<<
>>

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Традиционные симптомы у пациентов с «верхним» желудочно-кишечным кровотечением — кровянистые выделения (кровавого характера или по типу кофейной гущи) и мелена.

Прогноз менее оптимистичен для пациентов, эпизод кровотечения у которых сопровождается гипотонией, шоком, снижением гематокрита меньше чем 30% или снижением от исходного более чем на 6%. Другой неблагоприятный фактор — необходимость переливания глобулярного компонента. Все пациенты с острым кровотечением требуют скорейшей оценки состояния, постановки диагноза и установления источника кровопотери, немедленного проведения интенсивной терапии и остановки кровотечения.

Острое желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов — довольно частое явление, которое ежегодно составляет более 300 тыс. госпитализаций в США. Несмотря на передовые диагностические методы и тенденции к раннему эндоскопическому вмешательству, смертность от острого «верхнего» желудочно- кишечного кровотечения колеблется от 6 до 10%, и эти цифры остаются неизмен-ными в течение последних 50 лет. 80% всех острых желудочно-кишечных крово-течений протекает спонтанно, и эндоскопия более чем в 90% случаев гарантирует гемостаз, но всё-таки риск повторного кровотечения остаётся в пределах 20%.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Задачи лечения при остром «верхнем» желудочно-кишечном кровотечении: защита дыхательных путей, сохранение стабильности гемодинамики и предотвращение возможных осложнений (например, аспирации).

Пошаговая терапия при «верхнем» желудочно-кишечном кровотечении.

Защита дыхательных путей:

о оценка проходимости дыхательных путей; эндотрахеальная интубация.

Стабилизация гемодинамики:

о установка венозного катетера большого диаметра; о ИТТ (кровезаменители и компоненты крови, эритропоэтин).

Установка желудочного зонда.

Клинико-лабораторный мониторинг:

оценка жизненно важных функций; о оценка гемограммы; о мониторинг ЭКГ;

о инвазивный гемодинамический мониторинг (у пациентов с высоким риском).

Эндоскопическое обследование и лечение.

В первую очередь обеспечивают проходимость дыхательных путей (ранняя интубация).

Это позволяет провести комплексную интенсивную терапию и, в частности, активное промывание желудка. Промывание через желудочный зонд используют для удаления крови и желудочного содержимого, снижая риск аспирации. Промывание необходимо для постановки диагноза (кровотечение из верхних или из нижних отделов ЖКТ) или для выявления продолжающегося кровотечения.

В ходе внутривенной катетеризации устанавливают один или два внутривенных катетера большого диаметра (>16). Пациенты в критическом состоянии нуждаются в стабилизации АД, мониторинге ЭКГ, пульса и оксиметрии. Важные лабораторные исследования включают полный анализ крови, концентрацию электролитов сыворотки, протромбиновое время и/или определение МНО, АЧТВ. Решение об использовании кристаллоидных или коллоидных растворов основывают на задаче поддержания нормального АД. Консервированные донорские эритроциты необходимы для поддержания гематокрита более 24%; у пациентов с коморбидными состояниями, типа болезни коронарной артерии, гематокрит необходимо поддерживать больше чем 30%. Коагулопатию и тромбоцитопению необходимо скорригировать в течение ближайших часов. Данные исследований показывают, что использование эритропоэтина может увеличить массу «красной крови». Эритропоэтин может улучшить функцию тромбоцитов и уменьшать дей-ствие естественных антикоагулянтов.

Геморрагический шок и его лечение ставят перед клиницистом первоочередную задачу стабилизации ОЦК и гемодинамики, тогда как поиск источника желудочно-кишечного кровотечения — не столь же важен. В большинстве случаев диагностический поиск проводят уже после стабилизации жизненно важных функций. У пациентов с выраженной постгеморрагической анемией проведение всех реанимационных мероприятий следует проводить непосредственно в операционной или эндоскопическом кабинете, что в ряде случаев может способствовать скорейшей остановке кровотечения и соответственно улучшать результаты лечения в целом. Основная задача этого этапа лечения — предотвратить развитие геморрагического шока.

Клинический осмотр в первую очередь необходимо ориентировать на оценку гемодинамической нестабильности, основных витальных функций и характер кровотечения.

Если имеет место массивное кровотечение, интубация трахеи и ИВЛ бывают жизненно необходимы, так как помимо контроля над функцией внешнего дыхания они облегчают эндоскопическую оценку кровотечения. Безотлагательность реанимационных мероприятий зависит от различных кли-нических факторов, отмеченных при клиническом осмотре. Оценка количества потерянной крови, исходя из количества крови, выделившейся из прямой кишки, полезна при определении объёмов мер интенсивной терапии. Кровотечение из ЖКТ обычно не связано с болью в животе, и такая жалоба должна настораживать для исключения инфаркта или перфорации кишечника. Боль в груди может сви-детельствовать о развитии инфаркта миокарда или расслаивающей аневризмы. В такой ситуации для окончательной постановки диагноза проводят аортоэнтеро- фистулографию.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ОЦЕНКА И ЛЕЧЕНИЕ

Как только начальный дефицит жидкости был скорригирован, потребность в дальнейшей инфузионной терапии определяют на основании контроля основных жизненных функций и контроля продолжающегося или возобновляющегося кровотечения. Повторное появление жидкой крови из прямой кишки свидетельствует о продолжающемся кровотечении. После остановки кровотечения стул становится сформированным и преобразуется из красного или алого в более тёмный, а в конечном счёте в коричневый цвет. Этот процесс может продолжаться до 2 нед после того как кровотечение прекратилось.

