Суггестивная терапия, гипнотерапия, рациональная, активирующая, клинико- АНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ИЗ «СПРАВОЧНИКА ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ», 1995)85)

Суггестивная терапия, СПТ (лат. 5觧езИо — добавле­ние, прибавка, внушение) — это лечение внушением. Оно возможно в бодрствующем или гипнотическом состоянии, а также в состоянии лекарственного или естественного сна.

Внушение (от старосл. «вън уши» — «в уши»), как наме­кают нам и синонимы этого слова (в разных языках), есть, по сути дела, в противовес разъяснению и убеждению, «вкладывание» в душу пациента, человека вообще, различ­ных мыслей и чувств. Внушение идет в этом смысле мимо разума, критики, «в уши», по дороге веры, часто претворя­ясь в аутосуггестию-самовнушение. Так, человек, принима­ющий таблетки от каких-то своих расстройств (да еще по сложной схеме-расписанию) или получивший от врача чет­кую лечебную установку, невольно проникается аутосуггес­тивным ожиданием улучшения или даже просто целебным вниманием к тому, что же теперь с ним произойдет. Нередко при лекарственном лечении помогает преимущественно как раз именно этот целительный душевный настрой (внуше­ние, самовнушение), хотя и здесь дело не обходится без «лекарств», но уже — внутренних, организмических, приве­денных в действие внушением. Внешнее же лекарство в та­ких случаях называется «плацебо» (греч. р1асеЬо— мнимый). Подобное чреспредметное (напр., чрестаблеточное, чрез ка­кую-то процедуру), иногда «молчаливое» внушение принято называть косвенным в отличие от прямого внушения. При прямом внушении ожидаемый результат лечения ясно зву­чит в словах лечащего: например, «уходят, уходят страхи». А при косвенном внушении, например, просто психотера­певтически смазываем бородавку бирюзовой краской. Не­редко прямое внушение сливается в одно и с косвенным внушением, и с биологическим действием лекарства (напр., «заснете крепко от этой снотворной таблетки»). На возмож­ности косвенного внушения основывается и прием старин­ного врачебного назначения каких-то безвредных воздей­ствий в случаях, когда еще не ясно, что это за болезнь, или больной безнадежен, — и1 аНяшё Да! (лат., «чтобы хоть что- нибудь делать»).

Если для усиления психотерапевтически-рассудочного воздействия на пациента должно позаботиться о том, чтобы голова его была как можно более чистой, свежей, критиче­ски напряженной, и объясняться с пациентом следует как можно проще, логичнее, эмоционально скромнее, сдержан­нее, то при лечении внушением, напротив, пусть пациент «заразится» нашей живой эмоциональностью, либо душевно подтянется от императивных нот в нашем голосе и осанке, либо расслабится на диване — мышечно и, значит, мыслями тоже. Во всех этих случаях усилится его внушаемость за счет ослабления логически-критического отношения к тому, что ему говорим и что вообще здесь происходит. Таким образом помогаем пациентам поверить нам. При этом важно знать, что пациенты рассудочного склада (напр., психастеники, ананкасты, а также многие больные шизофренией) мало предрасположены особенно к прямому внушению (оно даже их раздражает). Люди шизоидного (аутистического) склада склонны проникаться внушением, сообразным содержанием своим с их аутистической (самособойной, развивающейся по своим внутренним закономерностям) системой, миро­ощущением. Инородную, «чужую» содержанием, структурой суггестию (даже исходящую от аутиста, но с иной аутисти­ческой картиной, структурой) такой пациент нередко от­вергает. Довольно высокой внушаемостью отличаются боль­ные истерией, неустойчивые психопаты, многие циклоиды, эпилептоиды, неврастеники, фобические невротики, алко­голики. Более внушаемы в массе своей также дети, подрост­ки, женщины, душевно-незрелые «романтики», наивные натуры, примитивные люди.

Лечение внушением в гипнотическом состоянии принято называть гипносуггестивной терапией, или гипнотерапией (см.).

Разработаны у нас и приемы лечения внушением в есте­ственном сне (Свядощ, 1982).

Проверка внушаемости (пробы на внушаемость) есть чаще всего одновременно и проверка гипнабельности.

Самые известные и доступные способы проверки внушае­мости

Первые пять из них — приспособленные к проверке вну­шаемости способы Э.

1. Падение вперед. Пациент вытягивается, как доска, ноги вместе, подвижность остается лишь в голеностопных суставах, глаза закрыты. Психотерапевт, стоя лицом к лицу с пациентом, скользит пальцами вытянутых рук по его вис­кам, будто притягивает его к себе, приговаривая: «Падаете, па-да-е-те вперед!» Выразительное падение, качание вперед- назад говорит о высокой внушаемости. Врач предупреждает пациента, что поддержит его, не даст упасть.

2. Падение назад. То же самое, но врач стоит сбоку и внушает: «Падаете, па-да-е-те назад!» При этом он отводит в сторону ладонь, которой подпирал затылок пациента.

3. Качание. Пациент — в той же позе «доски», неустойчи­вого равновесия. Психотерапевт говорит ему, что при малей­шем толчке спереди или сзади его потянет в ту сторону, — и чуть подталкивает его за плечо спереди или сзади.

4. Замок. Пациент складывает руки, скрещивая пальцы так сильно, что руки слегка дрожат. Психотерапевт внушает: «Трудно разорвать руки, трудно, пробуйте!» Неспособность пациента «разорвать» руки говорит о высокой внушаемости.

5. Маятник (опыт Бэкона). Пациент держит в руке нитку с небольшим тяжелым предметом на конце (металлический шарик, ключ и т. д.). Пусть он закроет глаза, а психотера­певт внушает ему, что маятник движется вперед-назад, по­том — вправо-влево, потом — по кругу. Если все это отчет­ливо совершается — хорошая внушаемость.

6. Способ С.Н. Астахова (1936). Врач говорит пациенту, у которого закрыты глаза: «Не удивляйтесь, сейчас я надавлю вот здесь и Вам будет трудно открыть глаза». И слегка надав­ливает пальцами в области надбровных дуг (Гогашеп зиргаог- ЬкаИз). Если пациент не может после этого открыть глаза — высокая внушаемость.

Лечебное внушение в бодрствующем состоянии (наяву) в стихийных, религиозных (напр., шаманских) формах суще­ствует с давних пор, а врачебно практиковали его уже Д. Брэд в середине прошлого века и позднее — И.

В. Бехтерев.

Вот основные, широко применяемые у нас методики ле­чения внушением в бодрствующем состоянии.

1. Методики К.И. Платонова (1962)

1. Внезапное прямое внушение. Возможно лишь тогда, ко­гда врач пользуется у пациента высоким авторитетом. На­пример, после анамнестической беседы повелительно, твер­до и неожиданно для беременной психотерапевт произносит: «Итак, у Вас все кончено, рвоты больше нет!». И в ответ на недоумение и растерянность пациентки: «Будет так, как сказано! Запах и вид пищи тошноты и рвоты не вызывают, можете есть все, что полагается! Разговоры излишни! Идите домой и будьте здоровы!»

2. Косвенное внушение при психопрофилактической под­готовке больных к хирургической операции, беременных — к родам и т. п.

2. Методика Г.В. Зеневича и С.С. Либиха (1965)

Пристально смотря в глаза больному алкоголизмом, го­ворим отчетливо, громко, тоном, не терпящим возражений: «Сидите спокойно! Смотрите мне в глаза! Смотрите при­стальнее, глубже! Еще! Еще! Вы подчиняетесь всем моим внушениям, всем словам. Каждое слово глубоко проникает в Ваше сознание. Ваша нервная система воспринимает все вну­шения; они лечат Вас, улучшают Ваше состояние». Затем — короткие, ясные терапевтические внушения.

3. Методика А.М. Свядоща (1982)

Пациенту предварительно объясняем «нервность», не­обоснованность его тревог и страхов и приступаем к внуше­нию наяву в духе одного из следующих вариантов.

Вариант 1. Негромко, но повелительно приказываем: «Смотрите мне прямо в глаза!» 5 секунд пристально смотрим на пациента и произносим: «Закройте глаза!». Либо сразу же предлагаем закрыть глаза. Кладем правую руку на лоб паци­ента, который закрыл глаза. Сжимаем пальцами виски па­циента и медленно, напряженно, 3—4 раза с интервалами в несколько секунд произносим формулу внушения. Затем, через 10 секунд, спокойно и вкрадчиво произносим не­сколько фраз, кратко объясняющих содержание внушения. При этом снимаем руку с головы пациента или расслабляем руку. Еще через 10 секунд вновь слегка нажимаем рукой на лоб пациента и громко, резко, напряженно 3—4 раза повто­ряем формулу внушения.

Вариант2. В отличие от первого варианта сообщаем паци­енту, что будем лечить его сеансами внушения и поясняем механизм его действия.

Вариант 3. Во время беседы с пациентом, пациенткой или перед расставанием молча пристально несколько секунд смотрим в лицо и, сменив спокойный тон на резкий, на­пряженный, внушаем, например, пациентке, которую оста­вил муж: «О муже теперь не думаете, не думаете! Вы о нем забыли, забыли!»

Вариант 4. Пациенту предварительно внушается состоя­ние «полного безволия», пассивной подчиненности. Его можно вызвать суггестивной формулой И.С. Сумбаева (1946): «Под влиянием внушения Вы впали в состояние пол­ного безволия, полной подчиняемое™. Но Вы не спите. Вам совершенно не хочется спать... Вы не оказываете мне ника­кого сопротивления, полностью мне доверяете, зная, что я не буду злоупотреблять Вашим доверием ко мне. Вы будете находиться в этом состоянии безоговорочного подчинения до тех пор, пока я Вас из него не выведу. В этом состоянии Вы чрезвычайно восприимчивы ко всем внушениям и при­казаниям, которые я делаю, ко всем словам, которые я произношу. Вы не обращаете внимания на присутствующих лиц. Вы ни о чем не думаете, кроме того, о чем я Вам говорю. Вас ничто не беспокоит, не тревожит. Вы чувствуете себя очень хорошо». В этом состоянии — лечебные внушения.

4. Методика П.И. Буля (1974)

Предлагаем пациенту расслабиться лежа или сидя в за­темненной комнате, закрыть глаза и после 5—10 минут адаптации к обстановке слушать голос врача, не сопротив­ляясь охватывающей легкой дреме. Формулы лечебного внушения произносятся тихо или громко, но всегда выра­зительно-эмоционально и повелительно. Пример лечения художественно-впечатлительного пациента 40 лет с функ­ционально-невротическими сердечно-сосудистыми рас­стройствами. «Расслабьте всю мускулатуру Вашего тела!..

