ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Диагностика острых отравлений

Клиническая диагностика — наиболее доступный метод, применяемый как на догоспитальном этапе, так и в стационаре; заключён в выявлении симптомов, характерных для воздействия на организм токсичного вещества по принципу его избирательной токсичности.

Большинство химических веществ, встречаемых в быту в качестве токсичных агентов, при попадании в организм вызывают быстрое развитие и клиническое проявление основных характерных симптомов отравления. Например, быстро раз­вивается коматозное состояние при отравлении снотворными и нейролептическими средствами, этиловым спиртом; мускарино- и никотиноподобные симптомы при отравлении антихолинэстеразными ядами; нарушения ритма и проводимости серд­ца при отравлении веществами кардиотропного действия; поражения крови (гемо­лиз, метгемоглобинемия) при попадании «кровяных» ядов. Выявить специфическое действие бывает сложно при отравлении веществами гепато- и нефротоксического действия. Определить гепато- и нефропатию при обычном осмотре, не имея лабо­раторных данных, а также без признаков у больного желтухи, уремии, отёков и дру­гих симптомов невозможно, так как они проявляются не ранее чем на 3-4-е сутки после приёма яда. Аналогичная ситуация возникает при отравлении метанолом, при котором токсическое поражение глаз проявляется не ранее чем через 2-3 сут после отравления, когда патологический процесс приобретает необратимый характер. Позднее — через несколько дней (до 7-10) — проявляется токсическое поражение периферической нервной системы (полинейропатия, полиневриты) при отравлении соединениями металлов, фосфорорганическими соединениями.

В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности данных анамнеза (если таковой имеется), а также с учётом неспецифических, но патогномоничных для многих отравлений симптомов. Один из наиболее часто отмечаемых при отравлении — синдром поражения ЖКТ в виде гастроэнтерита, химического ожога пищеварительного тракта. Рвоту и понос считают характер­ными признаками при отравлении солями тяжёлых металлов, дихлорэтаном, некоторыми суррогатами алкоголя, фосфорорганическими соединениями, ядами растительного происхождения. При отравлении метанолом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами диагностическое значение имеет симптомо- комплекс, описываемый в литературе как токсическая энцефалопатия, в который входят соматовегетативные проявления (гиперемия лица, инъекция склер, АГ, тахикардия) и нарушения сознания (неадекватность поведения, дезориентирован­ность, возбуждение, иногда судорожные припадки).

В тех случаях, когда невозможно точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему или ведущим пато­логическим синдромам, развившимся у больного. Например, «отравление ядом антихолинэстеразного действия или фосфорорганическим веществом», «ядом прижигающего действия» и т.д. Неправильным следует считать широко используе­мый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как самостоятельной нозологи­ческой формы «неизвестный яд» не существует. Правильнее использовать термин по МКБ-10 — «неуточнённое вещество».

Химико-токсикологическую диагностику считают наиболее надёжным спо­собом диагностики отравления, так как по клинической картине далеко не всегда можно определить конкретное вещество, особенно в случае употребления несколь­ких отравляющих веществ или на фоне алкогольного опьянения. Существует спе­циальная хроматографическая система быстрой, надёжной, достаточно чувстви­тельной и воспроизводимой лабораторной идентификации токсичных веществ в наиболее доступных биологических средах организма (кровь, моча).

Клинико-биохимическая лабораторная диагностика, не обладая спец­ифичностью, может быть ценным дополнением, позволяя выявить изменения, характерные для определённых отравлений, в частности определение КОС при отравлении такими суррогатами алкоголя, как метанол, этиленгликоль, высшие спирты; поражение крови (анемия, лейкопения, нейтропения и др.) при отрав­лении ядами группы ароматических углеводородов; увеличение активности фер­ментов печени, КФК, ЛДГ, концентрации билирубина, мочевины и креатинина, исследование крови на токсичность (пул средних молекул) при поражении ядами гепато- и нефротропного действия.

Функциональная или инструментальная диагностика дополняет клини­ческую картину и данные лабораторного химико-токсикологического исследо­вания. В отличие от последнего она неспецифична и направлена на выявление какого-либо важного синдрома, без указания на конкретное вещество, вызвавшее отравление.

Наиболее часто в клинической практике используют эзофагогастродуоденоско- пию для выявления химического ожога пищеварительного тракта. Эзофагогастро- дуоденоскопия позволяет определить характер поражения, степень выраженности, протяжённость, наличие пищеводно-желудочного кровотечения. Наблюдаемую картину описывают как катаральное, эрозивное или фибринозно-эрозивное, некро­тическое поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта.

ЭКГ позволяет выявить специфическое нарушение ритма и проводимости серд­ца, так называемый первичный кардиотоксический эффект, патогномоничный для отравления фосфорорганическими соединениями, соединениями бария.

При отравлении ядами гепато- и нефротропного действия используют радио- изотопную гепаторенографию, позволяющую выявить нарушения секреторной и экскреторной функции этих органов, а также УЗИ печени и почек.

Бронхоскопию применяют для раннего выявления токсического поражения дыхательных путей (токсический трахеобронхит, ОЛ) при отравлении парами хлора, аммиака и других газов раздражающего, прижигающего действия.

Для дифференциальной диагностики коматозных состояний широко использу­ют ЭЭГ и КТ головного мозга.

Лечение острых отравлений

Лечение острых отравлений проводят по единому принципу независимо от уровня оказания медицинской помощи. Объём лечебного вмешательства может быть различным: от максимального в специализированном стационаре до меро­приятий первой самопомощи или врачебной помощи. Многие приёмы оказания первой помощи (например, промывание желудка, слабительные средства и др.) включают также в объём лечебной помощи в специализированных стационарах.

Комплекс лечебных мероприятий состоит из симптоматической (интенсивной посиндромной) терапии, направленной на поддержание жизненно важных функ­ций в токсикогенной стадии отравлений, реабилитацию больных в соматогенной стадии и детоксикационных мероприятий, необходимых для удаления токсиканта из организма.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая (интенсивная синдромная) терапия состоит в экстренном устранении развившихся в связи с действием токсичного вещества нарушений функций жизненно важных органов и систем. Среди разнообразных синдромов, отмечаемых в реаниматологии вообще и в токсикологии в частности, необходимо выделить основные, связанные с избирательной токсичностью данного вещества, имеющие решающее значение в интенсивной терапии и последующей реабилита­ции больных с острыми отравлениями.

Синдром поражения ЖКТ, отмечаемый у 40% больных с острыми отравле­ниями и более, проявляется в виде функциональных и органических изменений. Наиболее частые признаки — рвота и диарея (токсический гастрит и гастроэн­терит), которые можно рассматривать в ряде случаев как защитную реакцию желудка и кишечника на попавшее чужеродное вещество и воспринимать как сим­птоматический признак ряда отравлений, например хлорированными углеводо­родами, фосфорорганическими соединениями, растворителями, солями тяжёлых металлов, спиртами, прижигающими жидкостями. Рвота и диарея, за некоторым исключением (соединения мышьяка, кремнефторида натрия), не приводят к серьёзным нарушениям водно-электролитного баланса и прекращаются после промывания желудка.

Органические поражения пищеварительного тракта отмечают при отравлениях деструктивными ядами (кислоты, щёлочи, некоторые соли тяжёлых металлов, лизол и др.). Субъективные (жалобы на боль в горле, за грудиной, в животе, затруднённое, болезненное глотание) и объективные признаки (изменение цвета слизистых оболочек полости рта, глотки, их отёчность, болезненность при пальпа­ции в области живота, пищеводно-желудочное кровотечение) служат основанием для проведения срочных лечебных мероприятий. Медицинские мероприятия при химическом ожоге можно разделить на две части: купирование болей и лечение непосредственно ожога пищеварительного тракта. Первое обычно осуществляют при помощи обезболивающих препаратов (наркотических анальгетиков, антиги- стаминных средств, холинолитиков, спазмолитиков). Применение этих лекарств необходимо начинать с догоспитального этапа, как правило, перед промыванием желудка и повторять в зависимости от выраженности болевого синдрома. В ста­ционаре при нарушении глотания эффективна шейная гтаравертебральная ново- каиновая блокада, приём внутрь обволакивающих и обезболивающих средств, антацидов, Н;-блокаггоров. С целью лечения ожогового поражения проводят курсовое введение глюкокортикоидов, спазмолитических средств, антибиотиков, диетотерапию. В периоде репарации при наличии ожоговых эрозий эффективна местная лазеротерапия. Наблюдение за течением ожоговой болезни осуществляют при помощи эюфагогастродуоденоскопии, рентгеноскопии желудка. В случаях, когда ожог охватывает область желудка, кишечник, следует помнить о возможно­сти развития экзотоксического шока, реактивного панкреатита, перитонита.

Поражение нервной системы отмечают в виде нарушений со стороны деятельности центральной, вегетативной и периферической нервной системы. Наиболее часто возникает угнетение ЦНС — коматозное состояние, которое всегда свидетельствует о тяжёлом отравлении с развитием токсико-гипоксической энце­фалопатии, что требует, как правило, проведения интенсивных детоксикационных мероприятий, объём и характер которых будет зависеть от вида токсиканта.

Синдром нарушения дыхания проявляется преимущественно в виде несколь­ких основных форм. По частоте развития в токсикогенной фазе отравлений преобладают нарушения дыхания за счёт аспирации желудочного содержимого, паралича дыхательного центра, гипертонуса или паратича скелетной дыхатель­ной мускулатуры. Реже отмечают нарушения вследствие гемической гипоксии (карбокси- и метгемоглобинемия) и тканевой гипоксии (цианиды). Лечение этих расстройств достаточно хорошо известно врачам анестезиологам-реаниматологам и представляет собой комплекс респираторной терапии, а при отравлении ядами гемотоксического действия и цианидами обязательна антидотная терапия и ГБО. При ингаляционном поражении дыхательных путей ядами раздражающего, при­жигающего действия (аммиак, хлор, пары крепких кислот и др.) развивается ток­

сический трахеобронхит и токсический ОЛ, лечение которого, как правило, мало знакомо врачам общего профиля и складывается из профилактических и лечебных мероприятий.

С целью профилактики дыхательной недостаточности для купирования реф­лекторных воздействий дают вдыхать нанесённый на ватку фицилин* либо противодымную смесь (хлороформ и этанол — по 40 мл, серный эфир — 20 мл, нашатырный спирт — 5 капель).

Для лечения токсического трахеобронхита применяют антибиотики, бронхо­расширяющие и антигистаминные препараты, отхаркивающие средства. При явле­ниях дыхательной недостаточности вследствие нарастающего отёка слизистой гортани, трахеи или бронхоспазма начинают ИВЛ.

При признаках гипергидратации и ОЛ применяют дегидратационную терапию. Целесообразна комбинация 20% альбумина с последующим введением фуросеми- да. Показания к оксигентерапии и ИВЛ соответствуют общепринятым.

