<<
>>

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное за­болевание соединительной ткани, преимущественно периферических (сино­виальных) суставов, в виде симметричного прогрессирующего эрозивно-дес­труктивного полиартрита с одновременным вовлечением в процесс других органов и систем организма.

Болезнь имеет большое социальное значение вследствие ее широкого рас­пространения — около 1% населения. Если же учитывать и случаи вероятно­го РА, то этот показатель возрастает ло 2,5% у мужчин и 5,2% у женщин. Указанное распределение однородно практически повсеместно. У близких родственников больных РА возникает в 3—8% случаев.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология заболевания неизвестна. РА имеет мультифакториальный ге- нез, при котором определенную роль играют факторы внешней среды (экзо­генные) и генетические (эндогенные) факторы.

К экзогенным факторам риска относят:

• некоторые инфекционные болезни;

• сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата);

• трапматизацию суставов;

• профессиональные условия (заболевание чаще развивается у лиц, ра­ботающих на холоде, в сырости);

• жилищно-бытовые условия;

• нервно-психические перенапряжения;

• частые аборты.

В настоящее время выявлено несколько инфекционных агентов, которые могут выполнять роль этиологического фактора при РА. К ним относятся вирус Эпштейна—Барра (повышенные титры антител к нему выявляются у 80% больных РА), ретровирусы (включая Т-лимфотропный вирус человека типа I), а также вирусы краснухи, ветряной оспы, герпеса, парвовирус В-19, цитомегаловирус, микоплазма и др. В последние годы появилась также кон­цепция о роли молекулярных компонентов микробных клеток и продуктов их разрушения — пептидогликанов.

Однако достоверным представляется факт, что в генезе заболевания важ­ное значение имеет не столько конкретный агент, сколько характер реакции макроорганизма на него.

Из эндогенных факторов выделяют:

• пол;

• возрастную зависимость развития заболевания;

• генетические маркеры.

Развитие РА ассоциируется с носительством НЬА-ОК4 и НЬА-ГЖ,. Ассо­циация между носительством определенных аллелей II класса ГКГ, имеющих общие аминокислотные последовательности (так называемый РА-эпитоп) в третьей гипервариабельной области ПКр! цепи, указывает на важную роль опосредуемой Т-лимфоцитами генетической предрасположенности к разви­тию РА.

Обсуждается роль «дозы гена» или существования тесно связанных, но не идентичных аллелей, ассоциирующихся с увеличением подверженности к РА. Эффект «дозы гена» был обнаружен в отношении тяжести РА. Установлено, что гомозиготность по некоторым аллелям НЬА (ЭКК, 0401,0404,0408,0101) ассоциируются с более тяжелыми проявлениями РА, включающими васку­лит, синдром Фелти, поражение легких (^еуапс! С., 1992).

Патогенез. Важную роль в развитии РА играет клеточный иммунитет и, в частности, Т-лимфоциты, о чем свидетельствуют:

• необычно высокая аккумуляция активированных (экспрессирующих аншюнон) Т-клетк в синовиальной жидкости на ранних стадиях РА и пре­обладание этих клеток в паннусе;

• клиническое улучшение, развивающееся у больных РА, леченных ме­тодами, элиминирующими Т-клетки (дренаж грудного лимфатического про­тока, общее рентгеновское облучение, циклоспорин А и др ).

Фенотипически инфильтрирующие синовиальную мембрану при РА Т- лимфоциты являются Т-лимфоцитами СЭ4. Предполагается, что преоблада­ние этих клеток в синовиальной мембране обусловлено их способностью бо­лее активно связываться с эндотелиальными клетками сосудов, мигрировать в ткани и отражать предшествующую активацию Т-лимфоиитов.

Гуморальный иммунитет. Особенностью синовиальной ткани при РА яв­ляется высокое содержание плазматических клеток. При серопозитивном РА значительная часть локально синтезирующихся антител обладает активнос­тью ревматоидного фактора (РФ). Выявлен также локальный синтез антител к коллагену типа II, который выражен у больных, имеющих НЬА-ОК,, при этом в синовиальной жидкости отмечается увеличение концентрации про­дуктов деградации коллагена.

Антиколлагеновый ответ при РА развивается вскоре после начала заболевания, что свидетельствует о генетической детер­минированности иммунного отпета к коллагену типа II, высвобождающемуся в процессе деструкции хряща.

Роль цитокинов. В синовиальной жидкости при РА содержится избыточ­ное количество цитокинов, в основном макрофагального происхождения, при минимальном содержании Т-клеточных цитокинов. Патогенетически значи­мой является способность гранулоцитмакрофагальных цитокинов вызывать дегрануляцию нейтрофилов с резким повышением процессов псрекисного окисления липидов и стимуляцию ангиогенеза.

