ГлаваI ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Диагностика и лечение неотложных состояний занимает осо­бое место в работе участковых врачей и врачей скорой помощи, поскольку они чаще других сталкиваются с клиническими прояв­лениями заболеваний, требующих экстренной помощи.

Неотложными состояниями принято называть такие патологи­ческие изменения в организме человека, которые приводят к резко­му ухудшению здоровья, могут угрожать жизни и, следовательно, требуют экстренных лечебных мероприятий.

Классификационные вопросы неотложных состояний

На сегодня не существует единой классификации неотложных состояний, поэтому мы несколько подробнее коснемся этих вопро­сов - общие причины, факторы, определяющие неотложность со­стояния, симптомы, могущие свидетельствовать о развитии у дан­ного больного ургентных ситуаций.

Многообразие действующих факторов, ситуаций, при которых возникают неотложные состояния, приведено в таблице № 1.

Неотложность состояния определяется:

Во-первых, степенью и скоростью нарушения функции жизнен­но важных органов и систем, прежде всего:

• нарушением гемодинамики (внезапное изменение частоты, ритма пульса, быстрое снижение или повышение артериального давления, острое развитие сердечной недостаточности и т.д.);

• нарушением функции центральной нервной системы (нару­шение психоэмоциональной сферы, судороги, делирий, бессозна­тельное состояние, нарушение мозгового кровообращения и т.д.);

• нарушением функции дыхания (острое изменение частоты, ритма дыхания, асфиксия и т.д.);

Во-вторых,

• исходом неотложного состояния или заболевания («предви­деть опасность - значит, наполовину ее избежать»). Так, например, подъем артериального давления (особенно на фоне его стойкого повышения) - угроза инсульта; инфекционный гепатит - острая жел­тая дистрофия печени и т.п.;

В-третьих, крайним беспокойством и поведением больного.

Неотложные состояния можно сгруппировать следующим об­разом:

• непосредственно угрожающие жизни патологические состоя­ния;

• непосредственно не угрожающие жизни патологические со­стояния или заболевания, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время;

Таблица М2.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней

• состояния, при которых отсутствие современной медицинской помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме;

• состояния, при которых в кратчайший срок необходимо об­легчить страдания больного;

• состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением больного.

Патологические состояния и симптомы - «предвестники» («дур­ные» приметы), определяющие неотложность состояния, сгруппи­рованы в таблице №2.

При рассмотрении этой таблицы обращает на себя внимание различная значимость приведенных неотложных состояний. Каж­дому практическому врачу известно, что среди неотложных состо­яний есть несущие непосредственную угрозу жизни больного в бли­жайшие часы (1-2 часа, реже дольше) - это, так называемые, экст­ренные состояния.

Сразу оговоримся, что экстренные состояния требуют только парентерального введения препаратов, готовности проведения ре­анимационных мероприятий и обязательной госпитализации боль­ного по возможности в специализированные отделения. Соблюде­ние этих условий предостережет врача от врачебных и тактических ошибок.

Экстренность неотложных состояний зависит от скорости на­растания основного симптома того или иного патологического процесса. Так, при синдроме кровотечения экстренность состоя­ния определяется количеством и скоростью кровопотери; при ар­териальной гипертонии важно учитывать не столько абсолютные значения артериального давления, сколько его прирост по срав­нению с обычными для больного уровнями и скоростью этого прироста.

К другому показателю экстренности неотложных состояний можно отнести наличие высокого риска тяжелых поражений орга- нов-мишений. Например, при остром инфаркте миокарда - нару­шение ритма; при острых отравлениях - углубление комы; при ост­ром нефрите и артериальной гипертонии - развитие гипертониче­ской энцефалопатии и др.

Кроме этого имеется ряд симптомов, которые мы предлагаем рассматривать как «предвестники» неотложных состояний и опре­деляющих степень их тяжести. Знание этих симптомов и соответ­ствующее отношение к ним врача позволит правильно и своевре­менно выбрать лечебные мероприятия, определить диагностиче­ские аспекты, тактику ведения этой группы больных.

При ургентных состояниях врач должен стремиться увидеть «тол­пу дурных примет, как бы бегущих впереди события» (В.Шекспир). Это можно продемонстрировать на примере развития инсульта.

Потрясает неинформированность населения (и не только) и недостаточная настороженность медицинских работников о том, что такое инсульт. Когда у человека вдруг возникает инфаркт мио­карда, он чаще всего манифестирует резкими болями в груди, кото­рые вынуждают больного обратиться за медицинской помощью.

А чем «коварен» инсульт! Прежде всего тем, что на первых эта­пах его развития (а речь идет не только о минутах, но и часах, сут­ках) никаких болевых ощущений человек, как правило, не испыты­вает. У него немеют рука, щека, слегка изменяется речь, иногда по­является головокружение. Такие симптомы зачастую не делают его беспомощным. В силу сложившихся стереотипов больному и в го­лову не приходит обратиться к врачу (или врач тоже недооценива­ет ситуацию!).

Сразу же подчеркнем, что эти симптомы требуют активного диагностического поиска - при этом необходимо вычленить их структуру (длительность, интенсивность, иррадиация и т.д.), обра­тить внимание на патогенетически связанные с ним и другие симп­томы заболевания и/или их сопровождающие и т.д.

К симптомам - предвестникам («дурным» приметам) можно от­нести:

■ боль различной локализации;

■ рвота, особенно повторная;

■ стойкое расстройство стула;

■ головная боль, головокружение;

■ синкопальные состояния;

■ кратковременная потеря сознания;

■ геморрагические проявления;

■ олигурия;

■ нарушение речи;

■ повышение температуры до 39-40гр. и более;

■ анамнестические указания на кровавую рвоту, черный стул, наличие инородного тела и др.;

■ впервые возникшие нарушения ритма, прежде всего желудоч­ковые аритмии, в том числе экстрасистолии;

■ и другие симптомы.

В синдромогенезе неотложных состояний можно выделить 3 группы факторов, которые определяют тип, клиническое течение и прогноз ургентного синдрома.

