КОМПОНЕНТ 4: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫВВЕДЕНИЕ

Выяснить, курит ли пациент или курил ли он в прошлом; убедить пациента полностью отказаться от курения. Курение в анамнезе ассоциируется с уменьшением вероятности достижения полного контроля над БА, и это лишь отчасти связано с наличием необратимой бронхиальной обструкции дыхательных путей.

Выявить сопутствующие заболевания, способные ухудшать течение БА. Хронический синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение/синдром обст- руктивного апноэ во сне отмечены у значительного числа больных с БА, трудно поддающейся лечению. Следует также помнить о возможности наличия у больных психологических и психических нарушений. При выявлении сопутствующих заболеваний следует проводить соответствующую терапию, однако нет подтверждения того, что лечение сопутствующих заболеваний позволит улучшить контроль над БА [200].

После выявления и коррекции возможных причин недостаточного ответа на терапию следует определить «компромиссный» уровень контроля и обсудить его с пациентом во избежание в будущем «перелечивания» (обусловливающего повышение затрат и риска побочных эффектов). При этом целью лечения будет являться снижение до минимума частоты обострений и потребности в неотложной медицинской помощи при одновременном достижении максимально возможного уровня клинического контроля, наименьшего ограничения активности и минимальных ежедневных проявлений БА. Для таких больных БА, трудно поддающейся лечению, допустимо частое применение средств неотложной помощи и хроническое нарушение функции легких.

Хотя недостаточный контроль над БА обычно сопро-вождается повышенным риском развития обострений, не у всех пациентов с хроническими нарушениями функции легких, сниженным уровнем активности и ежедневными симптомами БА отмечаются частые обострения.

Обострения БА (приступы БА, или острая БА) пред-ставляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Часто развивается дыхательный дистресс. Для обострений характерно снижение объемной скорости потока выдыхаемого воздуха, которое можно измерить с помощью исследования функции легких (ПСВ или ОФВ1) [202]. Эти показатели позволяют более точно оценить тяжесть бронхиальной обструкции, чем выраженность симптомов. Однако увеличение выраженности симптомов может быть более чувстви-тельным признаком начала обострения, так как оно обычно развивается раньше, чем снижение пиковой скорости выдоха [203]. Правда, небольшая часть больных плохо ощущает выраженность симптомов, и такие больные могут не жаловаться на ухудшение даже при значительном снижении функции легких. Такой дисбаланс жалоб и показателей функции легких чаще отмечается у пациентов с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе и, вероятно, более распространен у мужчин.

Общие стратегии лечения обострений лучше всего адаптировать и внедрять на местном уровне [204, 205]. Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их лечение должно проводиться под непосредственным врачебным наблюдением.

Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции бронхоли- тиков быстрого действия, раннее применение СГКС, кислородотерапию [202]. Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения. К этой группе относятся:

больные с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения искусственной вентиляции легких [206];

пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение по-следнего года;

больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС;

лица, не получающие ИГКС [207];

больные с повышенной потребностью в ингаляционных р2-агонистах быстрого действия, особенно нуж-дающиеся более чем в одном баллончике сальбута- мола (или эквивалента) в месяц [208];

пациенты с психическим заболеванием или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов [209];

пациенты, не выполнявшие назначения врача.

Ответ на лечение развивается не сразу, и пациенты нуждаются в пристальном наблюдении и контроле клинических проявлений и объективных показателей. Усиленное лечение следует продолжать до тех пор, пока показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1) не вернутся к своим лучшим (в идеале) значениям до обострения или не выйдут на плато; в это время на основании показателей функции легких можно принять решение о выписке или, напротив, госпитализации пациента.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

От степени тяжести обострения (табл. 4.4-1) будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ (у пациентов в возрасте старше 5 лет), частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии [187, 210].

ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Большинство пациентов с тяжелым обострением следует лечить в режиме интенсивной терапии, например в отделении неотложной помощи больницы, где возможно обеспечить мониторирование, включающее объективную оценку бронхиальной обструкции, сатурации кислородом и функции сердца (по возможности). Более легкие обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в р2-агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулатор-ных условиях. Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение под наблюдением врача первичного звена может включать применение СГКС. Следует также провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию.

