ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ В РОССИЙСКОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ. ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА АНЕСТЕЗИ0Л0ГА- РЕАНИМАТ0Л0ГА. СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА ПО ПРИВЛЕЧЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ К УГОЛОВНОЙ И ГРАЖДАНСКОЙОТВЕТСТВЕННОСТИ
Регламентация деятельности по врачебным специальностям обеспечивается ведомственными нормативно-правовыми актами (НПА) — приказами, положениями, инструкциями, издаваемыми профильным министерством.
В настоящее время в РФ действует приказ М3 СССР от 27 июля 1970 г.
№ 501 «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране», которым утверждены положения и должностные инструкции сотрудников реанимационноанестезиологического отделения. Содержащиеся в данном приказе М3 СССР положения содержат преимущественно организационно-методические указания по конкретной должности медицинского работника в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) и используются для регулирования трудовых отношений. Лечебно-диагностические требования и правила содержатся в профессиональных медицинских стандартах, инструкциях и методических руководствах, определяющих действия врача в конкретной ситуации.В Положении «О заведующем отделением анестезиологии-реанимации ЛПУ» есть следующие указания (пункт 7).
Заведующий отделением обязан:
проводить обходы больных, находящихся в палатах реанимации и интенсивной терапии;
оказывать систематическую помощь врачам анестезиологам-реаниматологам в оценке специальных методов, используемых при проведении обезболивания, а также контроль над больными, находящимися под наблюдением персонала отделения;
не допускать одновременное проведение наркоза и переливания крови одним и тем же врачом-анестезиологом. Для этого специально вызывают врача (анестезиолога, хирурга, терапевта или др.);
приходить в отделение вне рабочего времени (вечерние и ночные часы, выходные дни) по вызову дежурного врача анестезиолога-реаниматолога.
Данные пункты «Положения» имеют юридическое значение для разрешения экспертных ситуаций. Например, если при наступлении неблагоприятного исхода у пациента реанимационного отделения будет установлено, что врач, проводивший наркоз, одновременно проводил переливание крови больному, и для этого не был вызван другой врач, то действия медицинских работников трактуют как противоправные с наступлением юридической ответственности в зависимости от тяжести осложнений у больного.
Противоправными будут признаны и действия заведующего отделением, если он не прибудет по вызову дежурного врача анестезиолога-реаниматолога.Если в НПА содержатся требования, обязывающие при определённых условиях (например, вызов дежурным врачом заведующего отделением) осуществить необ-ходимые действия (прибыть в отделение), то их невыполнение без уважительных причин (в совокупности с наступлением неблагоприятных последствий у паци-ента) образует состав уголовного либо гражданско-правового правонарушения с соответствующими юридическими санкциями.
Приказ М3 РФ от 30 декабря 2003 г. № 624 «О мерах по дальнейшему совершенствованию реанимационной помощи детям в РФ» регламентирует оснащение ОРИТ для детей и не содержит лечебно-тактических правил оказания медицинской помощи. Однако он имеет важное правовое значение как документ, утверждающий обязательный перечень инструментов и оборудования в детских реанимационных отделениях. При его невыполнении, в случае неблагоприятных последствий, наступает ответственность юридического лица, как не исполнившего своих обязательств.
В прилагаемом списке литературы приведены НПА, устанавливающие квали-фикационные требования к медицинским работникам и регламентирующие их профессиональные действия в различных клинических ситуациях. К ним относят: приказ М3 РФ от 16 июля 2001 г. № 269 «О введении в действие отраслевого стан-дарта. Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав»; приказ М3 СССР от 21 июля 1988 г. № 579 »Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (пункты 17, 17.1): «Квалификационная характеристика специалиста врача-анестезиолога-реаниматолога», а также «Протоколы» ведения больных по различным нозологическим формам (например, приказ М3 РФ от 27 мая 2002 г. № 164 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность”»). Для работы врачей ЛПУ применяют детализированные «Медицинские стандарты», утверждаемые органом здравоох-ранения субъекта РФ.
Соблюдение требований данных документов, обладающих нормативной (обязательной) силой для всего персонала ЛПУ, повышает качество медицинской помощи пациентам, обеспечивает технологичность её оказания, исключает произвольный подход к лечебно-диагностическому процессу и уменьшает риск юридической ответственности медицинских работников даже при неблагоприятном исходе.