5. Методики лечения внушением детей (А.И. Захаров, 1977)

1) внушение с фиксацией взгляда ребенка на лице врача

Пристально смотрим в глаза больному. Например, при

психогенных навязчивых тиках говорим тревожному маль­чику: «Слушай меня внимательно. Тебя беспокоят лишние движения, и ты не можешь от них избавиться. Я помогу тебе в этом. Тебе не нужно бороться с ними. От этого они могут только усилиться. Я сделаю так, чтобы ты не волновался при их появлении. Все, что я скажу сейчас, окажет на тебя осо­бое действие и поможет избавиться от лишних движений. С каждым последующим днем (при этом сила голоса повы­шается) ты все меньше и меньше их чувствуешь. Они пере­стают получаться. Они ломаются, как ломается ветка. Через некоторое время ты перестанешь их замечать, как раньше, они начнут уходить из тебя и не будут тебя беспокоить. Ко­гда ты снова придешь ко мне, ты будешь чувствовать себя лучше и спокойнее». В каждом новом сеансе закрепляется полученное (в том числе словом поздравления и рукопожа­тием) и внушается дальнейшее улучшение. Затем психотера­певт обращается к преморбидной тревожности мальчика, на почве которой возникли тики, и стремится ее изменить, смягчить игровой, разъясняющей и семейной психотерапи­ей, в заключение возвращаясь к целенаправленным внуше­ниям, окончательно устраняющим тики. Продолжительность курса — до 1,5—2 месяцев. Интервал между первыми сеанса­ми — 3—7 дней (чем младше ребенок, тем короче).

2) внушение в состоянии релаксации (для смягчения стра­ха, напряженности)

Пациенту с закрытыми глазами, в кресле, внушается в течение 2—3 минут расслабление, покой. Затем — небольшая пауза. При выраженной релаксации терапевтическое внуше­ние — более категоричное, нет релаксации — более мотиви­рованное. Через несколько минут предлагаем открыть глаза, встать и пройтись по кабинету.

3) игровая методика внушения для дошкольников (при мастурбации, травмирующих сновидениях, некоторых стра­хах и истерических нарушениях)

Пациенту предлагается интересная игра. Врач тоже играет или «занят» своим. Время от времени врач как бы для себя произносит короткие фразы внушения. Например: «перестал бояться», «кашель прошел», «спишь хорошо», «ночью су­хой», «легко говорить», «перестал трогать» и т. д.

4) косвенное внушение

Это нередко единственно возможное внушение у млад­ших дошкольников. Например, это — «замещение навязчи­востей более приемлемым видом “ритуализированной дея­тельности”» (предписывается пунктуальный режим дня и т. д.).

5) шоковое внушение (при фиксированных невротических реакциях у подростков)

После ожидания (1—4 недели) заранее назначенного дня внушения (в присутствии вылеченных таким образом других ребят, а также родителей, медсестер) внушаем императивно и кратко, например: «По счету пять речь возвращается», «страх уходит» и т. д. Эффект шокового внушения более зна­чителен в небольшой группе пациентов (напр., с ситуатив­ным заиканием). Шоковое внушение неэффективно при на­вязчивых мыслях и движениях, но «свежие фобии» таким образом могут быть устранены.

Вышеописанные методики должны побуждать практиче­ского психотерапевта к свободному разнообразному лечеб­ному творчеству по обстоятельствам, к созданию своих рабо­чих суггестивных приемов (быть может, лишь отталкиваясь от известных методик, но не следуя им слепо). При этом врач, работающий в духе клинической психотерапии, осно­вательно сообразует лечебное внушение с данной клиниче­ской картиной.

Наконец, можно серьезно предположить, что во многих случаях внушение в бодрствующем состоянии оказывается все же гипнотическим внушением. Чаще это — внушение в состоянии легкого транса (сомнамбулизма) с открытыми глазами у пациентов с живой «вытеснительной» защитой, легко впадающих при внушении в суженное помрачение сознания и легко выходящих из него (см. раздел «Гипнотера­пия»). Поэтому противопоказания к лечебному внушению в бодрствующем состоянии таковы, как и противопоказания к гипнотерапии (см. «Гипнотерапия»).

Гипнотерапия (ГГ) — это лечение гипнотическим сном (гипнозом). Термином «гипносуггестивная терапия» обычно хотят подчеркнуть серьезную роль лечебного внушения в гипнотическом сеансе. Таким образом, гипноз (Гипнос —

древнегреческий бог сна, сын Ночи, брат Танатоса [Смер­ти]) — особое состояние (в отличие от естественного сна и бодрствования), целебное само по себе, даже и без сугге­стивной «добавки» (лечебного внушения). Клиническое уче­ние о гипнозе начало развиваться с середины прошлого века, прежде всего благодаря работам Джеймса Брэда (Ман­честер).

Природа гипноза. С точки зрения клинической (остав­ляем сейчас в стороне психологический и психоаналити­ческий подходы к гипнозу) гипноз (гипнотический сон, состояние) по природе своей есть особая включенность- раскрепощенность глубинно-бессознательных индивидуаль­ных защитно-приспособительных «механизмов» в загипноти­зированном в ответ на гипнотизацию. Индивидуальность (в том числе, конституциональность) этих «механизмов» осо­бенно наглядна, выразительна в душевной (психической) части гипнотической картины. Так, например, психастеник при гипнотизации (погружении в гипноз) обнаруживает родственную его душевной защите деперсонализационную гипнотическую картину (с чувством собственной эмоцио­нальной измененное™ в виде приятного душевного онеме­ния с достаточно ясным пониманием того, что происходит, без признаков сужения сознания). Больной истерией, при той же гипнотизации, обнаруживает свою, «вытеснитель­ную» защиту — до более или менее выраженного сужения сознания (транс, гипнотический сомнамбулизм, т. е. сно- хождение с открытыми глазами, нередко со способностью галлюцинировать). Как известно, сомнамбулизм при гип­нотизации наступает сразу же или не наступает вовсе (С.И. Консторум, 1959; К.И. Платонов, 1962). Таким обра­зом, гипноз человека есть не что иное, как индивидуальная душевно-телесная реакция человека на своеобразное вмеша­тельство в него в' виде гипнотизации, оживленная, раскре­пощенная гипнотизацией индивидуальная зашита, и отли­чается от гипноза животных («рефлекса мнимой смерти», напр., резко перевернутой лягушки) — тем, что, конечно, сложнее, разнообразнее лягушачьего, что особенно бросает­ся в глаза в психических (душевных) проявлениях гипноза. Душевные и телесные проявления гипноза составляют для клинициста такое же единство, как душевные и телесные проявления алкогольного охмеления. У загипнотизированного обнаруживается биохимически в полном смысле «выплеск» драгоценного внутреннего защитно-целебного «эндорфино- вого вина». Не удивительно, что пациенты после получасо­вого пребывания в гипнозе (даже без лечебного внушения) встают обычно такими освеженными, весело-энергичными,

и многие прямо сравнивают свое гипнотическое и постгип- нотическое состояние с приятным легким, «шампанским» опьянением. В этом и состоит целебно-природный смысл гипноза, его назначения как «подарка Природы». Это не только и не столько — усиление внушаемости. Наконец, и при самом глубоком гипнотическом состоянии между гип­нотизирующим и гипнотизируемым наличествует рапорт (франц. гарроП— связь), если только эта связь не рвется при каком-то осложнении гипноза или при переходе гипноза в естественный сон.

Картины, степени гипноза. Сообразно различным индивидуальным (конституциональным, патологически- процессуальным) формам («физиономиям») душевной (психической) защиты мы наблюдаем и соответствующие им гипнотические картины. Люди с природной деперсона- лизационной защитой (психастеники и другие рассудоч­ные, с блеклой чувственностью, обычно не-процессуальные пациенты), защищающиеся бессознательно от психических травм душевным онемением с непрекращающейся ясностью мысли, впадают при гипнотизации в типичный деперсона- лизационный гипноз. Люди с вытеснительной защи­той (склонные аффективно вытеснять из сознания неугод­ное неприятное — вплоть до глубокого сужения сознания) впадают в типичный сомнамбулический гипноз. Это больные истерией, циклоидные, многие шизоидные чув­ственные натуры. При этом все эти особенности личности (истерические, циклоидные и т. д.) накладывают на со­мнамбулическую картину свой отпечаток. Так, например, у многих шизоидов, склонных защитно уходить от тягостных переживаний в мир аутистических фантазий, обнаруживает­ся интравертированный сомнамбулизм, наполненный собственными, спонтанными (не внушенными гипнотизи­рующим) образами, выражающими определенное мироощу­щение аутиста. Эти, подчас яркие, галлюцинаторные аутис­тические картины (в отличие от классического истерического сомнамбулизма) обычно неохотно «впуска­ют» в себя галлюцинации, внушаемые психотерапевтом. Да и самого психотерапевта пациент нередко просит в это вре­мя не мешать ему наслаждаться своими собственными виде­ниями, переживаниями. У дефензивных циклоидов часто при гипнотизации обнаруживается ориентированный со­мнамбулизм. при довольно ярких чарующих видениях и переживаниях с открытыми глазами мы не способны паци­ента внушением своим отчетливо дезориентировать в месте, времени, окружающем, собственной личности. Болезненный процесс (эндогенный, органический) обнаруживается «по­ломкой» и в гипнотической картине (напр., затейливое сме­шение деперсонализационных моментов с сом­намбулическими, типичное в шизофренических случаях), или шизофренический выхолощенный сомнамбулизм с невозможностью внушать какие-либо галлюцинации, при отсутствии спонтанных образов. У примитивных пациентов и физиономия душевной защиты, и гипнотическая сомнамбу­лическая картина примитивны, являют собой пустое ос­толбенение без красок, а у органически разрушающихся больных (напр., алкоголиков, перенесших несколько при­ступов белой горячки) гипноз опустошается с опустошени­ем душевной защиты, и во время гипнотизации пациент теперь уже просто спит естественным сном с храпом. Таким образом, картина гипноза, в которой порою гротескно заос­тряются клинические структуры, часто может оказывать нам и дифференциально-диагностические услуги.

