РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ

Респираторная терапия — лечебный комплекс, предназначенный для улучшения системы дыхания благодаря воздействию на аппарат вентиляции (лёгкие, грудная стенка и дыхательные мышцы) главным образом физическими методами (Зильбер А.П., 1997).

оксигенотерапия;

кислородно-гелиевая терапия;

респираторная поддержка (искусственная и вспомогательная вентиляция лёг-ких);

неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ);

респираторная физиотерапия;

ингаляционное введение медикаментов;

кондиционирование и очистка дыхательной смеси.

Оксигенотерапия

Оксигенотерапия — традиционный метод, применяемый у большинства паци-ентов отделений интенсивной терапии. В большинстве случаев применение окси- генотерапии патогенетически не обосновано: её используют при любом наруше-нии, происходящем в системе транспорта кислорода.

ЦЕЛЬ

Увеличение оксигенации крови.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к назначению кислорода чётко не определены, данные доказательной медицины отсутствуют.

Этиопатогенетически применение оксигенотерапии обосновано только при гипоксии, требующей повышенной концентрации кислорода, и в экстренных ситуациях:

гипоксическая гипоксия (высокогорье);

большое альвеолярное мёртвое пространство;

все срочные и неясные ситуации с нарушением системы транспорта кислорода до выяснения причин их возникновения;

денитрогенация лёгких (преоксигенация) перед интубацией трахеи, бронхо-скопией, санацией трахеобронхиального дерева;

образование патологических форм гемоглобина (карбокси- и метгемоглоби- немия);

лёгочная гипертензия;

рестриктивные заболевания лёгких;

увеличенный шунт (венозное примешивание).

Часто оксигенотерапия — промежуточное средство («мостик») перед началом респираторной поддержки, методы которой в ряде ситуаций патогенетически обоснованы.

ПОДГОТОВКА

Для проведения кислородтерапии необходимы источник кислорода, маска Вентури или носовая маска.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Источник газа: сжиженный кислород (в стационаре, на дому), кислородокон- центратор (на дому).

Способы подачи кислорода.

Носовой катетер.

Преимущества: хорошая адаптация пациента.

о Недостатки: невозможно точно установить инспираторную фракцию кислорода, снижение РЮ2 при увеличении минутной вентиляции лёгких, невозможно создать высокую РЮ2 (>45%); высушивание слизистой оболочки носа.

Лицевая маска.

о Преимущества: можно создать большой поток кислорода (до 15 л/мин) и высокую РЮ2 (до 60-70% в возвратных и до 100% в невозвратных масочных системах с односторонним клапаном).

<> Недостатки: невозможно точно установить инспираторную фракцию кислорода, снижение РЮ2 при увеличении минутной вентиляции лёгких, дискомфорт для пациента.

Маска с системой Вентури.

Преимущества: можно создать большой поток кислорода (до 15 л/мин), высокую РЮ2 (до 60-70%), точно установить инспираторную фракцию кислорода.

о Недостатки: снижение РЮ2 при увеличении минутной вентиляции лёгких, дискомфорт для пациента.

Трахеальная газовая инсуффляция через катетер, трахеальную канюлю или

эндотрахеальную трубку (свободный конец катетера расположен на несколько сантиметров выше бифуркации).

о Преимущества: уменьшение объёма мёртвого пространства, возможность комбинировать с различными режимами респираторной поддержки, создание высоких фракций кислорода.

о Недостатки: высушивание слизистой оболочки трахеи, инвазивность, тру-доёмкость.

Апнойная оксигенация — трахеальная газовая инсуффляция на фоне апноэ.

о Преимущества: уменьшение объёма мёртвого пространства, возможность комбинировать с различными режимами респираторной поддержки, создание высоких фракций кислорода, предотвращение волюмо- и ателектотрав- мы при ОРДС.

о Недостатки: гиперкапния, высушивание слизистой оболочки трахеи, инвазивность, трудоёмкость.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможно разрушение сурфактанта при высокой (более 0,6) фракции кислорода.

Гиповентиляция, развитие резорбционных ателектазов в лёгких, острое повреждение лёгких, угнетение СВ, нарушение мукоцилиарного клиренса, активация перекисного окисления липидов.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Неинвазивная или традиционная ИВЛ, ВЧИВЛ.

Кислородно-гелиевая терапия

Кислородно-гелиевая терапия — один из методов, улучшающих проходимость дыхательных путей и увеличивающих дыхательную поверхность.

Механизм действия:

низкая плотность газа снижает аэродинамическое сопротивление, и, соответственно, облегчается работа дыхательных мышц;

® высокая диффузионная способность и низкая растворимость Не в крови улучшают поступление воздуха в плохо вентилируемые альвеолы, оказывая антиателектатическое действие.

ЦЕЛЬ

Улучшение функции внешнего дыхания.

ПОКАЗАНИЯ

Обструктивные поражения верхних дыхательных путей (отёк гортани, ложный круп).

Постинтубационные стенозы трахеи.

® Бронхообструкция.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Методика и аппаратура такие же как при кислородной терапии.

Побочные эффекты ® Гипотермическое действие.

Изменения голоса.

Охлаждение дыхательных путей.

Респираторная поддержка (искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких)

Респираторная поддержка — любые аппаратные методы протезирования внешнего дыхания.

ПОКАЗАНИЯ

Выделяют абсолютные и относительные показания. В подавляющем большинстве случаев респираторную поддержку начинают по относительным показаниям.

Абсолютные:

•О- отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ), гиповентиляция;

^ остановка кровообращения и СЛР;

^ гипоксемия, резистентная к ингаляции 02; кома;

^ патологические типы дыхания (нейрогенное гиперпноэ, гипопноэ, апнейзи- сы, дыхание Куссмауля, гаспинг).

Относительные:

высокий риск аспирации желудочного содержимого; нарастание гипоксемии и гипокапнии; респираторный ацидоз, нарастание гиперкапнии;

увеличенная работа дыхания (одышка больше 40 в минуту, диспноэ, участие в дыхании вспомогательных мышц, стойкая тахикардия); ра02/И02<200 мм рт.ст.

ЦЕЛЬ

Основные цели респираторной поддержки:

® оптимизация газообмена;

® уменьшение работы дыхания и потребления 02 дыхательными мышцами;

предотвращение волюмотравмы — минимизация перераздувания альвеол;

профилактика ателектатического повреждения — предотвращение коллаби- рования альвеол и мелких дыхательных путей на выдохе;

® предотвращение органной лёгочной воспалительной реакции (биотравмы).

Оптимизация газообмена

Обеспечение альвеолярной вентиляции. Подбирают величину минутной вентиляции лёгких, обеспечивающую раС02 на уровне 35-45 мм рт.ст. (нор- мокапния, нормовентиляция). При крайне тяжёлом течении паренхиматозной ОДН и невозможности поддержания оксигенации (неэффективность РЕЕР, манёвров рекрутирования альвеол, вентиляции лёгких в положении лёжа на животе), если отсутствуют неврологические противопоказания (острый период черепно-мозговой травмы, повышенное ВЧД, опухоль, инфаркт или кровоизлияние в мозг и т.д.), можно применять умеренную «допустимой» гиперкапнию (раС02<100 мм рт.ст.).

Обеспечение артериальной оксигенации (т.е. достаточного ра02) осуществляют, подбирая параметры респираторной поддержки, позволяющие максимально вовлечь в газообмен нефункционирующие альвеолы (оптимальный уровень РЕЕР, оптимальное инспираторное давление и время, маневр «рекрутирования» альвеол, вентиляция легких в положении пациента лежа на животе, высокочастотная и сочетанная вентиляция легких, инверсное соотношение вдоха к выдоху) и поддерживать функциональную остаточную емкость легких большей объема закрытия легких, предотвращать вентиляториндуцированное повреждение легких и отрицательное воздействие на гемодинамику и легочное кровообращение. Для оценки оксигенирующей функции лёгких используют респираторный индекс (индекс оксигенации, ра02/РЮ2). Его величина (при условии, что потребление кислорода, сердечный индекс, концентрация гемоглобина в крови постоянны и не сдвинута кривая диссоциации оксигемоглобина) прямо пропорциональна количеству функционирующих альвеол. Минимально достаточным считают ра02 55 мм рт.ст. и 5а0288%. Бессмысленно поддерживать ра02 выше физиологических величин (100 мм рт.ст.), так как увеличения доставки 02 к органам не происходит, а его высокие инспираторные фракции оказывают токсическое влияние на лёгкие. Улучшение оксигенации путём длительного увеличения РЮ2 (>0,6) может нанести труднопоправимый вред лёгким. Однако если её достигают, подбирая оптимальный уровень РЕЕР, параметры дыхательного цикла или придавая больному положение на животе (прон-позиция), то такие действия — патогенетически обоснованная терапия.

