<<
>>

ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (01), по международной классификации остеоарт­рит, — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со схос ными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов с уст и ва, в первую очередь хряща, а также субхондра.1ьной кости, синовисиьнщ оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц,

ОА занимает первенствующее положение в ревматологии.

На него приходится до 80% всей суставной патологии. Распространенность ОА в разных регионах мира колеблется от 13,6 до 41,6% и значительно уве­личивается с возрастом.

Заболевание коррелирует с возрастом, чаще развивается после 30-35 лет, а в возрасте 60 лет и старше встречается в 97%. Заболевание чаше встречается у женшин.

Патогенез

Сложен и до конца не изучен. В основе его лежит нарушение взаи­модействия всех структур, особенно субхондральной кости, прилегаю­щих к суставу мышц и собственно внутрисуставных составляющих, которые тесно связаны с суставным хряшом.

Прежде всего это дисбаланс между повреждающими и репарацион­ными процессами в хряше, нестабильность этих процессов, приводя­щих к преобладанию деструкции хряща.

Но главное звено в патогенезе — деградация хряща, обусловленная активацией ряда биохимических процессов, а также провоспалитель ных цитокинов и металлопротеиназ.

прваиия опорно-двигательного аппарата

^--------------- ' ----------------- —_______ 557

Этиология ~

Факторы риска:

„ 0АИРение;

наследственные факторы;

___ возраст,

травма сустава в анамнезе;

„ курение.

Классификация

Выделяют две основные формы ОА: первичный (идиотический) и вторичным, возникающий на фоне различных заболеваний.

В практике ревматолога и терапевта чаще встречается первичный ОД. Различают две его разновидности: локальный ОА (олиго- и мо- ноартроз) и генерализованный ОА (с вовлечением пяти и более суставов).

Клиника

Заболевание начинается исподволь, малозаметно, не привлекая на первых порах особого внимания больного.

Чаше страдают суставы ног, на которые приходится максимальная нагрузка: тазобедренные, коленные, голеностопные. Не случайно кто- то в шутку назвал ОА расплатой человека за переход в вертикальное по­ложение.

Вначале артралгия появляется при определенных условиях: долгое стояние, ходьба, подъем или спуск по лестнице. Она быстро проходит в покое — так называемый «механический ритм» боли. Характерен фе­номен «стартовых» болей. Когда больному с трудом даются только пер­вые шаги. Так может продолжаться годами.

В дальнейшем артралгия приобретает упорный характер, может бес­покоить больного по ночам и часто сопровождается утренней скован­ностью, которая в отличие от РА длится несколько минут.

Помимо этих общих черт поражение каждого сустава имеет свои особенности.

Наиболее частая и тяжелая форма, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери.

Основными симптомами являются боли механического характера в области тазобедренного сустава, часто сопровождающиеся прихрамы­ванием.

Самый большой клинический симптом ОА тазобедренного сустава (ОАТС) - боль при ходьбе. Может локализоваться в паху, ягодице, по пе­редней поверхности бедра, иррадпировать в коленный сустав или пояс­ничную область. но может быть строго ограниченной областью сустава.

Второй симптом — скованность, которая появляется после любого неактивного состояния.

По мере прогрессирования — нарастающее укорочение пораженной конечности. Хромота при ходьбе является дополнительным источни­ком обеспокоенности больных и развития депрессии, усиливающей бо­левой синдром. Возникновение бурситов в области большого вертела, которые осложняют болевой синдром и могут быть причиной ночных болей, невозможности спать на боку.

Кюссификационные критерии Американской коллегии ревматологов (К. АНтан и соавт., 1991)

I. Клинические

1. Наличие боли в тазобедренном суставе.

2. а) внутренняя ротация менее 15°;

б) СОЭ < 45 мм/ч, сгибание в тазобедренном суставе менее 115° или альтернативно.

3. а) внутренняя ротаиия менее 15°;

б) боль при внутренней ротации;

в) утренняя скованность менее 60 мин;

г) возраст старше 50 лет.