Экспериментально-психологический подход к гипнозу видит его сущность в различных психологических явлениях (внушаемость, мотивация, игра, социально-культурные фак­торы, «диссоциация сознания» в смысле П. Жане и т. д.), а психоаналитический подход толкует суть гипноза с точки зрения различных психоаналитических концепций (напр., для 3. Фрейда гипноз — «неограниченное любовное самоотре­чение» без полового удовлетворения).

С конца прошлого столетия говорят о 3-х классических степенях гипноза по А. Форелю (1928): сонливость, гипо- таксия, сомнамбулизм.

I степень — гипнотическая сонливость (лат. 8отпо1епИа). Человек с закрытыми глазами испытывает в этом состоянии чувство приятной расслабленности, тяжести и тепла во всем теле. Ровное спокойное дыхание. Не хочется двигаться и трудно двигаться. Слышатся ясно слова гипноти­зирующего, а все остальное в стороне, без внимания. Человек может быть отрешен от всего остального, как возможно, на­пример, отрешиться от всего вокруг, когда захватило какое- то чтение. Внушаемость в этом состоянии обычно повышена, но подчиняемое™ нет. Если загипнотизированный сделает усилие, он способен и открыть глаза, и встать, и уйта. Дума­ется, что душевная основа, сущностное этой степени гипно­за, то, без чего мы не можем здесь говорить о гипнозе, — это включившаяся более или менее стойкая деперсонализация (чувство приятной душевной анестезии с неспособностью ос­тро переживать, беспокоиться о том, о чем беспокоился до сеанса, — при ясном сознании). Таким образом, термин «сон­ливость» (физиологическая оглушенность) не отвечает здесь сути состояния, отражает лишь внешний вид загипнотизиро­ванного. Наличием деперсонализации обусловлено характер­ное чувство пробуждения при выходе из гипноза: как бы перешел, «переключился» в бодрствование из иного, депер- сонализационного, состояния, а не просто, как это бывает, открыл глаза, отдыхая на диване, отяжелевший от усталости.

II степень — гипнотическая гипотаксия (лат. Ъуро1ах1а— малопослушность). Возникает при углублении I степени (сомноленции). Углубляется, делается более стойкой деперсонализация. Сознание по-прежнему ясное (не помрачен­ное), внушить какие-либо галлюцинации обычно не удается. Но включается каталептический механизм, и чувство тяжести, тепла сменяется чувством легкости, невесомости тела. При этом пациент нередко не может ответить, как расположены в про­странстве его руки, все тело. Каталепсия (греч. каЫерз^а — схватывание) — мышечное напряжение с длительным сохране­нием положения, приданного телу или отдельным его частям (напр., так называемый «каталептический мост» между стулья­ми). Понятно в связи с этим другое название каталепсии, на­поминающее восковую куклу, — восковая гибкость (лат. ДеюЪПказ сегеа). Настоящее двигательное расстройство принято физиологически объяснять расторможением двигательных под­корковых зон, высвобождающихся из-под сдерживающего их влияния вышележащих областей головного мозга, а также ос­вобождением сложных безусловных рефлексов уравновешива­ния и установления тела в пространстве. Кроме гипнотической каталепсии, известна каталепсия шизофреническая, паркинсо- ническая, истерическая. Гипотаксия отличается от сомнолен­ции и частичной подчиняемостью, сказывающейся в том, что можем внушением запретить загипнотизированному какое- либо сознательное движение, но не можем обычно внушить- вызвать его против воли пациента.

III степень — гипнотический сомнамбулизм (лат. вотпатЬиНзтиз — снохождение). Первые две степени гипноза есть, в сущности, деперсонализационный гипноз. Сомнамбулический гипноз — есть качественно иное состояние, возникающее у людей иной природы. Принципиальное отличие сомнамбулизма от гипотаксии и сомноленции в том, что он есть особая разновидность помраченного сознания — аффективно-суженное сознание. Подобное расстройство сознания может возникнуть и само по себе — в рамках истерического психоза или как пароксизм функционального (напр., дет­ского) лунатизма. Классический сомнамбулизм воспринима­ет мир суженно, в рамках избирательного рапорта с гипно­тизирующим — что ему разрешим, то и увидит из реальных предметов, что внушим — то и будет вокруг. Суженно вос­

принимать мир — это, например, видеть, слышать одних людей (точнее, отдавать себе отчет в том, что видишь, слы­шишь их), а других, рядом, не видеть и не слышать (точнее, видеть и слышать, но не отдавать себе в этом отчета: ведь сомнамбул обходит же то реальное, чего «не видит», если попросить его двинуться в эту «пустоту»). Он суженно дума­ет (многие мысли, факты в это время вытеснены из его сознания), суженно ориентируется в пространстве (считая, к примеру, что он одновременно и в лесу, и в кабинете пси­хотерапевта), способен (особенно под внушением) воспри­нимать себя человеком иного пола или ребенком (регресс возраста). Сомнамбулу возможно внушать различные истин­ные галлюцинации: он с умилением гладит несуществующе­го котенка, собирает в кабинете цветы, грибы и т. д. Пробу­дившись, он может кусками вспоминать свои переживания, галлюцинации в гипнозе, особенно если не внушим ему перед пробуждением, что забудет все, что было во сне. Вну­шением мы всегда можем вызвать здесь каталепсию, но она быстро «растворяется» в гипнотической «игре». В отличие от частичной гипотаксической подчиняемое™ сомнамбуличе­ская подчиняемость — полная, т. е. мы можем здесь внуше­нием своим не только запретить какие-то движения, но и вызвать их против воли загипнотизированного (напр., он будет смеяться против желания или, не желая, почешет себе затылок и т. п.). Однако, что касается безнравственных по­ступков, преступлений, то сомнамбула возможна заставить совершить только то правонарушение, протав которого он в душе, по сути, не возражает. В противном случае, при упор­ном настаивании,— сомнамбулизм может «выключиться» или «разрядиться» в истерический припадок. В состоянии со­мнамбулизма человек в известной мере как бы возвращается и биологически в свое детство с ярким видением мира, дет­ской ловкостью, пластичностью движений и даже с поло­жительным симптомом Бабинского. Все это, однако, есть сомнамбулизм классический. Иные варианты сомнамбулиз­ма, сообразно личностной почве, болезни, уже были кратко отмечены выше.

Техника погружения в гипноз. Итак, отношения между гипнотизирующим и гипнотизируемым (гипнотичес­кие отношения) — есть всегда известное противостояние (конфронтация), «нападение» на гипнотизируемого, кото­рый вынужден защищаться. В случаях шокового погружения в гипноз это слишком очевидно. Но и в случаях самой спо­койной, «песенной» гипнотизации гипнотизируемый смут­но чувствует, а то и осознает, что вот сейчас с ним что-то совершают. Поначалу он, быть может, невольно душевно­сознательно сопротивляется этому, но затем убаюкивается доброжелательным отношением к нему психотерапевта, до­веряется ему, — и открывается, вызволяется свойственная его природе индивидуальная бессознательная защита-гипноз. Поэтому при спокойной гипнотизации главнейшее — убаюкать гипнотизируемого и тем снять его сознательное сопротивление.

Начинающему психотерапевту следует прежде всего нау­читься спокойной гипнотизации с помощью «гипнотиче­ской песни», поскольку таким образом возможно вызвать всякий гипноз, а шоковыми или эриксоновскими приема­ми — по-видимому, лишь гипноз сомнамбулический. Понят­но, что шоковыми способами не погружающихся в сомнам­булизм можно только перепугать.

С.И. Консторум (1959) говорит о двух основных момен­тах, приемах спокойной гипнотизации. Первый — внушение покоя (убаюкивание). Так, убаюкиваем пациента спокой­ным, протяжным, монотонным голосом и спокойным, скромным, убаюкивающим содержанием слов. Яркое слово может возбудить воображение, помешать убаюкиваться. Убаюкиваем отсутствием долгих интервалов между словами (чтобы пациент не успел подумать: «Ну, что он теперь еще скажет?» Убаюкиваем и мерным стуком своих шагов, пассами (лат. раззт— шаг, движение), т. е. плавными движениями от­крытой ладони над телом гипнотизируемого (на расстоянии 2—4 см). Идущая от ладони тепловая (и, по-видимому, не только тепловая) энергия успокаивает, усиливает доверие, готовность отдаться усыплению, некоторых тихо заворажи­вает. Возможно убаюкать и ритмическими поглаживаниями, как мать ребенка, но тут нужно быть очень осторожным с пациентами противоположного пола, дабы не нарушить их душевный покой. Можно внушать пациенту, что его убаю­кивает шум автобусов за окном, пение птиц, тиканье часов в комнате или просто включить убаюкивающую музыку и т. д. Второй момент, прием гипнотизации С.И. Консторум обозначает, как «внушение того, что, по существу, наступа­ет и без внушения, в силу чисто физиологических момен­тов». Например, если гипнотизируемый расслабился (по на­шей просьбе) на кушетке, он уже ощутит тело свое отяжелевшим — «в силу чисто физиологических моментов». Мы же внушаем, что тело тяжелеет — и тогда он обращает внимание на это отяжеление, и оно для него как будто бы целиком происходит от наших слов. Важно, чтобы в гипно­тизирующем голосе было достаточно сердечности, душевной заботы о пациенте и спокойной уверенности в своих собст­венных врачебных силах. Если во время гипнотизации пыта­ешься отстраненно представить-почувствовать себя на месте гипнотизируемого, как твои собственные руки тяжелеют, теплеют и голова уходит в подушку, т. е. как будто бы вместе с пациентами (пациентом) погружаешься в гипноз, то бла­годаря этому слова внушения могут сделаться особенно про­никновенными.

Спокойный сеанс гипноза («гипнотическая песня») со­стоит из 3-х частей: погружение в гипноз, лечебное внуше­ние в гипнозе и освобождение от гипнотического состояния (дегипнотизация).

Для тех, кто только учится гипнозу, могу предложить как «печку», от которой возможно поначалу оттолкнуться, сложившуюся у меня за долгую практику формулу спокой­ной гипнотизации (сокращенную здесь). С годами у каждого психотерапевта складывается своя собственная «песня», от­вечающая его душевным особенностям, мироощущению. Итак, в случае индивидуального сеанса, подготовив паци­ента к тому, что будет спокойное лечебное внушение и ни­какой эстрады, прошу его лечь на диван (кушетку) или сесть в кресло, закрыть глаза и расслабиться. Затем говорю- «пою» примерно следующее, переплетая между собою оба указанных выше основных момента, приема спокойной гип­нотизации.