Наиболее важным мероприятием по предупреждению и лечению токсического ОЛ считают применение глюкокортикоидов. Начиная с догоспитального этапа и далее в стационаре больному назначают гидрокортизон (125 мг 1-2 раза в сутки) или преднизолон (30 мг 2-4 раза в сутки) внутримышечно.

Синдром нарушения гемодинамики проявляется в основном в форме пер­вичного токсикогенного коллапса, экзотоксического шока. Последний считают наиболее тяжёлым синдромом, требующим неотложной коррекции. Основные принципы лечения шока при острых экзогенных отравлениях, который имеет гиповолемический характер, — восстановление эффективной гемоциркуляции и фармакотерапия. Первое достигают при помощи инфузионной терапии, которая играет ведущую роль в комплексном лечении этого синдрома и направлена на восстановление ОЦК, улучшение клеточного метаболизма, реологических свойств крови и ликвидацию патологической внутрисосудистой коагуляции. Объём, состав и длительность введения инфузионных растворов определяется тяжестью состоя­ния больного, характером и степенью выраженности гемодинамических сдвигов. Контроль адекватности инфузионной терапии при экзотоксическом шоке осущест­вляют по общепринятым критериям.

Гепаторенальный синдром, или токсическая гепато- и нефропатия — терми­ны, используемые для обозначения токсического поражения печени и почек, кото­рое развивается преимущественно при отравлениях токсикантами, обладающими непосредственным повреждающим воздействием на эти органы. К таким веще­ствам из группы бытовых и промышленных токсикантов относят прежде всего соединения металлов, различные углеводороды, гемолитические яды. Кроме того, поражение почек может развиваться как следствие позиционной травмы (миоре- нальный синдром) при отравлении веществами наркотического действия, окисью углерода. В зависимости от клинико-биохимических показателей, сохранности и, наоборот, нарушения функции печени и почек выделяют три степени выраженно­сти этих синдромов: от лёгкой, когда функции полностью сохранены, до тяжёлой, проявляющейся в виде печёночной (желтуха, геморрагический диатез, ПЭ) или почечной недостаточности.

Наиболее успешна профилактика поражений печени и почек при раннем про­ведении интенсивной детоксикационной терапии, особенно экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, гемо- и ПД, ГДФ, плазмофильтрация, плазмаферез, альбуминовый диализ по методике «МАРС»).

Детоксикационные мероприятия

Детоксикация, осуществляемая как мероприятие неотложной медицинской помощи, имеет целью ускоренное выведение токсикантов из организма, а также снижение их токсичности в период нахождения в биосредах и включает три основ­ных группы методов, направленных на стимуляцию естественных процессов очи-

щения организма либо на их замещение (протезирование) путём использования методов искусственной детоксикации и на обезвреживание токсикантов с помо­щью антидотов. Общая схема детоксикационной терапии представлена ниже. Методы детоксикационной терапии

Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

A. Стимуляция выведения.

• Очищение ЖКТ:

рвотные средства (апоморфин, ипекакуана*); промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж (ГЛ); промывание кишечника — кишечный лаваж (КЛ), клизма;

слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (серотонин).

• Форсированный диурез:

о водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная); о осмотический диурез (маннитол);

салуретический диурез (фуросемид);

• Лечебная гипервентиляция лёгких.

Б. Стимуляция биотрансформации.

• Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

ферментативная индукция (барбитутраты, этанол, реамберин*);

ферментативная ингибиция (хлорамфеникол, циметидин).

• Усиление окисления (гипохлорит натрия):

• Лечебная гипотермия.

• ГБО.

B. Заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины).

Антидотная (фармакологическая) детоксикация

• Химические противоядия (токсикотропные): о контактного действия;

о парентерального действия.

• Биохимические противоядия (токсико-кинетические).

• Фармакологические антагонисты.

• Антитоксическая иммунотерапия (сыворотки).

Методы искусственной физико-химической детоксикации Аферетические:

• плазмозамещающие препараты (альбумин);

• гемаферез (замещение крови);

• плазмаферез.

Диализные и фильтрационные.

• Экстракорпоральные методы: о ГД;

❖ГФ;

ГДФ; плазмофильтрация.

• Интракорпоральные методы: о ПД;

кишечный диализ.

Сорбционные:

• Экстракорпоральные методы:

о гемо-, плазмосорбция;

альбуминовый диализ — сорбция по методике МАРС;

аппликационная сорбция.

• Интракорпоральные методы:

энтеросорбция.

Специфическая (антидотная) детоксикация

Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в орга­низме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позволило в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить её значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.

• Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токси­когенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зави­сит от токсико-кинетических особенностей данного токсичного вещества. Наибольшую продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков анти­дотной терапии отмечают при отравлениях соединениями тяжёлых металлов (8-12 сут), наименьшую — при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов и др.

• Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае при оши­бочном введении антидота в большей дозе может проявиться его токсическое влияние на организм.

• Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжёлых нарушений системы кро­вообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необхо­димой интенсивной терапии.

• Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний.

Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных разными авто­рами в разное время в качестве специфических противоядий (антидотов) при острых отравлениях различными токсичными веществами, можно выделить четы­ре основные группы препаратов, не потерявших своего значения до настоящего времени.

Химические (токсикотропные) противоядия

• Противоядия, оказывающие влияние на физико-химическое состояние ток­сичного вещества в ЖКТ (химические противоядия контактного действия). В целом, этот метод лечения отравлений в настоящее время относят к указанной выше группе методов искусственной детоксикации под названием энтеросорб­ции (гастроинтестинальная сорбция). В качестве сорбентов используют акти­вированный уголь (в дозе 50-70 г) и различные синтетические сорбенты.

• Противоядия, осуществляющие специфическое физико-химическое взаимо­действие с токсичным веществом в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия). К этим препаратам относят тиоло- вые соединения (унитиол*), применяемые для лечения острых отравлений соединениями тяжёлых металлов и мышьяка, и хелатообразователи (соли ЭДТА, натрия кальция эдетат) для образования в организме нетоксичных соединений — хелатов с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кад­мия и др.).

Биохимигеские противоядия (токсико-кинетигеские), обеспечивающие выгод­ное изменение метаболизма токсичных веществ в организме или направления био­химических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсичного вещества. Среди них наибольшее клиническое при­менение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) — при отравлениях фосфорорганическими веществами, метиленовая синь — при отрав­лениях метгемоглобинобразователями, этанол — при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, антиоксиданты — при отравлениях четырёххлори­стым углеродом.

Гипохлорит натрия (0,06% раствор — 400 мл внутривенно) обладает наиболее универсальным действием, поскольку способствует окислению различных токси­кантов (обычно лекарственных препаратов), естественная детоксикация которых в организме протекает тем же путём.

Фармакологигеские противоядия обеспечивающие лечебный эффект вследствие фармакологического антагонизма, действуя на те же функциональные системы организма, что и токсичные вещества. В клинической токсикологии наиболее широко используют фармакологический антагонизм между атропином и ацетил- холином при отравлениях фосфорорганическими соединениями, налоксоном при отравлениях препаратами опия, между прозерином* и пахикарпина гидройоди­дом, калия хлоридом и сердечными гликозидами. Их применение позволяет купи­ровать многие опасные симптомы отравления перечисленными препаратами, но редко приводит к ликвидации всех симптомов интоксикации, так как указанный антагонизм обычно оказывается неполным. Кроме того, препараты — фарма­кологические антагонисты в силу их конкретного действия следует применять в достаточно больших дозах, превышающих концентрацию в организме данного токсичного вещества.

Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико­химического состояния токсичного вещества и не вступают с ним ни в какое взаимодействие. Однако специфический характер их патогенетического лечебного эффекта сближает их с группой химических противоядий, что обусловливает воз­можность их объединения под одним названием — специфическая антидотная терапия (табл. 14-1).

Антытоксыгеская иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в виде анти­токсической сыворотки (противозмеиная, противокаракуртовая и т.д.).

МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕТОДОВ СТИМУЛЯЦИИ ЕСТЕСТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ Очищение желудочно-кишечного тракта

Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токси­ческого вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен рвотными средствами или механическим раздражением корня языка («ресторанный» способ). Первый способ практически не применяют в связи с трудностями управления интенсивностью и длительностью рвотного позыва, а также различной индивидуальной чувствительностью к препаратам. Второй счи­тают основным для само- и взаимопомощи при острых пероральных отравлениях на месте происшествия. Однако бывают ситуации, когда этот метод экстренного очищения желудка не рекомендован.

При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искус­ственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторно прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность: увеличение вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжёлого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания желудка. При коматозных состояниях промывание следует проводить после инту­бации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидко­стями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспиталь­ном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учитывать, что применение раствора натрия гидрокарбоната при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызы­вает острое расширение желудка образующимся углекислым газом и усиливает кровотечение и боль.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента принятия яда. Однако при вскрытии в кишечнике иногда находят значительное количество токсиканта даже спустя 2-3 сут после отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от промывания желудка. При тяжёлых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами рекомендуют повторное промывание желудка через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повтор­ным поступлением токсического вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок жёлчи, содержащей ряд неметаболи- зированных веществ (морфин, клозапин и др.).

Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе, так как приво­дит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.

Если при отравлениях снотворными средствами интубация трахеи на догоспи­тальном этапе по какой-либо причине невозможна, то во избежание осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно раз­витие целого ряда осложнений, особенно у больных с нарушением сознания, угнетением защитных рефлексов и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасны из них аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови. Лучший способ профилактики этих осложне­ний, развивающихся преимущественно у больных, которым промывание желудка проводили на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой помощи — строгое соблюдение правильной методики этой процедуры. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина и смазывание глотки лидокаином, а при бессозна­тельном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, возбуждённому действием токсиканта или окружающей обстановкой. Зонд должен быть предварительно смазан вазелиновым маслом, сво­ими размерами соответствовать физическим данным больного. Во время выпол­нения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за её безопасность.

После промывания желудка рекомендуют введение внутрь различных адсорби­рующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по ЖКТ. Эффективность использования таких слабительных, как сульфат натрия или магния, очень низкая, так как они действуют недостаточно быстро (через 5-6 ч после введения), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемо­го результата. Более эффективно применение в качестве слабительного средства вазелинового масла* (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных средств не имеет самостоятельно­го значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используют и другие способы усиления перистальтики кишечника. Детоксикационное действие очистительной клизмы ограничено временем, необходимым для пассажа ток­сичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления неэффективно. Для сокращения этого вре­мени рекомендовано использование фармакологической стимуляции кишечника с помощью внутривенного введения 10-15 мл 4% раствора кальция хлорида на 40% растворе глюкозы и 2 мл 10 ЕД питуитрина® внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект даёт внутривенное введение серотонина.

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишеч­ника, часто малоэффективны вследствие токсической блокады его нейромышеч- ного аппарата при тяжёлых отравлениях наркотическими средствами, фосфорор­ганическими соединениями и некоторыми другими ядами.

Наиболее надёжным способом очищения кишечника от токсичных веществ считают его промывание с помощью зондирования и введения специальных рас­творов — кишечный лаваж.

