Ревматоидный артрит и другие заболевания суставов

Ревматоидным артритом страдают около 1% населения или 165 млн человек на Земле [йау|5 Р.М. е! а1., 1999]. При этом заболевании наступают

воспалительные изменения синовиальных оболочек и периартикулярных структур с выраженными болевыми ощущениями, тугоподвижностью суставов вплоть до анкилозирования, атрофией костной ткани.

противовоспалительного препарата ибупрофена нередко развитие поражений почек [Ье5ко 5.М., М1!сНе!1 А.А., 1997].

В сыворотке крови больных с ревматоидным артритом содержатся высокие титры антистрептокиназных и антиплазминогенных аутоантител класса !дС и !дА, как правило после перенесенной стрептококковой инфекции. Обнаруживают также антинейтрофильные, как антинуклеарные, так и цитоплазматические, аутоантитела [Вптпе5 ^ е! а1., 1997]. Плазминоген, синтезируемый печенью, распределяется как в сосудистом, так и внесосудистом пространствах. При активации плазминоген превращается в плазмин, регулирующий внеклеточную протеолитическую активность, активируя протеазы. У этих больных повышен уровень фибриногена, а нерастворимый фибрин обнаруживается на синовиальных мембранах.

При ревматоидном артрите наступают изменения и клеточного звена иммунной системы. Т- и В-лимфоциты и макрофаги проникают в синовиальные оболочки суставных поверхностей и накапливаются там, способствуя гиперплазии этих тканевых структур. Они накапливаются и вокруг сосудов, инфильтрируют строму. Т- и В-клетки часто формируются в виде лимфоидных фолликулов, формируя гранулёмы с гигантскими клетками. В-лимфоциты генерируют высокоактивные антитела [Мадпег Ы.С. е! а1., 1998]. Кроме того, в сыворотке больных ревматоидным артритом фрагменты внеклеточной ДНК накапливаются в несколько раз выше, чем у здоровых доноров, и положительно коррелируют с количеством С-реактивного белка и ЦИК. Есть основание считать, что в отличие от ядерной ДНК внеклеточная ДНК обладает иммуностимулирующим действием и может способствовать усилению аутоиммунных реакций, что также ставит вопрос об её элиминации из организма [Вейко Н.Н., и др., 2006].

Отдельно различают ювенильный ревматоидный артрит, который в 33-60% случаев успешно лечится нестероидными противовоспалительными препаратами, однако зачастую требуется более агрессивная терапия для предотвращения эрозивных и деформирующих поражений суставов, задержки роста и других осложнений [СоШеЬ В.5. е! а1., 1997]. Ювенильные хронические артриты нередко (18-20%) сочетаются с увеитом. При этом выявляется повышение уровня В- лимфоцитов и снижение цитотоксических Т-клеток, а в слезной жидкости обнаруживают повышенный уровень !Ь1р [Осипова Е.В., 1998].

Близкими к ревматоидным являются реактивные артриты, которые нередко сопутствуют гастроинтестинальным, урогенитальным или фарингеальным инфекциям. Они обычно «стерильные» и могут проходить самопроизвольно.

Эфферентная терапия позволяет купировать болевой синдром и, тем самым, восстановить подвижность суставов, затормозить прогрессирование органических поражений, особенно при повторении курсов плазмафереза до двух раз в год. Стойкий положительный клинический эффект после курса плазмафереза достигался у 88,7-93,9% больных ревматоидным артритом [Баранова Л.В. и др., 1997; Кривозубов Е.Ф. и др., 1998; КогасН ^М. е! ак., 2000; Тихомиров И.С. и др., 2003]. Длительную ремиссию при болезни Рейтера удалось достичь при проведении «программного» ежемесячного плазмафереза [Ноздрачёва Т.Н., Толокнова Н.А., 2001]. М.!.НатЬигдег и соавт. (1986) и А.Н.Власенко (2003) рекомендовали во время плазмафереза удалять и лимфоциты. Г.Ю. Белинин и

С.А. Васильев (1999) лучших результатов добивались с помощью плазмафереза с криоплазмофракционированием. Помимо значительного улучшения клинических показателей, наблюдалось и выраженное снижение содержания фибриногена, фактора Виллебранда, комплексов фибронектина, С-реактивного белка, сиаловой кислоты, а-2 глобулинов. Более стабильных результатов добивались и при сочетанном использовании плазмафереза с лазерным облучением крови [Ноздрачёва Т.Н., Секеринская Е.Б., 2000].

Применение каскадного плазмафереза на фоне прогрессирования заболевания при использовании только гормонов и цитостатиков привело к нормализации уровня С-реактивного белка, антинуклеарных антител и ревматоидного фактора со стабилизацией и клинической картины заболевания [Ма!5ис1а У.

Близкой к ревматоидному артриту патологией суставов является подагра, характеризующаяся расстройством пуринового обмена с накоплением мочевой кислоты, главным образом в околосуставных тканях. Кристаллы уратов при этом индуцируют воспалительную реакцию с каскадом вторичных аутоиммунных расстройств и накоплением иммунных комплексов. Ураты, выделяемые почками, в 30-60% случаев приводят к нефролитиазу и интерстициальному нефриту вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Следует иметь в виду, что повышенный уровень мочевой кислоты в крови часто коррелирует и с нарушениями липидного обмена при так называемом метаболическом синдроме с более высоким риском развития инсульта [ЬеН!о 5. е! а1., 1998]. При сочетании подагры с сахарным диабетом 2 типа возрастает на 41% и риск преждевременной смерти. При этом на каждые 59 мкмоль/л возрастания содержания мочевой кислоты отношение риска составило 1,21 [!оасЫте5си А.С. е! а1., 2007]. Использование специальной диеты и различных препаратов - урикодепрессоров и урикозуретиков не всегда эффективно, тем более, что некоторые из этих препаратов (аллопуринол) обладают гепато- и нефротоксичностью. Способствовать развитию подагрической нефропатии могут и нестероидные противовоспалительные препараты. Поэтому эфферентная терапия занимает довольно прочные позиции. Плазмаферез позволяет не только выводить избыточные количества уратов, но и корригировать аутоиммунные и другие метаболические расстройства [Соколов А.А. и др., 1998]. При сопутствующей нефропатии плазмаферез способствовал снижению уровней мочевины и креатинина, ЦИК, С-реактивного белка, фибриногена, СОЭ, а также и степени артериальной гипертензии на фоне снижения содержания в крови холестерина, триглицеридов и р-липопротеидов [Посошкова О.И., 2002]. Положительные результаты получены и при применении плазмафереза с последующей криоплазмосорбцией [Мазуров В.И., Петрова М.С., 2001].