<<
>>

Медикаментозный компонент профилактики рецидивов ишемической болезни сердца

К основным рекомендациям по фармакотерапии, направленной профилактику рецидивов ИБС и ее прогрессирование, относятся: прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-325 мг/сут; при на-

1) прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-325 мг/сут; при на­личии противопоказаний — клопидогрел в дозе 75 мг/сут; 2) р-бло- каторы (при отсутствии противопоказаний); 3) гиполипидемическая терапия и/или диета для достижения уровня холестерина ЛПНП менее 100 мг/дл; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фер­мента (И66АПФ) — при наличии сердечной недостаточности, лево­желудочковой недостаточности (фракция выброса менее 40 %), ар­териальной гипертонии, сахарного диабета.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных сте­нокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардия при отсутствии противопоказаний.

Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медика­ментозного лечения больных СС является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови — липид-нормали- зующая терапия. Она назначается в тех случаях, когда строго соблюда­емая диета и коррекция образа жизни не приводят к таким целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных.

В настоящее время для коррекции атерогенных ДЛП используют:

—ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины);

—производные фиброевой кислоты (фибраты);

—никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы;

—полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).

По данным динамического ангиографического контроля, при длительном лечении доказано свойство этих препаратов приоста­навливать прогрессирование атеросклероза и вызывать частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек.

Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных ИБС является применение лекарственных препаратов, понижающих со-

Таблица 13

Статины (ингибиторы З-гидрокси-З-метилглутарил коэнзим А редуктазы)

Действующее

вещество

Препарат Обычная дозировка при стенокардии, мг/сут
Симвастатин «Зокор», «Вазилип», «Симгал», «Симло», «Симвор», «Симвастол» 10-40
Ловастатин «Мевакор*, «Холетар», «Ровакор», «Ловастерол», «Кардиостатин» 10-40
Аторвастатин «Липримар» 10-80
Розувастатин «Крестор» 10-40
Флувастатин «Лескол», «Лескол Х1> 20-80
Правастатин «Лиспостат» 10-40

Примечание.
Оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.

держание липидов в крови.

С учетом механизма действия при атерогенных гиперлипидемиях применяют следующие основные классы гиполипидемических ле­карственных средств (табл. 13):

— ингибиторы З-гидрокси-З-метилглутарил коэнзим А редукта- зы («статины»), к которым относятся: ловастатин, симвастатин, пра- вастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин;

— фибраты, или производные фиброевой кислоты (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат и др.);

— никотиновая кислота и ее производные;

— секвестранты желчных кислот, или анионообменные смолы;

— омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты из рыбьего жи­ра, которые рекомендуют как средство вторичной профилактики (класс I) у больных, перенесших инфаркт миокарда.

В последние годы у статинов обнаружено множество новых терапе­втических свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим дей­ствием, хотя в некоторых случаях один и тот же эффект может быть достигнут и липидным и нелипидным механизмом действия. Плео- тропные эффекты статинов по влиянию можно разделить на четыре группы: 1) эндотелиальную функцию артерий; 2) атерогенез (антипро- лиферативный, противовоспалительный эффект); 3) некоторые кли­нические кардиологические синдромы, не связанные с атеросклерозом (гипотензивный, антиаритмический); 4) различные виды некардиаль- Ной патологии (растворение холестериновых камней, предотвращение остеопороза и др.).

При назначении статинов обычно наблюдают умеренное сниже- ие уровня ТГ на 6—12 % и повышение ХСЛВП в плазме крови а 7-8 %.

Таким образом, назначение статинов больным ИБС, перенесшим М или с высоким риском его развития, может существенно улуч­ить прогноз жизни. Эти препараты следует назначать независимо т исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС НП < 2,5 ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и чень высоким риском развития ССО в процессе терапии статинами «ггигается уровень ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л.

Терапию статинами гедует начинать с доз, соответствующих степени риска развития СО (табл. 14).

Следует повышать дозу любого из статинов, соблюдая интервал в —3 нед., так как за этот период достигается оптимальный эффект епарата.

Увеличение АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы (КФК) в 3 раза не итается клинически значимым. Более высокие значения требуют вышенного внимания врача.