Лечебное действие этого метода заключено в возможности непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2-3 ч после отравления) депонируется значительное количество токсиканта, продолжающего поступать в кровь.

Для выполнения КЛ больному через нос вводят в желудок двухканальный сили­коновый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандре- ном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30-60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфу- зионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу (субституат).

В случаях гипергидратации организма (почечная недостаточность, обширный перифокальный отёк при воспалении, другие случаи локальной или системной гипергидратации) применяют раствор, значение осмолярности которого превы­шает значение осмоляльности плазмы. В случаях повышенной проницаемости капиллярной стенки (шок, ацидоз, аллергия и т.д.) осмолярность раствора должка соответствовать осмоляльности плазмы. В подобных случаях вначале определяют КОД плазмы больного, затем готовят для него раствор, осмолярность которого выше или равна осмоляльности плазмы.

Описание методики кишечного лаважа

Процедуры КЛ технически и методически отличаются друг от друга в зависимо­сти от показания и состояния пациента.

Методика № 1 (непрерывный КЛ). При острых пероральных отравлениях и эндотоксикозах больным без сознания КЛ проводят следующим способом.

Больному устанавливают двухканальный назоеюнальный зонд под эндоско­пическим контролем. Подогретый до 38-40 °С солевой электролитный раствор вводят с помощью насоса в один из каналов зонда со скоростью 60-200 мл/мин. Через некоторое время у больного развивается диарея; часть раствора при этом изливается по второму каналу зонда. Вместе с кишечным содержимым удаляется токсичное вещество, вызвавшее отравление. Для усиления детоксикации организ­ма КЛ сочетают с энтеросорбцией, вводя с помощью шприца через аспирационный (широкий) канал зонда взвесь порошкообразного энтеросорбента в количестве 70-150 г. Кишечник промывают до появления энтеросорбента в промывных водах, полученных из прямой кишки, либо до светлых промывных вод, уже не содержа­щих яда. Общий объём используемого раствора — 30-60 л и более (до 120 л). В результате КЛ симптомы интоксикации претерпевают обратное развитие.

Возможные осложнения КЛ в виде травматических повреждений слизистой оболочки ЖКТ вследствие зондирования кишки (5,3 %), рвоты и аспирации (1,8 %), гипергидратации (29,2 %) при строгом соблюдении методики могут быть сведены к минимуму. Гипергидратацию легко устранить при УФ аппаратом «искус­ственная почка».

Методика № 2 (фракционный КЛ). Больным в тяжёлом состоянии, исключаю­щем возможность самостоятельного приёма раствора, КЛ проводят через одно­канальный назогастральный или назодуоденальный зонд. Используют солевой электролитный раствор с осмолярностью, равной величине осмолярности крови больного.

Температура раствора составляет 37-38 °С. Для профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого необходимы подбор адекватной скорости введения раствора, исключающей переполнение желудка, возвышенное положение верхней половины тела больного и интубация трахеи при нарушении сознания.

Раствор вводят порциями по 150-200 мл через каждые 5 мин. После введения

1,5- 2,5 л раствора появляется жидкий стул, а затем — водянистые выделения без включений (интестинат). При отсутствии стула, после введения 2,5 л раствора, однократную дозу раствора уменьшают вдвое, делают клизму тем же раствором в объёме примерно 1,5 л (25-30 мл на 1 кг массы тела) и/или инъекцию спазмоли­тика (однократная доза папаверина, дротаверина, платифиллина и других препа­ратов, исключая атропин). В последнюю порцию раствора добавляют пробиотики и пектин в суточной дозе. Общий объём раствора составляет 70-80 мл на 1 кг массы тела больного. Контроль над водным балансом организма осуществляют путём измерения массы тела больного с помощью напольных кроватных весов до, во время и после КЛ, а также на основе учёта количества введённой и выделенной больным жидкости и по состоянию лабораторных показателей гомеостаза.

Кишечный лаваж считают наиболее эффективным способом очищения кишеч­ника при острых пероральных отравлениях и его применение в сочетании с мето­дами очищения крови даёт наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.

Метод форсированного диуреза

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении пре­паратов, способствующих резкому возрастанию диуреза; это наиболее распро­странённый метод консервативного лечения отравлений, при котором выведение гидрофильных токсикантов осуществляют преимущественно почки.

Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (маннитол), кли­ническое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г. Осмотический диуретик распределяется только во внеклеточном секторе, не под­вергается метаболическим превращениям, полностью фильтруется через базаль­ную мембрану клубочка, не реабсорбируется в канальцевом аппарате почки.

Маннитол — широко применяемый осмотический диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек. Объём распределения маннитола в организме составляет около

14- 16 л. Растворы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу не вызывают некрозов; вводят внутривенно в виде 15-20% раствора 1,0-1,5 г/кг. Суточная доза не более 180 г.

Фуросемид — сильное диуретическое (салуретическое) средство, действие кото­рого связано с угнетением реабсорбции ионов Ыат и С1“, в меньшей степени — К'.

Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100-150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза считают достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных токсичных веществ, в том числе барбитуратов, морфина, фосфорорганических инсектицидов (ФОИ), хинина и пахикарпина гидройодида, дихлорэтана, тяжёлых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, как это отмечают, например, при отравлениях фенотиазинами, клозапином и др. При отравлениях токсикантами, дающими в водном растворе кислую реакцию (барби­тураты, салицилаты и др.), предварительно проводят ощелачивание крови путём внутривенного введения натрия гидрокарбоната (4% раствор 500 мл).

Форсированный диурез всегда проводят в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.

Рекомендована следующая методика форсированного диуреза.

Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжёлых отрав­лениях гиповолемии путём внутривенного введения плазмозамещающих раство­ров. Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Маннитол (15-20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин, затем — раствор элек­тролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяют, но не более двух раз во избежание развития осмотической нефропатии. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) даёт дополнительную воз­можность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объём форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.

Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор элек­тролитов.

Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, так как связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требова­ния к сердечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учёт введённой и выделен­ной жидкости, определение гематокрита и ЦВД позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалие- мия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуют катете­ризацию центральной вены. При длительном применении осмотических диуре­тиков (свыше 3 сут) возможно развитие осмотического нефроза и ОПН. Поэтому длительность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, ослож­нённых острой сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объёмом фильтрации). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

Лечебная гипервентиляция

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относят лечебную гипервентиляцию, которая может быть обеспечена ингаляцией карбо- гена или применением ИВЛ, позволяющей повысить минутный объём дыхания в

1,5- 2 раза. Этот метод считают особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организ­ма лёгкими.

Высока эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% его выделяют лёгкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию наруше­ний газового состава крови (гипокапния) и КОС (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводят прерывистую гипервентиляцию (по

15- 20 мин) повторно через 1-2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.

Регуляция ферментативной активности

Биотрансформация токсичных веществ — один из важнейших путей естествен­ной детоксикации организма. При этом возможно повышение активности индук­ции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за мета­болизм токсичных соединений, или снижение активности этих метаболитов, т.е. ингибирование, влекущее за собой замедление метаболизма. В клинической прак­тике используют препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия.

Индукторы можно применять при отравлении веществами, ближайшие мета­болиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем нативное вещество.

Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, био­трансформация которых протекает по типу «летального синтеза», т.е. с образова­нием более токсичных метаболитов.

В настоящее время известно более двухсот веществ, способных влиять на актив­ность микросомальных ферментов (цитохром Р450).

Наиболее изученные индукторы — барбитураты, в частности фенобарбитал или бензобарбитал и специально созданный препарат флумецинол®. Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени увеличивается уровень и активность цитохрома Р450, что обусловлено стимуляцией процессов их синтеза. Поэтому лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5-2 сут, что значительно огра­ничивает возможности их применения только теми видами острых отравлений, токсикогенная фаза которых развивается медленно и протекает более длительно, чем указанные выше сроки. Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными средствами стероидной структуры, анальгетиками группы пиразолона, сульфаниламидами, противоопу­холевыми препаратами (цитостатиками), витамином Б, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и фосфорорганическими соеди­нениями (актеллик, валексон, хлорофос).

Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности состав­ляют: для флумецинола® — по 50—100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день, для реамберина* — 5% раствор 400 мл внутривенно 2-3 сут. В последние годы наи­более широко в качестве индукторов ферментативной активности используют методы химиогемотерапии с помощью инфузий гипохлорита натрия, для этих целей можно применять ГБО.

В качестве ингибиторов ферментативной активности предложены многие лекарственные препараты, в частности ниаламид (ингибитор моноаминооксида- зы), хлорамфеникол, дисульфирам, этанол и т.д. Однако их клиническая эффек­тивность при отравлении веществами, претерпевающими в организме летальный синтез, ограничена, так как ингибирующее действие развивается на 3-4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе. При отравле­нии метанолом применяют этиловый спирт. Имеются рекомендации по примене­нию больших доз хлорамфеникола (2-10 г/сут внутрь) при отравлении дихлорэ­таном и бледной поганкой.

Усиление окисления

Инфузии гипохлорита натрия (ГХН) позволяют значительно ускорить биотранс­формацию токсичных веществ за счёт освобождения активного кислорода и хлора, которые интенсивно окисляют гидрофобные токсичные вещества и воздействуют на липидные структуры бактериальных клеточных мембран, нарушая их проницаемость. Кроме того, гипохлорит-ионы модифицируют деятельность окислительных фермен­тов, моделируя подобным образом детоксикационную функцию печени, в частности цитохрома Р450. При острых отравлениях введение ГХН сопровождает также умерен­ная дезагрегация эритроцитов и тромбоцитов и улучшение оксигенационных харак­теристик крови (повышение парциального давления кислорода, насыщение крови кислородом, возрастание капиллярно-венозной разницы по кислороду).

Уменьшается выраженность эндотоксикоза за счёт быстрого снижения в крови уровня «средних молекул».

В процессе проведения терапии растворами ГХН следует учитывать, что раствор с концентрацией 300 мг/л имеет низкую клиническую эффективность, а растворы с концентрацией 1200 мг/л применяют только наружно. Оптимальная концентра­ция ГХН, таким образом, концентрация, равная 600 мг/л.

Методические особенности, связанные с проведением электрохимической гемо­терапии, отражены в табл. 14-2.

Лечебная гипотермия

Искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболи­ческих процессов и повышения устойчивости к гипоксии находит более широкое применение как метод симптоматической терапии острых отравлений при ток­сическом отёке мозга, вызванном отравлением наркотическими ядами. С точки зрения возможностей детоксикации организма искусственная гипотермия изучена мало, хотя есть определённые перспективы использования её антигипоксических свойств при тяжёлом экзотоксическом шоке, а также в целях замедления леталь­ного синтеза при отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, хлорирован­ными углеводородами.

Гипербарическая оксигенация

Метод ГБО нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отрав­лений.

При определении показаний к проведению ГБО первостепенное значение имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество цирку­лирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов (оксид углерода (И), метгемоглобинобразующие вещества). Напротив, ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т.д.).

Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсичных веществ в организме.