«Удобно и хорошо так сидеть (лежать). Расслабились, со­вершенно расслабились, как будто бы отпустили тело свое. Голова уходит в подушку (в спинку кресла). Голос мой все время хорошо слышится, на прочие звуки внимания не об­ращаете, а голос мой все время хорошо слышится. Я буду считать до десяти — и, пока буду считать, с голосом моим глубже и глубже, бесконечно глубоко будете уходить в це­лебный покой. Раз, два... Тяжелеют плечи, руки, ноги, все тело тяжелеет и тяжелеет и потихоньку теплеет. Приятная усталость, тяжесть расходится, распространяется по всему телу. И дышится ровно, спокойно. Голос мой все время хо­рошо слышится и глубоко проникает в Вас. Все, что говорю, западает в душу. Три, четыре... Крепче и крепче схватывает Вас лечебный сон. И не хочется двигаться, и трудно дви­гаться. Спать... Спать... Глубже спать... Пять... Шесть... Все хуже и хуже слушается Вас Ваше тело, как будто бы оно само по себе. Мягче, легче, светлее на душе. Остатки напря­женности рассасываются и уходят, и на душе еще легче, спокойнее. А мысли, последние мысли, ленивые, непово­ротливые, уходят, уходят из головы — и голова делается приятно пустой. Шесть, семь... Все меньше, все хуже чувст­вуете тело свое, уходит, уходит тяжесть, все больше и боль­ше легкости в теле. Легкое тело, легкое — оно будто повисло в воздухе, легкое, как облако в небе. Спать... Глубже и глуб­же с голосом моим уходите в целебный покой. Семь, во­семь... Расслабленность и покой... Расслабилась будто каждая клеточка тела. Все отдыхает... Тело Ваше как будто само по себе. Девять, десять... Бесконечно глубоко, с голосом моим уходите в целебный сон».

По нескольку раз повторяя слова и переставляя их места­ми, протяжно, монотонно убаюкиваем гипнотизируемого. Нет смысла тревожиться, что вот не буду знать, что сказать дальше: одну и ту же фразу можно несколько раз перевора­чивать так и этак («удобно и хорошо так лежать», «хорошо и удобно так лежать», «лежать так хорошо и удобно» и т. д.), пока не придет следующая. Погружение в гипноз продолжа­ется обычно 10—20 минут. Затем идет лечебное внушение, содержанием своим соответствующее конкретному болез­ненному состоянию пациента (пациентов), либо это пре­имущественно внушение покоя, отдыха, душевной радости, уверенности в себе (гипноз-отдых): см., например., Бур­но М., 1999, с. 213—217. Тоже 10—20 минут. И затем — де­гипнотизация (5 минут), которую провожу обычно так: «Се­анс целебного сна потихоньку подходит к концу. Буду сейчас считать до трех и, пока буду считать, просыпаться потихонь­ку будете, а скажу “три” — проснетесь совсем, отдохнувшие, бодрые, посвежевшие проснетесь, с ясной головой, легкой душой проснетесь совсем. Раз... Живее, живее, послушнее тело. Пошевелиться, подвигаться, потянуться приятно. Два... Глаза закрыты, но почти проснулись. Подвигаться, потянуться. С ясной головой, легкой душой просыпайтесь совсем. Три! Глаза открываются. Потихоньку можно вставать».

Диагностика гипноза. Она насущна в случае индиви­дуальных сеансов. Тут важно выяснить картину гипноза во время первого же сеанса. Если это сомнамбулизм (встречается он в психотерапевтическом кабинете при клиническом внимании к картине гипноза довольно часто, по-видимому, более, чем в 2/3 случаев), — то на втором сеансе нет уже смысла «петь» усыпляющую «гипнотическую песню», а довольно для погружения в гипноз и нескольких слов («спать, глубже спать», «все хуже и хуже слушается Вас Ваше тело» и т. п.).

Когда пациент «затих» под усыпляющей частью нашей гипнотической песни, ровно дышит, похож на спящего, — возможно заняться диагностикой гипноза (лишь отметим здесь, что многие больные шизофренией даже в глубоком гипнозе не производят впечатления спящих — ворочаются, вздыхают, почесываются и т. д. — здесь тактика иная). Итак, «затихший» пациент может спать любой степенью

гипноза, может вовсе не спать, может притворяться, что спит. Предлагаю следующую тактику диагностики. Прежде проверим, есть ли подчиняемость, — но так, чтобы не вы­шло конфуза (как это бывает, когда гипнотизирующий уверяет, что, например, рука не поднимается, а пациент разочарованно поднимает ее). Важно знать, что если подчи­няемость есть, то достаточно сказать: «трудно приподнять руку», — чтобы пациент не смог ее приподнять. Начинаем с шеи. Поначалу «обложим» ее внушением: «Шея ваша плохо вас слушается, плохо слушается вас ваша шея, будто не своя, будто чужая». Далее: «Сейчас попытаетесь чуть-чуть приподнять голову, оторвать ее от подушки (от спинки кресла) — и почувствуете, как трудно это сделать». Я не го­ворю пациенту, что он не сможет приподнять голову, руку. Если он не спит и чуть-чуть приподнимет голову, руку, то ему все равно трудно толком разобраться, насколько хорошо слушается его рука, шея (когда «чуть-чуть»). Но мы-то отме­чаем для себя, что голову он приподнял и, значит, подчи­няемое™ нет. Если видим, что пациент силится, но не мо­жет приподнять голову, идем дальше. «Ноги ваши плохо вас слушаются, будто не свои, будто они сами по себе и коман­ды из головы плохо идут в ноги. Вы попытаетесь сейчас чуть-чуть приподнять ноги, не сгибая в коленях, разом обе вверх, чуть-чуть (а ведь это, отметам про себя, так трудно и для неспящего!) — и почувствуете, как трудно это сделать, как плохо слушаются вас ваши ноги». Если подчиняемое™ нет, не падая духом, доводим сеанс до конца, внушая по­кой, отдых. Потом говорим пациенту, что с каждым сеансом он будет спать глубже и глубже, — и так оно и будет. Но если и ноги не слушаются, внушаем подобным образом подчи­няемость в руках, проверяем подчиняемость рта. «Губы сли­плись, рот будто зашит, пытаетесь чуть-чуть разлепить губы и чувствуете, как трудно это сделать». В заключение, если видим, что пациент силится, старается, но не может дви­нуть шеей, ногой, рукой, приоткрыть рот, можем смело уже сказать: «И глаза будто зашиты, пытаетесь открыть их и не получается» (только теперь имеем право на «не получает­ся»). Если подчиняемость как будто бы есть, то это либо гипотаксия или сомнамбулизм, либо, много реже, подчи­няемое™ все же нет, а пациент притворяется или не пони­мает, что от него хочет врач. Поэтому необходимо, для того чтобы убедиться, что пациент в гипнозе (И или III), прове­рить каталепсию. Каталепсия (восковая гибкость) сравни­тельно редко бывает наглядно-спонтанной: например, при­поднимаемая рука уже напряжена в восковой гибкости. Чаще восковую гибкость вызываем, включаем соответст­

вующим внушением. «Вот я сейчас подойду к вам и припод­ниму правую руку (заранее предупреждаем, чтобы пациент не испугался, если не спит) — и пусть рука застынет в том положении, в котором ее оставлю». Поднимаем руку паци­ента вверх, не сгибая в локте, держим ее некоторое время в положении неустойчивого равновесия, приговаривая: «Все меньше чувствуете руку свою, рука будто повисла в возду­хе». Этих слов обычно достаточно, чтобы «разбудить» воско­вую гибкость в гипотаксии или сомнамбулизме, почувство­вать ее своими руками, двигая тонически напряженные руки пациента, ощутить характерную (ее также невозможно сыграть) прерывистость в движениях этих каталептических рук (феномен «зубчатого колеса»). Если каталепсия налицо, то остается лишь выяснить, что же это — гипотаксия (т. е. деперсонализационный гипноз, как и сомноленция) или сомнамбулизм. Классический сомнамбулизм — это прежде всего суженное помрачение сознания (с дезориентировкой), но нередко его приходится формировать, «сгущать», углуб­лять специальным внушением. Например, делаем это так. «Вы в осеннем саду, разноцветные листья деревьев вокруг — желтые, красные, коричневые. Вот крупные, крепкие, хо­лодные яблоки антоновки между листьями. А вот синие, лиловые сливы, налитые соком, лопнувшие, трещина сочится вкусным соком». Эти слова могут быть и только предложением представить себе все это (в деперсонализаци- онном состоянии, в ясном сознании), и могут углубить со­мнамбулизм, породив яркие галлюцинации всего этого. «Рот ваш слушается вас, — говорим теперь пациенту, раскрепо­щая его рот, — можете говорить со мной. Видите ли вы сли­вы?» Если пациент не галлюцинирует, то он как-то даст нам понять в этой гипнотической беседе, что лишь представляет сливы, листья, яблоки, а если галлюцинирует, то скажет, что видит их, и на наши вопросы согласится, что может сорвать сливу, попробовать (руки, все тело слушаются вас). Тогда мы и предложим ему это сделать. Усмотрев естествен­ность в его движениях, мимике удовольствия от сливы или как морщится от кислой антоновки, мы вправе подозревать здесь сомнамбулизм и спрашиваем пациента, где он. Если он сообщит, что в саду, или затрудняется ответить, вроде бы и в саду, и у врача, затрудняется объяснить, как попал в сад, как мы тут встретились, путается во времени года и т. д., — то это, конечно, сомнамбулизм, и возможно теперь сказать: «Продолжая спать, открывайте глаза, спите с открытыми глазами». Видим открытые, смотрящие внутрь себя неми­гающие глаза сомнамбула. Роговичный рефлекс ослаблен или отсутствует, реакция зрачков на свет сохранена. Воз-

можно внушать галлюцинации с открытыми глазами, вну­шать регресс возраста, постгипнотическую амнезию и т. д. Все это касается лишь классического сомнамбулизма, в дру­гих случаях картина много сложнее, клинически разнооб­разнее.

По длительности гипнотического сеанса различают:

1. Обычный гипнотический сеанс (20—60 минут).

2. Длительный гипноз-отдых (О. Веттерштранд, 1908; К.И. Платонов, 1962) — до 16—18 часов в сутки в течение 10—12 дней (особенно показан при различного рода истоще­ниях организма).

3. Удлиненный гипнотический сон (В.Е. Рожнов, 1953) — 1—4 часа. Каждые 15—20 минут врач заходит к спящим боль­ным для лечебного внушения в течение 2—3 минут.

