О РАЗЛИЧИЯХ МЕЖДУ КЛИНИЧЕСКИМ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИМ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧИСКИМИ подходами (2001).

1. Две области психотерапии, дополняя друг друга в духе принципа дополнительности Бора, проникнуты каждая своим философским мироощущением-мировоззрением. Клиническая психотерапия (неотъемлемая часть клиничес­кой психиатрии) проникнута материалистическим, есте- ственно-научным мировоззрением, а психологическая пси­хотерапия (в широком понимании включающая в себя динамическое, экзистенциально-гуманистическое, религи­озное направления) проникнута мировоззрением идеалисти­ческим.

2. Клинический психотерапевт в своих воздействиях (в т. ч. одухотворенно-поэтических) отправляется от клинической картины, в основе которой гиппократовски видит-чувствует самозащитную (от внешних и внутренних вредностей) рабо­ту природы. Психологический психотерапевт в своих воздей­ствиях исходит, отправляется от той или иной психологи­ческой ориентации («сотканной» прежде всего из чистой теоретической мысли). Мышление творческих психотерапев- тов-психологов не есть истинно клиническое, а есть теоре- тически-аутистическое*' (экзистенционально-гуманисти- ческое, психоаналитическое, религиозное и т. д.). Посему психологический психотерапевт не озабочен дифференци­альной диагностикой. Чаще он и по образованию психолог.

3. Самые сложные движения души, духа клиническая психотерапия рассматривает сквозь чувство изначальности- первичности материи, тела, сквозь убежденность в этой первичности. Для клинициста и самые одухотворенные бо­лезненные душевные движения-симптомы, например, сложно-депрессивные, деперсонализационные, будучи не­материальными, чувствуются как бы светом своего матери­ального (телесного) источника и потому подчиняются об­щеизвестным клиническим закономерностям, обнаруживая тем самым общую основу с соматическими симптомами: складываются в синдром, синдром усложняется, симптомы и синдромы нозологически «прорисовываются» определен­ной почвой, на которой выросли, и все это обнаруживает так или иначе защитно-приспособительную работу природы (картина этой защиты и есть клиническая картина).

4. Психологический психотерапевт, чувствуя природой своей первичность не тела, а духа (или же отвергающий все разговоры о первичности-вторичности), идет не от природ­ной самозащиты (клинической картины, почвы), а от той или иной психологической ориентации, кристаллизовав­шейся из чистой теоретической мысли. И с точки зрения этой ориентации рассматривает болезненное расстройство «мимо» дифференциальной диагностики, клинического уче­ния о характерах и т. д. У психоаналитика, например, свои, пси­хоаналитические, характеры, изначально психологические, без телесной почвы (анальный, оральный характеры, экстра­верт, интроверт и т. д.). Здесь свое, психодинамическое, по­нимание истерии, навязчивостей, шизофрении и т. д.

5. Фрейдовский «комплекс Эдипа», как и все у Фрейда, есть фигура, выведенная из анализа собственного аутисти- чески-идеалистического переживания и перенесенная на все человечество, но не отвечающая, с точки зрения клинициста, закономерностям душевной жизни многих других людей, не похожих особенностями своего склада-мироощущения на Фрейда. Так же и «самоактуализация» Маслоу есть, по суще­ству, радостно-осмысленная, вдохновенно-творческая встреча с изначально духовным, экзистенциальным в себе самом — для одухотворенно-аутистического человека, но психастеник свое творческое вдохновение обычно не спосо­бен переживать как изначальное, экзистенциальное, чув­ствуя себя самого источником этого духовного света, источ­ником, а не приемником.

6. Когда говорим о клинических и психологических пси­хотерапевтических методах, то говорим, в сущности, о том, как именно — клинически или психологически — оживляются психотерапевтом присущие людям от природы определенные психотерапевтические «механизмы»: суггестив­ный, гипнотический, рациональный (когнитивный), тре­нировочный, поведенческий, групповой, игровой, акти-

1УШШЗК

щщщтт

вирующий, аналитический, телесно-ориентированный, креативный и т.

7. Понять-прочувствовать по-настоящему (не в элемен­тах) целебную, защитно-приспособительную работу приро­ды вообще и природы данной больной души в частности, научиться квалифицированно клинически помогать природе заболевшего человека защищаться совершеннее возможно только достаточно основательно изучив клиническую меди­цину в разных клиниках медицинского института, факуль­тета. Клиническая медицина (и в том числе клиническая психотерапия) с ее клиническим мышлением-мироощуще­нием, чутьем-опытом — не теория, а научное искусство, которое невозможно постичь кабинетно-теоретически, «мимо» клиник и сдать экстерном, как, например, матема­тику или психологию. Психологическое образование (осо­бенно без природной предрасположенности к клиницизму) не поможет усмотреть-почувствовать, например, что вот эта конкретная болезненная злость не агрессивно-эпилептоид- ной, психопатической природы, а беспомощно-расщеплен- ная, шизотипическая. От этой дифференцировки, однако, прямо зависит характер клинического психотерапевтическо­го вмешательства.

