ОСТЕОАРТРОЗ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ

Определение

Деформирующий остеоартроз (ДОА) — хроническое дегене­ративное заболевание суставов, в основе которого лежит пер­вичная дегенерация суставного хряща с последующим измене­нием костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что влечет за собой деформацию сустава.

Общие замечания

Различают первичный и вторичный ДОА. Первичный ДОА развивается на здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки. При вторичном ДОА происходит дегене­рация уже предварительно измененного суставного хряща.

Этиология. Выделяют две большие этнологические группы: I — чрезмерная механическая и функциональная перегрузка здо­рового хряща (профессиональная, бытовая, спортивная; избы­точная масса; дисплазия и нарушения статики, ведущие к изме­нениям конгруэнтности суставных поверхностей; травмы суста­ва); II — снижение резистентности хряща к обычной физиоло­гической нагрузке (артриты, гемартрозы хронические при гемо­филии; метаболические заболевания — подагра, хондрокальци- ноз; ишемия костной ткани; остеодистрофни; нервные нарушения с потерей чувствительности; эндокринные нарушения — акро­мегалия, заболевания половых желез; наследственный фактор).

Патогенез. Под влиянием этиологических факторов проис­ходит более быстрое и раннее «постарение» суставного хряща. Метаболизм его нарушается, прежде всего происходит деполи­меризация и убыль протеин гл и ка нов (в первую очередь хондро- итинсульфатов) основного вещества и гибель части хондроцитов. Хрящ теряет свою эластичность, раньше всего в центре, стано­вится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещи­ны, обнажается подлежащая кость, в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их уплотнению (суб- хондральный остеосклероз) с образованием участков ишемии, склероза, кист. Одновременно по краям суставных поверхностей эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происхо­дит окостенение — образуются краевые остеофиты.

Клинические снмотомы

1. Боли в суставах механического типа, возникают при на­грузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. При развитии венозных стазов в субхондральном отделе возмож­ны тупые «сосудистые» боли, возникающие ночью и исчезающие при утренней активности. 2. «Стартовые» боли в суставах, появ­ляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Могут быть признаком реактивного синовнта. Развитие синовита сопровож­дается усилением боли, припухлостью сустава. 3. Периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) — внезапная рез­кая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная су­ставной мышью — ущемлением кусочка некротизированного хря­ща между суставными поверхностями. Боль исчезает при опреде­ленном движении, ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности. 4. Крепитация при движениях в суставе. 5. Харак­терная локализация: коленные, тазобедренные, дистальные меж- фаланговые суставы. 6. Стойкая деформация суставов, обуслов­ленная костными изменениями. 7. Сравнительно небольшое огра­ничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного.

8. Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суста­вов. 9. Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокрин­ных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей. 10. Геберденовские узелки—артроз дистальных межфаланговых суставов кистей — часто сочетаются с другими локализациями ДОА (коксартрозом, гоиартрозом, плечевым артрозом).

Клинические варианты

КОКСАРТРОЗ наиболее частая и тяжелая форма ДОА. Обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности больного. У 60 % больных коксартроз является вторичным и развивается в результате перенесенных остеонекроза, пороков развития (протрузия), травм, функциональных перегрузок (ожи­рение, разная длина конечностей и др.). Обычно больной начи­нает прихрамывать на больную ногу. В дальнейшем боли усили­ваются в паховой области с иррадиацией в колено, наступают хромота при утомлении, ограничение ротации бедра кнутри и от­ведения его, позже ограничивается наружная ротация и приведе­ние бедра, а также его сгибание и разгибание. Иногда возникает «заклинивание» тазобедренного сустава. Довольно быстро раз­вивается атрофия мышц бедра и ягодицы, позже — сгибатель­ная контрактура, укорочение конечности, изменение походки, на­рушение осанки, выраженная хромота, а при двустороннем по­ражении — «утиная походка». Рентгенологически процесс начи­нается с сужения суставной щели и появления костных разраста­ний, затем головка бедра сплющивается, что ведет к укорочению конечности; в мягких тканях могут наблюдаться обызвествления. Течение коксартроза постоянно прогрессирующее.