Перед началом сеанса рекомендуют сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели КОС, записать исходную ЭКГ, которые повторяют после сеанса. Учитывая обычно тяжёлое состояние больных с отравлениями, компрес­сию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (в течение 15-20 мин) с изменением давления, со скоростью 0,1 атм/мин. Продолжительность пребыва­ния больного под лечебным давлением (1,0-2,5 ати) — 40-50 мин.

Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко про­является при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформа­ции карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемогло- бина — при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии.

При развитии токсической (постгипоксической энцефалопатии в соматогенной фазе отравлений окисью углерода, наркотиками и др.) рекомендовано применение щадящих режимов ГБО (0,3-0,5 ати) с удлинением курсового лечения (до 30 сеан­сов) и продолжительности сеанса до 40 мин.

Относительное противопоказание к использованию ГБО при этих отравлени­ях — крайняя тяжесть состояния больных, связанная с развитием декомпенси- рованной формы экзотоксического шока, требующего проведения интенсивной терапии для коррекции основных показателей гемодинамики.

МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕТОДОВ ИСКУССТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ Аферетические методы

Методы разведения крови

Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней токсичных веществ давно применяют в практической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильная питьё) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравле­ниях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить ОЦК и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.

Операция замещения крови (гемаферез)

Общая характеристика. К основным лечебным факторам данной процедуры, состоящей в одновременно проводимом и равном по объёму кровопускании и переливании крови, относятся следующие: детоксикационный, депурационный, субституирующий и общебиологический.

Детоксикационный фактор основан на возможном удалении с кровью больного различных токсичных веществ. В клинической практике имеется реальная воз­можность проведения лишь частичной операции замещения крови (ОЗК) в объёме

1,5- 3 л, в то время как для практически полного (95%) замещения крови больного необходимо перелить не менее 15 л крови донора, т.е. в количестве, в 3 раза пре­вышающем средний ОЦК.

Это обстоятельство значительно снижает эффективность ОЗК как метода деток­сикации, так как позволяет вывести из крови не более 15% токсиканта.

Депурационное действие ОЗК состоит в освобождении организма от крупномо­лекулярных соединений (свободный гемоглобин плазмы, миоглобин и др.), что принципиально отличает этот метод детоксикации от диализных, при которых подобное очищение невозможно.

Субституирующее действие ОЗК заключено в замещении изменённой в морфо­логическом и функциональном отношении крови больного (метгемоглобинемия и др.) полноценной донорской кровью, в результате чего кровь реципиента по своему составу приближается к донорской.

Общебиологическое действие ОЗК считают общей реакцией организма на кро­вопускание, компенсированное переливанием донорской крови, т.е. по существу — это пересадка крови как индивидуальной «ткани» организма от нескольких доно­ров реципиенту. Эта иммунобиологическая реакция при умеренной выраженности оказывает стимулирующее защитное действие на иммунную систему организма.

Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет некоторые преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы только конкретными условиями при невозможности использования других, более эффективных методов искусственной детоксикации (ГД, гемосорбция и др.).

Абсолютное показание к ОЗК — отравления веществами, обладающими непо­средственным токсичным воздействием на кровь, вызывающими тяжёлую мет- гемоглобинемию (более 50-60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэстеразной активности крови до 10%. Существенное преимущество ОЗК — сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппарату­ры, и возможность его применения в условиях любого стационара. В настоящее время, учитывая трудность получения донорской крови, ОЗК практически при­меняется только у детей младшего возраста.

Противопоказание к применению ОЗК — выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, ОЛ), а также осложнённые пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Осложнения ОЗК — временная гипотония, посттрансфузионные реакции и уме­ренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе проведения ОЗК во многом определяет клиническое состояние больных к моменту операции. Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинами- ческих расстройств, переносят её удовлетворительно. При технически правильно проведённой операции уровень АД стабилен или меняется в незначительных пре­делах. Технические погрешности в операции (диспропорции в объёме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям АД в пределах 15-20 мм рт.ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия.

К наиболее тяжёлым осложнениям ОЗК относят синдром гомологичной крови, развивающийся при переливании больших объёмов донорской крови (свыше 3 л) и протёкающий как иммунологическая реакция отторжения. Методику проведе­ния операции ОЗК представлена в табл. 14-3.

Плазмаферез (плазмообмен)

Плазмаферез — метод детоксикации организма путём удаления плазмы из цельной крови. Выделение плазмы осуществляют фракционированием крови с помощью центрифуги или мембраны. Процесс может быть непрерывным, и тогда

создаётся экстракорпоральный контур, или прерывным (дискретным), т.е. без постоянной связи с больным.

Лечение, как правило, включает 1-4 процедуры. Сеансы проводят ежедневно или через 1-2 дня. При плазмаферезе, как правило, за одну процедуру замещают 700-2500 мл плазмы. В качестве замещающего раствора используют 5 или 10% раствор альбумина, а также СЗП, коллоиды. Наилучшей замещающей средой считают СЗП, полностью сохраняющую лечебные свойства после оттаивания. Вводить внутривенно специальные растворы начинают до плазмафереза и про­должают во время процедуры. По окончании плазмафереза объём введённых растворов должен быть не меньше объёма удалённой плазмы, а по количеству введённых белков — превышать не менее чем на 10 г, что соответствует приблизи­тельно 200 мл плазмы.

Механизм действия. Удаление из организма больного плазмы, содержащей широкий спектр токсических метаболитов, оказывает благоприятное влияние на функцию всех жизненно важных органов и систем. Детоксикационный эффект зависит от объёма замещённой плазмы. При плазмаферезе в наибольшей степени достигается элиминация веществ, сосредоточенных главным образом в сосудистом русле, т.е. тех веществ, физико-химические свойства которых лишь в слабой степе­ни или вовсе не позволяют им проникать во внутриклеточный сектор. Это прежде всего характерно для крупномолекулярных метаболитов типа миоглобина, белков, а также для большинства молекул средней массы, особенно полипептидов.

Ожидаемый эффект. Удаление из крови широкого спектра токсических веществ, в первую очередь крупномолекулярных, - мощное средство профилактики и лече­ния острой почечной и ПОН. Токсичные метаболиты низкой молекулярной массы равномерно распределены во внеклеточном (сосудистом и интерстициальном) и клеточном секторах, поэтому снижение их концентрации в крови незначительно. Детоксикация организма и внутривенное введение лечебных белковых растворов стабилизируют гомеостаз, нормализуют транспортную функцию крови и её агре­гатное состояние, улучшают внутриорганную микроциркуляцию и внутриклеточ­ный метаболизм. Выведение из организма с плазмой фибринолитически активных веществ и внутривенное введение СЗП считают эффективным средством борьбы с фибринолизным кровотечением.

В связи с указанными особенностями плазмафереза применяют в основном в соматогенной фазе острых отравлений для лечения эндотоксикоза. В токсико- генной фазе плазмаферез не подходит как универсальный метод детоксикации (подобно ГД или гемосорбции [ГС]), поскольку многие экзотоксиканты адсор­бируются клетками крови и поэтому после плазмафереза остаются в организме больного.

Методы диализа и фильтрации крови

Гемодиализ

Общая характеристика. Диализ — способ удаления токсических веществ (электролитов и неэлектролитов) из коллоидных растворов и растворов высоко­молекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы, но задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физи­ческой точки зрения диализ — это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтра­цией вещества через полунепроницаемую мембрану.

Применяемые для диализа мембраны можно разделить на два основных вида: искусственные (целлофан, купрофан и др.) и естественные (брюшина, базальная мембрана клубочков почек, плевра и др.). Размер пор мембран (5-10 нм) позво­ляет проникать через них только свободным молекулам, не связанным с белком и подходящим по своим размерам к величине пор данной мембраны. Только концентрация не связанной с белком части токсичного вещества является исход­ной для количественной оценки возможного эффекта любого диализа, так как характеризует способность химического вещества проходить через искусственные или естественные мембраны, или его «диализабельность». Решающее значение для диализабельности химического вещества имеют особенности его физико­химических и токсикологических свойств, влияние которых на эффективность ГД формулируется следующим образом.

• Токсикант должен быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм) для свободной диффузии через полунепроницае- мую мембрану.

• Он должен растворяться в воде и находиться в плазме в свободном, не свя­занном с белками состоянии, или эта связь должна быть легко обратима, т.е. при уменьшении концентрации свободного токсиканта во время диализа она должна непрерывно пополняться за счёт освобождения от его связи с бел­ком.

• Токсикант должен циркулировать в крови определённое время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождения через диа­лизатор нескольких ОЦК, т.е. не менее 6-8 ч.

• Должна существовать прямая зависимость между концентрацией токсиканта в крови и клиническими проявлениями интоксикации, по которой определя­ют показания к гемодиализу и его длительность.

К настоящему времени, несмотря на большое количество видов аппаратов «искусственная почка», принцип их работы не изменился и заключён в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полунепроницаемой мембраны — основы для работы диализаторов-массообменных устройств.

Диализирующую жидкость изготовляют таким образом, чтобы по своим осмо­тическим, электролитным характеристикам и рН в основном соответствовать уровню этих показателей в крови; в процессе ГД она подогревается до 38-38,5 °С, в этом случае её использование не приводит к нарушениям гомеостаза. Изменение стандартных параметров диализирующей жидкости производится по специаль­ным показаниям. Переход токсиканта из крови в диализирующую жидкость про­исходит в силу разности (градиента) его концентраций по обе стороны мембраны, что требует большого объёма диализирующей жидкости, которая постоянно уда­ляется после прохождения через диализатор.

Гемодиализ считают высокоэффективным методом детоксикации при острых отравлениях многими лекарственными препаратами и хлорированными углеводо­родами (дихлорэтан, четырёххлористый углерод), соединениями тяжёлых метал­лов и мышьяка, суррогатами алкоголя (метанолом и этиленгликолем), которые по своим физико-химическим свойствам обладают достаточной диализабельностью.

Следует иметь в виду, что при лечении с помощью ГД необходимо динамиче­ски определять зависимость между клиническими проявлениями отравления и концентрацией токсиканта в крови, которая наиболее заметна при воздействии психотропных веществ и может изменяться следующим образом.

• Положительная динамика клинических данных в течение ГД сопровождается выраженным снижением концентрации токсиканта в крови, что указывает на благоприятное течение заболевания, которое обычно наблюдают при раннем применении ГД в первые сутки лечения.

• Положительную клиническую динамику не сопровождает параллельное сни­жение концентрации токсиканта в крови. Улучшение клинических данных у этой группы больных можно объяснить благоприятным воздействием на транспорт кислорода, создаваемый аппаратом «искусственная почка», что подтверждают соответствующие исследования газового состава крови. У части больных этой группы через 1-5 ч после ГД отмечают некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно небольшое повышение концентрации токсиканта. Это, очевидно, связано с его продолжающимся поступлением из ЖКТ или уравниванием его концентрации в крови с концентрацией в других тканях организма.

• Заметное снижение концентрации токсиканта в крови не сопровождает поло­жительная клиническая динамика. Возникает при развитии полиорганной недостаточности.

