ИНФУЗИ0НН0-ТРАНСФУЗИ0ННАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Инфузионная терапия — одно из основных инструментов анестезиолога- реаниматолога и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблю-дении двух непременных условий: врач должен чётко понимать цель применения препарата и иметь представление о механизме его действия.

Основные задачи ИТТ:

восстановление и поддержание объёма и состава всех водных секторов организма (сосудистого, интерстициального, клеточного);

оптимизация параметров центральной, регионарной гемодинамики и микроциркуляции;

коррекция параметров гомеостаза:

ионного и кислотно-щелочного равновесия; осмолярности и онкотического давления;

обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям (главное условие адекватной ИТТ);

профилактика реперфузионных повреждений.

Обязательный компонент интенсивной терапии критических состояний — использование трансфузионных методов коррекции дефицита клеточных и плаз-менных компонентов крови, приобретённого больным в результате заболевания, в процессе цитостатической терапии, при кровопотере вследствие травмы или оперативного вмешательства.

Жидкостные пространства организма

Способность крови доставлять тканям и органам кислород, осуществлять органную перфузию требует определённого объёма циркулирующих эритроцитов и ОЦК, складывающегося из суммы объёмов циркулирующих эритроцитов и плазмы (ОЦП).

Обмен жидкости между внутрисосудистым, внутритканевым и внутриклеточным пространством подвержен влиянию разных факторов:

потеря эритроцитов или плазмы из русла крови;

патологические изменения в стенке капилляров эндотелиальных и эпителиальных клеток.

Нарушение проницаемости эндотелия капиллярной стенки, снижение онкотического давления плазмы существенно затрудняют поддержание необходимого для нормальной органной перфузии баланса жидкости между тремя пространствами.

Общая вода тела составляет 60% массы тела у мужчин и около 50% у женщин.

общая вода тела составляет 60% массы тела (42 л);

внутриклеточный объём составляет 66% общей воды тела (28 л);

внеклеточный объём составляет 34% общей воды тела (14 л);

внутритканевой объём составляет 75% внеклеточного объёма (10,5 л);

внутрисосудистый объём составляет 25% внеклеточного объёма (3,5 л).

Общая вода тела имеет идентичное растворам кристаллоидов осмотическое давление. При внутривенном переливании изотонического раствора натрия хлорида здоровому человеку только 20-25% перелитого объёма остаётся в русле крови.

При гипоксии паренхиматозных клеток и нарушении электролитного состава внутриклеточной жидкости внеклеточная жидкость поступает в клетку. Потенциально подкожная клетчатка и кишечник могут задерживать огромное количество внеклеточной жидкости. Увеличенный объём плазмы и соответственно увеличение КОД тоже может нарушить эпителиальный барьер стенки кишечника или лёгочной альвеолы, став причиной интерстициальной потери внутрисосуди- стого объёма и, например, отёка лёгких (ОЛ). Подобное явление часто наблюдают при попытке коррекции гиповолемии у больных с ПОН.

Цель выбора средств инфузионной терапии — поддержание адекватного СВ и оптимальной доставки кислорода к тканям при минимальном риске вызвать отёк паренхиматозных органов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Вода, количественно наиболее важная составная часть тела, имеет для организма основополагающее значение в качестве среды и участника обмена веществ. Содержание воды у людей индивидуально различно. Она, в частности, обеспечивает многообразные обменные процессы в организме (табл. 2-17):

окружает внутриклеточные структуры и обеспечивает их общую деятельность;

осуществляет обмен между клетками;

играет роль транспортной среды в обмене веществ между внешним миром и действующими клетками;

участвует в терморегуляции.

Общую воду организма принято разделять на несколько секторов:

внутриклеточный;

внеклеточный:

интерстициальный; сосудистый.

Таблица 2-17.

Обмен воды в организме происходит следующим образом: в течение суток человек выпивает около 1,2 л воды, в его организм с пищей поступает около 1 л, около 300 мл воды образуется при окислении пищевых веществ. При нормальном водном балансе столько же воды (около 2,5 л) выделяется из организма: почками (1-1,5 л), посредством испарения кожей (0,5-1 л) и лёгкими (около 400 мл), а также выводится с калом (50-200 мл).

Обмен воды тесно связан с обменом солей. Около 90% веществ, растворённых во внеклеточной среде, приходятся на электролиты. В физиологическом понимании наиболее важными из них являются ионы натрия, калия, хлора, бикарбоната. Электролиты, диффундируя между секторами, способствуют поддержанию постоянного ионного градиента, а недиффундирующие коллоиды, не проникающие через капиллярную мембрану, определяют направление, скорость диффузии и количество перемещающихся ионов (табл. 2-18).

Таблица 2-18. Распределение ионов по водным секторам Электролиты Плазма, ммоль/л Интерстициальная жидкость, ммоль/л Внутриклеточная жидкость, ммоль/л Катионы1 142 144 10 К+ 4 4 160 Са2+ 2,5 1 1 Мд2* 1,5 1 13 Анионы:

С1- 103 114 3 нсо- 27 30 11 НРО/ 1 1 50 304 0,5 0,5 10 Органические вещества: Анионы 5 5 Белки 2 0,1 8

Передвижение воды в жидкостных пространствах подчиняется нескольким физиологическим принципам.

Осмоляльность — это количество частиц в 1 л раствора, а осмолярность — отнесение количества частиц к 1 кг воды. Среднее содержание воды в крови составляет по объёму 92%, следовательно, осмоляльность = осмолярность/0,92. В клинической практике эти понятия идентичны. Осмолярность создают осмотически активные вещества: сахара, аминокислоты, мочевина, С02 и другие вещества, создающие осмотическое давление.

Осм = 1,86 Ыа + глюкоза + 2 Азот мочевины + 9.

Давление, необходимое для противодействия движению воды по концентрационному градиенту через полупроницаемую мембрану, называется осмотическим давлением:

ОД = осмоляльность х 19,3

Общее осмотическое давление, которое создаётся обычными концентрациями компонентов плазмы, составляет 5620 мм рт.ст.

Таблица 2-19. Вещества, определяющие осмоляльность плазмы Осмотически активные вещества Осмоляльность, мОсм/кг Н,0 Осмотическое давление, мм рт.ст. Натрий 280 5404 Азот мочевины 4 79 Глюкоза 6 116 Белок 1,2 23 Всего 291,2 5620

Осмоляльность нормальной плазмы — величина достаточно постоянная — 285-295 мОсм/кг. Из общей осмоляльности плазмы лишь 2 мОсм/кг обусловлены наличием растворённых в ней белков. Таким образом, главные компоненты, обе-спечивающие осмоляльность плазмы, — натрий и хлор (около 140 и 100 мОсм/кг соответственно).

Белки плазмы, альбумины и у-глобулины определяют коллоидно-осмотическое давление плазмы (онкотическое давление). Онкотическое давление составляет менее 1% общего осмотического давления, но белки осмотически активны и очень важны в плане поддержания ОЦП. Альбумин ограничивает движение воды в интерстициальное пространство, несмотря на большой концентрационный градиент (40 г/л и 10 г/л). Это позволяет поддерживать ОЦП и объём интерстициальной жидкости.

Тесная связь между водным, электролитным и кислотно-щелочным равновесием обусловливается физико-химическим законом электронейтральности. Этот закон заключается в том, что сумма положительных зарядов во всех водных пространствах равна сумме отрицательных зарядов. Постоянно возникающие изменения концентрации электролитов в водных средах сопровождаются изменением электропотенциалов с последующим восстановлением. Таким образом, при динамическом равновесии образуются стабильные концентрации катионов и анионов.

Содержание анионов в любом водном секторе равно содержанию катионов. Нарушение этого принципа приводит к водно-электролитному и кислотнощелочному дисбалансу. Например, увеличение концентрации хлора уменьшает концентрацию бикарбоната (основной буфер), что приводит к метаболическому ацидозу. Если принять, что сумма концентраций малых плазменных катионов (калий, кальций, магний), пределы колебаний не велики, составляет примерно

мэкв/л и равна сумме концентраций остаточных анионов, то электролитное равновесие можно представить следующим образом:

[Ыа+] = [С1] + сумма оснований, т.е. сумма оснований = [Ыа+] - [С1].

В клинической практике водно-электролитный баланс в основном зависит от распределения таких электролитов, как натрий, хлор, бикарбонат.

Распределение воды и электролитов подчиняется не только законам осмоляль-ности. Наличие градиента концентрации натрия во вне- и внутриклеточном про-странствах и отрицательный внутриклеточный заряд могли бы обеспечить силу, способную двигать натрий в сторону клетки. В действительности этого не проис-ходит, поскольку такая сила оказывается сбалансированной другой, действующей в обратном направлении и называемой натриевым насосом. Энергия натриевого насоса, являющегося специфическим свойством клеточной мембраны, обеспечивается гидролизом АТФ и направлена на выталкивание натрия из клетки. Эта же энергия способствует движению калия в клетку.

Постоянство объёма и осмоляльности внеклеточной жидкости поддерживается регуляторными механизмами, главный эффекторный орган которых — почки. Раздражение осморецепторов гипоталамической области (при повышении осмо-

С1 101

№+142

Л

НС03

24

V Буферные

г основания 41

Белки

17

153

Рис. 2-10. Диаграмма Гембла.

лярности крови), а также волюморецепторов левого предсердия (при уменьшении объёма крови) усиливает освобождение вазопрессина (АДГ) супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса.

Раздражение рецепторов приводящей артериолы почки (при уменьшении почечного кровотока, кровопотере) и натриевых рецепторов плотного пятна юкстагломерулярного комплекса (при дефиците натрия) усиливает синтез и освобождение ренина. Образующийся под влиянием ренина ангиотензин II увеличивает выброс надпочечниками альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия. Уменьшение объёма внеклеточной жидкости и ангиотензин II стимулируют также центр жажды, расположенный в латеральной области гипоталамуса.

Антидиуретическим и антинатрийуретическим механизмам противостоят диуретические и натрийуретические. Главные действующие факторы этих механизмов — реномедуллярные почечные простагландины и предсердный натрийурети- ческий фактор (ПНФ, атриопептид). ПНФ вырабатывается в клетках предсердия; он состоит из 28 аминокислот. ПНФ повышает диурез и натрийурез, расслабляет гладкие мышцы сосудов и снижает артериальное давление. Содержание ПНФ в предсердии и секреция его в кровь увеличиваются под влиянием приёма избытка воды и поваренной соли, растяжения предсердий, при повышении кровяного давления, а также при стимуляции а-адренорецепторов и рецепторов вазопрессина.

Регуляция водного обмена тесно связана с состоянием волемии и интенсивностью периферического кровообращения, с проницаемостью сосудов, соотношени

ем гидростатического и коллоидно-осмотического давления в просвете капилляра и интерстициальном пространстве.

Динамика баланса жидкости в организме определяется уравнением Старлинга:

0. = К(Рс - П) - г(рс - р1),

где 0. — транссосудистый ток жидкости, зависящий от равновесия сил, способ-ствующих фильтрации [К(Рс - Р1)], — это первая составляющая, и реабсорбции [г(рс - рО] — это вторая составляющая; К — коэффициент фильтрации, это количество фильтрата, проходящего через 100 г ткани в минуту при увеличении давления на каждый мм рт.ст.; Рс — гидростатическое давление в капиллярах; Р1 — гидростатическое давление в интерстиции; рс — онкотическое давление плазмы; р1 — онкотическое давление в интерстиции; г — коэффициент отражения, описывает проницаемость мембран.

Применительно к практике из уравнения Старлинга следует, что объём каждого водного сектора зависит от изменений гидростатического и коллоидноосмотического давлений. Гипопротеинемия (гипоальбуминемия), с одной стороны, приводит к снижению онкотического давления и уменьшению ОЦП, а с другой — к интерстициальному отёку. Увеличение гидростатического давления, например при инфузиях кристаллоидов в больших объёмах, приведёт также к интерстициальному отёку при нормальном или увеличенном ОЦП.

Оценка гемодинамики и транспорта кислорода

Алгоритм проведения инфузионной терапии строится также на понимании физиологии кровообращения и работы сердца, патофизиологических изменений у больных в критических состояниях. В клинической физиологии системы кровообращения выделяют следующие факторы, которые определяют середечный выброс (СВ).

Преднагрузка.

Сократимость миокарда.

Частота сердечных сокращений.

Постнагрузка.

Функция клапанного аппарата сердца.

При проведении инфузионной терапии именно показатель преднагрузки может быть той «конечной», которая позволяет определять объём инфузионной терапии. Преднагрузка представляет собой силу растяжения миокарда левого желудочка в конце диастолы. Одна из основных характеристик преднагрузки — длина мышечного волокна в конце диастолы перед сокращением миокарда, т.е. конечнодиастолический объём (КДО) левого желудочка.

Преднагрузка зависит от ОЦК, сосудистого тонуса, внутригрудного давления, тонуса скелетных мышц, функции предсердий и желудочков. Преднагрузка корре-лирует с изменениями КДО левого желудочка. Повреждение эндотелия приводит к развитию синдрома «капиллярной протечки», что, наряду с вазодилатацией, увеличением перспирационных потерь, становится основной причиной развития гиповолемии у больных в критических состояниях. Объём инфузионной терапии строго индивидуален в каждом конкретном случае, а конечная цель проведения инфузионной терапии — показатель центрального венозного давления (ЦВД), который должен составлять 8-12 мм рт.ст., что соответствует оптимальной пред- нагрузке.

Оценка среднего артериального давления (САД) — второй шаг в оптимизации транспорта кислорода. Известно, что САД рассчитывается как произведение сердечного выброса (СВ) на общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). При снижении САД менее 65 мм рт.ст., при условии компенсированной гипово-

Рис. 2-11. Алгоритм оценки центрального венозного давления при проведении инфузионной терапии.

лемии, требуется немедленное включение препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин и/или норэпиневрин — пре-параты первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных со снижен-ным ОПСС.

Оценка сатурации смешанной венозной крови ($у02) — третий шаг в оптимизации транспорта кислорода у пациентов с кишечным сепсисом. Известно, что потребление кислорода (У02) значительно увеличивается у больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком. Именно поэтому мониторинг Зу02 — неотъемлемая часть интенсивной терапии у этой категории пациентов. Конечная цель — это поддержание 5у02 более 70%. Если на фоне проведённой инфузионной и вазопрес- сорной терапии не удаётся достичь этих величин, то следующий шаг в оптимизации транспорта кислорода — назначение эритроцитарной массы до достижения гематокрита 30% (увеличение кислородной ёмкости крови за счёт увеличения гемоглобина) и/или назначение добутамина (увеличение доставки кислорода за счёт увеличения СВ) (рис. 2-11).

Использование инфузионных сред

При построении адекватной схемы инфузионной терапии следует учитывать следующие моменты.

Тип и состав инфузионной среды (коллоиды, кристаллоиды, компоненты крови).

Объём и темп инфузии (зависит от волемического статуса).

Конечная цель инфузии (ЧСС менее 110 уд/мин, АДср — не менее 70 мм рт.ст., диурез — 0,5-1мл/кг в час).

Потенциальные побочные эффекты препаратов.

КРИСТАЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

К этой группе относят инфузионные растворы электролитов и сахаров. С помощью этих растворов обеспечивается базисная (физиологическая) потребность в воде и электролитах и коррекция нарушений водного, электролитного и кислотнощелочного равновесия. В отличие от коллоидных растворов большая часть кристаллоидных быстро покидает сосудистое русло и переходит в интерстиций. Растворы, изотоничные плазме, равномерно распределяются по внеклеточному пространству. Это подтверждается исследованиями распределения сбалансированного солевого раствора Рингера Лактата Виафло* между водными пространствами организма. В течение 30 мин после введения 2 л препарата достигается полное равновесие между сосудистым и интерстициальным секторами пропорционально их начальным объёмам (1:3). Таким образом, 500 мл введённого раствора остаётся в сосудистом русле, а 1500 мл переходит в интерстициальное пространство. Поскольку данный раствор изоосмотичен плазме и внутриклеточной жидкости, то не возникает осмотического градиента, и объём внутриклеточной жидкости не изменяется.

Гипотоничные растворы (т.е. с меньшим, чем в плазме, содержанием натрия), а также растворы, осмотическая активность которых обеспечена глюкозой*, содержат так называемую свободную воду, способную проникать во внутриклеточное пространство. Количество «свободной воды» в растворе определяется содержанием в нём натрия по отношению к его содержанию в 0,9% растворе натрия хлорида.

Кристаллоидные растворы применяют для увеличения объёма интерстициального пространства, и в меньшей степени, объёма циркулирующей крови и СВ. Они свободно проникают через эндотелий капилляров и не изменяют онкотическое давление плазмы крови. Их распределение после инфузии определяется концентрацией натрия. Этот ион — основной компонент таких растворов, поскольку представляет собой электролит, содержащийся в жидкости внеклеточного пространства (80% Иа+ находится вне сосудистого русла). Одно из существенных преимуществ кристаллоидных препаратов — их невысокая стоимость. При применении в достаточных количествах солевые растворы оказывают дезинтоксикаци- онное действие. Для достижения нужных эффектов требуется чрезмерно большой объём инфузии кристаллоидных препаратов, что сопровождается повышением экстравазации жидкости и формированием отёка тканей. Генерализованный отёк, в свою очередь, ухудшает транспорт кислорода и соответственно поддерживает органную дисфункцию.

Солевые растворы с гиперосмолярным эффектом оказывают небольшое диуретическое действие и способны повышать эффект осмотических диуретиков.

Показания к применению

Восполнение объёма внеклеточной жидкости.

Поддержание объёма внеклеточной жидкости во время операции и в послеоперационном периоде.

Лечение умеренной гиповолемии (препараты для первичного восполнения ОЦК).

Исследования показали, что острая кровопотеря или гиповолемия приводит к дефициту интерстициальной жидкости, который необходимо быстро устранить. В эксперименте было установлено, что сочетанное применение гемотрансфузий и инфузий солевых растворов значительно увеличивало выживаемость животных при геморрагическом шоке по сравнению со случаями, когда их лечение включало только гемокомпонентную терапию.

Существует 3 возможных механизма, объясняющих уменьшение объёма интерстициальной жидкости.

После кровопотери средней тяжести жидкость из интерстициального про-странства поступает в сосудистое русло со скоростью 90-120 мл/ч (происходит

восполнение объёма плазмы). Это обусловлено снижением гидростатического давления в капиллярах, а также увеличением соотношения прекапиллярное/ посткапиллярное сопротивление. Изменение тонуса пре- и посткапиллярных сфинктеров обусловлено симпатоадреналовой активацией.

Гипоксия приводит к повышению внутриклеточной осмолярности. В результате жидкость перемещается из внеклеточного пространства в клетки.

При повреждении жидкость перемещается в участки интерстиция, выключенные из обмена (третье пространство).

Физиологические потребности в жидкости зависят от массы тела и рассчитываются следующим образом (табл. 2-20): масса тела до 10 кг — 4 мл/кг в час,

20 кг — 2 мл/кг в час, более 21 кг — 1 мл/кг в час.

Таблица 2-20. Расчет инфузии, обеспечивающей физиологические потребности в воде Масса тела, кг Скорость инфузии, мл/час Объём инфузии, мл/сут 50 90 2169 60 100 2400 70 110 2640 80 120 2880 90 130 3120 100 140 3360

Хирургическая травма приводит к потерям жидкости в ткани и её секвестрации. Этот дефицит проявляется уменьшением объёма жидкости в интерстициальном и внутрисосудистом пространстве. Ниже приведён расчёт дополнительного объёма жидкости для компенсации потерь, обусловленных хирургической травмой.

Минимальная хирургическая травма (например, грыжесечение) — 3-4 мл/кг в час.

Среднетяжёлая хирургическая травма (например, холецистэктомия) — 5-6 мл/кг в час.

Тяжёлая хирургическая травма (например, резекция кишечника) — 7-8 мл/кг в час.

В отсутствие сопутствующих заболеваний почек и сердца цель инфузии состоит в обеспечении безопасной жидкостной нагрузки, позволяющей гомеостатическим механизмам самостоятельно распределить жидкость и удалить её избыток. Необходимый объём инфузии рассчитывают, исходя из физиологической потребности в жидкости с учётом дополнительно имеющихся и текущих потерь. Физиологическая потребность в жидкости зависит от диуреза.

Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом.

Физиологическая потребность в жидкости.

Неощутимые потери: 20 мл/ч (500 мл/сут).

При лихорадке добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый градус свыше 37 °С.

При предполагаемом парезе кишечника добавить 20 мл/ч в первые 24 ч после операции.

При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) в первые 24 ч после операции.

Возмещают любые другие измеряемые потери (через назогастральный зонд, дренажи, с мочой и стулом).

Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%)

Содержит 154 ммоль/л ионов натрия и хлора, общая осмолярность 308 мосм/л, что несколько выше осмолярности плазмы, рН 5,5-7.

Показания к применению

Применяется как донатор ионов натрия и хлора при потерях внеклеточной жидкости.

Гипохлоремия с метаболическим алкалозом.

Олигурия в связи с дегидратацией и гипонатриемией.

Вводится внутривенно, скорость инфузии 4-8 мл/кг в час.

Особенности

Несколько гипертоничен по отношению к плазме крови.

Имеет слабокислую реакцию.

Хорошо совмещается со всеми кровезаменителями и кровью.

Не следует смешивать с эритромицином, оксациллином и препаратами пенициллина.

Не следует использовать как универсальный раствор (содержит мало свободной воды, нет калия).

Возможные осложнения

Внутривенное введение большого количества может спровоцировать развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза.

Раствор Рингера

Сбалансированный комбинированный препарат, содержащий хлорид натрия, соли калия и кальция.

Показания к применению

Замещение потери внеклеточной жидкости.

Доза до 2,5-3 л/сут в виде продолжительной внутривенной капельной инфузии при скорости введения 2,5 мл/кг в час (60-120 кап/мин).

Особенности

Раствор Рингера гипоосмолярен (273-254 мОсм/л). Именно поэтому исполь-зование этого препарата в больших объёмах может привести к внутриклеточному отёку внутренних органов, и главным образом к отёку головного мозга и повышению внутричерепного давления.

Введение в электролитные растворы гидрокарбоната, ацетата, лактата или фумората натрия — носителей резервной щёлочности — увеличивает буферную ёмкость крови и позволяет коррегировать нарушения кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз). Растворы, содержащие ацетат и лактат, обладают отсроченной способностью компенсировать метаболический ацидоз, так как для их полной метаболизации с превращением в бикарбонат требуется 1,5-2 ч.

Положительные свойства этих растворов как корректоров водно-электролитных нарушений реализуются только в условиях аэробного гликолиза. При тяжёлой кислородной недостаточности раствор Рингера способен усугубить развивающийся лактат-ацидоз.

Раствор Рингер-лактата — один из самых сбалансированных солевых растворов. Переливание сбалансированных солевых растворов не вызывает электролитных нарушений, оказывает «подщелачивающее» действие, уменьшая выраженность метаболического ацидоза. Однако при нарушении функций печени и почек лактатсодержащие солевые растворы могут усугубить лактатацидоз, так как именно эти органы отвечают за метаболизм лактата.

Возможные осложнения

Содержащиеся в растворе ионы калия могут оказать негативное влияние на пациентов с заболеваниями почек и недостаточностью надпочечников.

С раствором Рингера несовместимы компоненты крови и ряд лекарственных веществ из-за их способности взаимодействовать с ионами кальция в растворе (табл. 2-21).

Таблица 2-21. Лекарственные средства, несовместимые с раствором Рингера Полностью несовместимы Относительно несовместимы Компоненты крови Амикацин Тиопентал натрия Азлоциллин Этиловый спирт Орнид* Аминокапроновая кислота Клиндамицин Цефамандол Норэпинефрин Амфотерицин В Маннитол

Метилпреднизолон

Нитроглицерин

Нитропруссид натрия

Пропранолол

Циклоспорин

Ванкомицин

Вазопрессин*

Урокиназа^

Прокаинамид

Именно для преодоления этих недостатков был разработан наиболее современ-ный и сбалансированный раствор стерофундин изотонический*. Даже инфузия больших объёмов этого раствора не вызывает развитие дилюционного и гиперхло- ремического ацидоза, а также позволяет сохранить возможность оценки гипоперфузии тканей на основании концентрации лактата плазмы крови (так как в качестве носителей резервной щёлочности в этом растворе используются ацетат и малат).

Изотонический раствор глюкозы (5%)

Изотонический безэлектролитный раствор, приготовленный на апирогенной воде. Осмолярность 278 мОсм/л.

Показания к применению

Гипертоническая дегидратация и обезвоживание с дефицитом свободной воды.

Основа для добавления других растворов и лекарственных препаратов.

Доза определяется конкретной ситуацией. Скорость введения 4-8 мл/кг в час.

При массивных инфузиях существует возможность водной интоксикации. Особенности

При внутривенном введении 5% раствора глюкозы* больной получает

ккал/г, или 170 ккал/л.

Каждые 50 г глюкозы* повышают осмолярность раствора на 278 мОсм. Возможные осложнения

Инфузия растворов глюкозы* может спровоцировать образование молочной кислоты в поражённых ишемией органах, особенно в центральной нервной системе.

Гипертонический раствор натрия хлорида

Концентрация раствора составляет 7,5%, что в восемь раз превышает нормаль-ное осмотическое давление жидкостных сред организма. При введении проис-ходит быстрое уменьшение объёма внутриклеточной жидкости, которая перехо-дит во внеклеточное пространство, тем самым увеличивая объём циркулирующей плазмы. Инфузия 250 мл гипертонического раствора натрия хлорида способствует поступлению 1750 мл внутриклеточной жидкости в кровеносное русло. Особенности

Кристаллоиды не имеют коллоидно-осмотического давления, что приводит к переходу жидкости во внеклеточное пространство.

Быстрое выведение почками.

Ограниченный волемический эффект и его продолжительность.

Сложность восполнения гиповолемии, превышающей 30%.

Риск переполнения интерстициального пространства с развитием отёка лёгких и гипоксии, а также периферических отёков и отёка внутренних органов.

У пациентов с заболеваниями сердца и почек объём вводимых кристаллоидных растворов необходимо ограничивать.

ПОЛИЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАСТВОРЫ

Состав многокомпонентных сбалансированных солевых растворов близок к составу плазмы крови, что позволяет сохранить нормальный электролитный состав внеклеточной жидкости при быстрой инфузии в больших объёмах. Эти растворы составляют основу схем инфузионной терапии гиповолемии и шока, а также входят в протокол специализированных реанимационных мероприятий у пострадавших с тяжёлой травмой. Сбалансированные электролитные растворы целесообразно применять и во время оперативных вмешательств, когда в течение короткого времени требуется инфузия большого объёма.

Существует две модификации многокомпонентных сбалансированных солевых растворов: без глюкозы* и в 5% растворе глюкозы*.

К базисным сбалансированным электролитным растворам относят растворы электролитов и сахаров, удовлетворяющих суточную потребность в воде и электролитах.

Сбалансированный комбинированный препарат с 5% глюкозой содержит Ыа+ — 140 ммоль/л, К+ — 5 ммоль/л, М^ — 1,5 ммоль/л, С1“ — 98 ммоль/л. Свойства буфера выполняют лактат и ацетат; рН раствора составляет 6,5-7,5, осмоляр-ность — 295 мосм/кг.

Показания к применению

Обеспечение введения воды и электролитов с малой дозой углеводов.

Применение у взрослых и детей как компонента инфузионной терапии для восполнения потерь жидкости, бедной электролитами, частичной потребности в углеводах.

Использование при комплексном лечении шока, при термической травме и острой кровопотере, гипотонической и изотонической дегидратации, метаболическом ацидозе.

Применение в качестве дезинтоксикационного средства при лечении различных интоксикаций.

Входит в международный стандарт растворов, применяемых для заполнения контура аппарата искусственного кровообращения. Используется для проведения ультрафильтрации и плазмафереза.

Доза до 2 л/сут в виде продолжительной внутривенной капельной инфузии со средней скоростью введения 3 мл/кг в час.

Противопоказания

Алкалоз, гипертоническая дегидратация.

При содержании в растворе 5% глюкозы — сахарный диабет.

Коррегирующие полиэлектролитные растворы применяют для устранения дис-баланса ионов, воды и нормализации кислотно-основного состояния.

Коррегирующий раствор, применяемый при дефиците калия, содержит: Ыа~ — 102 ммоль/л, К+ — 36,2 ммоль/л, С1~ — 138 ммоль/л, осмолярность — 278 мОсм/л.

Показания к применению

Дефицит калия и алкалоз, возникающие в результате потерь калийсодержащих жидкостей.

После лечения салуретиками и глюкокортикоидами.

Применяют до 2000 мл в сутки в виде длительной капельной внутривенной инфузии. Скорость введения около 60 кап/мин.

Противопоказания

Ацидоз.

Гиперкалиемия.

Почечная недостаточность.

Избыток жидкости в организме.

Сахарный диабет.

Инфузионный раствор для коррекции внутриклеточной потери калия и магния содержит: Ыа+ — 51,3 ммоль/л, К+ — 50 ммоль/л, М§2+ — 25 ммоль/л, Са2+ — 0,12 ммоль/л, Со2+ — 0,04 ммоль/л, С1“ — 51,3 ммоль/л, аспаргинат —

ммоль/л; осмолярность — 598 мОсм/л.

Показания к применению

Комбинированный дефицит калия и магния.

Паралитическая кишечная непроходимость

Восстановление после тяжёлых травм и ожогов.

После диабетической комы и острого инфаркта миокарда при нарушениях сердечного ритма.

Дозировку устанавливают в соответствии с данными ионограммы. Проводят внутривенную продолжительную капельную инфузию в объёме 1,5-2 мл/кг в час. Максимально 2100 мл/сут при массе тела пациента 70 кг. Скорость введения 30-40 кап/мин.

Противопоказания

Противопоказан при тяжёлой форме почечной недостаточности, гиперкалиемии, гипермагниемии, непереносимости фруктозы и сорбита, отравлении метанолом и недостатке фруктозы-1,6-дифосфатазы.

КОЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

Из всех средств для быстрого восстановления внутрисосудистого объёма наиболее эффективны гетерогенные коллоидные растворы, обладающие выраженным гемодинамическим и противошоковым действием.

