РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани, преимущественно периферических (синовиальных) суставов, в виде симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита с одновременным вовлечением в процесс других органов и систем организма.
Болезнь имеет большое социальное значение вследствие ее широкого распространения — около 1% населения. Если же учитывать и случаи вероятного РА, то этот показатель возрастает ло 2,5% у мужчин и 5,2% у женщин. Указанное распределение однородно практически повсеместно. У близких родственников больных РА возникает в 3—8% случаев.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология заболевания неизвестна. РА имеет мультифакториальный ге- нез, при котором определенную роль играют факторы внешней среды (экзогенные) и генетические (эндогенные) факторы.
К экзогенным факторам риска относят:
• некоторые инфекционные болезни;
• сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата);
• трапматизацию суставов;
• профессиональные условия (заболевание чаще развивается у лиц, работающих на холоде, в сырости);
• жилищно-бытовые условия;
• нервно-психические перенапряжения;
• частые аборты.
В настоящее время выявлено несколько инфекционных агентов, которые могут выполнять роль этиологического фактора при РА. К ним относятся вирус Эпштейна—Барра (повышенные титры антител к нему выявляются у 80% больных РА), ретровирусы (включая Т-лимфотропный вирус человека типа I), а также вирусы краснухи, ветряной оспы, герпеса, парвовирус В-19, цитомегаловирус, микоплазма и др. В последние годы появилась также концепция о роли молекулярных компонентов микробных клеток и продуктов их разрушения — пептидогликанов.
Однако достоверным представляется факт, что в генезе заболевания важное значение имеет не столько конкретный агент, сколько характер реакции макроорганизма на него.
Из эндогенных факторов выделяют:
• пол;
• возрастную зависимость развития заболевания;
• генетические маркеры.
Развитие РА ассоциируется с носительством НЬА-ОК4 и НЬА-ГЖ,. Ассоциация между носительством определенных аллелей II класса ГКГ, имеющих общие аминокислотные последовательности (так называемый РА-эпитоп) в третьей гипервариабельной области ПКр! цепи, указывает на важную роль опосредуемой Т-лимфоцитами генетической предрасположенности к развитию РА.
Обсуждается роль «дозы гена» или существования тесно связанных, но не идентичных аллелей, ассоциирующихся с увеличением подверженности к РА. Эффект «дозы гена» был обнаружен в отношении тяжести РА. Установлено, что гомозиготность по некоторым аллелям НЬА (ЭКК, 0401,0404,0408,0101) ассоциируются с более тяжелыми проявлениями РА, включающими васкулит, синдром Фелти, поражение легких (^еуапс! С., 1992).
Патогенез. Важную роль в развитии РА играет клеточный иммунитет и, в частности, Т-лимфоциты, о чем свидетельствуют:
• необычно высокая аккумуляция активированных (экспрессирующих аншюнон) Т-клетк в синовиальной жидкости на ранних стадиях РА и преобладание этих клеток в паннусе;
• клиническое улучшение, развивающееся у больных РА, леченных методами, элиминирующими Т-клетки (дренаж грудного лимфатического протока, общее рентгеновское облучение, циклоспорин А и др ).
Фенотипически инфильтрирующие синовиальную мембрану при РА Т- лимфоциты являются Т-лимфоцитами СЭ4. Предполагается, что преобладание этих клеток в синовиальной мембране обусловлено их способностью более активно связываться с эндотелиальными клетками сосудов, мигрировать в ткани и отражать предшествующую активацию Т-лимфоиитов.
Гуморальный иммунитет. Особенностью синовиальной ткани при РА является высокое содержание плазматических клеток. При серопозитивном РА значительная часть локально синтезирующихся антител обладает активностью ревматоидного фактора (РФ). Выявлен также локальный синтез антител к коллагену типа II, который выражен у больных, имеющих НЬА-ОК,, при этом в синовиальной жидкости отмечается увеличение концентрации продуктов деградации коллагена.
Антиколлагеновый ответ при РА развивается вскоре после начала заболевания, что свидетельствует о генетической детерминированности иммунного отпета к коллагену типа II, высвобождающемуся в процессе деструкции хряща.Роль цитокинов. В синовиальной жидкости при РА содержится избыточное количество цитокинов, в основном макрофагального происхождения, при минимальном содержании Т-клеточных цитокинов. Патогенетически значимой является способность гранулоцитмакрофагальных цитокинов вызывать дегрануляцию нейтрофилов с резким повышением процессов псрекисного окисления липидов и стимуляцию ангиогенеза.