Виды юридической ответственности в сфере интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации
Действующее законодательство определяет юридическую ответственность физического лица (гражданина) и юридического лица (организации).
Различают административную, дисциплинарную, уголовную и гражданско-правовую ответственность. В настоящей статье подробно рассматривают уголовную и гражданско- правовую ответственность анестезиологов-реаниматологов. Административную ответственность применяют к должностным лицам, она не связана с оказанием медицинской помощи, дисциплинарную относят к области трудовых отношений.Отличия уголовной и гражданско-правовой формы ответственности приведены в табл.1-6.
Таблица 1-6. Отличия уголовной и гражданско-правовой ответственности Уголовная Г ражданско-правовая Правонарушения, за которые наступает ответственность за деяния (действие либо бездействие) прямо запрещенные уголовным кодексом под угрозой наказания за любые нарушения прав других лиц за любое причинение вреда за нарушение договорных обязательств за нарушение обязательств, вытекающих из закона Субъекты ответственности всегда физическое лицо физические лица
юридические лица (за деяния своих работников) Санкции (наказания) лишение свободы
ограничение свободы
штраф в доход государства и т д денежная компенсация вреда либо возмещение в натуре — всегда в пользу пострадавшего Доказательная презумпция (юридическое предположение) презумпция невиновности — вину доказывает государственное обвинение презумпция вины причинителя вреда и лица, не исполнившего обязательство — невиновность, как правило, доказывает гражданский ответчик
Как видно из таблицы, уголовное преследование могут осуществлять только в отношении физических лиц (в здравоохранении — врачи и медицинские сёстры) с применением к ним юридических санкций, предусмотренных Уголовным кодексом РФ (УК РФ).
Гражданско-правовая ответственность предусматривает привлечение в качестве ответчика, как правило, юридических лиц. За причинение вреда пациентам материальную ответственность несёт организация-работодатель. Необходимо отметить, что по Трудовому кодексу РФ (ТК РФ), статья 241, за причинённый ущерб своей организации работник несёт материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка.
Это означает, что при любом размере компенсации, выплаченной пациенту по судебному решению, непосредственно с врача закон позволяет работодателю взыскать не больше его среднемесячного заработка. Статья 243 ТК РФ предусматривает исключения из данного правила, так называемые случаи полной материальной ответственности, когда работодатель вправе взыскать с допустившего дефект работника полную сумму причинённого ущерба. К ним относят ситуации, когда ущерб причинён в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, а также в результате преступных действий работника, установленных приговором суда, или в результате административного проступка. Если в гражданском процессе за «врачебные ошибки» отвечает больница, то главный врач имеет право в регрессном порядке взыскать убытки, причинённые работником в зависимости от обстоятельств.В медицинской практике случаи полной материальной ответственности врачей обусловлены, как правило, обвинительным приговором по уголовному делу. При уголовных делах в здравоохранении, как правило, не привлекают к лишению свободы, обвинительные приговоры в отношении врача считают «обременяющим» юридическим основанием для взыскания с него полной суммы причинённого ущерба, выплаченного больницей.
Уголовная ответственность
Перечень правонарушений, предусмотренный УК РФ, за совершение которых наступает уголовная ответственность медицинских работников, содержится более чем в 21 статье (табл. 1-7).
Таблица 1-7. Статьи Уголовного кодекса РФ по профессиональным правонарушениям медицинских работников N2 статьи Название Максимальная
санкция Статья 109 Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей До 3 лет Статья 118 Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей До 1 года Статья 120 Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации До 5 лет Статья 122 Заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей До 5 лет Статья 123 Незаконное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля До 5 лет Статья 124 Неоказание помощи больному До 3 лет Статья 125 Оставление в опасности До 1 года Статья 128 Незаконное помещение в психиатрический стационар До 7 лет Статья 153 Подмена ребёнка До 5 лет Статья 159 Мошенничество До 10 лет Статья 171 Незаконное предпринимательство До 5 лет Статья 228 Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ До 10 лет Статья 233 Незаконная выдача либо подделка рецептов для иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ До 2 лет Статья 234 Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта До 2 лет Статья 235 Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью До 5 лет Статья 236 Нарушение санитарно-эпидемиологических правил До 5 лет Статья 238 Выпуск или продажа товаров, выполнение работ либо оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности До 10 лет Статья 290 Получение взятки До 12 лет Статья 292 Служебный подлог До 2 лет Статья 293 Халатность До 7 лет Статья 307 Заведомо ложные показания, заключение эксперта или неправильный перевод До 5 лет
При возникновении ятрогенных осложнений пациенты (или их родственники) обращаются не в суд с гражданским иском, а в прокуратуру с заявлением о возбуждении уголовного дела.