Курсы гипнотического лечения могут быть короткими (3—9 сеансов ежедневно или через день), средними(10—20 сеансов ежедневно или через день), долгими (гипноз-отдых, еженедельные и даже ежемесячные сеансы в течение не­скольких месяцев, лет).

Как примеры группового противоалкогольного внуше­ния в гипнозе рассмотрим практические советы С.И. Консторума и В.Е. Рожнова.

С.И. Консторум (1959) спокойно усыпляет сидящих удобно пациентов, убеждается в том, что они в гипнозе. «А дальше я скажу и сделаю следующее: “Теперь я поднесу вам к губам рюмку водки и вам станет до того противно, словно это керосин или кошачья моча. Вы с величайшим омерзением отшатнетесь, сплюнете, почувствуете, что вас тошнит”. Я поднесу к губам пациента стакан воды, и он отшвырнет его, а на лице его будет написано величайшее отвращение, он будет отплевываться и, возможно, у него появятся рвотные движения. Лучше, если я поднесу ему ста­канчик из пластмассы, ибо стеклянный он, возможно, ра­зобьет. Затем я скажу примерно следующее: “Теперь вы пить не сможете, ибо вы испытываете величайшее отвращение к водке. Не только вкус и запах вина, но даже самый вид бутылки с водкой вам неприятен. Мысль о водке сопровож­дается каждый раз чувством физического и морального омерзения. Придя ко мне следующий раз, вы мне подтвер­дите, что не выпили ни одной капли вина за это время”. Эту формулу я повторю 2—3 раза, а затем скажу: “Я сосчитаю до 10; покуда я буду считать, вы заметите, как проходит то дремотное состояние, в котором вы находились, и на 10 вы открываете глаза, встаете с приятным чувством свежести и бодрости и сознанием, что вы сделали решительный шаг, чтобы покончить с алкоголем”»

В.Е. Рожнов (1975), согласно своей методике («Коллек­тивная эмоционально-стрессовая методика гипнотерапии алкоголизма»), также спокойно усыпляет пациентов и выра­батывает в гипнозе отвращение к спиртному с помощью 95% винного спирта-ректификата (спиртом смачивают ноз­дри, полость рта, вызывая кашель, бурные вегетативные реакции). Неподдающихся при этом отвращению к спиртно­му здесь, понятно, практически нет. Одновременно внуша­ется: «Водка, спирт, все спиртные напитки теперь будут вызывать у Вас чувство непереносимого отвращения, удушья, тошноты, рвоты. Не сможете брать в рот ничего спиртного. Водка, спирт вызывают тошноту-рвоту. Водка непереносима!» «В момент подкрепления, — отмечает

В.Е. Рожнов, — следует настойчиво продолжать связывать испытываемые ощущения с понятием “водка!-тошнота-рво- та!”, для чего продолжать в том же эмоциональном тоне многократно внушать слово: “водка! водка!! водка!!!”».

А.М. Свядощ (1982) внушает 26-летней женщине в гип­нотическом сне (неврастеническое состояние, возникшее после длительных семейных переживаний, ухода мужа из дома): «Вы совершенно спокойны. О муже не думаете. Он для Вас не существует. Вы совершенно спокойны. Ночью спите глубоким, крепким сном. С каждым днем чувствуете себя все лучше и лучше. У Вас в жизни все впереди...»

Другие способы гипнотизации. Их бесконечное множество. П.И. Буль (1974) сводит их в 3 группы — по тому, преимущественное воздействие на какой анализатор соединяется здесь со словесным внушением. Отметим лишь самые известные способы.

I группа: словесное внушение + воздействие на зритель­ный анализатор.

1. Утомление взора блестящим предметом (способ Брэда). Гипнотизируемый лежит или сидит и внимательно смотрит на блестящий предмет (неврологический молоточек, специ­альный шарик на палочке и т. д.), который держит перед ним на расстоянии 10—15 см гипнотизирующий. Через 5—10 минут врач внушает то, что есть уже и без внушения: «Глаза устают, веки тяжелеют, тянутся вниз, будто наливаются свинцом. Вы засыпаете...» При этом блестящий предмет мед­ленно опускается — и веки опускаются вслед за ним. Затем, если пациент еще не впал в гипноз, звучит обычная «гипно­тическая песня» погружения в сон.

2. Метод фасцинации (завораживания), или способ абба­та Фария. Это шоковое погружение в сомнамбулизм тех, кто явно предрасположен к нему. Гипнотизируемый, сидя в кресле, смотрит в глаза гипнотизирующему, а тот с полуметрового расстояния смотрит пациенту в переноси­цу, аккомодируя взор в бесконечность. При этом взгляд гипнотизирующего пронизывающе-отрешен и заворажи­вает впечатлительного пациента, зрачки которого при этом обыкновенно расширяются. Именно в это время сле­дует крикнуть: «Спать!». Возможно, фасцинируя, погру­жать в гипноз и медленно, с подробным словесным, заво­раживающим внушением, как это делал А. Кронфельд (1927).

3. Шоковый способ Шарко с воздействием на зрение. Не­ожиданная для гипнотизируемого вспышка яркого света (магний, вольтова дуга, фотовспышка) с одновременным внушением: «Спать!»

4. Способ погружения в сомнамбулизм при помощи метен­ною вращения светящегося предмета, зеркальца, при помо­щи колеблющегося пламени свечи. При помощи различных технических устройств («гипнотронов»), вызывающих, на­пример, плавным кружением разноцветных полос гипноти­зирующее «головокружение».

II группа: словесное внушение + воздействие на слуховой анализатор.

1. Метроном. Гипнотизируемого в течение 10—15 минут утомляют-убаюкивают звуком метронома, а затем вводят словесное внушение, и метроном случит уже только в паузах.

2. Дробный (фракционный) гипноз Фохта. Во время спо­койной словесной гипнотизации с метрономом гипнотизи­рующий несколько раз будит гипнотизируемого с просьбой рассказать о своих ощущениях, о том, что мешало рассла­биться и т. д., дабы все это учесть в следующем сеансе. Вся­кий раз при этом внушается, что каждый последующий се­анс будет действовать сильнее.

3. Метроном с открыванием и закрыванием глаз. Это убаюкивание-утомление практически всякого усыпит. На один стук метронома пациент открывает глаза, на другой — закрывает, и так в течение 5—15 минут, пока не увидим, что пациент только водит бровями, не открывая глаз. Тогда вводится словесное внушение.

4. Шоковый способ Шарко с воздействием на слух. Неожи­данный для гипнотизируемого резкий звук (китайский гонг, там-там, выстрел, свист) с одновременным громким внушением: «Спать!»

IIIгруппа: словесное внушение + воздействие на кожный анализатор.

1. Гипнотический «массаж». Теплыми, чистыми руками врач слегка, медленно поглаживает кожу лица, шеи, груди, рук пациента — сверху вниз вдоль тела от головы к ногам.

При первых признаках усыпления (закрываются глаза и т. д.) вводится словесное внушение.

2. Пассы (си. выше).

3. СпособЛасега (для погружения в сомнамбулизм боль­ных истерией). Гипнотизирующий слегка придавливает пальцами глазные яблоки пациентки при опущенных веках в течение 2—3 мин.

4. Способ Буля. Пассы с помощью электронагревателя (фена), дающего мягкую струю теплого воздуха на лицо, шею, грудь.

Все эти способы гипнотизации возможно умело соеди­нять, смешивать в практической работе и, конечно же, важ­но постоянно придумывать, открывать свои собственные способы гипнотизации. При этом важно помнить, что в по­давляющем большинстве случаев самые простые незаметные способы гипнотизации действуют весьма успешно, посколь­ку погружение в гипноз зависит не столько от гипнотизи­рующего, сколько от гипнотизируемого. Гипнотизируемый нередко тайно от себя желает верить в того, кто над ним (в т. ч. в гипнотарии) со спокойной уверенностью хочет ему по­мочь, и непременно находит в нем что-то гипнотизирующее. И тогда самые скромные слова психотерапевта могут пре­вратиться в пациенте в мощное самовнушение.

К шоковым приемам гипнотизации, думается, следует об­ращаться достаточно редко — только тогда, когда пациент своими «художественными», истерически-истероидными клиническими особенностями дает нам серьезные основания думать о своей предрасположенности к гипнотическому сом­намбулизму и в то же время вольно-невольно сопротивляется гипнотизации (при всем желании лечебно подвергнуться ей). Но даже здесь мы должны быть готовы к различным «истери­ческим неприятностям» («в отместку» за шоковое гипнотиче­ское «нападение»): паралич, мутизм, заикание и т. п.

Эриксоновский гипноз. Американский врач Милтон Эриксон (МПЮп Епскзоп, 1901—1980), благодаря таланту своему и тяжким своим полиомиелитным расстройствам, разработал пленительные остроумно-недирективные спосо­бы погружения в гипнотический транс и лечения в нем — и себя самого, и своих пациентов. Эриксоновский гипноз стал широко известным во всем мире и противопоставляется ев­ропейскому классическому гипнозу именно своей американ- ски-юношески-дружеской «недирективностью». Психотера­певт не просит пациента лечь или закрыть глаза, не усыпляет его гипнотической песней и не пытается отклю­чить в сомнамбулизм (транс) шоково. Психотерапевт расска­зывает пациенту о «всякой всячине» (какая-нибудь увлека­тельно-образная история), но при этом «вкрапливает» в нее с особым выражением («техника рассеивания») целебные гипнотические слова, например, о покое, надежде и т. п. Метафоры, образы-иносказания, окружающие эти гипно­тические внушения, также проникают в бессознательное па­циента, совершая там свое гипнотизирующее, а затем ана­литическое воздействие. Наконец, это чарующее, красочное «заговаривание зубов» организует внимание пациента, аф­фективно суживает пациента (пациента с более или менее выраженной вытеснительной защитой), «уводя» в сомнам­булизм (транс) с открытыми глазами. Эриксон: «Гипноз — это передача образов». Вот Эриксон рассказывает, как по­гружал втр^нст^ксл&гоонкологического больного, цвето­вода, которьЙГ&традад от нестерпимой боли (несмотря на наркотики) и нечфщоёил даже упоминания слова «гипноз». «Ну вот, я бы хотел, чтобы Вы сели в это уютное кресло, а я буду говорить. Я расскажу Вам о самых разных вещах, но не о цветах пойдет речь, потому что Вы знаете, о цветах намного больше, чем я. Не о цветах. Это не то, чего Вы хотите. (Читатель заметит, что курсив используется для вы­деления вкрапленных гипнотических внушений. Это могут быть отдельные предложения, произносимые с" особой ин­тонацией.) А теперь я спокойно могу. начать свой рассказ, и мне хотелось бы, чтобы Вы спокойно слушали меня, пока я буду рассказывать о саженцах помидора. Вы, может быть, удивитесь. С чего бы нам говорить о помидоре? Семечко помидора сажают в землю и с надеждой ожидают, что из него вырастет растение и даст плод, который принесет удов­летворение. Семечко впитывает влагу, и это не очень труд­но, потому что этому помогают дожди, которые несут мир и покой'л радость роста всем цветам и помвдорам». (Эриксон М., 1992, с. 109). С точки зрения клинициста недирективность здесь весьма относительна уже потому, что пациент чувству­ет известное противостояние с психотерапевтом, т. к. знает, что его сейчас ожидает гипноз. Однако «всякая всячина» снимает или смягчает обычное здесь сопротивление гипно­тизеру, а вкрапленные в нее насущные для пациента наво­дящие (индуцирующие) транс внушения, образы сужи­вают сознание у предрасположенных к сомнамбулизму, и вот отстраненный немигающий взгляд уже выдает транс. По обстоятельствам, в беседе пациент то выходит из транса, то возвращается в него. Повторяющиеся терапевтические внушения рассеиваются среди внушений, поддерживаю­щих транс. Пациент не успевает оспорить первые, как вни­мание его отвлекается вторыми. Сопротивление погружаемо­го в гипноз сбивается с толку, в том числе предложением