8. Сила психолога в другом: в постижении универсально­типичных отношений между людьми — независимо от при­роды каждого. Так, системный семейный психотерапевт- психолог убежден в том, что любым невротическим расстройством или даже плохой успеваемостью в школе ре­бенок, чаще неосознанно, пытается сплотить вокруг себя родителей, дабы сохранить семью. Поэтому следует искать и лечить в таких случаях какое-то неблагополучие в отноше­ниях между родителями. Клиницист скажет на это: конечно, такое случается, но в других случаях причины невротичес­кого расстройства или школьных двоек совсем другие. Кроме того, невротическое может быть и неврозоподобным шизо- типическим, эндогенным, а как в этом разобраться психо­логу?

9. Клиническая психотерапия предназначена прежде всего для больных, а психологическая — для здоровых, потому что душевно нездоровый обычно не так легко личностно перестраивается в своем патологически стойком, углублен­ном тягостном страдании (психопатия, бордерлиновое со­стояние, шизофрения), не так легко, как здоровый клиент

психолога или легкий невротик.

10. Клиническая психотерапия в отличие от психологи­ческой едина в том смысле, что открытия в ней поправля­ют, углубляют прежние открытия и друг друга, как проис­ходит это в любом научно-естественном исследовании. Сегодняшнее поле клинической психотерапии возделано многими клиницистами, им всем принадлежит нынешний арсенал клинико-психотерапевтических методов-подходов. Если назвать самые известные здесь нашим клиницистам имена, то многие из них ровно ничего не скажут психологам. Это— Джеймс Брэд, Август Форель, Поль Дюбуа, Жюль Дежерин, Эуген Гоклер, Эрнст Кречмер, Фридрих Мауц, Поль Солье, Иоганн Шульц, Якоб Клези, Макс Мюллер, Джозеф Прэтт, Отто Веттерстранд, Ардальон Токарский, Сергей Суханов, Владимир Бехтерев, Юрий Каннабих, Александр Яроцкий, Семен Консторум, Петр Зиновьев, Игорь Сумбаев, Константин Платонов, Николай Иванов, Илья Вольперт, Александр Крыжановский, Николай Кан­торович, Виктор Деглин, Манфред Блейлер, Гаэтано Бене- детти, Пауль Кильхольц, Джон Розэн, Эуген Броди, Вла­димир Рожнов, Павел Буль, Андрей Гнездилов, Моисей Вольф, Абрам Свядощ, Нина Асатиани, Владимир Смир­нов, Владимир Колосов, Юрий Полищук, Валерий Гурвич. Это иной, клинический, мир в психотерапии. Психологи редко ссылаются на этих исследователей, у них свои класси­ки. Так и должно быть.

11. В поле мировой клинической психотерапии сформиро­вались следующие развивающиеся-усложняющиеся, связан­ные между собою подходы: клиническая суггестивная и гипносуггестивная терапия; клиническая рациональная пси­хотерапия; клиническая тренировочная психотерапия; кли­ническая когнитивно-поведенческая психотерапия; клини­ческая групповая терапия; клиническая активирующая психотерапия; клинико-аналитическая психотерапия; кли­ническая терапия духовной культурой (творческим вдохно­вением, поиском смысла жизни).

Сегодня, однако, ясно видится, что клиническая психо­терапия в последние полвека развивается-углубляется преж­де всего в России. Способствовало этому то, что наша кли­ническая (материалистическая) психотерапия, в отличие от психологической, будучи частью клинической медицины, все-таки способна была в советское время кое-как разви­ваться при запрещенном психоанализе и других идеалисти­ческих подходах. Но она в этом не виновата.

12. Психологические психотерапевтические методы слиш­ком аутистически-личностны, чтобы составить подобное клинико-психотерапевтическому единое вспаханное поле работы. Юнг и Адлер, каждый по-своему, поправили-разви- ли психоанализ Фрейда, и Фрейд выгнал их из своего пси­хоанализа. Подходы Юнга и Адлера так же никто серьезно не поправляет. Психоаналитики в основном толкуют-объясня- ют авторский метод, применяют его в лечебной практике, в психоаналитическом искусствознании, как происходит это и в религии. Так и должно быть.

