РАЗДЕЛ 24. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПСИХИАТРИИ.

Согласно Статье 4 Закона Украины о психиатрической помо­щи, последняя «оказывается на основе принципов гуманности, соблю­дения прав человека и гражданина, доступности и в соответствии с современным уровнем научных знаний, необходимости и достаточно­сти лечебных мер с минимальными социально-правовыми ограниче­ниями».

Таким образом, основным принципом оказания психиатри­ческой помощи (как амбулаторной, так и стационарной) является добровольность (осознанное согласие). Однако, неизбежно возникает ряд исключительных ситуаций. Когда психиатрическая помощь ока­зывается принудительно. Такие ситуации особенно часто связаны с оказанием неотложной помощи. Согласно Статье 12 Закона Украины

о психиатрической помощи «амбулаторная психиатрическая помощь может оказываться без осознанного согласия лица или без согласия ее законного представителя в случае установления у него тяжелого психического расстройства, вследствие чего оно причинит значи­тельный вред своему здоровью в связи с ухудшением психического со­стояния в случае неоказания ему психиатрической помощи». «Амбу­латорная психиатрическая помощь лицу без его осознанного согласия или без согласия его законного представителя оказывается врачом- психиатром в принудительном порядке по решению суда». Статья 14 описывает основания для госпитализации лица в психиатрическое учреждение в принудительном порядке.

Чаще всего вопрос оказания неотложной помощи в психи­атрии касается купирования различных видов психомоторного возбуждения.

Возбуждение нередко становится причиной общественно­опасных действий (ООД) душевнобольных и проявляется в нанесении телесных повреждений окружающим или самоповреждении, различ­ных видах насилия, убийствах, суицидах. Следует отметить, что воз­буждение может возникнуть в самых различных местах - не только в психиатрическом стационаре, но и на работе, дома, в общественных местах.

Любое возбуждение прежде всего заключается в двигательном беспокойстве различной степени выраженности - от неусидчивости, суетливости - до исступления и импульсивных разрушительных дей­ствий. Нередко можно говорить о речедвигательном возбуждении - больные повышенно говорливы, иногда выкрикивают отдельные сло­ва, фразы, звуки. Часто возбуждение возникает на фоне эмоциональ­ных нарушений - напряженности, тревоги, страха, гнева, злобности.

Основной целью оказания неотложной психиатрической помощи при психомоторном возбуждении является недопущение опасно-общественных действий со стороны больного по отноше­нию к окружающим (в том числе и медицинскому персоналу), а также попыток самоубийства и самоповреждения. Главными за­дачами, решение которых необходимо для достижения этой цели яв­ляется медикаментозная терапия (в том числе и основного психиче­ского или соматического заболевания), помещение в специализиро­ванное лечебное учреждение и физическое удержание больного.

Особое внимание необходимо обращать на такие характери­стики больного, как склонность к антисоциальным и насильственным действиям в прошлом, попытки самоповреждения или самоубийства, в прошлом низкий социальный статус, одиночество, отсутствие под­держки со стороны окружения (общества), принадлежность пациента к мужскому полу, наличие в текущий момент у него конфликтов или других стрессирующих моментов, обладание оружием или другими потенциально опасных предметов (бутылками, ножами, лезвиями и т.п.).

К мерам своеобразной техники безопасности при оказании помощи возбужденным больным следует отнести адекватную насто­роженность в отношении возможности появления у больного агрес­сивных намерений, стремление к максимальной информированности о болезни, к установлению доброжелательных (но не конфликтных!) отношений с больным, привлечение в помощь врачу среднего и младшего медицинского персонала, обеспечение свободного выхода из помещения, где проходит беседа, удаление из него опасных пред­метов.

На доврачебном этапе оказания помощи при психомоторном возбуждении главной задачей является удержание больного от совер­шения общественно-опасных действий. Для этого привлекается обыч­но 3-5 человек, которые должны контролировать двери, оконные про­емы и при необходимости осуществить фиксацию больного. Фиксация производится путем прижатия бедер и плечевых суставов больного к постели; голову фиксируют полотенцем, прижимая ее к подушке. В дороге к месту госпитализации возбужденных больных должны со­провождать не менее 3-х человек, поддерживающих его за руки и не допускающих побега.