У пациентов без выделения свежей крови или мелены установка назогастрального зонда может помочь в диагностировании «верхнего» желудочно-кишечного кровотечения. Далее использование назогастрального зонда сводят к лаважу и контролю продолжающегося кровотечения. Фактически в экспериментальной модели, желудочный лаваж с холодным физиологическим раствором продлил время кровотечения и увеличил время образования сгустка по сравнению с лечением без желудочного лаважа.

ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПОВТОРНОГО ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

В данных, полученных т УИГО,доказано, что кислота играет важную роль в нарушениях местного гемостаза и препятствует формированию полноценного сгустка.

Снижение рН связано с отсроченным формированием тромба.

Формирование тромбоцитарного тромба также зависит от воздействия кислот-ной среды. Рандомизированные исследования роли антагонистов Н2-рецептора не сумели показать их положительную роль у пациентов с активным «верхним» кровотечением ЖКТ. Мета-анализ показал, что антагонисты Н2-рецептора могут незначительно уменьшать частоту оперативных вмешательств и смерти, но не было никакого уменьшения по этим критериям при продолжающемся верхнем кровотечении ЖКТ.

Ингибиторы протонной помпы также можно использовать для предотвращения повторного кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Рандомизированным исследованием было доказано, что омепразол значительно уменьшил частоту развития кровотечений у пациентов с не кровоточащей пептической язвой. Тот же самый подход не был эффективен для язв, которые активно кровоточили. Другие исследования оценили использование терапии омепразолом, вводимым болюсно, у пациентов с кровоточащими язвами. Мнения авторов диаметрально разошлись, одними было получено существенное уменьшение в потребности в оперативном лечении и другими засвидетельствовано отсутствие снижения смертности или уменьшения потребности в хирургических вмешательствах. Большинство недавно проведённых исследований не нашло никаких существенных влияний исполь-зования омепразола на снижение смертности или частоты оперативных вмеша-тельств.

ЭНДОСКОПИЯ

После стабилизации состояния пациента необходимо определить источник кровотечения. Эндоскопическое клипирование полезно в предотвращении повторного кровотечения. Острая кровоточащая язва имеет 90% риск для повторного кровотечения, а некровоточащая имеет 40% риск кровотечения, в свою очередь, визуализируемый сгусток в язве имеет риск в 20%. Если нет никакого активного кровотечения, и никакие его источники не обнаружены, риск повторного кровотечения намного ниже.

Фиброгастродуоденоскопия — средство выбора для визуализации источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Метод используют для диагностики, но он может играть и терапевтическую роль. Для улучшения видимости перед выполнением фиброгастродуоденоскопии проводят полное промывание желудка, чтобы удалить любую остающуюся кровь или сгустки и внутривенно ввести одну дозу эритромицина (250 мг) для улучшения желудочной эвакуации. Осложнения от фиброгастродуоденоскопии редки и возникают приблизительно в 1% случаев. Наиболее частые осложнения: перфорация, спровоцированное процедурой крово-течение и чрезмерное успокоение при получении ложноотрицательных результа-тов.

Кроме фиброгастродуоденоскопии многочисленные радиологические методы могут помочь в определении локализации источника и лечении кровотечения. Рентгеновские снимки брюшной полости, УЗИ, томография и спектроскопия ядерного магнитного резонанса — методы, которые могут быть полезными для идентификации основных этиологических причин типа перфорации кишки, механической преграды или инфаркта. Самое полезное радиологическое вмешательство — ангиография. Подобно эндоскопии, оно имеет диагностические и терапевтические аспекты и может помочь диагностировать кровотечение уже при истечении крови со скоростью 0,5 мл/мин. Для пациентов с кровотечением, рефрактерным к эндоскопической терапии, внутриартериальное введение вазопресси- на'; и эмболотерапию можно применять как альтернативные методы.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОИТ

Из-за большого количества пациентов, поступающих ежегодно в лечебные учреждения с желудочно-кишечным кровотечением, для оптимизации лечебных мероприятий и рационального использования ресурсов больницы важна точная их сортировка. Эндоскопические исследования дают наиболее полную картину, позволяя поставить диагноз точно и быстро. Критерии для перевода больного в реанимационное отделение:

клиническое проявление шока, представленное рвотой с кровью или меленой, или обоими этими симптомами;

присутствие активного кровотечения;

потребность в ИВЛ.

К другим критериям, которые нужно рассмотреть в срочном порядке, относят потребность переливания компонентов крови, установление срока, в течение которого имелось кровотечение, возраст пациента (возраст старше 60 лет — неблагоприятный прогностический фактор) и потребность в интенсивном мониторинге.

ЭТИОЛОГИЯ

Сбора анамнеза и получения клинико-лабораторных результатов обычно бывает достаточно, чтобы точно установить причину кровотечения.

Расстройство желудка и боль в мезогастрии бывают проявлениями пептической язвы. Длительное использование НПВП увеличивает риск язвообразования. Курение увеличивает риск развития дуоденальной язвы. Алкоголизм увеличивает вероятность формирования варикозно-расширенных вен пищевода. Анамнестические данные о рвоте могут свидетельствовать о синдроме Мэллори-Вейса. Данные о выполненных ранее операциях или перенесённых заболеваниях также полезны.

Наиболее частая причина верхнего желудочно-кишечного кровотечения язвенная болезнь. Её частота ежегодно составляет 8% всех острых кровотечений. Две другие наиболее частые причины — варикозно-расширенные вены пищевода и желудка и синдром Мэллори-Вейса. Менее значимые этиологические причины перечислены в табл. 6-2.

Таблица 6-2. Причины серьёзного кровотечения из верхних отделов ЖКТ Язвенная болезнь 5 Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка 5 Ангиома 14 Синдром Мэллори-Вейса 6 Неопластические процессы 5 Желудочные эрозии 4 Эзофагит 4

Пептическая язва

Пептическая язва составляет более 50% всех острых желудочно-кишечных кровотечений из верхних путей, в США затраты на её лечение ежегодно превышают 20 млрд долларов. Два главных фактора риска для развития язвенной болезни - наличие инфекции НеИсоЪасХегру!оп и использование НПВП. Хотя сфера действия инфекции устойчиво уменьшилась в последние годы, использование НПВП возросло.

Колонизация Я. ру1оп на желудочной слизистой оболочке вызывает провоцирующую реакцию. Этот процесс приводит к повреждению слизистой оболочки, делая ткань более восприимчивой к дальнейшей колонизации Я. ру1оп. Факторы типа табака или использования НПВП могут усиливать дуоденальную кислотность, ускоряя колонизацию Я. ру1оп и дальнейшее формирование язвы. Независимое от инфекции использование НПВП существенно увеличивает риск формирования желудочной язвы и значительно увеличивает риск желудочно- кишечного кровотечения. Физиологическое и психологическое напряжение также может активизировать формирование язвы, увеличивая риск острого кровотечения.

ТЕРАПИЯ

Хотя Я. ру1оп — главный фактор, провоцирующий развитие язвенной болезни, нет никакой связи инфекции с частотой желудочно-кишечных кровотечений. Использование антагонистов Н2-рецепторов может уменьшить риск кровотечения из желудочных, но не дуоденальных язв, многочисленные исследования непосредственно показывают или поддерживают мнение, что ингибиторы протонной помпы уменьшают риск кровотечений. По сравнению с плацебо в рандомизированных испытаниях использование омепразола уменьшает частоту эпизодов кровоточивости пептических язв. Однако на уменьшение смертности при кровотечении ингибиторы протонной помпы никак не влияют. Чтобы уменьшать количество теряемой крови, рекомендуют продолжить антисекреторную терапию и прекратить использование НПВП после эпизода острого кровотечения. Хирургические методы лечения выполняют при неудаче терапевтических мер и отсутствии гемостатического эффекта после двух эндоскопических манипуляций (с использованием термо- или лазерного коагулятора). В ряде случаев используют эндоскопическое введение эпинефрина. Другие критерии для хирургического вмешательства включают быстрое ухудшение состояния, сосудистое кровотечение, не останавливаемое эндоскопической коагуляцией, или подтверждённую малигнизи- рованную язву.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Вторая наиболее частая причина верхнего желудочно-кишечного кровотечения — варикозное кровоизлияние. Портальная гипертензия — фактор, предраспо-лагающий к развитию варикозно-расширенных вен, обычно развивается на фоне цирроза печени. Предсказанный риск острого сосудистого кровотечения основан на многих факторах, включая размер и местоположение, данные эндоскопиче-ского осмотра, печёночную недостаточность или асцит. Хотя острое желудочно- кишечное кровотечение верхних отделов обычно возникает спонтанно, прекраща-ется спонтанно оно только в 50% случаев. Смертность для острого кровотечения из варикозно-расширенных вен не изменилась в течение последних нескольких лет и остаётся приблизительно на уровне 40%. Диагноз обычно устанавливают с помощью фиброгастродуоденоскопии.

ТЕРАПИЯ

Терапия первой линии для таких кровотечений включает фармакологическое воздействие, состоящее из введения вазопрессина^; или октреотида, и эндоскопической склеротерапии или лигирования. Баллонная тампонада, как сообщали первоначально, приводила к хорошим гемостатическим результатам (>60%), однако процедура имеет высокий риск осложнений типа лёгочной декомпенсации и связана с высоким риском повторного кровотечения после удаления баллона, а потому её редко используют сейчас. Более агрессивные методы лечения, используемые сегодня, включают трансъюгулярное внутрипечёночное портальное шунтирование.

Вазопрессин^ вызывает спланхническое и системное сужение сосудов, уменьшая портальное давление. Хотя использование вазопрессина^ достигает гемостаза более чем в 50% случаев, использование этого препарата также может оказывать ишемическое влияние на миокард. Назначение нитроглицерина наряду с вазопрессином^ уменьшает вероятность неблагоприятного вазоконстрикторного эффекта. Рекомендуют внутривенное введение вазопрессинар (0,4 \] болюсно и 0,4 в 1 11/мин в виде инфузии) совместно с внутривенным нитроглицерином (10-50 }, г/мин.). Октреотид, синтетическая форма соматостатина длительного действия, выборочно оказывает вазоконстрикторный эффект на спланхнические сосуды и связан с гораздо меньшим количеством сердечных осложнений, чем вазопрессин*;. Октреотид (50 р.§ болюсно и 50]-%/Ъ внутривенно в течение 5 сут) быстро начинает действие, в течение секунд, селективно влияет на портальную систему и давление в варикозных сосудах. Мета-анализ показал, что октреотид мог бы быть предпочтён вазопрессину^ вследствие более эффективного контроля кровотечения и намного более низкого риска неблагоприятного эффекта. Хотя вазопрессин'; и октреотид показали способность замедлить или прекратить начальное варикозное кровоизлияние, их эффективность менее очевидна при повторных кровотечениях. Ни назначение вазопрессина';, ни октреотида не показали уменьшения смертности.

ЭНДОСКОПИЯ

Несмотря на успехи консервативной терапии, при развитии кровотечения оно продолжается более чем в 80% случаев, в этой ситуации эндоскопическая склеротерапия — альтернатива медикаментозной терапии. Эндоскопия, как правило, требуется неоднократно, не уменьшает портальное давление, и её нельзя использовать для контроля кровотечения, но тем не менее она оказывает клинический эффект. Использование эндоскопического лигирования оказывает лучший лечебный эффект и вызывает меньшее количество осложнений, чем склеротерапия.

ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Если эндоскопическое вмешательство потерпело неудачу или невыполнимо в принципе, иногда необходимы более агрессивные процедуры — чрескожное- чреспечёночное порто-печёночное шунтирование вен или созданное хирургиче-ским путём портосистемное шунтирование. Хотя достоверных данных, указы-вающих на снижение летальности после таких процедур нет, в целом количество повторных кровотечений уменьшается и достигается нормализация портального давления. Эти процедуры следует применять у пациентов, рефрактерных к эндоскопическому лечению. Следует отметить, что чрескожное-чреспечёночное порто-печёночное шунтирование вен и портальное шунтирование несут в себе увеличение риска развития ПЭ. Базируясь на опубликованных результатах успешного лечения, можно сказать, что этот метод в ряде случаев — средство выбора и последний рубеж перед трансплантацией печени.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Стресс-язвы

Пациенты в критическом состоянии восприимчивы к обусловленному стрессом повреждению слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти повреждения, как думали первоначально, были результатом чрезмерного кислотного производства, но более вероятно, что они происходят из-за недостаточной перфузии слизистой оболочки. В начале в 1960-х гг. было отмечено, что 10% всех критических пациентов с ПОН имели обширное и даже смертельное желудочно-кишечное кровотечение, по поводу чего требовалась срочная гастрэктомия. В последующие годы комбинация профилактических противоязвенных мер, усовершенствованные схемы интенсивной терапии привели к заметному уменьшению инцидентов кровотечения при стрессовых эрозиях. Нейтрализующие кислоту средства, антагонисты Н2-рецепторов и ингибиторы протонного насоса показали эффективность по ограничению кровотечения из стрессовых язв. Доказано, что достижение благополучного результата при развившемся кровотечении у критических больных возможно при наличии двух ключевых факторов — коррекции коагулопатии и дыхательной недостаточности.

Эзофагит

Химический, инфекционный, ятрогенный, рефлюкс-индуцированный эзофагит редко приводит к серьёзному острому кровотечению. Лечение сводят к назначению антагонистов Н2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы. Кроме того, необходимо устранять основную этиологическую причину. Постановка клинического диагноза, как правило, влечёт исключительно фармакологическое воздействие и не требует эндоскопического или хирургического вмешательства, хотя и не исключает его.

Синдром Мэллори-Вейса

Синдром Мэллори-Вейса возникает в дистальном отделе пищевода и может занимать желудочно-пищеводное соединение. Обычно связываемое с повторной рвотой, это заболевание сопровождает образование продольных разрывов слизистой оболочки, что и приводит к кровотечению. Предрасполагающие факторы для развития синдрома Мэллори-Вейса: наличие грыжи, хронического алкоголизма, возрастных изменений. Приблизительно 5% острых верхних желудочно-кишечных кровотечений вызваны синдромом Мэллори-Вейса, что чаще диагностируют эндоскопически. Первоочередные мероприятия в этой связи — эндоскопическое клипирование или электрокоагуляция.

Синдром Делафуа

Синдром Делафуа — большая, расширенная, отклоняющаяся артерия подсли- зистой оболочки, которая ускоряет эрозию. Обычно повреждение возникает на малой желудочной кривизне близко к желудочно-пищеводному соединению, но было обнаружено и в других отделах ЖКТ. Серьёзные кровотечения при синдроме Делафуа встречают менее чем в 1% всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Оптимальное лечение состоит из эндоскопической инъекции, электрокоагуляции или клипирования.

Другие поражения артерий и вен желудочно-кишечного тракта

Помимо синдрома Делафуа, другие сосудистые мальформации приводят приблизительно к 5% острых верхнежелудочно-кишечных кровотечений. Эти отклонения включают идиопатические ангиомы и сосудистые повреждения: синдром

Рандю-Ослера-Вебера, антральная сосудистая желудочная экстизия («живот арбуза») и вызванная радиацией телеангиоэктазия. Эти повреждения чаще дают скрытое кровотечение, но иногда проявляются и более серьёзными эпизодами кровотечения. Средство их диагностики и лечения — эндоскопия.

«Высокие» желудочно-кишечные опухоли

Неопластические процессы верхних отделов ЖКТ — причина приблизительно 1-3% кровотечений из этих отделов. Острое кровотечение — результат повреждения пищеводных или желудочных сосудов вследствие роста опухоли. Эндоскопическая терапия обеспечивает временную стабилизацию гемостаза, пока пациента нельзя прооперировать радикально. Верхние желудочно-кишечные опухоли, которые приводят к серьёзному кровотечению, связаны с однолетним выживанием.

Аорто-энтерофистула

Аорто-энтерофистула создаёт прямое сообщение между аортой и сосудами ЖКТ, выполняют её вследствие атеросклеротических аортальных аневризм или после брюшной реконструкции аорты. Результат такого метода — после аортальной восстановительной операции — 0,6% из 1,5%. Интервал между операцией и повторными эпизодами кровотечения колебался от нескольких дней до многих лет.

Кровотечения из нижних отделов кишечника

Острыми нижними кишечными кровотечениями называют кровотечения кишечного тракта, происходящие ниже связки Трейтца и характеризующиеся нарушениями витальных функций, анемией и возможной потребностью в переливаниях крови.

Отличительные особенности между кровотечением из верхних и нижних отделов ЖКТ часто бывают трудно распознаваемы по многим причинам. У 80% всех пациентов с разными формами желудочно-кишечного кровотечения пассаж крови достигает прямой кишки, а у 11% пациентов с верхним желудочно-кишечным кровотечением они проявляются исключительно меленой. Приблизительно 20% всех случаев очевидных нижнежелудочно-кишечных кровотечений имеют источник в верхних отделах. Для этих пациентов характерно ортостатическое состояние, так как появление яркой крови из прямой кишки — следствие быстрой кровопотери 500-1000 мл. Основные причины кишечных кровотечений из нижних отделов представлены в табл. 6-3.