Большую роль в патогенезе РА играют тучные клетки, которые выделяют гистамин (стимулирующий Т- и В-лимфоциты) и гепарин (активирующий макрофаги).
Другим механизмом, участвующим в воспалении и деструкции хряща, является усиление новообразования сосудов (ангиогенез) в синовиальной мембране, что связывают с действием провоспалительных цитокинов. Ангиогенез приводит к усилению проникновения воспалительных клеток в ткани сустава и обеспечивает поступление питательных веществ, необходимых для нормального функционирования воспалительных и пролиферирующих клеток. Важная роль отводится нейтрофилам, увеличение которых в синовиальной жидкости связывают с гиперпродукцией хемоаттрактантов. Дегрануляция нейтрофилов приводит к высвобождению протеиназ, реактивных форм кислорода, продуктов метаболита арахидонопой кислоты, обладающих воспалительной и деструктивной активностью.
Роль ревматоидного фактора. РФ является антителом (антиглобулином) к Рс-фрагменту 1§С. РФ обнаруживается в более высоких титрах (по сравнению с титрами сыворотки крови) в синовиальной жидкости больных, в ревматоидных узелках. Предполагается, что РФ, присутствуя в синовиальной жидкости, вызывает воспаление или способствует его более тяжелому течению. Иммунокомплекс вызывает ряд цепных реакций. Он является активным по отношению к лейкоцитам и оказывает влияние на систему комплемента с активацией отдельных его компонентов, обладающих хемотаксической активностью и способностью повреждать клеточные мембраны.
Клетки повреждаются, и вследствие этого высвобождаются профлогистические вещества — ПГЕ-1, ПГЕ-2, кинины, протеолшические лизосомальные ферменты, гистамин и др. Параллельно происходит склеивание и агрегация тромбоцитов, активация системы свертывания крови. Весь описанный комплекс обусловливает возникновение воспалительного процесса. При РА воспалительный процесс локализуется в первую очередь в суставах, однако при интенсивном течении болезни подобные реакции могут развиваться также и вне суставов, в различных системах и органах.Роль неиммунных механизмов. По мнению некоторых авторов, синовит при РА напоминает локализованное злокачественное новообразование, так как масса вновь образованных клеток и соединительной ткани более чем в 100 раз превышает массу нормальной синовиальной мембраны. Ревматоидный паннус обладает выраженной способностью к инвазии и деструкции хряща, связок и субхондральной кости.
Патоморфологическая картина
Синовит. Особенностью ранней стадии является преобладание экссудативных и альтеративных процессов в синовиальной мембране. Для развернутой стадии РА характерна картина хронического пролиферативного процесса. В позднем периоде болезни проявляется выраженный ангиоматоз, сочетающийся с продуктивными васкулитами и тромбозами.
Под синовиальной мембраной формируется синовиальный паннус, который представляет собой образование из сосудистой и фиброзной тканей. В процессе развития он врастает в хрящ, разрушая его. Происходит минерализация хряща. Вслед за ней следует замещение хряща фиброзной и пластинчатой костью.
Ревматоидный узелок является специфическим морфологическим признаком РА. Его можно увидеть в различных органах и тканях, но наиболее частая локализация — кожа и синовиальная мембрана. Узелок представлен очагом фибриноидного некроза, окруженного палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Иммуноморфологически в очаге некроза выявляются 1§С, 1§М, 1&А и С-фракция комплемента.
Васкулиты занимают особое место в прогрессировании ревматоидного процесса и выявляются во всех органах. Вовлечены сосуды всех калибров с преобладанием поражения сосудов мелкого калибра кожи, скелетной мускулатуры, внутренних органов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Продромальный период. В ряде случаев началу заболевания предшествует психическая или физическая травма, переохлаждение, перенесенная острая инфекция или обострение хронической, у женщин — роды, аборт, климакс. Отмечаются снижение трудоспособности, аппетита, повышенная потливость, нервозность, снижение массы тела, боли в мышцах, судороги (чаще в ночные часы), боли в суставах (на изменение атмосферного давления). У части больных развивается утренняя скованность в суставах конечностей, периодически наблюдается субфебрильная температура тела.
Начало заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Острое начало отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется быстрым (в течение нескольких дней, а иногда и часов) развитием ярких артритов с присоединением лихорадки, миалгий, развитием выраженной общей скованности и тяжелого состояния.
При подостром начале признаки воспаления нарастают в течение 1—2 недель. Артралгии могут быть умеренными, без нарушения функции суставов. Возможен субфебрилитет. Этот вариант начала болезни чаще возникает улиц среднего возраста, особенно у женщин.