Большую роль в патогенезе РА играют тучные клетки, которые выделяют гистамин (стимулирующий Т- и В-лимфоциты) и гепарин (активирующий макрофаги).

Другим механизмом, участвующим в воспалении и деструкции хряща, является усиление новообразования сосудов (ангиогенез) в синовиальной мембране, что связывают с действием провоспалительных цитокинов. Анги­огенез приводит к усилению проникновения воспалительных клеток в ткани сустава и обеспечивает поступление питательных веществ, необходимых для нормального функционирования воспалительных и пролиферирующих кле­ток. Важная роль отводится нейтрофилам, увеличение которых в синовиаль­ной жидкости связывают с гиперпродукцией хемоаттрактантов. Дегрануля­ция нейтрофилов приводит к высвобождению протеиназ, реактивных форм кислорода, продуктов метаболита арахидонопой кислоты, обладающих вос­палительной и деструктивной активностью.

Роль ревматоидного фактора. РФ является антителом (антиглобулином) к Рс-фрагменту 1§С. РФ обнаруживается в более высоких титрах (по сравне­нию с титрами сыворотки крови) в синовиальной жидкости больных, в рев­матоидных узелках. Предполагается, что РФ, присутствуя в синовиальной жидкости, вызывает воспаление или способствует его более тяжелому тече­нию. Иммунокомплекс вызывает ряд цепных реакций. Он является актив­ным по отношению к лейкоцитам и оказывает влияние на систему компле­мента с активацией отдельных его компонентов, обладающих хемотаксической активностью и способностью повреждать клеточные мембраны.

Клетки по­вреждаются, и вследствие этого высвобождаются профлогистические веще­ства — ПГЕ-1, ПГЕ-2, кинины, протеолшические лизосомальные ферменты, гистамин и др. Параллельно происходит склеивание и агрегация тромбоци­тов, активация системы свертывания крови. Весь описанный комплекс обус­ловливает возникновение воспалительного процесса. При РА воспалитель­ный процесс локализуется в первую очередь в суставах, однако при интенсивном течении болезни подобные реакции могут развиваться также и вне суставов, в различных системах и органах.

Роль неиммунных механизмов. По мнению некоторых авторов, синовит при РА напоминает локализованное злокачественное новообразование, так как масса вновь образованных клеток и соединительной ткани более чем в 100 раз превышает массу нормальной синовиальной мембраны. Ревматоидный паннус обладает выраженной способностью к инвазии и деструкции хряща, связок и субхондральной кости.

Патоморфологическая картина

Синовит. Особенностью ранней стадии является преобладание экссуда­тивных и альтеративных процессов в синовиальной мембране. Для разверну­той стадии РА характерна картина хронического пролиферативного процес­са. В позднем периоде болезни проявляется выраженный ангиоматоз, сочетающийся с продуктивными васкулитами и тромбозами.

Под синовиальной мембраной формируется синовиальный паннус, кото­рый представляет собой образование из сосудистой и фиброзной тканей. В процессе развития он врастает в хрящ, разрушая его. Происходит минера­лизация хряща. Вслед за ней следует замещение хряща фиброзной и пластин­чатой костью.

Ревматоидный узелок является специфическим морфологическим призна­ком РА. Его можно увидеть в различных органах и тканях, но наиболее час­тая локализация — кожа и синовиальная мембрана. Узелок представлен оча­гом фибриноидного некроза, окруженного палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Иммуноморфо­логически в очаге некроза выявляются 1§С, 1§М, 1&А и С-фракция компле­мента.

Васкулиты занимают особое место в прогрессировании ревматоидного процесса и выявляются во всех органах. Вовлечены сосуды всех калибров с преобладанием поражения сосудов мелкого калибра кожи, скелетной муску­латуры, внутренних органов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продромальный период. В ряде случаев началу заболевания предшествует психическая или физическая травма, переохлаждение, перенесенная острая инфекция или обострение хронической, у женщин — роды, аборт, климакс. Отмечаются снижение трудоспособности, аппетита, повышенная потливость, нервозность, снижение массы тела, боли в мышцах, судороги (чаще в ночные часы), боли в суставах (на изменение атмосферного давления). У части боль­ных развивается утренняя скованность в суставах конечностей, периодически наблюдается субфебрильная температура тела.

Начало заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Ост­рое начало отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется быстрым (в течение нескольких дней, а иногда и часов) развитием ярких артритов с при­соединением лихорадки, миалгий, развитием выраженной общей скованнос­ти и тяжелого состояния.

При подостром начале признаки воспаления нарастают в течение 1—2 не­дель. Артралгии могут быть умеренными, без нарушения функции суставов. Возможен субфебрилитет. Этот вариант начала болезни чаще возникает улиц среднего возраста, особенно у женщин.

Хроническое начало РА наблюдается в пожилом возрасте. Признаки сус­тавного синдрома развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев. Внесуставные проявления болезни не отмечаются, общее состояние больных нарушается мало.

