Техника мануальной терапии на позвоночнике
Анатомо-функциональные особенности позвоночника требуют щадящего и осторожного проведения различных манипуляций на нем. Следует подчеркнуть, что мануальную терапию на позвоночнике могут проводить только высококвалифицированные ортопеды- травматологи и невропатологи.
Для мануальной терапии необходимо выделить светлую, достаточно просторную комнату, чтобы в ней можно было разместить стол для врача и медицинской сестры, ширму с вешалкой для одежды и специальный топчан или стол, обитый войлоком и мягкой тканью (по типу матраца). Топчан должен быть приблизительно на 5-10 см выше колен врача, осуществляющего манипуляции на
позвоночнике. Топчан покрывают простыней. Рядом на тумбочке помещают набор салфеток для каждого больного. По соседству должна быть оборудована комната для отдыха больных. Необходимо отметить, что больные с болями в позвоночнике относятся к тяжелым. Заболев, будучи относительно здоровыми, они длительно лечатся у различных специалистов, часто без эффекта, что приводит к возникновению у них раздражительности и другим изменениям характера. Врач должен быть бережным в обращении с пациентом, не вызывать отрицательных эмоций, так как от этого страдает, прежде всего, больной. Это должно выражаться не только в вежливой форме обращения, но главным образом в понимании больного, знании его психологических особенностей, в умении развеять его душевную тревогу, снять нервное напряжение шуткой, внимательным отношением. Доброжелательное отношение к больному должно вселять в него уверенность в правильности проводимых мероприятий.
«...Знания врача, как и вообще всех людей, в той или иной степени стандартны, неповторимо, специфично, индивидуально лишь творческое отношение к накопленной и накапливаемой информации» (А.
Ф. Билибин, Е И. Царегородцев, 1973). Необходимо внимательно собрать анамнез и тщательно осмотреть больного во избежание диагностических ошибок. Надо помнить о том, что наше мышление (особенно при большом потоке больных) может быть консервативным; часто односторонним, что вместе с некритическим отношением к своим действиям также может привести к ошибкам. Т. Бильрот и А. Винивартер указывали, что «наблюдать критически и делать из своих наблюдений верные выводы - это искусство, талант, наука...».Безусловно, сказанное об отношениях между врачом и больным относится ко всем специалистам, но особенно важно помнить об этом при лечении больных с вертеброгенными болями. В таких случаях малейшая ошибка может в значительной степени повредить больному. Как известно, ошибки во врачебной деятельности неизбежны, но частота и степень их выраженности в большинстве случаев зависят от самого врача и его отношения к своим действиям.
После сбора анамнеза врач проводит общее обследование больного, уделяя внимание состоянию его сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов, а затем - тщательное ортопедическое исследование.
Целью этого исследования является установление не только уровня поражения, ортопедических и неврологических изменений, но также заболеваний и осложнений. Больного осматривают в положении стоя и лежа по общепринятым принципам - ортопедического исследования. При необходимости больного должен осмотреть также невропатолог. Затем врач изучает рентгенограммы больного (обязательна функциональная рентгенография шейного
и поясничного отделов позвоночника), а также данные анализов, представленные в выписке из истории болезни.
При остеохондрозе больного укладывают поперек топчана (стола) в определенном положении: весь корпус до тазобедренных суставов помещается на топчане, руки вытянуты вдоль туловища, голова повернута в сторону и также лежит на топчане.
Ноги, Рис. 13.1. Укладка больного на столе согнутые приблизительно под уг- для мануальной терапии лом до° в тазобедренных суставах, а также в коленных суставах, свободно свисают вниз. Больной должен лежать спокойно и, самое главное, расслабиться, не боясь действий врача. Для этого целесообразно вести с больным разговор на отвлеченные темы, по возможности вызывая положительные эмоции и улыбку. После того как больной хотя бы частично расслабится, можно приступить к исследованию позвоночника. Следует отметить, что часто из-за выраженных болей невозможно добиться полного расслабления мышц.
Осмотр позвоночника осуществляют сверху вниз, пальпируя его ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев. При этом III палец правой кисти располагают на остистых отростках позвонков, II и IV пальцы - на дужках и поперечных отростках (рис. 13.2).
При пальпации выявляют состояние мышечного аппарата, распространенное или локальное повышение его тонуса, смещения остистых отростков в дорсовентральном направлении, а также в
Рис. 13.2. Пальпация позвоночника сверху вниз в положении больного лежа на столе: а - расположение пальцев на позвоночнике больного; б - схема расположения пальцев на позвоночнике |
сторону, состояние стабильности или нестабильности. Для выявления ограниченной или повышенной подвижности позвоночного сегмента в шейном и поясничном отделах позвоночника (в дорсовен- тральном направлении - сгибание, разгибание, в сторону - наклон вправо, влево, а также ротация) осмотр больного проводят в положении стоя, сидя (по принятым в ортопедии и неврологии методикам) и лежа. В положении лежа на спине Я на животе, кроме известных методов исследования поясничного отдела позвоночника, ассистент осуществляет движения за одну или обе нижние конечности в указанных направлениях. При этом врач, выполняющий манипуляции, пальпирует позвоночник, выявляя болезненные, склеротомные рефлексогенные зоны, блокирование или гиперподвижность позвоночного сегмента.
В шейном отделе позвоночника исследуют активные и пассивные движения головой в указанных направлениях. Это позволяет опосредованно, через костно-мышечную систему определить характер и место повреждения позвоночного сегмента.При болях в суставах осуществляют тщательный ортопедический осмотр пораженного и здорового суставов в положении стоя и сидя. Пальпацией определяют состояний мягких тканей и самого сустава, наличие шэррывихов, уплотнений., обызвествлений., напряжение сухожилий и т. д. Наряду с этим устанавливают объем активных и пассивных движений, выявляя блокирование.