Фильтрационные модификации ГД в токсикогенной стадии применяют в слу­чаях, как правило, позднего поступления больных, когда наряду с удалением из крови токсикантов появляется необходимость в коррекции изменений показате­лей гомеостаза, возникающих вследствие длительных гипоксических и метаболи­ческих нарушений.

Методические особенности ГД отражены в табл. 14-4.

вляемый путём перфузии крови через гемофильтр с УФ и синхронной внутривен­ной инфузией субституата (замещающего раствора). Ионный состав замещающего раствора близок по составу к нормальной плазме: Ыа — 135 мэкв/л, К — 2 мэкв/л, Са — 3,75 мэкв/л, — 1,5 мэкв/л, С1 — 108,5 мэкв/л, лактат — 33,75 мэкв/л.

Теоретическая осмолярность этого раствора — 290 мосмоль/л. Диализирующий раствор не используют.

Механизм действия. При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом уда­ляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов (молекулярная масса до преальбумина). Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсикантов зависит от объёма замещённой в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеи­вания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объём замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливают в зависимости от клинико-биологических показателей больного.

Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмо­тически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК. Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отёка мозга (синдрома нарушенного равновесия).

Расчёт минимального эффективного количества внутривенно вводимой жидко­сти (субституата) производятся по формуле:

V = 0,47р - 3,03,

где V — количество внутривенно вводимой жидкости (соответствует объёму филь­трата), которое уменьшит концентрацию мочевины в крови вдвое; р — вес боль­ного, килограммы.

Показания: эндо- и экзотоксикоз токсинами малой и средней молекулярной массы.

Гемодиафильтрация (ГДФ) — метод активной детоксикации и коррекции гомеостаза с помощью аппарата «искусственная почка». Включает ГД и фильтра­цию крови с одновременным замещением.

Механизм действия. Удаление из крови через полупроницаемую мембрану ток­сических метаболитов происходит за счёт двух процессов: диффузии (эффект диа­лиза) и конвекции (эффект фильтрации). При диализе достижима эффективная элиминация молекул низкой массы, а при фильтрации — молекул средней массы.

Ожидаемый эффект. Снижение концентрации в крови низко- и среднемоле­кулярных экзогенных токсикантов и их токсических метаболитов с одновремен­ной коррекцией водно-электролитного состава и КОС приводит к купированию энцефалопатии, восстановлению функции почек и печени, коррекции сердечно­сосудистой и дыхательной недостаточости, повышению иммунореактивности, нормализации агрегатного состояния крови и др.

Длительный (постоянный) артерио- (ДАВГД) и вено-венозный ГД, длительная (постоянная) артерио- и вено-венозная фильтрации (ДАВФ, ДВВФ), длитель­ная (постоянная) артерио- и вено-венозная ГДФ (ДАВГДФ, ДВВГДФ) — все про­цедуры, основанные на подаче в экстракорпоральную систему артериальной крови, — проводят на гемофильтрах без вспомогательного кровообращения (насоса), самотёком. При выполнении фильтрационных методов соответственно полученному количеству ультрафильтрата синхронно внутривенно вводят равный объём замещающего раствора электролитов (субституата).

Продолжительность процедуры не ограничена. Для снижения нагрузочного эффекта на сердечно-сосудистую систему больного при артериовенозном спо­собе подключения используют укороченные магистрали. Скорость фильтрации определяется агрегатным состоянием крови (вязкостью, гематокритом), техни­ческими характеристиками гемофильтра (площадью мембраны, её пропускной способностью и др.) и трансмембранным давлением. Последнее прямо пропор­ционально объёму СВ, АД и величине сопротивления потоку крови на выходе из гемофильтра. Трансмембранное давление можно регулировать перемещением гемофильтра по вертикали относительно центральных венозных сосудов боль­ного: при перемещении вниз давление возрастает и скорость фильтрации увели­чивается.

Механизм действия постоянных диализно-фильтрационных методов аналоги­чен таковому при ГД, ГФ и ГДФ, однако из-за малой скорости кровотока в экс­тракорпоральной системе, по существу определяемой сердечной деятельностью, значения клиренса для низко- и среднемолекулярных токсических соединений оказываются значительно ниже по сравнению с результатами ГФ. Как и при ГФ, детоксикационный эффект зависит от объёма полученного фильтрата и, соответ­ственно, количества замещённой жидкости в сосудистом русле.

Ожидаемый эффект. Длительная (круглосуточная) детоксикация, направлен­ная на удаление из организма широкого диапазона токсических метаболитов, и одновременная коррекция гомеостаза оказывают благоприятный эффект на дея­тельность жизненно важных органов и систем.

Изолированная УФ — фильтрация крови с помощью гемофильтров или диа­лизаторов повышенной проницаемости. Изолированная УФ крови происходит при повышении трансмембранного давления в гемофильтре (диализаторе). При использовании диализаторов повышенной проницаемости величина трансмем­бранного давления не должна превышать 500 мм рт.ст. (опасность прорыва мем­браны, развитие острого гемолиза).

Скорость УФ определяют технические характеристиками гемофильтра и агре­гатное состояние крови. При изолированной УФ кровь от больного с помощью перфузионного насоса подают в гемофильтр (диализатор). Диализирующий рас­твор не используют.

Механизм действия. Повышение трансмембранного давления в гемофильтре приводит к фильтрации крови, т.е. удалению через полупроницаемую мембрану жидкости, не содержащей форменных элементов и белков. Гемоконцентрация способствует значительному перемещению жидкости из инстерстициального сек­тора в сосудистый, что в случае ОЛ эффективно освобождает паренхиму лёгких от излишней жидкости и купирует отёк. Удаление жидкости из сосудистого русла способствует также внутриклеточной дегидратации и нормализации лимфо- и ликворообращения.

Коррекция водного баланса улучшает микроциркуляцию, нормализует газооб­мен, ускоряет репаративные процессы в поражённых органах и тканях.

Ультрафильтрат содержит метаболиты низкой и средней молекулярной массы, а также электролиты в концентрации, близкой к концентрации в крови.

Ожидаемый эффект. Удаление жидкости из сосудистого русла эффективно купирует гипергидратацию лёгких и головного мозга, нормализует сердечно­сосудистую деятельность, улучшает внутриорганное кровообращение и микроцир­куляцию, восстанавливает нарушенный газообмен.

Методические особенности диализно-фильтрационных способов детоксикации крови отражены в главе 7.

Перитонеальный диализ

Общая характеристика. Процесс ПД протекает по тем же принципам, что и диа­лиз через искусственную полунепроницаемую мембрану аппаратом «искусствен­ная почка»; брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. В то же время анатомо-физиологические особенности брюшины обусловливают ряд принципиальных отличий возможностей ПД от ГД.

• Наличие в брюшине мезентериальных сосудов, отводящих кровь от кишеч­ника в портальную систему печени, повышает эффективность диализа при пероральных отравлениях гепатотропными препаратами.

• Наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клет­чатки создает условия для эффективного диализа липотропных токсикантов, быстро концентрирующихся в жировых депо (хлорированные углеводороды и др.), за счет непосредственного омывания их диализирующей жидкостью.

• Наличие в определённых местах брюшины так называемых люков обеспечи­вает возможность диализа не только кристаллоидов, но и крупномолекуляр­ных белков; тем самым создаются условия для эффективного диализа токси­кантов, быстро и прочно вступающих в связь с белками плазмы.

• Снижение АД и сопутствующий этому ацидоз приводят к повышению про­ницаемости стенок капилляров, что в этих условиях позволяет поддерживать процесс диализа на достаточном уровне.

Целенаправленное изменение физико-химических свойств диализирующих рас­творов, кроме того, позволяет повышать эффективность ПД с учётом аналогичных особенностей токсикантов. Щелочные диализирующие растворы наиболее эффек­тивны при отравлениях препаратами слабокислого характера (барбитураты, сали- цилаты и др.), кислые — при отравлениях ядами со свойствами слабых оснований (хлорпромазин и т.п.), в результате чего наступает ионизация токсического веще­ства, препятствующая его обратному всасыванию из диализирующего раствора в кровь; нейтральные диализирующие растворы наиболее пригодны для удаления ядов с нейтральными же свойствами (ФОИ и др.). Рассматривается возможность использования липидного ПД при отравлениях жирорастворимыми препаратами (дихлорэтан), а добавление к диализирующей жидкости белка (альбумин) может увеличить выведение препаратов, обладающих выраженной способностью связы­ваться с белками (барбитураты короткого действия и т.п.), что зависит от сорбции токсического вещества на поверхности альбумина, позволяющей поддерживать значительный градиент концентрации вещества между плазмой крови и диализи- рующим раствором до полного насыщения поверхности адсорбента.

При острых экзогенных отравлениях рекомендуется фракционный метод ПД, позволяющий достичь высокой интенсивности выведения токсического вещества и вместе с тем обеспечивающий постоянный контроль за объёмом введённой и выведенной диализирующей жидкости и её наиболее полный контакт с брюши­ной. Кроме того, при фракционном методе наиболее эффективно предупрежда­ются такие осложнения ПД, как инфекция брюшной полости, большие белковые потери и некоторые другие.

Фракционный метод заключается в том, что в брюшную полость с помощью нижнесрединной лапаротомии вшивают специальную фистулу с раздувной ман­жетой, а через фистулу между листками брюшины вводится перфорированный катетер, по которому осуществляется движение диализирующего раствора в обоих направлениях. Поскольку количество диализирующего раствора, которое одно­моментно может быть введено в брюшную полость, ограничено (в пределах 2 л), интенсивность ПД поддерживается регулярной сменой диализирующего раствора через определенные промежутки времени (экспозиция). Благодаря этой методиче­ской особенности ПД еще одним подходом к повышению его эффективности явля­ется правильный выбор экспозиции. При этом экспозиция должна быть такой, чтобы обеспечить максимально возможное накопление токсического вещества в диализирующей жидкости. Увеличение же экспозиции сверх оптимального срока приводит к резорбции, т.е. к обратному переходу токсического вещества в кровь, что существенно снижает эффективность операции.

Методические особенности ПД отражены в табл. 14-5.

Методы сорбционной детоксикации

Детоксикационная гемосорбция

Общая характеристика. В основе метода лечебной гемосорбции лежит фикса­ция химических соединений на неселективных углеродных сорбентах природного или синтетического происхождения, что определяется силами молекулярного сцепления Ван-дер-Ваальса, прочность которого обусловлена образованием кова­лентных связей между токсикантом и сорбентом. Эффективную сорбцию целевых метаболитов обеспечивает большая общая площадь поверхности сорбента — до 1000 м2/г, причём площадь поверхности угля, образованная порами, намного пре­вышает внешнюю площадь поверхности угля, а общий объём пор составляет до

1 мл/г. Степень сорбции преимущественно зависит от ёмкости микропор сорбента, а также от поляризуемости и геометрических характеристик сорбируемого токси­ческого вещества.