В настоящее время выделяют пять основных вариантов начала РА.

1. Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных сус­тавов, чаще коленного. При этом больные нередко указывают на травму это­го сустава. Движения в суставах болезненны и ограниченны. В последующем суставные изменения генерализуются, а моно- или олигоартрит переходит в полиартрит.

2. Полиартрит с симметричным поражением чаще мелких суставов кистей и стоп.

Это классический вариант, обычно диагностических затруднений не возникает.

3. Полиартрит с выраженным болевым синдромом и экссудативными явле­ниями, однако в короткие сроки (2—5 недель) эволюционирующий в легкий малопрогрессирующий полиартрит или в классический вариант.

4. Полиартрит с лихорадочным синдромом характеризуется множествен­ным, симметричным поражением суставов с выраженным болевым синдро­мом и утренней скованностью на фоне длительной высокой лихорадки. При­знаки поражения внутренних органов отсутствуют.

5. Полиартрит с висцеритами — наиболее тяжелый вариант, проявляется типичным суставным синдромом и поражением внутренних органов, чаще сердца и почек.

При всех указанных вариантах начала РА, помимо суставного синдрома, отме­чается мышечная атрофия, общая слабость, утомляемость. С течением времени может происходить трансформация одного клинического варианта в другой.

Клиническая характеристика отдельных симптомов

Боли как субъективный симптом у большинства больных нерезко выра­женные, однако они тяжело переносятся больными: они постоянные, усили­ваются в состоянии покоя, в утренние часы, чаше диффузные, по всему сус­таву. Боли могут возникать в регионарных мышцах, сухожилиях, связках. Выраженность болевых ощущений не всегда соответствует степени развития воспалительного процесса и рентгенологическим изменениям в суставах. У женщин боли усиливаются в период менструации. Боли в суставах имеют суточный ритм и зависят от внутренних (нервного и эндокринного порядка) и внешних (колебания барометрического давления) факторов.

Утренняя скованность является основным симптомом, позволяющим про­водить дифференциальную диагностику. Утренняя скованность — это затрудне­ния при подъеме с кровати после ночного сна, поднятии лежащего рядом пред­мета, сжатии кисти в кулак, сгибании ноги в коленном суставе и т.д. Интенсивность и длительность утренней скованности коррелирует с активнос­тью болезни. Скованность связана с выраженностью воспалительного процесса в суставах, дефицитом отдельных кортикостероидов в пораженных тканях и ак­кумуляцией цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.

Припухлость суставов возникает вследствие увеличения количества сино­виальной жидкости. Значительное накопление экссудата в полости сустава вызывает натяжение суставных тканей и ограничение функции.

Повышение температуры тела при РЛ субфебрильное, как правило, дли­тельное, преимущественно по вечерам. Резкое повышение температуры на­блюдается при генерализованной форме заболевания.

Повышение местной температуры всегда выявляется у больных РЛ, хотя зачастую при пальпации это трудно определить. При дополнительном иссле­довании (тепловидение, гамма-спиптиграфия) обнаруживается повышение температуры в пределах 0,1—0,2 градуса.

Озноб в вечерние часы часто появляется уже на ранней стадии заболева­ния. При прогрессировании болезни появляется познабливание. После озно­ба регистрируется повышение температуры тела, значительная потливость и выраженная общая слабость.

Болезненность — один и! важных объективных симптомов, определяемый путем пальпации. Для РЛ характерна болезненность, выявляемая непосред­ственно над суставной щелью, по краям суставной капсулы, а также в облас­ти периартикулярных тканей, сухожилий и связок.

Ограничение движения. Нарушение функции суставов отмечается уже на ранней стадии и зависит от уровня активности процесса. В более поздней стадии заболевания возникает необратимая функциональная недостаточность суставов в результате развития контрактур и костных анкилозов.

Подвывихи и нестабильность. Прогрессирующая деструкция суставов может приводить не только к ограничению подвижности, но и к подвывихам, неста­бильности суставов, обусловленным растяжением суставной капсулы и связок.

Суставные поражения

Поражение суставов в ранней стадии РА может быть нестойким и само­произвольно исчезать на несколько месяцев и даже лет. Первыми, как прави­ло, при РА вовлекаются II — III пястно-фаланговые, проксимальные меж- фаланговые суставы и суставы запястья, реже — плюснефаланговые. Затем по частоте поражения следуют коленные, локтевые, голеностопные. Одно­временно с общими симптомами (слабость, астения, похудание, ухудшение сна, аппетита, субфебрильная температура тела) прогрессирует суставной син­дром. Преобладание пролиферативных процессов в суставных тканях приво­дит к их утолщению, стойкой припухлости периартикулярпых тканей, что вызывает изменение конфигурации суставов. Фиброзные изменения в тканях сускша способствуют сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разруше­нию суставной поверхности и, как следствие этого, развитию выраженной деформации суставов, подвывихов и контрактур. Движения в суставах огра­ничиваются, а по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов.