I Более подробная тактика терапии статинами у отдельных катего- й больных с различной степенью риска изложена в Российских

Уровни ХС ЛНП (ммоль/л), при которых следует начинать тера­пию, и целевые уровни ХС ЛНП у больных с различными катего­риями риска ССЗ*

Категория риска Уровень ХС ЛНП для начала немедикаментозной терапии Уровень ХС ЛНП для начала медикаментозного лечения Целевой уровень ХС лнп
Очень высокий риск >2,0 >2,0 > 2,0 (оптимально 1,8)
Высокий риск V >25 >2,5 >2,5
Умеренный риск >3,0 >3.5 >3,0
Низкий риск >3,5 >4,0 >3,0
Примечание. Если в течение 3 мес. у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, по- I вышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) оказа­лись недостаточными для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назна­чить медикаментозную терапию. Больным диагностированной ИБС и ее эквивалента­ми, пациентам без клинических проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале 5СОКЕ 5 %, наряду с немедикаментозными мероприятиями следует од­новременно начать медикаментозную терапию.

‘Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2007.

рекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лече­ния атеросклероза», 2007.

Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, име­ющим СД или МС, показано назначение фибратов. Возможно совмест­ное назначение статинов и фибратов (в первую очередь, фенофибра- та), однако при этом необходимо контролировать уровень КФК в крови.

Фибраты преимущественно снижают уровень ТГ в крови, по­этому применяются в основном при гиперлипидемии IV типа, но могут быть использованы при умеренной гиперхолестеринемии. Довольно большой диапазон побочных действий ограничивает их применение (табл. 15).

Побогные эффекты:

— усиление камнеобразований в желчных путях;

— поражение мышц (повышенная чувствительность, боли, сла­бость в мышцах, повышение креатинкиназы в крови);

— диспептические расстройства (тошнота, рвота), боли в животе; так же как и статины, фибраты могут умеренно потенцировать дей­ствие оральных антикоагулянтов.

Фибраты (производные фиброевой кислоты)
I Действующее вещество Препарат Обычная дозировка при стенокардии
Безафибрат «Безалип», «Безамидин» 200 мг* 2—3 раза в сутки
Гемфиброзил «Гемфиброзил» 600 мг* 2 раза в сутки
Ципрофибрат «Липанор» 100 мг* 1—2 раза в сутки
Фенофибрат «Липантил-М» 200 мг* 1 раза в сутки

Примечание. Оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.
* — разовая доза.

Безафибрат — 200 мг 3 раза в день.

Ципрофибрат — 100 мг 1 раз в день.

Фенофибрат — 100 мг 3 раза в день.

Гемфиброзил — 600 мг 2 раза в день.

Пробукол умеренно снижает ХС ЛНП, однако одновременно снижает уровень ХС ЛПВП. Препарат обладает выраженным анти- ‘ ксидантным эффектом.

Побогные эффекты:

— удлинение интервала ОТ на ЭКГ, что создает опасность возник­новения тяжелых желудочковых аритмий. Назначение препарата

ебует мониторинга ЭКГ;

— желудочно-кишечный дискомфорт.

Пробукол применяется во время еды по 500 мг 2 раза в день.

( Секвестранты желчных кислот назначают только при гипер- ипидемии На типа, так как их действие направлено на снижение С ЛПНП, умеренно увеличивают ХС ЛПВП. Могут вызывать уве- чение уровня ТГ.

■ Так как у пожилых пациентов данные препараты увеличивают на-

* онность к запорам; вызывают диспепсические явления (тошноту, етеоризм); приводят к снижению абсорбции других оральных пре- ратов и витаминов, в частности фолиевой кислоты, применение IX препаратов ограничено.

Холестирамин принимают в суточной дозе 4—24 г, предваритель- разведя в какой-либо жидкости (воде, фруктовом соке, супе). Холестипол назначают по 5—30 г/сут.

Липостабил обладает умеренным гиполипидемическим эффек-

1, антиагрегационным, гепатопротекторным и умеренным гипо- 'кемическим действием. Побочных эффектов практически нет. жет применяться между курсами более сильных гиполипидеми- ких средств. Показан у пациентов с гиперлипидемией в сочетании харным диабетом.

Липостабил применяется внутрь по 1—2 капсулы 3 раза в день ед едой.

Эстрогены. Назначение препаратов этой группы в менопаузу должно учитывать степень риска ИБС, отсутствие опухолевых заболе­ваний молочных желез, гиперплазии эндометрия, наличие остеопоро- за и других клинически выраженных признаков недостатка эстрогенов.

Можно использовать другой гиполипидемический препарат — никотиновую кислоту замедленного высвобождения, примене­ние которой оправдано при гиперлипидемии На, Нб, IV типов.

Никотиновая кислота показана при всех типах дислипидемий, кроме типа I по Ргеёпскзоп, частота которого в пожилом возрас­те меньше.