13. Каждая психотерапевтическая ветвь в психологической психотерапии вообще обычно способна самостоятельно-ав- тономно существовать без взаимодействия с другими вет­вями — будь то лакановский психоанализ, гуманистичес­кая психология Маслоу или гештальт-терапия Перлса. Не случайно западные психотерапевты работают строго каж­дый в своей ветви-модальности, пожизненно совершен­ствуясь в ней. Так, кстати, советуют обустроить и нашу российскую психотерапию когнитивно-поведенческий психотерапевт Алла Холмогорова и психоаналитик Михаил Решетников. Это так, видимо, и должно быть, но не в клинической психотерапии, а в психологической психоте­рапии клиентов.

Бориса Егорова), подобно тому как клинически применяли психоанализ Эрнст Кречмер и Эуген Блейлер. Виктор Ма­каров полагает, что в основе «новой российской психотера­пии» «лежит отечественная клиническая психотерапия» (Независим, психиатр, журн., 2000, II, с. 32).

14. Об отечественных психотерапевтических школах. На Западе принято историю научной психотерапии начинать от Фрейда. Это, конечно, так, но лишь для углубленной психо­логической психотерапии. История клинической общемеди­цинской научной психотерапии идет от хирурга Джеймса Брэда, который в середине XIX века установил, что погру­жение в гипноз зависит не столько от гипнотизирующего, сколько от способности гипнотизируемого гипнотизиро­ваться. История клинической психиатрической психотера­пии идет от Эрнста Кречмера, опубликовавшего свой пси­хотерапевтический подход еще в первом издании «Медицинской психологии» (1922). Основоположник отече­ственной клинической психиатрической психотерапии Се­мен Консторум (1890—1950), думается, превзошел клини­ческую психиатрическую психотерапию немецкого языка практической подробной проникновенностью. В 1959 г. Мос­ковский институт психиатрии (на Потешной) выпускает его классическую книгу «Опыт практической психотера­пии» (с очерком жизни и творчества автора, составленным Николаем Ивановым и Дмитрием Мелеховым); книга ста­новится основой-руководством московской психиатричес- ки-психотерапевтической школы. Почти одновременно, в 1958 г., в Ленинграде Бехтеревский психоневрологический институт выпускает книгу Елены Яковлевой «Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении» с предисловием Владимира Мясищева. В книге этой уже выра­зительно звучит концепция мясищевской патогенетической психотерапии неврозов. В сегодняшнем петербургском учеб­нике психотерапии («Психотерапия», 2000) под редакцией Бориса Карвасарского патогенетическая психотерапия Мя­сищева описывается в разделе «Динамическое направление в психотерапии». Там же описывается и сегодняшняя личност- но-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Кар­васарского, Исуриной, Ташлыкова как «дальнейшее разви­тие учения Мясищева о неврозах и их психотерапии» (с. 177) и «одна из наиболее разработанных в России психотерапев­тических систем» (с. 71). Ленинградская школа психологичес­кой психотерапии в течение многих лет созвучно-плодо­творно сотрудничала с психологической групповой психотерапией западных социалистических стран (Ледер,

Александрович, Кратохвил, Хауснер). В трудах Бехтеревско- го института вышло немало серьезных гтсихологически-пси- хотерапевтических работ. Психологически-психотерапевти- ческая направленность ясно видится и в известных книгах Карвасарского, прежних и теперешних. Основные работы московской клинико-психотерапевтической школы советско­го времени опубликованы в трех изданиях «Руководства по психотерапии» под редакцией Рожнова (1974, 1979, 1985). В сущности, это трехтомник: из издания в издание перехо­дят лишь некоторые главы.

15. Таким образом, в России существуют сегодня две ос­новные, давно сложившиеся психотерапевтические школы — московская школа клинической психотерапии и петербургская школа, в основном, психологической психотерапии. Карва- сарский в упомянутом учебнике психотерапии подчеркивает разницу между психологическим и клиническим подходами в психотерапии: «если личностно-ориентированная (рекон­структивная) психотерапия больше предназначена для лече­ния невротических расстройств и опирается на психологи­ческие основы в понимании механизмов неврозов», то клиническая психотерапия психопатических, шизотипичес- ких, хронически-шизофренических расстройств «соответ­ственно опирается на тщательный учет клинических особен­ностей пациента» (с. 48).

16. Конкретная цель доклада — обратить внимание Прези­диума Российского общества психиатров на существующую сегодня отечественную традиционную нашу клиническую психотерапию, которая теряется уже в широких, при­везенных с Запада потоках психологической психотерапии. А между тем клиническому психологу, работающему с больными, думается, необходимо знать-чувствовать хотя бы элементы клинической психотерапии — для того, что­бы серьезно помогать пациентам и понимать друг друга с клиницистами.

1.8.