Таблица 6-3. Основные причины нижних кишечных кровотечений Состояния Встречаемость (%) Комментарии Дивертикулы 17-42 У 80% больных кровотечение прекращается самостоятельно Ангиоэктазия толстой кишки 2-30 Острые кровотечения более часты при повреждениях проксимальных отделов кишечника Колит

Ишемический

Инфекционный

Воспалительное повреж-дение

Радиационное поражение Онкологические процессы 9-21 Наиболее часто проявляется болью в животе и меленой После полипэктомии 11-14 Вероятность возникновения сохраняется до 15 сут после операции

Окончание табл. 6-3 Заболевания прямой кишки 4-10 Ректоскопия крайне важна для начальной оценки состояния Болезнь Крона 2-9 После прекращения активного кровотечения наиболее часто диагностируют радиологическими и эндоскопическими методами Ангиоэктазия Дивертикул Мекеля Другие 10 - Идиопатические 11 -

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость нижними кишечными кровотечениями колеблется от 20,5 до 27 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год. Напротив, ежегодная встречаемость верхних желудочно-кишечных кровотечений находится в диапазоне от 100 до 200 случаев на 100 тыс. Чаще страдают этим состоянием мужчины, а риск нижних кишечных кровотечений возрос с 30-х до 80-х годов XX века в 200 раз.

Дивертикулы

Дивертикулы более распространены у лиц старшего возраста. Повреждения состоят в образовании псевдодивертикулов толстокишечной стенки, где под- слизистая оболочка инвагинируется через слой подслизистой оболочки кишки. Кровотечение происходит после асимметричного разрыва внутренней ветви крайней артерии в куполе дивертикула. Распространённость — до 50% в западных странах, но только приблизительно 1% и меньше в африканских и азиатских странах.

Кровотечение развивается у 3-5% всех пациентов с дивертикулами и служит причиной 42-55% случаев всех низких кишечных кровотечений. Диагноз кровотечения из дивертикула должен быть поставлен только после того как исключены другие причины.

Иногда возникает серьёзное кровотечение, что и приводит к выраженной острой анемии. Дифференциальная диагностика для пожилых пациентов включает внутренние геморрои, ишемический колит, ангиодисплазию, полипы и опухоли.

Колоноскопия после очистки кишечника в состоянии идентифицировать дивертикулы как источник кровотечения. Брыжеечная ангиография также может показать активное кровотечение — контрастный материал попадает в просвет кишки.

Эндоскопическое вмешательство, включающее коагуляцию или болюс эпи- нефрина, приводит к хорошим результатам, без повторных кровотечений в течение года и более. Кровоточащие дивертикулы можно наблюдать на брыжеечной ангиографии; эмболизацию или введение вазопрессина'; используют для достижения гемостаза, часто предшествуя хирургическому вмешательству.

Сегментальную колэктомию необходимо выполнять лишь для прекращения кровотечения, не поддающегося коррекции другими методами (эндоскопическими или ангиографическими), у пациентов, перенёсших реанимацию. Кровотечение из дивертикула останавливается спонтанно почти в 80% и в 25% случаев рецидивирует.

Толстокишечные ангиомы и ангиодисплазии

Присутствие извилистых сосудов подслизистой оболочки определяют как ангиодисплазию. Частота возникновения ангиодисплазии возрастает с возрастом. Однако у пациентов старше 65 лет ангиодисплазия бывает самой распространённой причиной острых нижних кишечных кровотечений. Эндоскопическая коагуляция, склеротерапия и лазер эффективны для достижения гемостаза в этом случае.

Рак

Острое и существенное кровотечение из полипа или рака толстой кишки нетипично, но рак может сопровождать кровотечение с частотой от 2 до 26%. Кровотечение возникает в результате изъязвлений поверхности полипа или опухоли.

Ишемический колит

Брыжеечная ишемия — важная, опасная для жизни причина низкого кишечного кровотечения. У больных в критическом состоянии обычно её вызывает сужение брыжеечных сосудов для компенсации системной гипоперфузии, приводя к образованию инфарктных зон кишки. Ишемия бывает вторичной, развиваясь вследствие артериального тромбоза, предсердной фибрилляции или сердечнососудистой операции. Другие причины толстокишечной ишемии, включая васкулиты, гранулематоз Вегенера и ревматический васкулит, могут вызывать низкое кишечное кровотечение. Васкулиты служат причиной изъязвления, некротических процессов, что и приводит к кровоизлиянию. Из всех пациентов с острым нижнекишечным кровотечением у 3-9% имеется вторичный ишемический колит. Диагноз брыжеечной ишемии всегда должен сопровождаться высокой степенью настороженности врача. Кровотечение при ишемическом колите сопровождает высокая смертность (приблизительно 50-60%), вероятно, потому, что постановка диагноза бывает затруднительна, а любые задержки с началом лечения приводят к прогрессирующему ухудшению кровотока и некрозу кишечника.

Лучевой колит

Облучение живота может вызвать острое и хроническое повреждение толстой и прямой кишки. Приблизительно у 75% пациентов возникает острая диарея, тенезмы, болезненные спазмы в животе и иногда кровотечение (в течение нескольких первых недель). Хронизация эффекта наступает несколько позже, приблизительно после 6-18 мес, и происходит в результате сосудйстого повреждения, приводя к ишемии слизистой оболочки, утолщению и изъязвлению её. Интервал между завершением лучевой терапии и клиническими проявлениями лучевого колита — 9-15 мес. Основные проявления сводятся к мелене, ректальной боли, часто развивается анемия.

