Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь — это заболевание гепатобилиарной систе­мы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (ти) в желчных протоках.

Распространенность

ЖКБ — одна из самых распространенных хирургических патологий. Распространенность в России составляет 13—20%, в 2 раза чаще встре­чается у женщин по сравнению с мужчинами. В последние годы отме­чено увеличение заболеваемости ЖКБ среди лиц молодого возраста и у мужчин.

Среди лиц старше 60 лет у 25% обнаруживаются камни желчного пу­зыря, частота их выявления растет с возрастом, однако у подавляющего большинства больных течение бессимптомное. В России число холеци­стэктомий превышает 110 тыс. — 2-е место среди всех операций на органах брюшной полости.

Этиология и патогенез

Различают холестериновые камни, коричневые и черные пигмент ные камни, а также смешанные (при обызвествлении любых камней-

ц.,«более часто встречаются холестериновые и смешанные камни

(80$)' - Пигментные камни чаще всего образуются у жителей восточных

трлн, больных гемолитическими анемиями, алкогольным циррозом печени, хроническими инфекциями желчных путей.

Образованию холестериновых камней способствуют следующие факторы:

1 Пересыщение желчи холестерином вследствие:

- избыточной секреции холестерина с желчью (часто при ожирении, высококалорийном рационе, приеме некоторых препаратов);

, снижения секреции желчных кислот и фосфолипидов, что повыша­ет литогенность желчи (врожденные нарушения обмена веществ, нарушения кишечно-печеночной циркуляции при резекции под­вздошной кишки).

I Повышение литогенности желчи (ускорение образования зароды­шей кристаллизации — кристаллов моногидрата холестерина).

3, Нарушение моторики желчного пузыря, приводящее к неполному опорожнению желчного пузыря и застою желчи.

Факторы риска:

- женский пол;

- пожилой возраст;

- ожирение;

- беременность;

- быстрое снижение массы тела;

- парентеральное питание;

- прием лекарственных препаратов (эстрогены, оральные контрацеп­тивы, клофибрат, октреотид, цефтриаксон);

~ заболевания подвздошной кишки или ее резекция.

Классификация в соответствии с МКБ-10

^80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

К 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом ^{к 80}-2 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)

^К80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный склерозируюший)

К 80.4 Камни желчного протока с холециститом (любые вар_и

(холедохо- и холецистолитиаз) ^НТЬ|)

К 80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита К 80.8 Другие формы холелитиаза

Клиника

Типичным симптомом ЖКБ считается желчная колика:

— сильные боли в правом подреберье или эпигастральной области р_аз личной интенсивности и длительности (от 15 мин до 5 ч);

— появляются вечером или ночью, чаще после приема обильной еды жирной пиши, физической нагрузки, тряской езды;

— иррадиируют под правую лопатку, в правое плечо, реже в область сердца (холецистокоронарный симптом — симптом Боткина);

— часто сопровождаются тошнотой и рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения;

— может быть учашение пульса, но АД, как правило, не меняется.

Такие симптомы, как метеоризм, тошнота, непереносимость жир­ной пиши, не специфичны и встречаются и у здоровых лиц.

Нет повышения температуры, озноба (так как нет воспаления).

У 60-80% больных нет никаких клинических проявлений — «камне- носители».

При осмотре: больной беспокоен, не может найти положение, чтобы прекратить боль, температура тела при отсутствии осложнений нор­мальная.

При пальпации — болезненность в области проекции желчного пузы­ря (точка пересечения правой реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы живота).

Диагностика

Анализ жалоб больного, данных истории болезни, жизни, данных осмотра.

Обязательные лабораторные исследования Однократно:

— холестерин крови (при ожирении, сопутствующей гиперлипидем"¹¹ повышен);

„ амилаза крови (не изменена);

„ сахар крови;

^ (сопрограмма;

„ группа крови;

„ резус-фактор;

..

_ обший анализ крови (при отсутствии осложнений лейкоцитоза нет);

„ общий анализ мочи (изменения при обструкции); обший билирубин и его фракции (повышение при обострении не бо­лее 85 мкмоль/л, при обтурации более высокие показатели);

_ ДсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП (повышаются при развитии осложнений);

- общий белок и белковые фракции;

_ С-реактивный белок (при обострении повышается).

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

- рентгенография брюшной полости;

- рентгеновское исследование грудной клетки;

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки (УЗИ желчного пузыря — надежный метод диагностики ЖКБ (камень представляет собой гиперэхогенную структуру в пределах желчного пузыря, отбрасывающую акустическую тень, видны камни от 2 мм);

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по пока­заниям);

- электрокардиография.

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предпо­лагаемого диагноза и осложнений.

Обязательные консультации специалистов: хирург.

Запомните! Непродолжительными считаются боли длительностью до 6 ч. При интенсивных болях более 6 ч необходима консультация Щурга. Для желчной колики нехарактерны игченения лабораторных показателей. Риск развития повторной атаки.

Формулировка диагноза

1. По стадии забо. и'вания:

— физико-химическая (л итоге иная желчь, камней нет);

— латентная (имеются камни в желчном пузыре, но клинически

яатений нет — бессимптомное камненосительство). ^Пр°'

— с клиническими проявлениями.