Данный путь считают наиболее простым и быстрым для установления обстоятельств случившегося и наказания виновных при наступлении неблагоприятного исхода. Заявление оформляют в произвольной форме, не требуется приложения доказательств. Экспертиза в уголовном процессе бесплатна для потерпевшего, ему не надо нанимать профессионального юриста для представления своих интересов, поскольку эту функцию берёт на себя государственное обвинение.По поступившему заявлению органы следствия обязаны провести так называемую проверку и по её результатам принять решение — либо о возбуждении уголовного дела, либо об отказе в его возбуждении. По закону, для возбуждения уголовного дела необходим состав преступления, в противном случае заявителю направляют отказ.
Как правило, во врачебных делах установить состав преступления бывает сложно из-за неочевидности вины врача и причинно-следственной связи его деяний и наступивших осложнений. В уголовном праве действует конституционный принцип презумпции невиновности, согласно которому неустранимые сомнения в виновности лица толкуют в пользу обвиняемого (статья 49 Конституции РФ). Почти во всех случаях (по нашим данным, более чем в 90%) принимают решения об отказе в возбуждении уголовного дела, либо о его прекращении — за отсутствием в деяниях подозреваемого лица состава преступления. Следователь разъясняет заявителю право на обращение с исковым заявлением в суд в порядке гражданского судопроизводства.
Г ражданско-правовая ответственность лечебно-профилактических учреждений
Согласно Гражданскому кодексу РФ (ГК РФ) гражданско-правовая ответственность любого лица возникает из обязательств, связанных с причинением вреда, нарушением договора, обязательств, вытекающих из закона или в результате неосновательного обогащения.
Гражданско-правовая ответственность юридических лиц (ЛПУ) возникает из-за причинения вреда жизни и здоровью пациентов («деликтные» обязательства) и заключается в обязанности возместить потерпевшему имущественный ущерб и моральный вред.
Согласно действующему законодательству, судебное взыскание может быть наложено на ЛПУ при четырёх условиях, образующих состав гражданского право-нарушения:
наличие вреда — умаление или уничтожение какого-либо физического, материального или неимущественного блага;
противоправные деяния работников ЛПУ — несоответствие действий меди-цинских работников официальным (или общепринятым) требованиям, стан-дартам, правилам;
причинно-следственная связь между первым и вторым условием (как прямая, так и косвенная);
вина работников ЛПУ.
Понятие «вред» в здравоохранении связано с определёнными негативными последствиями медицинского вмешательства, возникающими у пациента: инвалидность, нарушение функции или анатомической структуры органа, наступление смертельного исхода.
Если суд установит состав гражданского правонарушения, то своим решением возлагает на ответчика обязанность возместить «вред здоровью» (или «вред жизни» — при смертельном исходе), включающий следующие компоненты (табл. 1-8).Таблица 1-8. Гражданские правонарушения в здравоохранении
Вред здоровью Моральный вред Имущественный ущерб Нравственные страдания Физические
страдания Упущенные
доходы Произведённые
расходы Предстоящие
расходы Страх, возмущение, обида, утрата радости жизни, горе, переживания в связи с физической неполноцен-ностью, потерей близких родственников, раскрытием врачебной тайны, физической болью и т.п. Боль, удушье, головокружение, чувство тошноты, зуд, жжение и т п Утрата заработка Произведенные расходы на лечение, связанное с повреждением здоровья (по данным платежных документов) Предстоящие расходы на лечение (по данным медицинских рекомендаций, документально подтвержденных расценок)
При смертельном исходе компенсации подлежит моральный вред в пользу род-ственников умершего, расходы на погребение, а также денежное возмещение по потере кормильца.