Различные эндоскопические методы лечения в борьбе с кровотечением, вызванным радиоактивным повреждением слизистой оболочки, включают биполярную коагуляцию и плазменноаргонную или лазерную коагуляцию. Такие подходы уменьшают частоту кровотечения и уменьшают потребности в переливании. Для больных с хронической анемией обязательно назначение препаратов железа. У больных, резистентных к терапии, показано назначение ГБО, антиоксидантной терапии с витаминами С и Е. В случаях серьёзного некупируемого кровотечения следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Язвенный колит

Язвенный колит — первичная причина в 2-8% случаев низкого кишечного кровотечения, и в 6-10% — всех экстренных хирургических вмешательств по поводу кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Нижнее кишечное кровотечение затрагивает 0,6-1,3% пациентов с болезнью Крона, которая в свою очередь ответственна приблизительно за 1% всех кровотечений в ЖКТ.

Инфекционный колит

Инфекция Сатру1оЪас{ег]е]ипи разновидностями 8а1топе11а, 5кще11а, ЕзскепсЫа соИ, С1ойпИит сИ$1сИе может привести к развитию острой кровавой диареи, существенной потере крови, лихорадке и болям в животе. Диагноз можно уста-новить посевом кишечного содержимого и сигмоскопией. За исключением случаев с С. сИ^рсИе, вызывающей псевдомембранозный колит, нет необходимости в хирургическом лечении, и антибиотикотерапии бывает вполне достаточно.

Существенное кишечное кровотечение иногда наблюдают у пациентов с синдро-мом трансплантат-против-хозяина.

Кровотечение после удаления полипа

В 1% случаев колоноскопическую полипэктомию осложняет значительное кровотечение спустя 10-15 сут после процедуры. По другим данным, колоноско- пическая полипэктомия ответственна за 5-11% случаев низкого кишечного кро-вотечения. Фактором риска для этого осложнения служит размер полипа (более 2 см), пожилой возраст, использование ацетилсалициловой кислоты, НПВП или варфарина. Кровотечение может произойти из-за отсечения полипа от стебля, прежде чем в стебле был достигнут адекватный гемостаз. Часто это происходит из-за отрыва тромба. В большинстве этих случаев кровотечение останавливается спонтанно, не требуя вмешательства. Только в 0,2-3% случаев имеют место клини-чески существенные кровотечения. Гемостаза можно достигнуть повторной коло- носкопией с инъекцией эпинефрина, клипированием или повторной коагуляцией.

Синдром приобретённого иммунодефицита

Иммунная недостаточность и вызванная ей вирус-связанная тромбоцитопения может вызвать существенное геморроидальное кровотечение у пациентов этой группы риска. Иммунная недостаточность вызывает вирус-ассоциированные повреждения толстого кишечника (в 72% случаев) у пациентов с приобретённым синдромом иммунной недостаточности; цитомегаловирус — индуцированный колит (в 39%). Однако смертность от низкого кишечного кровотечения у этой категории больных остаётся низкой.

НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Клинические проявления могут колебаться от умеренного ректального кровотечения, не представляющего угрозы для жизни, до массивного кровотечения и шока, требующих срочной стабилизации с полным объёмом реанимационных мероприятий. Массивное кровотечение, требующее немедленного хирургического вмешательства, необходимо оперативно устранять даже без результатов диагностических исследований, основываясь лишь на жизненных показаниях. Приблизительно половина пациентов имеет существенное снижение гемоглобина и гемодинамические нарушения, 9% — сердечно-сосудистую недостаточность, 10% — обморок, и 30% — ортостатические нарушения в анамнезе.

По сравнению с пациентами с низким кишечным кровотечением, пациенты с верхним желудочно-кишечным кровотечением существенно реже имеют клинические проявления шока (19% против 35%) и гораздо реже требуют переливаний крови (36% против 64%). Начальная концентрация гемоглобина у пациентов с верхним желудочно-кишечным кровотечением значительно ниже, и 85-90% пациентов с низким кишечным кровотечением прекращают кровоточить без хирургического вмешательства.

Предоперационная диагностика

Уровень 1. Категоричный диагноз (считается доказанным, если подтверждены оба критерия):

<> обнаружено активное кровотечение (ректоскопия, сигмоскопия, колоно- скопия или ангиография); о имеются признаки недавнего кровотечения (обнаруженный эндоскопически сосуд или сгусток).

Уровень 2. Предполагаемый диагноз:

о обнаружена свежая кровь в сигмовидной кишке; о положительные результаты колоноскопии;

яркая кровь, обнаруженная при пальцевом исследовании.

Уровень 3. Сомнительный диагноз:

¦о мелена или выделение крови из прямой кишки.

Прикроватная диагностика

Сбор анамнеза и объективный осмотр — основные методы оценки пациента с низким кишечным кровотечением. Минимальный набор начальных лабораторных критериев включает полный анализ крови, концентрацию электролитов сыворотки, концентрацию азота мочевины крови, концентрацию креатинина и состояние системы коагуляции. Начальное определение гемоглобина и гемато- крита может отразить динамику уменьшения ОЦК и концентрации эритроцитов, но истинные значения этих тестов возможно определить лишь спустя 24-48 ч. При верхнем желудочно-кишечном кровотечении абсорбция белков крови в нижних отделах кишечника может увеличить концентрацию азота мочевины крови. Однако измерение нормальной концентрации азота мочевины крови не исключает верхнего желудочно-кишечного кровотечения. Для пациентов в возрасте старше 50 лет обязательна ЭКГ. Для пациентов моложе 50 лет решение о выполнении ЭКГ должно быть принято индивидуально, основываясь на факторах риска пациента (коронарная недостаточность, жалобы на боли в груди, экстрасистолия).