Терапия

Бронхолитики. При легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных р2-аго- нистов быстрого действия (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа). После первого часа необходимая доза р2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются

4 дозами («пшиками») каждые 3-4 ч; обострения средней тяжести потребуют 6-10 доз каждые 1-2 ч. До-зы препаратов также подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента, и в случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение необходимо направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.

Многие пациенты способны следить за собственной ПСВ после начала лечения повышенными дозами брон- холитиков.

Глюкокортикостероиды. Для лечения обострений, особенно если они развились после проведения других краткосрочных мероприятий, рекомендуемых при утрате контроля над БА (см. в разделе «Компонент 3: оценка состояния, лечение и мониторирование бронхиальной астмы» подраздел «Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля»), рекомендуются пероральные ГКС (преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки или эк-вивалент). Если терапия бронхолитиками не купирует приступ, о чем свидетельствует сохраняющаяся бронхиальная обструкция, то рекомендован срочный перевод в отделение неотложной помощи, особенно если пациент принадлежит к группе высокого риска.

ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИЯХ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых безопаснее проводить в отделении неотложной помощи (аналог приемного отделения, но с возможностями интенсивной терапии, распространенный в здравоохранении западных стран. - Прим. пер.). На рис. 4.4-1 представлен подход к лечению обострений, основанный на интенсивной терапии.

Оценка состояния

Сбор краткого анамнеза и физикальное обследование, имеющее отношение к обострению, проводятся параллельно немедленному началу терапии. При сборе анамнеза важно установить: степень тяжести и длительность симптомов, в том числе ограничений физи-ческой нагрузки и нарушений сна, все препараты текущей терапии с назначенными дозами и способами введения (типом ингалятора); обычно принимаемые дозы, дозы препаратов, принимаемые при ухудшении состояния, и ответ (или отсутствие ответа) на эту терапию; время с момента начала и причину нынешнего обостре-ния; факторы риска смерти, связанной с БА.

При физикальном обследовании необходимо оценить степень тяжести обострения по таким критериям, как способность пациента произносить длинные предложения, частота сердечных сокращений, частота дыхания, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и др.

Настоятельно рекомендуется проведение функциональных исследований, таких как определение ПСВ или ОФВ1, а также измерение сатурации артериальной крови кислородом, так как физикальное обследование не может дать полную оценку тяжести обострения, в особенности выраженности гипоксемии [213, 214]. Исходные измерения ПСВ или ОФВ1 следует, по возможности, сделать до начала терапии, однако это не должно служить поводом для задержки начала лечения. Последующие измерения следует проводить с определенными интервалами до тех пор, пока не будет получен явный хороший ответ на терапию.

Необходимо тщательно мониторировать сатурацию артериальной крови кислородом, предпочтительно с помощью пульсоксиметрии. Это особенно важно при лечении детей, поскольку измерить у них объективные

Рис. 4.4-1. Лечение больных с обострением БА в отделении неотложной помощи

Начальная оценка состояния (см. табл. 4.4-1)

Анамнез, физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыхании, частота сердечных сокращений, частота дыхания, ПСВ или ОФВ1, 5аЮ2, газы артериальной крови - у крайне тяжелых больных).

Начальная терапия

Ингаляция кислорода до достижения 5аЮ2 >90% (у детей - 95%).

Непрерывная ингаляция р2-агониста быстрого действия на протяжении 1 ч.

При отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно принимал пероральные ГКС, или если имеется тяжелый приступ - системные ГКС.

При обострении седативная терапия противопоказана.

Повторная оценка состояния через 1 ч

Физикальное исследование, ПСВ, 5аЮ2, при необходимости другие анализы

Критерии приступа средней тяжести

ПСВ 60-80% от должного или наилучшего индивидуального значения.

Физикальное обследование: симптомы умеренно выражены, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы.

Лечение

Кислород

Ингаляционный р2-агонист и ингаляционный анти- холинергический препарат каждые 60 мин.