Согласно ГК РФ (статьи 150, 151) компенсация морального вреда взыскивается непосредственно в пользу пострадавшего пациента, поскольку здоровье — индивидуальное, неотчуждаемое благо. В пользу родственников «моральный вред» может быть взыскан при смерти пациента. По судебной практике последних лет в пользу членов семьи взыскивают компенсацию морального вреда не только при наступлении смертельного исхода, но и при инвалидности близкого человека — в дополнение к уже назначенной ему компенсации в связи с нравственными страданиями, которые испытывают лица, осуществляющие уход за больным.
Сумма возмещения утраченного заработка впрямую зависит от размера зарплаты потерпевшего и рассчитывается арифметически пропорционально проценту утраты его профессиональной трудоспособности, устанавливаемой МСЭК. Максимальная сумма утраченного заработка, взысканная с муниципального ЛПУ по судебному решению в пользу одного пациента, по нашим данным, составила более 470 тыс. рублей.
Среди профессиональных дефектов ошибки, допущенные в сфере анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации, занимают пятое место, уступая хирур-гическим, травматологическим, акушерско-гинекологическим и терапевтическим случаям. Данная область, как и вся медицинская практика, сопровождается опре-делённой вероятностью возникновения неблагоприятных последствий у пациента из-за объективной невозможности их достоверно предвидеть и предотвратить. Это косвенно подтверждает и статистика судебных процессов, где пациенты выиг-рывают большинство исков (72%).
Однако нельзя утверждать, что врач остаётся абсолютно незащищённым при возникновении ятрогенных осложнений. Действующее законодательство содержит нормы, которые могут уменьшить, а в отдельных случаях и исключить ответственность медицинских работников даже при наступлении тяжких последствий вмешательства:
факторы непреодолимой силы, «форс-мажорные обстоятельства» (статьи 401,1098 ГК РФ; статьи 13, 14 Закона РФ «О защите прав потребителей»);
обоснованный риск (статья 41 УК РФ);
условия крайней необходимости (статья 1067 ГК РФ);
нарушение потребителем установленных правил пользования результатами работы или услуги умысел потерпевшего (статьи 1083, 1098 ГК РФ; статья 14 Закона РФ «О защите прав потребителей»);
вред причинён по просьбе или с согласия потерпевшего (статья 1064 ГК РФ).
Таким образом, уголовная и гражданско-правовая профессиональная ответственность в здравоохранении возникает, как правило, в результате причинения по неосторожности вреда жизни и здоровью пациентов (реже — при нарушении иных субъективных прав граждан — несвоевременное и неполное исполнение медицинских услуг и др.). Основанием для привлечения медицинских работников и лечебных учреждений к ответственности считают установленный судом состав уголовного или гражданского правонарушения. Суммы денежной компенсации за «врачебные ошибки» возрастают и становятся «ощутимыми» даже для крупного ЛПУ, что считают дополнительным стимулом к повышению качества работы медицинского персонала, обеспечению условий, исключающих или существенно уменьшающих риск ятрогенных осложнений.
Требования к оформлению гражданско-правовых отношений с пациентами
Правильное оформление документов между пациентами и ЛПУ облегчает работу медицинской организации и служит универсальным механизмом, оптимизирующим официальные взаимоотношения с потребителями медицинских услуг. Распространённым заблуждением считают мнение о том, что подписанное пациентом добровольное «Согласие» с полным перечислением всех осложнений и исходов медицинского вмешательства ответственности лечащего врача при наступлении неблагоприятного результата не наступает. При обнаружении в действиях врача профессиональных дефектов (ошибок, упущений) юридическая ответственность наступает независимо от наличия или отсутствия письменного согласия пациента, даже содержащего предупреждение о возможности неблагоприятного исхода.
Оформляя письменное «Согласие», лечебное учреждение тем самым обеспечивает соблюдение в отношении обратившегося пациента лишь одного права — на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Законодательство РФ содержит большой перечень прав пациентов, среди которых более важным считают право на качественную и безопасную медицинскую помощь.
Из правовых документов, подписываемых пациентами, действующее законодательство требует обязательного письменного оформления только двух:
® отказ от медицинского вмешательства (статья 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»);
согласие на лечение — для лиц, страдающих психическим расстройством (статья 11 Федерального закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании»).