Анамнез должен объяснить природу и продолжительность кровотечения, включая цвет и частоту стула. Важно выяснение характера прошлых эпизодов кровотечения, травм, перенесённых ранее абдоминальных операций, наличие язвенной болезни, синдрома раздражённой кишки, радиоактивного облучения, органной дисфункции, недавней колоноскопии. Также необходимо определить текущее лечение, включая ацетилсалициловую кислоту, НПВП и антикоагулянты. Необходим сбор аллергологического анамнеза.

Физикальное исследование должно включить как минимум непосредственную регистрацию основных жизненных функций. Если имеет место уменьшение кровяного давления больше чем на 10 мм или увеличение ЧСС больше чем на 10 в минуту, пациент, вероятно, имел острую потерю крови, больше чем 800 мл, т.е. приблизительно 15% циркулирующего объёма крови (у взрослого). Более значительная гипотония и снижение умственной активности указывают на острую потерю крови, в объёме более 1500 мл (30% ОЦК). Должны быть выполнены: осмотр живота, пальцевое ректальное исследование, а также дана оценка соматическому состоянию больного.

Начальный шаг — установление прогноза. Значимые факторы включают: наличие тахикардии, гипотонии, продолжающегося кровотечения или обморока. Также важно отсутствие свёртываемости крови во время хирургического вмешательства, данные об использовании больным ацетилсалициловой кислоты. Оценку тяжести состояния и прогноз летальности наглядно позволяет произвести имеющая мировое признание шкала АРАСНЕ II.

Факторы риска для выраженного низкого кишечного кровотечения (более двух состояний — объективное увеличение риска):

ЧСС >100 уд/мин;

систолическое давление <115 мм рт.ст.;

синкопальное состояние;

неустановленный хирургический диагноз;

продолжающееся во время исследования кровотечение (>4 ч);

использование ацетилсалициловой кислоты.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ Колоноскопия

Колоноскопия ранее рассматривалась как процедура, не имеющая никакой ценности в лечении низкого кишечного кровотечения, а ныне это важный метод для диагностики и лечения. Колоноскоп может указать локализацию участка кровотечения для хирурга, если необходимо хирургическое вмешательство. Определённые терапевтические вмешательства также могут быть выполнены с использованием колоноскопии (табл. 6-4).

Таблица 6-4. Критерии колоноскопической диагностики Симптомы Повторное кровотечение, % Видимый активно кровоточащий участок толстой кишки 50 Видимый, но не кровоточащий сосуд 25 Кровяной сгусток 29 Свежая кровь в ограниченном участке кишки - Изъязвлённый дивертикул со скоплением крови в месте локализации - Отсутствие свежей крови в дистальном отделе тонкой в тонкой кишке и наличие крови в толстой кишке -

После начальной стабилизации пациента колоноскопия должна быть выполнена в течение первых 24 часов. Для подготовки кишечника к операции используют 4-15 л сбалансированного электролитного раствора, который нужно ввести не быстрее чем за 2-7 ч. С такой стратегией подготовки диагностический успех от колоноскопии достигают в 74%. Подготовка кишечника к операции и колоно-скопии становится безопасной, и её хорошо переносят больные. Потенциальных осложнений, включая перегрузку жидкостью и сердечную недостаточность, не отмечают. Подготовка кишечника к операции неадекватна только в 6% случаев.

Ангиография

Использование ангиографии для идентификации источника острого нижнего кишечного кровотечения позволяет добиться чувствительности около 47%, специфичность метода — 100%. Однако выполнение ангиографии бывает связано с осложнениями — 9,3%. Осложнения включают гематому, тромбоз артерии, реакции на контрастное вещество, вызванную им нефропатию, ишемические нарушения. Обнаружение кровотечения при помощи ангиографии возможно при скорости кровопотери 0,5 мл/мин или больше. Идентификация венозного кровотечения при артериографии маловероятна.

Для определения кровотечения достоверность ангиографии составляет 27-77%. Если артериография выполнена на фоне активного кровотечения или гемодинами-ческой нестабильности, достоверность составляет 67-72%. Использование агрес-сивных подходов интенсивной терапии, включающих введение антикоагулянтов или вазодилататоров, увеличивает достоверность до 65%.

Эзофагогастродуоденоскопия

Верхнюю эндоскопию используют нечасто, но возможность её применения необходимо всегда рассматривать при оценке пациентов с низким кишечным кровотечением. Доказано, что 11% пациентов с обильным выделением крови из прямой кишки на самом деле имели источник кровотечения в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Ирригоскопия

Пассаж бария имеет низкую диагностическую ценность.

ЛЕЧЕНИЕ

Прежде чем будут выполнены все диагностические тесты, необходимо достиг-нуть стабилизации пациента. Наблюдение в отделении интенсивной терапии обя-зательно для пациентов с нестабильными жизненными функциями. Наличие сер-дечной, респираторной, печёночной, почечной или неврологической дисфункции, низкая концентрация альбумина сыворотки, удлинённое протромбиновое время, повышение уровня билирубина сыворотки — общие особенности пациентов с более высоким риском неблагоприятного исхода.

Склеротерапия

После идентификации источника низкого кишечного кровотечения для достижения гемостаза возможно выполнение эндоваскулярной терапии. Подходы включают внутриартериальную инъекцию вазопрессина'' или селективную эмбо- лизацию. Оба метода имеют приблизительно равный успех в 70%.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному вмешательству служит гемодинамическая нестабильность, потребность в переливании больше 4 доз крови за 24 ч или 10 доз в целом и продолжающееся кровотечение. Некоторые авторы рекомендуют ждать третьего эпизода кровотечения. Большинство авторов сходятся на мысли, что колэктомия — последнее средство в лечении низкого кишечного кровотечения.