сосредоточиться вообще на всех ощущениях (какими бы они ни были), например, в руках. Тут у пациента обычно срабатывает невольное самовнушение-ожидание, и то, что удалось благодаря ему почувствовать в руках, психологичес­ки понятно полностью приписывается воздействию психо­терапевта, и вера в него растет.

Обогатив учение о гипнозе живой человечностью, семан­тикой, собственным, чаще тонко-реалистическим, психо­анализом, Эриксон показал наглядно естественность гипно­за и самогипноза для человека: в транс рядом с пациентом . порою входит и сам психотерапевт, гипноз помогает и здо­ровым людям лучше и радостнее работать. Применение гип­ноза не-врачами и любым человеком на себе самом в здоро­вой жизни (в педагогике, предпринимательстве и т. д.) клинициста, понятно, всегда настораживает: могут быть серьезные осложнения — и весьма нередкие при такой ши­рокой гипнотизации. Уж не говоря об этичности гипнотиче­ского воздействия на предпринимателя. В сравнении с клас­сическим клиническим гипнозом, эриксоновский гипноз, несомненно, более душевно трудоемок в будничной практи­ке, нередко больше берет времени и ограничивается со­мнамбулизмом, который здесь отождествляется с гипнозом вообще, как и у Ж. Шарко. Эриксоновский гипноз друже­любен, элегантен, светел. Он неклиничен в истинном смыс­ле. Это один из ярких психологических подходов к гипнозу, дающий немало и клиническому учению о гипнозе, осве­щающий светом истины и другие области, как и всякое серьезное открытие. При всем этом, думается, что разным характерам и народам более присуща какая-то своя гипноте­рапия, что есть своя вечная прелесть и в старой доброй «пе­сенной» гипнотизации.

Проверка гилнабельности есть, чаще всего, одновремен­но и проверка внушаемости (см. «Суггестивная терапия»).

Осложнения гипноза. Переход гипнотического сна любой степени в естественный, обычно с подхрапыванием, вряд ли можно назвать осложнением. Даже в самых «тяжелых» случаях, когда приходится пациента растолкать, чтобы разбудить, это всего лишь неприятность. Чаще возможно здесь восстановить раппорт, внушая в гипнотарии: «Голос мой все время хорошо слышится. Вы спите лечебным сном, но не засыпаете сном обыкновенным». Если это не помогает, то, возможно, поможет возвращению в гипноз прикосновение врачебной руки ко лбу пациента. Легкому переходу гипноза в естественный сон способствуют различные мозговые органические расстройства (травма головы, алкоголизм, церебральный атеросклероз и т. д.).

Осложнениями гипноза обычно не считают и артериаль­ную гипотонию после сеанса (особенно при быстром пробу­ждении, когда пациент резко поднимается с кушетки), ка­кие-либо неприятные ощущения, сонливость — все это достаточно легко предупреждается внятной дегипнотизацией («проснетесь с ясной головой, отдохнувший, посвежев­ший») и советом пациентам с неустойчивым давлением не­много еще полежать, медленнее подниматься.

Истинные осложнения гипноза — это, в основном, ос­ложнения гипнотического сомнамбулизма. Чаще они возни­кают у больных истерией женщин.

1. Истерический гипноид. Это, в сущности, переход гипно­тического сомнамбулизма в выраженные истерические пси­хотические расстройства с ослаблением или потерей раппор­та, что подтверждает родственность этих состояний. Этот переход совершается вследствие острых конфликтных пере­живаний пациентки или провоцируется гипнотизером, воль­но или невольно «нажавшим» своими словами на какие-то ситуационно-конфликтные или просто неприятные «горячие точки». Бывает довольно, экспериментируя с сомнамбулой, внушая ей различные приятные галлюцинации (котенок, зайчик), внушить среди этого неприятную ей лягушку, как уже «наклевывается» характерным гортанным звуком и лег­кими судорогами в руках истерический припадок. Или это осложнение обнаруживает себя истерическим дрожанием, рыданиями, метаниями и т. п. Если истерический припадок перешел в стойкую истерическую летаргию, из которой па­циентку не удается внушением разбудить, приходится ста- ционировать ее — лучше в беспокойное отделение психиат­рической больницы (для ее же блага). Нередко истерические расстройства возникают на выходе из гипноза (напр., если это довольно быстрая дегипнотизация или пациентка не хо­чет выходить из благостного состояния в бодрствование). Во всех этих случаях, если не удается в гипнозе психотерапев­тически одернуть пациентку, приказать-внушить встрях­нуться, привести себя в порядок, — приходится погрузить ее еще глубже в гипноз громким словом «спать» — и затем уже постепенно пробуждать. Если же обнаруживаем, как это, к сожалению, нередко бывает, что пациентка сама двойствен­но-истерически «тянется» к этим осложнениям, страдая от них (и они стойко держатся после гипноза), объявляет, что от гипноза ей стало хуже, что гипноз ее «испортил» (по­скольку это ей условно выгодно в связи с ее невротическим конфликтом), следует прекратить гипнотические сеансы и заняться клинико-аналитической терапией, а в прими­тивных случаях — протрептикой.

Самое неприятное расстройство из этой группы — исте- ро-психотическое состояние эротического содержания, при котором пациентка в гипнозе на глазах у врача до подробно­стей ведет себя так, как ведет себя женщина в интимной близости с мужчиной (эротический гипноид). Если не помо­гают спокойные, строгие приказы прийти в себя, необходи­мо, как и в выше указанных случаях, пытаться купировать начавшееся осложнение (как можно раньше) авторитарным внушением «спать, спать, глубже спать!» — дабы пациентка «ушла» в «бессознательный сомнамбулизм», а затем поти­хоньку, строго-императивно выводить ее в бодрствование. Но если и это не помогает, остается прибегнуть к усып­ляющей внутримышечной инъекции нейролептика (напр., аминазина) или транквилизатора (позвав помощников). Пациентке следует потом сказать, что в гипнотическом со­стоянии она вела себя эротически-неприлично, пусть за­стыдится и испугается. Если и после этого подобное ослож­нение повторится, сеансы следует (как и обещано пациентке) прекратить’".

Весьма трудно купировать разновидность истерического гипноида, при котором истеро-психотическое расстройство драматически воспроизводит какую-то конфликтную ситуа­цию (напр., бурные обвинения «галлюцинаторному» мужу, нападение на него за что-либо). В таких случаях обычно ра­порт с психотерапевтом пропадает, и все, что ни говорит, ни кричит врач, до возбужденной своим конфликтом паци­ентки «не доходит». Существенно помогает здесь способ С.И. Консторума (1959), подчеркивающего катарсическую природу этого осложнения: взять на себя роль провинивше­гося, просить забыть старое, ругать себя, умолять о проще­нии. Только это обычно способно успокоить пациентку и восстановить рапорт. Если, несмотря на разъяснения, на внушения в бодрствующем состоянии и в гипнозе («все вре­мя будете слышать мой голос и слушаться меня»), подобное осложнение предупредить не удается, сеансы следует пре­кратить.

Сейчас у нас по всей стране таинственно-ярко применя­ются врачами и психологами трансперсональные приемы со-

временного американского психотерапевта Станислава Гро­фа. Думается, все это есть, в основном, немногословная (в отличие от классической) мягкая гипнотизация под осо­бую, завораживающую, а потом гулко-туземную музыку с глубоким ритмическим дыханием (гипервентиляцией). В ре­зультате у многих пациентов возникают разнообразные, по- моему, сомнамбулические переживания в соответствии и с глубинными мечтами пациента, подогреваемыми, возбуж­даемыми этой особой музыкой. Расцветают переживания фантастические, трансперсональные (с выходом за границы своей личности, вообще земного существования). Приходи­лось видеть подобное и при обычных гипнотических сом­намбулических сеансах под музыку (особенно, если оставить пациента наедине с музыкой без поддерживающих, ожив­ляющих рапорт слов психотерапевта). Тоже начинается плав­ное размахивание руками и другое подобное, весьма чреватое истерическими осложнениями. Однако с профессиональным умением возможно в таких случаях проводить сложный ле­чебный катарсис. Вообще трансперсональная психотерапия побуждает к подробному клиническому изучению с лечеб­ной целью гипнотических картин в зависимости от особен­ностей личности. Эти грофовские «необычные состояния сознания», подчеркну еще раз, есть, по-моему, в основном, разнообразные сомнамбулические гипнотические картины, легко переходящие в некоторых случаях в болезненно-исте- рические.

2. Спонтанный сомнамбулизм. Гипнотические сеансы (даже нечастые) у некоторых пациентов так «растормажива­ют», «расшатывают» сомнамбулическую защитную реакцию на различные неприятности, что пациент легко впадает в сомнамбулизм спонтанно — по обстоятельствам. Например, мать ругает за что-то сына — и вдруг видит его неподвиж­ные, смотрящие внутрь себя сомнамбулические глаза, бьет сына по щекам, чтобы привести в чувство.