Первая группа - патобиохимические нарушения, отражающие степень дезорганизации гомеостаза и его регуляции (нарушения ионно-осмотического, кислотно-щелочного баланса, гипер- и ги- покалиемия и др.).

Вторая группа - патофизиологические процессы, отражающие характер и степень нарушения функции различных органов и сис­тем. К ним относятся синдром артериальной гипертензии, болевой синдром любой локализации, нарушения ритма сердца, дыхатель­ная, почечная и надпочечниковая недостаточность, психоэмоцио­нальные расстройства и др.

Третья группа - патоморфологические нарушения, отражающие анатомические и структурные повреждения тканей и органов, ко­торые послужили первопричиной ургентного синдрома.

Задача М 1: Перечислите возможные причины развития экст­ренного состояния у «практически» здоровых людей.

Задача М 2: Перечислите возможные причины, при которых по­вторная рвота является признаком неотложного состояния.

Задача М 3: Какие признаки характеризуют нарастание (про­грессирование) острой левожелудочковой недостаточности?

Задача № 4: Какие симптомы в клинике развития инфаркта ми­окарда должны рассматриваться как показатели экстренности не­отложного состояния?

Диагностические вопросы

Перед врачом стоят две проблемы:

• распознать неотложное состояние,

• распознать причину неотложного состояния: необходимо для проведения каузальной терапии.

Распознать неотложное состояние

Классическая диагностика, пользующаяся субъективными и объек­тивными симптомами и анализом полученных сведений, приобретает первостепенное и важнейшее значение при работе с больными, нахо­дящимися в неотложном состоянии. В отличие от многих заболева­ний, которые за последние годы претерпели и претерпевают значи­тельные изменения, неотложные состояния имеют относительно устой­чивую и четко очерченную клиническую картину. Так, клиническая картина сердечной астмы, отека легких, гипертонического криза, на­рушения мозгового кровообращения, кровотечения, бронхиальной астмы, судорожного синдрома и т.д., описанная десятки и сотни лет назад, сохраняет и сегодня свое диагностическое значение.

Достоверная диагностика этих состояний возможна при доста­точном самостоятельном опыте работы с такой группой больных, определенном уровне знаний этиологии и патогенеза неотложных состояний, тщательном обследовании больного и умении интерпре­тировать полученные сведения (субъективные, объективные, лабо- раторно-инструментальные и др.)

Уже при сборе анамнеза, при первом осмотре больного, выра­жению лица, по его положению, состоянию центральной нервной системы, цвету кожных покровов, их влажности и т.д., по наполне­нию и частоте пульса, артериальному давлению, частоте дыхания, его типу, характеру можно предварительно, а часто и определенно, распознать то или иное неотложное состояние.

Задача № 5: При каких неотложных состояниях больной прини­мает вынужденное положение?

История болезни М1. К больному 70 лет вызвана бригада «ско­рой помощи». Жалобы на сильную головную боль, однократную рво­ту. Жена больного говорит, что у него изменилась речь. Заболел по­степенно в течение последних 2-х дней - нарастала головная боль, не проходившая после приема анальгетиков. В анамнезе - нестойкое повышение артериального давления.

Объективно: Больной в сознании. Пульс - 64 в мин., ритмич­ный, АД -180/90 мм рт.ст. В легких - дыхание везикулярное, ослаб­ленное. Сердце - граница расширена влево, при аускультации тоны слегка приглушены, грубый систолический шум на верхушке, над аортой. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и се­лезенка не увеличены.

Врач «скорой помощи» ввел дибазол, сернокислую магнезию. Давление снизилось: 150/75 мм рт.ст. Больной оставлен дома.

Через 3 часа повторный вызов бригады «скорой помощи». При осмотре больной без сознания, правосторонняя гемиплегия.

Задача № 6: Какие ошибки были допущены первой бригадой «ско­рой помощи»? (Ответ посмотрите после прочтения этой главы).

История болезни № 2. Больному, находившемуся в кардиологи­ческом санатории на реабилитационном лечении по поводу перенесен­ного инфаркта миокарда, внезапно стало «плохо». Медсестра на мес­те триады измерила артериальное давление - 80/40 мм рт.ст., затем больной был перенесен в палату интенсивной терапии, где он умер.

Задача М 7: Что Вы предполагаете у больного?

Задача № 8: Какие ошибки были допущены медсестрой?

При работе с больным, находящимся в неотложном состоянии (да и не только), врач обычно встречается с 3 вариантами лечебно­диагностического поиска.

1 вариант

• Анамнез информативен - диагностическая концепция вполне определенная.

• Характерная клиническая картина - первичное предположе­ние подтверждается.

• Лабораторно-инструментальные исследования соответствуют анамнезу и физикальным данным - окончательное оформление раз­вернутого диагноза, предположение о котором возникло.

2 вариант

• Анамнез малоинформативен - несколько диагностических кон­цепций.

• Физикальные данные достоверны - первичные предположе­ния могут полностью отвергаться; вероятна другая патология; вы­явлено новое заболевание.

• результаты лабораторно-инструментальных методов исследо­вания носят утверждающий характер - возможно окончательное оформление развернутого диагноза, мысль о котором возникла на предыдущих этапах.

3 вариант

• Анамнез неинформативен - выделение диагностических вер­сий затруднено.

• Физикальное обследование больного - нет достоверных дан­ных.

• Лабораторно-инструментальные методы исследования - нет убедительной информации - неопределенные диагностические кон­цепции (версии). В этом случае самое важное внимание должно быть уделено тщательному динамическому наблюдению за больным, которое должно носить активный характер с назначением патоге­нетической терапии и оценкой ее результатов.

Предлагаем с этих позиций рассмотреть следующие клиниче­ские ситуации.

1 вариант диагностического поиска

История болезни М 3. Больной, 60 лет, во время просмотра теле­передачи внезапно упал со стула без сознания. В анамнезе - гиперто­ническая болезнь; инфаркт миокарда.