^ респираторный индекс (индекс оксигенации) — его рост указывает на вовлечение в газообмен (открытие или «рекрутирование») ранее не функционировавших альвеол;

раС02 — его снижение также свидетельствует об увеличении объёма вентилируемых альвеол, т.е. об уменьшении шунта; о давление плато (при вентиляции с управляемым объёмом) обратно пропорционально податливости и прямо пропорционально эластичности респираторной системы;

дыхательный объём (при вентиляции с управляемым давлением) прямо пропорционален податливости и обратно пропорционален эластичности респираторной системы; о- расчётные показатели податливости респираторной системы и статическая петля «давление-объём».

Оксигенация артериальной крови при ИВЛ зависит от среднего давления в аль-веолах. Измерить его в клинической практике невозможно, поэтому используют аналог — среднее давление в дыхательных путях. Подбор параметров дыхатель-ного цикла позволяет управлять им. Необходимо поддерживать оптимальное среднее давление в дыхательных путях и уменьшать пиковое давление и давление плато. Другими словами, разница между средним давлением в дыхательных путях и указанными величинами должна быть минимальной.

Уменьшение работы дыхания и потребления кислорода дыхательными мышцами

В норме на работу дыхательных мышц расходуется 3-5% потребляемого организмом кислорода. При патологических условиях эта величина может возрастать до 30-40%. Например, при компенсаторном увеличении минутной вентиляции на 44% суммарная энергетическая цена дыхания возрастает более чем в пять раз, что приводит не только к неблагоприятному перераспределению кислорода в орга-низме, но и к утомлению мышц вдоха, в первую очередь диафрагмы. Полностью освободить больного от работы дыхания бывает необходимо, когда невозможно быстро устранить гипоксемию, имеются тяжёлые нарушения центральной регу-ляции дыхания или используются так называемые агрессивные методы респира-торной поддержки.

создать «дыхательный комфорт» без фармакологического угнетения самостоятельного дыхания;

© снизить максимальное инспираторное давление;

улучшить распределение вдыхаемого газа в лёгких;

улучшить функцию сердца;

® повысить отношение ра02/РЮ2;

предотвратить развитие дистрофических изменений в дыхательных мышцах.

Предотвращение динамического перераздувания альвеол (волюмо-

траемы)

Использование высоких дыхательных объёмов при респираторной поддержке пациентов с ОПЛ и ОРДС вызывает перераздувание альвеол, повреждение паренхимы лёгких, увеличение проницаемости и повреждение эндотелия лёгочных капилляров, активацию медиаторов воспаления. Указанные процессы ведут к развитию лёгочной и прогрессированию системной воспалительной реакции, сдавлению лёгочных капилляров с нарушением микроциркуляции, к нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений, к формированию лёгочной гипертензии и повышению нагрузки на правый желудочек сердца. При подборе параметров респираторной поддержки особое внимание уделяют не величине дыхательного объёма, а давлению плато. Его значение напрямую коррелирует с вероятностью летального исхода и не должно превышать 30 см вод.ст. Распознать перераздувание альвеол можно по статической петле «давление-объём»: появляется верхняя точка перегиба («крыло птицы»). При её отсутствии на петле и давлении плато меньше 30 см вод.ст. можно применять дыхательные объёмы до 10 мл/кг идеальной массы тела. При уменьшении дыхательного объёма для поддержания р С02 на прежнем уровне необходимо увеличить частоту дыхания, принимая во внимание возникающий при этом аи1:о-РЕЕР.

Предотвращение коллабирования альвеол и мелких дыхательных путей на выдохе (ателектатической травмы)

Ателектатическая травма возникает при циклическом открытии альвеол и мел-ких дыхательных путей на вдохе и при коллабировании их на выдохе вследствие истощения запасов сурфактанта и увеличения в результате этого сил поверх-ностного натяжения и объёма закрытия лёгких.

Предотвращение баротравмы

К баротравме относят пневмоторакс, пневмомедиастинум, формирование микрокист в интерстиции лёгких (интерстициальная эмфизема), нередко приводящее к системной газовой эмболии, пневмоперитонеум, подкожную эмфизему. Баротравме подвержены в основном интактные (вентилируемые) участки ткани у пациентов с неоднородным поражением лёгочной паренхимы. Например, при проведении респираторной поддержки при остром повреждении лёгких и ОРДС пиковое давление достигает 140 см вод.ст., в то время как в соседних участках оно может не превышать 5-10 см вод.ст. При этом повреждающими факторами считают пиковое давление в дыхательных путях и давление плато. Пиковое дав-ление в дыхательных путях отражает их сопротивление и податливость лёгочной ткани, причём с ростом сопротивления отмечают преимущественный рост пико-вого давления, в то время как при уменьшении податливости лёгочной ткани преимущественно возрастает давление плато. При повышенном сопротивлении в дыхательных путях и высоком пиковом давлении прирост давления в альвеолах небольшой, поэтому вероятность баротравмы незначительна. Однако при росте давления плато (т.е. уменьшении податливости лёгочной ткани) прирост давления в альвеолах значителен — резко возрастает вероятность баротравмы. Величина давления плато у пациентов с ОРДС напрямую коррелирует с вероятностью летального исхода. Поэтому при проведении респираторной поддержки при ОПЛ и ОРДС необходимо в первую очередь не допускать превышения давления плато.

Предотвращение прогрессирования органной лёгочной и системных воспалительных реакций (биотравмы)

Профилактика биотравмы заключаетсчя в мерах, предотвращающих возникновение её компонентов: баро-, волюмо- и ателектатической травмы. Каждый перечисленный компонент ведёт к локальному высвобождению медиаторов вос-паления (ФНО-а, интерлейкинов, лейкотриенов, вазоактивных веществ, прокоа-гулянтов, у-интерферона и т.д.) и выделению их в системный кровоток с формиро-ванием полиорганной дисфункции. Применение протективной вентиляции лёгких позволяет предотвратить прогрессирование ССВР и полиорганной дисфункции и уменьшить летальность, т.е. избежать вентиляториндуцированного повреждения лёгких, ПОН и смерти.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Объём, давление, время и поток — параметры, позволяющие классифицировать все режимы ИВЛ и респираторы. Однако в основе всей классификации лежит способ переключения со вдоха на выдох.

Волюмоциклический — переключение при достижении заданного объёма (используют в респираторах, где в качестве генератора потока выступает мех), о Преимущества: простота и дешевизна.

о Недостатки: велика вероятность баротравмы, непостоянное соотношение вдоха и выдоха, уменьшение дыхательного объёма ниже заданного при увеличении сопротивления дыхательных путей или снижении податливости.

Прессоциклический — переключение при достижении заданного давления (в небольших транспортных респираторах).

Преимущества: портативность и дешевизна.

•<> Недостатки: риск гиповентиляции, дыхательный объём и поток зависят от сопротивления дыхательных путей и торакопульмональной податливости, непостоянный дыхательный объём, поток и соотношение вдоха и выдоха, при утечке в дыхательном контуре аппарат не переключается на выдох.

Тайм-циклический — переключение при достижении заданного инспираторного времени (реализуют в большинстве современных микропроцессорных вентиляторов в режимах управляемой вентиляции, моделирующих поток сжатого (компрессором, турбиной) воздуха.

<> Преимущества: постоянное соотношение вдоха и выдоха с управляемым объёмом, инспираторного давления (при вентиляции с управляемым давлением), возможность настройки параметров дыхательного цикла (потока, давления, времени), о Недостатки: риск баротравмы при вентиляции с управляемым объёмом при уменьшении податливости или увеличении сопротивления дыхательных путей, риск гиповентиляции при вентиляции с управляемым давлением при уменьшении податливости или увеличении сопротивления дыхательных путей, дороговизна.

Флоуциклический — переключение при снижении потока до заданной величины от максимального [используют в режиме поддержки давлением (Р8)|.