Медикаментозное купирование возбуждения осуществляется после установления типа возбуждения с учетом его общего состояния и возраста больного.

При маниакальном возбуждении, которое может отмечаться в рамках таких расстройств, как Гипомания (Р30.0), Мания без психо­тических симптомов (Р30.1), Мания с психотическими симптомами (Р30.2), Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод ма­нии без псиихотических симптомов (Р31.0), биполярное аффективное расстройство, Текущий эпизод мании с психотическими расстрой­ствами (Р31.2) отмечаются следующие симптомы: болезненно повы­шенное настроение, иногда гневливость; усиление двигательной ак­тивности, которая, в целом, имеет целенаправленный характер; повы­шенная говорливость, ускорение речи; слабость активного внимания, повышенная отвлекаемость. Больные в таком состоянии мало спят, бывают гиперсексуальны, неосмотрительны в своих поступках.

При гипомании назначают хлорпротиксен (труксал) от 5-15 мг/сут до 150-200 мг/сут внутрь, тиоридазин (сонапакс, ридазин) с 5- 10 мг/сут до 30-50 мг/сут внутрь, неулептил (перициазин) с 5-10 мг/сут до 15-20 мг/сут внутрь. Целесообразно одновременное приме­нение солей лития (лития карбонат с 300-600 мг/сут до 1200-1500 мг/сут внутрь под контролем концентрации лития в сыворотке крови) или литиеподобных средств, например, карбомазепина (финлепсина) внутрь от 200-600 мг/сут до 1200-1500 мг/сут.

При тяжелых маниакальных эпизодах рекомендуется внутри­мышечное введение галоперидола (1-2 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки) в сочетании с аминазином (2-4 мл 2,5% раствора внутримы­шечно 2-3 раза в сутки) или тизерцином (1-3 мл 2,5% раствора внут­римышечно 2-3 раза в день). Возможно также назначение вместо га­лоперидола более мощного триседила (1 мл 0,25% внутримышечно 1 раз в сутки). Применяют также, особенно при наличии указаний на органическое поражение головного мозга, лепонекс (клозепин, аза- лептин) по 25-50 мг/сут (2 мл внутримышечно). Нейролептики целе­сообразно сочетать с приемом солей лития (см. выше). В последнее время хорошо зарекомендовал себя антипсихотик нового поколения клопиксол-акуфаз (50-200 мг внутримышечно).

Меланхолическое возбуждение: Тяжелый депрессивный эпи­зод без психотических симптомов (Р32.2), Умеренно выраженный де­прессивный эпизод (Р32.1), Тяжелый депрессивный эпизод (Р32.) ха­рактеризуется значительным понижением настроения, двигательной и идеаторной заторможенностью. Так называемый “меланхолический порыв” (гарШз те1апсЬоНси8) проявляется резким усилением тоски или тревоги и весьма выраженным психомоторным возбуждением, ажитацией, болезненными идеями самообвинения, виновности, гре­ховности, склонностью к совершению суицида или самоповреждению.

При оказании неотложной помощи таким больным необходи­мо особенно четко контролировать поведение пациента, не оставлять его без наблюдения.

Кататоническое возбуждение, возникновение которого мо­жет быть в рамках расстройств, отнесенных к рубрикам Кататониче­ская шизофрения (Р20.2) и Органическое кататоническое расстрой­ство (инфекционные, интоксикационные, травматические психозы) (Р06.1), отмечается нецеленаправленностью, бессмысленностью; дви­жения при этом стереотипны, больные гримасничают, кривляются, бывают негативистичны, однообразно выкрикивают что-либо, обна­руживают выраженную разорванность мышления. Особую опасность представляют собой эпизоды резкого импульсивного возбуждения, проявляющегося бессмысленными разрушительными действиями, аг­рессией, немотивированной злостью, самоповреждениями. Мимика таких больных не выражает каких-либо переживаний, движения ма­нерны, вычурны.

При кататоническом возбуждении необходимо применять па­рентерально препараты с мощным антипсихотическим действием, прежде всего мажептил - 30-60 мг/сут (1-2 мл 1% - 2-3 раза в сутки внутримышечно), а также триседил 1,25-2,5 мг/сут (1-2 мг 0,25% рас­твора - 2-3 раза в сутки внутримышечно) или галоперидол 20-60 мг/сут (2-3 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно). Для усиления эффекта успокоения совместно с указанными мощными ан- типсихотиками можно применить нейролептики с преимущественно седативным действием - тизерцин - 100-200 мг/сут (2-4 мл 2,5% рас­твора - 2-3 раза в день внутримышечно) или аминазин (100-200 мг/сут

- 2-3 мл 2,5% раствора - 2-3 раза в день внутримышечно).

При гебефреническом возбуждении, имеющим большое сходство с кататоническим и встречающимся при гебефренической шизофрении (Р20.1), отмечается нелепое дурашливое поведение. У больных отмечается немотивированная и «пустая» веселость, сопро­вождающаяся гримасничанием, брутальными, циничными жестами и высказываниями. Больные передразнивают окружающих, стереотипно прыгают, скачут, катаются по полу, иногда толкаются или хватают окружающих. Повышенное настроение при этом не вызывает эмпати- ческого «заражения», как при маниакальном синдроме и беспричинно может сменяться плачем, бранью; речь при этом нередко имеет харак­тер монолога, ускорена, содержит неологизмы, часто отмечается ко­веркание слов, речевые стереотипии.

Неотложные медикаментозные воздействия сходны с приме­няющимися при кататоническом возбуждении. На первом месте стоит введение нейролептиков с выраженным антипсихотическим и седа­тивным действием: мажептила 2-3 мл 1% раствора внутримышечно, аминазина 2-5 мл 2,5% раствора внутримышечно, тизерцина 2-5 мл 2,5% внутримышечно, лепонекса 100-200 мг внутрь.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение является наиболее распространенным и может отмечаться в рамках Органического гал­люциноза (Р06.0), Органического бредового (шизофрено-подобного) расстройства (Р06.2), Параноидной шизофрении (Р20.0), при Бредовом расстройстве (Р22.0), Остром полиморфном психотическом расстрой­стве с симптомами шизофрении (Р23.1), Остром шизофреноподобном психотическом расстройстве (Р23.2). Причиной возбуждения являют­ся галлюцинации угрожающего содержания, бредовые идеи преследо­вания, воздействия, отравления, психические автоматизмы (в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо). Больные выглядят напряженными, встревоженными, иногда бывают злобными. Резкое возбуждение со­провождается аффектом тревоги, страха, гнева. Поскольку больные воспринимают окружающую обстановку как опасную, угрожающую, в находящихся рядом видят “преследователей”, “врагов”, а иногда, к тому же, испытывают императивные слуховые галлюцинации, они внезапно могут напасть на окружающих, нанести повреждения себе, попытаться покончить с собой, броситься куда-то, в том числе в опас­ные места забраться на крышу, выбежать на проезжую часть, прибли­зиться к движущимся механизмам на производстве.

Медикаментозная терапия галлюцинаторно-бредового возбу­ждения опирается на применение различных нейролептиков. С целью снятия общей аффективной насыщенности болезненных переживаний назначают аминазин по 75-100 мг (внутримышечно 3-4 мл 2,5% рас­твора) или тизерцин по 50-100 мг (2-4 мл 2,5% раствора внутримы­шечно). В расчете на достаточно выраженное общее антипсихотиче­ское действие, а также способность воздействовать на такие симпто­мы-мишени как галлюцинации и бред одновременно с нейролептика­ми - седатиками целесообразно назначить такие производные бути- рофенона, как галоперидол по 5-10 мл (1-2 мл 0,5% внутримышечно) или триседил по 1,25-2,5 мг в сутки (0,25% раствор по 1-2 мл 3 раза в день) или такое производное фенотиазина как трифтазин по 4-6 мг/сут (0,2% раствор по 1 мл 2-3 раза в день). Как уже указывалось выше, в последнее время для купирования психомоторного возбуждения все чаще успешно используется клопиксол-акуфаз 50-20 мг внутримы­шечно 1 раз в 2-3 дня.

При эпилепсии могут отмечаться острые психотические эпи­зоды, сопровождающиеся специфическим эпилептическим возбуж­дением, классифицируемым в МКБ-10, как “Другие уточненные пси­хические расстройства, обусловленные поражением или дисфункцией головного мозга вследствие эпилепсии (Р06.82). В клинической кар­тине такого возбуждения обязательно присутствуют признаки нару­шенного (помрачненного или сумеречного) сознания, крайне высокая степень двигательной активности с агрессивно-разрушительной или аутоагрессивной (реже) направленностью. Возбуждение развивается совершенно неожидано, без всякой понятной связи с контекстом те­кущих событий, больные при этом недоступны контакту, немотивиро­ванно злобны, яростны.

Такого типа возбуждение требует немедленной госпитализа­ции и применения физической фиксации больных. В первую очередь рекомендуется применение нейролептиков с преимущественно седа­тивным действием: аминазин 100-200 мг/сут внутримышечно или внутривенно (2-3 мл 2,5% раствора 3 раза в день) тизерцин 100-200 мг/сут внутримышечно (2-4 мл 2,5% раствора в/м 2-4 раза в день). В тех случаях, когда у больных с эпилептическим возбуждением при­сутствуют также слуховые и зрительные галлюцинации угрожающего характера или отрывочные бредовые идеи, целесообразно назначить также 0,5% раствор галоперидола по 2-3 мл внутримышечно 2-4 раза в день (20-60 мг/сут). Для потенцирования действия указанных нейро­лептиков можно дополнительно назначить диазепам по 30-90 мг/сут внутримышечно (2-6 мл 0,5% раствора 2-3 раза в день).

Ступор - состояние, характеризующееся обездвиженностью, отсутствием мимических проявлений и речи, утратой способности к переживанию, самообслуживания, адекватному реагированию на внешние раздражители. Ступор в психиатрической практике встреча­ется реже, чем возбуждение, но также требует специфических мер не­отложной помощи.

Депрессивный ступор отмечается в рамках следующих рас­стройств: Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симпто­мами (Р32.3), Биполярное аффективное расстройство, Текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами (Р31.5), рекуррент­ное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами (РЗЗ.З). В меланхолическом ступоре больные принимают сидя характерную согбенную позу с низко опу­щенной головой или лежат неподвижно на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Мимика скорбная, типичны такие мимические феномены как “депрессивная омега” на коже лба, “складка Верагута” на верхних веках. Характерна сухость кожи, слизистых. Речь крайне замедленная, больные малословны, говорят тихо, часто отвечают только на альтер­нативные вопросы кивком головы или движением глаз. При депрес­сивном ступоре больные нередко обнаруживают бредовые идеи само­обвинения, самоуничижения, виновности, греховности.

Основой медикаментозного лечения депрессивного ступора является применение антидепрессантов стимулирующего или сбалан­сированного действия: петилила 150-200 мг/сут, мелипрамина 50-200 мг/сут ( по 2-4 мл 1,25% раствора внутримышечно 2 раза в день в пер­вой половине дня), анафранила 75-150 мг/сут, нортриптилина 75-150 мг/сут.

Возможно также сочетать указанные антидепрессанты с ма­лыми (энергезирующими) дозами нейролептиков (френолона, трифта- зина) или с электросудорожной терапией (ЭСТ). Важно помнить, что больные с депрессивным ступором также, как и в меланхолическом возбуждении нуждаются в тщательном надзоре, потому, что ступор спонтанно и на фоне применения медикаментов может молниеносно смениться исступлением (раптусом). Появление на фоне общей за­торможенности стонов, тяжких вздохов, причитаний, усиления под­вижности и учащение движений пальцев рук должны настораживать в отношении возможности развития вскоре меланхолического раптуса.

Кататонический ступор может отмечаться в структуре Ката­тонической шизофрении (Р20.2) или Органического кататонического расстройства (Р06.1) и проявляется обездвиженностью, застыванием в неудобных, неестественных, сложных позах. Чаще всего больные ле­жат в эмбриональной позе с руками и ногами поджатыми к груди, иногда отмечаются симптомы “воздушной подушки”, при котором больные долго поддерживают, лежа на спине, голову на весу, сим­птом капюшона, при котором больные натягивают на голову постель­ное белье или одежду.Кожа лица сальная. При попытке изменить по­ложение больного приходится сталкиваться с явлениями активного негативизма. Иногда встречаются явления восковой гибкости или ка­талепсии, при которой больной долго сохраняет неудобные придан­ные ему позы. Больные мутичны.

При кататоническом ступоре рекомендуется применять нейро­лептики, обладающие энергезирующим действием (и не назначать нейролептики-седатики). Эффективны мажептил 3-10 мг/сут внутри­мышечно, триседил 0,5-3 мг/сут внутримышечно, 5-10 мг френолона внутримышечно 2 раза в сутки. При неуспешности медикаментозного лечения рекомендуется ЭСТ.

У лиц, акцентуированных по истерическому (демонстратив­ному) типу, у лиц с Демонстративным расстройством личности (Р60.4) под влиянием психотравмирующих воздействий может раз­виться диссоциативный ступор. Такой ступор никогда не развивает­ся при отсутствии определенной аудитории. Характерна живость ми­мики, которая меняется, как под влиянием задаваемых вопросов, так и из-за спонтанного колебания настроения больных. Выражение лица при этом явно нарочитое в диапазоне от трагически-беспомощного, подавленного до тревожно-напряженного, гневного. Часто отмечается мутизм, но, в отличие от кататонического ступора, он не сопровожда­ется негативизмом. Больной с диссоциативным ступором, наоборот, всячески старается обратиться к окружающим, продемонстрировать свое «бедственное» положение, беспомощность. Сознание больного при этом аффективно сужено.

Лечение диссоциативного ступора сводится, главным образом, к назначению транквилизаторов - реланиум 2 мл 0,5% раствора внут­римышечно или внутривенно струйно на 20 мл физраствора, феназе- пам 1-2 мг/сут внутрь. В особо тяжелых случаях можно применить инъекции аминазина или тизерцина по 25-50 мг внутри-мышечно.

Помимо психомоторного возбуждения и ступора, неотложного лечения в психиатрической практике требует Органический дели­рий, не вызванный алкоголем и другими психоактивными веществами (Р05). Его отличают быстрое развитие спутанности сознания, наруше­ние аллопсихической ориентировки, при сохранности аутопсихиче­ской, наличие иллюзий, галлюцинаций, чаще зрительных, нарушение цикла сон-бодрствование, бессвязность мышления, острый чувствен­ный бред, двигательное возбуждение на фоне аффектов страха, трево­ги.

Больные в делирии нуждаются в постоянном надзоре (в обще­соматических больницах - в создании индивидуального поста) и, как правило, в фиксации. С целью уточнения органической природы каж­дого случая делирия и создания условий для адекватной оценки со­стояния пациента необходимо его всестороннее лабораторное и инст­рументальное обследование. Как этиотропная терапия в таком случае рассматривается лечение основного заболевания, приведшего к дели­рию. Поскольку в патогенезе делирия основную роль играет интокси­кационный фактор и фактор нарушения водносолевого обмена, боль­шое значение имеет коррекция метаболических нарушений с помо­щью инфузионной терапии. Рекомендуется введение дезинтоксикаци- онного полиионного раствора (внутривенно капельно со скоростью 40 капель в минуту до 1 литра в сутки): изотонический раствор №С1 - 800 мл, 40% раствор глюкозы - 200 мл, 1% раствор калия хлорида 100 мл, 10% раствор глюконата кальция - 30 мл, кордиамин 2-4 мл, инсу­лин 10 ЕД, 6% раствор витамина В1 - 5 мл, 5% раствор витамина С - 10 мл, 5% раствор витамина РР - 5 мл, 25% раствор сульфата магния - 10 мл.

Седативная терапия заключается, главным образом, в введе­нии внутримышечно 2-4 мл 0,5% раствора диазепама; введение такой дозы может быть повторено через каждые 4 часа (при общей дозе не более 60 мг/сут) до полной седации больного. У больных пожилого возраста и с нарушениями функции печени лучше вместо диазепама применять лоразепам (1-2 мг внутримышечно или внутривенно). С седативной целью можно применить также окси-бутират натрия (10- 20 мл 20% раствора внутривенно медленно!). Действие седатиков по­тенцируют антигистаминные препараты (димедрол 1-2 мл 1% раство­ра или пипольфен 1-2 мл 2,5% внутримышечно 1 раз в день), которые к тому же, благотворно действуют на стенки капилляров. Следует предостеречь от применения при делирии нейролептиков (особенно алифатических производных фенотиазина), которые значительно ухудшают состояние больных.