Задача М 9: Какие диагностические концепции?

Объективное исследование. Кома III степени. Лицо багрово-крас­ное, плавающие движения глазных яблок, «симптом паруса» слева. Пульс - 58, ритмичный. АД -170/120 мм рт. ст. Число дыханий 18 в мин.

Задача М 10: Какие из предположений подтверждаются?

Задача № 11: Какое исследование нужно провести?

Задача № 12: Сформулируйте диагноз.

Задача № 13: Нуждаемость в экстренной помощи.

Задача М 14: Перечислите неотложные лечебные мероприятия.

Задача № 15: Определите конечный этап лечения.

2 вариант диагностического поиска

История болезни № 4. Бригада «скорой помощи» вызвана на ав­тобусную стоянку. Со слов окружающих: человек внезапно поблед­нел, покрылся потом, был возбужден, затем упал.

Объективно: Больной среднего возраста. Речь бессвязная, дез­ориентирован. Кожные покровы бледные, влажные. Зрачки несколь­ко расширены. Во время осмотра возник кратковременный приступ тонико-клонических судорог. АД -120/70 мм рт. ст. Пульс - 90, рит­мичный. Число дыханий 20 в мин.

При осмотре одежды санитаркой найден шприц, флакон инсу­лина.

Задача М 16: Ваш предварительный диагноз.

Задача М 17: Нуждаемость в экстренной помощи.

Задача М 18: Ваши лечебные мероприятия.

Задача № 19: Какое исследование нужно провести для подтвер­ждения Вашего диагноза?

Задача № 20: Сформулируйте диагноз.

3 вариант диагностического поиска

История болезни № 5. «Неизвестный», среднего возраста, дос­тавлен с улицы в бессознательном состоянии.

Объективно: Кома I степени. Кожные покровы и видимые сли­зистые обычной окраски. Дыхание поверхностное, выдыхаемый воз­дух без запаха. Небольшая ригидность затылочных мышц. Пульс - 84, ритмичный. АД -110/70 мм рт. ст. Сердце - тоны слегка приглушены. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Диурез сохранен.

Лабораторно-инструментальные методы обследования - анали­зы крови и мочи без патологии. Биохимические исследования без отклонения от нормальных значений. На эхографии мозга смеще­ния срединных структур не определяется.

Консультация невропатолога - вероятнее всего у больного дис- метаболическая энцефалопатия.

Задача № 21: Предварительный диагноз.

Задача М 22: Ваша лечебно-диагностическая тактика.

Распознавание причины неотложного состояния

При выявлении причин, способствующих развитию неотлож­ного состояния (см. таблицу № 1), возможны две ситуации - причи­ны неотложного состояния известны или причины неотложного состояния неизвестны.

В первом случае ситуацию могут прояснить: воздействие фак­торов внешней среды; хронические заболевания внутренних орга­нов; наличие анамнестических сведений - со слов больного, род­ственников, знакомых, близких или сопровождающих больного (потерпевшего); информация из медицинских учреждений и т.д.

Задача № 23: В приемный покой поступил больной, выпивший 200мл этиленгликоля. Осмотрен дежурным врачом: жалоб нет, АД- 110/70 мм рт.ст., пульс - 90 в минуту; при объективном исследова­нии патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Как Вы оцените состояние больного?

Задача № 24: Уребенка 4 лет внезапно повысилась температура до 40 градусов С.

Как Вы оцените состояние? Ваши действия.

При неотложных состояниях, впервые возникших у «практи­чески» здорового человека, врач оказывается в более затруднитель­ном положении. Однако и в этих случаях нужно помнить, что экст­ренные и неотложные состояния чаще всего связаны с поражением сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости (особен­но хирургической патологией), далее по частоте следует патология органов дыхания, центральной нервной системы.

При обследовании таких больных врач должен придерживать­ся всех правил пропедевтики, причем информацию нужно собирать быстро и полученные данные должны быть достоверными, иначе ошибки неизбежны. При этом выделяется ведущий синдром, кото­рый подтверждается (меняется, отвергается) последующими кли­ническими и лабораторно-инструментальными методами исследо­вания больного.

Следующий этап работы врача - «перебор» состояний, заболе­ваний, сопровождающихся данным синдромом с последующим проведением дифференциальной диагностики. Так, при синдроме острой сосудистой недостаточности речь может идти о кровотече­нии, отравлении, остром панкреатите, внематочной беременности, нарушениях ритма, инфаркте миокарда, приеме большой дозы ан- тигипертензивных препаратов.

Диагностика состояний, сопровождающихся симптомами - «предвестниками», намного сложнее и подчас требует участия вра­чей разных специальностей, динамического наблюдения за боль­ным, использования широкого арсенала подсобных методов иссле­дования. В основе клинической диагностики подобных ситуаций лежит выделение ведущего синдрома - это синдром, имеющий наи­большую патогенетическую и клиническую значимость по прин­ципу «наибольшей опасности».

История болезни Мб. В приемный покой в сопровождении зна­комого врача обратилась больная 56 лет, с жалобами на тошноту, слабость. Из анамнеза - была в гостях, начало заболевания связы­вает с употреблением сладостей. Была однократная рвота.

Объективно: Кожные покровы бледные, влажные, отмечается небольшой цианоз губ. Дыхание - 26 в мин. Пульс - 100, ритмич­ный, АД - 90/60 мм рт.ст.

В легких - дыхание везикулярное, сердце - тоны приглушены, небольшой акцент П тона на аорте. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в эпигастральной области.

Сопровождающий врач настаивает на промывании желудка зон­дом.

Задача № 25: Оцените состояние больной.

Задача М 26: Какое заболевание Вы предполагаете?

Задача № 27: Ваша лечебно-диагностическая тактика.