11. Клинические и рентгенологические

1. Боль в тазобедренном суставе.

2. СОЭ менее 20 мм/ч.

3. Рентгенологически выявляемые остеофиты головки бедренной кос­ти или вертлужной впадины. Выявление сужения суставной шел и-

Гонартроз

пая по частоте локализация деформирующего ОА.

Яновной симптом — боль механического типа, возникающая при йс особенно при спуске или подъеме на лестницу.

^уществует несколько вариантов диагностических критериев. 0имер, для клинических целей удобны наиболее часто встречающие симптомы и признаки (табл. 61), использующиеся в англо-амери ряской литературе.

ОА кистей (3-я характерная локшизация ОА)

Поражение дистальных межфаланговых суставов кисти. Плотные, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации, обычно ()Н0Жественные узелки, чаще встречаются у женщин. Они обусловлены костными краевыми остеофитами. Называют их «узелки Гебердена».

у 50% больных с геберденовскими узелками отмечается аналогичное поражение проксимальных межфаланговых суставов — узелки Бушара. Они располагаются на боковой поверхности сустава, отчего палец при­обретает веретенообразную форму.

Классификационные критерии ОА суставов кистей

Боль, ломота или скованность в кисти и 3 или 4 признака:

1.Увеличение (твердое по плотности) объема двух или большего числа суставов (из 10 выбранных суставов кистей).

Таблица 61. Основные симптомы и признаки ОА (По Р. Оерре, К. Пт, 1998)
Симптом Признак
Боли в суставе при движении (в покое, по ночам), чувствительность Чувствительные точки по краям суставной поверхности
Скованность («чувство геля») в начале движения после покоя (утренняя скованность менее 30 мин) Припухлость по краям сустава
Цуднение при движениях (особенно при “ыпалнении некоторых из них) Грубая крепитация
рушение ненадежности или нестабильности Симптомы легкого воспаления
функциональные нарушения и затруднения при вь,полненни нагрузки Ощущение плотности в зоне сустава при пальпации Нестабильность (очевидно тяжелая дсстр\кцпя кости/сустава)

2.

Увеличение объема двух или большего числа дистальных межфада говых суставов.

3. Припуиюсть менее трех пястно-фатанговых суставов.

4. Деформация как минимум одного из десяти выбранных суставов Наиболее значимым в диагностике ОА является рентгенологическое

исследование опорно-двигагельного аппарата.

Диагностика

При первичном ОА изменений стандартных лабораторных показате­лей нет.

Результаты исследования синовиальной жидкости: высокая вязкость с хорошо выраженным симптомом «нити», жидкость прозрачная, жел­того цвета, лейкоцитоз не превышает 1000-2000/мл, нейтрофилов ме­нее 25%, кристаллы и возбудители инфекций отсутствуют.

Наиболее важно для диагностики рентгенологическое исследование. При ОАТС — остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины, выявление сужения суставной щели.

В коленных суставах — сужение суставной щели, субхондральный склероз, краевые остеофиты.

Весьма важным является с клинической точки зрения то, что нали­чие остеофитов без нарушения размера суставной щели обосновывает начало лечебно-профилактических мероприятий.

Формулировка диагноза

По этнологии: первичный и вторичный (после травмы и др.). Клинические формы: локальная (моно- или олигоартрнт) и генера­лизованная — при поражении трех и более суставов.

Топика процесса: гонартроз, коксартроз и др.

Функциональная характеристика суставов (ФН 0-3 ст.).

При наличии осложнений (синовит и др.) также выносятся в диагно­стическую формулу.

Примеры формулировки диагноза:

1. ОА первичный локальный: правосторонний гонартроз, реактивный синовит с малой активностью, ФН 1 ст.

2. Последствия перелома шейки бедра справа. Вторичный коксартр' ФН 1 ст.

Дифференциальный диагноз

тика ОД с учетом диагностических критериев трудностей не Ди;1ГИ0(^Л,е менее каждую клиническую ситнию нрг>^п.,»0

Течение и прогноз

Течение и исход заболевания благоприятные.

Тем не менее ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводя- дох к инвалидности. Смертность после операций по поводу ОАсостав-

Лечение

Немедикаментозное лечение:

_ снижение избыточной массы тела;

- отдых пораженных суставов;

- упражнения, поддерживающие силу мышц;

- использование трости, костылей;

- наложение повязок;

- парафиновые ванночки для рук;

- шейный воротник;

- местные инъекции кортикостероидов;

- диатермия;

- местное применение раздражающих мазей;

- тепло и холод на суставы;

~ стельки, уменьшающие нагрузку на суставы при ходьбе; ~ гидротерапия.

Медикаментозное лечение

"т10Ма>пнческие лекарственные средства быстрого действия палениЬКЫМ С умеРемным11 непостоянными болями без признаков вос- я можно офаничигься периодическим приемом простых анадь-

гетиков (парацетамол не более 4 г/сут). В то же время в недавних иссле дованиях показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут может приВо' дить к поражению ЖКТ.

НПВП относятся к числу наиболее востребованных и часто приме няемых лекарственных средств.

Ведущий механизм, определяющий как активность, так и токсичность связан с подавлением активности циклооксигеназы. Особенно большое значение имеет селективность в отношении изоформ ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности, а ингибиция ЦОГ-1 за развитие побочных эффектов.

НПВП можно разделить на 4 группы:

- селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);

- неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, кето- профен);

- преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид);

- селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб).

При назначении НПВП пациентам с ОА необходимо учитывать дан­ную классификацию, поскольку основной целью терапии является до­стижение максимального лечебного эффекта и минимизации частоты и тяжести побочных реакций, то есть безопасность лечения, так как хронический характер боли вынуждает пациентов принимать НПВП непрерывно на протяжении всей жизни.

НПВП следует назначать только в период усиления болей.

Опти­мальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200-1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и арилуксусной кислоты (диклофенак 50-100 мг/сут).

При выборе стандартных НПВП следует отдавать предпочтение пре­паратам короткого действия, к которым относится ибупрофен (400-600 мг 3 раза вдень, кетопрофен по 100—200 мг/сут).

До настоящего времени не только не потерян интерес к диклофена- ку (75-150 мг в сутки) — он является «золотым стандартом» в ревмато­логии и препаратом сравнения при проведении клинических исследо­ваний при ОА.

В клинических исследованиях отрицательное влияние на течение ОА подтверждено только для индометацина, в связи с чем он не пока­зан для терапии ОА.

ппооно-двигательного аппарата 563

^еани^___

1ЛЫХ паииентов с ОА с факторами риска ПН ВП-гастропатии У"0*” анамнез, сопутствующие заболевания и др.) препаратами (^нНЬ1^'есоМНенно, являются ингибиторы ЦОГ-2, которые внастоя- ^мя рекомендованы Американской коллегией ревматологов в ка- ц1еевР1 аратов «первой линии» для лечения ОА крупных суставов.

относят нимесулид (200 мг/сут), мелоксикам (7,5 мг/сут), иеле- ^00°-М° мг/сут).

соматические лекарственные средства медленного действия п содержат естественные компоненты суставного хряща: онДРОИТ11Н сУльФат мг ^ Раза в СУ11™ ~ первые 3 нед, затем по " 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса — 6 мес;

чюкозамин сульфат 1500 мг в сутки однократно в течение 6 мес, по- " вторными курсами.

Колхицин (1 мг/сут) и гидроксихлорохин (200 мг/сут) применяются убольных с эрозивным ОА или частыми обострениями синовита.

Хирургическое лечение

Эндопротезирование суставов показано у пациентов при тяжелом, инвалидизируюшем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающимся сильными болями.

Экспертиза трудоспособности

Таблица 62. Ориентнровочные сроки временной нетрудоспособности
Код по МКБ-10 Номер строки но форме № 16 — ВН Наименование болезни по МКБ-10 Ориентнровочные сроки ВН (в днях)
М 15.0 69, 70 Первичный генерадн юванный ОА 10-24
415,3 69, 70 Вторичный посттравматический полнартроз 15-30
М16.1 69, 70 Первичный коксаргроз односторонний 30-45
М17.1 69, 70 Первичный гонартроз односторонним 10-25
418,0 69. 70 Первичный артроз 1 запястно- НЯСП101 о сустава двусторонний 10-28

Критерии восстановления трудоспособности: купирование п- ного синовита, выраженного боленого синдрома, восстало КТИв' функции суставов. ' СК1,е

Диспансеризация

На диспансерный учет берутся больные работоспособного возп с поражением крупных суставов. а

Диспансерные больные распределяются на 4 группы:

— больные с компенсированным артрозом коленных суставов — П1а новые осмотры 2 раза в год;

— больные с декомпенсированным артрозом коленных суставов с яв­лениями синовита и периартрита — плановые осмотры 3 раза в год'

— больные компенсированным и декомпенсированным коксартро- зом — плановые осмотры 4 раза год;

— больные коксартрозом при наличии сопутствующих заболеваний - плановые осмотры 4-5 раз в год.

Рентгенография суставов проводится 1 раз в год.

Профилактика

В основе профилактики ОА — уменьшение нагрузок на суставной хрящ:

— важно поддержание нормальной массы тела;

— в профессиональной деятельности следует избегать подъема тяжес­тей и движений, связанных с частым сгибанием колен;

— тренировка четырехглавой мышцы бедра снижает риск рентгеноло­гических и клинических проявлений ОА коленных суставов у жен­шин;

— профилактика травм, в том числе спортивных.

Контрольные вопросы к главе VII

1. Назовите признаки истинного воспаления суставов.

2. Назовите основные причины боли в одном суставе.

3. Назовите критерии хронического моносуставного артрита.

4. Дайте определение подагре.

5. Назовите факторы, провоцирующие приступ подагры.

6. Перечислите классификационные критерии подагры.

7. Каков характер поражения почек при подагре?

„д^овиге абсолютные показания для назначения аллолуривола

* при подагре.

сцкие сроки диспансерного наблюдения у больных с подагрой »■ Какие проводят исследования для текущего наблюдения больных с подагр0"-

дайте определение РА.

Назовите суставы, поражение которых характерно для РА.

, Назовите «суставы исключения» РА.

1‘‘ Перечислите диагностические критерии РА.

!| назовите наиболее частые внесуставные проявления при РА.

с чем связано улучшение прогноза у пациентов с РА?

^ Назовите алгоритм показания для консультации ревматолога.

0 Назовите цели терапии РА.

(5 Назовите общие принципы терапии РА.

19 Какие лабораторные показатели используют для текущего наблю­дения больных с РА?

20, Данте определение ОА.

II, Назовите клинические проявления остеоартрита. ц Назовите клинические и рентгенологические критерии ОАТС Аме­риканской коллегии ревматологов.

В. Назовите классификационные критерии ОА суставов кистей.

!4. Укажите основные дифференциально-диагностические различия между ОА и РА.

25. Перечислите 4 группы НПВП, основанные на механизме действия этих препаратов.

Ж Какие в настоящее время выделяют факторы риска НПВП - инду­цированного поражения ЖКТ?

27. Перечислите средства базисной терапии при ОА.

ЗАДАЧИ

Задача 1

Причина вызова врача на дом к мужчине 45 лет — сильная боль вправой стопе. При сборе анамнеза выясняется, что накануне был в г°стях на дне рождения друга, где были шашлыки и красное вино в Альтом количестве. Боль началась внезапно, около 6 ч утра, и локали­зуюсь преимущественно в области I плюснефаланговогосустава пра- 6011 стопы. Такое состояние возникло впервые в жизни.