Некоторые суставы при РА остаются интактными («суставы исключе­ния») — дистальные межфаланговые, первый пястно-фаланговый сустав боль­шого пальца кисти, пястно-фаланговый сустав мизинца.

Суставы кисти, включая запястье, рассматриваются вместе, так как они представляют единую функциональную единицу. Пальцы приобретают вере­тенообразный вид из-за воспаления проксимальных и интактности дисталь­ных межфаланговых суставов. Затрудняется сжатие кисти в кулак. Прогрес­сирование РА приводит к формированию различных типов подвывихов.

Деформации:

1. Ульнарная девиация пальцев кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа».

2. Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» обусловлена переразгибанием проксимального межфалангового сустава и сгибательной контрактурой дис­тального межфалангового сустава. Вызывает выраженные функциональные нарушения, так как больной не может сжать пальцы в кулак.

3. Деформация суставов в виде «пуговичной петли» (или «бутоньерки»). При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при пе- реразгибании дистальных межфаланговых суставов. Эти изменения кисти рез­ко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений (труд­но удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т. д.).

4. Деформация кисти, при которой, вследствие переразгибания при рас­положении ее на плоскости, ладонь не касается плоскости — «паукообразная кисть».

5. Резорбтивная артропатия: укорачиваются пальцы, кожа над ними смор­щивается, фаланги вклиниваются одна в другую с последующим развитием сгибательной контрактуры и формированием кисти в виде «руки с лорнетом».

Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с после­дующим образованием единого «костного блока» с анкилозированием их с запястно-пястными суставами.

Одним из наиболее общих проявлений РА является воспаление синови­альной мембраны сухожильных влагалищ — теносиновит. Он часто приводит к нарушению функции кисти. На сухожилиях могут формироваться ревмато­идные узелки, вызывающие боль в пальцах при их сгибании.

Локтевой сустав. Поражение локтевого сустава наблюдается реже, чем суставов кистей. Припухлость легко обнаруживается по обе стороны от лок­тевого отростка. Накопление синовиальной жидкости в большом количестве и развитие бурсита приводят к ограничению сгибания и разгибания с после­дующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупро- нации (больному трудно поднести руку к лицу). Ревматоидные узелки чаще всего обнаруживаются именно в области локтевого сустава.

Плечевой сустав сравнительно редко вовлекается в процесс. Воспалитель­ный процесс в плечевом суставе проявляется припухлостью и болезненнос­тью при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмы­шечной ямки. Слабость суставной сумки вызывает развитие переднего подвывиха головки плечевой кости.

Суставы стоп страдают у трети больных уже в раннем периоде заболева­ния. Процесс локализуется в плюснефаланговых суставах II—IV пальцев и проявляется болью при ходьбе и особенно при подпрыгивании или стоянии на пальцах. Часто встречается деформация I пальца, которая характеризуется наружным отклонением пальца. Постепенно развивается деформация стопы с опусканием переднего свода стопы и молоткообразной деформацией ос­тальных пальцев. Головки плюсневых костей выступают под кожей с подо­швенной стороны стопы, что часто приводит к развитию «натоптышей» и некрозов от сдавления.

Голеностопный сустав поражается примерно так же часто, как и колен­ный, преимущественно у мужчин. Клинически проявляется отеком в области лодыжки. При поражении связочного аппарата мышц голени развивается нестабильность голеностопного сустава с частыми подвывихами.

Коленный сустав — частая локализация РА у мужчин. Коленный сустав больные стараются держать в положении сгибания, снижая таким образом натяжение связок и сухожилий и уменьшая боль. При длительном нахожде­нии сустава и таком положении развивается сгибательная контрактура, резко ограничивающая возможность передвижения. Данный сустав наиболее дос­тупен клиническому исследованию, тут чаще всего производят пункционную биопсию синовиальной оболочки.

Тазобедренный сустав редко и поздно вовлекается в процесс. Его пораже­ние сопровождается болью, иррадиирующей в паховую область или нижний отдел ягодичной области. В поздних стадиях регистрируется положительный симптом Томаса (укорочение конечности на стороне поражения). Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания.

Суставы позвоночника вовлекаются в процесс редко, в поздней стадии. Чаще поражаются суставы шейного отдела, что приводит к смещению по­звонков, подвывихам (особенно атлантооссвого сустава), что сопровождается болями и тугоподвижностью шеи. Возможны компрессионные переломы тел позвонков грудного и позвоночного отделов. Могут возникнуть нарушения вертебрального кровообращения и признаки компрессии спинного мозга.

Другие суставы при РА поражаются крайне редко и не играют особой роли в клинической картине заболевания.

Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает чер­ты системности: появляются ревматоидные узелки, лимфаденопатия, пора­жение внутренних органов. Суставной синдром и поражение внутренних ор­ганов могут протекать одновременно, но иногда поражение внутренних органов выходит в клинической картине на первый план (амилоидоз почек, гепатос- пленомегалия при синдроме Фелти, проявления генерализованного васкули- та). Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприят­ное течение заболевания.

Внесуставные проявления

Ревматоидные узелки встречаются у 25—30% больных РА. Они представля­ют собой подвижные, плотные, округлые безболезненные соединительноткан­ные образования диаметром от 2—3 мм до 2—3 см и локализуются обычно в местах, подвергающихся механическому давлению, таких, как разгибательная поверхность локтевой кости вблизи локтевого сустава, ахиллово сухожилие или седалищные бугры. Изредка узлы возникают в области мелких суставов кистей и стоп. Обычно располагаются подкожно, но могут формироваться внутри- кожно или в сухожилиях. Иногда такие узлы обнаруживаются во внутренних органах (в миокарде, клапанных структурах сердца, легких, центральной не­рвной системе). Размер узлов со временем меняется, и в период ремиссии они могут исчезать. Выявляются лишь у больных с серопозитивным РА.

Поражение мышц. Признаком является атрофия скелетных мышц, имею­щая прямую зависимость от активности и тяжести суставного синдрома. При тяжелых формах РА атрофия мышц носит диффузный характер с большой потерей мышечной массы, часто сопровождается снижением тонуса. Чаще всего наблюдается атрофия разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. Воспалительный характер поражения мышц выявляется в основном на ранней стадии РА (до 6 лет), а дегенеративные изменения чаще встречаются у лиц пожилого возраста и при большой продолжительности болезни. Воспалительный процесс в мышцах сопровождается ацидозом, что приводит к развитию миалгий.

Выделяют несколько видов мышечной патологии при РА (На11а 3. Т., 1984):

• уменьшение мышечной массы с атрофией волокон II типа (наиболее частый вид поражения);

• периферическая нейромиопатия;

• стероидная миопатия;

• активный миозит и некроз мышц;

• хроническая миопатия, обусловленная дистрофическими процесса­ми, — заключительная фаза миозита.

Поражение костей в начале заболевания носит характер оссалгий, чаще вблизи пораженных суставов. При пальпации определяется болезненность преж­де всего в дистальных отделах костей соответственно пораженным суставам, причем у части больных она определяется не только на стороне поражения, но и с противоположной стороны. Замедление образования, резорбция, демине­рализация кости связана со снижением содержания в крови андрогенов и эст­рогенов (трактуется как следствие воспалительного процесса). В дальнейшем развивается потеря костной ткани со склонностью к переломам.

Поражение кожных покровов отмечается при длительном течении РА. Вслед­ствие анемии, нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла кож­ные покровы больных РА становятся бледными, сухими, окраска же ладон­ных и подошвенных поверхностей может приобретать ярко-розовый или цианотичный оттенок (пальмарная эритема). Результатом кожного васкулита могут быть подкожные кровоизлияния (экхимозы), мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (дигитальный артериит). В нижней трети голени часто бывает гиперпигмен­тация кожных покровов. Нарушение трофики ногтей приводит к их истонче­нию, ломкости, продольной исчерченности.

Лимфаденопатия — одно из частых проявлений РА. Лимфатические узлы пальпируются на шее, в подчелюстной, подмышечной, локтевой, паховой областях. При стихании активности процесса размер и количество лимфати­ческих узлов уменьшаются. Лимфаденопатия сочетается часто с увеличением селезенки.

Поражение желудочно-кишечного тракта выявляется более чем у полови­ны больных. Изменения в желудке и кишечнике часто зависят от характера и интенсивности лекарственной терапии. При применении глюкокортикосте- роидов нередко возникают боли в области желудка, развивается эрозивный гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда выявляются так называемые «немые» язвы желудка. Часто нарушается его кислотообразую­щая функция. Поражение кишечника клинически проявляется запорами, взду­тием живота, болями в животе. Выявляется нарушение всасывательной функ­ции. Кроме того, достаточно часто в ЖКТ откладывается амилоид, и упорный понос, похудание, признаки авитаминоза должны навести на мысль относи­тельно амилоидного поражения ЖКТ.

Поражение легких и плевры. «Ревматоидное легкое» — термин, используе­мый для обозначения изменений, вызванных ревматоидным процессом при исключении других возможных причин. Фиброзирующий альвсолит возни­кает у больных с ссроиозитивным РА. Воспалительные изменения в легких вначале протекают скрыто. Больные могут отмечать кашель или одышку при обосфениях суставною синдрома. Дальнейшее воспаление интерстициаль­ной ткани приводит к развитию медленно прогрессирующего фиброзирую- шего процесса, нарастанию дыхательной недостаточности. Ревматоидные узел­ки могут появляться в паренхиме легких, они могут исчезать или подвергаться распаду с образованием полостей, в которых развивается вторичная инфек­ция. Односторонний экссудативный плеврит развивается обычно у мужчин. Обнаружение стерильной плевральной жидкости с низким содержанием глю­козы указывает на ревматоидную природу заболевания.