Согласно закону подписи пациента под «согласием на вмешательство» в обязательном порядке не требуется. Статья 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» содержит императивную норму: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства считают информированное добровольное согласие гражданина», тем самым обязывая медицинских работников выполнить это требование по отношению к каждому пациенту, разъяснив ему суть вмешательства. Как и все врачебные действия, оно подлежит обязательному фиксированию в медицинской документации. Подпись больного под таким документом необходима.
Что следует считать надлежащим информированием гражданина? Согласно статье 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациенту необходимо сообщать следующие сведения:
о состоянии его здоровья;
о результатах обследования;
о заболевании, его диагнозе;
о прогнозе;
о методах лечения;
о риске;
о возможных вариантах медицинского вмешательства;
о результатах проведённого лечения.
Следовательно, в «Согласии» надо кратко отметить, что пациенту разъяснены все эти пункты. Однако информацию о риске возникновения осложнений и последствий необходимо расшифровать, указав наиболее значимые из них и оставить этот перечень открытым («и др.», «и т.п.»). «Согласие» необходимо оформлять только в тех случаях, когда медицинская услуга может оказать существенное воздействие на организм или психику пациента и связана с риском возможных осложнений.
Отдельно рассматривают проблему согласия у пациентов, находящихся без сознания, и детей до 15-летнего возраста. Такая ситуация подробно описана в статье 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», требования которой и следует соблюдать в реальной практике: «В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные пред-ставители. При их отсутствии решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ и закон-ных представителей».
В соответствии со статьёй 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15-летнего возраста, либо недееспособного лица от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
Таким образом, необходимо предостерегать лечащих врачей от формализо-ванного подхода к оформлению отказных документов, особенно в отношении больных, не способных критически воспринимать своё состояние, например нахо-дящихся в алкогольном опьянении, с расстройством психики и т.п. Требуя скорей-шей выписки из стационара, такие пациенты готовы подписать любые бумаги, при этом часто не осознавая опасности своего состояния. В этой ситуации медицинскому персоналу следует применять любые «приёмы убеждения» для осуществления необходимых лечебных мероприятий. Даже при жалобе больного на то, что его «насильно» вылечили, ответственность врача будет меньше, чем за неоказание помощи больному, неспособному из-за заболевания адекватно оценить тяжесть своего состояния.
Номенклатура. Название специальности и должностей
Приказом М3 РФ от 26 июня 2002 г. № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» предусмотрено лицензирование работ и услуг по специальности «анестезиология и реаниматология» в разделах: стационарная, амбулаторно-поликлиническая и доврачебная помощь. В соответствии с данным требованием медицинское учреждение обязано получить лицензию на осуществление указанных услуг.
Официальные наименования врачебных специальностей и должностей содер-жатся в «Номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ», утверждённой Приказом М3 РФ от 27 августа 1999 г. № 337. В указанной «Номенклатуре» предусмотрена специальность «Анестезиология и реаниматоло-гия» и должность — «врач анестезиолог-реаниматолог».
Официальные наименования специальностей и должностей средних медицинских работников предусмотрены «Номенклатурой специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала», утверждённой Приказом М3 РФ от
августа 1997 г. № 249, включающей, в частности, специальность «Анестезиология и реаниматология» и должность «медицинская сестра-анестезист». Данным при-казом утверждены «Положения о специалистах со средним медицинским образо-ванием и их квалификационные характеристики». Положение по специальности «Анестезиология и реаниматология» содержит следующие требования: «к про-фессиональной деятельности в качестве специалиста в области анестезиологии и реаниматологии допускают лиц, получивших высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело» или среднее медицинское образование, диплом по специальностям «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело» и сертификат по специальности «Анестезиология и реаниматология». Специалиста в области анестезиологии и реаниматологии используют на должности «медицинской сестры-анестезиста».
Постановление Министерства труда и социального развития РФ от 1 декабря 2003 г. № 80 «Об установлении тождества отдельных наименований структурных подразделений государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» содержит официальные названия структурных подразделений ЛПУ:
отделения (группы, палаты) «анестезиологии-реанимации»;
отделения (группы, палаты) «реанимации и интенсивной терапии».