Хроническое начало РА наблюдается в пожилом возрасте. Признаки суставного синдрома развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев. Внесуставные проявления болезни не отмечаются, общее состояние больных нарушается мало.
В настоящее время выделяют пять основных вариантов начала РА.
1. Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленного. При этом больные нередко указывают на травму этого сустава. Движения в суставах болезненны и ограниченны. В последующем суставные изменения генерализуются, а моно- или олигоартрит переходит в полиартрит.
2. Полиартрит с симметричным поражением чаще мелких суставов кистей и стоп.
Это классический вариант, обычно диагностических затруднений не возникает.3. Полиартрит с выраженным болевым синдромом и экссудативными явлениями, однако в короткие сроки (2—5 недель) эволюционирующий в легкий малопрогрессирующий полиартрит или в классический вариант.
4. Полиартрит с лихорадочным синдромом характеризуется множественным, симметричным поражением суставов с выраженным болевым синдромом и утренней скованностью на фоне длительной высокой лихорадки. Признаки поражения внутренних органов отсутствуют.
5. Полиартрит с висцеритами — наиболее тяжелый вариант, проявляется типичным суставным синдромом и поражением внутренних органов, чаще сердца и почек.
При всех указанных вариантах начала РА, помимо суставного синдрома, отмечается мышечная атрофия, общая слабость, утомляемость. С течением времени может происходить трансформация одного клинического варианта в другой.
Клиническая характеристика отдельных симптомов
Боли как субъективный симптом у большинства больных нерезко выраженные, однако они тяжело переносятся больными: они постоянные, усиливаются в состоянии покоя, в утренние часы, чаше диффузные, по всему суставу. Боли могут возникать в регионарных мышцах, сухожилиях, связках. Выраженность болевых ощущений не всегда соответствует степени развития воспалительного процесса и рентгенологическим изменениям в суставах. У женщин боли усиливаются в период менструации. Боли в суставах имеют суточный ритм и зависят от внутренних (нервного и эндокринного порядка) и внешних (колебания барометрического давления) факторов.
Утренняя скованность является основным симптомом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику. Утренняя скованность — это затруднения при подъеме с кровати после ночного сна, поднятии лежащего рядом предмета, сжатии кисти в кулак, сгибании ноги в коленном суставе и т.д. Интенсивность и длительность утренней скованности коррелирует с активностью болезни. Скованность связана с выраженностью воспалительного процесса в суставах, дефицитом отдельных кортикостероидов в пораженных тканях и аккумуляцией цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.
Припухлость суставов возникает вследствие увеличения количества синовиальной жидкости. Значительное накопление экссудата в полости сустава вызывает натяжение суставных тканей и ограничение функции.
Повышение температуры тела при РЛ субфебрильное, как правило, длительное, преимущественно по вечерам. Резкое повышение температуры наблюдается при генерализованной форме заболевания.
Повышение местной температуры всегда выявляется у больных РЛ, хотя зачастую при пальпации это трудно определить. При дополнительном исследовании (тепловидение, гамма-спиптиграфия) обнаруживается повышение температуры в пределах 0,1—0,2 градуса.
Озноб в вечерние часы часто появляется уже на ранней стадии заболевания. При прогрессировании болезни появляется познабливание. После озноба регистрируется повышение температуры тела, значительная потливость и выраженная общая слабость.
Болезненность — один и! важных объективных симптомов, определяемый путем пальпации. Для РЛ характерна болезненность, выявляемая непосредственно над суставной щелью, по краям суставной капсулы, а также в области периартикулярных тканей, сухожилий и связок.
Ограничение движения. Нарушение функции суставов отмечается уже на ранней стадии и зависит от уровня активности процесса. В более поздней стадии заболевания возникает необратимая функциональная недостаточность суставов в результате развития контрактур и костных анкилозов.
Подвывихи и нестабильность. Прогрессирующая деструкция суставов может приводить не только к ограничению подвижности, но и к подвывихам, нестабильности суставов, обусловленным растяжением суставной капсулы и связок.
Суставные поражения
Поражение суставов в ранней стадии РА может быть нестойким и самопроизвольно исчезать на несколько месяцев и даже лет. Первыми, как правило, при РА вовлекаются II — III пястно-фаланговые, проксимальные меж- фаланговые суставы и суставы запястья, реже — плюснефаланговые. Затем по частоте поражения следуют коленные, локтевые, голеностопные. Одновременно с общими симптомами (слабость, астения, похудание, ухудшение сна, аппетита, субфебрильная температура тела) прогрессирует суставной синдром. Преобладание пролиферативных процессов в суставных тканях приводит к их утолщению, стойкой припухлости периартикулярпых тканей, что вызывает изменение конфигурации суставов. Фиброзные изменения в тканях сускша способствуют сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставной поверхности и, как следствие этого, развитию выраженной деформации суставов, подвывихов и контрактур. Движения в суставах ограничиваются, а по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов.
Некоторые суставы при РА остаются интактными («суставы исключения») — дистальные межфаланговые, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, пястно-фаланговый сустав мизинца.
Суставы кисти, включая запястье, рассматриваются вместе, так как они представляют единую функциональную единицу. Пальцы приобретают веретенообразный вид из-за воспаления проксимальных и интактности дистальных межфаланговых суставов. Затрудняется сжатие кисти в кулак. Прогрессирование РА приводит к формированию различных типов подвывихов.
Деформации:
1. Ульнарная девиация пальцев кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа».
2. Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» обусловлена переразгибанием проксимального межфалангового сустава и сгибательной контрактурой дистального межфалангового сустава. Вызывает выраженные функциональные нарушения, так как больной не может сжать пальцы в кулак.
3. Деформация суставов в виде «пуговичной петли» (или «бутоньерки»). При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при пе- реразгибании дистальных межфаланговых суставов. Эти изменения кисти резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений (трудно удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т. д.).
4. Деформация кисти, при которой, вследствие переразгибания при расположении ее на плоскости, ладонь не касается плоскости — «паукообразная кисть».
5. Резорбтивная артропатия: укорачиваются пальцы, кожа над ними сморщивается, фаланги вклиниваются одна в другую с последующим развитием сгибательной контрактуры и формированием кисти в виде «руки с лорнетом».
Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с последующим образованием единого «костного блока» с анкилозированием их с запястно-пястными суставами.
Одним из наиболее общих проявлений РА является воспаление синовиальной мембраны сухожильных влагалищ — теносиновит. Он часто приводит к нарушению функции кисти. На сухожилиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие боль в пальцах при их сгибании.
Локтевой сустав. Поражение локтевого сустава наблюдается реже, чем суставов кистей. Припухлость легко обнаруживается по обе стороны от локтевого отростка. Накопление синовиальной жидкости в большом количестве и развитие бурсита приводят к ограничению сгибания и разгибания с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупро- нации (больному трудно поднести руку к лицу). Ревматоидные узелки чаще всего обнаруживаются именно в области локтевого сустава.
Плечевой сустав сравнительно редко вовлекается в процесс. Воспалительный процесс в плечевом суставе проявляется припухлостью и болезненностью при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной ямки. Слабость суставной сумки вызывает развитие переднего подвывиха головки плечевой кости.
Суставы стоп страдают у трети больных уже в раннем периоде заболевания. Процесс локализуется в плюснефаланговых суставах II—IV пальцев и проявляется болью при ходьбе и особенно при подпрыгивании или стоянии на пальцах. Часто встречается деформация I пальца, которая характеризуется наружным отклонением пальца. Постепенно развивается деформация стопы с опусканием переднего свода стопы и молоткообразной деформацией остальных пальцев. Головки плюсневых костей выступают под кожей с подошвенной стороны стопы, что часто приводит к развитию «натоптышей» и некрозов от сдавления.
Голеностопный сустав поражается примерно так же часто, как и коленный, преимущественно у мужчин. Клинически проявляется отеком в области лодыжки. При поражении связочного аппарата мышц голени развивается нестабильность голеностопного сустава с частыми подвывихами.
Коленный сустав — частая локализация РА у мужчин. Коленный сустав больные стараются держать в положении сгибания, снижая таким образом натяжение связок и сухожилий и уменьшая боль. При длительном нахождении сустава и таком положении развивается сгибательная контрактура, резко ограничивающая возможность передвижения. Данный сустав наиболее доступен клиническому исследованию, тут чаще всего производят пункционную биопсию синовиальной оболочки.
Тазобедренный сустав редко и поздно вовлекается в процесс. Его поражение сопровождается болью, иррадиирующей в паховую область или нижний отдел ягодичной области. В поздних стадиях регистрируется положительный симптом Томаса (укорочение конечности на стороне поражения). Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания.
Суставы позвоночника вовлекаются в процесс редко, в поздней стадии. Чаще поражаются суставы шейного отдела, что приводит к смещению позвонков, подвывихам (особенно атлантооссвого сустава), что сопровождается болями и тугоподвижностью шеи. Возможны компрессионные переломы тел позвонков грудного и позвоночного отделов. Могут возникнуть нарушения вертебрального кровообращения и признаки компрессии спинного мозга.