Преимущества: пациент может управлять аппаратным дыханием; обеспечен дыхательный комфорт при оптимальной настройке; можно изменять величину потока окончания вдоха (экспираторный триггер).

о Недостатки: дыхательный объём, поток, соотношение вдоха и выдоха, частота дыхания зависят от биомеханических свойств респираторной системы пациента, от того, насколько длительны и интенсивны у него попытки вдоха; при изменении этих свойств и невозможности настроить экспираторный триггер нарушается синхронизация больного с респиратором, изменяются дыхательный объём, частота дыхания и временные параметры цикла.

По способу настройки дыхательного объёма выделяют два типа вентиляции.

© С управляемым объёмом (Уо1ите Соп1го1Ш УепШаИоп — УСУ, СотепНопаI УепШаИоп) — задают объём, частоту дыханий, время вдоха и поток (или соотношение вдоха/выдоха); пиковое давление — производный параметр. Используют в волюм- и тайм-циклических респираторах.

С управляемым давлением (Ргеззиге СоШгоИей УепШаИоп — РСУ) — задают инспираторное давление, время х дыхательный объём является производным. Реализуют только в тайм-циклических микропроцессорных респираторах.

По частоте дыхания:

апнойная оксигенация — 0-1 дыхательный цикл в минуту;

® низкочастотная — 1-10 циклов в минуту;

® нормочастотная — 10-60 циклов в минуту;

® высокочастотная (ВЧ ИВЛ) — более 60 циклов в минуту: о объёмная — 60-110, струйная — 110-400, осцилляторная — более 400.

По степени участия больного:

принудительная (искусственная, управляемая);

вспомогательная.

ПАРАМЕТРЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Выбор названия режима респираторной поддержки не является первостепенной задачей, так как в разных режимах возможен подбор параметров ремпиратор- ной поддержки и дыхательного цикла в соответствии с показателями биомеханики дыхания, газовым составом артериальной и смешанной венозной крови, показателями её кислородотранспортной функции с учётом предотвращения вентиляториндуцированного повреждения лёгких. Предпочтение надо отдавать вспомогательным режимам вентиляции, при которых сам пациент инициирует максимальное количество вдохов, так как в этом случае лучше вентиляционно- перфузионные соотношения в лёгких, меньше неблагоприятное воздействие на гемодинамику и лёгочное кровообращение, предотвращается атрофия дыхатель-ных мышц. Параметры респираторной поддержки должны соответствовать необ-ходимому для пациента потоку, дыхательному объёму и давлению в дыхательных путях, а также оказывать дозированную нагрузку на дыхательные мышцы.

Например, необходимые параметры респираторной поддержки (поток, дыхательный объём, инспираторное время, инспираторное давление или давление плато, РЕЕР, среднее давление в дыхательных путях, соотношение вдоха и выдоха) можно выдержать как в режиме управляемой вентиляции с заданным дыхательным объёмом (усСМУ), так и при вентиляции с управляемым давлением (рсСМУ, В1РАР) или при вспомогательной респираторной поддержке (31МУ + РЗ, СРАР + Р5, СРАР, РР8).

Дыхательный объём

Дыхательный объём в математическом смысле равен площади под кривой «поток-время», т.е. произведению потока и инспираторного времени:

= средний поток х время вдоха.

Его величину рассчитывают исходя из идеальной массы тела. Расчёт идеальной массы тела (ИМТ) производят с помощью специальных формул:

ИМТ = 50 + 0,9 х(Ь- 152,4),

муж ’ V ’ /

ИМТ = 45,5 + 0,9 х (Ь - 152,4),

жен V ’ / ’

где Ь — рост, см. Начальная величина дыхательного объёма у пациента без лёгочной патологии —10 мл/кг ИМТ. У пациентов с ОПЛ и ОРДС необходимо стремиться к уменьшению дыхательного объёма, чтобы предотвратить вентиляториндуци- рованное повреждение лёгких. Многие исследователи считают, что применение «малого» дыхательного объёма (6 мл/кг ИМТ) значительно снижает летальность у таких пациентов (доказательство категории В). Однако больше внимания при подборе параметров респираторной поддержки следует уделять не величине дыха-тельного объёма, а давлению плато — производному показателю. Его величина при респираторной поддержке напрямую коррелирует с вероятностью летального исхода. Если давление плато больше 30 см вод.ст., то целесообразно снижать У( на 1мл/кг ИМТ, пока давление не снизиться менее чем на 30 см вод.ст (доказатель-ство категории А).

Применение дыхательных объёмов более 12 мл/кг ИМТ вызывает вентилято- риндуцированное повреждение лёгких, прогрессирование лёгочной воспалительной реакции и рост летальности при ОПЛ и ОРДС.

При нарушении проходимости дыхательных путей, высоком метаболизме, большом альвеолярном мёртвом пространстве (например, при эмболии лёгочных сосудов) или высокой фракции шунта и противопоказаниях к гиперкапнии можно применять дыхательный объём 12—15 мл/кг ИМТ. Однако при снижении раС02 до нормы следует уменьшать Уг<10 мл/кг ИМТ.

Адекватный минутный объём вентиляции необходимо поддерживать за счёт регуляции частоты дыхания, учитывая увеличивающуюся вентиляцию мёртвого пространства и возникающий аи!о-РЕЕР.

Минутный объём вентиляции (МУ)

Параметр определяет удаление углекислоты из организма пациента. Величину минутного объёма вентиляции подбирают до достижения приемлемого раС02. Он зависит от количества выделяемой углекислоты, величины альвеолярного мёртвого пространства, шунта, состояния бронхиальной проходимости.

Частота дыхания (КВ)

Показатель связан с минутной вентиляцией и дыхательным объёмом:

МУ = У{ х КК.

При применении «малых» дыхательных объёмов возможно увеличение частоты до 40 в минуту. Однако следует учитывать, что регулировка минутного объёма вентиляции частотой дыхания имеет свои ограничения. Например, высокие значения КК ведут к росту аи!;о-РЕЕР, увеличению вентиляции мёртвого пространства, поэтому частоту дыхания после достижения приемлемого раС02 максимально снижают. Кроме того, в респираторах «старого парка», где независимая регулировка пиковой скорости инспираторного потока невозможна, при увеличении частоты дыхания растёт инспираторный поток и соответственно — пиковое давление в дыхательных путях.

Скорость пикового инспираторного потока (РР), ускорение потока, время нарастания давления, профиль инспираторного потока

Обычно скорость потока устанавливают в пределах 40-80 л/мин. Значения меньше 40 л/мин допустимы при полностью управляемой вентиляции и нормальном сопротивлении в дыхательных путях, а значения выше 80 л/мин — при повы-шенном сопротивлении в них (например, при бронхообструкции) и значительных инспираторных усилиях пациента. При выборе скорости пикового инспираторно-го потока необходимо максимально его уменьшать, чтобы снизить пиковое давле-ние в дыхательных путях. При несоответствии установленной скорости пикового потока потребностям пациента при значительных его инспираторных усилиях на кривой «давление-время» возникает характерный провал — «потоковый голод». Его появление свидетельствует о нарушении установленных параметров дыхатель-

Теоретические кривые «давление-время»

Реальные кривые «давление-время»

ного цикла, что может вызвать коллабирование альвеол, ухудшение оксигенации и вентиляториндуцированное повреждение лёгких. Чтобы предотвратить указанные осложнения, следует увеличить РР. В современных респираторах при режимах с устанавливаемым инспираторным давлением (рсСМУ, В1РАР, РЗ) также можно регулировать ускорение потока (или время нарастания давления до заданного), что в некоторых случаях позволяет приспособить параметры вентиляции к респи-раторным попыткам пациента.

Достоверных данных о различиях между профилями инспираторных потоков нет (рис. 4-32). Поток нисходящей формы наиболее физиологичен: создаётся более низкое давление в дыхательных путях, быстрее достигается установленное инспираторное давление, лучше распределение газа в негомогенной лёгочной ткани (изменяющаяся скорость обеспечивает вентиляцию участков с разной постоянной времени). Однако современные респираторы способны моделировать дыхательный цикл таким образом, что все описанные преимущества можно получить при прямоугольной форме потока.

Положительное давление конца выдоха (РЕЕР)

Основная цель РЕЕР — сохранить функциональную остаточную ёмкость лёгких выше объёма закрытия, другими словами, поддержать альвеолы в расправленном состоянии (по методологии «открытых лёгких» — поддержание лёгких «откры-тыми»). При применении РЕЕР давление в лёгких не снижается до нуля.

