НЕКОТОРЫЕ УЗЛОВЫЕ ВОПРОСЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Опухоли обычно распознаются в диагностических изображениях по их отличиям в плотности, эхогенности, интенсивности МР-сигнала и степени контрастирования от окружающих тканей, а также по оказываемому ими объемному воздействию — смещению и сдавлению анатомических структур.

Этой дифференциальной диагностике могут способствовать выявление признаков опухолевого ангиогенеза при ЦДК, особенно с эхо-КС, особеннос­ти динамики контрастного усиления при КТ и МРТ, а в поздних стадиях злокачественных опухолей — инвазия окружающей жировой ткани, прорас­тание соседних анатомических структур и метастазы в локальные или регионарные лимфатические узлы. Ценность послойных методов в диагности­ке опухолей дополняет более высокая достоверность биопсий, проводимых под их контролем.

Особенно важную роль играют метаболические изображения: сцинти­графия с РФП, избирательно фиксирующимися в воспалительных очагах, магнитно-резонансная спектроскопия, ПЭТ и в меньшей степени ОФЭКТ, отображающие специфические метаболические нарушения. Например, при раке легкого чувствительность ПЭТ достигает 95%, а специфичность — 80­85% (за счет ложноположительных результатов при некоторых гранулемах). Поэтому негативные данные ПЭТ считают достаточным основанием для отказа от активных вмешательств и других исследований в пользу выжида­ния и наблюдения.

Послойные изображения отображают распространенность опухоли и используются для определения ее стадии, резектабельности, объема и вида хирургического вмешательства или лучевого лечения.

Визуализация дает хирургу только предварительную ориентировку относительно резектабельности опухоли. Операбельность нередко оконча­тельно устанавливает хирург во время операции. И все же применение послойных методов с этой целью может иметь важное практическое значение, заставляя прибегать к более адекватным методам лечения, если обнаружива­ется явно неоперабельная опухоль. Роль визуализации возрастет, когда станут доступнее уточненные методы такой оценки — ПЭТ с ее высокой чувстви­тельностью к метастатическим поражениям, по крайней мере, при ряде локализаций рака, лапароскопическое УЗИ.

Лимфоаденопатии. Визуализацию используют в целях обнаружения патологических изменений лимфатических узлов, недоступных физикально- му исследованию, определения их распространенности и локализации, контроля за игловой биопсией. Основной критерий поражения лимфатичес­ких узлов в послойных изображениях — их увеличение (пороговый размер их чаще всего принимают равным 10 мм) — недостаточно чувствителен, так как патологическую ткань могут содержать и неувеличенные узлы. Визуали­зируемые множественные лимфатические узлы, даже не достигшие критичес­кого размера, особенно в полости таза, также расценивают как признак лимфоаденопатии.

Внутренняя структура лимфатических узлов обычно не определяется.

С другой стороны, послойные изображения неспецифичны в оценке природы увеличения лимфатических узлов. Узлы, увеличенные за счет реактивной гиперплазии, гранулематозных воспалений, лимфом, метастазов рака и т.д., выглядят одинаково. Как правило, с нарастанием их размеров у больных раком увеличивается вероятность метастатического поражения. Выявляемые при КТ обызвествления в лимфатических узлах наиболее характерны для гранулематозов (чаще всего туберкулеза), но наблюдаются и при метастазах преимущественно аденокарциномы. Низкая плотность обусловлена жиром, например при болезни Уиппла, или центральным некрозом (туберкулез, метастазы опухолей), более отчетливо выявляющимся в центре узлов после внутривенного контрастирования.

УЗИ информативно при выявлении лимфоаденопатий на шее, в брюш­ной полости, в конечностях, уступая КТ в отображении глубоко расположен­ных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. При УЗИ с ЦДК (ЭДК), особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируется ангиоархитектоника капсулы и ворот в лимфатических узлах. Это лучший метод определения злокачественных лимфоаденопатий на шее. При КТ отображаются некоторые нормальные и большинство увеличенных лимфатических узлов во всех областях тела. Однако визуализацию лимфатических узлов затрудняет слабое развитие окружающего жира, а для уверенного дифференцирования их от сосудов часто, особенно в области шеи, таза и в корнях легких, необходимо болюсное контрастирование. При МРТ дифференцировать лимфатические узлы от сосудов часто удается и без контрастирования, фиброзные лимфатические узлы можно отличать от воспалительных и неопластических, но не всегда выявляются обызвествления в них.

Лимфомы. После установленного по результатам биопсии лимфатичес­кого узла диагноза лимфомы к визуализации прибегают с целью выявить поражения в местах, трудно доступных физикальному исследованию, и отличить локальные поражения от распространенных. Методами визуа­лизации невозможно отличить лимфомы от метастазов рака в лимфатичес­кие узлы и определить патогистологические типы лимфом и степень зло­качественности.

КТ — главный метод определения стадии лимфомы. КТ грудной полости становится обязательной при обследовании больных лимфограну­лематозом (ходжкинской лимфомой; в 60% случаев к моменту установления диагноза имеется медиастинальная лимфоаденопатия), помогая установить стадию болезни, планировать лучевую терапию и выбрать место биопсии, а также проследить регресс лимфоаденопатии в ходе лечения и обнаружить рецидивы. Поскольку поражение часто локализовано и распространяется на соседние лимфатические узлы, редко перепрыгивая их, исследование обычно завершается на том уровне, где их увеличение больше не выявляется. Для определения стадии неходжкинских лимфом из-за преимущественного во­влечения периферических лимфатических узлов и частых мультифокаль­ных или диффузных поражений, которые могут «перепрыгивать» на отда­ленные лимфатические узлы, необходима визуализация как грудной, так и брюшной полости. Большинство пораженных лимфомами, особенно не- ходжкинской, узлов увеличено и обнаруживается при КТ (точность опреде­ления стадии 80-90%) или УЗИ. УЗИ лучше, чем КТ, показывает гепатоспле- номегалию и очаговые изменения в печени и селезенке размером от 4-6 мм. Диффузные поражения этих органов и микроскопические изменения в лимфатических узлах не распознаются ни одним методом.

о нем. Крупные фокусы поражения этих органов при доказанной лимфоме почти всегда представляют собой ее проявления, но в увеличенной селезенке они могут отображать осложняющие спленомегалию инфаркты. Как КТ, так и МРТ, даже с органоспецифическими КС, редко дополняют УЗИ в рас­познавании лимфоматозных поражений селезенки. Но МРТ в отличие от КТ чувствительна к поражениям костного мозга.

Послойные методы помогают оценить эффективность терапии и рециди­вы опухоли. Для распознавания рецидивов рекомендуется получить базисные изображения через 8-12 нед после хирургического или лучевого лечения, когда обычно завершаются связанные с ним процессы. Без этого при КТ трудно отличить рецидив опухоли от послеоперационных рубцовых измене­ний и пострадиационного фиброза. Более информативна при этом МРТ благодаря характерному МР-сигналу фиброзной ткани. Однако в части случаев вопрос о рецидиве окончательно решается только в динамике. ПЭТ гораздо чувствительнее и точнее в диагностике рецидивов на фоне рубцов и фиброза. При неоперабельном раке с помощью ПЭТ можно определить ответ на лечение по снижению накопления РО-глюкозы в опухоли. Для оценки эффекта противоопухолевой терапии, по-видимому, найдет примене­ние ЦДК с эхо-КС, которая позволяет раньше оценить ответ на лечение по снижению васкуляризации опухоли, которое предшествует уменьшению ее размеров.

Главный критерий эффективности лечения лимфом в диагностических изображениях — уменьшение размеров лимфатических узлов. В случае частичной регрессии изменений лимфатических узлов приходится диффе­ренцировать неполностью излеченную лимфому от неактивных остаточных изменений. Так как современное лечение значительно увеличило продолжи -

Т а б л и ц а 9. Методы визуализации, применяемые при заболеваниях различных органов и систем

тельность жизни, у многих больных требуется динамическое наблюдение на протяжении ряда лет, для чего целесообразно использовать УЗИ.

В табл. 9 суммированы данные о методах визуализации различных органов и систем.