Коллоидные инфузионные растворы — это водные растворы крупных молекул, масса которых превышает 10 000 Да. Эти молекулы плохо проникают через эндотелий капилляров, поэтому коллоидные растворы повышают онкотическое давление плазмы. Весь объём введённого коллоида остаётся в кровеносном русле, что приводит к большему увеличению ОЦК, чем при использовании кристаллоидов. Эффект увеличения ОЦК временный, его выраженность и продолжительность зависят от типа коллоидного раствора.

В настоящее время существует 4 типа коллоидных растворов.

Растворы на основе модифицированного желатина.

Растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала*.

Альбумин различной концентрации (естественный коллоид).

Декстраны.

Синтетические коллоиды (растворы модифицированного желатина, декстраны и гидроксиэтилированные крахмалы) представляют собой смеси молекул с разной молекулярной массой (полидисперсные коллоиды).

К современным коллоидным препаратам предъявляют следующие требования.

Оптимальная плазмозамещающая способность, т.е. коррекция и поддержание КОД и внутрисосудистая персистенция макромолекул.

Модулирующий эффект на каскадные системы свёртывания и ССВР.

Влияние на лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию.

Максимальная безопасность, т.е. потенциальный риск развития неблагоприятных, прежде всего анафилактоидных, реакций.

Коллоидные растворы отличают следующие особенности.

Концентрация натрия в пределах 130-155 ммоль/л.

КОД, обусловленное наличием субстанций большой молекулярной массы.

Способность удерживать жидкость в сосудистом русле.

Способность поддерживать или увеличивать ОЦК.

Более медленное, чем у кристаллоидов, выведение через почки.

Значительно более продолжительный, чем у кристаллоидов, волемический эффект.

Показания к применению

Лечение выраженной гиповолемии и шока (первичное восполнение ОЦК при кровотечении, травме и сепсисе).

Использование кровесберегающих технологий: намеренная нормоволемиче- ская гемодилюция или компонентное кровевосполнение.

Профилактика относительной гиповолемии во время спинальной и эпиду-ральной анестезии.

Первичное заполнение аппарата ИК.

Растворы на основе модифицированного жидкого желатина

Средняя молекулярная масса желатина в коммерческих растворах модифицированного жидкого желатина (МЖЖ) составляет 30 000-35 ООО Да. Величина рН 7,1-7,7. Коллоидно-осмотическое давление 33,3 мм рт.ст., или 453 мм вод.ст. Осмолярность 274 мОсм/л. Объёмный эффект эквивалентен количеству введённого раствора (100%), длительность 3-4 ч. Увеличение объёма циркулирующей крови приводит к повышению венозного возврата и сердечного выброса, нормализации АД и перфузии периферических тканей. Вызывая осмотический диурез, раствор МЖЖ обеспечивает поддержание функций почек при шоке. Способствует снижению вязкости крови, улучшает микроциркуляцию. Благодаря своим коллоидно-осмотическим свойствам предотвращает или снижает вероятность развития интерстициального отёка лёгких. Благодаря улучшению микроциркуляции слизистой оболочки желудка приводит к снижению рН секрета, чем отличается от растворов ГЭК.

Особенности

Суммарная доза, продолжительность и скорость инфузии зависят от объёма потери крови или плазмы крови, а также от состояния пациента. Низкая средняя молекулярная масса находится ниже почечного порога фильтрации, так что растворы МЖЖ относительно недолго циркулируют в сосудистом русле. Период полувыведения сравним с таковым у декстрана-40, но короче, чем у декстрана- 70 или гидроксиэтилкрахмала. В этой связи считается безопасным применение больших объёмов. Необходимо контролировать водно-электролитный баланс организма; при необходимости проводят возмещение электролитов. Введение препарата может влиять на ряд лабораторных показателей: СОЭ, удельную плотность мочи, результаты неспецифического определения белка (например, с помощью биуретового метода). Молекулярная масса растворов на основе модифицированного желатина близка к идеальной, показатель полидисперсности более близок к белку плазмы крови, чем у других искусственных коллоидов. Растворы 4% МЖЖ не оказывают неблагоприятных воздействий на коагуляцию крови, даже когда объёмы инфузии превышают 4 л в сутки. Растворы 4% МЖЖ относятся к препаратам выбора при массивных кровотечениях (табл. 2-22).

Таблица 2-22. Режим дозирования 4% раствора модифицированного жидкого желатина у взрослых Показание Рекомендуемая средняя доза Профилактика гиповолемии и артериальной гипотензии, лечение при легкой гиповолемии (например, при умеренной кровопотере) 500-1000 мл на протяжении 1-3 ч Лечение при тяжелой гиповолемии 1000-2000 мл Критическая ситуация, угроза для жизни Быстрое введение 500 мл (под давлением), затем, после улучшения параметров гемодинамики, проводят инфузию раствора модифицированного желатина в количестве, эквивалентном дефициту объема плазмы крови Гемодилюция (изоволемическая) Объем вводимого 4% МЖЖ должен быть эквивалентен дефициту плазмы крови, но не более чем 200 мл/кг в сутки

Окончание табл. 2-22 Экстракорпоральное кровообращение Доза зависит от используемой системы циркуляции, но обычно составляет около 500-1500 мл Профилактика и коррекция гиповолемии при спинальной и эпидуральной анестезии 500-1000 мл в/в капельно

При снижении гематокрита до уровня ниже 25% (для пациентов с сердечно-сосудистой или лёгочной недостаточностью — 30%) требуется вводить эритроци- тарную массу.

Раствор 4% МЖЖ можно применять одновременно с компонентами крови, скорость и объём инфузии зависят от клинического состояния пациента. Максимальная суточная доза определяется объёмом потерянной крови или плазмы крови, а также состоянием пациента. Ограничений по объёму введения нет.

Возможные осложнения

При введении раствора 4% модифицированного желатина, как и других коллоидных плазмозамещающих препаратов, могут возникать аллергические (анафи- лактические/анафилактоидные) реакции различной степени тяжести: крапивница, гиперемия кожи шеи и лица, в редких случаях — снижение АД, бронхоспазм, анафилактический шок, остановка сердца и дыхания. Их частота находится в пределах 1:6000-1:13 ООО случаев. Для выявления возможных анафилактиче- ских/анафилактоидных реакций первые 20-30 мл препарата вводят медленно под наблюдением врача.

С особой осторожностью следует применять раствор 4% модифицированного желатина при гипернатриемии, поскольку вместе с раствором вводят дополнительный натрий; состояниях дегидратации, поскольку в этих случаях в первую очередь необходима коррекция водного баланса; нарушении свёртывания крови, поскольку введение препарата влияет на факторы свёртывания; почечной недостаточности, поскольку элиминация препарата может быть нарушена; хронических заболеваниях печени, поскольку это может влиять на синтез альбумина и факторов свёртывания.

Раствор 4% МЖЖ содержит мало кальция (не более 0,4 ммоль/л) и потому не вызывает свёртывания крови; можно применять как растворитель для инсулина.

Гидроксиэтилированные крахмалы

В настоящее время стали доступны для применения разнообразные производные гидроксиэтилкрахмала, отличающиеся друг от друга распределением молекул по молекулярной массе, степени замещения и длительности пребывания в плазме после их введения.

Гидроксиэтилированный крахмал — это гликогеноподобный полисахарид, который получают из кукурузного крахмала путём частичного гидролиза амило- пектина с последующим гидроксиэтилированием продукта расщепления.

Степень замещения обычно выражается числом гидроксиэтильных групп на 10 глюкозных остатков (молекул) амилопектина (например, если на 10 глюкозных остатков приходится 6 гидроксиэтильных групп, то степень замещения составляет 0,6). Гидроксиэтильные группы присоединяются в молекуле глюкозы в положени-ях 2,3 и 6. Чем больше степень замещения, тем выше резистентность к действию а-амилазы.

Растворы гидроксиэтилкрахмала отличаются большим диапазоном молекулярной массы. Чем выше концентрация, молекулярная масса и степень замещения, тем больше и продолжительнее увеличение ОЦК. С другой стороны, чем больше степень замещения, тем выраженнее побочные эффекты.

После внутривенного введения отдельные молекулы с молекулярной массой ниже почечного порога для ГЭК (70 000 Да) экстретируются почками. Если моле-кулярная масса выше, то молекулы вначале гидролизируются а-амилазой (со ско-ростью прямо пропорциональной степени замещения), а через почки выводятся уже низкомолекулярные продукты этого гидролиза.

Все содержащиеся в плазме молекулы вносят вклад в создание онкотического давления. Хотя более крупные молекулы обладают весьма малой онкотической активностью в своём исходном состоянии, продукты их гидролиза образуют множество молекул с промежуточной молекулярной массой. Это происходит к тому времени, когда исходные молекулы под действием а-амилазы распадаются до низ-комолекулярных частиц и начинают выводиться с мочой. Данный эффект также способствует волемическому действию гидроксиэтилкрахмалов.

Кроме того, такие эффекты, как улучшение реологических свойств крови, уменьшение капиллярной утечки за счёт ингибирования активации эндотелио- цитов и «запечатывающего эффекта», снижение выброса ксантин-оксидазы после ишемии-реперфузии, ослабление системной воспалительной реакции, вероятно, вследствие улучшения микроциркуляции со снижением активации эндотелиоци- тов и повреждения эндотелия, позволяют использовать их в качестве препаратов выбора при гиповолемии и шоке, особенно на фоне ССВР.

Показания к применению

Лечение и профилактика гиповолемических состояний, шока, при хирургических вмешательствах, ранениях, инфекционных заболеваниях, ожогах, травматических поражениях, интоксикациях и других состояниях, требующих возмещения ОЦК.

Терапевтическое разведение крови (гемодилюция).

Для уменьшения объёмов препаратов крови при кровезамещении.

Таблица 2-23. Режим дозирования Пациенты Средняя суточная доза, мл/кг массы тела Максимальная суточная доза, мл/кг массы тела Взрослые и дети старше 12-ти лет 20 20 Дети 6-12 лет 10-15 20 Дети 3-6 лет 10-15 20 Новорожденные и дети до 3-х лет 8-10 20

Противопоказания

Препараты ГЭК нельзя применять при гиперволемии, состояниях гипергидратации, в случаях тяжёлой застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, а также при содержании креатинина в сыворотке крови 2,0 мг/дл, тяжёлых геморрагических диатезах и известной повышенной чувствительности пациента к гидроксиэтилкрахмалу.

Режим введения и суточная доза

Первые 10-20 мл следует вводить медленно для своевременного выявления анафилактоидных реакций. Лишь в исключительных случаях допускается превышение дозировки 20 мл/кг массы тела в сутки (для ГЭК 130-50 мл/кг). При отсутствии острой экстренной ситуации рекомендуемая продолжительность вливания не менее 30 мин на 500 мл.

При применении препаратов ГЭК в целях гемодилюции в течение нескольких дней подряд суточная доза обычно составляет 500 мл. Общую дозировку в объёме 5 л можно распределить на срок лечения продолжительностью до 4-х нед.

Возможные осложнения

Во время инфузии раствора уровень амилазы в сыворотке крови возрастает в 2-3 раза, что может наблюдаться в течение 5 сут. Анафилактоидные реакции встречаются с частотой 0,085%. Такие реакции проявляются в большинстве случаев в виде рвоты, незначительного повышения температуры тела, чувства холода, зуда. Наблюдались увеличение верхней подчелюстной и околоушной слюнных желёз, лёгкие симптомы общего недомогания, такие, как головная боль, ломота в мышцах и периферические отёки нижних конечностей.

Реакции непереносимости, сопровождающиеся шоком и угрожающими жизни симптомами (иногда вплоть до прекращения кровообращения и остановки дыхания), исключительно редки (заболеваемость в пересчёте на введённое количество единиц инфузионного раствора около 0,006%)

Растворы ГЭК принято классифицировать в зависимости от молекулярной массы, степени замещения, а также концентрации раствора. Приставка «гета» означает степень замещения 0,7, «гекса» — 0,6, а «пента» — 0,5.

ГЭК 450 000/0,7/6%

Особенности

6% раствор имеет КОД, равное 18 мм рт.ст., осмолярность около 300 мОсм/л.

Волемическое действие в пределах 85-100% введённого объёма, сохраняющееся 6-8 ч.

Препарат оказывает на свёртываемость крови такое же выраженное неблагоприятное действие, как и декстраны.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с антибиотиками группы аминоглико-

зидов возможно потенцирование их нефротоксичности. При смешивании

с другими инфузионными растворами возможна фармацевтическая несовместимость.

ГЭК 200 000/0,5/6%

Особенности

Осмолярность препарата незначительно превышает осмолярность плазмы крови и составляет 309 мОсм/л, КОД — 36 мм рт.ст.

ОЦК увеличивается на 85-100% введённого объёма раствора, и волеми- ческий эффект сохраняется в течение 4-6 ч. Продолжительность действия меньше, чем у гетакрахмала, из-за более быстрого гидролиза а-амилазой.

Препарат улучшает реологические свойства крови за счёт снижения показателей гематокрита, а также уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов.

Депонируется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, не оказывает токсического действия на печень, лёгкие, селезёнку и лимфатические узлы.

Противопоказания

Противопоказан в I триместре беременности. На других сроках беременности препарат можно применять только по жизненным показаниям. Отсутствуют данные о прямом эмбриотоксическом и тератогенном действии.

При введении высоких доз появляются симптомы повышенной кровоточивости (эффект разжижения), но возможно и специфическое действие препарата.

При одновременном применении с аминогликозидными антибиотиками ГЭК способен потенцировать их нефротоксичность.

ГЭК может оказывать влияние на клинико-химические показатели крови (концентрацию глюкозы, белка, СОЭ, жирных кислот, холестерина, сор- битдегидрогеназы), изменять относительную плотность мочи и результаты исследования мочи методом электрофореза (псевдопарапротеинурии).

ГЭК 200 000/0,5/10%

Особенности

Гиперонкотический препарат, КОД 68 мм рт.ст. Осмолярность также со-ставляет 309 мОсм/л.

Препарат обладает волемическим действием в пределах 130-140% введённого объёма раствора (за счёт привлечения жидкости из интерстициального пространства) и сохраняется в течение 4-6 ч.

ГЭК 130 000/0,4/6%, ГЭК 130 000/0,42/6%

Особенности

Среднемолекулярный гидроксиэтилированный крахмал с молекулярной массой 130 000 Да. Осмолярность составляет 308 мОсм/л.

Его волемический эффект достигает 100% и длится около 4 ч, вместе с тем после многократного применения кумуляции в плазме не отмечается, а влияние на систему гемостаза незначительно даже при инфузии больших объёмов (50 мл/кг).