При осмотре кожа над суставом большого пальца резко гиперемИро вана, горячая на ощупь, отек распространяется на соседние мягкие т«а ни, папьпашш резко болезненна, движения и ходьба практически не возможны.

В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмцч. ные, ясные. Пульс ритмичный. ЧСС — 88 ударов в минуту, АД _ 130/85 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие досто­верность диагноза.

3. Какой уровень мочевой кислоты — норма для мужчин и женщин?

4. Ваша врачебная тактика.

5. Какие специалисты осуществляют диспансерное наблюдение?

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

7. Какие лечебно-оздоровительные мероприятия составляют основу вторичной профилактики данного заболевания?

Задача 2

Больная Д., 67 лет, работает вахтером, обратилась к участковому те­рапевту с жалобами на боль в правом коленном суставе, утреннюю ско­ванность до 30 мин, тугоподвижность сустава и хруст в нем при движе­нии, особенно при подъеме или спуске по лестнице.

Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в данном суставе, с небольшой утренней скованностью, хруст при движении, в дальней­шем эти явления прогрессировали.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 162, вес 85 кг, ИМТ— 32. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворитель­ной звучности.

Пульс ритмичный, ЧСС — 84 удара в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю ребер­ной дуги. Дефигурация правого коленного сустава, ограничение по­движности в пораженном суставе, гипотрофия мышц.

Анализ крови: эритроциты — 4,0х10!2/л, лейкоциты — 9хЮ9/л, тромбоциты 180х Ю9/л, общий белок — 75 г/л, СОЭ — 10 мм/ч.

реяния опорно-двигательного аппарата 567

3^------------------------------------- ~---------------------------------

пе-граФиЯ пРавого коленного сустава: признаки околосуставного опороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, ^стенные остеофиты.

Вопросы-

Сформулируйте Диагн03- '■ Перечислите диагностические критерии, подтверждающие досто-

1 „ерность диагноза.

} Назовите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную

патологию.

4 Какие медикаментозные средства используются при терапии данно-

' г0 заболевания?

5 Какие нефармакологические методы используются при лечении?

^ Перечислите основные группы факторов риска, способствующие развитию данного заболевания.

1 Определите сроки временной нетрудоспособности.

8 Определите группу диспансерного наблюдения.

Задача 3

Больная Д., 33 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в пястно- фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в поражен­ных суставах до 12 ч дня. Заболевание возникло через 1 мес после ОРВИ.

При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, ко­ленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кис­тей. Пульс ритмичный, ЧСС — 86 ударов в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выяатено.

Анализ крови: эритроциты — ЗхЮ12/л, гемоглобин — 95 г/л, ив. пок. - 0,7, лейкоциты — 12Х 109/л, СОЭ — 36 мм/ч, СРБ - (+++), а, - глобулины 11,6%, серомукоид — 0,60 ед.

Ке-графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов, сужение суставной щели, множественные узуры.

Вопросы:

!■ Сформулируйте диагноз.

^ Перечислите диагностические критерии, подтверждающие досто­верность диагноза.

■ Ваша врачебная тактика.

Глава У|||

<< | >>
Источник: г И- Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров. ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. 2009

Еще по теме ОСТЕОАРТРОЗ:

  1. Остеоартроз
  2. Остеоартроз
  3. Остеоартроз (шифры ? 15 - ?19)
  4. ОСТЕОАРТРОЗ
  5. ОСТЕОАРТРИТ (05ТЕ0АКТР1Т15) (син: дегенеративное заболевание суставов, остеоартроз, гипертрофический остеоартрит)
  6. ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ
  7. Остеоартроз
  8. ОСТЕОАРТРОЗ
  9. ОСТЕОАРТРОЗ
  10. Остеоартроз
  11. ОСТЕОАРТРОЗ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ
  12. ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ
  13. ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ГОНАРТРОЗ)
  14. ОСТЕОАРТРОЗ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
  15. ОСТЕОАРТРОЗ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ
  16. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА