РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

00идныи артрит (РА) воспалительное ревматическое заболе- ' местной этиологии, характеризующееся симметричным хрони- ^ ^„озивным артритом (синовитом) периферических суставов и си- ^ _восПалительным поражением внутренних органов.

¹^‘^# имает одно из ведущих мест в ряду ревматических болешей, а по клинической картины и своим последствиям (аншозирова- К*^гСТ _имеет себе равных среди других видов артрита.

Шеншины болеют в 3 раза чаше мужчин. Распространенность забо­тя сред” представителен разных рас одинакова, средний возраст заболевания- 35-45 лет.

Этиология

рд _ мультифакториальное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в развитии которого принимают участие множество факто- _в- иммунные, генетические, гормональные и др. Возможное этиоло- _П1ческое значение имеют следующие факторы:

-экзогенные: вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эп­штейн-Барра), бактериальные (микоплазма, микобактерии, кишеч­ные бактерии), токсины;

- эндогенные: коллаген типа II, стрессорные белки и др.;

- неспецифические: травма, аллергены и др.

Патогенез

Основу патологического процесса при РА составляет синовит, раз­витие и прогрессирование которого связано с активацией С04+ Т-лим- фоцитов. Среди широкого спектра медиаторов, принимающих участие в иммунопатогенезе РА, большое значение предают «провоспалитель- ным» цитокинам, таким какТЫР, 1Ь-1, И-6.

Классификация

*' ^^1инико-анатомическая характеристика:

РА: полиартрит, олигоартрнт, моноартрит

■ • РА с системными проявлениями: поражение РЭС, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной снсте- ^Мы, амилоидоз органов

1.3. Псевдосептический синдром

1.4. РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом

мом. диффузными болезням» соединительной ткани^{РеВМат1}'з

1.5.

2. Иммунологическая характеристика:

2.1. Серопозитивный

2.2. Серонегативный

3. Течение болезни по клиническим данным:

3.1. Быстро прогрессирующее

3.2. Медленно прогрессирующее

3.3. Без заметного прогрессирования

4. Степень активности:

- I — минимальная

- II - средняя

- III — высокая

- ремиссия

5. Рентгенологическая стадия (РС):

- I - околосуставной остеопороз

- II - остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичны! узуры)

— III — остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры

— IV — то же и костные анкилозы

6. Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного ап парата:

— О — отсутствует

— I — профессиональная трудоспособность сохранена

— И — профессиональная трудоспособность утрачена

— III — утрачена способность к самообслуживанию

Клиника

Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в перифери ческих суставах, поэтому основное значение в клинической картине бо лезни приобретает артрит суставов конечностей.

Провоцирующими факторами могут быть инфекция, охлаждение травма, физическое или нервное перенапряжение. У многих пациентов развитию заболевания предшествуют грипп, ангина, обострение хрони ческого тонзиллита.

, _заболевания чаще всего подострое. Постепенно появляется полиартралгня пли артрит мелких суставов кистей. Наиболь- ^„тенсивпость болей наблюдается во второй половине ночи и ут- ^ 50'Ш сопровождаются ощущением общей или местной скованно- икает симптом «тугих перчаток» или «симптом корсета», что ^;Т11 затруД^няет вставание с постели, одевание, причесывание.

тктерной локализацией артрита является симметричное пораже- ' дстно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, П-У плюс- ^#1панговых, позже коленных, лучезапястных и других суставов.

" |пястно-фаланговый;

" _проксимальный межфаланговый сустав мизинца.

"" В период развернутой картины болезни у больных появляются общая ’пбость, астения, похудание, ухудшение сна и аппетита, субфебриль-

„ЗЯ температура тела.

Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий ха­рактер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы.

Наряду с синовитом в патологический процесс вовлекается связоч­ный аппарат, способствуя большей выраженности деформации и ухуд­шению подвижности.

Именно поражение сухожилий и снижение мышечной массы в обла­сти пораженных суставов, особенно в области кистей, играет основную роль в формировании стойких деформации:

- латеральное отклонение кисти;

- «пуговичная петля» (сгибательная контрактура проксимальных и пе- реразгибание дистальных межфаланговых суставов),

- «шея лебедя» (сгибательная контрактура дистальных и переразгиба- ние проксимальных межфаланговых суставов).

Визитная карточка РА, определяющая понятие, — «ревматоидная кисть».

Диагностические критерии РА (Американская ревматологическая ассоциация, 1987)

*• Прениям скованность (не менее 1 ч).

■Отечность (артрит) по меньшей мере в 3 суставных зонах.

3. Отечность (артрит) хотя бы в одной из суставных зон (прокси

ные межфаланговыс (ПМФ), пястно-фаланговые (ПФ) ₍₁ти _п ^Маль' пчстныс). ■ ^Луче»-

4. Симметричность артрита.

5. Подкожные узелки.

6. РФ в сыворотке крови.

7. Изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных сустав_0в (эрозии или значительный суставной остеопороз).

Критерии с 1—4-й должны присутствовать не менее 6 нед.

Диагноз «РА» ставится при наличии не менее 4 критериев. Чувств» тельность составляет 92%, а специфичность — 89%.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что 5 критериев выявляются при врачебном осмотре.

РА с системными проявлениями встречается в 10—13% случаев, глав­ным образом у серопозитивных больных с высокой активностью забо­левания (рис.

Эта форма, помимо полиартрита и лимфаденопатии характеризует­ся поражением внутренних органов — серозных оболочек, почек, серд­ца. легких, глаз, печени, селезенки и генерализованного васкулита. Системные проявления, развиваются, как правило, через несколько лет после появления суставного синдрома. К числу внесуставных атрибутов РА принадлежат ревматические узелки, которые можно обнаружить у 7-25% больных. Их бывает немного — 2—3, редко больше. Они обыч­но располагаются на разгибательной стороне предплечья вблизи локтя. Их раннее появление считается неблагоприятным признаком.

Приблизительно у 70% больных РА имеют РФ в самом начале забо­левания и еше 10-15% становятся РФ-позитивными в первые 2 года от начала заболевания.

Термин «серонегативный РА» обозначает, что поставлен диагноз «РА», отсутствует РФ.

Лабораторные показатели

Особое значение занимает определение 1§М РФ, являющегося анти­телом к Рс-фрагменту 1§0, который обнаруживается в высоком титре у 80% больных, определяя особый вариант течения РА — серопозитив­ный, именно при котором часты системные проявления.

Необходимы исследования острофазовых показателей воспаления (СОЭ, СРБ), которые коррелируют с выраженной активностью заболе

_ане^^ий

_порз*^ение глаз

_СйНдром Шегрена:

сухость конъюнктив,' сухость рта

Рис,30, Системные проявления при РА

вания, для оценки прогноза и эффективности лечения полезны иссле­дования содержания общего белка в сыворотке крови и 7-глобулинов, обнаружение анемии и тромбоцитоза.

Рентгенологические ихменения

На ранней стадии — отек мягких тканей (I ст.), позже околосустав- остеопороз, сужение суставных щелей, единичные костные эро-

змп в мелких суставах кистей и стоп (II ст.). На поздней стадии \п терны множественные эрозии и стойкие деформации (||| _Ст) ц я лозы (IVст.). ^НКи'

Показания к консультации ревматолога

Одна из причин неблагоприятного прогноза прм РА — шт,.,,,,

‘^‘ЬНЫи

период времени между начаюм болезни и поступлением пациента по наблюдение ревматолога, который может .уточнить диагноз и назначить адекватное лечение.

Улучшение прогноза у пациентов с РА зависит от активного выяа1е ння этого заболевания на поликлиническом еггане врачами общей прак- тики в амбулаторных условиях.

Есть специальным алгоритм, предлагающий следующие показания для консультации ревматолога:

— наличие 3 и более воспатенных суставов;

— поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов («+»-тест сжатия — болезненность при их поперечном сжатии с обеих сторон);

— утренняя скованность более 30 мин.

Формулировка диагноза

В диагнозе указывают клинико-анатомическую, иммунологическую характеристику, течение болезни, степень активности, РС, ФН.

Примеры формулировки диагноза:

1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, И ст. активности, мед­ленно прогрессирующее течение, РС 11, ФН П.

2. Ревматоидный артрит коленных суставов, серонегативный, I ст. ак­тивности, течение без заметного прогрессирования, РС 1, ФН I.