Другие суставы при РА поражаются крайне редко и не играют особой роли в клинической картине заболевания.
Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности: появляются ревматоидные узелки, лимфаденопатия, поражение внутренних органов. Суставной синдром и поражение внутренних органов могут протекать одновременно, но иногда поражение внутренних органов выходит в клинической картине на первый план (амилоидоз почек, гепатос- пленомегалия при синдроме Фелти, проявления генерализованного васкули- та). Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприятное течение заболевания.
Внесуставные проявления
Ревматоидные узелки встречаются у 25—30% больных РА. Они представляют собой подвижные, плотные, округлые безболезненные соединительнотканные образования диаметром от 2—3 мм до 2—3 см и локализуются обычно в местах, подвергающихся механическому давлению, таких, как разгибательная поверхность локтевой кости вблизи локтевого сустава, ахиллово сухожилие или седалищные бугры. Изредка узлы возникают в области мелких суставов кистей и стоп. Обычно располагаются подкожно, но могут формироваться внутри- кожно или в сухожилиях. Иногда такие узлы обнаруживаются во внутренних органах (в миокарде, клапанных структурах сердца, легких, центральной нервной системе). Размер узлов со временем меняется, и в период ремиссии они могут исчезать. Выявляются лишь у больных с серопозитивным РА.
Поражение мышц. Признаком является атрофия скелетных мышц, имеющая прямую зависимость от активности и тяжести суставного синдрома. При тяжелых формах РА атрофия мышц носит диффузный характер с большой потерей мышечной массы, часто сопровождается снижением тонуса. Чаще всего наблюдается атрофия разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. Воспалительный характер поражения мышц выявляется в основном на ранней стадии РА (до 6 лет), а дегенеративные изменения чаще встречаются у лиц пожилого возраста и при большой продолжительности болезни. Воспалительный процесс в мышцах сопровождается ацидозом, что приводит к развитию миалгий.
Выделяют несколько видов мышечной патологии при РА (На11а 3. Т., 1984):
• уменьшение мышечной массы с атрофией волокон II типа (наиболее частый вид поражения);
• периферическая нейромиопатия;
• стероидная миопатия;
• активный миозит и некроз мышц;
• хроническая миопатия, обусловленная дистрофическими процессами, — заключительная фаза миозита.
Поражение костей в начале заболевания носит характер оссалгий, чаще вблизи пораженных суставов. При пальпации определяется болезненность прежде всего в дистальных отделах костей соответственно пораженным суставам, причем у части больных она определяется не только на стороне поражения, но и с противоположной стороны. Замедление образования, резорбция, деминерализация кости связана со снижением содержания в крови андрогенов и эстрогенов (трактуется как следствие воспалительного процесса). В дальнейшем развивается потеря костной ткани со склонностью к переломам.
Поражение кожных покровов отмечается при длительном течении РА. Вследствие анемии, нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла кожные покровы больных РА становятся бледными, сухими, окраска же ладонных и подошвенных поверхностей может приобретать ярко-розовый или цианотичный оттенок (пальмарная эритема). Результатом кожного васкулита могут быть подкожные кровоизлияния (экхимозы), мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (дигитальный артериит). В нижней трети голени часто бывает гиперпигментация кожных покровов. Нарушение трофики ногтей приводит к их истончению, ломкости, продольной исчерченности.
Лимфаденопатия — одно из частых проявлений РА. Лимфатические узлы пальпируются на шее, в подчелюстной, подмышечной, локтевой, паховой областях. При стихании активности процесса размер и количество лимфатических узлов уменьшаются. Лимфаденопатия сочетается часто с увеличением селезенки.
Поражение желудочно-кишечного тракта выявляется более чем у половины больных. Изменения в желудке и кишечнике часто зависят от характера и интенсивности лекарственной терапии. При применении глюкокортикосте- роидов нередко возникают боли в области желудка, развивается эрозивный гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда выявляются так называемые «немые» язвы желудка. Часто нарушается его кислотообразующая функция. Поражение кишечника клинически проявляется запорами, вздутием живота, болями в животе. Выявляется нарушение всасывательной функции. Кроме того, достаточно часто в ЖКТ откладывается амилоид, и упорный понос, похудание, признаки авитаминоза должны навести на мысль относительно амилоидного поражения ЖКТ.