По данным А. Голдберг (1993), никотиновая кислота снижает со­держание ЛПОНП на 40 %, ХС ЛПНП — на 15—30 %, повышает со­держание ХС ЛПВП на 10—30 %. Несмотря на это, никотиновую кислоту нельзя рекомендовать во всех случаях из-за побочных эф­фектов.

Побогные эффекты:

~ нарушение функции печени;

— раздражающее влияние на желудочно-кишечный тракт;

— ощущение жара сразу после приема, покраснение и сухость ко­жи, для уменьшения этих явлений можно за 30 мин принять 0,1—

0, 2 г ацетилсалициловой кислоты;

— преходящие гипергликемия и гиперурикемия;

— возможно увеличение частоты суправентрикулярных аритмий.

Назначение никотиновой кислоты требует регулярного контроля

(1 раз в 3-6 мес.) сывороточных трансаминаз, глюкозы и мочевой кислоты. Никотиновая кислота назначается по 100 мг 3 раза в день с постепенным увеличением дозы до 2—6 г/сут.

Эндурацин (пролонгированная форма никотиновой кислоты), для которого описанные побочные эффекты менее характерны, а та­кие эффекты, как снижение ХС, ТГ и особенно увеличение концент­рации ХС-ЛВП, выражены сильнее. Этот препарат кроме гиполипи- демического эффекта оказывает антиагрегантный эффект и расши­ряет коронарные артерии. Эндурацин назначается по 250 мг 3 раза в день после еды. При хорошей переносимости через неделю прием препарата удваивают.

Следовательно, при назначении гиполемидемических препаратов у пожилых людей следует учитывать:

— диетический период перед назначением медикаментозной те­рапии более длительный (12—24 нед.);

— монотерапия предпочтительнее комбинированного лечения;

— должно быть чередование гиполипидемических препаратов;

— более осторожное достижение максимального эффекта;

— ведущими гиполипидемическими средствами у пожилых явля­ются статины и препараты никотиновой кислоты. Реже — фибраты. Ограниченное применение имеют секвестранты желчных кислот.

Липостабил и пробукол в основном применяются как дополняющие основную терапию препараты;

— должна быть адекватная коррекция углеводного обмена при сахарном диабете;

— заместительная терапия оральными эстрогенами и их аналога­ми у женщин в период постменопаузы;

— при назначении сердечно-сосудистых препаратов учитывать

* их влияние на липидный обмен.

Европейское общество кардиологов в рекомендациях по стабиль­ной стенокардии (2006) предлагает лекарственный препарат омега- 3-полиненасыщенных ЖК — Омакор в качестве средства, улучшаю­щего КЖ и прогноз пациентов с ИБС.

Е

Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кисло­та (АСК), клопидогрел. Обязательными средствами лечения ИБС являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты).

Ацетилсалициловая кислота (АСК) остается основой профилак­тики артериального тромбоза. Доза аспирина должна быть минималь­но эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффек­тами. Оптимальная доза АСК составляет 75—150 мг/сут. Регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, сни­жает риск развития повторного ИМ в среднем на 23 %. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний (язвенная болезнь желудка, болезнь си­стемы крови, гиперчувствительность и др.) к препаратам данного ряда. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах. Дополнительную без­опасность могут обеспечивать препараты АСК, покрытые кишечно­растворимой оболочкой, и препараты АСК с антацидами (гидроксид магния). При невозможности по каким-либо причинам употреблять АСК можно принимать клопидогрел как средство с доказанной эффек­тивностью и безопасностью.

Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы же­лудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК } дозах 75—150 мг/сут, не рекомендуется. При необходимости при­ма нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) отме- :ять АСК не следует. В этих случаях предпочтительнее применять елективные ингибиторы циклооксигеназы (иЦОГ-2) (мелокси- ам, целекоксиб). Диклофенак — это относительно селективный ЦОГ-2, который слабо влияет на функцию тромбоцитов, однако н не ухудшает эффекты аспирина и может использоваться в ком- инации с ним.

Клопидогрел и тиклопидин являются неконкурентными локаторами АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной актив­ности сопоставимы с АСК. По данным исследования САРР1Е, клопидогрел в дозе 75 мг/сут по эффективности в профилактике ССО несколько превосходил аспирин в дозе 325 мг/сут у боль­ных высокого риска. Желудочно-кишечные кровотечения при лечении клопидогрелом развивались незначительно реже, чем при лечении аспирином, несмотря на относительно высокую до­зу последнего.