Пероральные ГКС.

При наличии улучшения продолжать лечение 1-3 ч.

Критерии тяжелого приступа

Наличие в анамнезе факторов риска угрожающего жизни приступа БА.

ПСВ <60% от должного или наилучшего индивидуального значения.

Физикальное обследование: резко выражены симптомы в покое, западение надключичных ямок.

Отсутствие улучшения после начальной терапии.

Лечение

Кислород.

Ингаляционный р2-агонист и ингаляционный антихолинергический препарат.

Системные ГКС.

Внутривенное введение раствора сульфата магния.

Повторная оценка состояния через 1-2 ч

Хороший ответ на лечение в пределах 1-2 ч

Улучшение сохраняется в течение 60 мин после последнего введения препаратов.

Физикальное обследование: норма - нет дистресса.

ПСВ >70%.

5аЮ2 >90% (у детей - 95%).

Неполный ответ на лечение в пределах 1-2 ч

Наличие факторов риска угрожающей жизни БА.

Физикальное обследование: симптомы от слабо выраженных до умеренных.

ПСВ <60%.

5аЮ2 не улучшается.

Неудовлетворительный ответ на лечение в пределах 1-2 ч

Наличие факторов риска угрожающей жизни БА.

Физикальное обследование: симптомы резко выражены, сонливость, спутанность сознания.

ПСВ <30%.

РаСО2>45 мм рт. ст.

РаО2<60 мм рт. ст.

Улучшение: критерии выписки домой

ПСВ >60% от должного или наилучшего индивидуального значения.

Сохранение эффекта при проведении пероральной или ингаляционной терапии.

Лечение в домашних условиях

Продолжить лечение ингаляционным р2-агонистом.

В большинстве случаев - обсудить вопрос о назначении пероральных ГКС.

Рассмотреть вопрос о назначении комбинации ингаляционных препаратов.

Обучение больного: правильный прием препаратов, пересмотр плана лечения, тщательное наблюдение врача.

Перевод в отделение реанимации/интенсивной терапии

Кислород.

Ингаляционный р2-агонист + ингаляционный антихолинергический препарат. Внутривенные ГКС.

Возможно внутривенное введение р2-агонистов.

Возможно внутривенное введение тео- филлина.

Возможна интубация и ИВЛ.

Регулярная повторная оценка состояния

У

Неудовлетворительный ответ на лечение (см. выше)

Перевод в отделение реанимации/интенсивной терапии

Неполный ответ на лечение в пределах 6-12 ч (см. выше)

Рассмотреть возможность перевода в отделение реанимации/интенсивной терапии в случае отсутствия улучшения в пределах 6-12 ч

Регулярная повторная оценка состояния

показатели функции легких может быть затруднительно. В норме сатурация кислородом у детей превышает 95%, и сатурация кислородом <92% является надежным прогностическим признаком потребности в госпитализации [210] (уровень доказательности С).

У взрослых рентгенография органов грудной клетки не относится к стандартным методам исследования, однако ее следует проводить при подозрении на сопутствующее сердечно-легочное заболевание, при необходимости госпитализации, а также при отсутствии ответа на терапию для исключения пневмоторакса, клиническая диагностика которого представляет трудности [215]. Аналогичным образом, при лечении детей рентгенография грудной клетки проводится не всегда и рекомендована при выявлении физикальных признаков, позволяющих предположить заболевание паренхимы легких [216].

Определение газового состава артериальной крови обычно не требуется [216], однако оно должно проводиться у пациентов с ПСВ 30-50% от должных величин и у тех, кто не отвечает на начальную терапию, или когда можно прогнозировать ухудшение состояния больного. Во время проведения измерений пациент должен продолжать получать кислородотерапию. Значение Ра02<60 мм рт. ст. (8 кПа) в сочетании с нормальным или повышенным уровнем РаС02 (особенно >45 мм рт. ст., или

кПа) указывает на дыхательную недостаточность.

Лечение

Обычно для быстрейшего купирования обострения одновременно назначают следующие виды терапии [217].

Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом >90% (>95% у детей) кислород должен быть назначен через интраназальный зонд, маску или, в редких случаях у некоторых маленьких детей, через шлем. У некоторых больных, особенно с наиболее тяжелой бронхиальной обструкцией, при дыхании 100% кислородом могут ухудшиться показатели РаС02 [218]. Кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии, чтобы поддерживать удовлетворительную сатурацию кислородом [219].

Ингаляционные в2-агонисты быстрого действия. Ингаляции р2-агонистов быстрого действия следует проводить через регулярные интервалы [220-222] (уровень доказательности А). Хотя для большинства Р2-агонистов быстрого действия характерна короткая продолжительность эффекта, показано, что бронхоли- тик длительного действия формотерол, обладающий быстрым началом и большой продолжительностью действия, не уступает короткодействующим препаратам в эффективности и не вызывает увеличения частоты побочных эффектов, хотя и стоит значительно дороже [148]. Перечисленные свойства формотерола позволяют уверенно использовать комбинацию формотерола и будесонида в начале обострений БА.

Показано, что при лечении детей и взрослых с обострением БА левабутерол обладает несколько более выраженным бронхорасширяющим действием по сравнению с рацемическим альбутеролом [223-226].

В крупном исследовании, включавшем детей с острой БА [227], а также в исследовании, проведенном у взрослых больных, ранее не получавших ГКС [226], установлено, что применение левабутерола привело к снижению частоты госпитализаций по сравнению с ле-чением рацемическим альбутеролом, однако у детей не было выявлено различий в продолжительности госпитализаций [227].

Сравнительные исследования интермиттирующей и непрерывной небулайзерной терапии р2-агонистами короткого действия при обострениях БА показали противоречивые результаты. В систематическом обзоре шести исследований [228] не было отмечено значимых различий в выраженности бронхорасширяющего эффекта или частоты госпитализаций при использовании этих двух подходов к лечению. В одном исследовании [229] было обнаружено, что у больных, нуждающихся в госпитализации, интермиттирующая терапия «по потребности» достоверно сокращает пребывание в стационаре, уменьшает необходимость в использовании небулайзера и реже вызывает сердцебиение, чем режим регулярного введения препаратов через каждые

ч. Поэтому обоснованным подходом к ингаляционной терапии при обострениях БА является назначение вначале непрерывной терапии, а затем переход на интер- миттирующее введение препаратов по потребности госпитализированным больным. Нет данных, которые бы позволили рекомендовать при тяжелых обострениях БА стандартное применение внутривенных р2-агонис- тов [230].

Адреналин. Подкожное или внутримышечное введение адреналина может потребоваться при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека; этот препарат не является стандартным средством для лечения обострения БА.

Дополнительное использование бронхолитиков. Ипратропия бромид. Небулайзерная терапия комбинацией р2-агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности [231] (уровень доказательности В), и должна быть назначена до решения вопроса о назначении метилксантинов. Использование комбинации р2-агониста и антихолинергичес- кого препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций [212, 232, 233] (уровень доказательности А) и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1 [233] (уровень доказательности В). Аналогичные сведения приведены в литературе по педиатрии [212] (уровень доказательности А). Однако если ребенок с БА госпитализируется после проведения интенсивной терапии в отделении неотложной помощи, добавление ингаляции ипратропия бромида через небулайзер к небулайзерной терапии р2-агонистом и системному ГКС не дает никакого дополнительного эффекта [234].

Теофиллин. С учетом эффективности и сравнительной безопасности р2-агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении острой БА [235]. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами, особенно у пациентов, постоянно получающих теофиллин замедленного высвобождения; кроме того, теофиллин уступает р2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия. Добавление тео- филлина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА терапии у взрослых не дает преимуществ. Однако в одном исследовании, включавшем детей с угрожающим жизни обострением БА, внутривенное введение тео- филлина позволило повысить эффективность терапии у больных, уже получавших высокие дозы ингаляционных и внутривенных р2-агонистов, ингаляционный ипратропия бромид и внутривенные ГКС [236].

