Глава 17 ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ И КАБИНЕТАХ

АВАРИЯ РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ — поступление в окру­жающую среду радиоактивных изотопов, используемых в про­мышленности, например в реакторах атомных электростанций.

Аварии происходят & результате нарушений техники безопасно­сти и практически всегда внезапны.

Лучшим способом защиты является эвакуация из опасной зоны, но это является непростым мероприятием и применяется лишь в тех случаях, когда возникает опасность для здоровья человека, которая не может быть предотвращена другими про­филактическими мерами.

В качестве критерия непереносимости радиационной опас­ности принимается прогнозируемая или полученная доза облуче­ния, величина которой устанавливается в пределах безопасно­сти для человека.

В случае проникновения радиоактивных изотопов в орга­низм человека критерием безопасности является величина изме­ренной активности в теле. Для каждого типа радиоактивного изотопа установлен предельный уровень содержания в теле че­ловека, который определяется как ПДУ (предельно допустимый уровень). Эта величина, выраженная в единицах кюри (Кн) или его производных — милликюри (мКи), микрокюри (мкКи) для каждого из известных радиоактивных изотопов, имеется в офи­циальном документе — «Нормы радиационной безопасности».

Важным показателем уровня радиационной опасности явля­ется величина концентрации радиоактивных изотопов в воздухе, воде, почве, продуктах питания, которая определяется как пре­дельно допустимая концентрация (ПДК) и выражается в еди­ницах кюри (Ки). При употреблении человеком продуктов пи­тания, содержащих радиоактивные изотопы, определенная часть их задерживается в организме, накапливаясь во внутренних ор­ганах и тканях.

Зная уровень гамма-фона, можно определить продолжи­тельность времени безопасного пребывания человека в данной местности. Таким образом, в условиях аварии используется комплекс четких показателей, неукоснительное выполнение кото­рых обеспечивает радиационную безопасность населения и со­трудников во время ликвидации последствий аварии. Руковод­ство обеспечением безопасности выполняют санитарно-эпидемив- логические станции (СЭС).

АГАТ — название основного вида советских аппаратов для выполнения гамма-терапии злокачественных опухолей. Существу­ет три типа аппаратов — АГАТ-С, АГАТ-Р (РМ, РI), АГАТ-В (ВЗ, ВУ), имеющих типовую конструкцию. В защитном урано­вом кожухе помещается источник радиоактивного кобальта-60.

С помощью специального пульта управления, размещенного в соседней комнате за защитной стеной, этот источник либо вво­дится в полость тела больного (АГАТ-В), либо устанавливает­ся на расстоянии 1 м от него (АГАТ-С, АГАТ-Р) для дистан­ционного облучения опухолей. Техническое обслуживание аппа­ратов производится только специалистами. При включенном ап­парате вход в процедурную запрещен.

АНГИОГРАФИЯ' — метод рентгенологического исследова­ния внутренних органов больного с помощью специальных рент- гено-контрастных препаратов, которые вводят внутриартериаль- но. Введение осуществляется через специальный катетер, кото­рый подводится по артериям к исследуемому органу. Место под­ведения катетера до исследуемой анатомической области конт­ролируется с помощью электронно-оптического преобразователя.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТА при рентгенологических и радиоизотопных исследованиях осуществляется комплексом ме­роприятий, включающим:- обоснование показаний к исследова­нию, выбор наиболее эффективных диагностических методик, оп­ределение оптимальных технических условий проведения иссле­дования и применение средств защиты пациента. Последнее вы­полняется рентгенолаборантом и состоит в защите обследуемо­го специальными фартуками из просвинцованной резины, умень­шении диафрагмы до соответствия поля рабочего пучка рентге­новских лучей размерам исследуемой анатомической области и строгом соблюдении величины напряжения и силы тока, пода­ваемого на трубку. При радиоизотопных исследованиях необхо­димо строго дозировать величину активности радиофармацевти- ческого препарата (РФП), не допускать его подкожного введе­ния (поскольку почти все РФП вводятся внутривенно). После введения РФП необходимо по возможности разделять больных, ожидающих исследования. Величина лучевой нагрузки больных после выполнения рентгенологических и радиоизотопных иссле­дований обязательно фиксируется в истории болезни. Предел величины лучевой нагрузки при рентгенологических исследова-' ниях устанавливается дифференцированно в зависимости от за­болевания и задач исследования.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПЕРСОНАЛА при работе в рентгенов­ских кабинетах и радиологических отделениях означает: 1) за­щиту от наружного облучения гамма^:рентгеновскими лучами; 2) предупреждение загрязнения радиоактивными веществами по­верхности тела и одежды, а также проникновения радиоактив­ных частичек внутрь организма; 3) своевременное удаление иони­зированного воздуха из рабочих помещений.

Защита от наружного облучения осуществляется путем ис­пользования специальных защитных устройств, тщательной под­готовки больных и оборудования перед процедурой и специаль­ным обучением сотрудников, позволяющим им быстро и четко пыполнить работу. Главным условием защиты в современных рентгенорадиологических кабинетах является размещение их в специальных помещениях, обеспечивающих защиту рабочих мест медицинского персонала (например, выделение специальной ком­наты, где устанавливается пульт управления аппаратом). Кро­ме этого, используется защитное оборудование в рентгеновских кабинетах — защитная ширма, перчатки и фартуки из про- свипцованной резины. В радиологических отделениях — защит­ные радиоманипуляционный стол, биксы, сейфы, стерилизаторы, ширмы манипуляционные, ширмы прикроватные, защитные ка­талки для перевозки больных, контейнеры для. переноски радио­активных препаратов, наборы дистанционных инструментов. Все сотрудники должны уметь пользоваться защитным оборудова­нием, без которого нли при неумелом использовании которого работа с радиоактивными препаратами запрещается. Для пре­дупреждения радиоактивного загрязнения поверхности тела и рук работу с радиофармацевтическими препаратами следует вы­полнять в специальных вытяжных шкафах, пользоваться спец­одеждой, не допускать разбрызгивания растворов радиоактив­ных веществ. При соблюдении всех указанных правил работа персонала является вполне безопасной.

Все рентгенорадиологические отделения обязательно оснаща­ются естественными вентиляционными приспособлениями (фор­точки, фрамуги) и специальными устройствами приточно-вытяж­ной вентиляции для замены озонированного воздуха, образую­щегося под влиянием излучения аппаратов и радиоактивных ве- дцеств, наружным чистым воздухом. В радоновых лабораториях й при работе с открытыми радиоактивными веществами в вен­тиляционную систему монтируются специальные фильтры, чтобы предупредить загрязнение наружного воздуха"“радиоактивными частичками. Включение установок производится за 15 мин до начала работы, а выключение — после окончания рабочего дня Систематически следует производить контроль исправности вен­тиляционной системы.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ СОТРУДНИКОВ рентгеновских ка­бинетов и радиологических отделений производится в обяза­тельном порядке и включает: 1) медицинское обследование лиц, поступающих на работу; 2) периодическое обследование сотруд­ников (радиологических отделений 2 раза в год, рентгеновских кабинетов и радоновых отделений — 1 раз в год). Обследова­ние производят диспансерный врач-терапевт, дерматолог, невро­патолог, гинеколог и окулист. Женщины должны ежемесячно за­полнять специальные менограммы. Четкая систематическая дис­пансеризация дает возможность установить ранние стадии за­болевания и принять меры предупреждения его дальнейшего развития.

У сотрудников рентгенорадиологических отделений за по­следние 20 лет не было выявлено лучевой болезни. Однако про­фессиональное облучение может привести к обострению обычных заболеваний почек, печени, органов зрения, кожи и др. Поэтому при выявлении некоторых заболеваний сотрудники рентгенора­диологических отделений могут быть отстранены от работы и профессионально переориентированы.