После коронарного стентирования или при ОКС клопидогрел применяют в комбинации с АСК в течение определенного срока (12 мес.); комбинированная терапия двумя препаратами не обос­нована.

Клопидогрел является альтернативным антитромбоцитарным средством, так как не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы, однако риск желудочно-кишечных кровотечений может повы­ситься при назначении любых антитромбоцитарных средств.

В случае развития эрозий слизистой оболочки при лечении ас­пирином могут быть использованы ингибиторы желудочной сек­реции. Эрадикация (уничтожение) НеИсоЪа&егруЬп также снижа­ет риск желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной и сосудистыми болезнями.

Дипиридамол не рекомендуется использовать в качестве анти- тромботического препарата при ИБС, учитывая его низкую эффек­тивность и возможность усугубления феномена межкоронарного об­крадывания. Антикоагулянты (варфарин и ингибиторы тромбина) не следует назначать больным ИБС при отсутствии специальных по­казаний, таких как фибрилляция предсердий.

Метаболические средства. Под этим термином понимают те­рапевтические подходы к лечению больных ИБС, рассчитанные не на увеличение кровотока к ишемизированному миокарду, а на повы­шение устойчивости кардиомиоцитов к транзиторной ишемии. В на­стоящее время достоверно доказанным метаболическим эффектом обладает триметазидин (предуктал). Это — антиишемический пре­парат, первый в классе метаболических препаратов, известных как ингибиторы 3-кетоацил Ко А тиолазы (3-КАТ), уменьшает выражен­ность клинических проявлений стенокардии и увеличивает толе­рантность к физической нагрузке, улучшает сократительную функ­цию ЛЖ у больных ИБС.

Триметазидин в дозе 20 мг 3 раза в день и триметазидин модифи­цированного высвобождения 35 мг 2 раза в день оказывают кардио- протективный эффект в отношении кардиомиоцитов, улучшают эф­фективность утилизации кислорода тканями. Препарат обеспечивает полную взаимодополняющую эффективность в комбинированной терапии с р-блокаторами, антагонистами кальция, пролонгирован­ными нитратами.

Триметазидин (предуктал) оказывает цитопротективное дей- ( ствие, влияя непосредственно на метаболические нарушения, разви­вающиеся в условиях ишемии или реперфузии миокарда.

В условиях ишемии миокарда и гипоксии изменяется метаболизм в кардиомиоцитах с последующим нарушением функций клеточных мембран, что приводит к изменению сократительной и электричес­кой активности клетки, вплоть до ее гибели. В надежде найти эффек­тивные средства для лечения и предупреждения прогрессирующего повреждения миокарда активно изучаются возможности контроля и модификации каскада метаболических реакций от ишемии до по­вреждения миокарда. Следовательно, актуально исследование кли- 1 нической эффективности препаратов, способных влиять непосред­ственно на метаболические процессы, развивающиеся в условиях ишемии или реперфузии миокарда.

В ряде экспериментальных и клинических исследований показа­но, что триметазидин, оказывая цитопротективное действие, защи- 1 щает ишемизированный миокард, снижая перекисное окисление ли­пидов и образование свободных радикалов, корригируя ионное рав­новесие, удлиняет его электрический потенциал. Защита миокарда во время ишемии и следующая за ней реперфузия предупреждают дисфункцию миокарда.

Дополнительными факторами, требующими коррекции при ги- полипидемической терапии, являются ожирение, гиподинамия, ха­рактер питания, повышенные уровни липопротеина (а), гомоцисте- ина, протромботических факторов, уровень С-реактивного белка, признаки бессимптомного атеросклероза, нарушение толерантности к глюкозе.

<< | >>
Источник: Кантемирова Р. К., Чернобай В. Г., Арьев А. Л., Дзахова С. Д.. Фармакотерапия в гериатрической практике. 2010

Еще по теме Медикаментозный компонент профилактики рецидивов ишемической болезни сердца:

  1. Глава 38Анестезиологические аспекты трансплантации внутренних органов
  2. БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЬІ
  3. ГЛАВА 39. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЬІ
  4. ГЛАВА 45. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ. БЕРЕМЕННОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЬІ
  5. ГЛАВА ЗАнтиоксиданти в клиничєской практике
  6. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  7. Глава 4Фармакотерапия болезней органов пищеварения
  8. Глава 17Заболевания тонкой и толстой кишки
  9. Глава 9Психофармакология наркологических заболеваний
  10. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  11. Морфогистологическая характеристика первичных опухолей сердца
  12. Глава 33ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОРОКАХ И МАЛЫХ АНОМАЛИЯХ СЕРДЦА И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