Поражение сердца при РА включает: перикардит, миокардит, эндокардит, поражение проводящих путей сердца, коронарный артериит, гранулематоз­ный аортит.

Перикард поражается при РА сравнительно часто, а выявляется это очень редко. Это объясняется клинически скрытым и благоприятным течением пе­рикардита, редко вызывающим нарушение сердечной деятельности. Пери­кардит обычно носит адгезивный характер. Характерно появление болей в левой половине грудной клетки, преходящий шум трения перикарда, низкий вольтаж зубцов, неспецифические изменения сегмента 8-Т и зубца Т на ЭКГ. Исходом перикардита могут быть плеврокардиальные спайки.

Клинические проявления поражения миокарда неспецифичны: тахикардия, приглушение тонов, расширение сердца во все стороны, преимущественно вле­во, систолический шум на верхушке. На фонокардиограмме отмечают снижение амплитуды тонов, чаще 1, систолический шум, III и IVтоны. Миокардит может быть как интерстициальный (диффузный или очаговый), так и гранулематоз­ный. Особенностью ревматоидного миокардита является торпидное течение, положительная динамика отмечается при стихании основного процесса. Грану­лематозное поражение клапанного аппарата может привести к формированию пороков сердца. Страдает как митральный, так и аортальный клапан.

Почечная патология при РА является наиболее частой причиной леталь­ного исхода. Имеют место три основных вида поражения: гломерулонефрит, амилоидоз и «лекарственная почка» (встречается при длительном использо­вании в больших дозах солей золота, О-пеницилламина и фенацетина).

Мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит ха­рактеризуется умеренной протеинурией. микрогематурией. Прогноз ревма­тоидного гломерулонефрита благоприятен, н течение миогих лет он не со­провождается нарушением функции почек. Иногда наблюдается диффузный гломерулонефрит с исходом в нефросклероз с развитием почечной недоста­точности.

Другой причиной почечной патологии является отложение амилоидных масс. Амилоидоз почек встречается достаточно часто, но развивается медлен­но: от начала болезни может пройти 10—20 лет. Наиболее стойким призна­ком амилоидоза почек является протеинурия (от 1—3 до 6—8 г/л), пилиндру- рия (чаше гиалиновые цилиндры), периферические отеки. Постепенно присоединяются нарушения концентрационной и азотовыделительной функ­ции почек, анемия, артериальная гипертензия, хроническая почечная недо­статочность. Прогноз неблагоприятен.

Поражение нервной системы чаше всего протекает в виде периферичес­кой ишемической нейропатии, причиной которой считают поражение тха пеп’отт. Нейропатия протекает с чувствительными и/или двигательными расстройствами. Отмечаются парестезии, чувство жжения, снижение тактиль­ной, температурной, болевой чувствительности либо, напротив, — гипересте­зия в дистальных отделах конечностей. Выделяют три формы нейропатии.

1. Множественный мононеврит характеризуется поражением отдельных нервных стволов. Прогрессирующее вовлечение в патологический процесс все большего числа нервных стволов может привести в итоге к появлению клинической картины симметричного полиневрита.

2. Симметричная периферическая нейропатия может быть чувствительной или чувствительно-двигательной. Последний тип является более тяжелым, так как он характеризуется развитием парезов периферических нервов и от­сутствием движений в пораженной конечности.

3. Компрессионные нейропатии, к которым относится ущемление средин­ного нерва в области запястья (синдром запястного канала), локтевого нерва в области локтевого сустава и большеберцового нерва в области медиальной лодыжки (синдром тарзального канала).

Часто при РА выявляются симптомы функционального поражения веге­тативной нервной системы в виде нарушения терморегуляции, потоотделе­ния, диуреза, трофических расстройств В редких случаях поражается цент­ральная нервная система: отмечаются сильные головные боли, головокружения, иногда острые нарушения мозгового кровообращения.

Патология глаз при РА встречается как в ранней, так и в поздней стадии независимо от тяжести заболевания.

1. Склерит (склерокератит) — воспалительное поражение склеры. Харак­теризуется сильными болями, покраснением склеры, в тяжелых случаях — некротическими процессами.

2. Перфоративная склеромаляция является результатом склерита, выпячи­вания сосудистой оболочки через участки некротически измененной склеры, что может привести к перфорации этой оболочки глаза и потере зрения.

В основе васкулита лежит воспаление сосудистого русла — панартериит. Наблюдается лишь у больных с серопозитивным РА и обычно сочетается с наличием ревматоидных узелков. Биопсия синовиальной ткани, кожи, мышц и внутренних органов позволяет диагностировать васкулит на ранних стадиях.

Клинические проявления артериита зависят от калибра пораженных со­судов.

1. Дигитальныи артериит — небольшие участки некроза диаметром I —

2 мм в области ногтевого ложа пальцев рук и ног. Сами по себе они безвред­ны, но являются признаком системности заболевания. Внешне напоминают след занозы. Как правило, проходят бесследно или оставляют неглубокий рубец.

2. Некрочы кожи (я ты голеней, изъязвления в области ревматоидных узел­ков). Язвенные изменения кожи и подлежащих мягких тканей локализуются в основном в нижней трети голени по передней поверхности. Они обычно глубокие и трудно заживают.

3. Периферическая гангрена (развитие облитерирующего эндартериита в крупных артериях проявляется гангреной пальцев и может привести к ампу­тации фаланг), окклюзия сосудов брыжейки и цереброваскулярная недоста­точность.

Лсйкопластический венулит — геморрагический васкулит, характеризую­щийся мелкими высыпаниями, имеющими 1—2 мм в диаметре, несливающи- мися и сливающимися. Этот тип васкулита связан с поражением венул.

Среди неспецифических проявлений васкулита отмечают развитие общей слабости, снижение массы гола, повышение юмпературы тела.

Эндокринные нарушения. Определяется повышение минералокортикоид- ной и снижение глюкокортикоидной функций надпочечников. При исследо­вании функции щитовидной железы выявляется как повышение, так и пони­жение ее, особенно часто при прогрессировании болезни. Выявление антител к ткани щитовидной железы и исследование биоптатов позволяют диагности­ровать тиреоидит.

Угнетение кроветворения. Наиболее часто отмечается гипохромная ане­мия, коррелирующая с уровнем активности болезни. Причин ее возникнове­ния много, но среди них можно выделить 4 основных:

• дефицит железа;

• «анемия хронических воспалительных заболеваний» (уменьшенное со­держание железа в плазме в сочетании с пониженной общей желсзосвязыва- ющей способностью в противоположность истинному дефициту железа);

• мегалобластическая анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты;

• гиперспленизм.

ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования

Клинический анализ крови. Развивается анемия, нормо- или гипохромная с умеренным снижением числа эритроцитов. Уровень гемоглобина снижается обычно не ниже 90 г/л. Число лейкоцитов при РА сохраняется на нормальном уровне, несколько повышаясь при активации процесса (до 10,0—12,0хЮ9 /л), а при длительном течении появляется склонность к лейкопении (до 3,0—4,0x109/л). Формула крови обычно не изменяется. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево может наблюдаться при тяжелых проявлениях РА — васкулите, перикардите, легочном фиброзе. При тяжелых формах болезни может отмечаться нейтрофи- лез. Число тромбоцитов при РА коррелирует с активностью болезни, тромбоцитоз часто сопровождает вторичный амилоидоз. Тромбоцитопения, как правило, яв­ляется ятрогенной и возникает при лечении солями золота, пеницилламином, иммунодепрессантами. Повышение СОЭ наблюдается у 90% больных РА, до­стигая иногда 60—80 мм/ч. СОЭ, в основном, отражает активность процесса, его тяжесть.

Реологические свойства крови. Отмечена прямая корреляция между повы­шением вязкости плазмы крови и СОЭ, СРБ, фибриногеном и другими бел­ками. Эти изменения сопровождаются повышенной агрсгационной способ­ностью эритроцитов и тромбоцитов.

Острофазовые показатели. Количественные колебания С-реактивного белка (СРБ) соответствуют динамике ревматоидного воспаления. РА сопровожда­ется деструкцией соединительной ткани, в состав основного вещества кото­рой входят гликопротеины. Их уровень в крови оценивается с помощью оп­ределения содержания сиаловых кислот, серомукоида, а также гексоз, связанных с белком. Повышение этих показателей также отражает актив­ность РА.

Диспротеинемня. Наблюдается снижение альбуминов и повышение глобу­линов и их фракций. Повышенное содержание а-глобулинов обусловлено увеличением в крови гликопротеидов. Увеличение а-глобулиновой фракции вдвое против нормы указывает на высокую активность процесса при РА, а гипергамма-глобулинемия связана с длительным прогрессирующим процес­сом и гиперпродукцией аутоантител.

Ревматоидный фактор выявляется у 85% больных в течение всего заболе­вания, изменяются лишь титры РФ, в зависимости от активности процесса. Классическим стало определение РФ по методу Ваалера-Роуза, однако срав­нительная трудоемкость метода обусловливает применение более простого и более чувствительного (но менее специфичного) латекс-теста. На ранних ста­диях РА РФ может не выявляться или обнаруживаться в низких титрах (1:32 в реакции Ваалера-Роуза и 1:20 в латекс-тесте). При развитии системности процесса титр РФ резко возрастает.

