<<
>>

ОЦЕНКА УРОВНЯ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Состояние каждого пациента/пациентки должно оцениваться, чтобы установить объем (режим) текущей терапии, степень выполнения рекомендаций врача и уровень контроля над БА. Упрощенная схема для выявления контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой БА приведена в таблице на с.

16. Это рабочая, невалидизированная схема, основанная на текущем мнении экспертов. Уже разработаны и проходят валидизацию несколько инструментов для оценки уровня контроля над БА (например, Тест по контролю над астмой (Аз1:Ита Соп^го! Тез! [105]), Вопросник по контролю над астмой (Аз^Ита Соп^го! ^иез1:^оппа^^е [106-108]), Вопросник для оценки эффективности терапии астмы (Аз^Ита ТИегару Аззеззтеп ^иез1:^оппа^^е [109]) и Шкала оценки контроля над астмой (Аз^Ита Соп^го! Зсоппд Зуз^ет [110])). Эти инструменты предназначены для использования как медицинским персоналом для определения уровня контроля над БА у пациентов, так и самими пациентами для самооценки в рамках разработанного персонального плана действий при БА. Неконтролируемая БА может привести к развитию обострения, и для восстановления контроля потребуется немедленное проведение мероприятий, описанных в разделе «Компонент 4: лечение обострений БА».

ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ

Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля над БА и текущей терапии пациента. Так, если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения контроля над БА в течение

мес и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля (см. ниже раздел «Мониторирование с целью поддержания контроля»). В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению (т.е.

возможности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. На этих принципах основана схема, представленная на рис. 4.3-1; однако выбор и последовательность назначения лекарственных препаратов в каждом медицинском учреждении могут меняться в зависимости от доступности (с учетом стоимости или иных причин), приемлемости и предпочтений врача и пациента.

Ступенитерапии,направленной на достижение контроля

Большинство препаратов для лечения БА отличаются чрезвычайно благоприятными терапевтическими индексами по сравнению со средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Эффек-тивность терапии возрастает от ступени 1 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирую- щей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на от-сутствие контроля (см. таблицу на с. 16), лечение необходимо начинать со ступени 3.

На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты неотложной помощи (бронхо- литики с быстрым началом действия - как короткого, так и длительного действия). Однако регулярное использование препаратов неотложной помощи является одним из признаков неконтролируемой БА, указывающим на необходимость увеличения объема поддерживающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи является и важной целью лечения, и критерием его эффективности. Для ступеней 2-5 имеется множество препара-тов, контролирующих течение заболевания.

Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности. Ступень 1, включающая применение препаратов неотложной помощи по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие <2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы), соответствующие определению контролируемой БА (см.

таблицу на с. 16). В межприступный период у таких пациентов отсутствуют проявления заболевания и ночные пробуждения, а функция легких в пределах нормы. В случае более частого появления симптомов или

Рис. 4.3-1. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых (для детей в возрасте 5 лет и младше существующие литературные данные о терапии БА не позволяют дать подробные рекомендации по лечению; ИГКС являются препаратами с наиболее хорошо подтвержденными эффектами в этой возрастной группе; низкие дозы ИГКС рекомендованы на ступени 2 как средства начальной поддерживающей терапии; эквивалентные дозы ИГКС для детей в возрасте 5 лет и младше (некоторые препараты можно назначать один раз в сутки) приведены в главе 3 - см. табл. 3-4)

С \

Ступень 1 С \

Ступень 2 г \ Ступень 3 [ Ступень 4 г \ Ступень 5 Обучение пациентов Контроль окружающей среды Р2-агонист быстрого действия по потребности Р2-агонист быстрого действия по потребности Варианты препаратов, контролирующих течение заболевания Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + + Р2-агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + Р2-агонист длительного действия Минимальная возможная доза перорального ГКС Антилейкотриеновый

препарат Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновый

препарат Антитела к 1дЕ Низкие дозы ИГКС +

+ антилейкотриеновый препарат Теофиллин

замедленного

высвобождения Низкие дозы ИГКС + + теофиллин замедленного высвобождения •

эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности [111-113] (уровень доказательности В).