Подбор его значения осуществляют в соответствии с концепцией так называемо-го оптимального РЕЕР — достижения максимальной оксигенации без отрицательного влияния на гемодинамику (рис. 4-33).

Следует учитывать, что отрицательное влияние РЕЕР на гемодинамику — редкое явление, возможное при перераздувании

альвеол (РЕЕР более 15 см вод.ст.) и у пациентов с сердечной недостаточностью. Если нет возможности следить за показателями центральной гемодинамики, то это не препятствие к настройке РЕЕР. Чаще используют способы настройки не по оптимальному транспорту кислорода,- а по максимальным значениям ра02/РЮ2 и линейной податливости, объёму вентилируемых альвеол (ЖЕЛ, компьютерная и электроимпедансная томография).

Применение минимального РЕЕР (3-5 см вод.ст.) показано всем больным с респираторной поддержкой.

Показания к настройке РЕЕР:

® ранние стадии ОПЛ и ОРДС или отёк лёгких;

® диффузное (гомогенное) поражение лёгких по данным рентгенографии и/или КТ;

® выраженная нижняя точка перегиба на статической кривой «давление- объём»;

® динамическое перераздувание альвеол из-за критического закрытия мелких дыхательных путей;

Настройка РЕЕР неэффективна у пациентов с локальным или негомогенным поражением лёгочной ткани, уменьшенной податливостью грудной стенки, без нижней точки перегиба на статической петле «давление-объём», в стадии фибро- пролиферации и фиброза. В указанной группе достаточно эмпирического пошагового применения минимального установочного РЕЕР 5-8-10 см вод.ст.

Обсуждая противопоказания к применению РЕЕР, следует учесть, что в основном они относительные: в большинстве ситуаций польза от его применения превышает вред.

Абсолютные противопоказания:

® бронхоплевральная фистула;

® буллёзная эмфизема;

® нестабильная гемодинамика:

^ гиповолемия, жизнеугрожающие аритмии,

^рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД более чем на 20 мм рт.ст. при применении РЕЕР;

® пневмоторакс;

® трахеопищеводный свищ.

Схема настройки РЕЕР

Установить такое значение РЮ2, чтобы 8р02 равнялось 88-90%.

Провести манёвр открытия (рекрутирования) альвеол одним из известных способов с применением высокого РЕЕР (20-25 см вод.ст.), наблюдать за гемодинамикой и Зр02.

® После манёвра перевести пациента на ИВЛ с дыхательным объёмом 6-8 мл/ кг ИМТ, не снижая РЕЕР.

® Уменьшать РЕЕР на 1 см вод.ст./мин до начала снижения $р02, запомнить величину РЕЕР, вызвавшую изменение $р02.

Провести повторный манёвр рекрутирования альвеол.

Установить значение РЕЕР на 2 см вод.ст. выше величины, вызвавшей снижение 5 09.

р /

Инспираторное время, инспираторная пауза, соотношение вдоха и выдоха, время нарастания давления

Регулировка указанных временных параметров позволяет подстроить дыхательный цикл под биомеханические параметры пациента: податливость лёгочной ткани, сопротивление дыхательных путей и постоянную времени (т). Теоретически доказано, что для достижения точки эластического равновесия респираторной

системы в конце вдоха (т.е. момента, когда отсутствует положительное давление в альвеолах — аиШ-РЕЕР) необходимо, чтобы время выдоха в три раза превышало постоянную времени.

Приблизительный расчёт временных параметров возможен по нижеприведенным формулам:

дыхательный цикл = время вдоха + время выдоха, время выдоха = 3 х т,

ЧДД - 60/(время вдоха + 3 х т).

Инспираторное время при вентиляции с контролем давления (рсСМУ, В1РАР) — один из двух главных параметров дыхательного цикла. Он определяет время поддержания давления плато (инспираторного давления), соотношение вдоха и выдоха, дыхательный объём.

При вентиляции с управляемым объёмом (усСМУ) указанный параметр может быть задан независимо, в таком случае он определяет соотношение вдоха и выдоха, продолжительность давления плато (инспираторной паузы), пиковый поток. Если в вентиляторах происходит независимая регулировка скорости инспираторного потока и времени, то изменение последнего показателя влияет на время плато (инспираторной паузы). Алгоритмы установки временных параметров в разных вентиляторах различны. Во многих аппаратах инспираторное время — производный параметр, и прямая установка его невозможна.

Необходимо соблюдать неинвертированное соотношение продолжительности вдоха и выдоха (<1^-1,2). Инверсное соотношение применяют при сохраняющейся гипоксемии с оптимальным РЕЕР, неудачных манёврах рекрутирования альвеол и оно невозможно в случаях, когда провести вентиляцию в положении пациента лёжа на животе или она неэффективна.

Инспираторная пауза (плато) теоретически позволяет распределить газ между участками лёгких с разной постоянной времени. При ОРДС наиболее эффективны максимально быстрое достижение заданного давления плато и удержание его в течение всего времени вдоха, т.е. продолжительность инспираторной паузы должна быть близка к инспираторному времени. Во всех режимах вентиляции лёгких с задаваемым давлением (рсСМУ, В1РАР, РЗ, РР5), а также с управляемым объёмом и автоматической регулировкой скорости инспираторного потока использован указанный принцип.

В современных вентиляторах в режимах с управляемым давлением можно регулировать скорость его нарастания до заданного показателя. Она зависит от технических характеристик аппарата, биомеханических параметров пациента и силы его инспираторной попытки. Разная скорость потока, создаваемого венти-лятором, обеспечивает рост давления. Поэтому в некоторых вентиляторах уста-навливают время нарастания давления, а в некоторых — ускорение потока. Чем меньше время нарастания (или выше значение ускорения потока), тем быстрее вентилятор достигнет установленного давления. Подбор параметров осуществля-ют индивидуально. При вентиляции с управляемым давлением необходимо, чтобы оно быстро достигло заданного значения. Но в режиме поддержки давлением не соответствующая усилию пациента скорость потока может увеличивать работу дыхания, вызывать состояние дискомфорта пациента и десинхронизацию его с вентилятором. При сильных инспираторных попытках пациента необходимо более быстрое нарастание давления, и наоборот.

Инспираторное давление (Р.п8р)

При вентиляции с управляемым давлением (рсСМУ, В1РАР) Р|П5р — один из двух главных параметров дыхательного цикла. Его значение определяет быстро создаваемое и неизменное на протяжении заданного инспираторного времени (Т.) давление (давление плато). Значения инспираторного давления и времени подбирают в соответствии с производными величинами — дыхательным объёмом (см. выше) и соотношением вдоха и выдоха. Главное условие заключаетсяв том, что инспираторное давление не должно превышать 30 см вод.ст. В режиме поддержки давлением важнейшую роль играет давление инспираторной попытки пациента. Инспираторное время в подобном случае определяет пациент, переключение со вдоха на выдох происходит при достижении фабрично установленных критериев завершения (например, процент от пикового потока, предел времени вдоха) или при попытке выдоха пациента.

Алгоритм перехода с объёмной вентиляции на вентиляцию с управляемым давлением

® Установить Рщзр в соответствии с давлением плато в объёмной вентиляции.

Установить Т|П5рдля достижения необходимого соотношения вдоха и выдоха.

Мониторировать Уг

Если необходимо, перенастроить Р|П5р (недостаточный дыхательный объём, гиперкапния, гипоксемия).

Если необходимо изменить соотношение вдоха и выдоха, перенастроить Т .

Алгоритм перехода с режима СРАР + Р§ на вентиляцию с управляемым

давлением

® Установить Рщзр на 12-15 см вод.ст. выше давления РЕЕР/СРАР.

® Установить Т|П5рдля достижения необходимого соотношения вдоха и выдоха.

® Мониторировать Уг

® Если необходимо, перенастроить Р|П5р (недостаточный дыхательный объём, гиперкапния, гипоксемия).

® Если необходимо изменить соотношение вдоха и выдоха, перенастроить Т|П5р.

Аи1о-РЕЕР

АШ:о-РЕЕР — явление, возникающее при неполном опорожнении альвеол на выдохе, когда оставшийся в них газ создаёт дополнительное к установочному РЕЕР положительное альвеолярное давление.

Причины возникновения

® Активность экспираторных мышц.

® Динамическое перераздувание альвеол: о критическое закрытие мелких дыхательных путей — коллабирование их на выдохе (преобладает при ХОБЛ); о увеличение экспираторного сопротивления (бронхоспазм, перегиб контура выдоха, неисправность клапана выдоха); о укорочение экспираторного времени.

В некоторых случаях аи!о-РЕЕР позволяет дополнительно улучшить оксиге- нацию. Однако у него преобладают отрицательные эффекты: угнетение гемодинамики, повышенный риск баротравмы, увеличение работы дыхания при вспомогательных режимах вентиляции. Отрицательные эффекты аШо-РЕЕР ста-новятся наиболее выраженными при возрастании его больше установочного РЕЕР. У пациентов с феноменом экспираторного закрытия дыхательных путей установка РЕЕР на уровне 85% от аШю-РЕЕР позволяет уменьшить нагрузку на дыхательные мышцы и работу дыхания.

Использование аи!о-РЕЕР в качестве терапевтического метода необходимо ограничить выраженной гипоксемией при условии оптимального РЕЕР, неудачных манёвров рекрутирования альвеол и в случаях, когда нет возможности провести вентиляциию в положении пациента лёжа на животе или она неэффективна.

Инспираторная фракция кислорода (Рв02)

Использование высоких значений РЮ2 (>0,6) оказывает токсическое действие на эпителий альвеол (нарушение синтеза сурфактанта), вызывает вентиляторин- дуцированное повреждение лёгких и возникновение резорбционных ателектазов. В большинстве случаев этого можно избежать, адекватно настроив параметры респираторной поддержки.

Высокие значения РЮ2 в дыхательной смеси следует использовать как временную меру, когда подбирают параметры вентиляции лёгких или все возможные способы подержания оксигенации при ра02<60 мм рт.ст. и 8а02<93% неэффективны.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕЖИМОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Управляемая (принудительная) вентиляция (СопХгоИей МескатсаI УепШаИоп — СМУ):

® полностью принудительная вентиляция лёгких (ИВЛ в узком смысле), триг- гирование невозможно;

® требует седации и нейромышечной блокады;

в современных респираторах не используют.

Вспомогательно-управляемая вентиляция (АззгзХ-СопХго! МескатсаI УепШайоп — А/СМУ, А/С):

® принудительная вентиляция соответствует заданным параметрам (дыхательный объём и поток — при управляемом объёме; инспираторное давление и время — при управляемом давлении);

® возможно триггирование инспираторных попыток пациента;

® параметры всех вдохов (принудительных и триггированных) соответствуют настроенным значениям (дыхательный объём и поток — при управляемом объёме; инспираторное давление и время — при управляемом давлении), что позволяет пациенту увеличивать частоту дыхания, но не параметры дыхательного цикла;

® частое триггирование приводит к инверсному соотношению вдоха и выдоха, возникновению аи1о-РЕЕР, гипервентиляции, нарушению гемодинамики;

® показана при гипопноэ и необходимости подавлять самостоятельные вдохи пациента (наркоз, отёк головного мозга, нейрогенное гиперпноэ, генерализованные судороги и т.д.);

® реализована во всех современных респираторах.

Синхронизированная перемежающаяся венитиляция лёгких (Зупскготхес1 ШегтШепТ МапйаХогу УепШаИоп — 31МУ):

принудительные вдохи соответствуют настройкам (дыхательный объём и поток — при управляемом объёме; частота дыхания, инспираторное давление и время — при управляемом давлении);

© принудительные вдохи синхронизированы с инспираторной попыткой пациента за счёт включения в конце каждого дыхательного цикла «триггерного окна» определённой длительности;

® между аппаратными вдохами и активными «триггерными окнами» пациент может дышать самостоятельно;

® каждый самостоятельный вдох пациента между «триггерными окнами» может быть поддержан дополнительным установленным инспираторным давлением — давлением поддержки (Ргез§иге Зиррог!; — Р5) (сочетание 31МУ и вентиляции с поддержкой давлением — 31МУ+Р8);

® при отсутствии инспираторных попыток пациента соответствует режиму А/СМУ.

Вентиляция с поддержкой давлением (Ргеззиге ЪирроН — РЗ):

® все инспираторные попытки пациента триггируются и поддерживаются установленным инспираторным давлением (поддержки);

® время вдоха, соотношение вдоха и выдоха, поток, дыхательный объём, частота дыхания зависят от биомеханики респираторной системы, аппарата ИВЛ, инспираторных усилий пациента, уровня давления поддержки и соотношения между указанными величинами;

только нисходящая форма потока;

переключение со вдоха на выдох происходит по потоку при достижении фабрично установленных критериев завершения (например, 25% от пикового инспираторного потока или время вдоха более 4 с) или при установленной чувствительности экспираторного триггера (последнее предпочтительнее, особенно у пациентов с высоким сопротивлением дыхательных путей);

предпочтительный режим вспомогательной вентиляции;

реализован в большинстве современных респираторов.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СопйапI РозШуе Агшау Ргеззиге — СРАР):

дыхательный аппарат постоянно поддерживает положительное давление в дыхательных путях;

пациент дышит самостоятельно;

в респираторах высокого класса при дыхании пациента давление в дыхательных путях лишь немного отклоняется от заданного значения СРАР.

Вентиляция с двумя уровнями положительного давления {ВгрЬазк РозШуе Аггмау Ргеззиге — В1РАР):

аппарат поддерживает два уровня положительного давления в дыхательных путях — РЕЕР и инспираторное;

при отсутствии инспираторных усилий пациента соответствует РСУ (рсСМУ);

пациент может самостоятельно дышать в течение принудительного вдоха (Ршчр) и на выдохе (РЕЕР);

каждый вдох пациента может быть поддержан дополнительно установленным инспираторным давлением — давлением поддержки;

вдох и выдох пациента синхронизированы со вдохом и выдохом аппарата;

при выраженном инверсном соотношении вдоха и выдоха соответствует режиму вентиляции лёгких с кратковременно снижающимся («отпускаемым») давлением (А1шау Ргеззиге КеказесI УепШаИоп — АРКУ).

Другие режимы респираторной поддержки нестандартные, рекомендации по их использованию изложены в инструкциях к соответствующим респираторам и в периодических изданиях.

ТРИГГИРОВАНИЕ

Триггирование необходимо, чтобы инициировать дыхание во всех вспомогательных режимах респираторной поддержки. Основные способы триггирования — по давлению (триггер давления) и потоку (потоковый триггер).

Основные принципы

Затраченная работа на триггирование составляет около 17% общей работы дыхания при триггере по давлению и 12% — при потоковом.

При использовании потокового триггера время на отклик на 43%, а на триггирование — на 62% меньше, чем при использовании триггера по давлению.

Работа дыхания в посттриггерный период одинакова при обоих типах.

В современных респираторах оба типа триггеров сопоставимы по качеству работы.

Неэффективно триггирование при высокой податливости и сопротивлении дыхательных путей, большом аиШ-РЕЕР (от динамического перераздувания альвеол).

Неэффективное триггирование приводит к увеличению аи1:о-РЕЕР.

Применение РЕЕР немного ниже аиШ-РЕЕР снижает работу на триггирование.

® Чем выше давление поддержки, тем меньше работа дыхания, затраченная

пациентом, но тем длиннее время на триггирование — в результате дыхательные мышцы создают малое разрежение, но в течение длительного времени.

Чем выше чувствительность триггера, тем меньше работа дыхания, но вероятнее самозацикливание респиратора.

Триггер по давлению — пациент инициирует дыхательный цикл при закрытых клапанах вдоха и выдоха. Больше работа дыхания в триггерный период. Настраивают только его чувствительность (её стандартная установка — -1 см вод.ст.). При увеличении чувствительности высока вероятность самоза- цикливания, при уменьшении ниже -2 см вод.ст. значительно растёт работа дыхания.

Триггер по потоку — пациент инициирует вдох при частично открытых клапанах вдоха и выдоха. Настраивают чувствительность триггера и базальный поток. На некоторых респираторах величина базального потока постоянная или автоматически установлена на показатель, в два раза превышающий чувствительность потокового триггера. Сейчас есть два метода триггирования респиратора по потоку. В первом из них в момент, когда пациент делает вдох, датчик улавливает уменьшение базального потока, а во втором — датчик, установленный на У-образном тройнике, улавливает увеличение потока. В последнем случае датчик, не защищённый от попадания секрета и конденсации водяных паров, нуждается в тщательном уходе, чтобы была сохранена чувствительность.

