Поясничный отдел позвоночник

Диагностика Законы Фриета

Поясничный отдел позвоночника находится между двумя высокоре­зистентными структурами — тазом и грудным отделом. По сравнению с ними поясничный отдел обладает большей подвижностью.

Эти законы являются фундамен­тальными для остеопатической диа­гностики и коррекции позвоночно­го столба (за исключением верхне­шейного отдела). Они были впервые описаны в 1933 г. и с тех пор ус­пешно применяются в остеопати­ческой практике.

Любая логическая комбинация движений позвоночника подчиняет­ся этим законам. Терминология ха­рактеристик такова: Г — флексия, Е — экстензия, К — ротация, 8 — латерофлексия, N — нейтральность. С учетом этих правил любую мани­пуляцию выполняют в соответствии с вертебральной физиологией, и она должна быть направлена в сторону деротации и делатерофлексии.

Из-за анатомических и биомеха­нических особенностей верхнешей­ного отдела, а именно: отсутствия интервертебральных дисков и тела позвонка у атланта — описанные закономерности неприменимы для него. На верхнешейном уровне дей­ствует так называемый механизм соскальзывания, характеристики которого отличны. Более подробно об этом см. ниже.

Первый закон. Если позвоноч­ные сегменты находятся в ней­тральном положении (т.е. не во флексии, экстензии, латерофлек- сии и ротации) и производится групповая латерофлексия, то сег­менты ротируются в противопо­ложную латерофлексии сторону (рис.

^К-> К-/8.

Второй закон. Если позвоночный сегмент находится во флексии или экстензии, то при ротации его про­исходит латерофлексия в ту же сторону (рис. 30).

ГК8

ЕК8

Третий закон. Начальное движе­ние интервертебрального сустава в одной плоскости ограничивает (уменьшает) его подвижность в ос­тальных двух плоскостях. Иными словами, в случае движения 1-го типа, отвечающего первому закону, имеется группа позвоночных сег­ментов, ротированных в обратную латерофлексии сторону. Следова­тельно, начальным движением яв­ляется латерофлексия, и оно умень­шает ротаторный компонент (Ь > К).

В случае движения 2-го типа ги­перфлексия или гиперэкстензия по амплитуде больше, чем ротация (Г, Е > К). Из этого следует, что при коррекции сегмента очень важно соблюсти первое направление в за­висимости от типа дисфункции

Остеопатические дисфункции. Они могут быть спровоцированы

38

травмами, избыточным мышечным напряжением, постуральными на­рушениями, стрессом и т.п., но могут являться и адаптационной реакцией организма. В зависимости от сегментной биомеханики и поте­ри подвижности нарушения могут быть двух типов:

• симметричные (билатеральная фле­ксия или экстензия);

• асимметричные (1-го типа, или N.8.11.; 2-го типа, или Е.К.8. или Р.К.8.).

В остеопатической практике наи­более часто встречаются нарушения 2-го типа (табл. 1).

Статическая диагностика

Положение пациента вентраль­ное. Врач, выполняя пальпацию ос­тистых отростков позвонков, распо­лагает пальцы латерально. Пальпа-

Рис. 31

цию производят одновременно шес­тью пальцами обеих рук для выяв­ления латерально расположенного остистого отростка (рис. 31).

Тест

Обнаружив выстоящий латераль­но отросток, врач предлагает паци­енту сделать вдох, чтобы выявить латеральное смещение отростка. Известно, что при вдохе пояснич­ный отдел позвоночника выполняет флексию (грудной — экстензию). Ес­ли при вдохе произошла латераль­ная девиация остистого отростка, имеет место дисфункция Е, если же произошла коррекция — Р. Латеро- позиция остистого отростка вправо означает левую ротацию позвонка и постеральность левого поперечного отростка — КОТв, влево — правую ротацию и постеральность правого поперечного отростка КОТД. Сле­довательно, при коррекции (меди­альном смещении) остистого от­ростка на вдохе из положения ее правой ротации определяется нару­

шение РК8Й, при усилении латеро- позиции остистого отростка при ее правой ротации — ЕК8Й.

Врач находится за спиной паци­ента. Предложив ему перенести массу тела с одной ноги на другую, огибая одновременно контралате­ральный коленный сустав, а затем выполнить идентичное задание с другой конечностью, исследователь визуально оценивает симметрич­ность девиации медиальной линии поясничного отдела и симметрич­ность расположения кутанных скла­док в области поясницы.

Тест “Арбалет” Пациент сидит спиной и врачу.