Поражение легких и плевры. «Ревматоидное легкое» — термин, используемый для обозначения изменений, вызванных ревматоидным процессом при исключении других возможных причин. Фиброзирующий альвсолит возникает у больных с ссроиозитивным РА. Воспалительные изменения в легких вначале протекают скрыто. Больные могут отмечать кашель или одышку при обосфениях суставною синдрома. Дальнейшее воспаление интерстициальной ткани приводит к развитию медленно прогрессирующего фиброзирую- шего процесса, нарастанию дыхательной недостаточности. Ревматоидные узелки могут появляться в паренхиме легких, они могут исчезать или подвергаться распаду с образованием полостей, в которых развивается вторичная инфекция. Односторонний экссудативный плеврит развивается обычно у мужчин. Обнаружение стерильной плевральной жидкости с низким содержанием глюкозы указывает на ревматоидную природу заболевания.
Поражение сердца при РА включает: перикардит, миокардит, эндокардит, поражение проводящих путей сердца, коронарный артериит, гранулематозный аортит.
Перикард поражается при РА сравнительно часто, а выявляется это очень редко. Это объясняется клинически скрытым и благоприятным течением перикардита, редко вызывающим нарушение сердечной деятельности. Перикардит обычно носит адгезивный характер. Характерно появление болей в левой половине грудной клетки, преходящий шум трения перикарда, низкий вольтаж зубцов, неспецифические изменения сегмента 8-Т и зубца Т на ЭКГ. Исходом перикардита могут быть плеврокардиальные спайки.
Клинические проявления поражения миокарда неспецифичны: тахикардия, приглушение тонов, расширение сердца во все стороны, преимущественно влево, систолический шум на верхушке. На фонокардиограмме отмечают снижение амплитуды тонов, чаще 1, систолический шум, III и IVтоны. Миокардит может быть как интерстициальный (диффузный или очаговый), так и гранулематозный. Особенностью ревматоидного миокардита является торпидное течение, положительная динамика отмечается при стихании основного процесса. Гранулематозное поражение клапанного аппарата может привести к формированию пороков сердца. Страдает как митральный, так и аортальный клапан.
Почечная патология при РА является наиболее частой причиной летального исхода. Имеют место три основных вида поражения: гломерулонефрит, амилоидоз и «лекарственная почка» (встречается при длительном использовании в больших дозах солей золота, О-пеницилламина и фенацетина).
Мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит характеризуется умеренной протеинурией. микрогематурией. Прогноз ревматоидного гломерулонефрита благоприятен, н течение миогих лет он не сопровождается нарушением функции почек. Иногда наблюдается диффузный гломерулонефрит с исходом в нефросклероз с развитием почечной недостаточности.
Другой причиной почечной патологии является отложение амилоидных масс. Амилоидоз почек встречается достаточно часто, но развивается медленно: от начала болезни может пройти 10—20 лет. Наиболее стойким признаком амилоидоза почек является протеинурия (от 1—3 до 6—8 г/л), пилиндру- рия (чаше гиалиновые цилиндры), периферические отеки. Постепенно присоединяются нарушения концентрационной и азотовыделительной функции почек, анемия, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность. Прогноз неблагоприятен.
Поражение нервной системы чаше всего протекает в виде периферической ишемической нейропатии, причиной которой считают поражение тха пеп’отт. Нейропатия протекает с чувствительными и/или двигательными расстройствами. Отмечаются парестезии, чувство жжения, снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности либо, напротив, — гиперестезия в дистальных отделах конечностей. Выделяют три формы нейропатии.
1. Множественный мононеврит характеризуется поражением отдельных нервных стволов. Прогрессирующее вовлечение в патологический процесс все большего числа нервных стволов может привести в итоге к появлению клинической картины симметричного полиневрита.
2. Симметричная периферическая нейропатия может быть чувствительной или чувствительно-двигательной. Последний тип является более тяжелым, так как он характеризуется развитием парезов периферических нервов и отсутствием движений в пораженной конечности.
3. Компрессионные нейропатии, к которым относится ущемление срединного нерва в области запястья (синдром запястного канала), локтевого нерва в области локтевого сустава и большеберцового нерва в области медиальной лодыжки (синдром тарзального канала).
Часто при РА выявляются симптомы функционального поражения вегетативной нервной системы в виде нарушения терморегуляции, потоотделения, диуреза, трофических расстройств В редких случаях поражается центральная нервная система: отмечаются сильные головные боли, головокружения, иногда острые нарушения мозгового кровообращения.
Патология глаз при РА встречается как в ранней, так и в поздней стадии независимо от тяжести заболевания.
1. Склерит (склерокератит) — воспалительное поражение склеры. Характеризуется сильными болями, покраснением склеры, в тяжелых случаях — некротическими процессами.
2. Перфоративная склеромаляция является результатом склерита, выпячивания сосудистой оболочки через участки некротически измененной склеры, что может привести к перфорации этой оболочки глаза и потере зрения.