Непосредственной задачей мануальной терапии, как уже было сказано, является нормализация межпозвоночных соотношений, что приводит к восстановлению нарушенной функции и устранению боли.
При мануальной терапии необходимо применять наименьшие (с учетом конституциональных особенностей больного, силы и тонуса мышечного каркаса), но достаточные для эффективной и успешной манипуляции усилия. При значительном усилии можно нанести вред больному. Известно, что в нормальных суставах хруст отсутствует или ощущается очень слабо. При патологических состояниях во время надавливания на дугоотростчатые и реберно-позвоночные суставы возникает хруст разной интенсивности- Принято считать, что при успешной манипуляции в суставах или суставе должен ощущаться хруст или «щелчок», который при повторрьк сеансах постепенно исчезает. Необходимо проводить манипуляции по возможности с наименьшей болезненностью.
Нарушение функции позвоночника отрицательно сказывается на состоянии опорно-двигательного аппарата. Особенно это относится к таким переходным отделам, как люмбосакральный, наиболее важный для статической функции, краниоцервикальный - для динамической, цервико-торакальный и тораколюмбальный - для смешанных (Бонев Л. и др., 1978). Следует отметить, что мануальная терапия должна осуществляться в комплексе лечебных мероприятий,
направленных на уменьшение отека мягких тканей, устранение воспалительного процесса и т.
д.Техника мануальной терапии, применяемая зарубежными авторами, подробно описана в руководствах К. ЬеуЦ (1978), X Супах (1975) и др. Как справедливо подчеркивают А. А. Корж и соавторы. (1980), несмотря на давнюю историю и разные теоретические обоснования, мануальная терапия за указанный период мало изменилась. Она предусматривает пассивное выполнение определенных основных движений - дистракции, ротации, сгибания, разгибания, наклонов, а также непосредственное приложение к позвоночнику кратковременных усилий, давлений в определенном направлении. Авторами обобщены и представлены наиболее часто применяемые приемы мануальной терапии при лечении различных отделов позвоночника. Процитируем А. А. Коржа и соавторов (1980) с некоторыми комментариями Н. А. Касьяна.
Крестцово-подвздошное сочленение. «Дистракция - больной лежит на спине. Врач, захватив руками одну нижнюю конечность над лодыжками, производит вытяжение; больной при этом упирается другой ногой в спинку кровати или в бедро врача.
Ротация - больной лежит на спине, одна нижняя конечность его согнута в тазобедренном и коленном суставах и приведена так, чтобы стопа этой конечности лежала на колене противоположной. Врач одной рукой фиксирует надплечье больного, а другой ротирует таз, надавливая на бедро согнутой конечности вниз и используя его как рычаг (способ Питкина).
Сгибание и разгибание производят за счет максимального сгиба- шщ и соответственно разгибания одной или обеих нижних конечностей в тазобедренных суставах».
Следует отметить, что здесь представлен один из способов с использованием длинных рычагов.
Поясничный отдел позвоночника. «Приемы ротации, сгибания и разгибания те же, что и для крестцово-подвздошного сочленения.
Дистракцию чаще всего осуществляют в положении стоя. Врач и больной становятся спиной друг к другу. Врач захватывает руками прижатые к груди руки больного и наклоняется кпереди, поднимая больного и несколько раз энергично встряхивая его.
Контактные манипуляции в поясничном отделе заключаются в быстрых и сильных толчках, надавливании или поколачивании в области пораженного сегмента либо в надавливании на остистые отростки».
В данном случае описаны комбинированные приемы с использованием длинных и коротких рычагов с учетом классических представлений о мануальной терапии.
Грудной отдел позвоночника. «Приемы дистракции для нижнегрудного отдела такие же, как для поясничного.
Ротацию осуществляют вращением плеч больного в противоположных направлениях. Больной при этом сидит «верхом» на стуле или на кушетке, что обеспечивает фиксацию таза.
Разгибание производят следующим образом. Больной сидит, а врач стоит лицом к нему. Больной как бы облокачивается на грудь врача, который захватывает туловище больного, помещая сцепленные кисти на область пораженного участка позвоночника, и несколько раз сильными быстрыми движениями надавливает на позвоночник, слегка приподнимая в это же время туловище больного.
Контактный прием используют чаще всего для манипуляций в верхнегрудном отделе. Больной лежит на жесткой кушетке лицом вниз. Врач областью возвышения I пальца одной или обеих кистей несколько раз быстро и сильно надавливает на позвоночник, стараясь, чтобы момент толчка совпал с моментом выдоха больного.
Приемы мануальной терапии шейно-грудного и шейного отделов позвоночника включают дистракцию, ротацию, наклоны в сагиттальной и фронтальной плоскостях, контактные манипуляции. Манипуляции выполняют в положении больного сидя или лежа, а приемы их варьируют в зависимости от клинической и рентгенологической картины заболевания».
Наряду с описанными приемами, выполняемыми одним врачом, при показаниях манипуляции производят с помощью одного или двух ассистентов или специальных устройств (Супах X, 1975, и др.).
Техника Н. А. Касьяна выполнения манипуляций на позвоночнике и суставах включает следующие приемы: давление, постукивание, разгибание, сгибание, ротацию и вытяжение. Манипуляции выполняют как в нейтральной позиции с помощью контактных приемов, так и с использованием длинных рычагов. В обобщенном виде это можно представить следующим образом:
1. Проведение относительно безболезненной мобилизации как подготовки к манипуляции.
2. Прямые контактные манипуляции путем нажатия различного характера и силы непосредственно на суставы позвоночника и отростки позвонков (короткие рычаги).
3. Полукосвенные и косвенные манипуляции, когда подвижность позвоночного сегмента достигается посредством движения свободных верхних конечностей и их пояса, таза и нижних конечностей больного за счет упора, осуществляемого врачом путем использования своих конечностей или грудной клетки или ассистентами (длинные рычаги).