2. По фазе заболевания:

— обострение;

— затухающее обострение;

— ремиссия.

3. По наличию осложнений:

— без осложнений;

— с осложнениями:

— острый холецистит;

— хронический холецистит;

— билиарный панкреатит;

— эмпиема;

— паравезикальный абсцесс;

— холангит с последующим развитием абсцесса;

— стриктуры желчных путей;

— билиарный цирроз (вторичный):

— билиодигестивные свищи.

Примеры формулировки диагноза:

1. Ожирение II ст., экзогенно-конституциональная форма. Гиперлппи- демия. Желчнокаменная болезнь, латентная стадия.

2. ) Желчнокаменная болезнь с наличием камней в желчном пузыре в стадии обострения. Хронический калькулезный холецистит, редко рецидивирующий, в стадии затухающего обострения.

3. Желчнокаменная болезнь с наличием камней в общем желчном про­токе, хронический холецистит в стадии обострения.

4. Желчнокаменная болезнь с наличием камней в общем желчном про­токе, острый холангит.

Дифференциальный диагноз:

— мочекаменная болезнь (почечная колика);

— аппендицит;

^ опухоли терминального отдела холедоха, головки поджелудочной _железы (постепенное безболевое развитие желтухи, снижение веса);

„ панкреатит;

_ язвенная болезнь;

„ гепатит;

„ опухоль правых отделов толстой кишки; правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония.

Осложнения:

.. острый холецистит — у пожилых людей имеется несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выра­женностью воспалительных изменений в желчном пузыре (необхо­димо динамическое наблюдение);

- хронический холецистит;

_ билиарный панкреатит;

- эмпиема желчного пузыря;

- паравезикальный абсцесс;

- холангит с последующим развитием абсцесса;

- стриктуры желчных путей;

- билиарный цирроз (вторичный);

- билиодигестивные свищи.

Течение и прогноз

При бессимптомном течении — выжидательная тактика, профчшк- тическая холецистэктомия неоправданна (при сохранении функции желчного пузыря). Вероятность клинических проявлений заболевания выше у молодых, чем у пациентов старше 60 лет.

Считают, что с момента образования камней до клинической мани­фестации заболевания проходит 10-12 лет.

Лечение

Диетотерапия. Непосредственного влияния на уже существующие камни диетотерапия не оказывает. Использование механически, хими­чески и термически щадящей пиши способствует созданию более комфортных условий для работы пищеварительной системы — *Вири-

ант диеты с механическим и химическим щажением» (см.

Больным ожирением рекомендуется снижение массы тела о следует помнить, что резкое снижение массы тела увеличивает^⁰ камнеобразования. Оптимальной считается снижение массы т ^

2- 3 кг в месяц. ^{СЛа На}

Ограничение содержания жира в рационе способствует улучщ_е

реологических свойств желчи, что имеет значение при лечении холе^НИ1° риновых камней, а также после литотрипсии в целях профилактики^ разования камней.

Плановая холецистэктомия является методом выбора у пациенту с клиническими симптомами желчнокаменной болезни. Существу^ следующие виды операций: традиционная открытая холецистэктомия холецистэктомия из мини-доступа и лапароскопическая холецистэкто' мия.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Перорашая литолитическая терапия препаратами желчных кислот' урсодезоксихолевая кислота внутрь (УДХК) 10 мг/кг массы тела одно­временно всю дозу вечером, или хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) внутрь 15/кг массы тела одновременно всю дозу вечером, или УДХК 7-8 мг/кг массы тела с ХДХК 7-8 мг/кг массы тела одновременно всю дозу вечером длительно в течение 6-24 мес под контролем УЗИ каждые

3- 6 мес.

Первые 3 мес — контроль АлАТ, Ас АТ, ГГТП.

Этот метод лечения применим у ограниченного числа пациентов: на ранних стадиях, при наличии холестериновых камней, неосложненном течении ЖКБ, при размерах конкрементов не более 15 мм, при сохра­ненной функции желчного пузыря.

Требования к результатам лечения

Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном периоде — устранение нарушений холекннеза и активного воспаления в билиарном тракте (ремиссия). При отсутствии ремиссии — см. главу «Постхолецистжтомический синдром».

Ведение больных ЖКБ осуществляется в амбулаторно-поликлини­ческих условиях. При развитии осложнений — госпитализация вхир>Р

I ический стационар.

_гргяиов пищеварения____________________

бо^---------- ' ’

Экспертиза трудоспособности

_иентировочные сроки временной нетрудоспособности:

Хб с хроническим холециститом легкая форма - 8-12 дней, сред- " ей тяжести - 20-23 дня, тяжелая форма - 45-55 дней;

*К.Б без холецистита (колика) — 2-3 дня;

; хояангит — 38-50 дней.

Диспансеризация

Диспансерному наблюдению подлежат больные желчно-каменной ботезнью без обострения. Осматриваются терапевтом или гастроэнте­рологом 2 раза в год. Хирург — по показаниям. В комплекс лечения вхо­дят диетотерапия, лекарственная терапия. Назначается клинический анализ крови при обострении. По показаниям — холеиистография.

Также под наблюдением находятся больные, которым отложено хи­рургическое вмешательство.

4.8.3.