Глава 1 ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется: бактериосгатической активностью; взаимодействием с другими препаратами; проницаемостью в зоны поражения; спо­собностью действовать на микобактерии туберкулеза внутрикле- точно (фагоцитированные); переносимостью препарата пациента­ми.

По совокупности этих свойств противотуберкулезные средства распределяются по трем группам эффективности: А, В и С. Препараты группы А — наиболее эффективные: изониазид, риф­ампицин; группы В — средней эффективности: этамбутол, стреп­томицин, протионамид (этионамид), тизамид (пиразинамид), кана­мицин, флоримицин (виомицин); группы С — умеренной эффек­тивности: ПАСК, тиоацетазон (тибон, тиосемикарбазон).

Оценивая их эффективность, следует иметь в виду, что стреп­томицин создает большую бактериостатическую активность крови, чем этамбутол, однако, по сравнению с последним, обладает мень­шей проницаемостью и внутриклеточной активностью, а также больше индуцирует лекарственную резистентность возбудителя. Поэтому стрептомицин лучше назначать на ранних этапах (первые 4 месяца) лечения больным с явными экссудативными воспали­тельными реакциями (инфильтративным туберкулезом легких, в инфильтративной фазе другими специфическими поражениями легких), главным образом — ранее не леченных этим антибио­тиком больных (если нет лекарственной устойчивости возбудителя к нему). Значительно позже предпочтение в лечении, особенно больных хроническими формами туберкулеза, следует отдать этам- бутолу — препарату с большой проницаемостью и внутрикле­точной активностью, слабо индуцирующему лекарственную рези­стентность. При этом суточная доза этамбутола должна быть не менее 25—20 мг/кг.

Препараты можно вводить в один или в несколько приемов за сутки. Изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этам- бутол, биомицин (флоримицин) назначают однократно в течение суток, чтобы медицинский персонал смог контролировать прием лекарств, а главное — для создания высокой концентрации химио­препаратов в крови.

Режимом химиотерапии предусматривается выбор: определен­ной комбинации химиопрепаратов; их суточной дозы; способа при­менения суточной дозы (однократный или разделенный на 2—3 приема); способа введения (внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно, эндобронхиально, ректально); определение ритма применения химиопрепаратов (ежедневный или интермит- тирующий); оптимальной продолжительности химиотерапии.

Доказана необходимость лечения туберкулеза комбинацией хи­миопрепаратов вследствие нередкой устойчивости мутантов мик­робной популяции к отдельным химиопрепаратам. Кроме того, мо­жно потенцировать туберкулостатическое действие некоторых средств на бактериальную популяцию. Например, благодаря соче­танию изониазида и ПАСК удается снизить суточную дозу ПАСК до 6—9 г. Вместе с тем оптимальный терапевтический эффект ПАСК, назначенного вместе со стрептомицином, достигается при суточной дозе ПАСК 12 г. Отмечается также потенцирование антибактериального действия этамбутола в комбинации с проти- онамидом (этионамидом), рифампицина — с этионамидом (проти- онамидом), этамбутола — с тизамидом (пиразинамидом).

Эффективность лечения повышается, когда ежедневно вводится, как минимум, три, а иногда и больше химиопрепаратов, а также когда они вводятся внутривенно.

Лечение осуществляется в два этапа.

На первом этапе проводится интенсивная химиотерапия с целью подавить размножение бактерий и добиться уменьшения их популяции.

На втором этапе химиотерапия менее интенсивная. Для доле­чивания необходимо воздействовать на оставшихся бактерий/ ко­торые в большинстве своем находятся внутри клеток, и главное — предупредить размножение этих микобактерий.

Химиотерапия впервые выявленных больных

Для большей эффективности лечения всех впервые выявленных больных лучше схематично разделить на 4 группы.

В первую группу включаются больные деструктивными форма­ми туберкулеза, с наиболее тяжелым течением специфического процесса.

Во вторую группу — больные туберкулезом легких в фазе ин­фильтрации, но без деструкции: острым, подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких, обширным инфильтра- тивным процессом, туберкулемами, экссудативным плевритом, а также с сочетанными процессами.

Третью группу составляют больные малыми формами тубер­кулеза легких: очаговым туберкулезом, бронхоаденитом, туберку­лезом бронха, туберкулезом плевры.

Четвертую группу образуют больные с туберкулезными измене­ниями невыясненной активности, которые включены в нулевую группу диспансерного наблюдения.