Факторы риска повторного кровотечения, операции и смерти

Хотя у большинства пациентов (80% и более) с острым кровотечением ЖКТ остановки кровотечения достигают, важно, что идентификация пациентов с высоким риском осложнений, необходимости оперативного вмешательства, а иногда и смертности — важная задача. Именно эта группа пациентов высокого риска требует срочного перевода в реанимационное отделение и определённых «агрессивных» терапевтических усилий и значительно дольше остаётся в поле зрения реаниматолога. Основные критерии для выделения группы риска представлены в табл. 6-5.

Таблица 6-5. Клинические факторы риска, влияющие на смертность при остром верхнем желудочно- кишечном кровотечении Признаки Смертность, % Возраст >60 лет 11 Возраст <60 лет 1 Шок 23 Отсутствие шока 4 Повторное кровотечение (в течение 72 ч) 30 Отсутствие повторного кровотечения 3 Наличие крови, выделяемой по назогастральному зонду 50 Отсутствие крови, выделяемой по назогастральному зонду 8

Другим источником информации может служить результат эндоскопического исследования, которое должно детализировать, был ли эпизод недавнего кровоте-чения или нет (табл. 6-6).

Таблица 6-6. Факторы риска продолжающегося кровотечения или повторного кровотечения из пептической язвы Эндоскопические признаки Смертность, % Артериальное кровотечение 90 Отсутствие визуализации кровоточащего сосуда 40-50 Сформировавшийся сгусток в месте кровотечения 10-25 На! р|дтеп!ес1 зро! (плоско пигментированное место — возможно, это наличие высыпаний или геморрагической сыпи) <10 Рвота <20 Чистая поверхность язвы <5 Язва в области гастродуоденальной артерии - Язва в области левой желудочной артерии -

Эти эндоскопические критерии можно использовать, чтобы предсказать риск повторного кровотечения, потребность и объём терапевтического вмешательства.

РЕЗЮМЕ

Смертность при низком кишечном кровотечении невелика (<5%). Пациенты с умеренным и серьёзным кровотечением имеют лучшие результаты лечения, если было выполнено раннее хирургическое вмешательство.

Хотя начальный диагноз при выделении крови из прямой кишки сложен, начальный процесс сортировки крайне важен для последующего ведения пациента. Прогноз необходимо основывать на использовании различных диагностических методов, и он имеет большое значение.

В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно. В остальных случаях необходима комбинация эндоскопических, ангиографических и хирургических методов лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

АНеп Е., №со1а1с11$ С., Не1Гапс1 М. ТЬе еуа1иа1лоп оГ гес{;а1 ЫеесИп# т а(М1:$. А со$1:-еГГес- 1луепе$$ апа1у$18 сотрапп# Гоиг сНа§по$ис $1ха1:е§1е$ // Сеп. Шегп. Мес1. — 2005, ]ап. - Уо1. 20(1). - Р.81-90.

ВегепЬокг 5. Мапа^етеп!: оГ иррег §а$1хот1:е$1;та1 ЬетоггЬа^е // КезМет КероПег. — 1999. - Уо1. 4. - Р. 112-118.

Воус! К., Ви1;1ег ]. Ве$1: еуМепсе 1юр1с героя. ТегНрге$$т ог $ота{;о$1:а{:т Гог 1:Ье {хеаГтеп!; оГ ЫеесИп# ое$орЬа§еа1 уапсез // Етег§. Мес1. ]. — 2005, ]ип. - Уо1. 22(6). - Р. 433-434.

КЬо$ЬЬа1;еп М., РаКаЫ Е., Ыайеп Ы., КЬа1е§Ыап Р., Ке2аПа$Ька]’аш М. А сотрашоп оГ ога1 ошергагок апс! т1хауепои$ атейсИпе т гес1ист§ сотрНсайопз оГ с1иос1епа1 рерИс и1сег // ВМС Са51хоеп1:его1. — 2006, ]ап. — Уо1. 11(6). — Р. 2.

Ра1агоп ^М., 5исЬ ЗапсЬег-Рауа ). е* а1. А сотрапзоп оГ 1ч/о сИГГегеп!: с1о$а§е$ оГ зота- 1ю$1:а1:т сотЫпес! т1\1 $с1его{;Ьегару Гог Ше 1хеа{;теп1: оГ аси!;е е$орЬа§еа1 уапсеа1 ЫеесИп§: а рго- 5рес1;1Уе гапсЬгшгес!*па1 // Кеу. Е$р. ЕпГегт. Бщ. — 2006, Арг. — Уо1. 98(4). — Р. 249-254.

Ра1тег К. Мапа§етеп1: оГ Ьаета1:ете515 апс! те1аепа // Роз^гас! Мес1. }. - 2004, 1и1. - Уо1. 80(945). - Р. 399-404.

<< | >>
Источник: Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов.. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. I. — 960 с.. 2009

Еще по теме ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ:

  1. Желудочно-кишечные кровотечения
  2. 9. Классификация желудочно-кишечных кровотечений
  3. 12.4. Редкие желудочно-кишечные кровотечения, вызванные различными заболеваниями
  4. Глава 5ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
  5. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
  6. СТРЕСС-ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
  7. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
  8. 11.6.1.1. Желудочно-кишечные кровотечения
  9. Острые желудочно-кишечные кровотечения
  10. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
  11. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
  12. Гпава 26 Острые желудочно-кишечные кровотечения
  13. Желудочно-кишечные кровотечения
  14. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
  15. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