Работа дыхания при его использовании меньше, чем при триггере по давлению. Величина падения давления и длительность запаздывания также меньше. Стандартная установка чувствительности 2-3 л/мин.

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Вентиляторассоциированное повреждение лёгких (баро-, био-, волюмотрав- ма, ателектатическое повреждение) (см. выше).

Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ.

Десинхронизация пациента с респиратором:

о триггерная — связана с неадеватной настройкой триггера; её можно прекратить его верной настройкой, сменой устройства с откликом «по давлению» на триггер с откликом «по потоку»; частая её причина — аШ:о-РЕЕР; о потоковая («потоковый голод») — возникает при несоответствии потока респиратора с потребностями пациента, может быть прекращена, если увеличить скорость потока при вентиляции с управляемым объёмом или перейти на режим с управляемым давлением или поддержку давлением; о десинхронизация переключения со вдоха на выдох возникает при попытке пациента выдохнуть в конце аппаратного вдоха, может быть прекращена, если увеличить скорость потока при вентиляции с управляемым объёмом или перейти на режим поддержки давлением (желательна настройка чувствительности экспираторного триггера).

АШо-РЕЕР (см. выше).

Нарушения гемодинамики возникают нечасто, чаще — при неадекватно подобранных параметрах респираторной поддержки, приводящих к перераздува- нию альвеол, и у пациентов с заболеваниями сердца:

о снижение венозного возврата;

о увеличение лёгочного капиллярного сопротивления при перераздувании альвеол;

снижение диастолического наполнения левого желудочка при уменьшение минутного объёма правого желудочка;

о дилатация правого желудочка, правожелудочковая недостаточность, смещение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка.

Трахеопищеводный свищ.

Неинвазивная ИВЛ

ПРЕИМУЩЕСТВА

Уменьшает риск осложнений, связанных с интубацией трахеи: нозокомиальной пневмонии, обусловленный ИВЛ, синусита, сепсиса, повреждения верхних дыха-тельных путей.

НЕДОСТАТКИ

Невозможность создания герметичности системы «респиратор-пациент», что ограничивает настройку параметров ИВЛ.

Десинхронизация с респиратором.

Дискомфорт.

Пролежни лица.

Сухость слизистой оболочки рта и носа.

ПОКАЗАНИЯ

Те же что и при «инвазивной» ИВЛ. По данным доказательной медицины НИВЛ показана при:

декомпенсации ХОБЛ (категория доказательств А);

отлучении пациентов с ХОБЛ от ИВЛ (категория доказательств А);

приступе БА (в сочетании с использованием бронходилататоров и гелиевокислородной смеси) (категория доказательств В);

сонном апноэ (категория доказательств С);

декомпенсация хронической сердечной недостаточности у пожилых пациентов (категория доказательств А);

иммунокомпрометированные пациенты (категория доказательств А).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Апноэ.

Высокий риск аспирации.

Нарушения сознания.

Неспособность пациента сотрудничать с медперсоналом.

Ожирение Ш-1У степени.

Бронхорея.

Повреждение верхних дыхательных путей.

Сепсис (категория доказательств С).

Травма лицевого скелета, ожоги лица.

Хирургические вмешательства на лице, пищеводе или желудке.

МЕТОДЫ

Для применения НВЛ необходимы специальные лицевые, носовые маски или шлемы, а также респиратор, компенсирующий большие утечки газа. Вентиляцию лёгких чаще проводят в режимах СРАР и РЗ.

Прекращение респираторной поддержки

Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только при регрессе ОДН. Перед началом отлучения от ИВЛ необходима оценка общесоматического состояния пациента. Принципиальные моменты готовности:

отсутствие неврологических признаков отёка головного мозга (например, можно отучать больных в вегетативном состоянии) и патологических типов дыхания;

полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание;

стабильность гемодинамики и отсутствие опасных для жизни нарушений сердечного ритма при скорости введения добутамина менее 5 мкгДкгхмин), фенилэфрина в любых дозировках;

® отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение СВ в процессе уменьшения респираторной поддержки — показатель успешности отлучения);

® отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма;

отсутствие нарушений КОС, ру02>35 мм рт.ст.;

отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции);

полноценная нутритивная поддержка пациента перед процессом «отлучения» и во время него (суточная калорийность рациона 2000-4000 ккал), компенсация электролитных расстройств;

лихорадка ниже 38 °С.

Следующий этап — оценка респираторной системы:

респираторный индекс выше 300 мм рт.ст.;

® улучшение рентгенологической картины лёгких;

рост статистической податливости;

величина сопротивления дыхательных путей более 10 см вод.ст.Длхс);

® отношение частоты вентиляции к дыхательному объёму в литрах — индекса Тобина (1/Уг) <105, значение ЖЕЛ >15 мл/кг;

восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.

Поскольку для прекращения ИВЛ большое значение имеет нормальная центральная регуляция дыхания, целесообразно измерение окклюзионного давления (Р0:). Постепенное его снижение до 3-6 см вод.ст. можно рассматривать как благоприятный прогноз для прекращения ИВЛ.

Если нет возможности детально обследовать больного и получить многочисленные данные, приведённые выше, можно использовать и упрощённый протокол. В нём учитывают только два параметра (прогностическая ценность других параметров значительно ниже):

коэффициент оксигенации (ра02/РЮ2) — должен быть выше 300 мм рт.ст. при РЕЕР 5 см вод.ст.;

отношение частоты вентиляции к дыхательному объёму в литрах (Г/У{) <105.

Начинать отключение респиратора можно только в утренние и дневные часы, ночью же целесообразно возобновлять ИВЛ.

Крупные исследования показали, что длительность процесса прекращения ИВЛ можно уменьшить при использовании стандартизованных методов, однако отдать предпочтение какой-либо одной методике нельзя (категория доказательств В). Принципы отлучения при использовании других вспомогательных и «интеллектуальных» режимов не отличаются от режима Р5, достоверные сравнительные данные о результатах их применения отсутствуют. Возможно прекращение респираторной поддержки при помощи «неинвазивной» ИВЛ.

АЛГОРИТМЫ ПОСТЕПЕННОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИВЛ

этап. Снизить И02 до 0,3, частоту вентиляции до 14-16 в минуту, дыхательный объём до 8-9 мл/кг, РЕЕР до 5 см вод.ст. Этап используют у всех больных, независимо от этиологии дыхательной недостаточности. Далее возможны варианты.

Первый вариант

О этап. Включить режим 31МУ + Р5, установив давление поддержки, равное давлению плато (Рр1а1), и частоту принудительных вдохов, равное их количеству при ИВЛ. Р

этап. Постепенно уменьшить частоту принудительных вдохов до 2-3 в минуту. Задаваемое давление поддержки параллельно урежению принудительных вдохов также следует медленно снижать (по 1-2 см вод.ст. в минуту).

этап. После снижения поддержки при РЗ до 6 см вод.ст. можно перейти на режим СРАР.

этап. Прекратить СРАР, произвести экстубацию трахеи и обеспечить ингаляцию 02 через маску или носовые катетеры.

Все этапы необходимо проводить под строгим контролем за частотой самостоятельного дыхания и пульса, АД и Зр02. Перевод пациента на полностью самостоятельное дыхание возможен при достижении минимального уровня респираторной поддержки (РЮ2<0,3, РЕЕР <5 см вод.ст., инспираторное давление ниже 4 см вод.ст. от уровня РЕЕР, индекс Тобина меньше 105).

Второй вариант

О этап. Заменить традиционную ИВЛ струйной ВЧ ИВЛ с частотой 110-120 в минуту и рабочим давлением, достаточным для «дыхательного комфорта».

этап. Ступенчато (по 0,25-0,3 кгс/см2 каждые 40 мин) снижать рабочее давление, не меняя частоты вентиляции.

этап. Через 30 мин после снижения рабочего давления до 0,3 кгс/см2 прекратить ВЧ вспомогательную вентиляцию лёгких, произвести экстубацию трахеи и обеспечить ингаляцию 02 через маску или носовые катетеры.

Если в распоряжении врача нет современного респиратора, способного реализовать методы вспомогательной вентиляции лёгких, прекращать ИВЛ следует по третьему варианту.

Третий вариант (без вспомогательной вентиляции лёгких)

этап. Если после снижения РЮ2, РЕЕР и состояние больного объективно не ухудшилось (оценка ЧСС, АД, газового состава артериальной крови и КОС), следует отключить респиратор и через 5, 10 и 20 мин самостоятельного дыхания вновь оценить вышеназванные показатели, измерить и ЖЕЛ при помощи волюметра, рассчитать отношение 1/У{. Нарастание тахикардии и артериальная гипертония, прогрессирующее увеличение минутного объёма дыхания, одышка более 30 в минуту, ЖЕЛ <15 мл/кг, отношение >100 — противопоказания к продолжению самостоятельного дыхания. Если состояние пациента не ухудшается, ЖЕЛ >15 мл/кг, отношение ^/V^<100, наблюдение следует продолжить. Через 30 и 60 мин необходимо повторить анализ газов и КОС крови. Парциальное давление

капиллярной крови ниже 70 мм рт.ст. при его ингаляции и прогрессирующее снижение парциального давления С02, а также нарастающий метаболический ацидоз — показания к возобновлению ИВЛ.

этап. Если больной хорошо перенёс первую попытку отключения респиратора, возобновить ИВЛ на 4-6 ч, после чего вновь прекратить её (одновременно проводя контроль, описанный выше). Следующий сеанс можно продлить до 3-5 ч. Начинать отключение респиратора можно только в утренние часы, и в первый день следует провести не более двух сеансов самостоятельного дыхания. На ночь ИВЛ обязательно возобновляют.

этап. На следующее утро можно снова начать сеансы самостоятельного дыхания, чередуя их с укорачивающимися периодами ИВЛ.

этап. Если больной провёл ночь без возобновления ИВЛ, можно считать респираторную поддержку законченной. Если была выполнена трахеостомия, деканюляцию трахеи стоит проводить согласно правилам, изложенным ниже. После продолжительной ИВЛ (>7 сут) период перехода к самостоятельному дыханию обычно продолжается не менее 2-4 сут.

Признаки, свидетельствующие о переносимости больным выбранного режима прекращения ИВЛ

Частота дыхания менее 35 в минуту.

802>88%.

Ч(СС <120% от исходной.

® Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.

® Отсутствует «абдоминальный парадокс» (втяжение живота при вдохе).

® Нет усиленного потоотделения.

® У больного нет ощущения нехватки воздуха.

® ИВЛ можно прекращать при восстановлении ЖЕЛ >10 мл/кг массы тела.

Экстубацию осуществляют через 6 ч после окончательного решения о прекращении длительной ИВЛ и вспомогательной вентиляции лёгких, деканюляцию — после того, как больной провёл ночь без подключения респиратора. Обязательное условие деканюляции — восстановление акта глотания и отсутствие пареза голосовых связок.

Неудачное прекращение респираторной поддержки и повторная интубация трахеи ухудшают прогноз. Даже при соблюдении всех правил постепенного прекращения длительной ИВЛ в 5-15% случаев возникает потребность в повторной интубации трахеи.

Показания к возобновлению ИВЛ

Нарастающие тахикардия более 110 в минуту и тахипноэ (>30 в минуту).

® Стойкое снижение 8 00<95%.

Р 2

® Прогрессирующее увеличение минутного объёма дыхания.

ЖЕЛ <15 мл/кг.

® Подъём АД.

Критерии успеха отлучения

Отлучение считают успешным, если в течение 15-30 мин после манёвра в допустимых пределах сохраняются:

оксигенация — Зр02>90%;

® вентиляция — РЕТС02 растёт меньше чем на 5 мм рт.ст. от исходного (если слежение за РЕТС02 недоступно, оценивают уровень раС02);

® вентиляция — ЧДД 8-30 в минуту;

® вентиляция — спонтанный дыхательный объём (У{) в среднем превышает 5 мл/кг.

стабильная гемодинамика — ЧСС растёт, а АД изменяется меньше чем на 20%.

Высокочастотная вентиляция лёгких

ВЧ ИВЛ — метод респираторной поддержки с использованием аномально высоких частот дыхания и дыхательных объёмов менее физиологичного мёртвого пространства. Описаны три основных типа ВЧ ИВЛ: высокочастотная объёмная, струйная и осцилляторная. Нарастающий интерес к ВЧ ИВЛ в последние годы связан с тем, что метод обладает всеми характерными чертами «протективной» ИВЛ: малые дыхательные объёмы, низкое давление в дыхательных путях, высокое аи!о-РЕЕР (предотвращение волюмо-, баро-, и ателектотравмы).

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ОБЪЁМНАЯ ИВЛ

Используют дыхательные объёмы 3-4 мл/кг массы тела, частота дыхания 60-100 в минуту. Проводят при помощи «традиционного» аппарата ИВЛ. Существует опасность перераздувания альвеол, волюмотравмы и высокого аи1х>- РЕЕР. Преимуществ перед традиционной ИВЛ нет — в настоящее время её не используют.

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ (ИНЖЕКЦИОННАЯ) ИВЛ

Используют специальные струйные респираторы. Дыхательный контур состоит из трубки диаметром 5-7 МхМ и небольшой форсунки (инжектора) диаметром 2-4 мм, помещённой в интубационной трубке или трахее. Управление потоком газа через форсунку осуществляет соленоидный клапан (позволяет регулировать частоту дыхания и инспираторное время). Во время вдоха струя газа под высоким давлением попадает в верхние дыхательные пути, подсасывая окружающий воздух (эффект Вентури) (рис. 4-34). Дыхательный объём зависит от количества подсасываемого газа. Выдох пассивный, зависит от давления эластической отдачи лёгких и сопротивления экспираторному потоку. При высоком сопротивлении дыхательных путей возможен феномен «опрокидывания инжектора» с прекращением вентиляции. Сложности возникают при кондиционировании дыхательной смеси, так как при выбросе газовой струи из форсунки (инжектора) она расширяется и остывает.

Настройка. Врач устанавливает частоту дыханий, соотношение вдоха и выдоха (инспираторное время), рабочее давление. Увеличить дыхательный объём можно при удлинении инспираторного времени или росте рабочего давления, а также при использовании форсунки и интубационной трубки большего диаметра. РЕЕР (аШо-РЕЕР) определяют по потоку поступающего в лёгкие газа, по инспираторно- му времени, сопротивлению экспираторному потоку.

Показания. Необходимость снижения давления в дыхательных путях (трахеопищеводный или бронхоплевральный свищ), хирургические вмешательства на верхних дыхательных путях и трахее, ОРДС (эффективность метода сопоставима с традиционной ИВЛ, но имеет ряд ограничений), транспортировка больных.

Противопоказания: нарушение проходимости дыхательных путей, высокий риск аспирации.

Осложнения: травмы, высушивание и некрозы слизистой оболочки трахеи.

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ОСЦИЛЛЯТОРНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

В контур пациента подают постоянный поток газа. Его осцилляции создаёт специальная диафрагма, причём генерация волн происходит как на вдохе (инспи- раторные), так и на выдохе (экспираторные — «активный» выдох). Осцилляциями на выдохе указанный способ отличается от всех других типов ВЧ ИВЛ с пассивным выдохом, зависящим от давления эластической отдачи (рис. 4-35).

Преимущества: «протективная» ИВЛ, меньшее перераздувание альвеол и аиШ-РЕЕР, чем в струйной ВЧ ИВЛ.

Поршень и мембрана осциллятора Инспираторный поток

Рис. 4-35. Устройство высокочастотного осциллятора.

Настройки. Врач устанавливает частоту дыхания, инспираторное время (соот-ношение вдоха и выдоха), поток газа, инспираторную фракцию кислорода и мощ-ность диафрагмы. Амплитуда движений диафрагмы и дыхательный объём обратно пропорциональны частоте дыхания. Увеличение мощности диафрагмы, удлинение инспираторного времени увеличивают амплитуду осцилляций.

Показания: ОРДС (терапия резерва при неэффективности традиционной ИВЛ - категория доказательств В), ОРДС новорождённых. Позволяет улучшить оксигенацию, больные её хорошо переносят. По данным некоторых исследований, начало в ранних стадиях ОРДС снижает летальность (категория доказательств В).