История болезни №7. В клинику инфекционной больницы дос­тавлен мальчик 12 лет с жалобами на тошноту, боли в левой полови­не брюшной полости, жидкий стул. Заболевание связывает с упот­реблением жареных грибов.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание 16 в мин., пульс - 100, ритмичный. АД - 100/70 мм рт.ст. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. Язык су­хой, обложен белым налетом. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, отмечается болезненность при пальпации в области сигмы. Печень и селезенка не увеличены.

В приемном покое несколько раз был жидкий стул с небольшой примесью крови. Мочеиспускание не нарушено.

Задача № 28: Ваш предположительный диагноз.

Задача № 29: Лечебно-диагностическая тактика.

Оценивая симптомы, необходимо иметь в виду, что такие явле­ния как рвота, боль и другие отличаются универсальностью, т.е. присутствуют при многих заболеваниях, и поэтому они не только способствуют установлению диагноза, а, наоборот, затрудняют. Если врач будет фиксировать свое внимание на подобного рода универсальных симптомах и не заметит скрытых, наиболее суще­ственных, хотя и не столь демонстративных, он может установить, например, пищевую интоксикацию там, где имеется инфаркт мио­карда. Поэтому никогда не следует переоценивать хотя и очень убе­дительный на первый взгляд симптом (отрицательный симптом может стать таким же убедительным), а нужно всегда базироваться на синдроме. Конечно, появление достоверного симптома решает диагностическую задачу. В то же время нельзя затягивать установ­ление диагноза («понаблюдаем», «посмотрим» и т.п.), так как мож­но упустить время, необходимое для оказания эффективной помо­щи больному. Здесь уместно напомнить: «Тот, кто дожидается ка­ловой рвоты при кишечной непроходимости - тот никогда не сде­лает ошибки в диагнозе, но он редко спасает больного».

При отсутствии развернутой, «не сложившейся» клинической картины ургентного состояния предостеречь от диагностической ошибки может выработанный нами принцип - «думать о более тя­желой патологии». Так, синдром «острого живота», состоящий из

3 симптомокомплексов - абдоминальная боль, диспептические рас­стройства, признаки раздражения брюшины - часто развивается постепенно с преобладанием на различных этапах клиники того или иного симптома. Поэтому при абдоминальной боли ближайшей задачей врача первого контакта должно быть исключение хирур­гической патологии.

Таким образом, в этих ситуациях основным методом постанов­ки диагноза является метод дифференциального диагноза.

Во всех случаях выявления причины неотложного состояния важное значение следует придавать так называемым организацион­ным мероприятиям по диагностике, как-то:

■ тщательно исследовать место происшествия; внимательно осмотреть вещи больного (документы, лекарства и т.п.);

■ своевременно направить на токсикологическое, бактериоло­гическое исследование пищу, промывные воды, подозрительные вещества, обнаруженные у больного;

■ одним из обязательных организационных принципов веде­ния таких больных является преемственность, включающая в себя перечень и оценку основных клинических синдромов, последова­тельность их появления, изменения в «количественном» отношении; перечень всех проведенных исследований и т. д.;

■ при заполнении истории болезни, медицинской документа­ции необходимо по часам контролировать возникновение новых клинических проявлений, введение лекарств и их эффективность, консультации старших товарищей и врачей других специальнос­тей и т.д.

Причины диагностических ошибок

Знание причин, приводящих к диагностическим ошибкам, по­может врачу в распознавании состояний и выборе правильной так­тики ведения этих больных. Диагностические ошибки делятся на объективные и субъективные.

К объективным относятся:

■ нарастающее ухудшение состояния больного, отсутствие па- тогномоничных признаков заболевания;

■ не сложившаяся клиническая картина заболевания;

■ ограничение во времени для обследования больного;

■ невозможность проведения необходимых для диагностики обследований;

■ отсутствие условий для обследования больного;

■ недостаточная практическая подготовка врача.

На каждом этапе диагностики и оказания помощи (на дому, скорая помощь, стационар) перечисленные причины имеют свое значение, играют свою роль. В условиях же стационара ни одна из приведенных причин не должна приводить к появлению диагнос­тических ошибок.

Наличие объективных трудностей диагностики при наблюде­нии больных в амбулаторных условиях делает обоснованной и не­обходимой более раннюю госпитализацию больных, неясных в ди­агностическом отношении.

К субъективным причинам диагностических ошибок относят­ся:

■ недооценка жалоб больного и данных анамнеза заболевания;

■ ошибки физикального обследования больного;

■ недооценка (или незнание) клинических проявлений болезни;

■ неправильная трактовка результатов лабораторных и инст­рументальных методов исследования, или их переоценка;

■ характерологические особенности личности врача.

Устранение этих причин возможно лишь путем более активно­го повышения квалификации врача амбулаторно-поликлинической сети и стационара, широкого использования опыта и знаний стар­ших коллег.

При неуверенности в диагнозе того или иного неотложного состояния, нам кажется, более допустимым их гипердиагностика - это таит меньшую опасность, чем гиподиагностика, что определит и тактику ведения больного.

Важное значение в профилактике врачебных ошибок мы при­даем динамическому наблюдению за больным.

«Болезнь никогда не остается в одинаковом состоянии, ибо патологический процесс не есть что-либо мертвое, но возрождает­ся и живет около и насчет живого организма, как паразитарное ра­стение, и жизнь его подвергается известным периодам, сообразно потом и явления болезненные изменяются» (Г.И.Сокольский).

Сравните течение инфаркта миокарда - оно может быстрым и медленно развивающимся. В первом случае ЭКГ картина демонст­ративна и проявляется сразу. Во-втором - ЭКГ картина запаздыва­ет, что может привести к отказу в госпитализации больного с пос­ледующим фатальным инфарктом миокарда. В таких случаях имен­но знание тактики ведения больного может предостеречь врача от диагностической ошибки.

Знание тактики ведения больного с неотложными состояния­ми способствует уменьшению или предупреждению диагностиче­ских и лечебных ошибок.

Понимая всю условность рассмотренных схем, рекомендаций, мы надеемся, что предлагаемая нами тактика ведения этой группы больных поможет врачу в его практической деятельности (см. таб­лицу № 3).