ВАННЫ РАДОНОВЫЕ готовят путем растворения радона в воде до определенной концентрации. Радон — газ, образую­щийся при распаде радия, запас которого хранится в специаль­ной бутыли, помещенной в защитный ящик-барботер. При дли­тельном перерыве в работе лаборатории необходимо один раз в 2—3 мес. приоткрывать боковой кран барботера на несколько секунд для удаления образующегося в барботере гремучего га­за. Выпуск газа следует производить в вытяжном шкафу при включенной вентиляции. Процедурная для отпуска радоновых ванн также оборудуется вентиляцией, которую включают за 10— 15 мин до начала работы и оставляют действующей в течение всего рабочего дня. При приготовлении и отпуске радоновых ванн необходимо аккуратно наливать раствор. Проливание ра­створа вызывает загрязнение помещений и снижает эффектив­ность лечения.

ДЕЗАКТИВАЦИЯ — удаление радиоактивных частичек с поверхности различных предметов, оборудования, из помещений, т. е. ликвидация радиоактивного загрязнения. Дезактивацию производят только при установлении бета-гамма-радиометрами радиоактивного загрязнения и считают завершенной, когда уро вень загрязнения не будет превышать показателей фона или будет ниже предельно допустимого.

Чаще всего дезактивации подвергаются посуда, инструмен­ты, шприцы, загрязненное медицинское оборудование. Металли­ческие и стеклянные предметы помещают в специальные эмали­рованные ванночки и промывают проточной водой в течение не­скольких часов.

При разливе радиоактивного раствора необходимо оповес­тить руководителя, собрать раствор фильтровальной бумагой, а затем промыть участок струей воды, постоянно протирая за­грязненную поверхность тряпками, щетками или тампонами, смо­ченными моющими растворами. Обычными моющими составами, рекомендуемыми для дезактивации, являются: 300 мл контакта Петрова +700 мл воды; 300 мл контакта Петрова +10 г щавеле­вой кислоты+50 г поваренной соли+700 мл воды; стиральный порошок (10 г) + хлористоводородная кислота (100%) 40 г+ 4-гексаметафосфат натрия 4 г+1000 мл воды.

Ценное оборудование следует дезактивировать, используя

1— 2% водные растворы лимонной или щавелевой кислоты. По­сле проведенной дезактивации использованные тряпки, щетки не­обходимо собрать и захоронить, как твердые радиоактивные от­ходы, в специальных могильниках. Дезактивация кожи рук производится путем неоднократного мытья их проточной водой с мылом, содержащим трилон Б или гексаметафосфат. Дезактива­ция рук считается завершенной, если показания контрольного радиометра не превышают фона. Загрязненные халаты и личную одежду отправляют в специальные прачечные, где производится их стирка механическим способом. В случаях крупных аварий, когда радиоактивному загрязнению подвергаются целые населен­ные пункты, дезактивация осуществляется путем замены одежды и мытьем под душем с использованием специального мыльного порошка «Защита». Промывные воды направляют в специаль­ные сборники жидких отходов, где выдерживают до уменьше­ния концентрации радиоактивных веществ ниже предельно до­пустимых уровней.

ДОЗА ОБЛУЧЕНИЯ характеризует величину поглощенной

энергии излучения в теле человека. Единицей величины дозы являются грей (Гр) и соответствующие производные — милли- грей (мГр), микрогрей (мкГр). Выделяют также специальное понятие «мощность дозы излучения в воздухе», единицами ко­торой являются рентген/час (Р/ч) и его производные: рентген/ мин (Р/мин), миллирентген/час (мР/ч), микрорентген/час (мкР/ч). Соотношение между единицами «рентген» и «грей» для гамма-излучения составляет 1 : 100, для других видов излуче­ний установлены специальные коэффициенты.

ДОЗИРОВАНИЕ ионизирующего излучения больным в про­цессе лечебной процедуры производится чаще всего косвенным образом по времени облучения при условии, что величина мощ­ности дозы измерена дозиметром.

При дистанционных методах лучевой терапии облучение продолжается от нескольких минут до часа, при контактных ме­тодах лечения — несколько часов и даже суток. Время облуче­ния рассчитывает непосредственно медицинская сестра по вели­чине дозы, установленной врачом. Для перерасчета времени об­лучения на столике пульта аппарата должна быть укреплена таблица с указанием мощности дозы при различных условиях облучения. Время облучения следует отметить в листке назна­чения и расписаться. Для исключения передозировки современ­ные аппараты оснащены специальными устройствами, автомати­чески выключающими аппарат через заданный промежуток вре­мени. Необходимо тщательно контролировать исправность авто­матических прерывателей, иберегать их от попадания воды и ме­ханических повреждений. Лечебную дозиметрию или непосред­ственное определение мощности дозы излучения производят пе­риодически во всех рентгенотерапевтических кабинетах (один раз в месяц) и отделениях телегамма-терапни (2 раза в год). Результаты измерений оформляются в виде протоколов и хра­нятся в отделении или кабинете. Недостаточный контроль мо­жет привести к неправильному дозированию излучения и раз­витию у больных тяжелых лучевых повреждений. Дозиметры хранят в специальных ящиках. Не допускается проникновения влаги в прибор или механических повреждений его. Периодиче­ски приборы подвергаются градуировке в специальных учрежде­ниях. Помимо дозиметрии, выполняемой с помощью специаль­ных приборов, учет величины дозы производится по специаль­ным таблицам и расчетам в соответствии с «Нормами радиаци­онной безопасности для пациентов при использовании радиоак­тивных веществ с диагностической целью» (х\\., 1974). Данные

о величине дозы облучения вносятся в историю болезни паци­ента.

Все категории обследуемых разделяются на 3 группы: АД — пациенты, которым производится исследование с целью диагно­стики опухоли; БД — с целью уточнения диагноза или выбо­ра тактики лечения; ВД — в порядке обследования.

В зависимости от категории устанавливаются различные предельно допустимые дозы (ПДД): для категории АД — мак­симальные, для БД — в 5 раз меньшие и для ВД — в 25 раз меньшие.

ИГЛЫ РАДИОАКТИВНОГО КОБАЛЬТА применяют для внедрения в ткани опухоли с целью ее полного разрушения. Иглы бывают различных размеров и активности, подбор их про­изводится для каждого больного индивидуально. Каждый вид иглы должен храниться в отдельной секции, имеющей этикет­ку с указанием типа изделий. За 2—3 ч до начала внедрения игл соответствующий комплект игл отбирают в хранилище, по­мещают в защитный контейнер и доставляют в радиоманипуля- ционную. За радноманипуляционным столом контейнер вскры­вают, иглы извлекают по одной штуке дистанционным пинце­том. В отверстие каждой иглы вводят шелковину с биркой, по­сле чего иглы помещают в защитный стерилизатор и подвергают кипячению в течение 20 мин. После стерилизации иглы завора­чивают в стерильную марлевую салфетку, помещают в защит­ный рабочий контейнер и переносят в раднооперационную. По требованию врача медицинская сестра подает корнцангом каждую иглу.

После введения игл в опухоль шелковины с бирками фик­сируют лейкопластырем на коже больного, которого перевозят на защитной каталке в изолированную палату. Введенные в ткани иглы остаются в течение нескольких дней. В связи с по­степенным расплавлением тканей вокруг игл они часто выпада­ют и при недостаточной фиксации бирок могут быть утеряны. Больной должен быть предупрежден о возможности выпадания игл и обязан немедленно сообщить об этом дежурной медицин­ской сестре. Выпавшую иглу удаляют и помещают в рабочий сейф на хранение, а в журнале движения радия производят от­метку времени удаления иглы. Чаще всего радиоактивные иглы вводят в ткани полости рта при раке губы, языка. Таким боль­ным не разрешается жевать, и они употребляют только жидкую пищу. При жевательных движениях или при разговоре иглы иногда выпадают из ткани и при плохой фиксации могут быть проглочены с пищей. Таким больным не разрешается чистить зубы, и в полости рта их появляется резкий, неприятный, гни­лостный запах как за счет гниения остатков пищи, так и за счет распадающихся участков опухоли под влиянием облучения. Для удаления неприятного запаха рекомендуется 2 раза в день производить санацию полости рта: у постели больного на штати­ве укрепляют стеклянный сосуд вместимостью 1—1,5 л, напол­ненный слабым раствором риванола или перманганата калия. В отверстии дна сосуда закреплен резиновый шланг с наконеч­ником. Больной садится на кровати, ставит на колени таз, на­клоняет голову, вставляет в рот наконечник, а медицинская се­стра открывает кран. Вода самотеком поступает в полость рта не слишком мощной струей, и таким образом омывается вся по­лость рта, причем больной не должен закрывать рот или шеве­лить языком.