Респираторная физиотерапия

УЛУЧШЕНИЕ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА

Лечебная перкуссия лёгких стимулируют отхождение мокроты (лучше в комбинации с постуральным дренажем), предотвращает развитие ателектазов и нозокомиальной пневмонии. Проводят 5-7 серий поколачиваний по спине боль-ного в течение 1-2 мин с последующим откашливанием. Противопоказана при переломах рёбер, высоком риске лёгочного кровотечения.

Вибрационный массаж — стимуляция отхождения мокроты, улучшение биомеханики межрёберных мышц, предотвращение развития ателектазов и нозокомиальной пневмонии. Используют специальные вибромассажёры.

Осцилляторная модуляция дыхания (внутрилёгочная перкуссия) - наслоение высокочастотных колебаний воздуха на спонтанное дыхание больного. Стимулирует отхождение мокроты, увеличивает проходимость мелких дыхательных путей. Используют аппараты высокочастотной ИВЛ. Рекомендованный режим: частота 3 Гц, соотношение вдоха и выдоха 1^-2, объём осцилляции 30 мл за 15 мин.

Постуральный дренаж — длительное пребывание больного в определённом положении, зависящем от локализации поражения. Показан при бронхорее, дре-нировании абсцесса лёгкого в бронх, бронхоэктазах, лёгочных кровотечениях.

Санация трахеобронхиального дерева. Используют в комбинации с другими методами улучшения мукоцилиарного клиренса. Для санации применяют катете-ры двух типов — открытые, требующие отсоединения больного от респиратора, и закрытые. Очищение осуществляют как через искусственные дыхательные пути (интубационные и трахеостомические трубки), так и через нос (назотрахеальная санация). Возможна раздельная санация правого и левого главных бронхов (при придании больному определённого положения тела).

Предпочтительно использовать закрытые системы санации, так как они уменьшают риск возникновения нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, и предотвращают коллапс альвеол при снижении давления в дыхательных путях.

Осложнения: коллапс альвеол, гипоксемия, повреждения трахеи (эрозии, язвы), эндобронхиальное инфицирование, подъём ВЧД. Для их предотвращения перед процедурой проводят преоксигенацию в течение 1-2 мин, длительность санации не больше 15-20 с. У пациентов с высоким ВЧД процедуру осуществляют в состоянии седации.

Форсированный выдох применяют у пациентов с высокой гиперреактивностью бронхов, когда кашлевые толчки могут привести к их спазму. Методика: после глубокого вдоха пациент делает форсированный выдох до уровня функциональной остаточной ёмкости, не смыкая голосовую щель. Эффективность метода сопоставима с кашлем.

Санационная фибробронхоскопия не заменяет санации трахеобронхиального дерева. Область её применения надо строго ограничивать. Показана для дополнительной диагностики поражений трахеобронхиального дерева при механической асфиксии, обструкции бронхов при ателектазах, для санации тра-хеобронхиального дерева после аспирации, для очищения дистальных бронхов, забора секрета нижних дыхательных путей, введения медикаментов, контроля при проведении пункционной дилатационной трахеостомии.

Осложнения: коллапс альвеол, гипоксемия, повреждения трахеи (эрозии, язвы), подъём ВЧД. Они возникают чаще, чем при санации трахеобронхиального дерева, ввиду длительной разгерметизации системы «респиратор-больной». Перед процедурой необходимо провести преоксигенацию в течение 1-2 мин, при длительной и экстренной бронхоскопии показано применение струйной ВЧ ИВЛ.

Ингаляционное введение муколитиков и антибиотиков — эффективный метод, позволяющий предотвратить развитие ателектазов и нозокомиальной пневмонии. Однако при развившемся воспалении лёгких не эффективен. Наиболее распространены два метода — введение через аэрозольный распылитель (небулай- зер) и ингалятор с фиксированной дозой (спейсер).

Преимущества указанного типа терапии — прямая доставка медикаментов в патологический очаг в высоких дозах с минимальным проникновением их в системный кровоток. Распыление осуществляют с помощью потока газовой смеси, проходящей через распылитель, синхронизированного с вдохом пациента. Распылители различны по диаметру образуемых частиц:

1-5 мкм — хорошее осаждение в нижних дыхательных путях, бронхиолах, альвеолах;

5-10 мкм — хорошее осаждение в крупных бронхах;

>10 мкм — не проникают дальше трахеи.

Высокоэффективны ультразвуковые ингаляторы, образующие частицы диаме-тром 1-2 мкм.

Улучшают эффективность доставки аэрозоля положение ингалятора около У-образного соединителя, длительное инспираторное время, медленные инспира- торные потоки снижающейся формы, дыхательные объёмы, превышающие 500 мл.

Ингаляционные бронходилататоры — агонисты (32-адренорецепторов (саль- бутамол, фенотерол) и ипратропия бромид. Принципы их введения соответствуют общепринятым.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ КОЛЛАПСА АЛЬВЕОЛ И ИХ ОТКРЫТИЕ

Глубокие вдохи. Простейший способ: пациента заставляют максимально глубоко дышать.

Побудительная спирометрия. Для её проведения используют специальные индивидуальные приборы. Пациент глубоко дышит и контролирует объём вдоха или поток. Принципиальных отличий от методики глубокого вдоха нет.

Позиционная терапия (положение «лёжа на животе») — улучшается распределение газа в лёгких, а поскольку уменьшается действие гравитационных сил на лёгкие, возникает препятствие развитию ателектазов, создаётся дренажное положение. Показана пациентам с ОПЛ и ОРДС.

Неинвазивная вентиляция лёгких (см. выше).

УЛУЧШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ И ПЕРФУЗИИ

Ингаляция N0 (см. главу «Острый респираторный дистресс-синдром»).

Ингаляция простациклина^ — альтернатива терапии ингаляционным N0.

Дыхательный контур и кондиционирование газовой смеси

Компоненты системы обеспечения вентиляции

Источник сжатого воздуха и 02. В качестве источника первого используют компрессоры (централизованные и индивидуальные), турбины, меха. Источники 02 описаны в разделе «Оксигенотерапия».

Респиратор с системой управления специальной системой клапанов и соленоидов трансформирует поток газа в соответствии с настройками вентилятора.

Клапан вдоха контролирует поток и давление во время вдоха и закрывается на выдохе.

Клапан выдоха управляет РЕЕР, сбрасывает избыточное давление при превышении заданного инспираторного, контролирует выдыхаемый минутный и дыхательный объём и поток. Клапан выдоха закрыт на вдохе.

Дыхательный контур. В отделениях интенсивной терапии преимущественно используют открытые контуры, состоящие из инспираторной и экспираторной ветвей и У-образного соединителя.

Система кондиционирования газовой смеси (основные способы).

о Увлажнитель. Вдуваемый газ проходит через нагретую до опредёленной температуры (около 38 °С) воду.

Преимущества: высокая степень увлажнения.

Недостатки: высокая вероятность колонизации и размножения микроорганизмов в нём, необходимость частой стерилизации устройства.

Термовлагосберегающий фильтр («искусственный нос») устанавливают между У-образным тройником и соединителем интубационной трубки.

Преимущества: аутоувлажнение, антимикробный эффект, предотвращение колонизации респиратора микроорганизмами.

Недостатки: средняя степень увлажнения, необходимость частой замены фильтра (каждые 24-48 ч), возможность его обструкции секретом дыхательных путей с развитием асфиксии, увеличение мёртвого пространства.

В настоящее время большее распространение получают термовлагосберегающие фильтры ввиду меньшего риска развития нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ.

Антибактериальный фильтр. Их устанавливают между клапанами вдоха и линией вдоха контура и между клапаном выдоха и линией выдоха контура — предотвращают контаминацию респиратора микроорганизмами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Б.Р. Гельфанд, А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Р.Я. Романовский, О.В. Игнатенко. Респираторнаятерапия при тяжёлом сепсисе // Сепсис в начале XXI века.

Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение, патолого-анатоми- ческая диагностика : Практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. — М.: Литерра, 2006. - С. 81-112,

Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких. — М.: Медицина, 2004. — 480 с.

Острый респираторный дистресс-синдром: Практическое руководство. Под ред. Б.Р. Гель- фанда, В.Л. Кассиля. — М.: Литтерра, 2007. — 253 с.

ТехгЬоок о^ СгШса1 Саге / М. Ртк, Е. АЬгаЬат, ]-Ь. Утсеп1:, Р. КосЬапек. - 5гИ е(1. - 5аипс1ег§, 2005.