Доказано явное преимущество ГЭК 130 000/0,4 и ГЭК 130 000/0,42 в отношении протективного действия на микроциркуляторное русло при эндотоксемии. Отмечено его положительное влияние на диаметр капилляров и увеличение их функциональной плотности, уменьшение капиллярной утечки, предупреждение липополисахаридиндуцированной адгезии лейкоцитов и, следовательно, уменьшение выраженности ССВР. Инфузионная терапия, в состав которой включены растворы ГЭК, приводит к снижению уровня циркулирующих молекул адгезии у пациентов с тяжёлой травмой или сепсисом, что можетуказывать на уменьшение повреждения или активации эндотелия. Эти данные подтверждены в исследовании, в котором применяли этот препарат после обширных хирургических вмешательств. Из всех экспериментальных и клинических наблюдений можно сделать вывод, что молекулы ГЭК связываются с поверхностными рецепторами и влияют на скорость синтеза молекул адгезии. По-видимому, уменьшение скорости синтеза молекул адгезии может происходить и вследствие инактивации гидроксиэтилированным крахмалом свободных радикалов и, возможно, снижения выброса цитокинов. Ни один из этих эффектов не обнаруживают при изучении действия декстранов и альбумина.

Побочные эффекты, которые могут быть связаны с применением ГЭК, — анафилактоидные реакции, зуд, влияние на систему свёртывания крови и экскреторную функцию почек. В соответствии с результатами, полученными в нескольких крупных проспективных исследованиях, риск анафилактоидных реакций при назначении ГЭК составлял 0,058%. Введение ГЭК 130 000/0,4, ГЭК 130 000/0,42 в высоких дозах может влиять на реакцию агглютинации и давать ложноположительные результаты при определении группы крови.

Сбалансированный ГЭК 130 000/0,42/6%/10%

Особенности

Использование раствора даже в больших объёмах не приводит к нарушению электролитного и метаболического баланса.

Декстраны

Декстраны — одноцепочечные полисахариды бактериального происхождения, имеющие различную молекулярную массу.

Наиболее часто используют растворы низкомолекулярного декстрана-40 (средняя относительная молекулярная масса 40 000 Да, 10% раствор) и среднемолекулярного декстрана-70 (средняя относительная молекулярная масса 70 000 Да, 6% раствор). Растворы готовят либо на изотоническом растворе натрия хлорида, либо на 5% растворе глюкозы.

Особенности

При внутривенном введении период полувыведения декстрана-70 составляет 6 ч, декстрана-40 — 1-2 ч. Декстран-40 используют в виде 10% раствора с КОД, равным приблизительно 40 мм рт.ст. Прирост ОЦК вследствие внутривенного введения раствора декстрана-40 практически в 2 раза превышает объём инфузии. Увеличение объёма плазмы при применении декстрана-40 наиболее выражено в первые 90 мин после введения. Через 6 ч после инфузии содержание раствора в крови уменьшается примерно в 2 раза. В первые сутки с мочой выводится до 80% препарата.

Показания к применению

Необходимость быстрого восполнения ОЦК.

Декстран-40 используют в целях улучшения реологических свойств крови при нарушениях периферического кровообращения.

Возможные осложнения

Декстран-40 может спровоцировать повышенную кровоточивость в результате уменьшения агрегации тромбоцитов, а также способствовать фибринолизу. Однако антикоагуляционный эффект проявляется при введении дозы, превышающей 0,4 г/кг массы тела, из-за чего декстран-40 имеет достаточно узкое терапевти-ческое окно: максимальная суточная доза составляет не более 15-16 мл/кг массы тела. Анафилактические реакции наблюдаются у 1% больных.

Декстраны образуют молекулярный слой на поверхности форменных элементов, что может послужить препятствием для определения группы крови. В этих случаях используют отмытые эритроциты. Внутривенное вливание растворов декстранов может стать причиной острой почечной недостаточности. Механизм её возникновения связывают с развитием гиперосмолярности плазмы крови, что ведёт к снижению эффективного фильтрационного давления, определяющего скорость клубочковой фильтрации.

Именно поэтому необходим динамический контроль за изменениями ЦВД по мере проведения трансфузионной терапии (рис. 2-11).

Альбумин

Вопрос о роли и месте альбумина в составе инфузионной терапии остаётся предметом продолжающейся многие годы дискуссии. Основные обсуждаемые вопросы — безопасность и эффективность препарата, а также показания к применению альбумина при различных критических состояниях. Актуальность назначения альбумина в критических состояниях определяется большим количеством его физиологических функций.

Физиология

Альбумин — полипептид, состоящий из 585 аминокислот, молекулярной массой 65 000-70 000 Да. Синтез альбумина происходит в печени со скоростью 0,2-2 г/кг в сутки. Период полураспада составляет 21 день для эндогенного и 12 ч для экзогенного альбумина. Катаболизм осуществляется в эндотелии сосудов.

Молекула альбумина имеет эллипсовидную форму, высокогидрофильна, способна легко связываться как с анионами, так и с катионами. Строение молекулы альбумина таково, что позволяет ей довольно легко изменять свою конформацию. Способность изменять конформацию молекулы напрямую определяет транспортную и дезинтоксикационную функции альбумина.

Регуляция синтеза осуществляется осморецепторами и зависит от коллоидноосмотического давления, таким образом, синтез альбумина может снижаться под влиянием инфузии синтетических коллоидов и альбумина. Синтез альбумина воз-растает под действием глюкокортикоидов, АКТГ и инсулина.

Альбумин — преимущественно внеклеточный белок. 40% альбумина содержится в плазме крови, 60% — в депо (40% — в коже, 20% — в мышцах и внутренних органах). Через поры в эндотелии капиллярного русла альбумин проникает в интерстиций, возвращается в кровоток вместе с током лимфы. Один такой цикл занимает 15-18 ч.

Альбумин — это основной белок плазмы крови; он составляет 4-5% плазмы (35-40 г/л).

Функции

Поддержание коллоидно-осмотического давления (КОД) крови.

Одна из наиболее важных функций. Альбумин поддерживает около 80% КОД. Высока способность альбумина связывать молекулы воды — 18 мл/г (или 26 мм рт.ст.). Онкотический эффект в 2,5 раза превышает таковой у глобулинов. В венулах абсорбирует до 90% воды из интерстициального пространства. Инфузия 100 мл 5% альбумина привлекает в сосудитое русло 100 мл жидко-сти, а 100 мл 20% альбумина — 300-400 мл жидкости. Снижение концентра-ции альбумина на 50% приводит к снижению КОД на 60%.

Регуляция кислотно-основного состояния (КОС) крови.

Влияние на КОС определяется участием альбумина в белковой буферной системе крови, занимающей второе место по значимости после бикарбонат- ного буфера.

Транспортная функция.

^Альбумин участвует в транспорте гормонов, аминокислот, билирубина и жирных кислот (обеспечивая таким образом процессы роста и репарации клеток), ионов Са2+ и М§2~, лекарственных препаратов.

Антиоксидантная функция.

Благодаря наличию в молекуле сульфгидрильных групп альбумин способен уменьшать процессы перекисного окисления липидов, нейтрализовать пероксидный и пероксинитритный радикалы, катионы железа. Взаимодействуя с окисью азота, альбумин образует 5-нитрозотолуол и восстанавливает окислительно-восстановительный потенциал клеток.

Дезинтоксикационная функция.

За счёт изменения конформации своей молекулы альбумин взаимодействует с гидрофобными молекулами эндотоксинов и способствует выведению их из организма.

Про- и антикоагуляционная активность.

Альбумин способствует взаимодействию антитромбина III и фактора ХА; снижает агрегацию тромбоцитов, восстанавливает их функциональную целостность.

Регуляция сосудистой проницаемости.

В случаях нарушения целостности сосудистого эндотелия молекула альбумина компенсирует место дефекта и поддерживает сосудистую архитектонику за счёт своего отрицательного заряда.

Модуляция процессов системного воспаления.

Альбумин осуществляет перенос и, возможно, инактивацию медиаторов воспаления (таких как ФНО, ИЛ-1,4,6,8,10). Эта способность определяется конформационными свойствами молекулы альбумина. Молекула альбумина аккумулирует также большое количество других биомаркёров низкой молекулярной массы.

Актуальность вопроса о применении альбумина

Доказано, что снижение концентрации альбумина в плазме крови у хирургических пациентов приводит к значительному увеличению летальности и числа осложнений. При уровне альбумина 35-40 г/л летальность не превышает 5%, в то время как гипоальбуминемия 20 г/л и менее сопровождается 28% летальностью. Данные получены в результате обследования 54 215 пациентов после различных хирургических операций (СйзЪз I., 1999).

Причины гипоальбуминемии у больных в критическом состоянии

Снижение синтеза:

синдром системной воспалительной реакции (ССВР); нутритивная недостаточность;

повреждение тканей; длительная гипертермия.

Повышенный катаболизм.

Перераспределение:

гемодилюция;

повышенная сосудистая проницаемость (ССВР, сепсис);

снижение скорости лимфооттока (СПОН).

Повышенные потери белка:

кровотечение;

транссудация;

нефротический синдром;

ожоги (экстравазация).

Альбумин можно считать неспецифическим маркёром критических состояний. Снижение его концентрации в плазме происходит в результате патологического процесса, а не наоборот. Патологический процесс — это острофазная реакция со снижением синтеза альбумина; повреждение эндотелия с увеличением сосудистой проницаемости; утечка жидкости и белка в интерстиций с формированием тканевого отёка и органной недостаточности.

В 2004 г. были опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого клинического испытания, проведённого в 16-ти академических лечебных центрах Австралии и Новой Зеландии (ЗаНпе У.5. А1Ъшшп Р1шс1 Еуа1иа1юп — ЗАРЕ). Целью исследования было оценить влияние инфузионной терапии альбумином (4% раствор) или изотоническим раствором натрия хлорида на уровень леталь-ности в разнородной группе пациентов, поступающих в отделение реанимации (6997 пациентов). Критерий исхода — смерть в течение 28 сут после рандомизации. Не получено различий по частоте летальных исходов, длительности пребывания в отделении реанимации и стационаре. В результате исследования сделаны следующие выводы: 1) альбумин и изотонический раствор нартия хлорида одинаково эффективны при проведении массивной инфузионной терапии у пациентов, поступивших в отделение реанимации; 2) выбор препарата для инфузионной терапии определяется предпочтением врача, переносимостью, безопасностью пре-парата, стоимостью лечения; 3) чтобы установить преимущества того или иного раствора для проведения инфузионной терапии у группы тяжёлых больных, необходимо проведение дальнейших исследований.

В повторном анализе исследования ЗАРЕ, опубликованном в 2006 г., продемон-стрировано отсутствие достоверных различий по уровню летальности, длительности пребывания в ОРИТ и в клинике, длительности периода ИВЛ и заместительной почечной терапии у пациентов с концентрацией альбумина в сыворотке крови выше 25 г/л и ниже 25 г/л, получавших альбумин и получавших изотонический раствор натрия хлорида.

Альбумин в ИТТ критических состояний, обусловленных гиповолемией и интоксикацией, считают «золотым стандартом» коллоидных плазмозаменителей.

При исходном уровне альбумина в плазме крови ниже 34 г/л отмечают более высокую смертность, повышение частоты повторных госпитализаций и удлинение сроков пребывания больных в стационаре по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень альбумина. Уровень альбумина ниже 30 г/л прямо коррелирует с возрастающей частотой и тяжестью осложнений.

Альбумин — белок с относительно небольшой молекулой, её молекулярная масса варьирует в пределах 66 000-69 000 Б. Эллипсовидная форма молекулы альбумина способствует хорошей растворимости при низкой вязкости растворов. Альбумин легко входит в соединение с анионами и катионами, этим обусловлена его высокая гидрофильность. Каждый грамм альбумина привлекает во внутрисо- судистое пространство из интерстициального 18-19 мл воды.

Альбумин — важнейший белок плазмы крови человека, его уровень в нормальных условиях у взрослого человека равен 35-50 г/л, это составляет 65% общего белка. Альбумин избирательно синтезируется только в печени со скоростью 0,2 г/кг массы тела в сутки. 40% всего альбумина находится во внутрисосудистом пространстве, остальные 60% — во внутритканевом и внутриклеточном пространстве. Однако именно эти 40% альбумина (в организме взрослого здорового человека содержится 300-350 г альбумина) на 80% обусловливают КОД плазмы крови. Снижение уровня альбумина на 50% сопровождается снижением КОД на 66%, что приводит к перераспределению жидкости из внутритканевого пространства во внутрисосудистое и нередко вызывает внеклеточную дегидратацию и органную дисфункцию.

В единицу времени синтез альбумина осуществляют от одной трети до поло-вины всех печёночных клеток. Наличие подобного резерва клеток обеспечивает постоянную скорость синтеза альбумина.

Гормоны инсулин, кортизон, тестостерон, адренокортикотропный гормон (АКТГ), ростовые факторы и тиреоидный гормон способны увеличивать скорость синтеза альбумина гепатоцитами, а стрессовые состояния, сепсис, голодание, гипертермия и пожилой возраст замедляют данный процесс.

Синтезированный альбумин быстро, в течение 2 мин, поступает в циркуляцию. Время полужизни альбумина варьирует от 6 до 24 ч, в среднем 16 ч. Поскольку все три пространства (внутрисосудистое, внутритканевое и внутриклеточное) находятся в организме человека в динамическом равновесии, внутрисосудистый пул альбумина постоянно, со скоростью 4-4,2 г/кг массы тела за сутки (4-5% всего альбумина), обменивается с внесосудистым пулом (так называемая «капиллярная утечка»).

В основе получения альбумина из пула донорской плазмы лежит процесс её холодового этанолового фракционирования по Сокп.

Доноры плазмы должны проходить тщательное медицинское обследование и тестирование на отсутствие вирусных маркёров гепатита В и С, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Растворы альбумина пастеризуют при температуре 60 °С в течение 10 ч для инактивации вирусов. Случаев трансмиссии вирусной инфекции при переливании альбумина не зафиксировано.

Растворы альбумина не должны содержать антибиотиков, бактерицидных средств, иммуноглобулинов. Допускают применение только совершенно прозрачного раствора, не содержащего взвеси или осадка.

Отечественная и зарубежная промышленность выпускает растворы альбумина разной концентрации — 5, 10, 20, 25%, расфасованные по 50, 100, 200 и 500 мл. Только 5% раствор альбумина считают изоонкотическим (около 20 мм рт.ст.), другие концентрации альбумина относят к гиперонкотическим растворам.

Разные концентрация растворов альбумина при одинаковом объёме инфузии сопровождают разные объёмы воды, привлекаемой во внутрисосудистое пространство. Так, 100 мл 5% раствора альбумина увеличивают внутрисосудистый объём в течение часа после инфузии на 180-200 мл (100 мл раствора альбумина и 80-100 мл привлечённой из внесосудистого пространства воды); 100 мл 20% раствора альбумина увеличивают внутрисосудистый объём на 450-500 мл.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РАСТВОРОВ АЛЬБУМИНА

Многообразие функций, выполняемых альбумином в организме, — основание для использования его при лечении разной патологии.

Показания для назначения альбумина:

состояния, при которых доказана эффективность переливания альбумина (абсолютные показания);

состояния, при которых целесообразность и эффективность применения альбумина обоснована теоретически и экспериментально, но нет достоверных клинических доказательств (относительные показания);

состояния, при которых целесообразность и эффективность применения альбумина продолжают обсуждать (спорные показания).

Абсолютные показания

Восполнение дефицита ОЦП.