ЙОД РАДИОАКТИВНЫЙ в виде растворов без цвета и запала выпускается в стеклянных флаконах. Применяется толь­ко для введения внутрь при тиреотоксикозах и раке щитовид­ной железы. Препарат является источником бета- и гамма-лу­чей. Транспортируется и хранится в свинцовых контейнерах. Приступая к работе с радиоактивным йодом, следует включить вентиляцию, надеть специальный халат, шапочку, очки, марле­вый респиратор, хирургические перчатки и пластикатовые нару­кавники. Вскрытие ампулы производится раскаленной петлей в вытяжном шкафу. Флакон извлекают из контейнера и захваты­вают специальными - дистанционными щипцами, наконечники ко­торых покрыты мягкой резиной, предупреждающей раздавлива­ние ампулы. Вскрытую ампулу погружают в рабочий свинцовый контейнер и только после этого приступают к разливу раство­ра по рабочим стаканчикам с помощью специального автомати­ческого дистанционного устройства. После приготовления лечеб­ного раствора стаканчик захватывают дистанционными щипцами н передают больному в руки. Больной выпивает раствор сидя. Затем стаканчик наполняют чистой водой, которой больной опо­ласкивает рот, и вновь ее выпивает. Необходимо предупредить больного, что пить раствор надо осторожно, не расплескивая и не проливая его. После приема лечебного раствора через не­сколько часов может развиться реакция, выражающаяся в об­щей слабости, головокружении, тошноте и даже однократноИ рвоте, поэтому необходимо больному назначить постельный ре­жим. Мочу таких больных надо аккуратно собирать в специ­альные мерные сосуды и измерять количество содержащегося в ней радиоактивного йода, чтобы установить величину дозы об­лучения щитовидной железы или опухоли. После забора раство­ра йода флакон ставят в защищенный контейнер, закрывают крышкой н помещают в хранилище.

Радиоактивный йод является основным элементом, входя­щим в состав выброса радиоактивных газов при авариях н^ атомных станциях. При вдыхании радиоактивного йода он про­никает через легкие в кровь, оттуда 20—25% захватывается щи­товидной железой, где он задерживается около месяца, постепен­но включаясь в органическую фазу метаболизма йода. Другим путем проникновения радиоактивного йода в организм челове­ка является употребление загрязненных йодом продуктов пита­ния — овощей, фруктов, молока, масла, сыра. В первые дни по­сле аварии радиоактивное загрязнение овощей обусловлено по­паданием радиоактивного йода на их поверхность. Для дезак­тивации в таких случаях достаточно хорошо промыть проточной водой загрязненные продукты, после чего они вполне пригодны для употребления. В более поздние сроки после аварии йод, вы­павший на траву, поступает вместе с ней в организм скота, что обуславливает загрязнение молока и мяса. При высокой, кон­центрации радиоактивного йода, превышающей предельно допу­стимый уровень, такие продукты питания для употребления за­прещаются; молоко направляется на переработку в сыр и ма­сло. Поскольку период полураспада йода-131 составляет всего 8 дней, после 2 мес. выдержки такие сыр и масло практически полностью самодезактивируются и вполне пригодны для питания.

КОНТРОЛЬ ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ проводится с целью учета величины дозы облучения персонала рентгенологических и радиологических отделений или лиц, принимающих участие в дезактивации. Контроль выполняется систематически изо дня в день с аккуратной фиксацией полученных данных в специальном журнале. Для контрольной .дозиметрии используют специальные дозиметры, содержащие рентгеновскую пленку или специальные материалы, накапливающие излучение. Перед началом работы сотрудникам выдают индивидуальные дозиметры, которые укреп­ляют в нагрудном кармане халата и сдают после окончания ра­бочего дня для учета величины дозы облучения с помощью спе­циальных приборов. Индивидуальные дозиметры следует обере­гать от удара, падения, так как при этом показания прибора окажутся неправильными. Если будет установлено, что в тече­ние рабочего дня сотрудник подвергался облучению в дозе вы­ше предельно допустимого уровня (1 мГр в неделю), то на следующей неделе его могут временно освободить от работы, связанной с облучением. Помимо систематического индивиду­ального контроля дозы облучения персонала, периодически про­изводят контроль эффективности защитного оборудования (1— 2 раза в год, а также после ремонта или замены аппаратов или оборудования). При таком контроле определяют величину мощ­ности дозы облучения на рабочих местах, выражаемую в милли­рентгенах в час. Хранят приборы в ящиках в сухих комнатах и регулярно подвергают проверке по эталонам.

КОНТРОЛЬ РАДИОМЕТРИЧЕСКИЙ проводится в учреж­дениях, использующих жидкие радиоактивные вещества, с целью обнаружения радиоактивного загрязнения, а также для опреде­ления полноты дезактивации. Для контроля радиоактивного за­грязнения используют бета-гам ма-радиометр. Радиометрический контроль выполняют ежедневно после работы. Определяют за­грязненность помещения, рабочих мест, спецодежды, тела и рук персонала. Контрольные измерения выполняет медицинская се­стра или техник-дозиметрист СЭС, которые записывают резуль­таты измерений в специальном журнале. Радиометры должны храниться в отдельных помещениях, в ящиках, предупреждаю­щих попадание влаги и механические сотрясения. Перед нача­лом измерений необходимо проверить по контрольным эталон­ным препаратам исправность приборов. Радиометрическому конт­ролю подвергают также больных, которым введены жидкие ра­диоактивные вещества.

Радиометрический контроль продуктов питания, воды, поч­вы, воздуха проводят радиологические группы СЭС. Определя­ют концентрацию различных радиоактивных изотопов в 1 кг или в 1 л (для жидкостей), которая выражается по системе СИ в специальных единицах беккерель (Бк) и его производных: ки- лобеккерель (кБк) и мегабеккерель мБк (1 000 000 Бк). Исполь­зуются пока также несистемные единицы кюри (Ки) и его про­изводные — милликюри (мКи) и микрокюри (мкКи). Обычно концентрация выражается следующим образом: 2,7 • 10^-7 Ки/кг, или 0,27 мкКи/кг, или 10 кБк/кг. Для каждого типа радиоак­тивного изотопа и каждого вида продуктов питания установле­ны собственные предельно допустимые уровни (ПДУ). При на­личии в продуктах питания радиоактивных изотопов выше ПДУ они запрещаются для использования и направляются на пере­работку или захоронение. В случаях тяжелых аварийных ситуа­ций решением Министерства здравоохранения СССР могут быть введены «Временные допустимые уровни (ВДУ) радиоактивных изотопов», которые действуют только определенный период.

Особым видом радиометрического контроля является опре­деление радиоактивных изотопов в теле человека, т. е. инкор­порированных. Этот контроль осуществляется на специальных счетчиках всего тела, называемых СИЧ (счетчик излучения че­ловека).

ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ — характерный снмптомокомплекс, развивающийся у человека при воздействии ионизирующего из­лучения в дозе более 1 Гр. В зависимости от величины дозы излучения и индивидуальной чувствительности лучевая болезнь может быть различной степени тяжести: легкой, средней и тя­желой. Легкая степень лучевой болезни развивается через неко­торое время (2—4 нед.) после воздействия излучений и выража­ется в общей слабости, снижении трудоспособности, умеренной лейкопении и лимфоцитопении. Эти симптомы наблюдаются в течение 3—4 нед. и постепенно исчезают практически без по­следствий. При средней степени тяжести лучевой болезни через несколько часов после воздействия радиации появляются голов­

ная боль, тошнота, рвота. Эти симптомы быстро проходят, н пострадавший в течение нескольких дней чувствует себя вполне удовлетворительно (латентный период течения), после чего раз­вивается период клинических реакций. У пострадавших разви­вается резкая слабость, повышается температура тела, возни­кают понос, петехии на коже и слизистых оболочках, лейкопе­ния, выпадают волосы. При своевременной госпитализации и эффективном лечении наступает выздоровление. Тяжелая форма лучевой болезни характеризуется появлением рвоты практически непосредственно после облучения с быстрым ухудшением обще­го состояния, развитием поноса, лейкопении, кровоизлияний и кровотечений. Исходы тяжелой формы неблагоприятные.

ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. Кожа. При облучении раз­вивается лучевая реакция в виде эритемы и последующей пиг­ментации. Для снижения лучевой реакции кожи больным реко­мендуется перед началом лечения оберегать эти участки от повреждений. Запрещается мыть кожу мылом, тереть мочалкой или щеткой; надо защищать ее от солнца и смазывать ежеднев­но жиром или эмульсией алоэ.

Категорически запрещается накладывать на поля облучения грелки или проводить светотепловые процедуры. Степень выра­женности лучевой реакции зависит от дозы облучения локализа­ции поля. Наиболее тяжелые реакции развиваются на коже под­мышечных впадин, паховых областей, груди и шеи. С развити­ем эритемы дальнейшее облучение следует проводить очень осто­рожно, так как может возникнуть более тяжелое лучевое по­вреждение — влажный эпидермит, который характеризуется жжением, зудом, появлением мелких, быстро вскрывающихся пу­зырьков и образованием эрозивной поверхности. Заживление при влажном эпидермите происходит в течение 2 нед., и на этом ме­сте остается рубцовая поверхность, на которой через несколь­ко месяцев или лет образуются расширенные сосуды — теле- ангнэктазии. Кожа в этих местах остается поврежденной в те­чение всей жизни больного и нуждается в тщательном повсе­дневном уходе. Категорически запрещается подвергать эти уча­стки солнечному облучению, смазывать их йодом или другими химическими веществами. Мыть их следует осторожно, не трав­мируя мочалкой нли щеткой. При небрежном уходе на таких участках кожи могут возникнуть тяжелые, долго не заживающие лучевые язвы.

Лучевой тиреоидит — гипотиреоз — развивается при облу­чении щитовидной железы в дозе несколько десятков грей. Обыч­но клинические проявления отсутствуют либо выражаются в ви­де болей при глотании и увеличении щитовидной железы: В те­чение последующих нескольких месяцев происходит медленное развитие гипотиреоза. Больные отмечают общую слабость, бы­струю утомляемость, снижение работоспособности, головную боль. Отмечается отечность м сухость кожи, склонность к полно­те, повышенная сонливость. У детей отмечается снижение ин­теллекта, плохая успеваемость. Диагностика гипотиреоза осу­ществляется путем определения в крови концентрации тирео- тропного гормона гипофиза (ТТГ), При гипотиреозе больным назначают тиреоидин.

Профилактика лучевых поражений щитовидной железы за­висит от фактора облучения. При опасности попадания в орга­низм радиоактивного йода (см.) самым лучшим способом про­филактики является блокада щитовидной железы путем приема препаратов йода, лучше всего таблеток йодида калия. В слу­чае отсутствия этих таблеток можно принимать раствор Лю- голя.

РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ у больных при лучевой тера­пии проявляется в виде исчезновения аппетита, обшей слабости, головокружения, тошноты, повышения температуры тела, нару­шения процессов кровообращения, снижения количества лейко­цитов, лимфоцитов и эритроцитов в периферической крови. Лу­чевая реакция ослабляет сопротивляемость организма, вслед­ствие чего больные становятся восприимчивыми к инфекционным заболеваниям. Тяжелая лучевая реакция служит противопока­занием к продолжению лучевой терапии. В связи с этим при лучевой терапии необходимо подвергать минимальному облуче­нию все тело больного. Предупреждение развития тяжелых лу­чевых реакций у больных в процессе лучевой терапии достига­ется прежде всего за счет минимально возможного облучения здоровых тканей или снижения дозы общего облучения тела больного путем наиболее экономного выбора числа и размеров полей облучения, а также точного центрирования. Важное зна­чение имеет также выполнение больными режима: больше на­ходиться на воздухе, регулярно питаться, не курить, не прини­мать алкогольных напитков. Пища должна быть легко усвояе­мой и калорийной (яйца, творог, молоко, фрукты) и богато ви­таминизированной. Больным₁ дополнительно назначают витами­ны, специальные лекарственные препараты, переливания крови.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ — облучение рентгеновским или ядерным излучением — является одним из наиболее распростра­ненных методов лечения опухолей. Разрушение опухолей типа рака или саркомы происходит при воздействии лучистой энер­гии в дозе 6000—800 Р. Доза облучения непосредственно тка­ней опухоли называется очаговой дозой. Для различных лока­лизаций опухолей разработан^ наиболее эффективные методи­ки, например, рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия. Чаще всего при лечении одной опухоли используют не одну ме­тодику, а 2 или 3 последовательно или одновременно (сочетан­ная лучевая терапия).

Внутриполостная лучевая терапия является одним из наи­более эффективных и распространенных методов лечения опухо­лей полостных органов (матки, влагалища, пищевода, носоглот­ки, прямой кишки и мочевого пузыря). Сущность метода состо­ит во введении непосредственно в полость тела различных по форме изделий из радиоактивного кобальта и оставлении их в полости на несколько часов (до суток). Преимуществом внутри- полостного метода является возможность непосредственного об­лучения самой опухоли. Для лечения опухолей различных орга­нов разработана особая техника внутриполостной лучевой те­рапии.

При опухолях шейки матки или тела матки используют ли­нейные препараты, линейные препараты с дисками, кольпоста- ты и др., которые вводят непосредственно в шейку матки или подводят к шейке, а затем прочно фиксируют тугой тампонадой. Необходимые для манипуляции препараты извлекают из сейфа дистанционным пинцетом, стерилизуют и затем в защитном кон­тейнере доставляют к гинекологическому креслу. Введение про­изводит врач. После введения больных транспортируют в спе­циальные изолированные палаты, где укладывают на койки.

Учитывая опасность для медицинского персонала ручных ма- нипулкцнй с радиоактивными препаратами, используют специ­альные полуавтоматические устройства для введения препаратов и полностью автоматизированные с помощью АГАТ-В.

Уход за больными в палатах при внутрипо- лостной лучевой терапии состоит прежде всего в наблюдении с учетом возможности кровотечения и смешения ра­диоактивных препаратов. Кровотечение чаще всего возникает вследствие того, что препараты и изделия подводят непосред­ственно к опухоли, частично распадающейся, при этом трагёми- руют ее, а лучевым воздействием усиливают ее распад. Для предупреждения кровотечения больным назначают полный по­кой, лекарства, понижающие проницаемость сосудистой стенки. При внутриполостной лучевой терапии опухолей мочевого пу­зыря, матки и прямой кишки перед лечением очищают кишеч­ник, снижают его перистальтику и способствуют уменьшению га­зообразования. При кровотечении радиоактивные препараты извлекают, накладывают лед на кожу в области опухоли, внут­ривенно вводят 10% раствор кальция хлорида, внутримышеч­но — желатину. При возможности тампонируют полость.

Смещение введенных радиоактивных форм происходит при неловких движениях больных, кашле, чиханье, появлении позы­вов на мочеиспускание, дефекацию. В некоторых случаях воз­можны выталкивания введенных препаратов наружу, например, при чиханье — из полости носа. В случаях смещения радиоак­тивных препаратов необходимо точно зафиксировать время для точного расчета дозы и исправить положение источника. В по­следние годы для внутри полостного лечения используют специ­альные аппараты АГАТ-ВУ.

МЕТРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ — контра етное рентгенологи­ческое исследование матки и маточных труб, которое проводят в рентгеновском кабинете при соблюдении правил асептики с целью диагностики заболеваний матки и бесплодия. Контраст­ное вещество в количестве 5—б мл вводит с помощью шприца с длинным штуцером в полость матки врач-гинеколог. Больная лежит на спине, ноги согнуты в коленях, стопы опираются в стол. Используют пленку размером 24x30 см. Центральный луч направляют перпендикулярно кассете на 4 поперечных паль­ца выше лонного сочленения. Физико-технические условии: напряжение 85 кВ, ток 200 мА, время 0,5 с. Расстояние фокус — пленка 120 см. Если целью исследования является только опре­деление проходимости маточных труб, то более целесообразно выполнение радиоизотопной сальпингографии, которая произво­дится путем введения в полость матки коллоидного раствора золота-198. Коллоидные частички в норме передвигаются ш матки по трубам и попадают в брюшную полость. С помощью специального прибора — профильного ска'нера устанавливают факт выхода коллоидных частичек в брюшную полость, что свидетельствует о проходимости маточных труб. При отсутствии выхода делают заключение о непроходимости маточных труб.

ПЛЕНКИ РЕНТГЕНОВСКИЕ обрабатывают в фотолабора­тории, которая обязательно должна быть выделена при рентге­нологическом кабинете. После снимков пленки проявляют путем погружения в специальные растворы — проявители. Температура проявления 18—20’С. Пленки погружают в проявитель закреп­ленными в специальных металлических рамках. Расстояние меж­ду пленками в растворе должно быть не мепее 1 см. Пленку извлекают из проявителя, промывают в проточной воде в тече- нце 1—2 мин и помещают в фиксирующий раствор на 30 мин. После фиксации пленки вновь тщательно промывают проточной водой в течение 30 мин и сушат в специальных сушильных шка­фах при температуре 18—20° С. Перед сушкой на мокрые пленки приклеивают бумажные этикетки с указанием фамилии пациента и времени исследования. Обработку пленок следует производить в хирургических перчатках, так как попадание химических реак­тивов на кожу рук приводит к ее заболеваниям. Для проявле­ния пленок используют также специальные проявочные авто­маты. Пленку хранят в специальных сухих, хорошо вентилируе­мых помещениях при температуре воздуха 14 22^е С и относи­тельной влажности 50—70%- При хранении пленки необходимо проверить дозиметром отсутствие в помещении радиоактивных веществ или проникновение излучения из соседних помещений. Излучение даже небольшой интенсивности способно вызвать засвечивание пленки. Важной работой является сбор использо­ванного проявителя и старых пленок для извлечения серебра.

ПОЛЯ ОБЛУЧЕНИЯ — участки кожи, на которые наклады­вают тубус при дистанционных методах лучевой терапии. Выбор полей облучения основан на следующих принципах: 1) наиболее короткое расстояние до опухоли, чтобы меньше облучались здо­ровые ткани; 2) удаление от жизненно важных, чувствительных к облучению органов (печени, селезенки, сердца, почек). Число полей облучения зависит от локализации опухоти и ее размеров. Площадь облучения должна быть несколько больше, чем кон­туры опухоли, чтобы очаговая доза равномерно распределялась во всей толще опухолевых тканей, захватывая на 2 см окружаю­щие здоровые ткани.

Размеры полей облучения, которые имеют форму прямо­угольника или квадрата, выражаются умножением длины на ширину (3x5 см, 6x8 см и т. д.). На коже больного поля от­мечают краской (фуксином или бриллиантовым зеленым), в центре указывают номер поля. Границы полей облучения не должны соприкасаться, так как в местах соприкосновения про­исходит суммирование доз облучения обоих полей и могут раз­виться тяжелые лучевые повреждения. С началом курса лучевой терапии больные не должны мыть, протирать кожу полей облу­чения, не прикладывать грелки, не обнажать кожу на солнце.

РАДИОАКТИВНЫЕ ОТХОДЫ — обычные отходы меди­цинских учреждений, которые загрязнены радиоактивными ве­ществами. Радиоактивные отходы бывают твердые (вата, марля, бинты, ампулы из-под радиоактивных растворов) и жидкие (вода, которой моют загрязненную посуду и инструменты, моча и мокрота больных и др.). Твердые радиоактивные отходы сле­дует собирать в специальные сборники, а затем вывозить на специальные свалки, которые называются могильниками (захо­ронение). Сборники устанавливают в специальных помещениях; это металлические ящики с запирающимися на замок крышками. Во избежание случайного выброса радиоактивных отходов с об­щим мусором весь мусор перед выносом из больницы должен подвергаться радиометрическому контролю. Жидкие радиоак­тивные отходы запрещается сливать в общую канализацию без предварительного радиометрического контроля. Радиологические больницы оборудуются специальными отстойниками в системе общей канализации, куда производится слив радиоактивных ве­ществ. Отстойники представляют собой подземные бассейны, располагающиеся вблизи больницы. После того как произойдет распад радиоактивных веществ, эти отстойники опорожняют в систему общей канализации. Все загрязненное оборудование подлежит дезактивации.

РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ «ИН ВИТРО» — методы определения концентрации различных гор­монов и некоторых других жизненно важных биологических Ееществ в крови человека. Реакции «ин витро» выполняются с помощью специальных наборов химических реагентов, содер­жащих гормон, меченный йодом-125. По определенной инструк­ции лаборант производит ряд манипуляций с сывороткой крови больного и реагентами набора (встряхивание, ротирование, центрифугирование, выделение осадка). Затем образовавшийся осадок (или, наоборот, надосадочная жидкость) подвергается радиометрии. Результаты исследования сыворотки больного сравнивают с аналогичными данными, полученными при измере­нии стандартной сыворотки, которая входит в состав набора реагентов. Результаты измерений концентрации гормонов выра­жают в микрограммах (10-⁶), нанограммах (10~⁹) или пико­граммах (10^-12). Наибольшее распространение в клинической практике получили методики радиоиммунологических исследова­ний «ин витро» для диагностики заболеваний щитовидной желе­зы путем определения гормонов — тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона гипофиза; поджелудочной железы пу­тем определения гормонов — инсулина, глюкагона и С-пептида; контроля течения беременности путем определения гормонов — плацентарного лактогена, лютеинизируюшего и фолликулостиму­лирующего гормонов гипофиза и некоторых других

Главные условия техники выполнения исследований «ин вит- ро»: обязательное хранение наборов реагентов в холодильниках, хранение проб сыворотки больных в морозильниках, пользование только чистыми пробирками, не содержащими остатков радио­активного нуклида. Кровь у больных берут только натощак не­посредственно в пробирку, которую сразу же помещают в цен­трифугу для выделения сыворотки. Сыворотки могут храниться в морозильниках в течение длительного времени.

Активность измеряется в специальных автоматических счет­чиках-радиометрах. Ежедневно перед началом работы тщательно измеряют радиоактивный фон счетчика. При повышенном фоне необходимо осуществить дезактивацию прибора до уровня, не превышающего показатели естественного фона более чем в 2 ра­за. Радиоиммунологические исследования не имеют противопо­казаний. В настоящее время все шире используются иммуно- ферментные исследования, когда вместо радиоактивной метки применяют фермент.

РАДИОФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (РФП) — специальные фармацевтические вещества, содержащие радиоак­тивные нуклиды, благодаря чему предоставляется возможность следить за поведением в организме.

В качестве радиоактивной метки применяют различные нук­лиды, являющиеся источниками проникающего гамма-излучения. В последние годы широко используют специальные генераторы для получения радиоактивного технеция-99т и индия-113т непосредственно в лабораториях радиоизотопной диагностики. Генератор представляет собой стеклянную колонку, содержащую оснозной радиоактивный нуклид, который при своем распаде продуцирует дочерние радиоактивные нуклиды технеция или ин­дия. Ежедневно производят смыв стерильным изотоническим раствором хлорида натрия колонки, и, таким образом, образо­вавшийся технеций или индий переходит в изо тонический раст­вор хлорида натрия. Затем с помощью специальных наборов химических препаратов готовят различные РФП. Почти все РФП вводят внутривенно.

Дозировка РФП производится в специальных единицах радиоактивности — беккерелях (или кюри, милликюри и микро­кюри).

Радиоактивные технеций и индии имеют относительно ко­роткие периоды полураспада (соответственно 6 ч и 100 мин), поэтому использование их дает низкую лучевую нагрузку на больного и нет опасности загрязнения помещений лаборатории и внешней среды радиоактивными веществами. Генератором технеция можно пользоваться в течение 2 нед., после чего вслед­ствие распада основного радиоактивного нуклида — молибде­на-99 величина вымываемой активности технеция становится недостаточной для выполнения диагностических исследований. Генератором индия-113 можно пользоваться в течение 6—8 мес. ввиду того, что основной радиоактивный нуклид олова-113 имеет период полураспада более 3 мес.