Химиотерапия больных первой и второй групп проводится в два этапа. На первом этапе, до прекращения бактериовыделения и закрытыя каверны, она заключается в назначении больному трех наиболее активных противотуберкулезных препаратов. В основном сочетается прием изониазида и рифампицина. Третьим препа­ратом может быть стрептомицин, этамбутол или протионамид (этионамид). Наиболее целесообразно назначать третьим препара­том стрептомицин, если он хорошо переносится, чтобы также по­высить контроль за лечением. Больной должен -получать эту комбинацию трех лекарств (изониазид, рифампицин и стрептоми­цин) в течение трех месяцев. В дальнейшем тактика химиотерапии меняется в зависимости от динамики туберкулезного процесса в легких.

Если прекратилось бактериовыделение и зажила каверна в пер­вые три месяца лечения, стрептомицин и рифампицин отменяют и лечение продолжают двумя препаратами — изониазидом и этам- бутолом или протионамидом (этионамидом) еще 6 месяцев после закрытия каверны. Если же каверна осталась, независимо от результатов бактериологического исследования продолжают назна­чать изониазид, рифампицин и этамбутол или протионамид (этио­намид) еще 3 месяца.

Через 6 месяцев вновь пересматривается тактика химиотерапии. В случае заживления каверны и прекращения бактериовыделения рифампицин отменяют и больного продолжают лечить изониа­зидом и этамбутолом или протионамидом (этионамидом) еще 3 месяца после закрытия каверны.

Когда отмечается тенденция к уменьшению каверны, терапию изониазидом, рифампицином и этамбутолом или протионамидом (либо другими химиопрепаратами) следует продолжить в общей сложности до 9 месяцев. Затем рифампицин отменяют и лечат химиопрепаратами, к которым чувствительны микобактерии тубер­кулеза и остается хорошая их переносимость, по индивидуаль­ному плану. Лечение продолжается не менее 6 месяцев в стационаре, до прекращения бактериовыделения и закрытия ка­верн.

Для терапии бактериовыделителей с ограниченными процессами и нечетко определяемыми деструкциями легких тоже используются три препарата: изониазид, стрептомицин, этамбутол или протио- намид (этионамид), а также ПАСК.

Такой же режим химиотерапии необходим больным второй группы. Их лечение стрептомицином продолжается 3 месяца. Пос­ле этого стрептомицин заменяется протионамидом или этам- бутолом, в зависимости от того, какой из них назначался первые 3 месяца и как переносился больным. При недостаточной эффек­тивности лечения таким больным в комбинации противоту­беркулезных средств можно включить рифампицин с ранее указанными туберкулостатическими препаратами.

Если обнаружена устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам или развиваются явления их непереносимости, боль­ным необходима своевременная коррекция химиотерапии путем замены назначенных лекарств. В начале химиотерапии больных с грубыми инфильтративно-воспалительными изменениями легких можно использовать кортикостероидные препараты. В дальнейшем, после 3—4 месяцев лечения, можно применить другие патогене­тические средства и способы.

Химиотерапия больных третьей группы (с малыми формами туберкулеза) проводится тремя препаратами (изониазидом, стреп­томицином и этамбутолом или протионамидом) в течение 1—2 месяцев. После этого стрептомицин отменяется.

Лечение больных четвертой группы (без отчетливых рентгено­логических признаков активности специфического процесса в лег­ких) , как правило, проводится в стационаре. Одновременно ставят­ся клинические, бактериологические и иммунологические тесты на активность процесса. Больной получает в течение трех месяцев 3 препарата — изониазид, стрептомицин и ПАСК (этамбутол). Если под влиянием химиотерапии рентгенологически отмечается регресс легочных поражений, то туберкулез следует считать активным и .нужно продолжить лечение избранной комбинацией препаратов до стабилизации процесса. Если нет рентгенологической динамики в течение трех месяцев и отрицательные тесты на активность про­цесса, терапию следует прекратить и перевести больного в VII группу диспансерного наблюдения.

Это основные положения программированного лечения туберку­леза легких.

Вместе с тем во время лечения некоторым больным приходится изменять составленную после обследования программу химиотера­пии. Это бывает обусловлено: во-первых, неустранимыми побочны­ми реакциями больного; во-вторых, первичной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к препаратам и, в-тре­тьих, неэффективностью проводимой терапии.

Изменить режим химиотерапии можно различными способами: сменить препараты, изменить метод их введения (внутривенно, ин- галяционно, ректально), сочетать разные методы введения препа­ратов, изменять их дозы, использовать патогенетические средства и физиотерапевтические 'методы. В результате своевременной кор­рекции лечения значительно повышается его эффективность, быст­рее исчезают деструкции легких.