Острая массивная кровопотеря, сопровождающаяся проявлениями гиповолемии и снижением КОД

Объём кровопотери более 20-25% исходно нормального ОЦК или меньший при исходно сниженном ОЦК или ОЦП требует включения в программу транс- фузионной терапии переливания альбумина. В данной ситуации оптимально применение 200-300 мл 5% изоонкотического раствора альбумина, это позволит достигнуть, наряду со стабилизацией КОД, гемодинамический эффект благодаря увеличению СВ и доставки кислорода без значительных перемещений воды из внутритканевого пространства во внутрисосудистое. Если трансфузионная терапия острой массивной кровопотери по каким-либо причинам начата с опозданием или объём кровопотери велик, а также если наблюдают клиническую картину геморрагического гиповолемического шока, показано переливание 20% альбумина в одну вену с одновременным введением солевого раствора в другую, это позволяет быстрее добиться стабилизации гемодинамики. Применение СЗП для купирования или предупреждения развития острого ДВС-синдрома в подобных случаях не заменяет назначение альбумина.

Возмещение ОЦП при терапевтическом плазмаферезе

Плазмаферез, проводимый для удаления из русла крови циркулирующих аутоантител, иммунных комплексов, парапротеинов, способствует удалению за одну процедуру 40-60% ОЦП и требует восполнения образующегося дефицита циркулирующего протеина. В данной ситуации считают стандартным использование 5% раствора альбумина. Обычно это восполняет 60% удалённого объёма плазмы, остальной объём возмещают солевым раствором. 100% восполнение альбумином удалённого объёма плазмы не показано вследствие возможного появления циркуляторной перегрузки и избыточной гемодилюции с развитием дилюционной коагулопатии и анемии.

Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови и предоперационная гемодилюция

В плановой хирургической деятельности в ортопедии, оперативной урологии, оперативном акушерстве, кардиохирургии, онкохирургии стало рутинной практикой проведение операций, сопряжённых со значительной кровопотерей (более 20-25% ОЦК), с использованием методик получения аутокомпонентов крови, преимущественно аутоэритроцитов или аутоплазмы, и их переливанием во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. Объём заготавливаемых аутокомпонентов крови может составить до 1000 мл эритроцитов и до 2000 мл плазмы в зависимости от состояния пациента и тяжести операции. Одно из необходимых условий проведения процедур аутодонорства компонентов крови — обязательное поддержание нормоволемического статуса пациента и КОД плазмы. Для этого удаляемый объём эритроцитов или плазмы лучше всего возмещать таким же объёмом 5% раствора альбумина (1:1). Использование для данных целей солевых растворов требует более объёмных инфузий (3:1), а применение синтетических коллоидов может вызвать изменения в гемостазе и увеличение частоты аллергических и анафилактических реакций.

Заболевания, характеризующиеся развитием гипоальбуминемии

Уровень альбумина в плазме крови ниже 25 г/л или уровень КОД ниже

мм рт.ст. — абсолютное показание к переливанию гиперонкотических растворов альбумина (10, 20, 25% концентрации), поскольку длительная гипоальбуми- немия (гипоальбуминемический синдром) приводит к дистрофии многих органов и систем организма больного, задержке жидкости в лёгких, периферическим отёкам, плохому заживлению тканей в послеоперационном периоде.

Использование гиперонкотических растворов альбумина позволяет ограничить введение в организм натрия и воды. Разовая доза составляет для 10% раствора 400 мл, для 20% — 200 мл. После переливания гиперонкотических растворов альбумина его концентрация в плазме крови реципиента обычно меньше вследствие перераспределения альбумина между внутрисосудистым (30-40% перелитого количества) и внутритканевым пространством.

Заболевания печени

Для тяжёлых заболеваний печени (вирусные гепатиты, цирроз, токсическое или опухолевое поражение) характерны нарушения синтеза собственного альбумина и развитие гипоальбуминемии и асцита.

Инфузия растворов альбумина 20-25% концентрации уменьшает выраженность гипоальбуминемии, оказывает диуретическое и дезинтоксикационное действие, особенно при последующем назначении осмотических диуретиков.

При проведении лапароцентеза для удаления асцитической жидкости рекомендуют на каждый литр удаляемой жидкости переливать 10-12 г альбумина. Кроме коррекции уровня альбумина в плазме крови, переливание альбумина увеличивает клиренс осмотически свободной воды, уменьшая степень гипонатриемии.

При развитии острой печёночной недостаточности (ПН) и ПЭ применение

25% раствора альбумина способствует связыванию свободного билирубина плазмы и поддержанию КОД.

Заболевания почек

Повышенная потеря белка с мочой, сопровождающаяся развитием гипоальбуминемии, — характерная черта острого нефроза и нефротического синдрома. При этом большая часть вводимого парентерально альбумина в течение 24-38 ч экскретиру- ется с мочой. Именно поэтому целесообразно прибегать к назначению переливаний гиперонкотических растворов альбумина при нефротическом синдроме только при нефротическом кризе, появлении признаков ОПН и неэффективности других терапевтических мероприятий на фоне нарастающих периферических отёков.

Следует сочетать переливание альбумина с назначением диуретиков, это значительно увеличивает диурез, даже если увеличение концентрации альбумина в крови больного будет небольшим и кратковременным.

При трансплантации трупной почки для функционирования трансплантата важнейшее значение имеет поддержание нормоволемии и КОД у пациента во время операции. В данной ситуации рекомендуют переливание альбумина в дозе

1,5 г/кг, это существенно улучшает исход операции и снижает количество осложнений.

Септический шок, сепсис

Основная цель трансфузионной терапии у пациентов с септическим шоком — ликвидация гиповолемии и восстановление гемодинамических показателей. При достижении эффекта происходит восстановление венозного возврата, повышение СВ и доставки кислорода, нормализация кровообращения в микроциркуляторном русле, улучшение потребления кислорода тканями, в целом это предупреждает развитие острого ДВС-синдрома, способствующего развитию серьёзных осложнений в виде синдрома ПОН.

Оптимально в данной ситуации применение 5% раствора альбумина в объёме до 500 мл. Онкотический эффект подобной трансфузии нередко может быть достаточным для восстановления КОД, однако результат может варьировать в зависимости от уровня дефицита ОЦК и степени снижения исходного КОД.

При клинических или лабораторных признаках ДВС-синдрома переливание СЗП показано независимо от переливания альбумина, но необходим мониторинг сердечной деятельности для предупреждения циркуляторной перегрузки, особенно у пожилых пациентов.

Если терапия септического шока проведена успешно, то дальнейшая трансфузи- онная программа лечения сепсиса включает переливание альбумина в зависимости от уровня гипоальбуминемии, поражения печени, необходимости проведения парентерального питания, выраженности интоксикации.

Выраженная гипоальбуминемия

Для коррекции может быть назначено переливание альбумина, встречающееся в гематологической клинике при тяжело протекающей некротической энтеропатии, перитоните, остром панкреатите.

Относительные показания

Отёк мозга

При неэффективности лечения отёка мозга диуретиками (маннитол, фуросе- мид) возможно переливание небольших доз 20% раствора альбумина (50-100 мл) с последующим повторным назначением диуретиков.

Гемолитическая болезнь новорождённых

Применение альбумина при данной нозологии обусловлено его способностью связывать свободный билирубин, это снижает риск развития осложнений при гемолизе и желтухе. Применяют гиперонкотический раствор в дозе 1 г/кг массы тела, вводят медленно внутривенно за час до начала процедуры обменной трансфузии со скоростью 1 мл/мин.

Парентеральное питание

Только выраженная гипоальбуминемия в сочетании с необходимостью проведения длительного парентерального питания служит показанием для включения растворов альбумина в программу парентерального питания. В данном случае альбумин — источник азота в организме, а не средство белкового питания.

Жировая эмболия

Альбумин способен связывать свободные жирные кислоты, ответственные за повреждения эндотелия капилляров и развитие патологических изменений, возникающих при жировой эмболии, в альвеолах лёгких. Экспериментально доказано уменьшение выраженности повреждения ткани лёгкого при одновременном введении альбумина и свободных жирных кислот. На этом основана рекомендация переливать растворы альбумина при развитии жировой эмболии, особенно при переломах трубчатых костей и появлении лёгочных осложнений.

Спорные (обсуждаемые) показания

Вопрос о целесообразности применения гиперонкотических растворов альбумина при разных формах шока (геморрагическом, травматическом, септическом, анафилактическом) в ситуациях, не сопровождающихся выраженной гиповолеми- ей и резким снижением КОД, продолжают обсуждать.

Способность альбумина быстро повышать КОД плазмы, уменьшать количество жидкости во внутритканевом пространстве лёгкого может сыграть положительную роль в предупреждении и лечении ОРДС.

С другой стороны, введение гиперонкотических растворов альбумина даже здоровым лицам повышает транскапиллярную утечку альбумина во внутритканевое пространство с 5 до 15%, а при поражении альвеол лёгких данный феномен возрастает ещё больше. Одновременно наблюдают уменьшение отведения белка из лёгочной паренхимы с лимфой. Следовательно, «онкотический эффект» перелитого альбумина быстро «растрачивается» в результате перераспределения и аккумуляции альбумина во внутритканевом пространстве, это может привести к развитию интерстициального отека лёгких. Именно поэтому при нормальном или незначительно сниженном КОД во время трансфузионной терапии шока с назначением гиперонкотических растворов альбумина следует соблюдать осторожность.

Влияние раствора альбумина на гемостаз

Растворы альбумина не содержат прокоагулянтных факторов свёртывания и клеток крови, способных активно влиять на внутренний или внешний путь в каскаде свёртывания крови.

Влияние на систему свёртывания раствора альбумина считают косвенным, оно обусловлено гемодилюцией, возникающей при переливании больших количеств альбумина.

Развивающаяся дилюционная коагулопатия может стать причиной удлинения временных показателей свёртывания (время свёртывания, протромбиновое время, АЧТВ), а также снижения уровня фибриногена, антитромбина III, VIII фактора.

Гипокоагуляционное действие альбумина может быть усилено его ингибирующим влиянием на агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Однако связь подобных изменений, наблюдаемых практически при каждом случае массивной кровопоте- ри, осложнённой шоком и острым ДВС-синдромом в гипокоагуляционной фазе, с переливанием альбумина пока не доказана, также нет данных и о влиянии альбумина на фибринолиз.

УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Отечественные растворы альбумина необходимо хранить в холодильнике при температуре 4-6 °С. Зарубежные препараты альбумина этого не требуют.

Все растворы альбумина переливают только внутривенно. При необходимости разбавления препарата можно использовать 0,9% раствор натрия хлорида или водный 5% раствор глюкозы.

Растворы альбумина переливают отдельно, их не следует смешивать с белковыми гидролизатами, растворами аминокислот и спиртосодержащими растворами.

Препараты альбумина совместимы с компонентами крови, стандартными солевыми растворами и растворами углеводов.

Обычно скорость переливания растворов альбумина у взрослых пациентов составляет 2 мл/мин.

При выраженной гиповолемии, способной стать причиной шока, объём, кон-центрация и скорость переливаемого альбумина должны быть адаптированы к конкретной ситуации и во многом зависят от получаемого ответа на проводимую трансфузионную терапию.

Повторность переливания раствора альбумина и продолжительность его применения определяют задачами, поставленными врачом, начинающим альбумино- терапию. Как правило, целью назначения данной терапии должно быть поддержание КОД на уровне 20 мм рт.ст. или концентрации альбумина в плазме 27,5 г/л, это эквивалентно общей концентрации белка в крови, составляющей 52 г/л.

Реакции на введение препаратов альбумина встречают редко. Побочное дей-ствие альбумина чаще всего следствие аллергии на чужеродный белок, прояв-ляющееся в виде гипертермии, озноба, уртикарной сыпи или крапивницы, реже — развитием гипотонии. Последнее обусловлено наличием в альбумине активатора прекалликреина, оказывающего гипотензивное действие при очень быстром введении раствора альбумина.

Нарушение техники переливания может стать причиной циркуляторной перегрузки. Чем выше концентрация вводимого раствора альбумина, тем медленнее должна быть скорость его введения и более тщательным контроль состояния реципиента. Риск развития побочных реакций возрастает при увеличении концентрации вводимого раствора, особенно при наличии у пациента иммунокомплексной патологии или аллергической предрасположенности.

Побочные реакции могут быть ранними — в первые 2 ч от начала переливания (чаще при использовании 20-25% раствора альбумина) и поздними — спустя 1-3 дня после переливания.

Циркуляторная перегрузка обычно развивается во время переливания или непосредственно после его окончания, характерны одышка, тахикардия, повышение АД, акроцианоз, возможно развитие ОЛ. Терапия предусматривает прекращение переливания, назначение диуретиков (внутривенно), интраназально или через маску — кислород, возвышенное положение головного конца. Иногда прибегают к кровопусканию в объёме до 250 мл. При отсутствии эффекта больной подлежит переводу в реанимационное отделение.

Аллергические проявления лечат стандартным назначением антигистамин- ных препаратов внутримышечно или внутривенно. Анафилактические транс- фузионные реакции на альбумин требуют прекращения переливания, назначают ингаляции кислорода, внутривенное введение солевого раствора с параллельным введением адреналина в дозе 0,3-0,5 мл раствора 1:1000 подкожно. Адреналин может быть введён повторно ещё дважды с интервалом 20-30 мин. При появлении бронхоспазма — атропин, преднизолон. При неэффективности терапии — срочный перевод в реанимационное отделение.

Таким образом, переливание растворов альбумина широко используют в терапии гиповолемических состояний и заболеваний, сопровождающихся гипоаль- буминемией. Эффективность и безопасность альбумина доказана многолетней клинической практикой. Основной недостаток альбумина — высокая цена и ограниченность ресурсов для получения (плазма доноров). Необходимо рациональное назначение растворов альбумина, основанное на знании его функциональных особенностей, понимании клинической картины заболевания и анализе поступающей информации.

Переливание компонентов крови

ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ

Среди переливаний миллионов единиц компонентов крови трансфузия эритроцитов лидирует, составляя почти 2/3 всех переливаний. В подавляющем большинстве случаев переливание эритроцитов используют в терапии острой кровопотери. Анализ статистических данных показывает: чаще всего эритроциты переливают при акушерской кровопотере, аортокоронарном шунтировании, эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава, ортопедических операциях на позвоночнике, при ЧМТ, трансплантации органов, особенно печени, сердца и лёгких, желудочно-кишечных кровотечениях, в ангиохирургии, кардиохирургии, нейро-хирургии и урологии. Достаточно широко переливание эритроцитов применяют в онкологической и гематологической клинике при хирургическом лечении, проведении химиотерапии и лучевой терапии.

Цель переливания эритроцитов — терапия и профилактика неадекватной доставки кислорода, способная стать причиной тканевой ишемии и органной дисфункции. Гипоксемия, аналогично гиповолемии, самая частая причина тканевой ишемии и последующей органной недостаточности. В свою очередь тканевая ишемия вследствие длительной неадекватной оксигенации запускает процесс ДВС-синдрома, способного вызвать развитие неуправляемого геморрагического диатеза во время операции и в послеоперационном периоде.

Косвенные показатели тяжести острой кровопотери — снижение АД, тахикардия, уменьшение почасового диуреза, признаки периферического спазма сосудов (спавшиеся вены на бледной сухой холодной коже). Измерение ЦВД и ДЗЛК позволяют объективно судить о степени кровопотери и состоянии центральной гемодинамики.