Внутривенное введение РФП, как правило, не сопровож­дается развитием реакции у обследуемых, поэтому никаких противопоказаний для его использования нет. Только при обсле­довании беременных и детей требуется особое обоснование введения РФП. Больные с введенными РФП специального ухо­да не требуют и опасности для окружающих, как правило, не представляют. Только в случае введения радиоактивного йода с лечебной целью больные требуют госпитализации на несколько дней с целью исследования мочи и кала.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ является од­ним из основных методов диагностики многих заболеваний Оно производится как по показаниям, так и с целью профилактики по направлению' лечащего врача, который указывает предполо­жительный диагноз, а тем самым объект исследования. Сущест­вует ряд специальных видов исследования — томография, рент- генокимография, бронхография и др., которые чаще проводят в дополнение к основному рентгенологическому исследованию. Как основные, так и специальные методы исследования осуще­ствляют в рентгеновскич кабинетах, оборудованных рентгенов­скими установками, защитными устройствами и фотолаборато­рией. Главной задачей рентгенолаборанта кабинета является подготовка и контроль за исправностью специального оборудо­вания, помощь врачу в процессе исследования, обработка рентгеновских пленок, а также самостоятельное выполнение отдельных снимков Подготовка и контроль за исправностью специального оборудования состоит в систематической проверке, изоляции электропроводки как самой установки, так и питаю­щей настольные лампы, негатоскопы, фотофонари, проверке надежности заземления (во избежание электроожогов). Трущиеся части рентгеновской установки следует систематически смазы­вать Реитгенолаборант должен следить за тем, чтобы при просвечивании расстояние от фокуса трубки до кожи больного было не менее 25 см, во избежание лучевых повреждении пра­вильно регулировать диафрагму по отношению к экрану, чтобы при полном ее открытии на экране были видны края диафраг­мы Перед началом работы рентгенолаборант должен произвести пробное включение аппарата при различных режимах, принятых в практических условиях. Запрещается давать на аппарат нагруз­ки, превышающие его паспортные данные, во избежание выхода из строя рентгеновской трубки. Во время исследования рентге- нолаборант должен находиться у пульта управления, следить за работой аппарата и поведением больного. Отходить от пульта управления при включенном рубильнике или примкнутом штеп­сельном соединении запрещается. При обследовании детей, осо­бенно дошкольного возраста, необходимо присутствие рядом с ними родителей или санитарки. Дети могут вести себя неспо­койно, прикоснуться к выходному окну трубки, что может привести к лучевым повреждениям. Родители или санитарка, присутствующие в кабинете в процессе обследования, должны надевать защитные фартуки и перчатки для предупреждения переоблучения. Рентгенолаборант аккуратно ведет рабочий жур­нал кабинета, регистрируя больных и условия исследования, а также технический журнал, куда вносят данные о неисправ­ности оборудования и о ремонте Производить ремонт оборудо­вания, находящегося под напряжением, категорически запре­щается во избежание электроожогов и лучевых повреждении.

Основную нагрузку рентгеновского кабинета составляют исследования органов грудной клетки и желудочно-кишечного тракта. Исследования грудной клетки производят без предварительной подготовки больного. Рентгенолаборант, зарегистрировав больного в рабочем журнале, предлагает ему раздеться до пояса. Санитарка (младшая сестра) провожает больного к аппарату и помогает ему занять соответствующее место. По указанию врача рентгенолаборант создает требуемые условия и вставляет заряженные пленками кассеты, которые до исследования содержатся за большой защитной ширмой. Остав­ление кассет вне защиты приводит к засвечиванию пленок.

Для рентгенологического исследования желудоч- н о-к ишечного тракта необходимо подготовить больного. Накануне исключают из дневного рациона овощи, фрукты, чер­ный хлеб, каши. За 14 ч до обследования больной должен пре­кратить прием пищи. Накануне принять солевое слабительное и через 2—3 ч сделать очистительную клизму (4—6 стаканов теплой воды или настоя ромашки). За 2—3 ч до исследования ставят повторную клизму. В день исследования не пить и не курить.

Для исследования пищевода, желудка, тонкой кишки больной глотает приготовленную взвесь сульфата бария. При рентгенологическом исслеювании кишеч­ника и прямой кишки рентгенолаборант переводит штатив аппа­рата в горизонтальное положение и перевешивает подэкранный защитный фартук в боковое положение для предупреждения переоблучения врача, а больного укладывают на спину. Для исследования толстой кишки больному вводят в полость прямой кишки жидкую бариевую взвесь. Для предупреждения переоб­лучения санитарки в процессе ввеления “взвеси необходимо пользоваться не обычной клизмой или шприцем, а использовать аппарат Боброва В крышке банки имеются два отверстия, в одном из которых укрепляется длинный резиновый шланг, конец которого вводят в полость прямой кишки, а в другое — резиновый шланг с грушей. Благодаря такой конструкции пер­сонал может находиться при введении взвеси на расстоянии до 2 м от трубки и использовать, защитную ширму. Используются также стандартные полиэтиленовые системы для введения бария.

РЕНТГЕНОТЕРАПИЯ — метод лучевой терапии, применяе­мый для лечения опухолей и некоторых воспалительных про­цессов. Рентгенотерапию проводят в специальных кабинетах. Курс лечения состоит из определенного количества ежедневных сеансов облучения. Для каждого больного врач разрабатывает условия лечения: размечает на коже больного участки, подле­жащие облучению (поля); указывает фокусное расстояние, фильтры, напряжение и силу тока, а также дозу облучения. Больной должен знать, что в процессе облучения ему запре­щается изменять положение, дотрагиваться до тубуса или ко­жуха. При укладке больного следует создать для него макси­мальное удобство, точно центрировать рабочий пучок, плотно прижимать поверхность тубуса к коже больного и создавать защиту кожи, окружающей поле облучения. При укладке боль­ного аппарат выключен и никакой опасности облучения нег. Уложив больного под контролем врача, лаборант покидает про­цедурную комнату, плотно запирает дверь и после этого вклю­чает аппарат. Каждая процедура фиксируется в рабочем жур­нале и в специальной истории болезни. Для характеристики процедуры указывают поле облучения, его размеры, кожно-фо­кусное расстояние, фильтры, напряжение, силу тока, время облучения и величину дозы. Рентгенолаборант не имеет права самостоятельно изменить условия облучения, так как нарушение условий может привести к значительному облучению кожи и вызвать развитие лучевых поражений. Необходимо ежедневно контролировать исправность блокировок и сигнализации и в слу­чае неисправности их немедленно сообщить врачу.

Рентгенотерапия близкофокусная - - облученне рентгенов­скими лучами при напряжении порядка 60 кВ и силе тока 5 мА с небольшого кожно-фокусного расстояния (2,5—5—10 см). Благодаря небольшой величине напряжения и кожно-фокусного расстояния такое излучение поглощается преимущественно в тканях опухоли, не вызывая значительного повреждения дру­гих тканей. Близкофокусная рентгенотерапия эффективна лишь при поверхностных локализациях опухолей и при небольших их размерах (опухоли кожи, губы, языка, наружных половых орга­нов и других локализаций). Близкофокусная рентгенотерапия проводится в виде ежедневных .сеансов облучения. Разовая доза на поле составляет 400—600 Р, а курсовая доза — 6000—8000 Р и более. Важно, чтобы больной во время процеду­ры не менял положение, так как мощность дозы облучения на современных аппаратах велика. Облучение может проводиться с одного или двух полей.

Рентгенотерапия глубокая — облучение очагов хронического или острого воспаления с целью купирования воспалительных реакций. Облучение обязательно проводится при введении мед­ных (0,5—1 мм) или алюминиевых (1—3 мм) фильтров. Курс лечения состоит из ежедневных сеансов облучения. Разовая доза на поле 20—30 Р, курсовая до 250 Р. Ежедневно произ­водится облучение одного или двух полей. Чаще всего это ле­чение проводят при обострениях артрозов и артритов, шпорах и т. д.