Наибольшие трудности в выборе лечебно-диагностической так­тики встречаются на дому, при этом и условия для осмотра больно­го нередко бывают крайне трудными (сложными). Существенной помехой в правильной оценке состояния больного в таком случае

(и не только!) могут стать окружающие его родственники и знако­мые, кроме того, врач лишен возможности постоянного наблюде­ния за больным в течение дня, он испытывает трудности и в ис­пользовании параклинических методов диагностики. Устранение этих факторов возможно при соблюдении следующих условий:

■ необходимо входить в непосредственный контакт с больным, оставив не более одного родственника, который может помочь в обследовании больного;

■ максимально обеспечить все необходимые условия для полного осмотра и обследования больного, несмотря на тяжесть его состояния;

■ быть осторожным в своих суждениях и при малейшем подо­зрении на необходимость хирургического вмешательства или неяс­ности заболевания госпитализировать больного или обеспечить консультацию старшего коллеги, другого специалиста.

Задача М 30: Тактика врача при отеке легких.

Задача № 31: Тактика врача при остром психозе.

Задача М 32: Тактика врача при указании в анамнезе на попада­ние инородного тела.

Задача М 33: Тактика врача при впервые появившемся болевом синдроме:

а) за грудиной',

б) в брюшной полости.

Задача М 34: Тактика врача при коматозном состоянии:

а) при осложненной коме\

б) при неосложненной коме.

В заключение хочется привести ряд правил, которых должны придерживаться врачи в диагностическом процессе:

■ последовательность и тщательность в обследовании больного,

■ не забывать сомневаться;

■ не прятать свои незнания;

■ не бояться поднять ложную тревогу;

■ думать о более тяжелой патологии.

Задача М 35. При невозможности отдифференцировать в при­емном покое у больного: отравление грибами или пищевая токсико- инфекция? Каким будет Ваш диагностический выбор?

Лабораторная диагностика неотложных состояний

Рекомендуется следующий примерный перечень необходимых исследований: клинический анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула, показатель гематокрита); клинический анализ мочи (белок, микроскопия осадка, пробы на кровь, глюко­зу, кетоновые тела); определение глюкозы, протромбинового ин­декса, мочевины или креатинина в крови; определение билируби­на в сыворотке крови, продуктов деградации фибриногена.

По показаниям - исследование кислотно-основного состояния и анализов крови (рН, рС02, р02 с расчетом содержания бикарбо­натов, буферных оснований и избытка оснований); исследование электролитов и показателей состояния водно-солевого гемостаза (натрий, калий, осмотическая концентрация и альбумины сыворот­ки крови); исследование ферментов сыворотки крови (тропонины, паракоагуляционные тесты, тромбиновое время; антиотромбин III, фибринолитическая активность, тромбоциты).

Особое внимание требуют исследования на алкоголь, наркоти­ки, токсические вещества. Они должны быть проведены во всех случаях коматозных состояний, дорожно-транспортных происше­ствий и др.

Ответы к задачам

Задача № 1: Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острые нарушения ритма сердца, острые нарушения мозгового кровооб­ращения, острые заболевания органов брюшной полости, острые заболевания органов грудной клетки т.д.

Задача № 2: Заболевания органов брюшной полости (холецис­тит, панкреатит, кишечная непроходимость, перитонит, мезенте­риальный тромбоз). Гипертонические кризы; отравления; инток­сикации медикаментами и др.

Задача № 3: Прирост влажных хрипов в легких и скорость их нарастания.

Задача № 4: Сохранение болевого синдрома, падение артери­ального давления, нарушение ритма.

Задача № 5: Вынужденное положение больные принимают при сердечной астме, отеке легких, бронхиальной астме, перфоратив- ной язве желудка, менингите, перикардитах.

Задача № 6: Несмотря на типичную картину развивающегося инсульта, врач ограничился только введением гипотензивных пре­паратов и оставил больного дома и, недооценил симптомы («дур­ные приметы») надвигающейся катастрофы.

Задача № 7: Возможно развитие повторного инфаркта миокарда.

Задача № 8: Повторные измерения АД ничего не дали для ди­агностики. Сестра не проявила должной настороженности к «кар­диологическому» больному и не оказала первую помощь.

Задача № 9: Возможен геморрагический (острое начало) инсульт у больного гипертонической болезнью.

Задача № 10: Концепция подтверждается.

Задача № 11: Люмбальная пункция. Цереброспинальная жид­кость - геморрагическая.

Задача № 12: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии. Кровоизлияние в мозг (апоплексическая кома).

Задача № 13: Нуждается.

Задача № 14: Коррекция нарушения жизненно важных функций; управляемое снижение артериального давления; гемостатики; умень­шение отека мозга (подробнее раздел «Гипертонический криз»).

Задача № 15: Больной транспортируется для дальнейшего ле­чения в неврологический стационар.

Задача № 16: Гипогликемическая кома.

Задача № 17: Да.

Задача № 18: Введение глюкозы внутривенно.

Задача № 19: Сахар крови (2,2 ммоль/л).

Задача № 20: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение. Ги­погликемическая кома.

Задача № 21: Окончательного диагноза нет. Надо думать о токсической коме.

Задача № 22: См. раздел «Острые отравления». Нужно дина­мическое наблюдение за больным (неврологическая картина; от­вет на промывание желудка, форсирование диуреза); дальнейшее обследование (химико-токсикологическое исследование крови, мочи, промывных вод); информация из лечебных учреждений.

Задача № 23: Состояние больного должно быть расценено как тяжелое, несмотря на отсутствие нарушений функции жизненно важных органов при первичном осмотре; отравление этиленглико- лем часто заканчивается развитием некронефроза. Больной нужда­ется в госпитализации, проведении активных методов детоксика­ции и антидотной терапии.