Определение основных классов иммуноглобулинов. Наблюдается значитель­ное повышение содержания в сыворотке иммуноглобулинов всех классов (1&А, 1§С, 1§М), в частности класса 1§С.

Антинуклеарные антитела н ЬЕ-клетки. Тесты на антинуклеарные антитела и ЬЕ-клетки позитивны у 20—40% больных, особенно у женщин с серопози­тивным эрозивным РА с системными проявлениями. Обнаружение данных показателей служит признаком худшего прогноза РА.

Иммунные комплексы выявляются у 70—75% больных РА при использова­нии различных методов. Их наличие связано с тяжестью заболевания, разви­тием васкулита и других внесуставных проявлений.

Криоглобулины. Для РА характерно повышение уровня криоглобулинов. Криоглобулинемия при этом носит смешанный характер (1§М/1ёО, 1&А/1§С, 1§0/1§0) и обнаруживается у 30—50% больных, как правило, при поражении внутренних органов,васкулите. С такой же частотой обнаруживаются и цир­кулирующие иммунные комплексы (ЦИК).

Исследование синовиальной жидкости. При РА синовиальная жидкость изменяется, становясь более интенсивной по цвету, мутной, с пониженной вязкостью и рыхлым муциновым сгустком. Число лейкоцитов в синовиаль­ной жидкости повышается до 25х109/л за счет нейтрофилов (25—90%), мик­роскопически определяются фагоциты, сгустки фибрина, полинуклеары. Со­держание белка повышается до 40—60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2,0 ммоль/л. Может обнаруживаться РФ, причем в некоторых случаях рань­ше, чем в сыворотке крови.

Рентгенологическая картина поражения суставов.

1. Припухлость мягких тканей.

2. Околосуставной осгсопороз Воспалительный процесс сопровождается вымыванием из кости минеральных солсй (в противоположность склерозу при остеоартрозе). Он выявляется уже в первые недели развития суставной патологии Околосуставной остеопороз может быть диффузным или пятпнс тым.

3. Сужение или исчешовение суставной щели является признаком дест­рукции суставного хряща.

4. Периостальная реакция (тонкая линия вновь образованной кости, рас­полагающаяся вдоль диафиза пораженного сустава).

5. Эрозии и узуры (дефекты кортикального слоя кости, появляющиеся в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединитель­ной тканью — паннусом). Являются ведущим рентгенологическим призна­ком РА.

6. Поздние деформации (выраженные деструктивные изменения эпифи­зов костей с подвывихами, анкилозы и другие деформации).

Вследствие узурации и ос1еопороза сусывные поверхности выглядят не­ровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологичес­кую картину.

Радионуклидное нсследованне. У больных РА при радионуклидном скани­ровании с Тс49"1 выявляется диффузное поражение исследуемого сустава, оча­ги воспаления в клинически «интактных» суставах.

Тепловидение. Уточнение вопроса о том, имеется ли воспаление в одном или нескольких суставах, асимметричное или симметричное поражение, очень важно для диагностики РА. Тепловидение позволяет также объективно су­дить об эффективности терапии.

Диагностические критерии

Многообразие клинической картины РА и стертость симптомов в началь­ных стадиях заболевания часто затрудняет установление диагноза. Различны­ми авторами разработаны диагностические критерии РА. Диагностика ревма­тоидного артрита проводится с определением оценки поражения суставов, активности заболевания и функционального состояния больных с примене­нием методик Европейского комитета по Международным Клиническим Испытаниям (2001).

Клинические методы оценки поражения суставов включают определение их болезненности и припухлости, интенсивности боли, ощущаемой пациен­том, длительности утренней скованности, общую оценку активности болезни и функциональных способностей больного. Одни параметры оцениваются в баллах, другие — по оценочным шкалам. Для характеристики общей актив­ности заболевания применяется балльная система (от I до 5 баллов) со следу­ющей градацией: I — симптомов нет; 2 — низкая активность болезни; 3 — умеренная активность; 4 — высокая активность; 5 — очень высокая актив­ность.

Определение функциональных возможностей пациента проводится с по­мощью опросника состояния здоровья (Неа1(Ь А$$е$$теп1

<< | >>
Источник: Малая Л. Т., Хворостинка В. Н.. Терапия. Заболевания органовдыхания. Заболевания органов пище­варения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей-интернов и студентов.. 2005

Еще по теме РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ:

  1. РЕВМАТОИДНЬІЙ АРТРИТ
  2. Ювенильный ревматоидный артрит
  3. Ювенильный ревматоидный артрит
  4. Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)
  5. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  6. 8.3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  7. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  8. 21.4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  9. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  10. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  11. Ревматоидный артрит и другие заболевания суставов
  12. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  13. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  14. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  15. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  16. Ревматоидный артрит