3. Ревматоидный полиартрит с системными проявлениями', полисе­розит, псевдосептическии синдром, лимфаденопатия, серопози­тивный, 111 ст. активности, быстро прогрессирующее течение, РС И, ФН 111.

Дифференциальный

рд следует дифференцировать от следующих заболеваний:

ХПТРИТ-

' ориатическии артрит;

' ^П_нТеропатический артрит;

^активный артрит;

^ „килозируюший спондилоартрит;

" ^партикулярная подагра;

* _псевдоподагра.

.

.СКВ;

„ системная склеродермия;

^первичный синдром Шегрена.

] Системные васкулиты:

^ гранулематоз Вегенера;

_ пурпура Шенлейна-Геноха;

„ ревматическая полимиалгия;

„ саркоидоз;

, болезнь Бехтерева;

„ остеоартроз;

- фибромиалгия.

1 Метаболические заболевания:

- остеомаляция;

- гиперпаратиреоз;

- гипотиреоз.

1 Инфекции:

- подострый бактериальный эндокардит;

- поствирусные артриты.

6. Другие заболевания:

- паранеопластический синдром;

- множественная миелома.

Течение и прогноз

При РА течение и исход заболевания разнообразны. У большинства Ильных течение заболевания затяжное и волнообразное, с разной сте­пенью деструкции суставов.

Смертность у больных РА выше, чем в общей популяции, от и ими, поражения почек, ЖКТ, респираторных заболевании. Поч ^к' что одной из причин снижения продолжительности жизни явл^’ субклпнмчески текущий васкулит. создающий предпосылки дл_я р_а^ЯеТся го развития атеросклеротического поражения сосудов. ^Не'

Лечение

Цели терапии:

— обучение больного, его родственников;

— обезболивание;

— уменьшение выраженности воспаления;

— защита суставных структур;

— борьба с системными проявлениями;

— поддержание функции сустава.

Обезболивание при РА: лекарственное (ненаркотические анальгетики НПВП, местные средства, антидепрессанты, включая трициклические наркотические анальгетики) и нелекарственное (устройства, облегчаю­щие передвижение, ортопедические аппараты (шины), физиотера­пия/трудотерапия, упражнения, аутотренинг).

Медикаментозную терапию РА подразделяют на 2 вида — противо- воспапительную и базисную.

Противовоспалительное лечение заключается в применении НПВП, использующихся в качестве симптоматической терапии и глкжокорти- коидных гормонов.

ЯЯДЯ (применяются локально и системно)

Лока.1ьное применение: 2,5% гель кетопрофена, 5% крем ибупрофена или \% вводно-спиртовая жировая эмульсия диклофенака диэтиамин;

— 10 см полоски крема на коленные суставы, 2—5 см — на суставы кис тей, лучезапястные суставы.

Перорально:

— неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: диклофенак натрия 100-150 мг в сутки, напроксен 1000—1500 мг в сутки, кетопрофен 300 мг в сутки;

— селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам 15 мг в сутки одно­кратно, нимесулид по 200 мг 2 раза в день, целекокосиб 200 мг 2 ра­за в сутки во время еды.

ГКС (применяются локально и системно).

'км ,иое назначение:

,_нИе низкими дозами (менее 10 мг/сут в перерасчете на предни- позволяет адекватно контролировать ревматоидное воспаление. )°-¹ „шт только в комбинации с базисными препаратами. Или сред- ь^окие дозы при тяжелых системных проявлениях с целью про- ПКИ остеопороза на фоне лечения ГК обязателен прием препара- ^Цьиня (1000-1500 мг) и витамина Э (400-800 МЕ). ^п\трисуставное ^{введение} (имеет вспомогательное значение): три- ' _н по 10-40 мг в зависимости от размера сустава или дипрос-

п|11^ ,

„_От0,25до2мл.

Базисная противовоспа.штельная терапия РА позволяет замедлить одогическое прогрессирование, снизить потребность в НПВП ^[КС улучшить качество и продолжительность жизни (табл. 59,60).

^Й учение «базисными» противоревматическими препаратами необ- _йцмо начинать как можно раньше, особенно у пациентов, у которых имеются следующие факторы риска:

, высокие титры РФ;

, выраженное увеличение СОЭ;

, поражение более 20 суставов;

_ внесуставные проявления.