Для большинства больных рекомендуемыми препаратами неотложной помощи на ступени 1 являются ингаляционные Р2-агонисты быстрого действия [114] (уровень доказательности А).

Альтернативными средствами являются ингаляционные антихолинерги- ческие препараты, пероральные р2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия, хотя для этих препаратов характерно более медленное начало действия и более высокий риск побочных эффектов ( уровень доказательности А).

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Физическая активность является важной причиной появления симптомов БА у большинства больных; у некоторых она является единственной причиной. Однако развитие бронхоспазма при физической нагрузке часто указывает на отсутствие адекватного контроля над БА; при этом увеличение объема поддерживающей терапии обычно приводит к уменьшению частоты симптомов, связанных с нагрузкой. Пациентам, испытывающим бронхоспазм при физической нагрузке, несмотря на то, что в другое время у них отмечается хороший контроль над заболеванием, а также пациентам, у которых бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, является единственным проявлением БА, рекомендуется применение ингаляционных р2-агонистов быстрого действия (короткого или длительного действия) перед физической нагрузкой или после нагрузки - для купирования появившихся симптомов [115]. Альтернативными средствами служат антилейкотриеновые препараты или кромоны [116, 117] (уровень доказательности А). Физические тренировки и достаточная продолжительность разминки также уменьшают частоту и выраженность бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой [118, 119] (уровень доказательности В).

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. Ступени 2-5 включают комбинацию препарата неотложной помощи по потребности с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе [111, 120] (уровень доказательности А). Эквивалентные дозы ИГКС, некоторые из которых можно использовать один раз в сутки, представлены в табл. 3-1 (для взрослых) и табл. 3-4 (для детей в возрасте 5 лет и младше).

Альтернативными средствами для контроля БА являются антилейкотриеновые препараты [121-123] (уровень доказательности А), в особенности у пациентов, которые не способны или не желают использовать ИГКС, или у пациентов, у которых ИГКС вызывают трудно переносимые побочные эффекты (например, постоянную охриплость голоса), а также у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом [124, 125] (уровень доказательности С).

Существуют и другие препараты, которые, однако, не рекомендуются для стандартного применения в качестве начальной терапии и не являются препаратами выбора на ступени 2.

Теофиллин замедленного высвобождения обладает только слабым противовоспалительным действием и невысокой эффективностью в качестве поддерживающей терапии [126-130] (уровень доказательности В), кроме того, он часто сопровождается развитием побочных эффектов различной выраженности - от легкой до тяжелой [131, 132]. Кромоны (недокромил натрия и кромогликат натрия) обладают сравнительно низкой эффективностью, хотя отличаются высокой безопасностью [133-136] (уровень доказательности А).

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. На ступени 3 взрослым и подросткам реко-мендуется назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным в2-агонистом длительного действия, прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов [137-144] (уровень доказательности А). Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно на-значения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3-4 мес терапии в данном режиме (уровень доказательности А). Показано, что р2-агонист длительного действия формотерол, для которого характерно быст-рое начало действия при применении в виде монотерапии [145-148] или в составе фиксированной комбинации с будесонидом [149, 150], не менее эффективен для купирования острых проявлений БА, чем р2-агонис- ты короткого действия. Однако монотерапия формоте- ролом в качестве препарата неотложной помощи не ре-комендуется, поскольку он должен всегда использоваться только вместе с ИГКС.

У всех детей, а в особенности у детей в возрасте

лет и младше, комбинированная терапия изучена в меньшей степени, чем у взрослых, и добавление Р2-агониста длительного действия может быть менее эффективным для снижения частоты обострений, чем увеличение дозы ИГКС [151-153]. Однако результаты некоторых исследований по данной проблеме трудно оценивать, так как в них не все дети получали конкурентный ИГКС [152, 153].