Отличие трудовых понятий «анестезиология и реанимация» и «интенсивная
терапия». На основании действующих приказов задачи ОАР и ОРИТ в части интенсивной терапии и реанимации похожи. Основное отличие заключается в том, что в ОРИТ могут работать палатные медицинские сестры, а не анестезисты. При этом трудовые и пенсионные льготы в обоих случаях практически одинаковы.
Квалификационная категория, повышение квалификации
Присвоение квалификационной категории регулируется приказом М3 РФ от 9 августа 2001 г. № 314 «О порядке получения квалификационных категорий». Специалист может получить квалификационную категорию по специальностям, соответствующим как основной, так и совмещаемой должностям. Квалификационная категория действительна в течение пяти лет со дня издания приказа о её присвоении.
В статье 196 ТК РФ указано на обязанность работодателя проводить повышение квалификации работников, если это считают условием выполнения работникам определённых видов деятельности. Согласно пункту 4 постановления Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 обязательное условие для лицензирования учреждения — повышение квалификации работников не реже 1 раза в 5 лет. Повышение квалификации для работника происходит бесплатно. В статье 187 ТК РФ указано, что при направлении работника на повышение квалификации с отрывом от работы за ним сохраняют место работы (должность) и среднюю заработную плату.
Прохождение специализации (новой специальности) возможно только на договорной основе с работодателем и требует от работника выполнения определённых обязательств, например отработать после специализации несколько лет в учреждении здравоохранения, финансировавшем его обучение (статьи 57 и 197 ТК РФ).
Трудовые отношения (трудовой договор, трудовые права работников в сфере интенсивной терапии и реанимации). С 6 октября 1992 г. законодатель установил, что трудовой договор заключается только в письменной форме, кото-рую считают надёжной гарантией от возможных споров, связанных с уяснением его содержания. Работники, с которыми (по какой-либо причине) не был заключён трудовой договор в письменной форме, имеют право потребовать от работодателя оформления трудовых отношений в письменной форме, и работодатель обязан это сделать. Как правило, в медицине трудовые договоры заключаются на неопределённое время, так как для заключения срочного трудового договора необходимы определённые статьёй 58 ТК РФ условия. Например, в статье 59 ТК РФ указано, что срочный трудовой договор может быть заключён с работниками, работающими на условиях совместительства.
Трудовые права врачей, фельдшеров, медицинских сестёр анестезиологической и реанимационной служб аналогичны трудовым правам других медицинских работников и не содержат каких-то особенностей. Отличия содержатся непосредственно в трудовых функциях работников в зависимости от занимаемой должности.
Гарантии, льготы и компенсации. В соответствии с действующим законодательством труд работников анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии относят к работе, связанной с вредными условиями труда и с повышенной психоэмоциональной нагрузкой, поэтому для них устанавливают сокращённое рабочее время, предоставляют дополнительный отпуск, выдают ежесменно бесплатно молоко, предоставляют право на досрочное оформление трудовой пенсии по старости.
Выдачу молока производят на основании постановления Минтруда РФ от 31 марта 2003 г. № 13 «Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов работникам, занятым на работах с вредными условиями труда». Молоко выдают по 0,5 л в рабочий день (смену) независимо от его продолжительности в дни фактической занятости работника на работах с вредными условиями труда. За пропущенные на работе дни молоко не выдают. Запрещается заменять выдачу молока денежной компенсацией или другими продуктами, кроме предусмотренных в указанном выше постановлении Минтруда РФ.
Правительство РФ в постановлении от 29 октября 2002 г. № 781 (в соответствии со статьёй 28 пункта 1.11 Федерального закона «О трудовых пенсиях в РФ» от 17 декабря 2001 г. № 173-Ф3) установило, что при оформлении досрочной трудовой пенсии по старости врачам анестезиологам-реаниматологам, медицинским сёстрам-анестезистам, медицинским сёстрам палатных отделений (палат) реани-мации и интенсивной терапии стаж для назначения пенсии исчисляют как год работы за год и шесть месяцев. Необходимо отметить, что по указанному правилу стаж исчисляют при условии работы на полную ставку и только для назначения пенсии на льготных основаниях пенсии. Для подсчёта пенсионной суммы стаж исчисляют в календарном порядке.