В целом сорбционная способность активированного угля весьма высока: 1 г активированного древесного угля может сорбировать из неорганических раство­ров 1,8 г меркурхлорида, 1 г сульфаниламидов, 0,95 г стрихнина, 0,9 г морфина, 0,7 г атропина, 0,7 г барбитала, 0,3-0,35 г фенобарбитала, 0,55 г салициловой кислоты, 0,4 г фенола и 0,3 г этанола.

Кинетику сорбции во внешнем слое сорбента определяет поступление сорбата и ограничивает молекулярная диффузия сорбируемого компонента в неперемеши- ваемом тонком слое, непосредственно примыкающем к поверхности гранул, назы­ваемом нернстовской плёнкой, разрушающейся лишь при интенсивной турбули- зации потока биологической жидкости. Скорость сорбции в этом случае обратно пропорциональна эффективному радиусу гранул, а энергия активации внешней диффузии относительно невысока и составляет всего 4-20 кДж/моль. Скорость процесса растёт с турбулизацией потока, уменьшающего толщину нернстовской плёнки, а также с увеличением концентрации сорбируемого компонента.

Внутридиффузионную кинетику, в свою очередь, определяет концентрация сорбента в микропорах и его диффузионный градиент. Скорость сорбции в этом случае обратно пропорциональна радиусу в квадрате гранул сорбента. Энергия активации диффузии при таком типе кинетики значительно выше и составляет 40-120 кДж/моль. Таким образом, при внутридиффузионной кинетике жела­тельно использование сорбентов с минимально возможным размером гранул, что позволяет существенно интенсифицировать процесс. В микропорах отмечают наиболее прочную фиксацию токсичных веществ и наиболее быструю кинетику. Кроме того, за счёт высокого адсорбционного потенциала в области микропор могут фиксироваться и более крупные молекулы.

Синтезировано большое число природных (минеральных, животных, расти­тельных) и синтетических сорбентов, причём активность растительных сорбентов признают более высокой, чем прочих.

В механизме лечебного действия гемосорбции выделяют три основных компонен­та: этиоспецифический, связанный с ускоренным удалением этиологического факто­ра, т.е. токсиканта, вызвавшего отравление; патоспецифический, обнаруживаемый при элиминации патогенетически значимых факторов («средние молекулы», цирку­лирующие иммунные комплексы и др.); неспецифический, проявляющийся в отно­шении коррекции показателей гомеостаза. Основным преимуществом гемосорбции считают интенсивное извлечение из крови гидрофобных и жирорастворимых токси­ческих веществ (клиренс 70-150 мл/мин), что позволяет за короткое время снизить концентрацию токсиканта в крови от смертельной или критической до пороговой и тем самым максимально сократить пространственно-временное запаздывание лечебных мероприятий по отношению к моменту отравления. Непосредственный детоксикационный эффект гемосорбции дополняется очищением крови от «средних молекул», клиренс которых достигает 25-30 мл/мин.

Среди неспецифических эффектов гемосорбции наиболее заметно её влия­ние на гемореологические показатели, прежде всего связанные с дезагрегацией форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов). Снижается вязкость крови, гематокрит, возрастает фибринолитическая активность плазмы крови, что приво­дит к удалению из микроциркуляторного русла продуктов деструкции фибрина, в результате чего значительно уменьшается степень развития ДВС-синдрома и связанных с ним органных нарушений. На 1-3-и сутки после гемосорбции заметно возрастает содержание в крови функционально наиболее полноценных, высоко­стойких эритроцитов и снижается число низкостойких клеток.

Благоприятное влияние гемосорбции на показатели гомеостаза сопровождается существенным ускорением выведения токсичных веществ из организма, что про­является сокращением периода полупребывания токсикантов в крови (барбиту­ратов, ФОИ, хлорированных углеводородов) в 3-10 раз; кроме того, существенно возрастает резистентность тканей к действию токсикантов в высоких концентра­циях. Высокую клинико-лабораторную эффективность гемосорбции отмечают при отравлениях психотропными и снотворными средствами (барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, лепонекс и др.), ФОИ, салицилатами, хинином, пахикарпина гидройодидом, антитуберкулёзными препаратами и многими други­ми токсикантами; гемосорбция наиболее эффективна в ранние сроки отравлений ядовитыми грибами (бледная поганка, ложные шампиньоны и т.д.).

Клинический эффект гемосорбции в токсикогенной стадии отравлений прояв­ляется сокращением длительности токсической комы, коррекцией лабораторных показателей эндотоксикоза, что способствует более благоприятному течению или предупреждению органных нарушений, особенно печёночно-почечных и невроло­гических. В итоге уменьшаются сроки стационарного лечения больных.

Особенности использования гемосорбции при острых отравлениях представле­ны в табл. 14-6.

Плазмосорбцию осуществляют перфузией плазмы через сорбент. Методика фракционирования крови показана в табл. 14-7. Процедуру можно проводить в непрерывном режиме, и тогда колонку с сорбентом располагают в экстракорпо­ральном контуре.

При прерывистом фракционировании крови полученную плазму с помощью насоса перфузируют через сорбент в режиме рециркуляции. Очищенную от шла­ков плазму внутривенно реинфузируют больному. Колонка-детоксикатор может содержать от 100 до 400 мл сорбента.

Плазмосорбцию считают достаточной при перфузии 1,5-2 ОЦП через 200 мл сорбента. Контроль за эффективностью детоксикации осуществляют расчётом клиренса и элиминации исследуемого вещества.

Механизм действия. Плазмосорбция преследует цель удалить циркулирующие крупно- и среднемолекулярные токсические вещества. При перфузии плазмы через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую эффективность удаления экзогенных токсичных веществ при плазмосорбции по сравнению с ГС.

Ожидаемый эффект. Выведение из организма крупно- и среднемолекулярных токсичных метаболитов приводит к улучшению общего состояния больного, соз­даёт благоприятные условия для функционирования всех систем организма.

Плазмосорбция в комбинации с плазмаферезом и плазмодиализом способству­ет детоксикации организма по широкому спектру токсических веществ, значи­тельно различающихся по своим физико-химическим свойствам и молекулярной массе. Комплексная детоксикация плазмы оказывает благоприятное воздействие на функцию всех жизненно важных органов и систем больного.

Методические особенности плазменных методов детоксикации крови представ­лены в табл. 14-7.

Энтеросорбцию относят к так называемым неинвазивным сорбционным мето­дам, так как он не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание экзо- и эндогенных токсикантов в ЖКТ энтеросорбентами — лечебны­ми препаратами различной структуры — происходит путём адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования, а физико-химические свойства сорбентов и механизмы их взаимодействия с веществами определяет их структура и качество поверхности.

Абсорбция — процесс поглощения сорбата всем объёмом сорбента, что имеет место в тех случаях, когда в качестве сорбента выступает жидкость, а процесс взаимодействия с сорбатом, по сути, растворение вещества. Процесс абсорбции имеет место при проведении желудочного или кишечного лаважа, а также при вве­дении энтеросорбентов в жидкой фазе, где и происходит абсорбция. Клинический эффект достигают, если растворитель не всасывается или после введения жидкость в скором времени выводится из ЖКТ.

Ионообмен — процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сор­бата. По виду ионообмена выделяют аниониты, катиониты и полиамфолиты. Замещение ионов в той или иной степени возможно во всех энтеросорбентах, но к ионообменным материалам относят лишь те, где этот вид химического взаимо­действия основной (ионообменные смолы). При этом в ряде случаев необходимо

предотвращать избыточный выход в химус и всасывание электролитов, проис­ходящий при ионообмене в энтеральной среде.

Комплексообразование имеет место при нейтрализации, транспорте и выведе­нии из организма целевых метаболитов за счёт формирования устойчивой связи с лигандом молекулы или иона; образующийся комплекс может быть как раство­римым, так и нерастворимым в жидкости. Из числа энтеросорбентов к комплек- сообразователям относят производные поливинилпирролидона.

Основные медицинские требования к энтеросорбентам:

• нетоксичность. Препараты в процессе прохождения по ЖКТ не должны раз­рушаться до компонентов, которые при всасывании способны оказывать пря­мое или опосредованное действие на органы и системы;

• нетравматичность для слизистых оболочек. Должны быть устранены механи­ческие, химические и другие виды неблагоприятного взаимодействия со сли­зистой оболочкой полости рта, пищевода, желудка и кишечника, приводящие к повреждению органов;

• хорошая эвакуация из кишечника и отсутствие обратных эффектов — усиле­ния процессов, вызывающих диспептические нарушения;

• высокая сорбционная ёмкость по отношению к удаляемым компонентам химуса; для неселективных сорбентов должна быть сведена к минимуму воз­можность потери полезных компонентов;

• отсутствие десорбции веществ в процессе эвакуации и изменения рН среды, способной привести к неблагоприятным проявлениям;

• удобная фармацевтическая форма препарата, позволяющая его применение в течение длительного времени, отсутствие отрицательных органолептических свойств сорбента;

• благоприятное влияние или отсутствие воздействия на процессы секреции и биоценоз микрофлоры ЖКТ;

• находясь в полости кишки, сорбент должен вести себя, как относительно инертный материал, не вызывая каких-либо реактивных изменений в ткани кишки, либо эти изменения должны быть минимальными и сопоставимыми с теми, которые прослеживаются при смене рациона.

Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов, но при необходимости они могут быть введены через зонд, при­чём для зондового введения более пригодны препараты в виде суспензии или кол­лоида, так как гранулированные сорбенты могут обтурировать просвет зонда. Оба указанных выше способа введения энтеросорбента необходимы для выполнения так называемой гастроинтенстинальной сорбции. Энтеросорбенты можно вводить в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм, однако эффективность сорб­ции при таком пути введения сорбента, как правило, уступает пероральному.

Неспецифические сорбенты в каждом отделе ЖКТ осуществляют сорбцию тех или иных компонентов в зависимости от состава энтеральной среды. Удаление ксенобиотиков, попавших в организм перорально, происходит в желудке или в начальных отделах кишечника, где сохраняется их наиболее высокая концен­трация. В двенадцатиперстной кишке начинается сорбция жёлчных камней, холестерина, ферментов, в тощей — продуктов гидролиза, пищевых аллергенов, в толстой — микробных клеток и других веществ. Однако при массивной бакте­риальной колонизации и высоких концентрациях в биосредах организма ядов и метаболитов процесс сорбции происходит во всех отделах ЖКТ.

В зависимости от конкретных задач следует выбирать оптимальную форму и дозировку сорбентов. Психологически наиболее труден приём больными грану­лированных форм сорбентов, а более охотно принимают хорошо размельчённые сорбенты, например в виде паст, не имеющих вкуса и запаха и не травмирующих слизистые оболочки. Последнее присуще углеволокнистым материалам.

Наиболее употребителен 3-4-кратный приём энтеросорбентов (до 30-100 г в сутки, или 0,3—1,5 г/кг массы тела), но в зависимости от характера патологиче­ского процесса (например, при острых отравлениях) необходимого эффекта легче достигнуть одной ударной дозой препарата. Во избежание сорбции лекарственных средств, вводимых перорально, промежуток времени от их приёма до использо­вания энтеросорбента должен быть не менее 30-40 мин, но всё же лекарственную терапию предпочтительней проводить парентерально.

Энтеросорбцию используют в медицине для лечения широкого спектра острых и хронических заболеваний, сопровождающихся токсикозами, что позволяет повы­сить эффективность прочих видов лечения и уменьшить их объём, в том числе и экстракорпоральных методов детоксикации. Положительный эффект отмечают при аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, псориазе, а также при раз­личных проявлениях атеросклероза, острых и хронических заболеваниях печени. Метод позволил улучшить результаты лечения ряда хирургических заболеваний (острый панкреатит, гнойный перитонит), почечной недостаточности, различных инфекционных заболеваний, энтеросорбция благоприятно влияла на течение раневого процесса.

Методические особенности энтеросорбции при лечении острых отравлений приведены в табл. 14-8.

КОМПЛЕКСНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ Комплексная детоксикация организма в токсикогенной стадии острых отравлений

Осуществление полноценной детоксикации в случаях лёгких и части среднетя­жёлых отравлений не представляет трудной проблемы и достижимо с помощью усиления процессов естественной детоксикации. Для лечения тяжёлых отравле­ний необходимо, как правило, использовать методы искусственной детоксикации, которые позволяют очистить кровь и другие среды организма вне зависимости от степени сохранения естественной детоксикационной функции.

В токсикогенной стадии отравления наиболее успешно применение гемо­сорбции. Одно из основных преимуществ гемосорбции при использовании несе­лективных сорбентов — её высокая эффективность в отношении очищения крови от широкого спектра токсикантов экзо- и эндогенного происхождения, которые из-за своих физико-химических особенностей (образование с белковыми моле­кулами крупных комплексов, гидрофобность) в недостаточной мере удаляются из организма путём почечной экскреции или ГД.

Чрезвычайно важно наличие у гемосорбции неспецифических лечебных меха­низмов, связанных с её корригирующим влиянием на параметры гомеостаза. Об этом свидетельствует высокая клиническая эффективность гемосорбции, несмотря на то что в процессе операции из крови удаляется только от 3 до 25% общего количества всосавшегося токсиканта. Отмечено также, что в случаях, когда есть близкие по величине клиренсы, период полувыведения токсикантов (Т1 ;) при гемосорбции значительно (почти в 2 раза) короче, чем при гемодиа­лизе.

В целом в результате использования гемосорбции значительно уменьшается летальность при различных видах острых отравлений (на 7-30%).

Однако токсико-кинетические особенности различных методов детоксикации диктуют необходимость их сочетанного применения с другими высокоэффектив­ными детоксикационными мероприятиями.

Один из таких методов детоксикации — ГД. Наиболее интенсивному выведе­нию с помощью данного метода подвергаются низкомолекулярные токсиканты, поэтому ГД широко используют при отравлениях ими, а также при ОПН, позво­ляя очищать кровь от мочевины, креатинина, ликвидировать электролитные расстройства. Благодаря незначительному отрицательному влиянию ГД на гемодинамические показатели и форменные элементы крови его можно про­водить длительное время с перфузией за один сеанс больших объёмов крови, что позволяет добиться выведения из организма больших количеств токсичных метаболитов.

В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжёлых металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем, ГД и в настоящее время счита­ют наиболее эффективным методом искусственной детоксикации организма.

В последнее время для более объективного определения показаний к при­менению ГД или гемосорбции используют показатели объёма распределения различных токсикантов, которые публикуются в справочниках. Например, если объём распределения составляет меньше 1,0 л/кг, т.е. токсикант распределяется в основном сосудистом объёме биосреды организма, то рекомендована гемосорб­ция, а если больше 1,0 л/кг — то лучше применять ГД, при котором есть вероят­ность очищения гораздо большего объёма биосред, содержащих экзогенные или эндогенные токсиканты.

Широкое внедрение таких модификаций, как изолированная УФ крови, ГФ и ГДФ, позволяют более эффективно очищать кровь от среднемолекулярных ток­сикантов и осуществлять быструю коррекцию водно-электролитного и кислотно­основного баланса. В последнем случае указанные преимущества фильтрационных методов дают возможность отнести их к числу реанимационных мероприятий.

Один из простых и популярных методов искусственной детоксикации — ПД. Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверх­ностью делает возможным выведение в процессе ПД более крупных молекул, что значительно расширяет круг токсичных веществ, удаляемых из организма.

Наряду с проблемой детоксикации крови чрезвычайно важна необходимость удаления токсикантов из кишечника с целью предотвращения их всасывания в

кровь и поддержания в ней их токсичных концентраций. Для ликвидации создав­шегося депо используется кишечный лаваж, что позволяет существенно сократить длительность токсикогенной стадии и тем самым улучшить результаты лечения. Ценным преимуществом кишечного лаважа, как и ПД, является возможность его выполнения при гемодинамических нарушениях.

Сочетание методов усиления естественной детоксикации и сорбционно­диализной терапии с методами усиления биотрансформации приводит к ускоре­нию выведения токсикантов из организма в 1,5-3 раза. Например, темп выведения токсикантов психотропного действия значительно возрастает при сочетании с ГХН. При этом процесс очищения организма ускоряется за счёт того, что токси­кант, интенсивно окисляется с помощью ГХН, инфузии которого проводятся в процессе гемосорбции.

По мере возрастания тяжести отравления детоксикационная технология пред­полагает одновременное использование нескольких детоксикационных методов в соответствии с особенностями лечебных механизмов.

Комплексная детоксикация организма в соматогенной стадии отравлений

При острых отравлениях помимо специфического токсического действия ток­сиканта развиваются также неспецифические нарушения гомеостаза, которые во многом определяют общие последствия интоксикации.

Одно из таких нарушений — эндотоксикоз, формирующийся уже в первые часы от момента отравления и независимо от этиологического фактора сопровождаю­щийся нарастающими расстройствами функции ЦНС, сердечно-сосудистой систе­мы и выделительных органов вследствие генерализованного процесса накопления в организме токсичных продуктов обмена, что наиболее ярко клинически заметно в соматогенной стадии отравлений после удаления из организма основного экзо­генного токсиканта.

При этом воздействие токсической концентрации «биогенных» токсикантов не менее опасно, чем предыдущее влияние ксенобиотиков. Исход эндогенной инток­сикации — грубые нарушения микроциркуляции, особенно в лёгких, поражение органов и систем с развитием ПОН.

Эта патология способствует развитию опасных для жизни септических ослож­нений, особенно пневмоний, а также усугублению гемодинамических нарушений, ухудшению результатов лечения в целом.

Наиболее выраженная эндогенная интоксикация чаще всего развивается при острых отравлениях гепато- и нефротоксическими веществами вследствие нарушения специфической функции печени и почек — органов, ответственных за инактивацию и удаление из организма токсических веществ. Накопление в

ГС

организме продуктов патологического обмена, активных ферментов внутри­клеточных органелл и тканевых гормонов приводит к активации процессов ПОЛ, калликреин-кининовой системы и внутриклеточной гипоксии. В условиях повышенной сосудистой проницаемости и нарушенного гомеостаза развивается цитолиз, утрачивают специфическую функцию жизненно важные органы. Под воздействием эндотоксинов изменяется гормональный фон, угнетается иммун­ная система, что является предрасполагающим фактором для развития инфекци­онных осложнений.

При острых экзогенных отравлениях различают три степени нефропатии и гепатопатии.

Нефропатия I степени проявляется незначительными и кратковременными изменениями морфологического состава мочи (эритроцитурия до 20-60 в поле зрения, умеренная протеинурия — от 0,033 до 0,33%, умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия). Имеет место незначительное снижение КФ (76,6±2,7 мл/мин) и почечного плазмотока (582,2±13,6 мл/мин) в остром периоде заболевания с быстрым возвращением к норме (в течение 1-2 нед) при сохранённой концентра­ционной и мочевыделительной функции почек.

Нефропатия II степени проявляется олигурией, умеренной азотемией, выра­женными и длительными морфологическими измененими в составе мочи (до 2-3 нед). При этом отмечают значительную протеинурию, макрогематурию, цилиндрурию, присутствие клеток почечного эпителия в осадке мочи. КФ сни­жается до 60±2,8 мл/мин, канальцевая реабсорбция до 98,2±0,1 % и почечный плазмоток до 468,7±20 мл/мин.

В зависимости от вида токсического вещества, вызвавшего отравление, нефро­патия характеризуется развитием картины острого нефроза: пигментного, гемо- глобинурийного, миоглобинурийного или гидропического.

Нефропатия III степени (ОПН) характеризуется угнетением всех почечных функций: олигоанурией или анурией, высокой азотемией, резким снижением или отсутствием КФ, угнетением или прекращением реабсорбции воды в канальцах. Этим изменениям сопутствует тяжёлая клиническая картина, обусловленная нарушением функции других органов и систем в виде полиорганнной патоло­гии.

Гепатопатия I степени. При осмотре не выявляют каких-либо клинических признаков поражения печени. Нарушения функций печени характеризуются уме­ренным повышением (в 1,5-2 раза) активности цитоплазматических ферментов с их нормализацией к 7-10-му дню, слабовыраженной гипербилирубинемией — не более 40 мкмоль/л.

Гепатопатия II степени. Отмечаются клинические симптомы поражения печени: её увеличение, болезненность, в отдельных случаях печёночная колика, умеренная желтуха (билирубин общий до 80 мкмоль/л), диспротеинемия, гиперферментемия с ростом активности ферментов в 3-5 раз.

Гепатопатия III степени (острая ПН). Характеризуется поражением ЦНС от энцефалопатии до комы, желтухой (билирубин свыше 85 мкмоль/л), более выра­женной гиперферментемией и геморрагическим синдромом.

Острая нефрогепатопатия при отравлении нефротоксическими веществами — это результат строго дифференцированного воздействия химического вещества на нефрон и гепатоцит. В результате повреждения мембран и внутриклеточных структур в органах происходят цитолитические процессы, завершающиеся некро­зом паренхимы.

Специфическое поражение почек с развитием некроза канальцев и внутри­клеточной гидропии происходит при отравлении гликолями, солями тяжёлых металлов и мышьяка. При передозировке (или повышенной чувствительности к

препарату) антибиотиков, сульфаниламидов, парацетамола, рентгеноконтраст­ных средств и других препаратов нарушение функции почек может идти по типу интерстициального нефрита, канальцевого или папиллярного некроза. Изменения в печени носят неспецифический характер: от холестатического гепатита с зонами воспалительных инфильтратов в перипортальных пространствах до распростра­нённых центролобулярных некрозов.

К химическим веществам, обладающим преимущественно гепатотропным действием, с развитием деструктивного процесса в клетках печени относят хло­рированные углеводороды, ядовитые грибы, ряд медикаментов при их передо­зировке - хлорпромазин, галотан, препараты мышьяка и др. Изменения в печени проявляются жировой дистрофией, пигментным гепатозом, распространёнными центролобулярными некрозами.