Ингалятор, содержащий комбинацию формотерола и будесонида, можно использовать как для поддерживающей терапии, так и для неотложной помощи.

Показано, что такой подход обеспечивает уменьшение частоты обострений и улучшение контроля над БА у взрослых и подростков при сравнительно низких дозах препаратов [154-157] (уровень доказательности А). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить применимость такого подхода при использовании других комбинаций препарата, контролирующего течение заболевания, и препарата неотложной помощи.

Другим вариантом лечения взрослых и детей, который при ведении детей является единственным рекомендуемым подходом [158], является увеличение доз

ИГКС до средних доз [104, 159-161] (уровень доказательности А). Больным любого возраста, получающим средние или высокие дозы ИГКС с помощью дозирую-щего аэрозольного ингалятора, рекомендовано применение спейсера для улучшения доставки препарата в дыхательные пути, снижения орофарингеальных побочных действий и уменьшения системной абсорбции препарата [162-164] (уровень доказательности А).

Еще одним вариантом терапии на ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриено- вым препаратом [165-173] (уровень доказательности А). Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения [129] (уровень доказательности В). Эти варианты терапии не были исследованы достаточно полно у детей в возрасте 5 лет и младше.

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания. Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. Однако порядок добавления дополнительных препаратов, по возможности, основывается на доказательствах их сравнительной эффективности, полученных в клинических исследованиях. Если есть возможность, больных, у которых не был достигнут контроль над БА на ступени 3, следует направлять к специалисту с большим опытом лечения БА с целью исключения альтернативных диагнозов и/или случаев БА, трудно поддающейся лечению.

На ступени 4 предпочтительно применение комби-нации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным в2-агонистом длительного действия. Однако у большинства пациентов увеличение дозы ИГКС со средней до высокой обеспечивает лишь сравнительно небольшое увеличение эффекта [104, 159-161, 174] (уровень доказательности А), и применение высоких доз рекомендовано только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 мес, когда контроль над БА не достигается с помощью комбинации ИГКС в средней дозе и р2-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения) [130, 175] (уровень доказательности В). Длительное применение высоких доз ИГКС сопровождается повы-шенным риском развития побочных эффектов. При назначении средних или высоких доз ИГКС большинство (но не все) препараты необходимо назначать 2 раза в сутки [176] (уровень доказательности А). При применении будесонида эффективность терапии можно увеличить путем увеличения кратности назначения (4 раза в сутки) [177] (уровень доказательности В). (Реко-мендации по режиму дозирования различных ИГКС см. в табл. 3-1 для взрослых и в табл. 3-4 для детей в возрасте 5 лет и младше.)

Показано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии (уровень доказательности А), но обычно меньше, чем добавление Р2-агониста длительного действия [165-168, 175,178](уровень доказательности А). Добавление низких доз теофиллина замедленного высвобождения [130] к ИГКС в средних и низких дозах и р2-агонисту длительного действия также может повышать эффективность лечения (уровень доказательности В) [129].

Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания. Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения [179] (уровень доказательности ^), но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями [180] (уровень доказательности А). Поэтому оно должно рассматри-ваться как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. Больной должен быть предупрежден о риске развития побочных эффектов; также необходимо рассмотреть возможность всех других альтернатив терапии.

Показано, что применение антител к иммуногло-булину Е (апН-1дЕ) в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА в тех случаях, когда контроль не достигается на фоне лечения комбинациями других препаратов поддерживающей терапии, включающими высокие дозы ингаляционных или пероральных ГКС [181-186] (уровень доказательности А).

МОНИТОРИРОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ПОДДЕРЖАНИЯ КОНТРОЛЯ

После достижения контроля над БА необходимо постоянное мониторирование для поддержания контроля над заболеванием и выявления необходимых для реа-лизации этой цели минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, что способствует минимизации затрат и максимизации безопасности лечения. С другой стороны, БА представляет собой вариабельное заболевание, что обусловливает потребность в периодической коррекции терапии в ответ на утрату контроля, проявляющуюся ухудшением течения заболевания или развитием обострения.