В основе васкулита лежит воспаление сосудистого русла — панартериит. Наблюдается лишь у больных с серопозитивным РА и обычно сочетается с наличием ревматоидных узелков. Биопсия синовиальной ткани, кожи, мышц и внутренних органов позволяет диагностировать васкулит на ранних стадиях.
Клинические проявления артериита зависят от калибра пораженных сосудов.
1. Дигитальныи артериит — небольшие участки некроза диаметром I —
2 мм в области ногтевого ложа пальцев рук и ног. Сами по себе они безвредны, но являются признаком системности заболевания. Внешне напоминают след занозы. Как правило, проходят бесследно или оставляют неглубокий рубец.
2. Некрочы кожи (я ты голеней, изъязвления в области ревматоидных узелков). Язвенные изменения кожи и подлежащих мягких тканей локализуются в основном в нижней трети голени по передней поверхности. Они обычно глубокие и трудно заживают.
3. Периферическая гангрена (развитие облитерирующего эндартериита в крупных артериях проявляется гангреной пальцев и может привести к ампутации фаланг), окклюзия сосудов брыжейки и цереброваскулярная недостаточность.
Лсйкопластический венулит — геморрагический васкулит, характеризующийся мелкими высыпаниями, имеющими 1—2 мм в диаметре, несливающи- мися и сливающимися. Этот тип васкулита связан с поражением венул.
Среди неспецифических проявлений васкулита отмечают развитие общей слабости, снижение массы гола, повышение юмпературы тела.
Эндокринные нарушения. Определяется повышение минералокортикоид- ной и снижение глюкокортикоидной функций надпочечников. При исследовании функции щитовидной железы выявляется как повышение, так и понижение ее, особенно часто при прогрессировании болезни. Выявление антител к ткани щитовидной железы и исследование биоптатов позволяют диагностировать тиреоидит.
Угнетение кроветворения. Наиболее часто отмечается гипохромная анемия, коррелирующая с уровнем активности болезни. Причин ее возникновения много, но среди них можно выделить 4 основных:
• дефицит железа;
• «анемия хронических воспалительных заболеваний» (уменьшенное содержание железа в плазме в сочетании с пониженной общей желсзосвязыва- ющей способностью в противоположность истинному дефициту железа);
• мегалобластическая анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты;
• гиперспленизм.
ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования
Клинический анализ крови. Развивается анемия, нормо- или гипохромная с умеренным снижением числа эритроцитов. Уровень гемоглобина снижается обычно не ниже 90 г/л. Число лейкоцитов при РА сохраняется на нормальном уровне, несколько повышаясь при активации процесса (до 10,0—12,0хЮ9 /л), а при длительном течении появляется склонность к лейкопении (до 3,0—4,0x109/л). Формула крови обычно не изменяется. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево может наблюдаться при тяжелых проявлениях РА — васкулите, перикардите, легочном фиброзе. При тяжелых формах болезни может отмечаться нейтрофи- лез. Число тромбоцитов при РА коррелирует с активностью болезни, тромбоцитоз часто сопровождает вторичный амилоидоз. Тромбоцитопения, как правило, является ятрогенной и возникает при лечении солями золота, пеницилламином, иммунодепрессантами. Повышение СОЭ наблюдается у 90% больных РА, достигая иногда 60—80 мм/ч. СОЭ, в основном, отражает активность процесса, его тяжесть.
Реологические свойства крови. Отмечена прямая корреляция между повышением вязкости плазмы крови и СОЭ, СРБ, фибриногеном и другими белками. Эти изменения сопровождаются повышенной агрсгационной способностью эритроцитов и тромбоцитов.
Острофазовые показатели. Количественные колебания С-реактивного белка (СРБ) соответствуют динамике ревматоидного воспаления. РА сопровождается деструкцией соединительной ткани, в состав основного вещества которой входят гликопротеины. Их уровень в крови оценивается с помощью определения содержания сиаловых кислот, серомукоида, а также гексоз, связанных с белком. Повышение этих показателей также отражает активность РА.
Диспротеинемня. Наблюдается снижение альбуминов и повышение глобулинов и их фракций. Повышенное содержание а-глобулинов обусловлено увеличением в крови гликопротеидов. Увеличение а-глобулиновой фракции вдвое против нормы указывает на высокую активность процесса при РА, а гипергамма-глобулинемия связана с длительным прогрессирующим процессом и гиперпродукцией аутоантител.