Системные глюкокортикостероиды. Применение СГКС ускоряет купирование обострений; эти препараты следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких [237, 238] (уровень доказатель-ности А), особенно если:

начальная терапия ингаляционными р2-агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улуч-шения;

обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС;

предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью [239, 240]. Если вскоре после приема перорального ГКС возникает рвота, следует ввести эквивалентную дозу внутривенно. При выписке из отделения неотложной помощи может быть целесообразным внутримышечное введение ГКС [241], особенно если врач сомневается в том, что пациент будет принимать пероральные препараты согласно назначениям. После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 ч. Адекватными дозами системных ГКС для госпитализированных пациентов являются метилпреднизолон (или эквивалент) 60-80 мг/сут в виде однократного приема или гидрокортизон 300-400 мг/сут в несколько приемов; однако в большинстве случаев достаточными дозами препаратов, возможно, являются 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона [238, 242] (уровень доказательности В). У детей с легкой персистирующей БА для лечения обострений рекомендуются пероральные ГКС в дозе 1 мг/кг в сутки [243]. Показано, что у взрослых 7-дневный курс терапии не уступает по эффективности 14-дневному [244], а у детей обычно оказывается достаточно терапии в течение 3-5 дней (уровень доказательности В). Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней [245] или недель [246] (уровень доказательности В).

Ингаляционные глюкокортикостероиды. ИГКС эффективны как составная часть терапии обострений БА. По данным одного исследования, применение комбинации высоких доз ИГКС и сальбутамола при острой

БА обеспечивало более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем использование только сальбутамола [247] (уровень доказательности В); использование такой комбинации приводило к более выраженному, чем при добавлении СГКС, улучшению всех показателей эффективности лечения, включая снижение частоты госпитализаций, особенно у больных с наиболее тяжелыми приступами [248].

Ингаляционные ГКС могут предотвращать рецидивы обострений так же эффективно, как пероральные ГКС [249, 250]. Показано, что частота рецидивов обострений после выписки из отделения неотложной помощи была ниже у больных, которые получали преднизон и ингаляционный будесонид, чем у больных, принимавших только преднизон [237] (уровень доказательности В). Терапия высокими дозами ИГКС (2,4 мг будесонида в сутки в четыре приема) сопровождалась такой же частотой рецидивов обострений, как и пероральный прием преднизона в дозе 40 мг/сут [251] (уровень доказательности А). Стоимость лечения является важным фактором при использовании таких высоких доз ИГКС; необходимо проведение дальнейших исследований для подтверждения потенциальных преимуществ данного подхода при лечении острой БА, особенно экономической эффективности [252].

Магния сульфат. Внутривенная инфузия раствора сульфата магния (обычно однократное введение 2 г препарата в течение 20 мин) не рекомендована для стандартной терапии обострения БА, однако может снизить частоту госпитализации у некоторых категорий больных, в частности у взрослых с ОФВ1 25-30% от должных значений на момент обращения, у взрослых и детей с отсутствием ответа на начальную терапию, у детей с ОФВ1, не достигшим 60% от должного через 1 ч после начала лечения [253, 254] (уровень доказательности А). Небулайзерная терапия сальбутамолом, разведенным в изотоническом растворе магния сульфата, позволяет достигнуть более выраженного эффекта, чем при использовании физиологического раствора [255, 256] (уровень доказательности А). Внутривенное введение магния сульфата при лечении детей младшего возраста не исследовалось.

Гелиево-кислородная терапия. Систематический обзор исследований, в которых оценивали эффект ингаляции гелиево-кислородной смеси по сравнению с ингаляцией только кислорода, позволил предположить, что это вмешательство не следует рекомендовать для широкого применения. Возможность его применения следует рассмотреть у больных, не ответивших на стандартную терапию [257].

Антилейкотриеновые препараты. Не существует убедительных данных о пользе применения антилейко- триеновых препаратов при обострении БА [258].

Седативные средства. Применение седативных препаратов при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания под действием анксиолитиков и снотворных препаратов. Показана взаимосвязь между применением этих препаратов и теми летальными исходами от БА, которых можно было бы избежать [209, 259].

