Остеоартроз

Остеоартроз (ОА) — гетерогенная груп­па заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологи­ческими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит пора­жение всех компонентов сустава, в пер­вую очередь хряща, а также субхондраль- ного участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартику- лярных мышц.

Эпидемиология • Заболеваемость: 8,2:100 ООО населения • Распространён­ность: 20% населения земного шара

• Смертность: заболевание не приводит к смертельным исходам • Преобладающий возраст: 40—60 лет • Преобладающий пол: для ОА коленных суставов — женс­кий, для ОА тазобедренных суставов — мужской.

ПРОФИЛАКТИКА

В основе профилактики ОА — уменьше­ние нагрузок на суставной хрящ. Важно поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нор­мальным значениям, т.е. 20—25 кг/м2). Показано, что уменьшение избыточного веса на 2 единицы в 10-летней перспек­тиве приводит к 50-процентному сниже­нию риска развития ОАв.

В профессиональной деятельности сле­дует избегать подъёма тяжестей и дви­жений, связанных с частым сгибанием колен по причине усиления давления на суставной хрящ, приводящего к повы­шению риска развития ОА на 30% (у мужчин)0.

Тренировка четырёхглавой мышцы бед­ра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений ОА коленных суставов у женщин0.

Важна профилактика травм, в том чис­ле спортивных (разработка режима тре­нировок спортсменов, применение спе­циальных устройств, ограничивающих давление и деформации кручения в сус­тавных тканях); лицам, имевшим в про­шлом травмы конечностей, рекоменду­ют поддерживать нормальную массу тела и тренировать четырёхглавую мышцу бедра0.

СКРИНИНГ

При ОА скрининг не применяют, так как

• вероятность обнаружения рентгеноло­гических проявлений ОА повышается с возрастом и достигает 100% у лиц стар­ше 75 лет (в то время как многие пожи­лые люди не имеют клинических проявлений)0 • нет убедительных сведе­ний, доказывающих необходимость це­ленаправленной профилактики ОАулиц с рентгенологическими симптомами ОА без клинических проявлений0.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Первичный (идиопатический) ОА.

• Локализованный (поражение трёх и ме­нее суставов): суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы.

• Генерализованный (поражение более трёх суставов): с поражением дисталь­ных и проксимальных межфаланговых суставов; с поражением крупных суста­вов; эрозивный.

Вторичный ОА. Развивается вслед­ствие ряда причин • Посттравматический

• Врождённые, приобретённые или энде­мические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) • Ме­таболические болезни: охроноз, гемохро- матоз, болезнь Вильсона—Коновалова, болезнь Гоше • Эндокринопатии: СД, ак­ромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз

• Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция) •Не­вропатии (болезнь Шарко) • Другие за­болевания: аваскулярный некроз, ревма­тоидный артрит, болезнь Педжета и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

Классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957) используют для определения рент­генологической стадии ОА.

0. Изменения отсутствуют.

1. Сомнительные рентгенологические признаки.

Н. Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные ос­теофиты).

III. Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

IV. Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявля­ют грубые остеофиты).

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо учитывать следующие осо­бенности суставного синдрома при ОА°.

• Боль имеет тупой характер, локализо­вана глубоко, связана с движением; боли в покое свидетельствуют о присо­единении воспалительного компонента.

• Утренняя скованность длится менее 30 мин; присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению ут­ренней скованности.

• При движении выслушивается крепита­ция.

• Движения в суставе ограничены вслед­ствие боли, синовита или блокады «су­ставной мышью».

• Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация ко­ленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответ­ственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патогномоничных для ОА лабораторных признаков не существует. Тем не менее лабораторные исследования следует про­водить в целях:

• дифференциального диагноза (при ОА отсутствуют воспалительные измене­ния в общем анализе крови, не обна­руживают РФ, концентрация мочевой

кислоты в сыворотке крови соответ­ствует норме);

• перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки кро­ви, сывороточные трансаминазы) с це­лью выявления возможных противопо­казаний0.

Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального ди­агноза. Для ОА характерен невоспали­тельный характер синовиальной жидко­сти: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм30.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставных щелей, ос­теосклероз, краевые остеофиты. Рентге­нологических изменений недостаточно для клинического диагноза ОА(см. «кри­терии остеоартроза» ниже).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Диагностические критерии остеоартроза (Альтман и др., 1995)

Клинические критерии

• О А коленных суставов (чувствитель­ность 89%, специфичность 88%)с ^ Боли + крепитация + утренняя ско­ванность менее 30 мин + возраст стар­ше 38 лет или ^ боли + утренняя ско­ванность менее 30 мин + увеличение объёма сустава или ^ боли + увеличе­ние объёма сустава.

• ОА кистей (чувствительность 92%, спе­цифичность 98%)с ^ Боли и скован- ность в кистях + увеличение объёма двух и более из 10 выбранных суставов кистей (а именно: 2-го и 3-го дисталь­ных межфаланговых суставов кистей справа и слева; 2-го и 3-го проксималь­ных межфаланговых суставов кистей справа и слева; 1-го пястно-за пястного сустава справа и слева) + отёк менее трёх пястнофаланговых суставов + уве­личение объёма двух или более дисталь­ных межфаланговых суставов кистей или ^ боли и скованность в кистях ■+• увеличение объёма двух и более из 10 выбранных суставов кистей + отёк ме­нее трёх пястнофаланговых суставов + увеличение объёма двух или более дис­тальных межфаланговых суставов кис­тей + деформации двух и более из 10 выбранных суставов кистей. Клинические, лабораторные и рентге­нологические критерии

• ОА коленных суставов (чувствитель­ность 94%, специфичность 88%с ^ Боли в коленном суставе + наличие остеофитов или ^ боли + синовиальная жидкость, характерная для ОА + утрен­няя скованность менее 30 мин + кре­питация или ^ боли + возраст старше 40 лет + утренняя скованность менее 30 мин + крепитация.

• ОА тазобедренных суставов (чувстви­тельность 9] %, специфичность 89%)° ^ Боли + остеофиты или ^ боли + СОЭ