Психотерапевт внушает в таких случаях пациенту наяву и в гипнозе, что гипнотическое состояние будет возникать лишь во время лечения у врача. Если это не действует — сеансы прекратить.

3. Болезненное тяготение к гипнозу (очарованность гип­нозом). Это влюбленность не столько в психотерапевта, сколько в гипнотическое состояние, возникающее с помо­щью психотерапевта. «Внушения таинственную сладость уз­нала с Вами я», — написала по этому поводу Бехтереву в стихотворении пациентка. В.М. Бехтерев (1911) советовал в таких случаях сделать сеансы по возможности редкими, внушать, что пациентка не чувствует никакой привязанно-

сти к гипнотизеру, совершенно самостоятельна вне сеанса гипноза, и ради осторожности проводить сеансы при сви­детелях.

4. Болезненная влюбленность в своего психотерапев­та — вплоть до мнимой беременности «от него» (как это, например, случилось в истории психотерапии с мадемуа­зель Анной О., когда ее лечил И. Брейер). Не так редки и истерические ложные обвинения пациентками своих пси­хотерапевтов в том, что они изнасиловали их в гипнозе.

Государственные рекомендации, в соответствии с кото­рыми сегодня работаем («Методическое письмо по примене­нию гипноза в лечебных целях» Минздрава СССР [1957]) освобождают врача от обязательного присутствия свидетеля на гипнотических сеансах. Однако врачу-мужчине, лечащему больных истерией женщин, советую все же иметь такого свидетеля (лучше тайного, входящего тихо в гипнотарий при закрытых глазах пациентки), дабы легче было защи­щаться в случае несправедливых обвинений.

5. Судорожный эпилептический (эпилептиформный) при­падок у предрасположенных к припадкам эпилептиков, больных органическим поражением мозга. Существует, кста­ти, специально разработанная психотерапия (в т. ч. гипноте­рапия) больных эпилепсией (Вольф М.Ш., 1961, Смир­нов В.Е., 1979).

6. Провокация острого психотического состояния. Чаще — у больных шизофренией. Здесь одна «психотика» (гипнотически-сомнамбулическая) открывает ворота другой (чаще — шизофренической). При этом гипнотизацией может быть спровоцирован первый в жизни остропсихотический пожар на почве длительно тихо тлевшей болезни.

7. «Вплетение» гипноза в бред, сверхценные переживания. Это случается при гипнотизации бредовых или сверхценных пациентов и может быть опасно для психотерапевта.

Противопоказания к гипнотизации

1. Серьезные осложнения гипноза, которые в дальнейшем не удается надежно предупредить никакими способами.

2. Всякая процессуально бредовая или психопатически, процессуально сверхценная настроенность (напряженность) пациента.

3. Особая напряженность-разлаженность, легкая расте­рянность пациента, внешне даже малозаметная, но понятная психиатру как возможная предрасположенность к острым процессуальным психотическим расстройствам.

4. Нежелание пациента подвергаться гипнотизации.

5. Взволнованность, возбужденность пациента вообще.

99

В том числе — особый, острый интерес к гипнозу. Лучше отложить в таких случаях сеанс.

6. Случаи особой соматической «хрупкости» (например, глубокий, соматически неблагополучный старик), когда всякий существенный гипнотический душевный и биологи­ческий сдвиг способен повредить.

Все эти понятные противопоказания, как и всюду, не останавливают перед собой отважного исследователя, от­крывающего новое. Ему, однако, необходимо для этого быть квалифицированным специалистом, всегда помнящим об особой своей ответственности за больного человека, об опасности таких исследований и для себя самого.

Показания к гипнотерапии

Они неисчислимы. Это, конечно, не только возможность «чудесного» исцеления в случаях истерии, другого невроза, алкоголизма. Гипнотерапия может неожиданно серьезно по­мочь при тяжелых депрессивных или соматических, невро­логических расстройствах (отворяя внутренние аптеки), а также при различных неврозоподобных (в т. ч. шизофрениче­ских) страданиях, эпилепсии.

Рациональная психотерапия, /У7Т(син. — рассудочная) — психотерапия, обращенная к разуму, рассудку (лат. гаНо — разум, рассудок, смысл, подсчет, учет). Сложилась в начале нашего столетия как протест против суггестивной терапии (см.), опирающейся не на разъяснение-доказательство, а на веру. Основоположник направления Поль Дюбуа из Берна (1848—1918) отвергал внушение как «обман», «первоап­рельскую шутку», поскольку оно только усиливает внушае­мость — вредную душевную слабость, а убеждение (РПТ) считал «добрым советом», который дал бы и себе самому (Дюбуа П., 1912). В этой категоричности выразилось то, что новатор не был истинным клиническим психотерапевтом (см. — «клиническая психотерапия»). Он был убежден в том, что у всех людей всякому чувству присуще логическое нача­ло, оно и страдает у всякого невротика, и его следует попра­вить разубеждением, доказательством. Как будто бы в конце жизни Дюбуа все же согласился с тем, что многим своим больным истерией лишь внушал свою логику. Дюбуа, од­нако, не был «логическим сухарем», он полагал, что убеж­дение действует и разумом, и чувством, но «эти чувства логичны», ибо нелогична лишь «животная страсть».

С.И. Консторум (1959) подчеркивает, что Дюбуа «хочет сделать своего пациента более зрелым и более мужествен­ным5>. РПТ содержательно (в т. ч. и клинически) развивали в ту пору в Европе Ж. Дежерин, Е. Гоклер, Я. Марцинов- ский, Г. Оппенгейм.

Для клинического психотерапевта ясно, что РПТ серьез­но поможет пациентам с рассудочностью, склонностью к анализу, доказательствам, но на пациентов с аффективным мышлением убеждение-доказательство чаще действует суг­гестивно, т. е. превратившись во внушение. Понятно, что внушение, хотя бы крошечно, косвенным образом, присут­ствует в любой психотерапевтической беседе. Клиницист, отправляясь от клинических, личностных подробностей, в живом общении с пациентом, — и составляет соответствую­щие клинике психотерапевтические «оркестры», в которых в различных количествах и формах соединены разнообраз­ные психотерапевтические инструменты. Так, например, в работе с психастеником-ипохондриком первую скрипку иг­рает информативное разъяснение, доказательство, в работе с циклоидом-ипохондриком разъяснение-доказательство необходимо сопроводить душевным теплом, шуткой, дабы всколыхнуть в циклоиде светлый подъем настроения. В ра­боте с больным неврозоподобной шизофренией разъясне- ние-доказательство соединяется с серьезной эмоциональной заботой о пациенте и активирующими мотивами, и т.д.

С.И. Консторум (1959) дает классические образцы рацио­нальной работы (смешанной с воспитанием, активирова­нием) — с непримитивными больными истерией, с пси­хастеническими пациентами. Взволнованно сочувствуя переживаниям пациента, врач рассказывает ему существо его страдания и в случаях истерии горячо негодует по поводу того, что пациентка неприлично демонстрирует свои «яз­вы», «чтобы разжалобить проходящих», а в беседе с психа­стеником сочувственно доказывает ему, что он немалого стоит (при всей своей неуверенности), разъясняет и развен­чивает каждый его тягостный симптом. Думается, можно идти бесконечно далеко в целебно-разъяснительной работе с психастеническими, тревожно-сомневающимися пациен­тами. Это не только необходимое по обстоятельствам под­робнейшее знакомство их под руководством врача с меди­цинской литературой, с анатомическим атласом — дабы доказать, что нет оснований подозревать злокачественное заболевание, не только изучение характеров, дабы легче было понять собственные поступки и поступки людей. По­рою приходится даже познакомить, например, психастени- ка-врача, с ужасом подозревающего у себя шизофрению, с больными психастеноподобной шизофренией, чтобы он спокойно, клинически увидел между ними и собой серьез­ную разницу. А многие больные психастеноподобной ши­зофренией улучшаются, когда, специально подготовленные врачом, психотерапевтически помогают еще более тяжелым пациентам. В этом особом, сложном психотерапевтическом механизме также работает важный для них самих момент разъяснения-доказательства.

Близка РПТ в ее классическом понимании знаменитая современная американская когнитивная (лат. со§пШо — по­знавание) психотерапия психиатра Арона Бека (Аагоп Веек). Бек (вспомним Дюбуа) полагает, что основу эмоций, де­прессивных расстройств составляют дурные мысли, ошибки мышления. Последние сказываются в том, что депрессивный истолковывает все вокруг себя, отношение людей к себе в черном цвете и несправедливо гадко думает сам о себе, не­справедливо-ошибочно не видит хорошего в будущем. Исхо­дя из этой «когнитивной триады». Бек разработал целую систему психотерапевтических техник, которые поправляя мысли пациента, помогают ему думать более реалистически и тем улучшают его настроение и поведение. Конкретно это — «поведенческие» и «вербальные» техники. Поведенче­ская техника состоит в том, чтобы продемонстрировать па­циенту его же поведением ложность его убеждений. Напри­мер, лежачему депрессивному пациенту, убежденному в том, что не может выйти из спальни, нет сил, предлагается попробовать сделать хоть несколько шагов, а потом еще не­сколько — дабы поколебать его убеждение. Вербальная тех­ника заключается в том, что врач учит пациента четко выра­зить словами свои ошибочные идеи и затем помогает разумно-логически найти в них ошибки, чтобы мыслить бо­лее реалистически (Бек, 1996).

Отмечая высокую практическую ценность метода Бека, соглашаюсь со многими психотерапевтами в том, что все же не логическая ошибка («депрессивная» мысль) порождает депрессию и не логика ее излечивает. Все тут сложнее, осо­бенно если вспомнить тоску умных собак, не способных мыслить человечески.

Рационально-эмотивная терапия американского психотерапевта-психолога Альберта Эллиса (АНэей ЕШз) — также одна из самых известных когнитивных психотерапев­тических школ. Эллис (1973) подчеркивает, что человек живет не единым эмоциональным хлебом, он «удивительное когнитивно-эмотивно-поведенческое создание», и уникаль­ная, самая человеческая его способность — «способность ду­мать о том, о чем он думает». Дабы не «дегуманизировать» себя, необходимо служить какому-то действительно высо­кому мышлению и мышлению о мышлении, к которому мы способны, но которым так легко пренебрегаем. Согласно

этому и на основе специально эмпирически разработанной техники (включая «прямую конфронтацию», «эмоциональ­ное фокусирование») пациент (клиент) учится разрешать свои проблемы, познавая личную ответственность за воз­никновение этих проблем и тревог в его жизни.