Врач располагает пальцы паравер- тебрально, опираясь на верхушки поперечных отростков (рис. 33). Перед исследованием выполняют предварительную пальпацию для оценки симметричности остистых и поперечных отростков и выявления возможной ротации сегментов. Пред­ложив больному прогнуться в пояс­нице вперед (Е), а затем назад (Р), оценивают изменение положения поперечных отростков. Если при экстензии сегмент выполняет левую ротацию (остальные позвонки дви­гаются симметрично), а при флек­сии происходит самокоррекция, то

Вариация теста “Арбалет”

Проба Ласега в данном случае речь идет о нару­шении 2-го типа (РКЗв). Если при экстензии ротированный влево сег­мент самокорректируется, следует говорить о ЕК8в. Тест идентичен для Р-ЕК8Д. В случае отсутствия самокоррекции при экстензии и флексии, скорее всего, имеется “чистая” ротация сегмента.

Расположив пальцы на верхуш­ках поперечных отростков, врач производит латерофлексию на паль­пируемом уровне сначала в одну, затем в другую сторону (рис. 34). Ротация позвонка влево в случае самокоррекции при выполнении левой латерофлексии означает дис­функцию ЕК8в. В случае агграва­ции (при выполнении левой лате­рофлексии) имеет место ЕК8с1. Тест идентичен для Е-ЕК8Д. Если аггра­вация или коррекция не наступают, можно предположить блокирование сегмента в “чистой” ротации.

Важным диагностическим тес­том является проба Ласега: болевые ощущения при напряжении седа­лищного нерва или его ветвей. При поднятии прямой нижней конеч­ности до 60° нервные корешки вы­тягиваются из межпозвонковых отверстий приблизительно на 12 мм (рис.

В результате раздражения нерва в межпозвоночном отверстии или его компрессии вследствие протру- зии диска в момент поднятия ноги корешок должен проделать боль­ший путь, из-за чего происходит

Рис. 35

его избыточное растяжение с ирра­диацией боли в соответствующую зону. Данный тест не является спе­цифичным. Появление боли может быть обусловлено и другими факто­рами: спазмом или ригидностью та­зопоясничных или ишиокрураль- ных мышц, дисфункцией крест- цово-подвздошного сустава. Для уточнения причины можно выпол­нить следующий прием: в момент появления болевых ощущений при поднятии выпрямленной ноги врач опускает нижнюю конечность на несколько градусов и предлагает пациенту произвести тыльное сги­бание стопы (рис. 36). В данном случае напряжения крестцово-под- вздошного сустава не происходит, и поднятие ноги вызывает только на­тяжение корешков. Усиление боли при тыльном сгибании стопы свиде­тельствует о положительном симп­томе Ласега. Если при тыльном сги­бании стопы боль не появляется,

44

имеет место дисфункция крестцово- подвздошного сустава.

Возможен вариант теста: добав­ление аддукции конечности к до­стигнутому положению. Появление боли при этом движении дает осно­вание говорить о синдроме груше­видной мышцы.

Директная: пациента укладыва­ют на сторону постеральности по­перечного отростка, туловищу при­дают соответствующее положение в сагиттальной плоскости (Г — при дисфункции Е, Е — при Г), произ­водят замыкание межвертебраль- ных суставов, кроме нижележащего (рис. 37,а).

Траст направлен в сторону кра­ниальной части плеча исследовате­ля (рис. 37,6). Чистая ротация кор-

Рис. 37

ректируется, как обычно, но без предварительного придания туло­вищу положения флексии или экс­тензии.

1Ч.В. При выполнении данного приема во избежание возникнове­ния срезающего усилия (“эффект ножниц”) на уровне задней части межвертебрального диска и его пос­ледующего разрушения пояснице необходимо придать положение лег­кой латерофлексии.

Рис. 38

Миотензивная (в основном, при­меняется для N8К): положение па­циента латеральное, на стороне по- стеральности поперечного отростка (при дисфункциях 2-го типа, или Е-ЕК8) либо на стороне выпуклости дуги поясничного отдела (при дис­функциях 1-го типа, или N811). После замыкания сегментов с остав­лением подвижного промежутка между поврежденным и нижележа­щим (Г-ЕК8) позвонком (при дис­функции N8К этот прием выполня­ется для группы позвонков) врач производит ротацию корпуса паци­ента назад до появления легкого со­противления. Из данного положе­ния на вдохе в течение 5 с пациент ротирует корпус вперед, преодоле­вая сопротивление, оказываемое врачом. В момент выдоха произво­дится ротация корпуса назад с уве­личением амплитуды движения до появления ощущения препятствия (рис. 38). Манипуляцию рекоменду­ется повторить трижды.