Как известно, механизм действия мануальной терапии обусловлен двумя основными моментами - механическим и рефлекторным (Николов Б., 1978; Ма1§пе К., 1961). При этом осуществляется воздействие на склеротомно-сосудистые и нейрососудистые рефлексогенные зоны, на проприорецепторы мышц сухожилий, суставных капсул, желтой связки и т. д.
а
Некоторые авторы придают определенное значение разветвлениям спинального корешка, который во время манипуляции освобождается от давления или раздражения, что приводит к уменьшению или снятию спазма мускулатуры, улучшению тонуса сосудов, нормализации трофики тканей и уменьшению боли (ЬеуН К., 1975).
Для мобилизации позвоночника Н. А. Касьян, как и зарубежные авторы, применяет ежедневный и длительный, различного характера и по возможности безболезненный массаж и движения, рассматриваемые ниже.
Частота повторных манипуляций зависит от стадии патологического процесса, давности заболевания, длительности обострения, конституциональных особенностей больного, его костно-мышечной системы и типа нервной деятельности. Манипуляции на одном сегменте при значительном болевом синдроме не должны повторяться чаще одного раза в 3-4 дня. При умеренно выраженной боли или снижении ее интенсивности и отсутствии острых явлений можно проводить сеансы через день или ежедневно, в зависимости от реакции организма и состояния мышечного аппарата. Частоту и очередность манипуляций устанавливают индивидуально для каждого больного и в зависимости от сегмента поражения, степени тяжести и выраженности клинических симптомов, состояния мускулатуры (спазм, повышенный тонус), блокирования, деформации и остроты болевой реакции. Нужно стремиться достигнуть постепенного восстановления двигательных функций позвоночника, добиваясь при каждой манипуляции постепенного улучшения общего состояния здоровья.
В процессе лечения могут возникнуть обострения, что обусловлено патогенезом остеохондроза. На определенных стадиях заболевания в момент выпадения диска происходит микротравматизация мягких тканей в каком-либо сегменте, что определяется состоянием вегетативной нервной системы, сосудов и т. д. Силовые манипуляции могут усилить микротравматизацию мягких тканей и вызвать микрокровоизлияния. В связи с этим после сеанса мануальной терапии назначают покой и иммобилизацию позвоночника корсетом (ленинградского типа, кожаным, изготовленным по выкройке из поливика, эмалитина и т. д.), а также постельный режим, исключают физическую нагрузку, резкие движения, наклоны вперед и т. д. По показаниям применяют анальгетики.
Мануальная терапия наиболее эффективна при начальных проявлениях остеохондроза и в ранние сроки заболевания или обострения патологического процесса. Болевой синдром возникает сразу или вскоре после подъема тяжести, резкого движения, длительного пребывания в неудобной позе, наклонном положении, когда четко прослеживается роль рефлекторных и биомеханических факторов в развитии патологического состояния.
В острых случаях с небольшой давностью обострения (7-10 дней) для достижения положительного эффекта достаточно 1-3 манипуляций. В запущенных случаях число манипуляций увеличивается до 15-20 и более в зависимости от уровня и степени поражения сегмента позвоночника, характера боли, конституции человека и его мышечного корсета.
После завершения мануальной терапии больному рекомендуется определенный режим поведения, исключающий физические и статические по оси позвоночника нагрузки, резкие движения и т. д. Больной должен находиться на диспансерном учете от 6 месяцев до
1- го года. Повторные осмотры проводят через 1 месяц, а по истечении 3-х месяцев - 1 раз в 2-3 месяца.
Если в острых свежих случаях после 2-3 манипуляций не наблюдается улучшения, то следует уточнить диагноз, правильность выполнения техники мануальной терапии, наличие грыжи межпозвоночного диска, а также установить показания к хирургическому лечению.
При мануальной терапии необходимо стремиться к применению наименьших усилий (с учетом конституциональных особенностей больного, силы и тонуса мышечного корсета), достаточных, однако, для эффективной и успешной манипуляции, а также выполнять ее с наименьшей болезненностью.
Как уже отмечалось, критерием успешного проведения манипуляций служит исчезновение в суставах или суставе хруста либо «щелчка». У некоторых исследователей этот симптом вызывает сомнение и даже скептическое отношение. Однако поскольку других критериев не разработано, здесь используется признанный в зарубежной литературе термин. Следует отметить, что симптом «щелчка» всегда учитывается ортопедами-травматологами как симптом вправления при вывихах в различных суставах.
Манипуляции на позвоночнике осуществляются в определенной последовательности. При распространенном остеохондрозе манипуляции начинают с грудного отдела, переходя по показаниям на поясничный и в последнюю очередь на шейный, учитывая сегмент поражения и блокаду. Обусловлено это тем, что необходимо дать больному возможность адаптироваться к необычной позе и максимально расслабиться.
При изолированном поражении позвоночного сегмента манипуляции выполняют преимущественно на нем. Необходимо еще раз подчеркнуть, что силовые воздействия осуществляются дифференцированно с учетом сегмента поражения, его блокирования, состояния подвижности. При гиперподвижности манипуляции противопоказаны. Выполнение их может ухудшить патологическое состояние, что приводит к тяжелому обострению либо осложнению в связи с вовлечением в процесс новых структур.
Проведение манипуляций на грудном отделе позвоночника
Как известно, по сравнению с шейным и поясничным отделами грудной отдел позвоночника наименее подвижен вследствие прочного крепления его с ребрами, грудиной, что вместе со связочным и мышечным аппаратом создает надежную защиту органов грудной клетки. Межпозвоночные диски в грудном отделе сбоку прикрыты реберно-позвоночными суставами, за исключением диска ТХц, а иногда и ТХ1, где сочленение происходит непосредственно на теле позвонка. Такое расположение и ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника создают условия для меньшей травматизации межпозвоночных дисков.
Физиологический грудной кифоз способствует максимальной нагрузке на передние отделы позвоночного сегмента.
Частота поражения межпозвоночных дисков в грудном отделе увеличивается сверху вниз с преобладанием дегенеративно-дистрофического процесса между Тх и Тх1, а также между ТХ1 и тхп- Такая же закономерность наблюдается при компрессионных переломах, когда наиболее часто повреждаются позвонки ТХ1 и ТХ11 (Г С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1973).
Спондилоартроз дугоотростчатых, позвоночно-реберных и поперечно-реберных сочленений, являющийся следствием остеохондроза грудного отдела позвоночника, приводит не только к опоясывающим болям типа межреберной невралгии, но и к вегетативным и висцеральным синдромам.
Клиническая картина заболевания зависит от уровня локализации дегенеративно-дистрофического процесса и степени его выраженности. Однако клиника чрезвычайно разнообразна и не являет- ся .строго специфичной.
Как известно, боль, возникнув вначале в позвоночном сегменте, со временем иррадиирует в другое место. При этом она бывает настолько сильной, что фиксирует основное внимание больного и врача. Болевой синдром в грудном отделе позвоночника характеризуется чаще межлопаточной симпаталгией. Часто больного беспокоят боли в сердце (хотя не исключено совпадение их с истинной ишемической болезнью сердца), боли в правом подреберье, дискомфорт в кишечнике и расстройства функции мочевыводящих путей.
При обследовании грудного отдела позвоночника необходимо обращать внимание на выраженность грудного кифоза, что определяет осанку больного, подвижность грудной клетки в целом, включая и позвоночник. В нормальном состоянии при глубоком вдохе остистые отростки несколько отдаляются друг от друга, грудная клетка расширяется, а при выдохе остистые отростки приближаются друг к другу, грудная клетка спадается.
При наличии боли и так называемой блокады в грудном сегменте позвоночника больной дышит поверхностно, задерживает дыхание и описанная динамика дыхательной экскурсии отсутствует.
Для проведения тщательного обследования больного укладывают на описанный выше топчан (стол) в положение на животе с вытянутыми вдоль туловища верхними конечностями и осуществляют пальпацию. При этом выявляют контрактуры и уплотнения мышц и сухожилий, состояние остистых отростков с учетом того, что в норме они расположены в основном черепицеобразно, за исключением остистых отростков позвонков Т|_ц и Т[х_хп, которые приближаются к горизонтальному положению.
Определяются отклонения остистых отростков с их расхождением, образованием углублений и неровностей между двумя остистыми отростками в виде свободных промежутков, болезненные склеротомные точки и зоны с напряжением мышц, что позволяет выявить блокированный или гиперподвижный сегмент.
Болезненность латеральной части остистого отростка свидетельствует о повышении натяжения на этой стороне, особенно если ротация в противоположную сторону ограничена. Нередко наблюдается интенсивная боль в области межостистой связки. Для выявления этого синдрома больной принимает кифотическую позу сидя; остистые отростки расходятся, и при пальпации снизу вверх по их направлению давление передается на межостистую связку. Наряду с этим появляются многочисленные периостальные болевые точки на ребрах, лопатках и грудине.
Необходимо отметить, что суставные отростки грудных позвонков располагаются во фронтальной плоскости, за исключением Тхп, суставные отростки которого ближе к сагиттальной плоскости.
Анатомические особенности расположения позвонков грудного отдела определяют технику мануальной терапии в данном сегменте позвоночника.
В доступной зарубежной и отечественной литературе подробно описаны методы мобилизации, которые бывают специфическими (манипуляции на пораженном сегменте) и неспецифическими (манипуляции с захватом нескольких сегментов).
Для мобилизации применяется классический лечебный массаж, при котором отдается предпочтение стабильной непрерывной вибрации и элементам вибрирующего поколачивания кончиками пальцев пара- вертебрально до порозовения кожных покровов, что оказывает рефлекторное воздействие Продолжительный вибрирующий массаж в определенной степени вызывает обезболивание и расслабление мышц.
Затем проводится глубокий общий массаж правовертебрально для снятия спазма мускулатуры, а также устранения «сублюксации», ущемления хрящевых тел и синовиальной оболочки в дугоотросгча- тых, позвоночно-реберных и реберно-поперечных суставах. Осуще-
ствляется массаж этих суставов путем надавливания сжатыми в кулак кистями, опираясь последовательно в виде переката вначале на головки У-пястных костей (начиная с V, постепенно переходя до II кости) и основные фаланги четырех пальцев до появления хруста или «щелчка» в дугоотростчатых, реберно-позвоночных и реберно- поперечных суставах. При этом под давлением возникает гиперемия типа «елочки». Манипуляции выполняются вначале по направлению от середины грудного отдела позвоночника вверх, затем 2-3 раза повторяются аналогичным образом от нижнегрудного отдела до шеи. Направление приложения усилий должно быть строго симметрично для одновременного воздействия на одноименные суставы снизу вверх с определенной степенью дистракции с целью оказания положительного лечебного действия (рис. 13.3). Сам момент надавливания необходимо совмещать с выдохом.
а б Рис. 13.3. Приложение силовых воздействий снизу вверх: а - начало манипуляции, б - завершение манипуляции |
Сила мануальных воздействий должна быть строго индивидуальной в зависимости, как уже сказано, от конституции, мышечного каркаса и болевого синдрома (в среднем от 10-15 до 50-60 кг). Обязательное условие - появление хруста или «щелчка», что свидетельствует о правильном проведении лечебной манипуляции на пораженном сегменте грудного отдела позвоночника.
Число манипуляций на грудном отделе позвоночника зависит от наличия хруста. Выполняют ежедневно или с интервалами до тех пор, пока ощущается этот симптом. Промежутки между сеансами устанавливаются в зависимости от индивидуальной переносимости, наличия и интенсивности болевого синдрома.
На ранних стадиях заболевания или при небольшой длительности обострения достаточно 3-5 манипуляций для достижения эффекта.
К сожалению, больные обращаются за помощью через месяцы и даже годы, после неоднократного лечения у невропатологов, в санаторных условиях, часто без эффекта или с незначительным улучшением. При этом развиваются грубые нарушения межпозвоночных соотношений со стойкой рефлекторной контрактурой мышц и функциональными нарушениями. В таких случаях необходимо продолжить манипуляции на позвоночнике.
Следующим этапом мануальной терапии на грудном отделе позвоночника является осторожное простукивание через мышечный слой по дужкам, дугоотростчатым суставам и поперечным отросткам по собственным пальцам врача (при показаниях следует создавать воздушную подушку между ними). Осторожность при манипуляциях на грудном отделе необходима в связи с тем, что здесь топографически расположены жизненно важные органы с большим и сложным рефлекторным полем воздействия. Техника манипуляции заключается в следующем: III и IV пальцы левой кисти в раздвинутом состоянии в виде буквы V устанавливают на дужки и поперечные отростки позвонка таким образом, чтобы остистые отростки находились между ними (рис. 13.4). Затем плавным движением сверху вниз, от П-ГУ грудного позвонка до поясничного отдела, осуществляют простукивание их боковой ладонной поверхностью запястья правой кисти, нанося удары у основания раздвинутых пальцев. В пораженном сегменте целесообразно проводить мягкие удары по фалангам разведенных пальцев, создавая воздушную подушку между запястьем кисти, наносящей удары, и остистыми отростками.
а б Рис. 13.4. Простукивание дужек, дугоотросчатых суставов и поперечных отростков по собственным пальцам: а - расположение пальцев на позвоночнике больного в момент начала манипуляции; б - схема расположения в момент простукивания позвоночника; в - нанесение удара по пальцам левой кисти запястьем правой (завершение манипуляции) |
Во второй и третьей стадиях остеохондроза, как его следствие, развивается спондилоартроз. Наряду с этим, в указанный период между остистыми отростками в результате патологического процесса в капсульном и связочном аппарате, в частности межостисго-
го связочного синдрома, возникают углубления и расхождения остистых отростков. В таких случаях для нормализации межпозвоночных соотношений врач, выполняющий манипуляцию, садится рядом с больным на топчан, располагаясь спиной к голове больного. Безымянный (III) палец левой кисти врач устанавливает кончиком ногтевой фаланги под остистый отросток, расположенный каудальнее выступающего позвонка, приблизительно под углом 45-50°, и осуществляет дозированное осторожное поколачивание боковой ладонной поверхностью запястья правой руки по ногтевой фаланге снизу вверх с элементом дистракции (рис. 13.5).
Следующей манипуляцией при указанных состояниях является силовое дозированное надавливание на выступающий остистый отросток перпендикулярно его оси. Для выполнения указанного воздействия выступающий остистый отросток располагают между головками III и IV пястных костей сжатой в кулак правой кисти, которую для усиления действия захватывают левой, и осуществляют перпендикулярные надавливания и разгибание кисти в лучезапястном суставе (рис. 13.6).
При наличии анталгического сколиоза нижние концы остистых отростков разворачиваются в сторону вершины сколиоза.
В этих случаях проводят аналогичную манипуляцию с некоторым отличием: остистый отросток также располагают между головками III и IV пястных костей сжатой в кулак правой кисти, но перпендикулярное надавливание сопровождают разворотом остистого отростка в противоположную его отклонению сторону, постепенно нормализуя соотношения.
По окончании манипуляции больной поднимается на ноги, отжимаясь от топчана верхними конечностями, по Рис. 13.6. Схема силовых воз- возможности сохраняя достигнутые действий, направленных пер- соотношения в позвоночнике путем пендикулярно оси позвоночно- напряжения мышц и удерживая физи- го сегмента ологические изгибы.
Затем врач, выполняющий манипуляции, становится сзади больного лицом к его спине, охватывает больного через подмышечные области и спереди на его груди на уровне сосков захватывает кистью одной своей руки дистальный конец предплечья другой. Руки больного свободно свисают через предплечья врача, мышцы всего туловища должны быть расслаблены. В таком положении врач осуществляет встряхивание больного, прижимая его к себе в области
грудной клетки, отрывая от пола, откидываясь вместе с больным назад и разворачивая при этом его плечи. Описанная манипуляция позволяет провести относительно дозированную дистракцию грудного и поясничного отделов позвоночника без дополнительных усилий (рис. 13.7). Обусловлено это тем, что врач, удерживая больного спереди, ощущает тяжесть его тела, напряжение мышечного корсета и с учетом болевого синдрома может регулировать силу встряхивания.
Н. А. Касьян не применяет дистракцию, предложенную зарубежными авторами, в положении на спине врача, так как считает, что при такой укладке можно осуществить дистракцию только нижнегрудного и поясничного отде
лов позвоночника. Кроме того, с учетом отмеченных моментов почти невозможно дозировать силу встряхивания. Однако, безусловно, имеют значение и сила привычки врача, техника владения методом и опыт. Врач должен пользоваться удобными для него методами.
Для достижения определенной дистракции средне-грудного отдела позвоночника некоторые авторы предлагают надавливать на него ладонной поверхностью запястья правой кисти, осуществляя манипуляцию снизу вверх в положении больного лежа на животе.
Для дистракции верхнегрудного отдела позвоночника, в положении больного стоя, руки за голову осуществляют разведение надпле- чий до сведения лопаток.
После манипуляции больному следует назначить щадящий режим и покой, описанные выше. По показаниям целесообразно продолжить или назначить медикаментозную терапию.
Проведение манипуляций на поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника
Анатомо-физиологические и биомеханические особенности поясничного отдела позвоночника обусловливают наиболее частое поражение его дегенеративно-дистрофическим процессом. При мануальной терапии необходимо учитывать, что в поясничном отделе позвоночника дугоотросгчатые суставы располагаются вертикально в сагиттальной плоскости.
Считаем целесообразным напомнить, что при остеохондрозе второй и третьей стадии происходит неравномерное снижение высоты межпозвоночного диска, в связи с чем развивается наклон тела позвонка, в некоторых случаях с его ротацией, а также смещение в ду- гоотростчатых суставах в результате их спондилоартроза.
Наряду с этим развивается анталгический, в основном рефлекторный, болевой сколиоз. При исследовании методом пальпации выявляются отклонения остистых отростков вправо или влево, смещение позвоночника кпереди или кзади и в соответствии с этим запа- дение или выстояние остистого отростка. При сколиозе обнаруживается соответствующее искривление позвоночника. Кроме того, при наличии наклона позвонка вперед определяется углубление под соответствующим остистым отростком и т. д.
Во время исследования находят болезненные точки в области остистых отростков. Необходимо различать боль латеральнее остистых отростков и по средней линии. Как известно, латеральнее остистых отростков в глубине расположены суставные дуги (дугоот- росгчатые суставы), что необходимо учитывать при манипуляциях. Наиболее часто поражаются межпозвоночные диски Цу-Ьу и
Для определения распространенности поражения осуществляют тщательное исследование костей и суставов таза, илиосакральных сочленений, выявляя искривления таза или блокаду сочленений, от-
а
личая илиосакральную патологию от люмбосакральной, хотя они тесно взаимосвязаны и усугубляют патологический процесс. Болезненные точки могут располагаться на задних или передних остях и гребнях подвздошных костей.
Пальпацию следует проводить так, чтобы давление не вызывало болезненных ощущений. При этом выявляют физиологическую подвижность между остистыми отростками и блокаду (ограничение движений или полное их отсутствие), особенно выраженные в поясничном отделе позвоночника при движении за нижние конечности в указанных ранее плоскостях. Патологический процесс в илиосак- ральном сочленении приводит к перекосу таза, образованию уплотнений и напряжению мягких тканей. Обычно при комплексном кли- нико-рентгенологическом обследовании больного не представляет затруднений дифференциация от классического коксартроза.
Данные литературы указывают, что наиболее благоприятные результаты отмечены при манипуляциях на поясничном и пояснично- крестцовом отделах позвоночника.
Манипуляции на поясничном отделе позвоночника производят также в положении больного на животе, со спущенными с топчана под углом 90° бедрами, в расслабленной позе, после мобилизации.
Вначале проводят общий классический лечебный и глубокий массаж, начиная с грудного отдела позвоночника и постепенно переходя на поясничный отдел.
Затем приступают к глубокому массажу поясничного отдела позвоночника сжатыми в кулак кистями по описанной выше методике для устранения спазма мускулатуры, сублюксации, ущемления хрящевых тел и т. д. При этом изменяют направление прилагаемых усилий. Последние осуществляют наружными поверхностями кистей, сжатых в кулак, паравертебрально, параллельно оси позвоночника до крестца.
Для проведения следующего этапа манипуляций, как и в грудном отделе позвоночника, определяют локализацию пораженного сегмента и осуществляют силовое воздействие.
При отсутствии значительного анталгического сколиоза проводят осторожное простукивание дужек и поперечных отростков позвонков по собственным III и IV пальцам левой кисти запястьем правой (не затрагивая остистые отростки) с целью постепенной нормализации межпозвоночных соотношений и снятия спазма мышц.
В основном эту манипуляцию выполняют при обострении второй-третьей стадии остеохондроза (рис. 13.8).
В некоторых случаях при сильном напряжении мышц, когда мышечный валик прощупывается приблизительно на вершине сколиоза, кисть, осуществляющую удары запястьем по основным фалангам пальцев, устанавливают перпендикулярно к этим пальцам и удары запястьем наносят таким образом, чтобы пальцы кисти касались напряженного мышечного валика с противоположной стороны.
При этом производят вибрирующие поколачивания, постукивания ладонной поверхностью кончиков ногтевых фаланг по напряженным мышцам до возникновения гиперемии. Указанная манипуляция оказывает мягкое воздействие на богатое рецепторами паравертебральное поле, приводя к легкой анестезии и расслаблению мускулатуры.
Затем осуществляют простукивание остистых отростков по собственному III пальцу левой кисти, нанося удары латеральной поверхностью запястья правой кисти вдоль всего поясничного отдела позвоночника, включая болевой сегмент (рис. 13.9).
При смещении позвонка (чаще Ьр/, Ьу и Ьш) кзади, что определяется по выступающему остистому отростку) осуществляют следующую манипуляцию. При отсутствии ротационного смещения в расположении остистого отростка по средней линии последний должен находиться между головками III и IV пястных костей сжатой в кулак правой кисти врача, которую для увеличения усилия захватывают левой. Производят надавливание тылом кисти перпендикулярно оси позвоночника с выталкивающим кверху движением до ощущения «щелчка» (рис. 13.10).
Рис. 13.9. Простукивание остистых отростков поясничного отдела позвоночника: а - расположение III пальца левой кисти на остистых отростках (начало манипуляции); 6 - схема расположения III пальца левой кисти на остистых отростках; в - нанесение удара боковой поверхностью запястья правой кисти по III собственному пальцу (завершение манипуляции) |
б
Рис. 13.10. Расположение кистей для осуществления контактных манипуляций на поясничном отделе позвоночника: а - остистый отросток располагается между головками III и IV пястных костей согнутой в кулак кисти врача (начало манипуляции); б - выталкивающее кверху движение правой кистью: видны приподнятые кверху головки пястных костей (завершение манипуляции)
Необходимо отметить, что такое ощущение можно получить в незапущенных случаях. При этом достаточно одной - двух манипуляций. При длительном течении заболевания необходимо добиваться сопоставления осторожно, постепенно, не вызывая значительных надрывов рубцов фиброзной ткани и кровоизлияний.
При наличии бокового наклона позвонка остистый отросток его часто имеет косое расположение, что свидетельствует о ротационном смещении позвонка. Укладку кисти на остистый отросток в таких случаях осуществляют аналогичным образом, но манипуляцию проводят иначе: надавливание начинают с деротации, а затем переходят к перпендикулярному оси позвоночника надавливанию с выталкивающим кверху движением.
В некоторых тяжелых случаях для облегчения манипуляции осуществляют потягивание за нижнюю конечность по оси с одновременным надавливанием на остистые отростки по описанной выше методике. Чтобы определить, с какой стороны развился дискоради- куляторный конфликт, необходимо уточнить направление отклонения остистого отростка, особенно его нижнего угла. Как известно, в большинстве случаев раздражение корешка обусловлено выпадением на этом уровне межпозвоночного диска, что объясняется анато- мо-физиологическими особенностями позвоночника и слабостью задней продольной связки, особенно боковых ее отделов. Для уменьшения давления на корешки и снижения интенсивности боли позвоночник рефлекторно отклоняется в противоположную сторону, а нижний угол остистого отростка смещается в сторону ущемления, косвенно указывая, с какой стороны имеет место раздражение
|
| |||||||
|
Блокирование пораженного сегмента характеризуется тем, что, если сгибать и разгибать больную или здоровую нижнюю конечность и одновременно прощупывать остистые отростки, то на уровне пораженного сегмента подвижность их полностью отсутствует в результате рефлекторной болевой реакции (сплошной блок позвоночного сегмента). Если нормализуются соотношения и снимается мышечный спазм, то восстанавливаются подвижность между соседними позвонками и в целом все функции двигательного сегмента. Это также можно определить при пальпации с одновременным сгибанием и разгибанием одной или обеих конечностей (рис. 13.14).
При наличии в одной части позвоночного сегмента усиленного патологического лордоза, а в соседней - кифоза манипуляции проводят на кифотической части позвоночника до относительной или полной нормализации отношений.
При наличии анталгического сколиоза, кроме сказанного, осуществляют силовое воздействие со стороны вершины сколиоза: удары наносят по III пальцу кисти левой руки, а также осуществляют надавливание всей ладонью. Манипуляции выполняют плавно, не вызывая значительного усиления болей.
Если боли иррадиируют в крестцово-подвздошное сочленение, то его следует тщательно пальпировать и при выявлении уплотнений, неровностей осуществлять осторожное простукивание крестцово-подвздошных сочленений, нанося удары ладонной поверхностью запястья по собственным пальцам по описанной выше методике (но пальцы при этом не разведены, а соединены) или по одному из них, чаще по III пальцу.
В заключение проводят встряхивание больного по изложенной ранее методике. В результате этой манипуляции, которая представляет собой своего рода силовую дистракцию по оси позвоночника,
разгружаются сегменты позвоночного столба, несколько расходятся остистые отростки, расслабляются мышцы и устраняется блокирование.
В отличие от других отделов позвоночника в поясничном сегменте можно применять значительные усилия от 30 до 70-80 кг, но при этом пальцы должны плотно прилегать к позвонкам и мышцам
После проведения манипуляции создают иммобилизацию поясничного отдела позвоночника с помощью корсетов, особенно при остром и подостром течении патологического процесса. Это позволяет разгрузить область пораженного сегмента позвоночного столба и дать ему покой.
В отдельных случаях при хорошем мышечном корсете можно не назначать иммобилизации, а рекомендовать соблюдение определенного режима в постели или при нагрузке, о чем будет сказано ниже.
Проведение манипуляций на шейном отделе позвоночника
При выполнении силовых манипуляций на шейном отделе позвоночника следует помнить, что здесь расположены жизненно важные центры и что при грубых манипуляциях, особенно проводимых начинающими специалистами, можно не только не помочь больному, но и вызвать тяжелые осложнения, порой необратимые. Необходимо проводить тщательное клиническое и рентгенологическое исследование состояния шейных позвонков с анализом неврологических расстройств, сопоставляя эти расстройства с имеющимися рентгенологическими изменениями. Следует подчеркнуть, что в канале поперечных отростков шейных позвонков проходит позвоночная артерия. На уровне III шейного позвонка, изгибаясь кнаружи, артерия направляется в большое затылочное отверстие и осуществляет кровоснабжение стволовых затылочных отделов мозга и мозжечка. * Клиническая картина остеохондроза шейного отдела позвоночника характеризуется многообразием симптомов, что обусловлено ана- томо-физиологическими особенностями этого сегмента. В литературе представлено несколько классификаций синдромов при шейном остеохондрозе (Я. Ю. Попелянский, 1966; А. Д. Динабург и др., 1967; Г С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1973, и др.). По классификации Г С. Юмашева и М. Е. Фурмана, симптомы разделены на три большие группы:
1) корешковые (цервикалгия, дискалгия, синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартрит, синдром плечо-кисть);
2) вегетативно-дистрофические, проявляющиеся черепно-мозговыми нарушениями (синдром позвоночной артерии); 3) спинальные, обусловливающие висцеральные нарушения (кардиальный синдром и др.).
Разнообразные клинические синдромы при шейном остеохондрозе обусловлены подвывихами шейных позвонков, сужением межпозвоночных отверстий, унковертебральными артрозами, компрессией корешков, позвоночной артерии и межпозвоночных ганглиев, рефлекторным спазмом передней лестничной мышцы вследствие патологических импульсов из соответствующего пораженного шейного сегмента и т. д. Стеноз и окклюзия позвоночной артерии приводят к нарушению кровообращения в мозжечковых, стволовых и затылочных отделах мозга с последующим развитием вертеброба- зилярной недостаточности.
Наиболее часто дегенеративно-дистрофическим процессом поражаются диски на уровне позвонков С1У-СУ, Су-Су1, Суг-Суц> Суц-Тх-
После того, как в положении лежа завершено исследование и лечение в грудном и поясничном отделах позвоночника, в положении стоя исследуют шейный отдел позвоночника. Если врачу неудобно обследовать и лечить больного стоя, то это можно проводить в положении сидя.
Пальпируя остистые отростки в среднефизиологическом положении, при наклоне головы вперед, назад и ротационных движениях, определяют соотношения между ними, отклонения, углубления (выступы, а также усиление клинических проявлений при некоторых вариантах движений, отыскивают болевые сегменты и точки. Наряду с этим выявляют гиперподвижность и ограничение ротации с установлением локализации пораженного сегмента.
Манипуляции в шейном отделе позвоночника проводят очень осторожно, направляя усилия перпендикулярно оси позвоночника. При этом не следует наносить удары по остистым отросткам: это может привести к сотрясению мозга, усилению болевого синдрома, снижению артериального давления и потере сознания.
Манипуляции в шейном отделе позвоночного столба начинают с мобилизации позвоночного сегмента. Это достигается путем выполнения серии медленно повторяющихся пассивных ротационных движений до появления чувства упора с последующим возвращением в исходное положение. Целесообразно провести легкий вибрирующий массаж.
Для осуществления мануальной терапии левую кисть располагают таким образом, чтобы III и IV пальцы охватывали по сторонам остистые отростки Су-Суп и Тг позвонков и по ним наносят осторожные легкие удары ладонной поверхностью запястья правой кисти (рис. 13.15). Число, сила и характер ударов зависят от остроты процесса и степени выраженности болевого синдрома (в среднем 3-5 ударов при силе воздействия от 1 до 5 кг).
Следующей манипуляцией является тракция по оси шейного отдела позвоночника, которую проводят в определенной последовательности: врач располагается сзади больного, в зависимости от роста врача и больного, который или сидит на стуле, опираясь на его спинку, или стоит. Большими пальцами врач захватывает голову в области сосцевидных отростков, а кистями охватывает голову с боков,
Рис. 13.15. Расположение пальцев во время силовых манипуляций при шейном остеохондрозе на уровне Суг-Суц, Суц-Т ( позвонков: а-начало процедуры; б - схема расположения пальцев; в - нанесение силовых ударов по собственным пальцам левой кисти запястьем правой (завершение манипуляции)
упираясь запястьями в углы нижней челюсти. Пальцы кисти находятся впереди ушных раковин на височной поверхности. Предплечья врача упираются в надплечья больного. Осторожную, щадящую тракцию головы кверху осуществляют с противоупором в надплечья больного в нейтральной позиции (рис. 13.16).
Учитывая патогенез шейных синдромов, нельзя осуществлять тракцию головы в положении экстензии или гиперэкстензии, что может привести к резкому сдавливанию или полному пережатию
позвоночной артерии со всеми вытекающими отсюда последствиями.
При правильном проведении манипуляции ощущается легкий «щелчок» или хруст, после чего тракцию медленно прекращают. Такую процедуру по показаниям можно повторить несколько раз. Затем врач становится сбоку от больного, фиксируя его голову ладонными поверхностями кистей за нижнюю челюсть и затылочную кость. Осуществляют осторожное растяжение по оси позвоночника с мягкой ротацией головы вправо до упора и последующим легким, но коротким движением, продолжая ротацию до появления хруста. Последнее движение следует выполнять только
а б Рис. 13.17 |
после расслабления мышц. Появление хруста свидетельствует об устранении блокирования в шейном отделе (рис. 13.17). Аналогичную манипуляцию выполняют с поворотом и ротацией головы влево (рис. 13.18).
Наряду с этим проводят манипуляции, направленные на выполнение полного объема движений в шейном отделе позвоночника с определением расположения остистых отростков, их подвижности или блокирования (рис. 13.19).
При остром и подостром течении патологического процесса после манипуляции обеспечивают временную иммобилизацию шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником, полужестким воротником типа Шанца или корсетом-головодержателем любой
Рис. 13.18 Рис. 13.19. Проверка объема дви
жений и расположения остистых отростков I пальцем левой кисти во время и после выполнения манипуляций
конструкции. В хронических случаях при умеренно выраженном болевом синдроме можно не создавать иммобилизацию, если есть основание рассчитывать на хороший мышечный корсет больного. Однако во всех случаях мануальной терапии необходимо соблюдать щадящий режим с разгрузкой позвоночника.
13.3.
Еще по теме Техника мануальной терапии на позвоночнике:
- Цель мануальной терапии
- Мануальная терапия и остеопатическая коррекция
- СЛАГАЕМЫЕ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
- Техника мануальной терапии на позвоночнике
- Техника мануальной терапии на суставах конечностей, поражение которых обусловлено остеохондрозом позвоночника
- 14. ВЕРТЕБРОРЕВИТОЛОГИЯ. Способ нехирургической транспозиции ЛИГАМЕНТАРНО-АРТИКУЛЯТОРНОГО АППАРАТА ПОЗВОНОЧНИКА (Метод И. М. Данилова)
- ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА БОЛЕЗНЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ
- Глава 2 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
- Основные принципы мобилизационной и манипуляционной техники
- Возможные осложнения при проведении мануальной терапии
- Сочетание мануальной терапии с другими методами лечения
- Глава 7 МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И РЕБЕР
- МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ДИСКОГЕННОЙ БОЛЕЗНИ