Ревматоидный фактор выявляется у 85% больных в течение всего заболевания, изменяются лишь титры РФ, в зависимости от активности процесса. Классическим стало определение РФ по методу Ваалера-Роуза, однако сравнительная трудоемкость метода обусловливает применение более простого и более чувствительного (но менее специфичного) латекс-теста. На ранних стадиях РА РФ может не выявляться или обнаруживаться в низких титрах (1:32 в реакции Ваалера-Роуза и 1:20 в латекс-тесте). При развитии системности процесса титр РФ резко возрастает.
Определение основных классов иммуноглобулинов. Наблюдается значительное повышение содержания в сыворотке иммуноглобулинов всех классов (1&А, 1§С, 1§М), в частности класса 1§С.
Антинуклеарные антитела н ЬЕ-клетки. Тесты на антинуклеарные антитела и ЬЕ-клетки позитивны у 20—40% больных, особенно у женщин с серопозитивным эрозивным РА с системными проявлениями. Обнаружение данных показателей служит признаком худшего прогноза РА.
Иммунные комплексы выявляются у 70—75% больных РА при использовании различных методов. Их наличие связано с тяжестью заболевания, развитием васкулита и других внесуставных проявлений.
Криоглобулины. Для РА характерно повышение уровня криоглобулинов. Криоглобулинемия при этом носит смешанный характер (1§М/1ёО, 1&А/1§С, 1§0/1§0) и обнаруживается у 30—50% больных, как правило, при поражении внутренних органов,васкулите. С такой же частотой обнаруживаются и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).
Исследование синовиальной жидкости. При РА синовиальная жидкость изменяется, становясь более интенсивной по цвету, мутной, с пониженной вязкостью и рыхлым муциновым сгустком. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25х109/л за счет нейтрофилов (25—90%), микроскопически определяются фагоциты, сгустки фибрина, полинуклеары. Содержание белка повышается до 40—60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2,0 ммоль/л. Может обнаруживаться РФ, причем в некоторых случаях раньше, чем в сыворотке крови.
Рентгенологическая картина поражения суставов.
1. Припухлость мягких тканей.
2. Околосуставной осгсопороз Воспалительный процесс сопровождается вымыванием из кости минеральных солсй (в противоположность склерозу при остеоартрозе). Он выявляется уже в первые недели развития суставной патологии Околосуставной остеопороз может быть диффузным или пятпнс тым.
3. Сужение или исчешовение суставной щели является признаком деструкции суставного хряща.
4. Периостальная реакция (тонкая линия вновь образованной кости, располагающаяся вдоль диафиза пораженного сустава).
5. Эрозии и узуры (дефекты кортикального слоя кости, появляющиеся в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью — паннусом). Являются ведущим рентгенологическим признаком РА.
6. Поздние деформации (выраженные деструктивные изменения эпифизов костей с подвывихами, анкилозы и другие деформации).
Вследствие узурации и ос1еопороза сусывные поверхности выглядят неровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологическую картину.
Радионуклидное нсследованне. У больных РА при радионуклидном сканировании с Тс49"1 выявляется диффузное поражение исследуемого сустава, очаги воспаления в клинически «интактных» суставах.
Тепловидение. Уточнение вопроса о том, имеется ли воспаление в одном или нескольких суставах, асимметричное или симметричное поражение, очень важно для диагностики РА. Тепловидение позволяет также объективно судить об эффективности терапии.
Диагностические критерии
Многообразие клинической картины РА и стертость симптомов в начальных стадиях заболевания часто затрудняет установление диагноза. Различными авторами разработаны диагностические критерии РА. Диагностика ревматоидного артрита проводится с определением оценки поражения суставов, активности заболевания и функционального состояния больных с применением методик Европейского комитета по Международным Клиническим Испытаниям (2001).
Клинические методы оценки поражения суставов включают определение их болезненности и припухлости, интенсивности боли, ощущаемой пациентом, длительности утренней скованности, общую оценку активности болезни и функциональных способностей больного. Одни параметры оцениваются в баллах, другие — по оценочным шкалам. Для характеристики общей активности заболевания применяется балльная система (от I до 5 баллов) со следующей градацией: I — симптомов нет; 2 — низкая активность болезни; 3 — умеренная активность; 4 — высокая активность; 5 — очень высокая активность.
Определение функциональных возможностей пациента проводится с помощью опросника состояния здоровья (Неа1(Ь А$$е$$теп1
Еще по теме РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ:
- РЕВМАТОИДНЬІЙ АРТРИТ
- Ювенильный ревматоидный артрит
- Ювенильный ревматоидный артрит
- Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- 8.3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- 21.4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- Ревматоидный артрит и другие заболевания суставов
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- Ревматоидный артрит