Задача № 24: Высокая температура у детей должна быть расце­нена как неотложное состояние, нуждающееся в купировании ли­хорадки и интенсивной диагностике ее причины; сама по себе она может вызвать различные осложнения со стороны центральной нервной системы и прежде всего судорожный синдром. Такой боль­ной должен быть проконсультирован старшими товарищами или врачами другой специальности (при необходимости) и ему должна быть обеспечена госпитализация, введение жаропонижающих пре­паратов.

Задача № 25: Состояние средней тяжести.

Задача № 26: Пищевое отравление? Инфаркт миокарда? Кар- диогенный шок?

Задача № 27: Необходимо выяснить причину шока - снять ЭКГ, что и определит дальнейшую лечебную тактику.

Задача № 28: Дизентерия?

Задача № 29: Ваш ответ соответствует действительным собы­тиям. Так и было: провели посев крови, пришел отрицательный ответ. Это определило лечебную тактику в инфекционной больни­це. На 6-й день у больного появилась желтуха, на 9-й день он скон­чался. Подобное течение болезни наблюдается при отравлении блед­ной поганкой. Врачи допустили ошибку - не придали значения анамнезу, где имеется указание на употребление грибов. Кроме того, в той же больнице и тоже с диагнозом «дизентерия» лечилась ба­бушка мальчика, т.е. отравление грибами носило групповой харак­тер, что также прошло мимо внимания врачей. Наш ответ: в по­добных случаях исходите из принципа наивысшей опасности (от­равление грибами), проводите промывание желудка, мероприя­тия по выведению яда (форсированный диурез). Необходима кон­сультация токсиколога и продолжение лечения в токсикологиче­ском отделении.

Задача № 30: См. раздел «Острая сердечная недостаточность». Каждый больной, впервые перенесший приступ сердечной астмы или отека легких, должен рассматриваться как тяжелый больной, требующий всестороннего обследования, а поэтому после оказа­ния помощи больным всегда необходима госпитализация.

Задача № 31: Больной острым психозом является опасным для окружающих. Он подлежит изоляции (в психоневрологический диспансер) после оказания неотложной помощи (фиксация; седук­сен, аминазин).

Задача № 32: Обязательное, в зависимости от попадания путей инородного тела, направление больного к специалисту для реше­ния вопроса диагностики и лечения.

Задача № 33: а) См. раздел « Синдром острой грудной клетки», б) См. раздел «Острый живот».

Задача № 34: См. раздел «Комы».

Задача № 35: Выбор - отравление грибами.

Вопросы лечения

Процессы диагностики и лечения неотложных и экстренных со­стояний идут вместе (неразрывны), более того, лечебные мероприя­тия часто опережают распознавание нозологической формы, так как эти состояния обязывают врача оказывать помощь по ведущему син­дрому, чтобы спасти больного и выиграть время для поиска причи­ны и проведения этиологического (патогенетического) лечения. Так, диагноз синдрома «отек легких», «острый живот» и др. диктует вме­шательство, подчас без уточнения причины к ней приведшей.

Проблема успешного лечения неотложных состояний в значи­тельной мере определяется уровнем знаний причин их возникнове­ния, механизмов развития патологического процесса, прогрессиро­вания заболевания и сущности лечебного действия применяемых препаратов.

Стратегия лечения:

• нуждаемость в неотложной помощи;

• место лечения;

• основные принципы терапии;

• конечные цели лечения;

• этапы лечебного процесса.

При лечении больных с неотложными состояниями, особенно это касается экстренных, главная роль отводится патогенетической синдромной терапии и/или реанимационным мероприятиям.

Каузальная терапия проводится параллельно, но чаще всего она возможна после улучшения состояния больного. Например, при острых отравлениях антидотная терапия эффективна лишь после проведения реанимационных мероприятий, мероприятий по выве­дению яда.

Тактика лечения:

Силы и средства, необходимые для решения поставленных задач:

• когда и какие препараты применять;

• пути введения препаратов;

• оценить риск/пользу назначенных препаратов;

• оценить эффективность проводимого лечения.

В связи с достижениями ургентной терапии родилось понятие «синдромная терапия». Оно создало определенные предпосылки для схематизации лечебного процесса. За последние годы появилось немало схем «синдромной терапии». Продуманные и тщательно составленные схемы как бы программируют действия врача при оказании неотложной помощи что, несомненно, имеет практиче­ское значение. Однако если врач привыкает действовать только по схеме, это опасно, ибо начинает вступать в силу принцип ригидно­го шаблона с последующей беспомощностью.

Индивидуальное лечение - «искусство врачевания».

Лечить заболевание у каждого конкретного больного с учетом:

• клинического варианта течения болезни;

• особенностей самого больного - «портрет пациента»;

• опыта и возможностей врача.

1аг СоЪп, один из ярких апологетов медицины, основанной на доказательствах, писал: «Чем хуже подготовлен врач, тем больше он пользуется догмами медицины, основанной на доказательствах, забывая, что ее достижение - это лишь путеводная нить в лабиринте клинической медицины».

Задача № 1: Возможна ли каузальная терапия рецидивирующего отека легких у больного с диагнозом «ревматизм, активность II, эн­докардит, стеноз левого венозного отверстия, рецидивирующий отек легких».

Общие требования к лечению неотложных состояний:

• если диагностика неотложного состояния затруднена, то до уточнения диагноза не вводить препараты, которые могут ухудшить течение клинически сходной патологии,

• как можно раннее начало проведения лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи,

• выбор разрешающего (наиболее эффективного) метода или средства лечения при данной патологии,

• адекватная оценка эффективности проводимой терапии,

• осуществление постоянного контроля за состоянием больного.

Первое положение можно проиллюстрировать следующими

примерами: если врач не смог при первом осмотре отличить брон­хиальную астму от сердечной, то просто не надо этому больному вводить ни морфий, ни симпатомиметики. «Пароксизмальная та­хикардия» - если не уточнено ее происхождение (наджелудочковая или желудочковая), исключает введение сердечных гликозидов.

Задача № 2: Назовите наиболее эффективный (разрешающий) метод остановки кровотечения у больного язвенной болезнью же­лудка.

