ТРАВМА ЖИВОТА

Введение

Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжёлыми предметами. Тяжесть повреждений зависит от степени избыточного давления ударной волны или ударной силы в живот движущимся предметом.

Рекомендации для диагностики пострадавших с травмой живота.

• Повреждения живота нужно исключить у каждого пациента, получившего автодорожную, производственную или спортивную травму. Даже незначи­тельная травма может сопровождаться тяжёлыми повреждениями органов брюшной полости.

• Диагностика закрытых повреждений живота сложна. Симптомы иногда появ­ляются не сразу, при повреждении нескольких органов или систем одни при­знаки могут быть завуалированы другими.

• Клиническую картину нередко искажают сопутствующие повреждения других анатомических областей. Нарушение сознания и травма спинного мозга чрез­вычайно затрудняют обследование.

• Если при первичном осмотре повреждения живота не выявлены, обязательно проводят повторное обследование через определённый промежуток времени.

• Разрыв полого органа обычно сопровождается симптомами раздражения брюшины и отсутствием кишечных шумов. При первичном осмотре эти при­знаки могут отсутствовать. Так, при повреждениях тонкой кишки и мочевого пузыря ранняя симптоматика иногда бывает скудной, поэтому необходимы частые повторные обследования.

• При повреждении паренхиматозного органа (печени, селезёнки, почек) обыч­но возникает кровотечение. При шоке неясной этиологии, возникшем после травмы, в первую очередь предполагают повреждение органов брюшной полости. Прежде всего это связано с анатомическими особенностями парен­химатозных органов, а именно с их выраженной васкуляризацией.

• При травмах живота особенно чувствительны к повреждению переполненный мочевой пузырь и беременная матка.

КОД ПО МКБ-10

530-539 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоноч­ника и таза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Различают закрытые и открытые повреждения живота, составляющие 6-7% в структуре санитарных потерь в военных конфликтах последних лет. В мирных условиях преобладают повреждения органов брюшной полости, полученные при дорожно-транспортном происшествии (ДТП). Необходимо отметить, что истинная частота травм брюшной полости неизвестна, возможно, это связано с тем, что именно специализированные медицинские центры (по лечению травмы) публикуют информацию о пациентах, которые находятся у них на лечении, в то время как другие медицинские стационары (не травматологического профиля) не представляют свои данные.

Так, по данным МаИопаI РесИаМс Тгаита Ке^гу Ьу Соорег (США) сообщает­ся, что травма живота составляет 8% всех травм у детей (всего 25 тыс.), причём 83% из них имеют закрытую травму. Повреждения брюшной полости, связан­ные с автомобильной травмой, составили 59% от других видов травматических повреждений.

Подобные обзоры медицинских баз данных взрослых пострадавших показыва­ют, что закрытая травма живота — ведущая причина внутрибрюшных поврежде­ний, а ведущим механизмом её получения считают ДТП.

Травма полых органов чаще связана с повреждением паренхиматозных орга­нов, особенно поджелудочной железы. Приблизительно 2/3 пациентов с травмой полых органов получают их вследствие ДТП.

Интернациональные данные. Данные ВОЗ указывают, что ДТП — самая частая причина такого вида повреждений.

Обобщённые данные из Юго-Восточной Азии определяют травму как ведущую причину летальности в возрасте 1-44 лет. Дорожные происшествия, травму тупым предметом и падения с высоты считают ведущими в этиологической структуре травм брюшной полости. Закрытая травма составляет, по их данным, 79% всех пострадавших с травмой живота.

Заболеваемость и летальность.

Пол. Согласно интернациональным данным, соотношение мужчины/женщины при травме живота составляет 60/40.

Возраст. Большинство исследований указывает на то, что травму живота полу­чают люди в возрасте 14-30 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация травм брюшной полости

Классификация Б.В. Петровского (1972)

По характеру повреждений:

• открытые;

• закрытые.

По характеру повреждений других органов и повреждающему фактору:

• изолированные и сочетанные (в сочетании с повреждениями других орга­нов);

• комбинированные — при воздействии на организм двух и более повреждаю­щих факторов.

По виду ранящего оружия:

• колото-резаные;

• огнестрельные.

По характеру раневого канала:

• сквозные;

• касательные;

• слепые.

Кроме этого ранения живота бывают проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, с внутрибрюшинным кро­вотечением и без него.

Влияние механизмов получения травмы

Полноценная информация о механизме получения травмы помогает более правильной и быстрой диагностике. Так, при травмах нижней половины груди подозревают тупую травму живота в верхнем этаже и наоборот. При ДТП воз­можна травма ремнём безопасности («ременная» травма), при которой высока вероятность повреждения селезёнки и печени, что необходимо учитывать при диагностике причины критического состояния (шок, гипотония).