Уровень контроля над БА должен оцениваться врачом, а также, желательно, и самим пациентом через регулярные промежутки времени; для этой цели следует использовать упрощенную схему, представленную на с. 16, или валидизированный комбинированный показатель (оценку) контроля. Частота визитов к врачу и оценки уровня контроля зависит от исходной тяжести заболевания у конкретного пациента, а также от того, насколько пациент обучен мерам самоконтроля и убежден в важности своих действий для поддержания контроля над БА. Обычно пациенты посещают врача через

3 мес после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения следует назначить визит последующего наблюдения через 2 нед-1 мес (уровень доказательности ^).

Длительность терапии и ее коррекция

Большинство классов препаратов, контролирующих течение заболевания, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 мес [104, 187]. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным [188].

Снижение потребности в препаратах после достижения контроля над БА не вполне понятно, однако такое снижение может отражать обратимость некоторых последствий хронического воспаления в дыхательных путях. Для достижения этого эффекта могут требоваться более высокие дозы противовоспалительных препаратов, чем для его поддержания. С другой стороны, снижение потребности в лекарственных препаратах может быть просто следствием самопроизвольного улучшения, обусловленного цикличным характером течения БА. Изредка возможно полное излечение БА, особенно у детей в возрасте 5 лет и младше, а также в пубертатном периоде. Какими бы ни были причины этого явления, всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.

В ряде случаев может потребоваться увеличение объема лечения в ответ на утрату контроля, угрозу утраты контроля над БА (возобновление симптомов) или развитие обострения, которое определяется как необычно острая и тяжелая потеря контроля над БА, требующая неотложной терапии. (Подход к лечению обострений представлен в разделе Компонент 4.)

Уменьшение объема терапии

при контролируемой бронхиальной астме

Существует небольшое количество экспериментальных данных о выборе оптимального времени, последовательности и величины уменьшения объема терапии при БА, и каждый пациент требует особого подхода, зави-сящего от комбинации препаратов и доз, потребовавшихся для достижения контроля. В идеальных условиях такое уменьшение объема должно проводиться по согласованию между врачом и пациентом, после подробного обсуждения возможных последствий снижения доз, включая возобновление симптомов и увеличение риска развития обострений.

Несмотря на то что подходы к уменьшению объема противоастматической терапии требуют дальнейшего исследования, имеющиеся данные позволяют сделать некоторые рекомендации.

При монотерапии ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами [189-191] (уровень доказательности В).

Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов [192, 193] (уровень доказательности А).

Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и Р2-агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50% при продолжении терапии р2-агонистом длительного действия [150] (уровень доказательности В). Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии р2-агонистом длительного действия (уровень доказательности ^). Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии

. Еще одной альтернативой может служить отмена р2-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ингаляционным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. Однако у некоторых больных эти альтернативные подходы приводили к утрате контроля над БА [137, 150] (уровень доказательности В).

Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ингаляционным ГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме в2-агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше (уровень доказательности ^).

Прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе препарата, контролирующего течение забо-левания, и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года (уровень доказательности ^).

Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля

Терапию следует периодически пересматривать в ответ на ухудшение контроля над заболеванием, о котором может свидетельствовать возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов [195]. Рекомендованы следующие варианты терапии.

Бронхолитики быстрого действия - в2-агонисты короткого или длительного действия. Повторные ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечивают временное облегчение симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1-2 дней и более указывает на потребность в пересмотре и, возможно, увеличении объема поддерживающей терапии.

Ингаляционные ГКС. Эффективность временного удвоения дозы ИГКС не доказана, и в настоящее время этот подход не рекомендуется [194, 196] (уровень доказательности А). Отмечено, что увеличение дозы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациентов с острым ухудшением состояния [195] (уровень доказательности А). Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7-14 дней, однако для выработки стандартных рекомендаций для взрослых и детей необходимы дальнейшие исследования.

Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса в2-агонистов быстрого и длительного действия (например, формотерола) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания. Применение в одном ингаляторе фиксированной комбинации р2-агониста быстрого и длительного действия (формотерола) с ИГКС (будесонидом) как для контроля течения заболевания, так и для неотложной помощи эффективно для поддержания высокого уровня контроля над БА и снижения частоты обострений, требующих назначения СГКС и госпитализации [111, 156, 157, 197] (уровень доказательности А). Предотвращение обострений, вероятно, является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения, так как исследования, в которых дозы комбинированных препаратов удваивали или увеличивали в четыре раза уже после явного ухудше-ния (длительностью 2 дня и более), показали лишь небольшой эффект, и результаты были противоречивы

. Так как исследования этого подхода с использованием других комбинаций (отличных от комбинации будесонид/формотерол) препаратов для контроля течения заболевания и для облегчения симптомов не проводились, альтернативные подходы, описанные в данном разделе, следует применять для ведения пациентов, получающих другую поддерживающую терапию. Этот подход не исследовался и не рекомендован к применению у детей в возрасте 5 лет и младше.

Стандартная терапия обострения БА - высокая доза Р2-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно). (Более подробную информацию см. в разделе «Компонент 4: лечение обострений БА».)

По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме, за исключением тех случаев, когда обострение развилось вследствие постепенного ухудшения контроля над заболеванием, что позволяет предположить хроническую «не- долеченность» пациента. В таких случаях после проверки техники пользования ингалятором показано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или числа препаратов для контроля течения заболевания).

Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению

Хотя большинство больных БА могут достигнуть целевого уровня контроля (см. таблицу на с. 16), у некоторых больных этого не происходит, несмотря на оптимальную терапию [104]. Если пациент не достигает приемлемого уровня контроля над БА при лечении в режиме ступени 4 (препаратнеотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания), можно считать, что пациент страдает БА, трудно поддающейся лечению [198]. У таких больных возможен недостаточный ответ на терапию ГКС, обусловливающий потребность в дозах ИГКС, более высоких, чем обычно назначаемые больным с БА, которую легко контролировать. Однако в настоящее время отсутствуют факты, которые бы подтверждали целесообразность терапии высокими дозами ИГКС более 6 мес в надежде на улучшение контроля над заболеванием. Вместо этого следует стремиться к оптимизации дозы путем снижения ее до такого уровня, который обеспечивает поддержание наилучшего возможного контроля, достигнутого на фоне более высокой дозы.

Так как пациентов, полностью резистентных к ГКС, очень мало, эти препараты остаются основой терапии БА, трудно поддающейся лечению. При этом можно и необходимо рассматривать применение дополнительных диагностических и общих лечебных мероприятий.

Подтвердить диагноз БА. В частности, следует исключить наличие ХОБЛ. Необходимо рассмотреть возможность дисфункции голосовых связок.

Оценить и подтвердить, что пациент правильно при-нимает назначенную врачом терапию. Неправильное или неадекватное применение лекарственных препаратов остается самой частой причиной неудач в достижении

<< | >>
Источник: Чучалин А.Г.. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы — М.: Издательский дом «Атмосфера»,2007. — 104 с.. 2007

Еще по теме ОЦЕНКА УРОВНЯ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ:

  1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  2. Бронхиальная астма
  3. Глава 15Бронхиальная астма
  4. Бронхиальная астма
  5. Глава 3БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  6. Глава 4ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
  7. РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 5 ЛЕТ И МЛАДШ
  8. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
  9. ОЦЕНКА УРОВНЯ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
  10. ГЛАВА 202 АСТМА
  11. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  12. Диагностическая оценка функциональных систем
  13. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  14. Лекция 25 БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. ХРОНИЧЕСКИЕ ДИФФУЗНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. РАК ЛЕГКОГО
  15. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРЕДАСТМА (ПРЕДАСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ)