<<
>>

Техника мануальной терапии на позвоночнике

Анатомо-функциональные особенности позвоночника требуют щадящего и осторожного проведения различных манипуляций на нем. Следует подчеркнуть, что мануальную терапию на позвоночни­ке могут проводить только высококвалифицированные ортопеды- травматологи и невропатологи.

Для мануальной терапии необходимо выделить светлую, доста­точно просторную комнату, чтобы в ней можно было разместить стол для врача и медицинской сестры, ширму с вешалкой для одеж­ды и специальный топчан или стол, обитый войлоком и мягкой тка­нью (по типу матраца). Топчан должен быть приблизительно на 5-10 см выше колен врача, осуществляющего манипуляции на

позвоночнике. Топчан покрывают простыней. Рядом на тумбочке помещают набор салфеток для каждого больного. По соседству дол­жна быть оборудована комната для отдыха больных. Необходимо отметить, что больные с болями в позвоночнике относятся к тяже­лым. Заболев, будучи относительно здоровыми, они длительно ле­чатся у различных специалистов, часто без эффекта, что приводит к возникновению у них раздражительности и другим изменениям ха­рактера. Врач должен быть бережным в обращении с пациентом, не вызывать отрицательных эмоций, так как от этого страдает, прежде всего, больной. Это должно выражаться не только в вежливой фор­ме обращения, но главным образом в понимании больного, знании его психологических особенностей, в умении развеять его душевную тревогу, снять нервное напряжение шуткой, внимательным отноше­нием. Доброжелательное отношение к больному должно вселять в него уверенность в правильности проводимых мероприятий.

«...Знания врача, как и вообще всех людей, в той или иной степе­ни стандартны, неповторимо, специфично, индивидуально лишь творческое отношение к накопленной и накапливаемой информа­ции» (А.

Ф. Билибин, Е И. Царегородцев, 1973). Необходимо внима­тельно собрать анамнез и тщательно осмотреть больного во избе­жание диагностических ошибок. Надо помнить о том, что наше мышление (особенно при большом потоке больных) может быть консервативным; часто односторонним, что вместе с некритическим отношением к своим действиям также может привести к ошибкам. Т. Бильрот и А. Винивартер указывали, что «наблюдать критически и делать из своих наблюдений верные выводы - это искусство, та­лант, наука...».

Безусловно, сказанное об отношениях между врачом и больным относится ко всем специалистам, но особенно важно помнить об этом при лечении больных с вертеброгенными болями. В таких слу­чаях малейшая ошибка может в значительной степени повредить больному. Как известно, ошибки во врачебной деятельности неиз­бежны, но частота и степень их выраженности в большинстве случа­ев зависят от самого врача и его отношения к своим действиям.

После сбора анамнеза врач проводит общее обследование боль­ного, уделяя внимание состоянию его сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов, а затем - тщательное ортопедическое исследование.

Целью этого исследования является установление не только уровня поражения, ортопедических и неврологических изменений, но также заболеваний и осложнений. Больного осматривают в по­ложении стоя и лежа по общепринятым принципам - ортопедиче­ского исследования. При необходимости больного должен осмот­реть также невропатолог. Затем врач изучает рентгенограммы больного (обязательна функциональная рентгенография шейного

и поясничного отделов позвоноч­ника), а также данные анализов, представленные в выписке из ис­тории болезни.

При остеохондрозе больного укладывают поперек топчана (стола) в определенном положе­нии: весь корпус до тазобедрен­ных суставов помещается на топ­чане, руки вытянуты вдоль туло­вища, голова повернута в сторону и также лежит на топчане.

Ноги, Рис. 13.1. Укладка больного на столе согнутые приблизительно под уг- для мануальной терапии лом до° в тазобедренных суста­

вах, а также в коленных суставах, свободно свисают вниз. Больной должен лежать спокойно и, самое главное, расслабиться, не боясь действий врача. Для этого целесооб­разно вести с больным разговор на отвлеченные темы, по возмож­ности вызывая положительные эмоции и улыбку. После того как больной хотя бы частично расслабится, можно приступить к иссле­дованию позвоночника. Следует отметить, что часто из-за выражен­ных болей невозможно добиться полного расслабления мышц.

Осмотр позвоночника осуществляют сверху вниз, пальпируя его ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев. При этом III па­лец правой кисти располагают на остистых отростках позвонков, II и IV пальцы - на дужках и поперечных отростках (рис. 13.2).

При пальпации выявляют состояние мышечного аппарата, рас­пространенное или локальное повышение его тонуса, смещения остистых отростков в дорсовентральном направлении, а также в

Рис. 13.2. Пальпация позвоночника сверху вниз в положении больного лежа на столе: а - расположение пальцев на позвоночнике больного; б - схема располо­жения пальцев на позвоночнике

сторону, состояние стабильности или нестабильности. Для выявле­ния ограниченной или повышенной подвижности позвоночного сег­мента в шейном и поясничном отделах позвоночника (в дорсовен- тральном направлении - сгибание, разгибание, в сторону - наклон вправо, влево, а также ротация) осмотр больного проводят в поло­жении стоя, сидя (по принятым в ортопедии и неврологии методи­кам) и лежа. В положении лежа на спине Я на животе, кроме извест­ных методов исследования поясничного отдела позвоночника, ассис­тент осуществляет движения за одну или обе нижние конечности в указанных направлениях. При этом врач, выполняющий манипуля­ции, пальпирует позвоночник, выявляя болезненные, склеротомные рефлексогенные зоны, блокирование или гиперподвижность позво­ночного сегмента.

В шейном отделе позвоночника исследуют актив­ные и пассивные движения головой в указанных направлениях. Это позволяет опосредованно, через костно-мышечную систему опреде­лить характер и место повреждения позвоночного сегмента.

При болях в суставах осуществляют тщательный ортопедичес­кий осмотр пораженного и здорового суставов в положении стоя и сидя. Пальпацией определяют состояний мягких тканей и самого сустава, наличие шэррывихов, уплотнений., обызвествлений., напря­жение сухожилий и т. д. Наряду с этим устанавливают объем актив­ных и пассивных движений, выявляя блокирование.

Непосредственной задачей мануальной терапии, как уже было сказано, является нормализация межпозвоночных соотношений, что приводит к восстановлению нарушенной функции и устране­нию боли.

При мануальной терапии необходимо применять наименьшие (с учетом конституциональных особенностей больного, силы и тонуса мышечного каркаса), но достаточные для эффективной и успешной манипуляции усилия. При значительном усилии можно нанести вред больному. Известно, что в нормальных суставах хруст отсутствует или ощущается очень слабо. При патологических состояниях во вре­мя надавливания на дугоотростчатые и реберно-позвоночные суста­вы возникает хруст разной интенсивности- Принято считать, что при успешной манипуляции в суставах или суставе должен ощущаться хруст или «щелчок», который при повторрьк сеансах постепенно ис­чезает. Необходимо проводить манипуляции по возможности с наи­меньшей болезненностью.

Нарушение функции позвоночника отрицательно сказывается на состоянии опорно-двигательного аппарата. Особенно это относится к таким переходным отделам, как люмбосакральный, наиболее важ­ный для статической функции, краниоцервикальный - для динами­ческой, цервико-торакальный и тораколюмбальный - для смешан­ных (Бонев Л. и др., 1978). Следует отметить, что мануальная тера­пия должна осуществляться в комплексе лечебных мероприятий,

направленных на уменьшение отека мягких тканей, устранение вос­палительного процесса и т.

д.

Техника мануальной терапии, применяемая зарубежными автора­ми, подробно описана в руководствах К. ЬеуЦ (1978), X Супах (1975) и др. Как справедливо подчеркивают А. А. Корж и соавторы. (1980), несмотря на давнюю историю и разные теоретические обоснования, мануальная терапия за указанный период мало изменилась. Она пре­дусматривает пассивное выполнение определенных основных движений - дистракции, ротации, сгибания, разгибания, наклонов, а также непосредственное приложение к позвоночнику кратковре­менных усилий, давлений в определенном направлении. Авторами обобщены и представлены наиболее часто применяемые приемы мануальной терапии при лечении различных отделов позвоночника. Процитируем А. А. Коржа и соавторов (1980) с некоторыми ком­ментариями Н. А. Касьяна.

Крестцово-подвздошное сочленение. «Дистракция - больной ле­жит на спине. Врач, захватив руками одну нижнюю конечность над лодыжками, производит вытяжение; больной при этом упирается другой ногой в спинку кровати или в бедро врача.

Ротация - больной лежит на спине, одна нижняя конечность его согнута в тазобедренном и коленном суставах и приведена так, что­бы стопа этой конечности лежала на колене противоположной. Врач одной рукой фиксирует надплечье больного, а другой ротиру­ет таз, надавливая на бедро согнутой конечности вниз и используя его как рычаг (способ Питкина).

Сгибание и разгибание производят за счет максимального сгиба- шщ и соответственно разгибания одной или обеих нижних конечнос­тей в тазобедренных суставах».

Следует отметить, что здесь представлен один из способов с ис­пользованием длинных рычагов.

Поясничный отдел позвоночника. «Приемы ротации, сгибания и разгибания те же, что и для крестцово-подвздошного сочленения.

Дистракцию чаще всего осуществляют в положении стоя. Врач и больной становятся спиной друг к другу. Врач захватывает руками прижатые к груди руки больного и наклоняется кпереди, поднимая больного и несколько раз энергично встряхивая его.

Контактные манипуляции в поясничном отделе заключаются в быстрых и сильных толчках, надавливании или поколачивании в об­ласти пораженного сегмента либо в надавливании на остистые от­ростки».

В данном случае описаны комбинированные приемы с использо­ванием длинных и коротких рычагов с учетом классических пред­ставлений о мануальной терапии.

Грудной отдел позвоночника. «Приемы дистракции для нижне­грудного отдела такие же, как для поясничного.

Ротацию осуществляют вращением плеч больного в противопо­ложных направлениях. Больной при этом сидит «верхом» на стуле или на кушетке, что обеспечивает фиксацию таза.

Разгибание производят следующим образом. Больной сидит, а врач стоит лицом к нему. Больной как бы облокачивается на грудь врача, который захватывает туловище больного, помещая сцеплен­ные кисти на область пораженного участка позвоночника, и не­сколько раз сильными быстрыми движениями надавливает на по­звоночник, слегка приподнимая в это же время туловище больного.

Контактный прием используют чаще всего для манипуляций в верхнегрудном отделе. Больной лежит на жесткой кушетке лицом вниз. Врач областью возвышения I пальца одной или обеих кистей несколько раз быстро и сильно надавливает на позвоночник, стара­ясь, чтобы момент толчка совпал с моментом выдоха больного.

Приемы мануальной терапии шейно-грудного и шейного отделов позвоночника включают дистракцию, ротацию, наклоны в сагит­тальной и фронтальной плоскостях, контактные манипуляции. Ма­нипуляции выполняют в положении больного сидя или лежа, а при­емы их варьируют в зависимости от клинической и рентгенологи­ческой картины заболевания».

Наряду с описанными приемами, выполняемыми одним врачом, при показаниях манипуляции производят с помощью одного или двух ассистентов или специальных устройств (Супах X, 1975, и др.).

Техника Н. А. Касьяна выполнения манипуляций на позвоночни­ке и суставах включает следующие приемы: давление, постукивание, разгибание, сгибание, ротацию и вытяжение. Манипуляции выпол­няют как в нейтральной позиции с помощью контактных приемов, так и с использованием длинных рычагов. В обобщенном виде это можно представить следующим образом:

1. Проведение относительно безболезненной мобилизации как подготовки к манипуляции.

2. Прямые контактные манипуляции путем нажатия различного характера и силы непосредственно на суставы позвоночника и от­ростки позвонков (короткие рычаги).

3. Полукосвенные и косвенные манипуляции, когда подвижность позвоночного сегмента достигается посредством движения свободных верхних конечностей и их пояса, таза и нижних конечностей больного за счет упора, осуществляемого врачом путем использования своих ко­нечностей или грудной клетки или ассистентами (длинные рычаги).

Как известно, механизм действия мануальной терапии обуслов­лен двумя основными моментами - механическим и рефлекторным (Николов Б., 1978; Ма1§пе К., 1961). При этом осуществляется воз­действие на склеротомно-сосудистые и нейрососудистые рефлексо­генные зоны, на проприорецепторы мышц сухожилий, суставных капсул, желтой связки и т. д.

а

Некоторые авторы придают определенное значение разветвле­ниям спинального корешка, который во время манипуляции осво­бождается от давления или раздражения, что приводит к уменьше­нию или снятию спазма мускулатуры, улучшению тонуса сосудов, нормализации трофики тканей и уменьшению боли (ЬеуН К., 1975).

Для мобилизации позвоночника Н. А. Касьян, как и зарубежные авторы, применяет ежедневный и длительный, различного характе­ра и по возможности безболезненный массаж и движения, рассмат­риваемые ниже.

Частота повторных манипуляций зависит от стадии патологичес­кого процесса, давности заболевания, длительности обострения, конституциональных особенностей больного, его костно-мышечной системы и типа нервной деятельности. Манипуляции на одном сег­менте при значительном болевом синдроме не должны повторяться чаще одного раза в 3-4 дня. При умеренно выраженной боли или снижении ее интенсивности и отсутствии острых явлений можно проводить сеансы через день или ежедневно, в зависимости от реак­ции организма и состояния мышечного аппарата. Частоту и очеред­ность манипуляций устанавливают индивидуально для каждого больного и в зависимости от сегмента поражения, степени тяжести и выраженности клинических симптомов, состояния мускулатуры (спазм, повышенный тонус), блокирования, деформации и остроты болевой реакции. Нужно стремиться достигнуть постепенного вос­становления двигательных функций позвоночника, добиваясь при каждой манипуляции постепенного улучшения общего состояния здоровья.

В процессе лечения могут возникнуть обострения, что обуслов­лено патогенезом остеохондроза. На определенных стадиях заболе­вания в момент выпадения диска происходит микротравматизация мягких тканей в каком-либо сегменте, что определяется состоянием вегетативной нервной системы, сосудов и т. д. Силовые манипуляции могут усилить микротравматизацию мягких тканей и вызвать мик­рокровоизлияния. В связи с этим после сеанса мануальной терапии назначают покой и иммобилизацию позвоночника корсетом (ленин­градского типа, кожаным, изготовленным по выкройке из поливика, эмалитина и т. д.), а также постельный режим, исключают физичес­кую нагрузку, резкие движения, наклоны вперед и т. д. По показани­ям применяют анальгетики.

Мануальная терапия наиболее эффективна при начальных про­явлениях остеохондроза и в ранние сроки заболевания или обостре­ния патологического процесса. Болевой синдром возникает сразу или вскоре после подъема тяжести, резкого движения, длительного пребывания в неудобной позе, наклонном положении, когда четко прослеживается роль рефлекторных и биомеханических факторов в развитии патологического состояния.

В острых случаях с небольшой давностью обострения (7-10 дней) для достижения положительного эффекта достаточно 1-3 манипу­ляций. В запущенных случаях число манипуляций увеличивается до 15-20 и более в зависимости от уровня и степени поражения сегмен­та позвоночника, характера боли, конституции человека и его мы­шечного корсета.

После завершения мануальной терапии больному рекомендуется определенный режим поведения, исключающий физические и ста­тические по оси позвоночника нагрузки, резкие движения и т. д. Больной должен находиться на диспансерном учете от 6 месяцев до

1- го года. Повторные осмотры проводят через 1 месяц, а по истече­нии 3-х месяцев - 1 раз в 2-3 месяца.

Если в острых свежих случаях после 2-3 манипуляций не наблю­дается улучшения, то следует уточнить диагноз, правильность вы­полнения техники мануальной терапии, наличие грыжи межпозво­ночного диска, а также установить показания к хирургическому ле­чению.

При мануальной терапии необходимо стремиться к применению наименьших усилий (с учетом конституциональных особенностей больного, силы и тонуса мышечного корсета), достаточных, однако, для эффективной и успешной манипуляции, а также выполнять ее с наименьшей болезненностью.

Как уже отмечалось, критерием успешного проведения манипу­ляций служит исчезновение в суставах или суставе хруста либо «щелчка». У некоторых исследователей этот симптом вызывает сомнение и даже скептическое отношение. Однако поскольку дру­гих критериев не разработано, здесь используется признанный в за­рубежной литературе термин. Следует отметить, что симптом «щелчка» всегда учитывается ортопедами-травматологами как симптом вправления при вывихах в различных суставах.

Манипуляции на позвоночнике осуществляются в определенной последовательности. При распространенном остеохондрозе манипу­ляции начинают с грудного отдела, переходя по показаниям на пояс­ничный и в последнюю очередь на шейный, учитывая сегмент пора­жения и блокаду. Обусловлено это тем, что необходимо дать больно­му возможность адаптироваться к необычной позе и максимально расслабиться.

При изолированном поражении позвоночного сегмента манипу­ляции выполняют преимущественно на нем. Необходимо еще раз подчеркнуть, что силовые воздействия осуществляются дифферен­цированно с учетом сегмента поражения, его блокирования, состоя­ния подвижности. При гиперподвижности манипуляции противопо­казаны. Выполнение их может ухудшить патологическое состояние, что приводит к тяжелому обострению либо осложнению в связи с вовлечением в процесс новых структур.

Проведение манипуляций на грудном отделе позвоночника

Как известно, по сравнению с шейным и поясничным отделами грудной отдел позвоночника наименее подвижен вследствие прочно­го крепления его с ребрами, грудиной, что вместе со связочным и мы­шечным аппаратом создает надежную защиту органов грудной клет­ки. Межпозвоночные диски в грудном отделе сбоку прикрыты ребер­но-позвоночными суставами, за исключением диска ТХц, а иногда и ТХ1, где сочленение происходит непосредственно на теле позвонка. Такое расположение и ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника создают условия для меньшей травматизации межпо­звоночных дисков.

Физиологический грудной кифоз способствует максимальной нагрузке на передние отделы позвоночного сегмента.

Частота поражения межпозвоночных дисков в грудном отделе увеличивается сверху вниз с преобладанием дегенеративно-дистро­фического процесса между Тх и Тх1, а также между ТХ1 и тхп- Такая же закономерность наблюдается при компрессионных переломах, когда наиболее часто повреждаются позвонки ТХ1 и ТХ11 (Г С. Юма­шев, М. Е. Фурман, 1973).

Спондилоартроз дугоотростчатых, позвоночно-реберных и попе­речно-реберных сочленений, являющийся следствием остеохондро­за грудного отдела позвоночника, приводит не только к опоясываю­щим болям типа межреберной невралгии, но и к вегетативным и висцеральным синдромам.

Клиническая картина заболевания зависит от уровня локализа­ции дегенеративно-дистрофического процесса и степени его выра­женности. Однако клиника чрезвычайно разнообразна и не являет- ся .строго специфичной.

Как известно, боль, возникнув вначале в позвоночном сегменте, со временем иррадиирует в другое место. При этом она бывает настолько сильной, что фиксирует основное внимание больного и врача. Болевой синдром в грудном отделе позвоночника характе­ризуется чаще межлопаточной симпаталгией. Часто больного бес­покоят боли в сердце (хотя не исключено совпадение их с истинной ишемической болезнью сердца), боли в правом подреберье, дис­комфорт в кишечнике и расстройства функции мочевыводящих путей.

При обследовании грудного отдела позвоночника необходимо обращать внимание на выраженность грудного кифоза, что опреде­ляет осанку больного, подвижность грудной клетки в целом, вклю­чая и позвоночник. В нормальном состоянии при глубоком вдохе ос­тистые отростки несколько отдаляются друг от друга, грудная клет­ка расширяется, а при выдохе остистые отростки приближаются друг к другу, грудная клетка спадается.

При наличии боли и так называемой блокады в грудном сегмен­те позвоночника больной дышит поверхностно, задерживает дыха­ние и описанная динамика дыхательной экскурсии отсутствует.

Для проведения тщательного обследования больного укладыва­ют на описанный выше топчан (стол) в положение на животе с вы­тянутыми вдоль туловища верхними конечностями и осуществляют пальпацию. При этом выявляют контрактуры и уплотнения мышц и сухожилий, состояние остистых отростков с учетом того, что в нор­ме они расположены в основном черепицеобразно, за исключением остистых отростков позвонков Т|_ц и Т[х_хп, которые приближают­ся к горизонтальному положению.

Определяются отклонения остистых отростков с их расхождени­ем, образованием углублений и неровностей между двумя остисты­ми отростками в виде свободных промежутков, болезненные скле­ротомные точки и зоны с напряжением мышц, что позволяет вы­явить блокированный или гиперподвижный сегмент.

Болезненность латеральной части остистого отростка свиде­тельствует о повышении натяжения на этой стороне, особенно если ротация в противоположную сторону ограничена. Нередко наблю­дается интенсивная боль в области межостистой связки. Для выявле­ния этого синдрома больной принимает кифотическую позу сидя; остистые отростки расходятся, и при пальпации снизу вверх по их направлению давление передается на межостистую связку. Наряду с этим появляются многочисленные периостальные болевые точки на ребрах, лопатках и грудине.

Необходимо отметить, что суставные отростки грудных позвон­ков располагаются во фронтальной плоскости, за исключением Тхп, суставные отростки которого ближе к сагиттальной плоскости.

Анатомические особенности расположения позвонков грудного отдела определяют технику мануальной терапии в данном сегменте позвоночника.

В доступной зарубежной и отечественной литературе подробно описаны методы мобилизации, которые бывают специфическими (манипуляции на пораженном сегменте) и неспецифическими (ма­нипуляции с захватом нескольких сегментов).

Для мобилизации применяется классический лечебный массаж, при котором отдается предпочтение стабильной непрерывной вибрации и элементам вибрирующего поколачивания кончиками пальцев пара- вертебрально до порозовения кожных покровов, что оказывает реф­лекторное воздействие Продолжительный вибрирующий массаж в оп­ределенной степени вызывает обезболивание и расслабление мышц.

Затем проводится глубокий общий массаж правовертебрально для снятия спазма мускулатуры, а также устранения «сублюксации», ущемления хрящевых тел и синовиальной оболочки в дугоотросгча- тых, позвоночно-реберных и реберно-поперечных суставах. Осуще-

ствляется массаж этих суставов путем надавливания сжатыми в ку­лак кистями, опираясь последовательно в виде переката вначале на головки У-пястных костей (начиная с V, постепенно переходя до II кости) и основные фаланги четырех пальцев до появления хруста или «щелчка» в дугоотростчатых, реберно-позвоночных и реберно- поперечных суставах. При этом под давлением возникает гиперемия типа «елочки». Манипуляции выполняются вначале по направлению от середины грудного отдела позвоночника вверх, затем 2-3 раза повторяются аналогичным образом от нижнегрудного отдела до шеи. Направление приложения усилий должно быть строго симмет­рично для одновременного воздействия на одноименные суставы снизу вверх с определенной степенью дистракции с целью оказания положительного лечебного действия (рис. 13.3). Сам момент надав­ливания необходимо совмещать с выдохом.

а б

Рис. 13.3. Приложение силовых воздействий снизу вверх: а - начало манипуля­ции, б - завершение манипуляции

Сила мануальных воздействий должна быть строго индивидуаль­ной в зависимости, как уже сказано, от конституции, мышечного каркаса и болевого синдрома (в среднем от 10-15 до 50-60 кг). Обя­зательное условие - появление хруста или «щелчка», что свиде­тельствует о правильном проведении лечебной манипуляции на по­раженном сегменте грудного отдела позвоночника.

Число манипуляций на грудном отделе позвоночника зависит от наличия хруста. Выполняют ежедневно или с интервалами до тех пор, пока ощущается этот симптом. Промежутки между сеансами устанавливаются в зависимости от индивидуальной переносимости, наличия и интенсивности болевого синдрома.

На ранних стадиях заболевания или при небольшой длительности обострения достаточно 3-5 манипуляций для достижения эффекта.

К сожалению, больные обращаются за помощью через месяцы и даже годы, после неоднократного лечения у невропатологов, в сана­торных условиях, часто без эффекта или с незначительным улучше­нием. При этом развиваются грубые нарушения межпозвоночных соотношений со стойкой рефлекторной контрактурой мышц и функциональными нарушениями. В таких случаях необходимо про­должить манипуляции на позвоночнике.

Следующим этапом мануальной терапии на грудном отделе позво­ночника является осторожное простукивание через мышечный слой по дужкам, дугоотростчатым суставам и поперечным отросткам по собственным пальцам врача (при показаниях следует создавать воз­душную подушку между ними). Осторожность при манипуляциях на грудном отделе необходима в связи с тем, что здесь топографически расположены жизненно важные органы с большим и сложным реф­лекторным полем воздействия. Техника манипуляции заключается в следующем: III и IV пальцы левой кисти в раздвинутом состоянии в виде буквы V устанавливают на дужки и поперечные отростки по­звонка таким образом, чтобы остистые отростки находились между ними (рис. 13.4). Затем плавным движением сверху вниз, от П-ГУ груд­ного позвонка до поясничного отдела, осуществляют простукивание их боковой ладонной поверхностью запястья правой кисти, нанося удары у основания раздвинутых пальцев. В пораженном сегменте це­лесообразно проводить мягкие удары по фалангам разведенных паль­цев, создавая воздушную подушку между запястьем кисти, наносящей удары, и остистыми отростками.

а б

Рис. 13.4. Простукивание дужек, дугоотросчатых суставов и поперечных от­ростков по собственным пальцам: а - расположение пальцев на позвоночнике больного в момент начала манипуляции; б - схема расположения в момент простукивания позвоночника; в - нанесение удара по пальцам левой кисти за­пястьем правой (завершение манипуляции)

Во второй и третьей стадиях остеохондроза, как его следствие, развивается спондилоартроз. Наряду с этим, в указанный период между остистыми отростками в результате патологического про­цесса в капсульном и связочном аппарате, в частности межостисго-

го связочного синдрома, возникают углубления и расхождения ос­тистых отростков. В таких случаях для нормализации межпозвоноч­ных соотношений врач, выполняющий манипуляцию, садится рядом с больным на топчан, располагаясь спиной к голове больного. Безы­мянный (III) палец левой кисти врач устанавливает кончиком ногте­вой фаланги под остистый отросток, расположенный каудальнее выступающего позвонка, приблизительно под углом 45-50°, и осу­ществляет дозированное осторожное поколачивание боковой ла­донной поверхностью запястья правой руки по ногтевой фаланге снизу вверх с элементом дистракции (рис. 13.5).

Следующей манипуляцией при указанных состояниях является си­ловое дозированное надавливание на выступающий остистый отрос­ток перпендикулярно его оси. Для выполнения указанного воздей­ствия выступающий остистый отросток располагают между голов­ками III и IV пястных костей сжатой в кулак правой кисти, которую для усиления действия захватывают левой, и осуществляют перпен­дикулярные надавливания и разгибание кисти в лучезапястном суста­ве (рис. 13.6).

При наличии анталгического сколиоза нижние концы остистых отростков разво­рачиваются в сторону вершины сколиоза.

В этих случаях проводят аналогичную ма­нипуляцию с некоторым отличием: остис­тый отросток также располагают между головками III и IV пястных костей сжатой в кулак правой кисти, но перпендикуляр­ное надавливание сопровождают разво­ротом остистого отростка в противопо­ложную его отклонению сторону, посте­пенно нормализуя соотношения.

По окончании манипуляции боль­ной поднимается на ноги, отжимаясь от топчана верхними конечностями, по Рис. 13.6. Схема силовых воз- возможности сохраняя достигнутые действий, направленных пер- соотношения в позвоночнике путем пендикулярно оси позвоночно- напряжения мышц и удерживая физи- го сегмента ологические изгибы.

Затем врач, выполняющий манипуляции, становится сзади боль­ного лицом к его спине, охватывает больного через подмышечные области и спереди на его груди на уровне сосков захватывает кис­тью одной своей руки дистальный конец предплечья другой. Руки больного свободно свисают через предплечья врача, мышцы всего туловища должны быть расслаблены. В таком положении врач осу­ществляет встряхивание больного, прижимая его к себе в области

грудной клетки, отрывая от пола, от­кидываясь вместе с больным назад и разворачивая при этом его плечи. Описанная манипуляция позволяет провести относительно дозированную дистракцию грудного и поясничного отделов позвоночника без дополни­тельных усилий (рис. 13.7). Обуслов­лено это тем, что врач, удерживая больного спереди, ощущает тяжесть его тела, напряжение мышечного кор­сета и с учетом болевого синдрома мо­жет регулировать силу встряхивания.

Н. А. Касьян не применяет дистрак­цию, предложенную зарубежными ав­торами, в положении на спине врача, так как считает, что при такой укладке можно осуществить дистракцию толь­ко нижнегрудного и поясничного отде­

лов позвоночника. Кроме того, с учетом отмеченных моментов поч­ти невозможно дозировать силу встряхивания. Однако, безусловно, имеют значение и сила привычки врача, техника владения методом и опыт. Врач должен пользоваться удобными для него методами.

Для достижения определенной дистракции средне-грудного отде­ла позвоночника некоторые авторы предлагают надавливать на не­го ладонной поверхностью запястья правой кисти, осуществляя ма­нипуляцию снизу вверх в положении больного лежа на животе.

Для дистракции верхнегрудного отдела позвоночника, в положе­нии больного стоя, руки за голову осуществляют разведение надпле- чий до сведения лопаток.

После манипуляции больному следует назначить щадящий ре­жим и покой, описанные выше. По показаниям целесообразно про­должить или назначить медикаментозную терапию.

Проведение манипуляций на поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности по­ясничного отдела позвоночника обусловливают наиболее частое поражение его дегенеративно-дистрофическим процессом. При ма­нуальной терапии необходимо учитывать, что в поясничном отделе позвоночника дугоотросгчатые суставы располагаются вертикаль­но в сагиттальной плоскости.

Считаем целесообразным напомнить, что при остеохондрозе вто­рой и третьей стадии происходит неравномерное снижение высоты межпозвоночного диска, в связи с чем развивается наклон тела по­звонка, в некоторых случаях с его ротацией, а также смещение в ду- гоотростчатых суставах в результате их спондилоартроза.

Наряду с этим развивается анталгический, в основном рефлек­торный, болевой сколиоз. При исследовании методом пальпации вы­являются отклонения остистых отростков вправо или влево, смеще­ние позвоночника кпереди или кзади и в соответствии с этим запа- дение или выстояние остистого отростка. При сколиозе обнаружи­вается соответствующее искривление позвоночника. Кроме того, при наличии наклона позвонка вперед определяется углубление под соответствующим остистым отростком и т. д.

Во время исследования находят болезненные точки в области остистых отростков. Необходимо различать боль латеральнее ос­тистых отростков и по средней линии. Как известно, латеральнее ос­тистых отростков в глубине расположены суставные дуги (дугоот- росгчатые суставы), что необходимо учитывать при манипуляциях. Наиболее часто поражаются межпозвоночные диски Цу-Ьу и

Для определения распространенности поражения осуществляют тщательное исследование костей и суставов таза, илиосакральных сочленений, выявляя искривления таза или блокаду сочленений, от-

а

личая илиосакральную патологию от люмбосакральной, хотя они тесно взаимосвязаны и усугубляют патологический процесс. Болез­ненные точки могут располагаться на задних или передних остях и гребнях подвздошных костей.

Пальпацию следует проводить так, чтобы давление не вызывало болезненных ощущений. При этом выявляют физиологическую подвижность между остистыми отростками и блокаду (ограничение движений или полное их отсутствие), особенно выраженные в пояс­ничном отделе позвоночника при движении за нижние конечности в указанных ранее плоскостях. Патологический процесс в илиосак- ральном сочленении приводит к перекосу таза, образованию уплот­нений и напряжению мягких тканей. Обычно при комплексном кли- нико-рентгенологическом обследовании больного не представляет затруднений дифференциация от классического коксартроза.

Данные литературы указывают, что наиболее благоприятные ре­зультаты отмечены при манипуляциях на поясничном и пояснично- крестцовом отделах позвоночника.

Манипуляции на поясничном отделе позвоночника производят также в положении больного на животе, со спущенными с топчана под углом 90° бедрами, в расслабленной позе, после мобилизации.

Вначале проводят общий классический лечебный и глубокий массаж, начиная с грудного отдела позвоночника и постепенно пере­ходя на поясничный отдел.

Затем приступают к глубокому массажу поясничного отдела по­звоночника сжатыми в кулак кистями по описанной выше методике для устранения спазма мускулатуры, сублюксации, ущемления хряще­вых тел и т. д. При этом изменяют направление прилагаемых усилий. Последние осуществляют наружными поверхностями кистей, сжатых в кулак, паравертебрально, параллельно оси позвоночника до крестца.

Для проведения следующего этапа манипуляций, как и в грудном отделе позвоночника, определяют локализацию пораженного сег­мента и осуществляют силовое воздействие.

При отсутствии значительного анталгического сколиоза прово­дят осторожное простукивание дужек и поперечных отростков по­звонков по собственным III и IV пальцам левой кисти запястьем пра­вой (не затрагивая остистые отростки) с целью постепенной норма­лизации межпозвоночных соотношений и снятия спазма мышц.

В основном эту манипуляцию выполняют при обострении вто­рой-третьей стадии остеохондроза (рис. 13.8).

В некоторых случаях при сильном напряжении мышц, когда мы­шечный валик прощупывается приблизительно на вершине сколио­за, кисть, осуществляющую удары запястьем по основным фалангам пальцев, устанавливают перпендикулярно к этим пальцам и удары запястьем наносят таким образом, чтобы пальцы кисти касались напряженного мышечного валика с противоположной стороны.

При этом производят вибрирующие поколачивания, постукивания ладон­ной поверхностью кончиков ногте­вых фаланг по напряженным мыш­цам до возникновения гиперемии. Указанная манипуляция оказывает мягкое воздействие на богатое ре­цепторами паравертебральное поле, приводя к легкой анестезии и рас­слаблению мускулатуры.

Затем осуществляют простукива­ние остистых отростков по собствен­ному III пальцу левой кисти, нанося удары латеральной поверхностью запястья правой кисти вдоль всего поясничного отдела позвоночника, включая болевой сегмент (рис. 13.9).

При смещении позвонка (чаще Ьр/, Ьу и Ьш) кзади, что определяется по выступающему остистому отрост­ку) осуществляют следующую мани­пуляцию. При отсутствии ротационного смещения в расположении ос­тистого отростка по средней линии последний должен находиться меж­ду головками III и IV пястных костей сжатой в кулак правой кисти вра­ча, которую для увеличения усилия захватывают левой. Производят надавливание тылом кисти перпендикулярно оси позвоночника с вы­талкивающим кверху движением до ощущения «щелчка» (рис. 13.10).

Рис. 13.9. Простукивание остистых отростков поясничного отдела позвоночника: а - расположение III пальца левой кисти на остистых отростках (начало манипу­ляции); 6 - схема расположения III пальца левой кисти на остистых отростках; в - нанесение удара боковой поверхностью запястья правой кисти по III соб­ственному пальцу (завершение манипуляции)

б

Рис. 13.10. Расположение кистей для осуществления контактных манипуля­ций на поясничном отделе позвоночника: а - остистый отросток располага­ется между головками III и IV пястных костей согнутой в кулак кисти врача (начало манипуляции); б - выталкивающее кверху движение правой кистью: видны приподнятые кверху головки пястных костей (завершение манипу­ляции)

Необходимо отметить, что такое ощущение можно получить в незапущенных случаях. При этом достаточно одной - двух манипу­ляций. При длительном течении заболевания необходимо добивать­ся сопоставления осторожно, постепенно, не вызывая значительных надрывов рубцов фиброзной ткани и кровоизлияний.

При наличии бокового наклона позвонка остистый отросток его часто имеет косое расположение, что свидетельствует о ротацион­ном смещении позвонка. Укладку кисти на остистый отросток в та­ких случаях осуществляют аналогичным образом, но манипуляцию проводят иначе: надавливание начинают с деротации, а затем пере­ходят к перпендикулярному оси позвоночника надавливанию с вы­талкивающим кверху движением.

В некоторых тяжелых случаях для облегчения манипуляции осу­ществляют потягивание за нижнюю конечность по оси с одновре­менным надавливанием на остистые отростки по описанной выше методике. Чтобы определить, с какой стороны развился дискоради- куляторный конфликт, необходимо уточнить направление отклоне­ния остистого отростка, особенно его нижнего угла. Как известно, в большинстве случаев раздражение корешка обусловлено выпадени­ем на этом уровне межпозвоночного диска, что объясняется анато- мо-физиологическими особенностями позвоночника и слабостью задней продольной связки, особенно боковых ее отделов. Для умень­шения давления на корешки и снижения интенсивности боли позво­ночник рефлекторно отклоняется в противоположную сторону, а нижний угол остистого отростка смещается в сторону ущемления, косвенно указывая, с какой стороны имеет место раздражение

а
б
сЯ?

Блокирование пораженного сег­мента характеризуется тем, что, если сгибать и разгибать больную или здоровую нижнюю конечность и од­новременно прощупывать остистые отростки, то на уровне пораженного сегмента подвижность их полностью отсутствует в результате рефлек­торной болевой реакции (сплошной блок позвоночного сегмента). Если нормализуются соотношения и сни­мается мышечный спазм, то восста­навливаются подвижность между со­седними позвонками и в целом все функции двигательного сегмента. Это также можно определить при пальпации с одновременным сгиба­нием и разгибанием одной или обеих конечностей (рис. 13.14).

При наличии в одной части позво­ночного сегмента усиленного пато­логического лордоза, а в соседней - кифоза манипуляции проводят на кифотической части позвоночника до относительной или полной нор­мализации отношений.

При наличии анталгического ско­лиоза, кроме сказанного, осуществ­ляют силовое воздействие со сторо­ны вершины сколиоза: удары нано­сят по III пальцу кисти левой руки, а также осуществляют надавливание всей ладонью. Манипуляции выпол­няют плавно, не вызывая значитель­ного усиления болей.

Если боли иррадиируют в крестцово-подвздошное сочленение, то его следует тщательно пальпировать и при выявлении уплотне­ний, неровностей осуществлять осторожное простукивание крест­цово-подвздошных сочленений, нанося удары ладонной поверхнос­тью запястья по собственным пальцам по описанной выше методи­ке (но пальцы при этом не разведены, а соединены) или по одному из них, чаще по III пальцу.

В заключение проводят встряхивание больного по изложенной ранее методике. В результате этой манипуляции, которая представ­ляет собой своего рода силовую дистракцию по оси позвоночника,

разгружаются сегменты позвоночного столба, несколько расходят­ся остистые отростки, расслабляются мышцы и устраняется блоки­рование.

В отличие от других отделов позвоночника в поясничном сегмен­те можно применять значительные усилия от 30 до 70-80 кг, но при этом пальцы должны плотно прилегать к позвонкам и мышцам

После проведения манипуляции создают иммобилизацию пояс­ничного отдела позвоночника с помощью корсетов, особенно при остром и подостром течении патологического процесса. Это позво­ляет разгрузить область пораженного сегмента позвоночного стол­ба и дать ему покой.

В отдельных случаях при хорошем мышечном корсете можно не назначать иммобилизации, а рекомендовать соблюдение определен­ного режима в постели или при нагрузке, о чем будет сказано ниже.

Проведение манипуляций на шейном отделе позвоночника

При выполнении силовых манипуляций на шейном отделе позво­ночника следует помнить, что здесь расположены жизненно важные центры и что при грубых манипуляциях, особенно проводимых на­чинающими специалистами, можно не только не помочь больному, но и вызвать тяжелые осложнения, порой необратимые. Необходи­мо проводить тщательное клиническое и рентгенологическое ис­следование состояния шейных позвонков с анализом неврологиче­ских расстройств, сопоставляя эти расстройства с имеющимися рент­генологическими изменениями. Следует подчеркнуть, что в канале поперечных отростков шейных позвонков проходит позвоночная артерия. На уровне III шейного позвонка, изгибаясь кнаружи, арте­рия направляется в большое затылочное отверстие и осуществляет кровоснабжение стволовых затылочных отделов мозга и мозжечка. * Клиническая картина остеохондроза шейного отдела позвоночни­ка характеризуется многообразием симптомов, что обусловлено ана- томо-физиологическими особенностями этого сегмента. В литературе представлено несколько классификаций синдромов при шейном осте­охондрозе (Я. Ю. Попелянский, 1966; А. Д. Динабург и др., 1967; Г С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1973, и др.). По классификации Г С. Юма­шева и М. Е. Фурмана, симптомы разделены на три большие группы:

1) корешковые (цервикалгия, дискалгия, синдром передней лестнич­ной мышцы, плечелопаточный периартрит, синдром плечо-кисть);

2) вегетативно-дистрофические, проявляющиеся черепно-мозговыми нарушениями (синдром позвоночной артерии); 3) спинальные, обуслов­ливающие висцеральные нарушения (кардиальный синдром и др.).

Разнообразные клинические синдромы при шейном остеохон­дрозе обусловлены подвывихами шейных позвонков, сужением межпозвоночных отверстий, унковертебральными артрозами, ком­прессией корешков, позвоночной артерии и межпозвоночных ган­глиев, рефлекторным спазмом передней лестничной мышцы вследс­твие патологических импульсов из соответствующего пораженного шейного сегмента и т. д. Стеноз и окклюзия позвоночной артерии приводят к нарушению кровообращения в мозжечковых, стволовых и затылочных отделах мозга с последующим развитием вертеброба- зилярной недостаточности.

Наиболее часто дегенеративно-дистрофическим процессом по­ражаются диски на уровне позвонков С1У-СУ, Су-Су1, Суг-Суц> Суц-Тх-

После того, как в положении лежа завершено исследование и ле­чение в грудном и поясничном отделах позвоночника, в положении стоя исследуют шейный отдел позвоночника. Если врачу неудобно обследовать и лечить больного стоя, то это можно проводить в по­ложении сидя.

Пальпируя остистые отростки в среднефизиологическом поло­жении, при наклоне головы вперед, назад и ротационных движени­ях, определяют соотношения между ними, отклонения, углубления (выступы, а также усиление клинических проявлений при некото­рых вариантах движений, отыскивают болевые сегменты и точки. Наряду с этим выявляют гиперподвижность и ограничение ротации с установлением локализации пораженного сегмента.

Манипуляции в шейном отделе позвоночника проводят очень ос­торожно, направляя усилия перпендикулярно оси позвоночника. При этом не следует наносить удары по остистым отросткам: это может привести к сотрясению мозга, усилению болевого синдрома, снижению артериального давления и потере сознания.

Манипуляции в шейном отделе позвоночного столба начинают с мобилизации позвоночного сегмента. Это достигается путем выпол­нения серии медленно повторяющихся пассивных ротационных дви­жений до появления чувства упора с последующим возвращением в исходное положение. Целесообразно провести легкий вибрирую­щий массаж.

Для осуществления мануальной терапии левую кисть располага­ют таким образом, чтобы III и IV пальцы охватывали по сторонам остистые отростки Су-Суп и Тг позвонков и по ним наносят осто­рожные легкие удары ладонной поверхностью запястья правой кис­ти (рис. 13.15). Число, сила и характер ударов зависят от остроты процесса и степени выраженности болевого синдрома (в среднем 3-5 ударов при силе воздействия от 1 до 5 кг).

Следующей манипуляцией является тракция по оси шейного отде­ла позвоночника, которую проводят в определенной последователь­ности: врач располагается сзади больного, в зависимости от роста врача и больного, который или сидит на стуле, опираясь на его спин­ку, или стоит. Большими пальцами врач захватывает голову в облас­ти сосцевидных отростков, а кистями охватывает голову с боков,

Рис. 13.15. Расположение пальцев во время силовых манипуляций при шейном остеохондрозе на уровне Суг-Суц, Суц-Т ( позвонков: а-начало процедуры; б - схема расположения пальцев; в - нанесение силовых ударов по собственным пальцам левой кисти запястьем правой (завершение манипуляции)

упираясь запястьями в углы нижней челюсти. Пальцы кисти находят­ся впереди ушных раковин на височной поверхности. Предплечья врача упираются в надплечья больного. Осторожную, щадящую тракцию головы кверху осуществляют с противоупором в надплечья больного в нейтральной позиции (рис. 13.16).

Учитывая патогенез шейных синдромов, нельзя осуществлять тракцию головы в положении экстензии или гиперэкстензии, что может привести к резкому сдавливанию или полному пережатию

позвоночной артерии со всеми выте­кающими отсюда последствиями.

При правильном проведении ма­нипуляции ощущается легкий «щел­чок» или хруст, после чего тракцию медленно прекращают. Такую проце­дуру по показаниям можно повторить несколько раз. Затем врач становится сбоку от больного, фиксируя его го­лову ладонными поверхностями кис­тей за нижнюю челюсть и затылоч­ную кость. Осуществляют осторож­ное растяжение по оси позвоночника с мягкой ротацией головы вправо до упора и последующим легким, но ко­ротким движением, продолжая рота­цию до появления хруста. Последнее движение следует выполнять только

а б

Рис. 13.17

после расслабления мышц. Появление хруста свидетельствует об устранении блокирования в шейном отделе (рис. 13.17). Аналогич­ную манипуляцию выполняют с поворотом и ротацией головы вле­во (рис. 13.18).

Наряду с этим проводят манипуляции, направленные на выполне­ние полного объема движений в шейном отделе позвоночника с оп­ределением расположения остистых отростков, их подвижности или блокирования (рис. 13.19).

При остром и подостром течении патологического процесса пос­ле манипуляции обеспечивают временную иммобилизацию шейно­го отдела позвоночника ватно-марлевым воротником, полужестким воротником типа Шанца или корсетом-головодержателем любой

Рис. 13.18 Рис. 13.19. Проверка объема дви­

жений и расположения остистых отростков I пальцем левой кисти во время и после выполнения ма­нипуляций

конструкции. В хронических случаях при умеренно выраженном болевом синдроме можно не создавать иммобилизацию, если есть основание рассчитывать на хороший мышечный корсет больного. Однако во всех случаях мануальной терапии необходимо соблюдать щадящий режим с разгрузкой позвоночника.

13.3.

<< | >>
Источник: В. Н. Набойченко, И. М. Данилов. Мануальная терапия от «А» до «Я». 2004

Еще по теме Техника мануальной терапии на позвоночнике:

  1. Цель мануальной терапии
  2. Мануальная терапия и остеопатическая коррекция
  3. СЛАГАЕМЫЕ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
  4. Техника мануальной терапии на позвоночнике
  5. Техника мануальной терапии на суставах конечностей, поражение которых обусловлено остеохондрозом позвоночника
  6. 14. ВЕРТЕБРОРЕВИТОЛОГИЯ. Способ нехирургической транспозиции ЛИГАМЕНТАРНО-АРТИКУЛЯТОРНОГО АППАРАТА ПОЗВОНОЧНИКА (Метод И. М. Данилова)
  7. ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА БОЛЕЗНЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ
  8. Глава 2 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
  9. Основные принципы мобилизационной и манипуляционной техники
  10. Возможные осложнения при проведении мануальной терапии
  11. Сочетание мануальной терапии с другими методами лечения
  12. Глава 7 МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И РЕБЕР
  13. МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ДИСКОГЕННОЙ БОЛЕЗНИ