Задача № 3: Назовите наиболее эффективный метод лечения пароксизмальных тахикардий.

При неотложных (особенно экстренных) состояниях лечение дол­жно быть «управляемым».

Под этим мы понимаем, во-первых, введение препаратов целе­сообразно только внутривенно, желательно, начиная с этапа «ско­рой помощи». От подкожных, внутримышечных и пероральных вве­дений препаратов следует воздержаться. Во-вторых, знать время на­чала и максимума действия назначенных лекарственных средств.

Так, максимальный эффект глюкокортикоидов при шоке прояв­ляется не ранее 30 минут от начала их применения, поэтому терапию, например, при анафилактическом шоке, надо начинать с адреналина.

Задача № 4: Почему нецелесообразно введение препаратов под­кожно, внутримышечно при острой сосудистой недостаточности?

Задача Мв 5: Какой из препаратов может применяться перораль­но при неотложном состоянии и почему?

Задача № 6: Назовите сроки действия гепарина при п/к, в/м, в/в введении.

Задача М 7: Назовите сроки начала действия строфантина, но- вокаинамида.

Лечение неотложных состояний должно носить «купирующий», «обрывающий» тот или иной процесс характер, т.е. быть способ­ным за короткое время ликвидировать, или хотя бы значительно уменьшить основные проявления патологического процесса. Это можно достигнуть выбором путей введения препарата и подбором его адекватной дозы.

Важное значение приобретает доза препарата - часто прихо­дится вводить очень большие дозы (пульс-терапия глюкокортико- идами при неотложных состояниях в ревматологии), а в ряде слу­чаев (антидотная терапия при острых отравлениях) - доза препара­тов может многократно превышать высшие суточные дозы.

Встречаются случаи, они не единичны, когда врачи не назнача­ют достаточные дозы препаратов из-за боязни «как бы чего не слу­чилось» - «у этих препаратов много побочных действий». В таких ситуациях принцип «не вреди» срабатывает в пользу врача, а не больного.

Так же одной из ошибок врача при оказании неотложной по­мощи является стремление делать для больного «все возможное», т.е. ввести в максимальных дозах (и даже больше таковых) сильно- действующие средства без достаточного учета эффективности их действия в конкретном случае.

Поскольку часто приходится одновременно «работать» с не­сколькими препаратами, нужно соблюдать (знать!) совместимость лекарственных средств, учитывать возраст, пол больного и т.п., знать побочные действия этих препаратов.

Задача № 8: Перечислите побочные действия сердечных гликози- дов, наиболее часто возникающие при лечении ими неотложных со­стояний.

Контроль за эффективностью лечения осуществляется на осно­вании клинической картины, методов лабораторного и инструмен­тального обследований, причем должна быть строгая объективность оценки лечения. Нередко улучшение самочувствия больного прини­мается за улучшение его состояния (хотя это и не всегда так), что мо­жет привести к изменению проводимой терапии (отмена, снижение доз

препаратов и т.д.) и повлечь за собой ухудшение состояния больного.

При достижении стойкого клинического эффекта должна быть обязательно продолжена индивидуально подобранная поддержива­ющая терапия - опасность возникновения синдрома «рикошета». Предупреждаем о самоуспокоенности!

Задача № 9: Перечислите критерии эффективности лечения ги­пертонического криза II порядка.

Задача М 10: Перечислите критерии эффективности лечения отека легких.

Задача М 11: Перечислите критерии эффективности терапии пароксизмальной тахикардии.

ЗадачаЛв 12: Перечислите критерии эффективности лечения ФОИ.

Соблюдение этапности в лечении больных является одним из важных факторов успеха. Врач, оказывающий помощь на месте происшествия, врач скорой помощи и т.д. обязан передавать своим коллегам информацию (обязательно правдивую - приходится и на это указывать) об объеме и характере проведенных лечебных ме­роприятий. От предшествующей терапии зависит выбор дальней­ших методов и средств лечения, а также привлечение к лечебному процессу врачей других специальностей.

Оценка состояния больного должна проводиться с учетом ле­чебных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи - они могут так изменить клиническую картину, что врач может посчи­тать излишней интенсивную терапию, ошибочно диагностировать другое неотложное состояние. Например, значительное повышение артериального давления после введения адреналина больному с кол­лапсом. Такое состояние иногда расценивается как гипертонический криз, что влечет за собой введение гипотензивных препаратов.

Это положение можно рассмотреть на примере лечения судо­рожного синдрома.

Догоспитальный этап

Доврачебная помощь - фиксирование языка, очищение рото­вой полости от слизи, профилактика травмы черепа (подложить мягкий предмет), обеспечить доступ свежего воздуха.

Первая врачебная - те же мероприятия и противосудорожные средства.

Специализированная бригада скорой медицинской помощи - дифференцированная противосудорожная терапия в зависимости

от характера судорожных проявлений; при необходимости - дыха­тельная реанимация, дегидратационная и гипотензивная терапия, устранение сердечно-сосудистых нарушений.

Госпитальный этап

Реанимационный блок, специализированное отделение - про- тивосудорожные препараты, ИВЛ с миорелаксантами; коррекция сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений. Каузальная тера­пия.

Перечисленные требования к проведению неотложной терапии обеспечиваются:

■ готовностью медицинского персонала к оказанию неотлож­ной помощи в любых условиях (догоспитальный этап, транспорти­ровка, приемный покой, стационар),

■ соблюдением этапности в лечении.

К сожалению, нередко неудачный исход может быть связан с организационными недостатками в обеспечении неотложной по­мощи - отсутствии необходимых инструментов, аппаратуры, необ­ходимых лекарственных препаратов или их недостатком; несвое­временным определением группы крови и т.п.