СКАНИРОВАНИЕ — способ получения изображения внут­ренних органов, основанный на регистрации гамма-излучения введенного радиофармацевтического препарата (РФП). Реги­страция производится с помощью специального аппарата скане­ра или гамма-топографа, детектор которого производит ритмич­ные передвижения над исследуемым органом. Зарегистрирован­ные импульсы в пульте аппарата трансформируются в штрихо­вые отметки на бумаге (сканограмма). В зависимости от ин­тенсивности излучения в каждой точке, которая определяется уровнем накопления РФП в исследуемом органе, каждая штри­ховая отметка окрашивается в определенный цвет. Максималь­но е накопление регистрируется красным цветом, среднее — коричневым, а низкое — зеленым и синим.

Таким образом, на сканограмме получается рисунок распре­деления РФП в исследуемом органе, который характеризуется определенным порядком в норме и при некоторых патологиче­ских состояниях. Например, некоторые РФП не накапливаются в опухолях и при их наличии в исследуемом органе эти участ­ки на сканограммах будут окрашены в зеленый цвет на фоне красно-коричневого, характерного для нормальной ткани. И, на­оборот, некоторые РФП преимущественно накапливаются в опу­холях и- поэтому окрашиваются на сканограммах в красный цвет. Наиболее часто сканирование используется для исследо­вания печени, легких, почек и щитовидной железы. Для каждо­го органа применяют специальный РФП: для печени — коллоид­ные растворы, меченные радиоактивным золотом, технецием или индием; для почек — неогидрин, меченный ртутью-197; для легких — макроагрегаты, меченные технецием или индием.

Процесс сканирования осуществляется в течение 20—40 мин, и это время пациент должен сохранять абсолютную неподвиж­ность тела. После окончания исследования медицинская сестра переносит на сканограмму анатомические ориентиры, которые врач намечает на коже больного.

СЦИНТИГРАФИЯ — методика исследования внутренних органов, основанная на регистрации перемещения введенного внутривенно РФП (динамическая) или, так же как и сканогра- фия, на распределении РФП (статическая). Для исследования используют специальный аппарат — сцинтилляционную камеру, которая имеет детектор с большим кристаллом. В поле его Зрения включается полностью область грудной клетки или жи­вота. Наиболее распространенными методиками динамической сцинтиграфии являются следующие: реносцинтиграфия, кардио- сцинтиграфия, энцефалосцинтиграфия и нефробилисцинтиграфия,

Реносцинтиграфия — исследование функционального состоя­ния почек — производится после введения гиппурана. В течение последующих 20 мин выполняют ряд снимков области почек, ил­люстрирующих скорость и особенности накопления гиппурана в паренхиме почек, выведения его в чашечно-лоханочную систему и мочевой пузырь. При различного рода поражениях паренхимы по­чек или мочевыводящих путей определяются характерные изме­нения сцинтиграфической картины.

Кардиосцинтиграфия — исследование остаточного систоличе­ского объема левого желудочка производится после внутривенно­го введения пертехнетата в течение 3 мин. Является самым чув­ствительным тестом диагностики сердечно-сосудистой недостаточ­ности.

Энцефалосцинтиграфия — исследование кровообращения го­ловного мозга после внутривенного введения пертехнетата в те­чение 2 мин.

Нефросцинтиграфия — исследование анатомо-топографическо- го состояния почек после введения больному РФП производного янтарной кислоты или глюкогептоната.

Пульмоносцинтиграфия — исследование анатомо-топографи- ческого состояния легких после введения больному РФП на осно­ве макроагрегатов. Особенно ценно при диагностике тромбоэмбо­лии легких.

Бронхосцинтиграфия — исследование проходимости дыхатель­ных путей и состояния кровообращения в различных отделах лег­кого. Производится при вдыхании больным аэрозоля пертехне- тата.

ТРАНСПОРТИРОВКА РАДИОАКТИВНЫХ ИСТОЧНИКОВ

из хранилища в радиоманипуляционную и внутри радиологиче­ского блока производится только в свинцовых контейнерах с удлиненными ручками. При перемещении больших активностей, требующих значительной защиты, а следовательно, тяжелых по массе контейнеров необходимо пользоваться специальными транс­портными тележками. Переносить незащищенные радиоактивные изделия категорически запрещается. При транспортировке ампул с радиоактивными растворами необходимо проверять контейнеры на наличие радиоактивного загрязнения. В случае обнаружения такового контейнеры необходимо подвергать дезактивации. Тран­спортировка больных с введенными радиоактивными веществами из манипуляционных и операционных в палаты и обратно должна выполняться при помощи специальных защитных каталок. Пробы мочи, кала, асцитической или плевральной жидкости от больных с введенными внутрь радиоактивными растворами также поме­щают в защитные контейнеры.

УКЛАДКИ ЛЕЧЕБНЫЕ при глубокой рентгенотерапии и ди­станционной гамма-терапии производятся медицинской сестрой под контролем врача. Основные требования, предъявляемые к уклад­кам, следующие: 1) придание телу больного положения, при ко­тором возможно направление рабочего пучка излучений на поле; 2) создание максимально возможного удобства для больного; &) центровка рабочего пучка. При различных локализациях опу- 'холей существуют определенные поля облучения, а также условия центрирования рабочего пучка; например, при раке средней трети пищевода облучение производится при следующих условиях: чис­ло полей 4, расстояние источник — кожа 75 см, размеры полей 6x8 или 6x12 (в зависимости от протяженности опухоли). Обычно назначают 2 поля спереди и 2 поля сзади. Передние по­ля располагаются параллельно грудине с таким расчетом, чтобы непосредственно грудина облучению не подвергалась. Для облу­чения с передних нолей больного укладывают на спину, руки вы­тянуты вдоль тела. Задние поля располагаются на уровне перед­них полей по обе стороны позвоночника. Облучения самого позво­ночника следует избегать, чтобы предупредить повреждение спин­ного мозга. Облучение задних полей производится при положении больного на животе. При некоторых укладках необходимо сле­дить за специальной подготовкой больного. Так, например, при облучении опухолей шейки матки больные должны систематиче­ски опорожнять прямую кишку и мочевой пузырь. При напол­ненных мочевом пузыре или прямой кишке опухоль может сме­щаться и прополи мое облучение будет безрезультативным.

УРОГРАФИЯ — рентгенологическое исследование мочевой си­стемы. Контрастное вещество может быть введено механическим путем через уретру (ретроградная урография) или внутривенно (выделигельная урография). При ретроградной урографии конт­растное вещество вводят через катетер в мочевой пузырь (цисто- графия) или с помощью специального мочеточникового катетера в почечные лоханки (пиелоуретерография). При выделительной урографии контрастное вещество вводят внутривенно, а снимки выполняют через 8—15—20 и 30 мин. Обзорный снимок мочевой системы производят при следующих условиях: напряжение 85—■ 90 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция 5 с, пленка размером 30X Х40 см. Снимок производят на выдохе с задержкой дыхания. Выполнению снимка предшествует тщательная подготовка боль­ного, которому за 2 дня до исследования назначают соответству­ющую диету без черного хлеба, фруктов, а также тщательно очи­щают кишечник накануне и повторно за 2 ч до исследования (очистительные клиЗмы из 6 стаканов теплой воды с добавлени­ем настоя ромашки). При цистографии введение контрастного ве­щества производит врач-ассистент '(уролог). Больной лежит на спине, центр кассеты размером 24x30 см располагается на

2— 3 поперечных пальца выше лобковых костей (при заднем снимке). Центральный луч направляют в центр кассеты. Усло­вия: фокусное расстояние 90 см, напряжение 85 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция 0,2 с.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ВВЕДЕННЫМИ РАДИОАКТИВ­НЫМИ ПРЕПАРАТАМИ. Больных размещают в специальных палатах, где они находятся от 3 до 24 ч и более без права вы­хода. Обслуживание состоит в симптоматическом лечении, термо­метрии, питании и наблюдении за положением введенных препа­ратов. Уборку палат и смену белья в это время не производят. Основной особенностью ухода за такими больными является не­обходимость постоянно использовать защитное оборудование и другие методы защиты, так как от введенных больным препара­тов излучение распространяется во все стороны. Рекомендуется рядом с койкой больного установить специальную прикроват­ную защитную ширму. При входе в палату следует сразу же войти в безопасную зону и, находясь там, выполнять назначе­ния врача.