Специфический характер изменения в печени и почках носят также при раз­витии острого гемолиза вследствие отравления органическими кислотами, рас­твором медного купороса, мышьяковистым водородом, при употреблении в пищу неправильно кулинарно обработанных условно съедобных грибов — сморчков и строчков. В патогенезе данной специфической нефрогепатопатии (острого гемоглобинурийного нефроза и пигментного гепатоза) лежит не только острый гемолиз, но и в значительной мере непосредственный токсический эффект хими­ческого вещества (грибного токсина) на паренхиматозные органы.

Другой вариант развития патологии в печени и почках, не имеющий строго специфических морфологических изменений в паренхиматозных органах, — неспецифигеская острая нефрогепатопатия. Эти проявления наиболее часто быва­ют следствием перенесённого экзотоксического шока, при котором нарушение крово- и лимфоциркуляции, а также гипоксемия усиливают токсический эффект химического вещества на печень и почки. Неспецифический характер нефроге­патопатии имеет место также у больных с хроническими заболеваниями печени и почек: пиелонефритом, мочекаменной болезнью, персистирующим гепатитом и др. В условиях повышенной чувствительности к отравляющему веществу даже малая доза может привести к тяжёлой и трудно поддающейся терапии, функцио­нальной недостаточности паренхиматозных органов.

Особый, специфический характер поражения почек и печени отмечают при син­дроме позиционного сдавления мягких тканей в виде миоглобинурийного нефроза и пигментного гепатоза. Появлению синдрома предшествует отравление хими­ческими веществами (угарным газом, выхлопными газами автомобиля), этано­лом и психофармакологическими средствами (наркотиками, транквилизаторами, снотворными средствами и др.) — веществами, угнетающими деятельность ЦНС с развитием коматозного состояния. В результате сдавления весом собственного тела атоничной поперечно-полосатой и гладкомышечной сосудистой мускулату­ры у больного, находящегося в вынужденном, неподвижном положении, часто с подвёрнутой под себя конечностью, происходит повреждение мягких тканей, и особенно поперечно-полосатой мускулатуры. В больших количествах в общий кровоток поступают внутриклеточно содержащиеся миоглобин, креатин, брадики- нин, калий и другие биологически активные вещества. Последствие нетравматиче­ского повреждения мягких тканей — острая почечно-печёночная недостаточность. Повреждённая конечность имеет характерный вид: за счёт отёка она уплотнена и значительно увеличена в объёме. При исследовании отмечают отсутствие чувстви­тельности в дистальных отделах. Активные движения, как правило, невозможны, а пассивные резко ограничены.

Лечение синдрома эндогенной интоксикации при острой почечно-печёночной недостаточности включает два основных этапа, связанных с компенсаторно­приспособительными реакциями организма.

• На стадии компенсации — применение методов усиления естественной детокси­кации и использование лекарственных препаратов, в том числе антидотов (уни- тиол*), направленных на снижение образования и активности эндотоксинов.

• На стадии декомпенсации — применение поддерживающей функциональную активность печени и почек комплексной детоксикации для удаления из орга­низма широкого спектра эндогенных токсинов, образование которых связано с ПОН.

Усиление естественной детоксикации включает следующие способы:

• форсированный диурез по общепринятой методике проводят при сохранён­ной мочевыделительной функции почек с целью выведения из организма низкомолекулярных и водорастворимых жёлчных пигментов, токсичных веществ белкового происхождения;

• раствор лактулозы назначают внутрь по 30-50 мл ежедневно в течение всего острого периода заболевания для снижения содержания в кишечнике аммиа­ка и других токсичных веществ белкового происхождения, а также с целью усиления перистальтики кишечника и ускоренного выведения из организма токсических веществ;

• для связывания в ЖКТ эндотоксинов применяют энтеросорбенты. Их назна­чают внутрь 3 раза в день за 1 ч до приёма пищи или медикаментов;

• для восстановления и сохранения структуры гепатоциотов, клеточных мем­бран, регуляции белкового и липидного обменов проводят антиоксидантную и мемьраностабилизирующую терапию введением витамина Е, «эссенци- альных» фосфолипидов, гептрала*, глюкокортикоидов, витаминов группы

В,С, РР. Препараты активно ингибируют свободнорадикальные процессы в мембранах гепатоцитов и эндотелиоцитов, нормализуют транскапиллярный обмен и внутриклеточные окислительно-восстановительные реакции;

• активная искусственная детоксикация представляет собой сочетание диализно­фильтрационных методов с сорбционными методами детоксикации, которое показано больным с острой почечно-печёночной недостаточностью, когда в организме в повышенной концентрации определяются токсические веще­ства с низко-, средне- и крупномолекулярной массой. В этих случаях кровь от больного сначала поступает в колонку с сорбентом, а затем в диализатор аппарата «искусственная почка».

При комбинированном применении ГДФ и гемосорбции лечение направлено на удаление из организма широкого диапазона токсических метаболитов — от 60 до 20 ООО дальтон. При сочетании двух методов лечения клиренс мочевины состав­ляет 175-190 мл/мин, креатинина — 190-250 мл/мин. При тяжёлом течении заболевания лечение дополняют сорбцией плазмы. При проведении двух методов отмечают более выраженный детоксикационный эффект. Так, при плазмосорбции по сравнению с гемосорбцией элиминация мочевины, креатинина и общего били­рубина выше в 1,3-1,7 раза. Однако невозможность создания в экстракорпораль­ной системе потока плазмы более 150 мл в минуту в значительной степени снижает общий детоксикационный эффект процедур на организменном уровне.

Таким образом, лечение острой почечно-печёночной недостаточности у каждо­го больного должно быть строго индивидуальным, объём и характер детоксика­ционной терапии зависит от общего состояниея больного и данных лабораторно­инструментального обследования. Комплексная детоксикация организма требует, по сути, однотипного подхода, заключающегося в сочетании непосредственно детоксикационных мероприятий с восстановлением нарушенных параметров гомеостаза. При этом выбор метода детоксикации определяется его совмести­мостью с биологическими средами организма, а также особенностями кинетики токсичных веществ, связанными с их исходным уровнем в крови и характером рас­пределения в органах и тканях.

Решающее значение для удаления токсичных веществ из организма имеет лик­видация условий их поступления в кровь (очищение ЖКТ, санация септических очагов, удаление некротизированных тканей, восстановление функции печени и почек).

Следует отметить, что достижение положительного эффекта при применении любого из названных выше методов биологической коррекции связано с соблюде­нием особенностей его использования (выбор момента и доза воздействия, совме­стимость с другими лечебными мероприятиями).

При острых токсикозах лучшие результаты достигают в случаях раннего приме­нения методов искусственной детоксикации, что позволяет за счёт реализации их профилактических возможностей предупредить осложнения заболевания.

Дифференцированный подход к комплексной детоксикации организма позво­ляет существенно модифицировать этот процесс, сделать его более управляемым и тем самым заметно повлиять на результаты лечения.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Особенности интенсивной терапии острых отравлений у детей

Особенности реанимации и интенсивной терапии у детей связаны с количе­ственными и качественными различиями взрослого и детского организма. Эти различия наиболее очевидны в раннем детском возрасте (до 5 лет) и обусловлены существенными особенностями метаболических процессов (в частности, водно­солевого обмена), повышенной проницаемости мембран (ГЭБ и эндотелия крове­носных сосудов), нервной и гуморальной регуляции функций сердечно-сосудистой системы и выделительных органов (печень, почки).

Часто встречающееся мнение о «несовершенстве» детского организма и его низкой толерантности к ядам как причины более тяжёлого клинического течения отравлений в детском возрасте принципиально неправильно. Влияние возрастного фактора на резистентность и адаптационные возможности организма при острых отравлениях в настоящее время изучено недостаточно. Тем не менее на основа­нии данных клинической токсикометрии при сравнении основных показателей гемодинамики (ударный, минутный объёмы, ОПСС) у детей в возрасте 1-3 лет и взрослых с одинаковой концентрацией барбитуратов в крови у детей отмечали большую резистентность сердечно-сосудистой системы к действию токсичного вещества, чем у взрослых. Исследование вегетативной нервной системы в этих же группах больных показало, что у взрослых и детей имеют место однонаправлен­ные изменения вегетативного гомеостаза в виде выраженной гиперсимпатикото- нии, обусловленной повышением активности симпатического отдела вегетатив­ной нервной системы и угнетением парасимпатического. Однако у детей степень напряжения компенсаторно-адаптационных механизмов была менее выраженной, чем у взрослых. Данный феномен можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы детей ран­него возраста.

Хорошо известно о повышенной толерантности организма в раннем неона­тальном периоде развития к действию многих ядов, обладающих возбуждающим эффектом на ЦНС (стрихнин) или приобретающих токсичность в результате «летального синтеза» вследствие недостаточности развития у детей некоторых ферментных систем (фосфорорганические вещества, метиловый спирт, этиленгли- коль и др.). Известно о более высоком почечном клиренсе у детей большинства водорастворимых ядов.

Мнение о более тяжёлом течении отравлений у детей рождено рядом обстоя­тельств. Во-первых, 60-73% всех отравлений у детей вызвано лекарственными средствами, более половины которых приходится на долю веществ психотропного действия, обладающих угнетающим влиянием на вегетативные функции ЦНС, толерантность к которым у детей раннего возраста заметно снижена. Дети обычно лишены приобретённой взрослыми специфической и неспецифической толерант­ности к веществам наркотического действия (алкоголь, наркотики и др.), в связи с чем клиническая картина отравления развивается значительно быстрее с преоб­ладанием состояния оглушённости и комы.

Во-вторых, следует учитывать более интенсивный характер соматогенных реак­ций на «химическую травму», зависящих от повышенной реактивности детского организма и более быстрого развития некоторых осложнений, например токсиче­ского отёка мозга.

Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не имеет принципиальных отличий от комплексного метода борьбы с отравлениями у взрослых. Основное внимание врача, как правило, направлено на возможно более быстрое и эффективное удаление токсиканта из организма с помощью методов усиления естественной детоксикации, искусственной детоксикации, а также про­ведение специфической терапии с помощью антидотных средств и терапии нару­шений функции жизненно важных органов и систем.

В зарубежной литературе ведут дискуссии о предпочтительности использова­ния ипекакуаны* или апоморфина для искусственного вызывания рвоты у детей. В нашей стране эти вещества не применяют в связи с очевидной опасностью аспи- рационных осложнений. Кроме того, апоморфин угнетает дыхательный центр у маленьких детей. Поэтому среди методов очищения ЖКТ наиболее популярно зондовое промывание желудка. Промывание желудка считают целесообразным, если у ребёнка есть клинические проявления отравления, свойственные токсико­генной фазе.

Детей младшего возраста перед промыванием необходимо фиксировать (пеле­нать). У детей с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии процедуру проводят после предварительной интубации трахеи.

Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры. Объём жидкости для промывания желудка, а также для одномоментного введения в желудок детям разного возраста представлен в табл. 14-9.