Страхование от «несчастного случая» на производстве. В соответствии со статьёй 64 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» для медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливают обязательное страхование в соответствии с перечнем должностей, утверждаемым Правительством РФ (Постановление Правительства РФ от 3 апреля 2006 г. № 191). Этот перечень включает следующие должности: врач, в том числе врач-руководитель учреждения, структурного подразделения, средний медицинский персонал, заведующий кафедрой (лабораторией), профессор, доцент, ассистент, преподаватель, научный сотрудник. Условия работы: работа, непосредственно связанная с оказанием медицинской помощи больным в отделениях (группах) анестезиологии-реанимации, отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии.
Страхование гражданских рисков. Статья 63 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусматривает право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинён вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Врачи и ЛПУ нуждаются в страховой защите именно от данного риска.
Заработная плата и рабочее время. Работникам анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии устанавливают оклады (тарифные ставки) на разряд выше по отношению к специалистам поликлиник и общей терапии в стационарах.
За работу с опасными для здоровья и тяжёлыми условиями труда производят повышение оклада на 15%.
За оказание экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи в ночное время (с 22 до 6 ч) на оклад начисляют доплату в размере 100%.
Приказом М3 РФ от 15 октября 1999 г. № 377 «Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения» установлена надбавка за продолжительность непрерывной работы, размер которой зависит от непрерывного стажа и достигает у работников анестезиологической службы выездных бригад скорой медицинской помощи до 80%, в стационаре до 30%.
Если работники анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии работают по «скользящему графику» работу в субботу и воскресенье по графику оплачивают в одинарном размере.
Работу в нерабочий (праздничный) день всегда оплачивают в двойном размере (статья 153 ТК РФ), также оплачивают работу в дни отдыха (выходные дни) медицинского работника при условии, что его привлекали к работе по производственной необходимости, т.е. по инициативе работодателя.
При финансовой возможности учреждение вправе выплачивать премии в соот-ветствии с положением о премировании, утверждаемым работодателем по согла-сованию с профсоюзным комитетом. Как правило, положения о премировании считают приложениями к коллективным договорам. Размер премии может быть в процентах от оклада или в фиксированной сумме.
Кроме этого, в соответствии со статьёй 60.2 ТК РФ медицинский работник имеет право на получение надбавок за расширенную зону обслуживания, за увеличение объёма работы, за сложность и напряжённость.
Данные надбавки устанавливают приказом работодателя и отменяют или уменьшают с предупреждением работника за три рабочих дня в письменной форме.
Норма рабочего времени, совместительство, замещение, совмещение, время отдыха, отпуска. Норма рабочего времени работников анестезиологии- реанимации и интенсивной терапии и реанимации, как и других медицинских работников, регулирует статья 350 ТК РФ и Постановление Правительства РФ «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» от 14 февраля 2003 № 101.
Согласно указанным актам рабочее время у работников интенсивной терапии и реанимации не должно превышать 39 ч в неделю. Конкретное количество рабочих часов в смену устанавливают правила внутреннего трудового распорядка, утверждаемые работодателем либо коллективным договором. Возможен индивидуальный режим работы, который фиксируют в трудовом договоре.
Право на работу по совместительству регулирует статья 60.1 ТК РФ, а также постановление Минтруда РФ от 30 июня 2003 г. № 41 «Об особенностях работы по совместительству педагогических, медицинских, фармацевтических работников и работников культуры».
На основании данного постановления учреждение самостоятельно определяет возможность предоставления работы по совместительству до целой ставки, что считают значительным плюсом в плане возможности на дополнительную работу, учитывая невысокую оплату труда медицинских работников.
Совместительство отличается от совмещения тем, что совместительство выпол-няют в свободное от основной работы время, т.е. с отработкой дополнительных часов, а совмещение профессий (должностей) осуществляют в рабочее время по основной должности.
Исполнение обязанностей временно отсутствующего работника (иногда его называют замещением) осуществляют вместе со своей основной работой.
Условия оплаты труда за работу работника-совместителя не должны отличаться от оплаты труда основного работника.
Оплату труда по совмещаемой либо по замещаемой должности (в соответствии со статьёй 151 ТК РФ) определяют обоюдным соглашением сторон. Размер доплаты может быть в процентах от оклада по основной должности, от оклада по совмещаемой (замещаемой) должности, от среднего заработка или в определённой сумме.