Основная идея метода Эллиса («теория долженствова­ний») состоит в том, что депрессивного, тревожного чело­века губит порождающая в нем депрессию, тревогу ошибоч­ная, абсолютистская убежденность в том, что он что-то «должен, просто обязан». Эту, по его мнению, холостую «бессмысленность» Эллис называет «мастурбацией» (игра с английским словом «шиз!» — «должен») и предлагает логи­чески помочь несчастным освободиться от этого ужасного «должен» (Эллис, 1994, с. 10). В нашей стране некоторые пси­хотерапевты также применяют этот американский метод. Я не раз как супервизор наблюдал, с каким ужасом смотрят русские тревожные женщины с врожденным чувством нрав­ственного долга на психотерапевта, уверяющего их в том, что они ничего не должны ни ребенку, ни мужу, ни дому, ни службе.

Активирующая психотерапия, АПТ(лат. а-сИо—действие, деятельность, активность) — психотерапия побуждением па­циента к деятельности (в широком смысле), дабы обрести ему новый для него опыт, иное, активное, деятельное ми- роотношение, которое в свою очередь уже повлияет на ми­роощущение, мировоззрение. Так определял АПТ ее осново­положник С. И. Консторум (1959). Он вывел АПТ из германской трудовой терапии, или Акйуеге ТЬегар1е — «бо­лее активной терапии» 20-х годов нашего века (Г. Симон) и затем включил трудовую терапию в АПТ вместе с физкуль­турой и ритмикой. Дело, конечно, не в том, чтобы учить пациентов физкультуре или ритмике, выжиганию или пере­плету, а в том, чтобы через все это, через «психомоторизм» учить их тому отношению к жизни, миру, которое пропове­довал Гете («В начале было дело»), «учить их тому, что и активность определяет сознание, учить их действительно­сти» (Консторум С.И., 1927, 1930). Всячески вовлекая паци­ента в разнообразную, более или менее активную жизнедея­тельность, требуя от него прежде всего действия (устроиться на работу, экскурсии, поездки на стадион, служение обще­ственному делу, физические упражнения, ритмика и т. д.), мы должны доказать пациенту практикой жизни, что он гораздо сильнее, душевно богаче, добрее, ловчее, смекали­стее и т. д., нежели думает о себе. «Психомоторизм» соединя­ется здесь с творчеством, музыкой, охваченностью общест­венными идеалами (в духе А.И. Яроцкого). Консторумскую АПТ, конечно же, невозможно представить без консторумского живого остроумия и находчивости. В соот­ветствии со своим синтонно-энергичным душевным скла­дом и тогдашней (20—30 гг.) некоторой романтической, искренней увлеченностью ленинскими идеями революцион­ной социалистической переделки мира и человека — Кон­сторум (1959) считал АПТ («обогащение сознания через обогащение деятельности») «ведущим психотерапевти­ческим принципом» во всех случаях, когда вообще возмож­на психагогическая (психотерапевтически-воспитательная) работа.

Думается, без серьезной АПТ, естественно, умело соеди­ненной с иными, тоже «ведущими», психотерапевтически­ми воздействиями (рациональная психотерапия, групповая, аналитическая, терапия творчеством и т. д.), сегодня невоз­можно квалифицированно помочь астеническим (астенопо- добным), психастеническим (психастеноподобным) и дру­гим дефензивным (с переживанием своей неполноценности, робким, вялым) пациентам — и, прежде всего, эндогенно­процессуальным. Даже без специальных лечебных занятий трудом, физкультурой-ритмикой мы требуем от них непре­менной деятельности: по возможности притворяться в своей апатической субдепрессии здоровым, вытащить себя из по­стели в положенный час, пусть натужно, но улыбнуться, пусть натужно, кивнуть себе в зеркало, беспощадно отвести себя на работу, там постараться, хоть механически, но веж­ливо общаться с сослуживцами и сделать то, что необходи­мо по службе сделать, надеясь в глубине своей, что «зас­квозят», откроются, наконец, благодаря всем этим механическим усилиям, живой интерес, любопытство, лю­бовь к делам, к людям, к природе. Действовать, действо­вать, пока не размышляя — зачем это. Выполнять составлен­ное расписание дня, недели, месяца. Пусть машинально, но все же пытаться смотреть фильм, читать книгу, записывать хотя бы о бытовых мелочах, которые сегодня произошли (кого встретил, кто что сказал), и тогда незаметно затеплит­ся, станет разгораться душа.

Клинико-аналитическая терапия (КАТ) — важный раздел, метод клинической психотерапии. Это не психоанализ в уз­ком, истинном смысле. Любая подлинная психоаналити­ческая ориентация есть система не реалистическая, не есте­ственнонаучная, а аутистически-символическая. т. е. выстраивается она не из клинического опыта, не из экспе­риментов, а из аутистической, самособойной работы чистой мысли, толкующей так или иначе символически пережива­ния человека. Психоаналитические ориентации противоречат друг другу, таким образом, лишь своими умозрительными содержаниями, а это обусловлено прежде всего разнообрази­ем аутистических стилей, нередко даже враждебно исклю­чающих друг друга (пансексуалистически-фрейдовское со­держание-стиль, адлеровское — с конфликтом стремления к власти и чувства неполноценности, и т. д.). Клинический анализ, в отличие от психоанализа, есть, т. о., анализ ду­шевных переживаний, построенный на реалистической, ес­тественнонаучной работе мысли. От рациональной психотера­пии терапия аналитическая отличается более или менее подробным разбором, рассмотрением, анализом работы бес­сознательного в душе пациента. Существо аналитической те­рапии вообще — и есть выяснение вместе с пациентом смыс­ла его душевных переживаний с целью помочь ему обрести этот смысл, осознать происхождение тягостного (прежде всего неопределенностью, аморфностью) эмоционального напряжения, дабы смягчиться, осознанно отреагировать, излечиться осознанием, определенностью. Анализировать же, выяснять смысл происков бессознательного возможно (в соответствии с особенностями душевного склада аналити­ка, его школы) — и психоаналитически (аутистически-сим- волическое толкование высказываний, ассоциаций, снови­дений и т. д. в духе той или иной психоаналитической ориентации), и клинически (т. е. реалистически, исходя из особенностей клиники, личностной почвы, лежащих в ос­нове конституционально предопределенных структур душев­ной защиты). Некоторые широко и живо мыслящие клини­цисты-классики (современники 3. Фрейда) не отвергали психоанализ именно потому, что понимали, знали возмож­ность его клинического преломления (Э. Блейлер, 1911,

Э. Кречмер, 1922). Как именно, какими способами, в сис­теме каких аутистических символов или клинико-реалис- тическим толкованием вскрываются-осознаются бессоз­нательные переживания пациента — зависит от склада, мироощущения психотерапевта и пациента. Наряду с аути- стически-символическими аналитическими толкованиями (Фрейд, Юнг, Адлер, Фромм, Лакан) существует и ана- литико-реалистическое, клинико-психотерапевтическое толкование (Э. Блейлер, Э. Кречмер, Ю.В. Каннабих,

С. И. Консторум). Так, если психотерапевт, фрейдовски убежденный в том, что болезненная робость, застенчивость, тревожная напряженность, с ними связанная, всегда обу­словлены Эдиповыми механизмами (сексуальное тяготение ребенка к матери с ненавистью и страхом к отцу-соперни-

ку), нацеленно ищет эти механизмы в детских отношениях своего пациента с родителями, — это есть обычный пример умозрительно-психоаналитического толкования. Клиниче­ский психотерапевт, вживаясь, проникая в личностные, клинические особенности своего робкого, застенчивого пациента, осмысливает его как, например, конституцио­нального психастенического психопата с реалистическим (не аутистическим) мышлением. С помощью изучения (па­циентом) типологической литературы, врачебными разъяс­нениями (индивидуальными и в группе творческого само­выражения, где другие психастеники и представители иных характеров наглядно обнаруживают свои особенности в раз­нообразном творчестве) возможно помочь пациенту понять эти его особенности, трудности, общественно-полезную силу слабостей (показав, как похоже все это трудное харак­терологическое на известные трудности великих психастени­ков — Дарвина, Чехова, Павлова). Возможно помочь понять иные характеры, поступки и свои отношения с близкими, сослуживцами как людьми иного склада, с иными интере­сами и ценностями, которые следует научиться уважать (если в них нет безнравственности). И тогда пациент «про­зревает» в этом своем новом осознании мира и себя самого, смягчается определенностью и вдохновляется на творческие дела. Это и есть типичный пример клинико-аналитической терапии. То же самое — в случаях невротических, когда пси­хотерапевт помогает пациенту осознать, что тот защитно­бессознательно «залез» в «клетку» определенного невроза от конфликтных трудностей жизни, с которыми не смог спра­виться рассудочно-зрело по причине своей душевной незре­лости. Но и здесь толкование идет не от какой-либо психо­аналитической, экзистенциальной, замкнутой в себе самой ориентации, а от проникновения в клинические закономер­ности душевной (в данном случае невротической) защиты, от конституциональной склонности человека реагировать в определенной конфликтной ситуации либо астенически- невротически, либо фобически, либо истеро-невротически. Пациентам-невротикам с символически-аутистическими особенностями мышления, чувствования, психогенного реа­гирования нередко остается объяснять случившееся с ними в том же, отвечающем их особенностям символически-аути- стическом духе, но и это психоаналитическое объяснение, в отличие от психоанализа, идет не от психоаналитической ориентации, а от самой клиники. Например, на истериче­ских невротиков с аутистическим складом личности в плане разрешения конфликта действуют сплошь и рядом лишь со­ответствующие их складу аутистически-символические ми­

фологические объяснения, поскольку эти невротики мыс- лят-чувствуют аутистически, поскольку у них символиче­ские сновидения (в отличие от реалистических сновидений циклоидов) и т. п. (Каравирт К., 1980). Если психотерапевт в такого рода объяснениях не силен, не ловок, не может заразить пациента своей аутистической искренностью, ве­рой, то остается направить пациента к психоаналитику.

Итак, КАТ, в отличие от психоанализа, анализирует, толкует бессознательные переживания клинико-реалистиче- ски, сообразно личностной почве, выясняя смысл этих пе­реживаний в клинической беседе, с помощью метода сво­бодных ассоциаций, ассоциативного эксперимента, клинического толкования сновидений и т. д.

2.3.