Критерии выписки из отделения неотложной помощи или перевода в стационарное отделение

Критерии, позволяющие определить, можно ли выписать пациента из отделения неотложной помощи или его следует госпитализировать в стационарное отделение, были пересмотрены и систематизированы на основе консенсуса специалистов [260]. Больные, у которых до начала лечения ОФВ1 или ПСВ составляет менее 25% от должного или наилучшего индивидуального значения, а также больные, у которых после лечения ОФВ1 или ПСВ составляет менее 40% от должного или наилучшего индивидуального значения, обычно нуждаются в госпитализации. Пациентов, у которых показатели функции легких после лечения находятся в интервале 40-60% от должных значений, можно выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное ме-дицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации. Пациентов, у которых показатели функции легких после лечения >60% от должных значений, можно выписать.

Лечение обострения БА в отделении интенсивной терапии выходит за рамки данного документа; информацию по этому вопросу читатели могут найти в недавно опубликованных обзорах[261].

Для пациентов, выписываемых из отделения неотложной помощи, рекомендуются следующие лечебные мероприятия.

Провести курс лечения пероральными ГКС продолжительностью не менее 7 дней у взрослых и более короткий курс (3-5 дней) у детей в сочетании с продолжением лечения бронхолитиками.

Бронхолитики можно использовать по потребности, которая определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния; в дальнейшем пациенты могут постепенно вернуться к режиму терапии ингаляционными р2-агонистами, который был до начала обострения.

По завершении острой фазы заболевания применение ипратропия бромида вряд ли даст дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат.

Пациенты должны начать или продолжить терапию ингаляционными ГКС.

Следует проверить, правильно ли пациент пользуется ингаляторами и пикфлоуметром для мониториро- вания терапии в домашних условиях. У пациентов, ко-торых выписывают из отделения неотложной помощи с пикфлоуметром и планом действий, результаты лечения в последующем лучше, чем у пациентов, не имеющих этих инструментов [8].

Необходимо установить, какие факторы вызвали обострение, и принять меры по избеганию воздействия этих факторов в будущем.

Следует оценить реакцию пациента на обострение, пересмотреть план действий и снабдить пациента письменным руководством.

Необходимо оценить применение противовоспалительной терапии (препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить, насколько быстро был увеличен объем терапии, до каких доз и почему (если это было необходимо) не был начат прием пероральных ГКС. Важно обеспечить пациента пероральным ГКС для короткого курса терапии на случай следующего обострения.

Пациента или членов его семьи следует предупредить о необходимости обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки. В течение нескольких дней после выписки должен произойти визит пациента к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА для последующего наблюдения; целью этого визита является обеспечить продолжение терапии до достижения основных показателей контроля заболевания, в том числе наилучших индивидуальных показателей функции легких. По данным проспективных исследований, после выписки из отделения неотложной помощи наблюдение пациента специалистом приводит к лучшим результатам, чем возвращение под наблюдение врача первичного звена [262].

Развитие достаточно тяжелого обострения, требующего госпитализации, может свидетельствовать о неадекватности плана самоведения пациента. Во время госпитализации пациенты особенно восприимчивы к информации и рекомендациям по лечению заболевания. Врач должен использовать эту возможность для повторного обсуждения с пациентом причин развития обострений и необходимости устранения факторов, способных вызывать обострения (включая отказ от курения), целей терапии и правильного применения лекарственных препаратов, а также мер, которые надо принимать в ответ на увеличение выраженности симптомов или снижение показателей пикфлоуметрии [263] (уровень доказательности А).

Следует рассмотреть возможность направления госпитализированного пациента к специалисту по лечению БА. После выписки из стационара больного должен регулярно наблюдать семейный врач или специалист по лечению БА в течение последующих нескольких недель вплоть до достижения наилучших индивидуальных показателей функции легких. Использование стимулов улучшает качество наблюдения врачом первичного звена, однако не влияет на отдаленные результаты лечения [264]. Больные, которые поступали в отделение неотложной помощи по поводу острого приступа БА, должны особенно настойчиво направляться в астма-школы для участия в образовательной программе, если таковая существует.