Основные принципы назначения переливаний эритроцитов в анестезиологической и реанимационной практике:

переливание эритроцитов крайне редко показано при уровне НЬ выше 100 г/л и почти всегда показано при уровне НЬ 60-70 г/л, особенно если диагностирована острая анемия;

при уровне НЬ выше 60 г/л, но ниже 100 г/л необходимо учитывать риск возможных осложнений неадекватной оксигенации, если она диагностирована;

использование показателя уровня НЪ в качестве основного («триггера») при назначении трансфузии эритроцитов у всех больных без учёта многих других факторов, влияющих на обеспечение организма кислородом, нерационально и чревато увеличением количества непоказанных переливаний эритроцитов;

методы аутодонорства (предоперационная заготовка компонентов крови, интраоперационное и послеоперационное «спасение» крови), острая нормо- волемическая гемодилюция, уменьшение операционной кровопотери (управляемая гипотония и различные фармакологические и технические средства) способствуют снижению потребности в переливании донорских эритроци-тов;

показания к переливанию аутологичных компонентов крови, особенно эритроцитов и СЗП, более либеральны по сравнению с переливанием аллогенных компонентов крови благодаря существенному снижению риска трансмиссии вирусных инфекций и других возможных осложнений трансфузионной терапии.

В практической трансфузионной работе используют разные формы эритроцитсодержащих компонентов крови.

Цельная консервированная кровь, сохраняемая при 4 °С, содержит жизнеспособные эритроциты, отсутствуют функционирующие тромбоциты и некоторые факторы свёртывания (уровень антигемофильного фактора VIII падает на 50% в течение первого дня хранения). Концепция использования свежей цельной крови в течение первых нескольких часов после консервирования (как считали, содержащая кроме эритроцитов функционально полноценные тромбоциты и плазменные факторы свёртывания) сегодня устарела. Это связано с тестированием крови для исключения трансмиссии вирусных инфекций, требующим нередко 24 ч. Кроме того, уже через 6 ч после консервации на 50% снижается уровень 2,3- дифосфоглицерата, этим обусловлено высокое сродство НЪ и кислорода и плохая отдача кислорода в тканях. Именно поэтому переливание цельной крови никогда не сопровождается немедленным увеличением доставки кислорода к тканям и органам.

Стандартная единица эритроцитарной массы, получаемая из одной дозы цельной консервированной крови после частичного удаления плазмы, имеет объём 190-250 мл и гематокрит 65-70%.

Эритровзвесь также получают из одной дозы цельной консервированной крови, но после полного удаления плазмы и растворения эритроцитов в 100 мл питательного раствора, содержащего дополнительно аденин, глюкозу и маннитол. Данная трансфузионная среда самая оптимальная для восполнения дефицита циркулирующих эритроцитов. Гематокрит такой трансфузионной среды 60%. Её использование показано при отягощённом трансфузионном анамнезе у реципиента.

Некоторым реципиентам необходимо переливание фенотипированных эритроцитов. К подобным больным относят лиц, имеющих в анамнезе многократные трансфузии, или женщин, сенсибилизированных фетальным гемоглобином плода во время родов. Тестирование фенотипа реципиента и подбор донора осуществляют индивидуально, это требует времени. При экстренной необходимости переливания используют отмытые размороженные эритроциты, совместимые по антигенам систем АВ0 и КЬБ.

Лейкофильтрация эритроцитов может быть выполнена на станции перели-вания крови или непосредственно у постели больного с помощью специальных лейкофильтров. Негемолитические фебрильные реакции в большинстве случаев развиваются в результате взаимодействия гистолейкоцитарных антител (НЬА) реципиента с НЬА антигенами донора. Лейкофильтрованные эритроциты показаны реципиентам, ожидающим плановой трансплантации органов, лицам, хронически зависимым от трансфузионной терапии (апластическая анемия, гемобластозы и т.д.). Серонегативным лицам по носительству цитомегаловируса, в целях пред-упреждения цитомегаловирусной трансмиссии необходимо переливание лейкофильтрованных компонентов крови, в том числе эритроцитов.

Облучение донорской эритроцитарной массы для предупреждения развития реакции «трансплантат против хозяина» необходимо применять в обязательном порядке в терапии иммуносупрессивных больных, в частности при выполнении трансплантации костного мозга.

Техника переливания эритроцитов, вопросы иммунологического подбора пары донор-реципиент регламентируют соответствующими инструкциями, их соблюдение строго обязательно всеми врачами, имеющими право переливать компоненты крови. Необходимо помнить: ни при каких обстоятельствах недопустимо переливание неапробированных компонентов крови, строго обязательно проведение проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ПЛАЗМЫ

Плазма — жидкая часть крови, лишённая клеточных элементов. Нормальный объём плазмы составляет около 4% общей массы тела (40-45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный ОЦК и её жидкое состояние. Белки плазмы определяют её КОД и поддерживают в равновесном состоянии систему свёртывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щёлочное состояние крови.

В лечебной практике используют СЗП, нативную плазму, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, иммуноглобулины, факторы свёртывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, активированный протеин С, протеин 5), компоненты фибринолитической системы.

Под СЗП понимают плазму, отделённую от эритроцитов в течение 4-6 ч после эксфузии крови методами центрифугирования или афереза и помещённую в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий замораживание до температуры -300 °С в час. Подобный режим заготовки плазмы обеспечивает её длительное (до 2 лет) хранение. В СЗП в оптимальном соотношении сохранены лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свёртывания.

Если из плазмы в процессе фракционирования удалить криопреципитат, то оставшаяся часть — супернатантная фракция плазмы (криосупернатант). Данная фракция плазмы содержит до 50% общего количества фибриногена, фибронекти- на, факторов свёртывания VIII, XIII и Виллебранда от исходного количества до выделения криопреципитата.

Переливание криосупернатанта нашло своё применение при проведении терапевтического плазмафереза в лечении тромбоцитопенической тромбогемолитической пурпуры (болезни Мошкович).

После отделения от плазмы воды концентрация общего белка, плазменных факторов свёртывания, в частности IX, существенно возрастает — такую плазму называют «концентрат нативной плазмы».

Переливаемая СЗП должна быть одной группы с реципиентом по системе АВО. Совместимость по системе КЪ необязательна, поскольку СЗП — это бесклеточная среда, однако при объёмных переливаниях СЗП (более 1 л) КЬ-совместимость обязательна.

Критерии качества СЗП: количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Активность трансаминаз должна быть в пределах нормы. Результаты анализов на выявление маркёров сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ отрицательны.

Для предупреждения трансмиссии вирусных инфекций женщинам детородного возраста, детям обязательно переливание карантинизированной плазмы, т.е. СЗП, полученной от донора, проходившего двойной вирусологический контроль — при первой плазмодаче и спустя 3-6 мес, пока его плазма лежала в низкотемпературном морозильнике на хранении. После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускают переливание плазмы группы АВ (IV) реципиенту с любой группой крови.

Объём СЗП, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200-250 мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400-500 мл, аппаратного плазмафереза — не более 600 мл.

Показания для назнагения переливаний СЗП:

синдром ДВС, осложняющий течение шока разного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванного другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжёлые травмы с размоз- жением тканей, обширные хирургические операции, особенно на лёгких, сосудах, головном мозге, предстательной железе), синдром массивных трансфузий;

острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием гиповолемиче- ского геморрагического шока и ДВС-синдрома. СЗП по своему гемодинами- ческому действию уступает синтетическим коллоидам, однако превосходит кристаллоидные растворы. Главное отличие СЗП от других инфузионных и трансфузионных растворов — это единственная трансфузионная среда, содер-жащая в сбалансированном виде все факторы свёртывания. Переливание СЗП в больших объёмах позволяет «перекрыть» нарушения в системе свёртывания крови. Именно поэтому критериями выбора СЗП для переливания в данной клинической ситуации будут не гемодинамические показатели, а нормализация уровня антитромбина III, протромбина, фибриногена, активности фибри- нолиза;

болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания и соответственно их дефицитом в циркуляторном русле (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

передозировка антикоагулянтов непрямого действия;

терапевтический плазмаферез у больных с тромбоцитопенической тромбогемолитической пурпурой (болезнь Мошкович), тяжёлых отравлениях, сепсисе;

коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов;

не рекомендуют переливать СЗП для восполнения ОЦК, исключение — случаи терапии массивной кровопотери, осложнённой ДВС-синдромом;

противопоказано использование СЗП для парентерального питания;

с осторожностью следует назначать переливание СЗП лицам с отягощённым трансфузиологическим анамнезом, при застойной сердечной недоста-точности.

Эффективность применения антистафилококковой, антисинегнойной и других подобного рода вариантов плазмы не подтверждена в двойном рандомизированном контроле (титр антител ниже терапевтического уровня). Сегодня переливание подобного рода плазмы — анахронизм, поскольку существуют эффективные препараты иммуноглобулинов, хорошо зарекомендовавшие себя в терапии и предупреждении инфекционных осложнений, вызванных врождённым или приобретённым иммунодефицитом.

Переливание СЗП осуществляют через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний струйно или капель- но, при остром гипокоагуляционном ДВС преимущественно струйно.

При переливании СЗП необходимо выполнение биологической пробы (аналогично переливанию эритроцитов). Необходимо помнить: первые минуты после начала инфузии СЗП при поступлении в циркуляцию реципиента ещё небольшого количества плазмы решающие для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.

Объём переливаемой СЗП зависит от клинических показаний. При гипокоа- гуляционном ДВС показано введение не менее 1000 мл СЗП одномоментно под контролем за гемодинамическими показателями и ЦВД. Нередко необходимо повторное введение таких же объёмов СЗП под динамическим контролем коагу- лограммы (нормализация АЧТВ, повышение уровня фибриногена и протромбина) и клинической картины. В данном состоянии неэффективно введение небольших количеств (300-400 мл) СЗП.

При острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК, для взрослых — более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого гипокоагуляционного ДВС- синдрома, количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25-30% всего объёма трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, то есть не менее 800-1000 мл.

При хроническом гиперкоагуляционном ДВС, как правило, сочетают переливание СЗП с назначением гепарина натрия в дозе 1000 ЕД в час, вводимого с помощью инфузомата (необходим коагулологический контроль АЧТВ), служащий критерием адекватности проводимой терапии и изменения дозы вводимого гепарина натрия). В данной клинической ситуации объём однократно переливаемой СЗП не менее 600 мл.

При тяжёлых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свёртывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание СЗП из расчёта 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4-8 ч, повторным переливанием СЗП в меньшем объёме (5-10 мл/кг).

Непосредственно перед переливанием СЗП оттаивают в водяной бане при температуре 37 °С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, это не препятствует её использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.

Возможность длительного хранения СЗП позволяет накапливать её от одного донора для реализации принципа «один донор — один реципиент», это позволяет резко снизить антигенную нагрузку реципиента.

При переливании СЗП, аналогично переливанию цельной крови и эритроцитов, высок риск передачи вирусных и бактериальных инфекций. Методы вирусной инактивации СЗП (карантинизация плазмы в течение 3-6 мес, лейкофильтрация, обработка детергентом и др.) позволяют существенно снизить риск трансмиссии данных заболеваний.

Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Самая тяжёлая из них — анафи-лактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, болями за грудиной. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом 1$А у реципиента. В подобных случаях необходимо прекращение переливания СЗП, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания СЗП возможно назначение антигиста- минных и глюкокортикоидных препаратов за час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРИОПРЕЦИПИТАТА

До середины 60-х годов XX в. врождённые и приобретённые нарушения плазменного гемостаза лечили переливанием донорской СЗП. Восполнение дефицитных факторов, особенно VIII и IX, требовало больших объёмов СЗП, длительного времени переливания и было дорого. В 1965 г. Пул и Шэннон описали метод выделения и концентрации из СЗП фактора VIII. Выделенная субстанция получила название «криопреципитат».

Криопреципитат получают из единичных доз СЗП с помощью медленного контролируемого оттаивания при температуре от 1 до 6 °С. Полученный осадок растворяют в 15-20 мл плазмы и повторно замораживают в течение часа. Хранение при температуре 18 °С обеспечивает сохранение функциональных свойств криопреципитата в течение года.

Каждая единичная доза криопреципитата должна иметь активность фактора VIII 80-100 ЕД и количество фибриногена 150-250 мг. Кроме этого, одна доза криопреципитата содержит от 30 до 60 мг фибронектина, в среднем 80 ЕД фактора Виллебранда и 50 ЕД фибринстабилизирующего фактора XIII.

Перед употреблением криопреципитат оттаивают при температуре 30-37 °С в течение 10 мин и переливают внутривенно в ближайшие 4-6 ч после оттаивания. Повторному замораживанию криопреципитат не подлежит.

Переливание криопреципитата как компонента плазмы, содержащего в высокой концентрации фибриноген, факторы VIII и XIII, фактор Виллебранда, приме-няют для терапии состояний, обусловленных количественным или качественным дефицитом этих факторов. Появившиеся в последнее время вирусобезопасные факторы свёртывания, полученные из криопреципитата или генно-инженерным путём, существенно уменьшили область применения криопреципитата.

Показания к переливанию криопреципитата

Криопреципитат как источник фибриногена:

врождённая гипофибриногенемия или афибриногенемия;

приобретённая гипофибриногенемия; фибриновый клей;

ортотопическая трансплантация печени.

Гемофилия А (только при отсутствии концентрата фактора VIII).

Врождённый дефицит фактора XIII.

Болезнь Виллебранда (не отвечающая на терапию десмопрессином).

Гиперфибриногенолизис (вследствие терапии стрептокиназой).

Уремическая коагулопатия.

Криопреципитат содержит небольшое количество изогемагглютининов анти-А и анти-В и не содержит эритроцитов. Следовательно, при применении их у взрослых совместимости по АВ0 и КЪ не требуется, детям, во избежание гемолиза, необходимо переливать только совместимые по АВ0 и КЪ дозы криопреципитата.

Переливают криопреципитат только внутривенно струйно, как можно быстрее после расконсервирования, без смешивания с другими инфузионными растворами. Основная причина отсутствия эффекта заместительной терапии криопре-ципитатом — капельное введение препарата, не повышающее уровни факторов свёртывания в плазме крови реципиента. Кроме того, до окончательной остановки кровотечения не следует прибегать к переливанию плазмозаменителей, не содержащих факторы свёртывания, поскольку это приводит к снижению концентрации переливаемых факторов и соответственно к снижению эффективности.

Расчёт дозы криопреципитата может быть основан на эмпирической формуле — одна единичная доза криопреципитата на 5 кг массы тела реципиента. В зависимости от клинических обстоятельств терапевтическая доза криопреципитата составляет 10-25 единичных доз за одну трансфузию. При расчёте терапевтической дозы криопреципитата у больных гемофилией А считают, что фактор VIII, содержащийся в криопреципитате и введённый в количестве 1 ЕД/кг массы тела, повышает концентрацию данного фактора в плазме реципиента на 1,3+0,6%.

Формула для расчёта дозы препарата:

Д = Ах В: 1,3,

где Д — доза криопреципитата в единицах активности, А — масса тела больного в кг, В — требуемый уровень фактора VIII в %.

Частота и длительность применения криопреципитата зависит от клинических показателей больного и целей терапии. При приобретённой гипофибриногене- мии (ДВС-синдром, терапия Ь-аспарагиназой) предпочтительны ежедневные профилактические переливания. Если же приобретённая гипофибриногенемия осложнена активным кровотечением, то необходим более частый режим введения криопреципитата — каждые 8-12 ч. При врождённой гипофибриногенемии восполнение уровня фибриногена с помощью криопреципитата показано только при активном кровотечении.

Применение криопреципитата в терапии болезни Виллебранда требует иного расчёта — одна единичная доза на 10 кг массы тела, поскольку активность фактора Виллебранда в криопреципитате широко варьирует (от 40 до 70 ЕД).

Фибринстабилизирующий фактор XIII имеет длительный период полужизни (9 дней), при этом уровень его концентрации в крови более 5% считают достаточным по гемостатическим показателям. Исходя из этого, для восполнения врождённого дефицита фактора XIII рекомендуют переливание криопреципитата из расчёта одна единичная доза на 10-20 кг массы тела с периодичностью один раз в 2-3 нед.

При использовании криопреципитата возможно развитие побочных реакций, подобных реакциям, наблюдаемым при переливании СЗП. Для них характерны лихорадка, озноб, аллергические реакции разной степени тяжести. Другой существенный недостаток криопреципитата — высокий риск трансмиссии вирусных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, НТIV 1/11), это предопределило разработку и широкое применение в настоящее время вирусобезопасных концентратов факторов свёртывания крови VII, VIII, IX и XIII. Однако остаётся актуальным применение криопреципитата в терапии ингибиторных форм гемофилии А, комплексных форм нарушений в системе гемостаза.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ

Тромбоциты для переливания получают из отдельных доз цельной донорской консервированной крови, разделяя её методом дифференцированного центрифугирования на богатую тромбоцитами плазму, лейкотромбослой и эритроциты. Эритроциты возвращают донору, а непосредственно тромбоциты выделяют повторным центрифугированием из богатой тромбоцитами плазмы и из лейко- тромбослоя. Из одной дозы крови при таком способе обычно получают в среднем 50х109 тромбоцитов, это считают одной единицей тромбоцитного концентрата (ТК). Другой метод получения ТК — метод тромбоцитофереза, выполняемый на сепараторах клеток крови, работающих в прерывистом или автоматическом режимах. В этом случае от одного донора за одну процедуру тромбоцитофереза возможно получить 300-500х109 тромбоцитов.

Необходимость в переливании тромбоцитов возникает, как правило, при ДВС-синдроме, костномозговой депрессии тромбоцитопоэза и некоторых фор-мах тромбоцитопатий (дисфункции тромбоцитов при их нормальном количе-стве).

Обычно критерием назначения переливаний тромбоцитов служит снижение их количества у больного ниже 10-20х109/л, поскольку в данном случае чрезвычайно высок риск тяжёлых спонтанных кровотечений.

У больных сепсисом или при активном кровотечении показано переливание тромбоцитов и при более высоких цифрах — 50-80х109/л.

Показания к переливанию тромбоцитарного концентрата

Тромбоцитопения:

^депрессия тромбоцитопоэза (гемобластозы, апластическая анемия, цито- статическая химиотерапия);

ДВС-синдром;

синдром массивных трансфузий;

иммунные тромбоцитопении (только при активном кровотечении).

Дисфункция тромбоцитов:

о наследственная (крайне редко);

приобретённая (аортокоронарное шунтирование, уремия, медикаменты — ацетилсалициловая кислота, гепарин натрия, отдельные антибиотики — имипенем + циластатин, ванкомицин).

Терапевтическая доза ТК 250-300х109 тромбоцитов. Критерии эффективности трансфузии: прекращение кровоточивости, прирост тромбоцитов в русле крови реципиента через час после окончания переливания на 50-80% выше исходного уровня. При отсутствии рецидива кровотечения длительность циркуляции перелитых тромбоцитов составляет в среднем 4 дня.

По правилам подбор пары донор-реципиент при переливании ТК должен пред-усматривать совместимость по системам АВО и КЪ. Однако в экстренных обстоятельствах могут быть перелиты несовместимые по эритроцитарным антигенам тромбоциты, хотя эффективность подобной трансфузии невысока.

При появлении реакций на переливание тромбоцитов или признаков рефрак- терности к трансфузиям (отсутствие прироста и эффекта) для предупреждения передачи цитомегаловирусной инфекции прибегают к удалению лейкоцитов из ТК с помощью лейкофильтрации через специальные лейкофильтры.

При переливании иммуносупрессивным больным ТК предварительно облучают.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ

Инфекционные осложнения бактериальной, грибковой или вирусной этиологии, развивающиеся в период агранулоцитоза при проведении химиотерапии или облучения у больных онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, жизненно опасны. Они значительно лимитируют эффективность цитостатической терапии, пересадки костного мозга или гемопоэтических клеток периферической крови.

Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора может уменьшить длительность и тяжесть периода агранулоцитоза, но его эффективность доказана только при сохранённом лейкопоэзе в костном мозге.

Заместительную терапию с помощью переливаний лейкоцитарных концентратов (ЛК) в данных обстоятельствах считают логичной и разумной. Однако многие факторы ограничивают их использование, и, возможно, поэтому переливание лейкоцитов (гранулоцитов) до сих пор не вошло в протоколы проведения программ химиотерапии или пересадки костного мозга, хотя в последние годы в связи с возможностью получения больших количеств гранулоцитов от одного донора энтузиазм сторонников применения гранулоцитарных трансфузий снова растёт.

Успех переливания гранулоцитов всецело определяют количеством переливаемых клеток. Многочисленные исследования показали: за одну трансфузию реци-пиент должен получать от 40 до 80х109 гранулоцитов. Такое количество клеток можно получить от одного донора методом лейкофереза, проводимого в постоянном потоке крови на автоматических сепараторах крови только после стимуляции донора назначением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в дозе 300-600 мг подкожно плюс 30 мг преднизолона (8 мг дексаметазона) для приёма внутрь за 12 ч до начала процедуры лейкофереза. Другое условие получения подобного количества клеток — использование растворов гидрооксиэтилкрахмала

в качестве седиментирующего агента во время проведения лейкофереза, при этом ферезу подвергают не менее 10 л крови.

Обязательно до начала донорского лейкофереза при подборе пары донор- реципиент выполнение следующих тестов: АВО и КЬ-совместимость, реакция лей- коагглютинации, тесты на НВ5А§ и антитела НСУ и ВИЧ, сифилис.

Высокиетребования к иммунологической совместимости пары донор-реципиент при использовании переливания лейкоцитов делают однозначно необходимым получение терапевтически значимых количеств лейкоцитов только от одного донора. Бесполезны и зачастую вредны переливания лейкоцитов, полученных из одной дозы крови (не более 1х109 клеток).

ЛК можно хранить при температуре 20-24 °С не более 24 ч после окончания получения. Однако спустя 6-8 ч хранения гранулоциты снижают способность к циркуляции и миграции в очаг воспаления. Именно поэтому желательно переливать лейкоциты как можно быстрее после их получения.

Показания и противопоказания к переливанию лейкоцитного концентрата

Основное показание к назначению переливания ЛК — снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5х109 клеток/л при выявлении неконтролируемой антибиотиками, противогрибковыми и антивирусными препаратами инфекции. Эффективно использование переливаний лейкоцитарного концентрата при сепсисе новорождённых.

Реципиенты ЛК чаще всего — лица, имеющие шанс восстановления гранулоци- топоэза, поскольку переливание лейкоцитов имеет лишь временный эффект.

Для достижения терапевтического эффекта переливания лейкоцитов должны быть ежедневными, не менее 4-6 дней подряд при отсутствии восстановления гранулоцитопоэза или побочных реакций.

Переливают концентрат лейкоцитов через обычное устройство для внутривенного переливания крови и её компонентов с фильтром. Предтрансфузионное тестирование ЛК аналогично переливанию эритроцитов. Совместимость по системам АВО и КЪ обязательна. Совместимость по НЬА обеспечивает лучший ответ на трансфузию, особенно у больных с выявленными антителами системы НЬА. Объём трансфузии ЛК обычно варьирует в пределах 200-400 мл, в педиатрической практике он должен быть уменьшен для предотвращения волемической перегрузки.

Посттрансфузионное увеличение количества циркулирующих эритроцитов или тромбоцитов, являющееся традиционным методом оценки эффективности переливания донорских эритроцитов или тромбоцитов, для переливания лейкоцитов до последнего времени не считали адекватным, так как переливаемое сравнительно небольшое их количество (менее 20х109) не позволяло зафиксировать прирост в русле крови вследствие быстрой их миграции в очаг воспаления. Именно поэтому показателями терапевтической эффективности перелитых лейкоцитов считали динамику клинической картины: снижение температуры тела, длительность температурного периода, уменьшение интоксикации и физикальных проявлений воспаления, улучшение рентгенологической картины в лёгких при наличии пневмонии, стабилизация ранее нарушенных функций органов. Однако возможность ежедневного переливания не менее 40х109 лейкоцитов позволяет поддерживать у реципиентов уровень лейкоцитов более 1х109/л более 24 ч.

Переливание лейкоцитов с профилактической целью реципиентам, имеющим гранулоцитопению без признаков инфекции, продолжает оставаться спорным из-за отсутствия достоверных критериев эффективности. Подобными критериями можно считать отсутствие признаков инфекции у реципиентов, уменьшение или отказ от использования антибиотиков. Как правило, в интенсивной трансфузион- ной терапии профилактическое назначение переливаний ЛК не используют.

Побочные реакции при переливании лейкоцитарного концентрата

Переливанию лейкоцитов может сопутствовать развитие патологических явлений со стороны лёгких или выраженная фебрильная реакция.

Температурная реакция, нередко с ознобом, обусловлена связыванием лейкоцитов донора антителами реципиента с последующей дегрануляцией гранулоцитов и активацией комплемента. Предупредить данные явления можно с помощью назначения глюкокортикоидов и наркотических анальгетиков, замедления скорости инфузии.

Иногда гипертермию, особенно у реципиентов с инфекционной патологией в лёгких, сопровождает развитие пароксизмов кашля, инспираторная одышка, гипотония.

Возможные причины реакций, сопровождающих гипертермию:

волемическая перегрузка при выраженной сердечной недостаточности (в терапии эффективны диуретики);

уплотнение альвеолярной мембраны донорскими гранулоцитами, локализующимися в пневмоническом очаге;

эндотоксинемия, вызывающая дегрануляцию донорских лейкоцитов, активацию комплемента и лёгочные нарушения.

Необходимо немедленно прекратить переливания ЛК и провести стандартную терапию анафилактического шока.

Посттрансфузионные осложнения

Переливание компонентов крови — потенциально небезопасный способ их замещения у реципиента. Осложнения после трансфузии могут быть обусловлены разными причинами и возникать в разные сроки после переливания (табл. 2-24).

Таблица 2-24. Осложнения при переливании компонентов крови

Непосредственные осложнения Иммунные осложнения Причина Острый гемолиз Групповая несовместимость по АВО или НП эритроцитов донора и реципиента Гипертермическая негемолитическая реакция Гранулоциты донора в переливаемой среде Анафилактический шок Антитела класса 1дА Крапивница Антитела к белкам плазмы донора Некардиогенный отёк легких (острое лёгочное повреждение) Антитела к лейкоцитам донора или активация комплемента Неиммунные осложнения Причина Острый гемолиз Разрушение эритроцитов донора вследствие нарушения температурного режима хранения или сроков хранения, подготовки к переливанию, смешивания с гипотоничным раствором Септический шок Бактериальное инфицирование переливаемой среды Острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких Волемическая перегрузка

Отдалённые осложнения Иммунные осложнения Причина Гемолиз Повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эритроцитов Реакция «трансплантат против хозяина» Переливание необлучённых гемопоэтических клеток Посттрансфузионная пурпура Наличие антитромбоцитарных антител у реципиента Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками Реакция антигенов донорского происхождения с антителами реципиента ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 195 Окончание табл. 2-24 Неиммунные осложнения Причина Перегрузка железом Многочисленные переливания эритроцитов (более 100) Гепатит Чаще вирус С, реже — В, очень редко — А спид ВИЧ I Паразитарные инфекции Малярия

Острый гемолиз

Острый иммунный гемолиз — одно из основных, часто тяжёлых осложнений переливания крови и эритроцитов. В основе его развития лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате этого происходит активация системы комплемента, гемостаза и гуморального иммунитета. Юшнические проявления гемолиза обусловлены развивающимся циркуляторным шоком, острым ДВС и ОПН.

Тяжелее всего острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВО и КЪ. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть причиной гемолиза у реципиента, особенно если стимуляция аллоантител происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих трансфузий. Именно поэтому важен подбор доноров для подобных реципиентов по пробе Кумбса специалистом иммуногематологом.

Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока, обусловленного гемолизом перелитых несовместимых эритроцитов, могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Это боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение.

В дальнейшем развиваются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). В крови обнаруживают признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемию, билирубинемию, в моче — гемоглобинурию.

Затем могут регистрировать признаки нарушения функций почек и печени — повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемию, снижение почасового диуреза вплоть до анурии.

Если гемотрансфузионный шок развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то его клиническими признаками могут быть немотивированная кровоточивость в операционной ране, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре — появление мочи тёмновишнёвого или чёрного цвета.

Тяжесть клинического течения шока зависит от объёма перелитых несовместимых эритроцитов, характера основного заболевания и состояния реципиента перед переливанием. В то же время она может быть уменьшена целенаправленной терапией, обеспечивающей нормализацию АД и хороший почечный кровоток. Об адекватности ренальной перфузии можно косвенно судить по величине почасового диуреза: он должен достигать не менее 100 мл/ч у взрослых в течение 18-24 ч после возникновения острого гемолиза.

Терапия острого гемолитического шока предусматривает:

немедленное прекращение переливания эритроцитов или крови (с обязательным сохранением этой трансфузионной среды);

одновременное начало интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем ЦВД;

переливание солевых растворов и коллоидов (оптимально — альбумина) проводят для предотвращения развития гиповолемии и гипоперфузии почек;

при отсутствии анурии и восстановленном ОЦК для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефро- нов назначают осмотические диуретики (20% раствор маннитола из расчёта 0,5 г/кг или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг);

при положительном ответе на назначение диуретиков продолжают тактику форсированного диуреза;

одновременно показано проведение экстренного плазмообмена в объёме не менее 1,5 ОЦП для удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена;

параллельно с терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина натрия под контролем времени свёртывания крови или показателей коагулограммы;

оптимально внутривенное введение гепарина натрия по 1000 ЕД/ч с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомата).

Иммунная природа гемолитического посттрансфузионного шока требует назначения в первые часы терапии внутривенного введения преднизолона в дозе 3-5 мг/кг.

Если возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее 60 г/л, признаки гемической гипоксемии), осуществляют переливание индивиду-ально подобранных отмытых эритроцитов.

Если комплексная консервативная терапия не предотвращает наступление ОПН и у реципиента развивается анурия, уремия, гиперкалиемия, показано применение ГД.

Отсроченные гемолитические реакции

Отсроченные гемолитические реакции могут возникать через несколько дней после переливания эритроцитов в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Образующиеся йе поуоантитела появляются в русле крови реципиента через 10-14 дней после переливания.

Если очередная трансфузия эритроцитов совпала с началом антителообразова- ния, то появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в русле крови реципиента эритроцитами донора. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен нерезко, может быть заподозрен по снижению уровня гемоглобина и появлению антиэритроцитарных антител.

В целом отсроченные гемолитические реакции наблюдают редко, и поэтому они сравнительно мало изучены. Специфического лечения обычно не требуют, но необходим контроль функций почек.

Септический шок

Основная причина пирогенных реакций, вплоть до развития бактериального шока, — попадание эндотоксина в трансфузионную среду: при пункции вены, подготовке крови или её компонентов (эритроцитарной массы, СЗП, ТК, ЛК) к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериальной контаминации возрастает при увеличении срока хранения компонентов крови.

Наблюдают резкое повышение температуры тела, выраженную гиперемию верхней половины туловища, быстрое развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах.

При появлении подобных симптомов необходимо немедленно прекратить переливание и заменить систему для переливания. Бактериологическому исследованию подлежит кровь реципиента, подозреваемая трансфузионная среда и другие, переливаемые внутривенно растворы. Исследование необходимо проводить на аэробную и анаэробную инфекцию, желательно с использованием аппаратуры, обеспечивающей экспресс-диагностику.

Терапия включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным применением вазопрессоров и/или инотропных препаратов для быстрой нормализации АД.

Предупреждение бактериальной контаминации при трансфузиях компонентов крови заключено в использовании аппаратуры одноразового применения, тща

тельном соблюдении правил асептики при пункции вены и контейнера, постоянном контроле температурного режима и сроков хранения компонентов крови, визуальном контроле компонентов крови перед их переливанием.

Реакции, обусловленные антилейкоцитарными антителами

Для негемолитических фебрильных реакций, наблюдаемых во время переливания или непосредственно после его окончания, характерно повышение температуры тела реципиента на 1 °С или более. Подобные фебрильные реакции — следствие наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов.

Переливание эритроцитов, обеднённых лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития фебрильных негемолитических реакций. Значительно повышает безопасность трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров.

Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдают при повторных пере-ливаниях или у женщин, имевших несколько беременностей. Однако следует отме-тить, что повышение температуры тела, связанное с переливанием, нередко может быть первым признаком более опасных осложнений: гемолитического шока или бактериальной контаминации.

Диагноз фебрильной негемолитической реакции следует ставить методом исключения, предварительно отбросив другие, более опасные причины повышения температуры тела в ответ на трансфузию крови или её компонентов.

Анафилактический шок

Характерные отличительные черты анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или её компонентов, — развитие немедленно после введения нескольких миллилитров крови или плазмы и отсутствие повышения температуры тела. В дальнейшем можно наблюдать непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышку, тенденцию к гипотонии, спастические боли в животе, тошноту и рвоту, расстройство стула, потерю сознания.

Причина анафилактического шока — дефицит 1$А у реципиентов и образование у них анти-1§А антител после ранее проведённых переливаний или перенесённых беременностей. Нередко иммунизирующий агент не может быть чётко верифицирован.

Терапия анафилактической трансфузионной реакции у взрослых реципиентов включает прекращение переливания, немедленное введение адреналина под кожу, внутривенную инфузию физиологического раствора натрия хлорида, назначение 100 мг преднизолона или гидрокортизона внутривенно.

При осложнённом трансфузиологическом анамнезе и подозрении на дефицит 1§А возможно использование заготовленных перед операцией аутологичных компонентов крови. При отсутствии такой возможности используют только размороженные отмытые эритроциты.

Острое повреждение лёгких, связанное с трансфузией (ТОПЛ)

Донорские компоненты крови (эритроциты, СЗП или тромбоциты) могут содержать антитела к лейкоцитам, взаимодействующим при переливании с антигенами лейкоцитов реципиента. В результате во время переливания или в первые 4 ч после его окончания может развиться тяжёлая, иногда фатальная (летальность 5-7%) реакция, проявляющаяся резким подъёмом температуры тела, ознобом, выраженной одышкой и гипотонией.

Регистрируют гипоксемию, несмотря на увеличение содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживают симметричную инфильтрацию лёгочной ткани с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах без признаков расширения сердечной тени. Данный синдром описывают в англоязычной литературе как острое лёгочное повреждение транс- фузионной природы (ТКАЫ).

Терапия лёгочного повреждения трансфузионной природы включает разные варианты респираторной поддержки, вплоть до интубации трахеи и применения ИВЛ, назначение глюкокортикоидов и проведение плазмафереза. Лиц, чьи компоненты крови вызвали подобные реакции, отстраняют от донорства.

Острая волемическая перегрузка

Быстрое повышение систолического АД, одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, затруднённое дыхание, появившиеся во время или после переливания, могут свидетельствовать о гиперволемии, обусловленной рез-ким повышением ОЦК вследствие трансфузии. Быстрое повышение объёма крови в циркуляции плохо переносят больные с заболеваниями сердца, лёгких, при хро-нической анемии.

Трансфузии даже небольших объёмов крови, но с большой скоростью, могут быть причиной сосудистой перегрузки у новорождённых.

Прекращение трансфузии, перевод больного в сидячее положение, ингаляции кислорода и назначение мочегонных быстро купируют данные явления. Если признаки гиперволемии не проходят, это служит показанием к экстренному плаз- маферезу.

При склонности больных к волемическим перегрузкам необходимо придерживаться скорости переливания 1 мл/(кгхч). При необходимости переливания больших объёмов плазмы показано назначение диуретиков перед переливанием.

Трансмиссия инфекций при переливании компонентов крови

Самое частое инфекционное заболевание, осложняющее переливание компонентов крови, — гепатит. Передачу гепатита А наблюдают крайне редко, поскольку период виремии очень короткий. Риск трансфузионной передачи гепатита В и С остаётся высоким, несмотря на повышение качества тестирования доноров перед допуском к сдаче крови.

Цитомегаловирусную инфекцию, обусловленную трансфузией компонентов крови, чаще всего наблюдают у пациентов, подвергшихся иммуносупрессии, прежде всего у больных после пересадки костного мозга или у больных, получающих цитостатическую терапию. Известно, что цитомегаловирус попадает в организм человека с лейкоцитами периферической крови, поэтому использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитов, СЗП и тромбоцитов существенно снижает риск развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов.

Передача ВИЧ трансфузионным путём составляет около 2% всех случаев син-дрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). Скрининг доноров для выявле-ния антител к ВИЧ существенно снижает риск передачи. Однако наличие длитель-ного периода образования специфических антител после заражения (6-12 нед, так называемое серонегативное окно) делает практически невозможным полное исключение риска передачи ВИЧ.

Основные правила для предупреждения вирусных инфекций, передающихся трансфузионным путём:

переливание крови и её компонентов необходимо производить только по жизненным показаниям;

тотальный лабораторный скрининг доноров и их селекция, отвод доноров из групп риска, преимущественное использование безвозмездного донорства;

использование аутодонорства, карантинизации плазмы, реинфузии крови также повышают вирусную безопасность трансфузионной терапии.

Синдром массивных трансфузий

Существенные отличия консервированной донорской крови от крови, циркулирующей у больного:

для консервированных компонентов крови характерна гиперкалиемия, разная степень гипергликемии, повышенная кислотность, повышенный уровень аммиака и фосфатов, сниженная концентрация 2,3-бисфосфоглицерата, что характеризуется повышенным сродством гемоглобина к кислороду;

при острой массивной кровопотере и необходимости достаточно быстрого и большого по объёму переливания компонентов крови различия между циркулирующей кровью и консервированной считают клинически значимыми.

Некоторые из опасностей массивных переливаний зависят исключительно от количества перелитых компонентов крови (например, риск передачи вирусных инфекций и иммунных конфликтов возрастает при использовании большего числа доноров).

Некоторые осложнения, например цитратная и калиевая перегрузка, в большей степени зависят от скорости переливания.

Другие проявления массивных трансфузий зависят от объёма и скорости переливания (например, гипотермия).

Массивное переливание одного ОЦК (3,5-5 л для взрослых) в течение 24 ч может сопровождаться метаболическими нарушениями, сравнительно легко под-дающимися терапии. Однако тот же объём, введённый в течение 4-5 ч, может вызвать значительные метаболические нарушения.

Значимые клинические проявления синдрома массивных трансфузий

Цитратная интоксикация

После переливания уровень цитрата падает в результате его разведения, при этом избыток цитрата быстро метаболизируется. Длительность циркуляции пере-ливаемого с эритроцитами донора цитрата составляет всего несколько минут. Избыток цитрата немедленно связывается ионизированным кальцием, мобили-зующимся из скелетных запасов организма. Следовательно, проявления цитрат- ной интоксикации больше связаны со скоростью переливания, а не с абсолютным количеством перелитой крови, эритроцитов или СЗП. Имеют значение предрас-полагающие факторы — гиповолемия с гипотонией, предшествующая гиперкалие-мия и метаболический алкалоз, гипотермия и предшествующая терапия стероид-ными гормонами.

Выраженная цитратная интоксикация крайне редко развивается при отсутствии данных факторов и потере крови, требующей переливания со скоростью до 100 мл/мин пациенту с массой тела 70 кг. При необходимости переливания крови, эритроцитарной массы, СЗП с большей скоростью цитратная интоксикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего адекватную органную перфузию.

Нарушения гемостаза

Нарушения гемостаза регистрируют в 20-25% случаев у больных, перенёсших массивную кровопотерю и получивших переливание больших объёмов крови.

Причины нарушений гемостаза:

«разведение» плазменных факторов свёртывания;

дилюционная тромбоцитопения;

развитие ДВС;

гипокальциемия — существенно реже.

Решающую роль в развитии истинной постгеморрагической или посттравма- тической коагулопатии играет ДВС-синдром. Плазменные лабильные факторы свёртывания имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживают уже через 48 ч хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов консервированной крови резко падает уже через несколько часов хранения. Такие тромбоциты очень быстро становятся функционально неактивными. Переливание больших количеств консервированной крови с подобными гемостатическими характеристиками в сочетании с собственной кровопотерей приводит к развитию гипокоагуляционного ДВС-синдрома.

Переливание одного ОЦК снижает концентрацию плазменных факторов свёртывания при наличии кровопотери более 30% от исходного объёма до 18-37% от начального уровня.

Проявление ДВС-синдрома вследствие массивных трансфузий — диффузная кровоточивость из всех хирургических ран и мест вколов. Тяжесть проявлений зависит от величины кровопотери и объёма переливания, соотнесённого с объёмом крови у реципиента.

Терапия основана на заместительном принципе. СЗП и ТК — самые лучшие трансфузионные среды для восполнения компонентов системы гемостаза. Использование СЗП предпочтительнее по сравнению с использованием криопреципитата, поскольку она содержит оптимальный набор плазменных факторов свёртывания.

Криопреципитат может быть использован, если в качестве главной причины нарушения гемостаза подозревают выраженное снижение уровня фибриногена.

Трансфузия ТК абсолютно показана при снижении их уровня у больных ниже 50х109/л. Успешное купирование кровоточивости наблюдают при повышении уровня тромбоцитов до 100х109/л.

Важнейшее значение имеет прогнозирование развития синдрома массивных трансфузий при необходимости массивного переливания. Если тяжесть крово-потери и необходимое количество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для восполнения велики, то ТК и СЗП должны быть назначены до развития гипокоагуляции. Можно рекомендовать переливание 200-300х109 тромбоцитов (4-5 единиц ТК) и 500 мл СЗП на каждый литр перелитой эритроцитарной массы в условиях восполнения острой массивной кровопотери.

Ацидоз

Консервированная кровь с использованием глюкозо-цитратного раствора уже в 1-е сутки хранения имеет рН 7,1 (в среднем рН циркулирующей крови 7,4), а на

й день хранения рН равен 6,9.

Эритроцитарная масса к этому же дню хранения имеет рН 6,7. Столь выраженное нарастание ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых продуктов метаболизма клеток крови, а также добавлением лимоннокислого натрия, фосфатов.

Наряду с этим больные с массивной кровопотерей нередко ещё до начала транс-фузионной терапии имеют выраженный метаболический ацидоз вследствие трав-мы и гиповолемии.

Данные обстоятельства способствовали созданию концепции «трансфузионно- го ацидоза» и обязательному назначению щёлочей для его коррекции.

Исследование кислотно-щёлочного равновесия у данной категории больных выявило, что у большинства реципиентов, особенно выздоровевших, был алкалоз, несмотря на массивные трансфузии, и лишь у немногих был ацидоз.

Проводимое ощелачивание приводило к отрицательным результатам — высокий рН сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, затрудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию, уменьшает мобилизацию ионизированного кальция.

Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитарной массе, в первую очередь цитрат натрия, после переливания быстро мета- болизируются, превращаясь в щёлочной остаток — около 15 мэкв на каждую дозу крови. Именно поэтому необходимости в обязательном «ощелачивании» нет.

Восстановление нормального кровотока и гемодинамики способствует быстрому уменьшению ацидоза, обусловленного гиповолемией, органной гипоперфузией, переливанием больших количеств консервированных компонентов крови.

Гиперкалиемия

В процессе хранения цельной крови или эритроцитарной массы уровень калия во внеклеточной жидкости возрастает к 21-му дню хранения соответственно с 4 ммоль/л до 22 ммоль/л и 79 ммоль/л с одновременным уменьшением натрия. Такое перемещение электролитов при быстром и объёмном переливании должно быть принято во внимание, так как у пациентов в критическом состоянии оно может иметь значение.

Необходим лабораторный контроль за уровнем калия в плазме крови реципиента и за ЭКГ-мониторинг (появление аритмии, удлинение комплекса 0#5, острого зубца Г, брадикардии) с целью своевременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции возможной гиперкалиемии.

Гипотермия

Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в переливании больших объёмов крови или эритроцитарной массы, имеют холодные кожные покровы и сниженную температуру тела ещё до начала трансфузионной терапии, это обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме для сохранения энергии.

Однако при тяжёлой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата. Гипотермия замедляет скорость восстановления 2,3-дифосфоглицерата, это ухудшает отдачу кислорода.

Переливание «холодной» консервированной крови, хранимой при температуре

°С, направленное на восстановление нормальной перфузии, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления.

В то же время согревание собственно трансфузионной среды опасно развитием гемолиза эритроцитов. Уменьшение скорости переливания связано с медленным прогреванием трансфузионной среды, это не устраивает врача из-за необходимо-сти быстрой коррекции гемодинамических показателей.

Большее значение имеет согревание операционного стола, температура в операционных, быстрое восстановление нормальной гемодинамики.

Самая лучшая защита реципиента от метаболических нарушений, связанных с переливанием больших количеств консервированных компонентов крови, — его согревание и поддержание стабильной гемодинамики, это обеспечит хорошую органную перфузию.

Лабораторное мониторирование показателей гомеостаза (коагулограммы, кислотно-щёлочного равновесия, ЭКГ, электролитов) позволяет своевременно выявлять и лечить проявления синдрома массивных трансфузий. Необходимо подчеркнуть, что синдром массивных трансфузий практически не наблюдают при полной замене цельной крови её компонентами.