Одной из наиболее сложных процедур является санация по­лости рта при введении игл или нитей радиоактивного кобальта. Для того чтобы с максимальной безопасностью выполнять сана­цию, необходимо еще до внедрения игл провести соответствую­щую тренировку с больным, чтобы он запомнил ряд простейших манипуляций. При промывании полости рта, которое производит­ся 2 раза в день для удаления неприятного запаха распадающей­ся опухоли и окружающих тканей, используется слабый раствор перманганата калия или риванола. Сосуд с раствором помещают в безопасной зоне на штативе на уровне 1,5—2 м от пола. Шланг с наконечником передают больному, который осторожно поме­щает его в рот. Промывание производят в положении сидя, голо­ва наклонена вниз над тазиком. Больные с введенными радиоак­тивными препаратами должны пользоваться индивидуальными суднами. Мочу и кал таких больных перед выбросом обязатель­но подвергают дозиметрическому контролю для поиска случайно утерянных препаратов.

ФЛЮОРОГРАФИЯ — метод рентгеновского исследования, при котором изображение на экране фотографируется аппаратом на пленке размером 10X10 см. Флюорография является очень эко­номичным и удобным методом исследования. Используется для профилактического обследования больших коллективов, выполня­ется техником без врача. Флюорограф устанавливают в изоли­рованном пемещении, лучше всего в угловых комнатах, имеющих только одно смежное помещение, из которого следует удалять работников на время исследования. По договоренности с началь­ником медикосанитариой части ежедневно обследуют отдельные группы по 10—12 человек, отдельно мужчин или женщин. Обсле­дуемые раздеваются до пояса в смотровой комнате, регистриру­ются и проходят в процедурную. Техник устанавливает обследу­емого у экрана, заходит за специальную защитную ширму, вхо­дящую в комплект флюорографа, и только после этого включает пульт. Снимок производят в течение долей секунды, после чего обследуемый уходит, а на его место приходит следующий. В день таким образом можно обследовать до 300 человек. По мере за- снятия рулона фотопленки ее извлекают и подвергают обработ­ке. Помимо органов грудной клетки, производится также массо­вая маммография — флюорография молочных желез у женщин старше 35 лет на специальных аппаратах.

. ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ — рентгенологические исследования желчного пузыря и желчных путей при желчнокаменной болезни и хронических холециститах. Исследование производят натощак при введении контрастного вещества внутрь (биличин) или внут­ривенно (билиграфин). Условия выполнения снимков: размеры кассет 24X30 см, напряжение 85 кВ, сила тока 200 мА, экспози­ция 0,3—0,5 с. За 12 ч до исследования больной принимает по специальной схеме контрастное вещество. Подготовка к исследо­ванию: в течение 2 дней перед холецистографией больные при­нимают только легкую пищу, не содержащую грубой клетчатки и веществ, способствующих газообразованию. Если исследование назначено на 9--10 ч утра, то накануне в 9 ч больной должен съесть легкий завтрак (молочные сладкие каши, творог, отварная свежая рыба, телятина, курица), в 12 ч выпить сладкого чая, в 14 ч съесть облегченный обед (вегетарианский суп, отварное мя­со, каша, компот, кисель и выпить стакан сладкого чая), в 16 ч выпить 2 сырых яичных желтка и съесть 25 г сливочного масла или 100 г сметаны с 50 г белого хлеба. Вечером делают очисти­тельную клизму. В день исследования больной приходит натощак, сделав за 2—2,5 ч до исследования очистительную клизму из теплом воды или настоя ромашки. С собой больной должен при­нести в кабинет 2 сырых яйца, 25 г сливочного масла или 100 г сметаны, 50 г белого хлеба.

ХРАНЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ производится в специальных помещениях — хранилищах, а небольшие количест­ва хранят в защитных рабочих сейфах непосредственно в радио- манипуляционных. Закрытые и открытые радиоактивные источ­ники хранят раздельно, в противном случае при разливе радио­активных растворов необходимо будет проводить дезактивацию -закрытых источников, что повлечет за собой значительное облу­чение персонала. Отдельные виды радиоактивных изделий (иглы, препараты, цилиндрики и др.) следует содержать в изолирован­ных секциях с соответствующей маркировкой. При общем хра­нении персонал будет в процессе отбора нужных изделий затра­чивать много времени и подвергаться ненужному облучению. Из­влечение изделий из сейфов и защитных секций запрещается вы­полнять без дистанционного инструментария. Необходимо акку­ратно вести журнал движения радиоактивного запаса по специ­альным’ формам. Небрежный учет может привести к утрате пре­парата. Необходимо периодически контролировать надежность защиты сейфов и секций, особенно в случаях пополнения запаса радиоактивных изделий, а также систематически проводить кон­троль за наличием радиоактивной загрязненности хранилища и оборудования. В рабочих сейфах радиоманипуляционных хранят­ся только готовые лечебные изделия, которые используются еже­дневно (аппликаторы, зонды).

ЦЕНТРИРОВАНИЕ — направление центральной оси рабо­чего пучка на опухоль или патологический очаг; является одним из главных критериев успеха дистанционной лучевой терапии. Центральная ось рабочего пучка излучений должла иметь такое направление, чтобы в область облучения попадало меньше здоро­вых тканей. Причинами неправильного центрировании пучка из­лучений в процессе дистанционной лучевой терапии являются прежде всего невозможность установить четкие контуры границ опухоли, а в некоторых случаях и ее точную локализацию. Па- пример, при опухоли стенки мочевого пузыря, которая не опре­деляется при пальпации, локализация опухоли зависит от того, наполнен мочевой пузырь или пуст. Если условия облучения бы­ли разработаны с учетом опорожненного мочевого пузыря, то, следовательно, перед каждым сеансом лучевой терапии персонал должен напомнить больному об опорожнении мочевого пузыря. В такой же степени это относится к облучению опухолей матки и прямой кишки, которые изменяют положение в зависимости от степени наполнения прямой кишки или мочевого пузыря. Если не соблюдать этих условий, то доза, создаваемая в опухоли, бу­дет меньше, чем в окружающих тканях, в результате чего будет происходить повреждение здоровых тканей, и лечение принесет не пользу, а вред.

В тех случаях, когда расположение опухоли остается ста­бильным и не зависит от функционального взаимоотношения ор­ганов, например при опухолях гортани, носоглотки, легкого, не­верное центрирование пучка излучений возможно лишь при не­брежности персонала или нечетком оформлении условий облуче­ния врачом. В истории болезни врач указывает, условия облуче­ния, положение тела больного (на спине, животе или на боку), размер поля облучения, разовую дозу. Для того чтобы ежеднев­но правильно производить центрирование пучка излучений на опухоль, необходимо также указать положение защитного кожу­ха, что выражается углом наклона. Помимо указания углов на­клона, врач должен не только разметить на коже больного кон­туры полей облучения, но и отметить место предполагаемого выхода пучка.

ЭЛЕКТРОРЕНТГЕНОГРАФИЯ — способ регистрации рент­геновских изображений не на рентгеновской пленке, а на обыч­ной бумаге. Производится с помощью специальной приставки к рентгеновскому аппарату, которая называется ЭРГА. Изображе­ние получается в результате специфического распределения элек­трических зарядов на селеновой пластине, которая покрывается специальным порошком. В обязанности рентгенолаборанта входит проверка селеновых пластин и своевременная их замена в случае неисправности. Во избежание распыления порошка аппарат уста­навливают в вытяжном шкафу.

В новых типах аппаратов ЭРГА-3 распыление порошка про­изводится в закрытой камере и опасность загрязнения отсутству­ет. Использование электрорентгенографии позволяет экономить дорогостоящую рентгеновскую пленку.