Эффективность базисных противовоспалительных препаратов в ви- кчоно- или комбинированно!! терапии доказана в плаиебоконтроли- р\емых исследованиях.

Мша 59. Ревматоидный артрит: лечение воспатительного заболевания одосными препаратами _

Быстро прогрессирующее заболевание

Рекомендовано при отсутствии эффекта НПВП:

- пцроксихлорахин ~ сульфасалазин ~ ауранофин (очень редко)

Рекомендовано на начальных стадиях заболевания:

— метотрексат

— ленфлюномид

— внутримышечное введение солей золота

— сульфасалазин

— азатноприн

— П-пенииилламин (очень редко)

Больным, рефрактерным к указанным препаратам, применяют:

— комбинацию базисных препаратов

— инф.шкеимаб

— циклоспорин

— ииклофосфамид

По I г 2-3 раза в сутки внутрь

1-2 мес

Сульфасалазин

1-2 мес

7,5-20 мг в неделю внутрь или внутрммыШечн

Метотрексат

10-20 мг/сут внутрь

50-150 мг/сут внутрь

250-750 мг/сут внутрь

25-50 мг каждые 2-4 нед внутримышечно по 3 мг 2 раза в сутки внутрь

2,5-4 мг/кг/сут внутрь

Выбор того или иного «базисного» противовоспалительного лекар­ственного средства зависит от многих факторов и должен быть по воз­можности индивидуализирован. Более перспективным направлением лечения РА представляется комбинированная терапия «базисными* (метотрексат, лефлюнамид) и «биологическими» (инфликсикамб) ле карственными средствами.

Лефлюнамид является новым «базисным» противоревматическим препаратом, который был специально разработан для лечения РА. Особенно он показан пациентам, «не отвечающим» на лечение метот­рексатом или плохо его переносящим.

Химерные моноклональные антитела к Г/У/⁷ (инфликсимаб) являются «средством выбора» у пациентов, резистентных к терапии «базисными» препаратами, вызывают быструю положительную динамику основных клинических проявлений и лабораторных нарушений (СОЭ, СРБ), за­медляют рентгенологическое повреждение суставов независимо от пола и во зраста пациента.

Запомните! Лечение базисными противовоспалительными препариншмн и ГК назначает только ревматолог, и только он может корригировать- чение.

Экспертиза трудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:

С_еропозитивный РА:

\ медленно прогрессирующее течение 1-П ст. активности - " зо-45 дней;

^ быстро прогрессирующее течение П-1II ст. активности - " 30-45 дней, МСЭ.

, серонегативный РА:

, медленно прогрессирующее течение 1-11 ст. активности - 30-45 дней;

„ быстро прогрессирующее течение П-111 ст. активности - 60-100 дней, МСЭ.

При тяжелом РА больные признаются инвалидами II группы, а при _;Трате способности к самообслуживанию — инвалидами I группы.

Диспансеризация

Амбулаторное наблюдение больных могут осуществлять врачи об­шей практики совместно с ревматологом.

Следует регулярно оценивать активность заболевания (эрозии и вы­сокая концентрация СРБ в сыворотке крови — признаки повышенного риска амилоидоза).

Определение СОЭ и концентрации гемоглобина не реже 1 раза в Змее, если есть ускорение СОЭ, то желательно определить концент­рацию СРБ. Стойкое повышение СРБ ассоциируется с прогрессирую­щей деструкцией суставов и может быть первым признаком развития вторичного амилоидоза.

Низкая концентрация гемоглобина в сочетании с повышенным СОЭ является признаком активности процесса к показанием к кон- сультац 11 п ре в м а тол о га.

Определение РФ в динамике нецелесообразно, так как не отражает Живности заболевания.

Рентгенография кистей и стоп примерно 1 раз в 12 мес. Рентгенография таза с интервалом в 1 гол у больных с признаками Сражения тазобедренных суставов.

Рентгенографии шейного отдела позвоночники в положении сгиба- ^{Н|,я 11} Разгибания (при подозрении на атлангоосеиои подвывих).

лабораторных методов исследования, Для текущего наблюдения раютодин из этих показателей.

Профилактика

Этнология РА неизвестна, поэтому первичной профилактики д_ан ного заболевания не проводится.

7.2.