ГОНАРТРОЗ чаще бывает вторичным, связанным с травмой коленных суставов или нарушением статики; течение его благо­приятнее, чем течение коксартроза. Основные симптомы — боль с внутренней или передней стороны сустава при ходьбе, особенно по лестнице, проходящая в покое; нестабильность сустава. На рентгенограмме обнаруживают заострение и вытягивание меж- мыщелкового возвышения, сужение суставной щели, обильные остеофиты.

По клиническим проявлениям выделяют малосимптомные и манифестные формы деформирующего остеоартроэа. Манифест­ные формы, в свою очередь, подразделяют на медленно и быстро прогрессирующие.

Малосимптомные формы отмечаются преимущест­венно в молодом возрасте. Больных беспокоят редкие, слабой интенсивности кратковременные боли и (или) хруст в 1—3 су­ставах, появляющиеся после значительной нагрузки; могут на­блюдаться судороги икроножных мышц, узелки Гебердена. Функ­ции суставов не нарушены. Рентгенологические изменения 1—111 стадии определяются в одном или нескольких суставах.

Медленно прогрессирующее течение манифе­стной формы выявляется в любом возрасте. Суставной бо­левой синдром умеренно выражен. Существенные клинико-функ­циональные проявления во многих суставах развиваются в те­чение 5 и более лет после начала заболевания. Боли в суставах возникают или усиливаются при охлаждении, изменении погоды, после перенапряжения сустава; появляются боли в начале дви­жения (стартовые боли). Боли ноющего или грызущего харак­тера, сопровождаются утомляемостью регионарных мышц, туго- подвижностью сустава, периодическим «заклиниванием» его. Со временем развиваются деформации суставов. Рентгенологи­ческие изменения преимущественно I—II стадии.

Быстро прогрессирующее течение манифест­ной формы ДОА обычно возникает у молодых людей, при этом существенные клинико-функциональные изменения разви­ваются в срок до 5 лет от начала заболевания. Отмечаются час­тые и довольно интенсивные боли одновременно во многих суста­вах. Они усиливаются при нагрузке, длительном покое; беспо­коят судороги конечностей. Определяются узелки Гебердена, часто узелки Бушара, другие деформации суставов. Рано появ­ляются периартрозы, атрофия мышц, синовиты, неврологические осложнения. Рентгенологические изменения варьируют от II до III стадии.

Диагностические критерии остеоартроза (Институт ревматоло­гии АМН СССР, 1983, 1986)

I. Боли в суставах механического типа, возникающие при движении, после состояния покоя, к концу дня или в первой по­ловине ночи, после механической нагрузки (3 уел. ед). 2. Дефор­мация суставов за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена (4 уел. ед). 3.

Пороговые значения сумм условных единиц позволяют по­ставить диагноз 3 видов: остеоартроз определенный — 8 уел. ед;

остеоартроз вероятный — 4—7 уел. ед (для диагноза обязатель­но наличие 1 из 2 первых признаков); болезнь отсутствует —

3 уел. ед.

Лабораторные данные

1. ОАК без существенных изменений. При реактивном сино- вите может быть увеличение СОЭ до 20—25 мм/ч. 2. БАК без су­щественных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кис­лот, гаптоглобина. 3. Анализ мочи; без отклонений от нормы.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование суставов. Выделяют три клинико-рентгенологические стадии артроза: I — незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных по­верхностей (начальные остеофиты); II — ограничение подвиж­ности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амио- трофия, выраженное сужение суставной щели, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просвет­ления в эпифизах; III —деформация сустава, ограничение его подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остео­фиты, суставные мыши, субхондральные кисты. Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположе­ны в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения. Исследование сино­виальной жидкости. Синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой нли средней вязкости, муциновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50 %, могут обна­руживаться фрагменты хрящевой ткани.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи. 2. БАК: общий белок, белковые фракции, серомуконд, фибрин, гаптоглобин, сиаловые кислоты, СРП, моче­вая кислота. 3. Рентгенография суставов. 4. Биопсия синовии и исследование синовиальной жидкости (в затруднительных для диагностики случаях).

Примеры формулировки диагноза

1. Деформирующий остеоартроз, первичный, медленно про­грессирующий; III стадия рентгенологических изменений; нару­шение функции суставов 1 степени.

2. Деформирующий остеоартроз, быстро прогрессирующий с преимущественным поражением тазобедренных суставов; III стадия рентгенологических изменений; с частыми и длитель­ными обострениями; нарушение функции суставов II степени.