В известной степени исход ургентной терапии зависит от по­ведения врача. Положительным качеством является его умение быть решительным и смелым, когда этого требуют обстоятель­ства. Именно энергичные, смелые действия врача, построенные на точном расчете и глубоком знании дела нередко определяют исход заболевания и даже жизни человека. Однако такие действия врача ничего общего не имеют с суетливыми, поспешными и ма­лообоснованными поступками в условиях, требующих оператив­ности и решительности. Наиболее демонстративно эти качества врача проявляются при встрече с внезапной смертью и при прове­дении реанимационных мероприятий. Растерянность, незнание алгоритма действия в этих ситуациях нередко является причиной нежелательного исхода - об этом свидетельствует опыт работы с врачами, анализ ведения историй болезни при картине клиниче­ской смерти.

Основным деонтологическим принципом ведения больных с экстренными и неотложными состояниями является охранение пси­хики как самого больного, так и его родственников. Не следует фиксировать внимание больного и окружающих на симптомах со­стояния (артериальное давление, пульс и т.д.). Так, например, при собирании «болевого анамнеза» врач ни в коем случае не должен спрашивать больного об ощущениях страха смерти, если больной не скажет об этом сам. Фиксация внимания на этом ощущении и без того панически настроенного больного приносит явный вред, порождая возможность его воспроизведения больным в последую­щих приступах, и является нарушением основ деонтологии.

Должна быть проявлена тактичность при нежелании больного или его родственников в госпитализации. В подобных случаях врач должен быть неумолим и должен применить всю силу своего убеж­дения, вплоть до того, чтобы указать родственникам (очень редко больному) возможность печального исхода, тяжелых последствий и т.п. Уступчивость врача здесь особенно опасна. В тех случаях, когда не удается убедить больного, желательно пригласить авто­ритетного специалиста на консультацию, что, с одной стороны, дает большую гарантию постановки правильного диагноза, с другой, - это крайне важно - послужит доказательством для больного серь­езности его положения.

В подразделениях больницы (приемный покой, палаты отделе­ния, палата интенсивной терапии) должна быть спокойная обста­новка, необходимо избегать суетливости, окриков, пререканий меж­ду врачами.

При ведении таких больных информацию о состоянии больно­го (во избежание неправильной трактовки его состояния) должно давать родственникам только одно лицо - обычно это лечащий (па­латный) врач.

Некоторые организационные замечания

Прежде всего хотелось бы обратить внимание на ведение исто­рии болезни.

Небрежное оформление медицинской документации некоторые врачи пытаются объяснить большой загруженностью, «писаниной», видом «борьбы с бюрократизмом». Однако «...врачу надлежит все­гда помнить, что нерадиво и неправильно составляемая история бо­лезни - первый его обвинитель. В то же время она может явиться тем документом, который может полностью оправдать действия врача».

При ведении больных с неотложными состояниями мы реко­мендуем начинать заполнение медицинской карты следующим об­разом:

• указывается время осмотра,

• нужно отметить показатели неотложности и тяжести состоя­ния больного: состояние нервной системы (сознание, судороги, на­рушения психоэмоциональной сферы и др.), положение больного, характеристика пульса, артериального давления, дыхания, темпе­ратуры, состояние кожных покровов, наличие травм и др.

Если эти показатели носят угрожающий жизни характер, дол­жно зафиксировано время начала интенсивной терапии, ее эффек­тивность.

Другой важный момент - оценка эффективности проведенных лечебных мероприятий. Мы неоднократно встречаемся при озна­комлении с историями болезни с такими записями: «по поводу силь­ных загрудинных болей больному введен морфий». В истории бо­лезни стоят подписи медсестры и врача. Затем в дневнике через 3 часа следующая запись: «состояние прежнее, беспокоят боли в сер­дце. Больному назначен повторно морфий». Это наиболее типич­ная ошибка в ведении документации - неужели состояние больно­го нужно было оценивать через 3 часа? Эффект морфина наступает быстро и должен был быть оценен врачом через 10-15 мин. (может быть так оно и было, но не отмечено же!, такой документ является обвинителем!)

Другими причинами организации лечебной помощи при не­отложных состояниях, обуславливающие врачебные ошибки могут быть:

■ Служебные упущения администрации медицинских учрежде­ний (методические, технологические, медикаментозные - отсутствие справочной и иной литературы, необходимой аппаратуры, инстру­ментария, медикаментов и пр.).

■ Низкий уровень лабораторного исследования - реактивы, ап­паратура, квалификация персонала.

■ Недостаточная квалификация обслуживающего персонала.

■ Слабый контроль со стороны врача за выполнением назначе­ний как по обследованию больного, так и по проведению лечебных мероприятий.

■ Неправильная транспортировка больного (речь идет как о переводе больного на транспорте лечебного учреждения, так и о переводах тяжелых больных из одной больницы в другую). Мы придерживаемся в этих случаях такой позиции - «брать на себя», затем пригласить нужного специалиста.

Ответы к задачам

Задача № 1: Да - комиссуротомия.

Задача № 2: Оперативное вмешательство.

Задача № 3: Электроимпульсная терапия.

Задача № 4: Из-за резкого нарушения микроциркуляции (осо­бенно при снижении артериального давления до 70 мм и ниже) на­рушается всасывание препаратов и поступление их в кровь.

Задача № 5: Нитроглицерин - под язык; сладкие растворы внутрь при гипогликемической коме из-за быстрого всасывания их слизистой оболочкой.

Задача № 6: Начало действия при в/в введении сразу же, при в/м - через 30-35 минут, при п/к - через 40-60 минут. Мы предпола­гаем, что Вы будете при решении подобных вопросов обращаться к справочной литературе.

Задача № 7: Строфантин - через 5-10 минут, новокаинамид - через 15-30 сек.

Задача № 8: Экстрасистолия, аллоритмия, диссоциация ритма, атриовентрикулярные блокады.

Задача № 9: Снижение артериального давления до целевого уровня, исчезновение или значительное уменьшение головных бо­лей.

Задача № 10: Уменьшение, исчезновение одышки, цианоза, влажных хрипов в легких.

Задача № 11: Уменьшение частоты сердечных сокращений, вос­становление синусового ритма.

Задача № 12: Расширение зрачков, сухость слизистых оболо­чек, устранение бронхорреи, брадикардии.