При огнестрельных ранениях характер раны зависит от калибра и скорости ранящего снаряда, а также траектории его движения в теле пострадавшего.

При тяжёлых и крайне тяжёлых травмах органов брюшной полости и забрю- шинного пространства чаще всего нарушается целостность печени, селезёнки, почек, кишечника.

ДИАГНОСТИКА

В некоторых случаях диагноз «травма живота» не вызывает сомнений (раневой канал в проекции живота, гематомы, эвентерация органов брюшной полости). Для исключения повреждения внутренних органов проводят объективное (физикаль- ное), инструментальное и лабораторное обследования.

Выполнение обследования и/или первоначальную оценку степени тяжести пострадавшего необходимо проводить одновременно с неотложными мероприя­тиями по интенсивной терапии. Детально состояние не оценивают до тех пор, пока не выявлены все жизнеугрожающие расстройства. Очень полезны анамнестиче­ские данные от сопровождающего персонала или свидетелей, а также результаты зондирования желудка и катетеризации мочевого пузыря.

Физикальный осмотр не считают диагностическим минимумом при травме живота. Рекомендовано выполнение диагностического перитонеального лаважа, КТ и/или УЗИ. Установлены диагностические алгоритмы, позволяющие наиболее адекватно использовать каждый метод. На выбор влияют:

• тип лечебного стационара (специализированный для лечения травмы или нет);

• техническая оснащённость;

• опыт врача, проводящего лечение в конкретном случае.

При этом необходимо помнить, что любая диагностическая тактика должна быть гибкой и динамичной.

ОБСЛЕДОВАНИЕ Анамнез и физикальное обследование

Основная цель первичного осмотра состоит в том, чтобы немедленно выявить опасные для жизни состояния. Исключение — гемодинамически нестабильные пострадавшие. Доминирующее значение при обследовании данной категории пострадавших имеют определение степени нарушений жизненно важных функций и, как следствие, объёма интенсивной терапии.

При сборе анамнеза необходимо учитывать: аллергии, перенесённые опера­тивные вмешательства, хроническую патологию, время последнего приёма пищи, обстоятельства травмы.

Имеют значение:

• анатомическое расположение раны и тип ранящего снаряда; время нанесения удара (дополнительные данные в отношении траектории, положение тела);

• расстояние, с которого наносился удар (высота при падении и т.д.). При огне­стрельных поражениях необходимо помнить, что при близком выстреле пере­даётся большее количество кинетической энергии;

• догоспитальная оценка величины кровопотери сопровождающим персоналом;

• исходный уровень сознания (по шкале комы Глазго).

Дополнительный постоянный мониторинг.

• Уровень АД, ЧСС в динамике.

• Температура тела, ректальная температура.

• Пульсоксиметрия ($р02).

• Оценка уровня сознания.

Дополнительная диагностика.

• Рентгенография грудной клетки и брюшной полости, по возможности стоя.

• УЗИ брюшной полости и полости малого таза.

• Газовый анализ артериальной и венозной крови (р02, 5 02; рхО;; 5хО; р02/ РЮ2), показатели кислотно-щелочного равновесия.

• Содержание лактата плазмы крови, дефицит оснований как критерии ткане­вой гипоперфузии.

• Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ).

• Уровень гликемии.

• Содержание креатинина и остаточного азота.

• Определение группы крови.

• Кальций и магний в сыворотке крови.

Вмешательства и дополнительные исследования (выполняют при гемодинами- ческой стабильности пострадавшего):

• лапароцентез (диагностический перитонеальный лаваж);

• лапаротомия.

Детальный осмотр

Более детальный осмотр и полное лабораторное исследование, направленное на идентификацию всех повреждений и планирование дальнейшей диагностики и лечебных мероприятий, в некоторых ситуациях проводят совместно с реанимаци­онными мероприятиями.

Физикальное исследование

Физикальный осмотр — первичный инструмент для диагноза травмы живота. При правильной организации осмотра и определённых навыках физикальное обследование занимает около 5 мин. Для оптимизации временных затрат, с точки зрения важности для клинического состояния пострадавшего, рекомендуют про­водить осмотр последовательно.

о Дыхательные пути. Определяют проходимость, сохранность защитных рефлексов, отсутствие инородных тел в ротовой полости, секрета, повреж­дений дыхательных путей.

^ Дыхание. Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания. Определяют частоту дыхания, субъективную оценку глубины и усилия вдоха.

■о Кровообращение. Исследование кровообращения начинают с оценки кожных покровов, ментального статуса пострадавшего, дермальной тем­пературы и наполненности вен конечностей.

о Неврологический статус (неврологический дефицит). Необходимо объ­ективно оценить степень неврологического дефицита (как можно в более ранние сроки перед введением седативных препаратов или анальгетиков).

• Кожные покровы (видимые слизистые). Очень важно осмотреть всё — от затылка до кончиков пальцев ног, поскольку раны могут быть вторичные и третичные и определять в дальнейшем течение заболевания и прогноз травматического повреждения.

Данные классического физикального осмотра

После первичного осмотра выполняют физикальный как неотъемлемую часть детального осмотра, включая лабораторно-инструментальные методы. Детальный осмотр может быть отсрочен на период выполнения оперативного вмешательства, которое выполняют для окончательного устранения опасного для жизни повреждения.

Лабораторные исследования

• Измерение гемоглобина и гематокрита в целях оценки состояния пострадав­шего и объёма кровопотери сразу при поступлении малоинформативно, одна­ко при продолжающемся кровотечении полученные данные очень важны для динамического наблюдения.

• Лейкоцитоз (свыше 20х109/л) в отсутствие признаков инфекции свидетельству­ет о значительной кровопотере или о разрыве селезёнки (ранний признак).

• Повышение активности сывороточной амилазы (специфический тест — пан­креатическая амилаза) — признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки; повышение активности сывороточных аминотрансфераз характерно для повреждения печени.

• Динамический мониторинг показателей, перечисленных в разделе «Обсле­дование» (дополнительная диагностика), с помощью которых диагностируют нарушения в функционировании тех или иных органов и систем.

Инструментальные исследования

Рентгенологические исследования

• Обзорная рентгенография. Параллельно с инфузионной терапией проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и грудной клетки. Обращают внимание на следующие признаки: свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве (особенно рядом с двенадцатиперстной кишкой); высокое стояние купола диафрагмы; отсутствие тени поясничной мышцы; смещение газового пузыря желудка; изменённое расположение кишечных петель; инородные тела. При переломах нижних рёбер возможны поврежде­ния печени, селезёнки, почек.

• КТ. Использование рентгеноконтрастных веществ (внутривенно или внутрь) расширяет возможности метода и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Относительно преиму­ществ КТ перед перитонеальным лаважем до сих пор нет единого мнения. КТ обнаруживает повреждённый орган (возможный источник кровотечения), а перитонеальный лаваж — кровь в брюшной полости.

• Рентгеноконтрастные исследования мочевых путей. Уретроррагия, неестественное положение простаты или её подвижность при пальцевом рек­тальном исследовании, гематурия — признаки повреждения мочевых путей или половых органов. Для диагностики повреждений мочеиспускательного канала проводят уретрографию. Внутрибрюшинный и внебрюшинный раз­рыв мочевого пузыря можно обнаружить с помощью цистографии; рентге­ноконтрастное вещество вводят через катетер Фолея. Повреждения почек и забрюшинные гематомы диагностируют с помощью КТ живота, которую проводят каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой. При проникающих ранениях живота назначают экскреторную урографию, с помо­щью которой оценивают состояние почек и мочеточников. При подозрении на сопутствующую ЧМТ экскреторную урографию необходимо отложить до проведения КТ головы.

• Ангиография. Проводят гемодинамически стабильным пострадавшим для диагностики дополнительных повреждений (например, травмы грудного и брюшного отделов аорты).

Другие исследования

• Диагностический перитонеальный лаваж с лабораторным исследованием аспирата. Кровь в аспирате — признак внутрибрюшного кровотечения, кото­рое может быть причиной артериальной гипотонии. Содержание эритроци­тов в промывных водах, равное 100 ООО в 1 мл, соответствует 20 мл крови на

1 л жидкости и свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении.

• УЗИ — более информативный метод диагностики внутрибрюшного кровоте­чения по сравнению с перитонеальным лаважем.

• Если кровь выделяется из заднего прохода или остаётся на перчатке при паль­цевом ректальном исследовании, то для диагностики повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.

• Всем больным с подозрением на травму живота необходимо устанавливать назогастральный зонд и мочевой катетер (при сочетанной травме с перело­мом основания черепа зонд устанавливают через рот). Кровь в полученной жидкости — признак повреждения верхних отделов органов пищеваритель­ной системы или мочевых путей.

Согласно протоколу для диагностики и лечения закрытых травм брюшной полости (ЕА5Т РгасИсе Мапа$етеп1 ОиШеИпез У/огк Сгоир, 2001) применяют:

A.Уровень I.

• Диагностическую лапаротомию выполняют всем пострадавшим с положи­тельным перитонеальным лаважом.

• КТ рекомендуют для оценки гемодинамически стабильных пострадавших с сомнительными данными, полученными при физикальном осмотре, особенно при сочетанном характере повреждения и травме ЦНС. При этих обстоятель­ствах пациенты с отрицательными данными КТ подлежат динамическому наблюдению.

• КТ — диагностический инструмент выбора для пострадавших с изолированной травмой внутренних органов, которым проводят консервативную терапию.

• У гемодинамически стабильных пациентов диагностический перитонеальный лаваж и КТ — дополнительные диагностические методы.

B.Уровень II.

• УЗИ назначают как начальный диагностический инструмент для исключения гемоперитонеума. При отрицательном или неопределённом УЗИ-результате назначают диагностический перитонеальный лаваж и КТ как дополнитель­ные методы.

• Когда применяют диагностический перитонеальный лаваж, клиническое решение должно быть основано при наличии крови (10 мл) или микроскопи­ческом анализе аспирата.

• У гемодинамически стабильных пострадавших с положительным диагно­стическим перитонеальным лаважом следующим этапом должна быть КТ, особенно при переломе таза или подозрении на повреждение мочеполовых органов, диафрагмы или поджелудочной железы.

• Диагностическую лапаротомию назначают пострадавшим с нестабильной гемодинамикой, у стабильных пациентов используют УЗИ. Гемодинамически стабильным пациентам с положительным ответом УЗИ выполняют КТ, кото­рая помогает в выборе дальнейшей тактики.

• Исследования (диагностический перитонеальный лаваж, КТ, повторное УЗИ) у гемодинамически стабильных пациентов зависят от первичных результатов УЗИ.

С. Уровень III.

• Объективные диагностические исследования (УЗИ, диагностический пери­тонеальный лаваж, КТ) выполняют пострадавшим с энцефалопатией, сомни­тельными данными, полученными при физикальном осмотре, сочетанном характере травмы или гематурии.

• Пострадавшим с «ременной» травмой необходимо диагностическое наблю­дение и тщательный физикальный осмотр. При обнаружении внутрибрю- шинной жидкости (по УЗИ или КТ) определяют дальнейшую тактику — или диагностический перитонеальный лаваж или лапаротомию.

• КТ выполняют всем пострадавшим с подозрением на повреждение почек.

• При отрицательном УЗИ-исследовании необходимо назначать КТ-исследо- вание для пациентов с высоким риском внутрибрюшного повреждения (например, сложная травма конечностей, тяжёлая травма грудной клетки и отрицательная неврологическая симптоматика).

• Ангиографию внутренних органов производят для диагностики дополнитель­ных повреждений (травма грудного и/или брюшинного отдела аорты).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Приведённый комплекс лечебно-диагностических мероприятий направлен не только на диагностику основного заболевания, уточнение характера повреждений, но и на своевременное выявление осложнений травмы живота. Наиболее специфи­ческие:

• массивная кровопотеря и геморрагический шок;

• ДВС-синдром и ПОН;

• посттравматический панкреатит;

• абдоминальный компартмент-синдром (синдром абдоминальной гипертен­зии);

• абдоминальный сепсис, септический шок;

• энтеральная недостаточность.

Массивная кровопотеря и геморрагический шок

Массивная кровопотеря — потеря одного ОЦК в течение 24 ч или 0,5 объема ОЦК за 3 ч. При травме в 30-40% массивная кровопотеря приводит к летальным исходам. В описании данного раздела остановимся на факторах, способствующих ранней диагностике и способах коррекции анемии и гиповолемии у данной кате­гории пострадавших, используя протокол Мапа§етеп1 о/ ЫееЛп§ /о!1отп§ та]ог 1гаита\ а Еигореап §иШеИпе, 2007. При проведении реанимационных мероприя­тий у пострадавших с необнаруженным источником кровотечения необходима быстрая диагностика источника для его устранения, восстановления перфузии и достижения гемодинамической стабильности.

• Сокращение сроков от травмы до оперативного вмешательства улучшает про­гноз (уровень А).

• Пострадавшие с геморрагическим шоком и установленным источником кро­вотечения должны быть подвергнуты неотложному оперативному вмеша­тельству в целях окончательной остановки кровотечения (уровень В).

• Пациентам с геморрагическим шоком и необнаруженным источником крово­течения проводят дальнейшую неотложную диагностику (уровень В).

• Пострадавшим со значительным скоплением жидкости в свободной брюшной полости (по данным УЗИ) и нестабильной гемодинамикой выполняют неот­ложное оперативное вмешательство (уровень С).

• Гемодинамически стабильным пациентам с сочетанным характером поврежде­ния и/или брюшным кровотечением необходимо выполнение КТ (уровень С).

• Не рекомендуют использование показателей гематокрита как единственного лабораторного маркёра степени кровопотери (уровень В).

• Рекомендуют использование определения уровня лактата плазмы крови в динамике как диагностического теста при массивной кровопотере и/или геморрагическом шоке (уровень В).

• Определяют дефицит оснований для дополнительной диагностики послед­ствий массивной кровопотери (уровень С).

• Уровень систолического давления необходимо поддерживать в пределах 80-100 мм рт.ст. (у пострадавших без травмы головного мозга) до хирургиче­ской остановки кровотечения в остром периоде травмы (уровень Е).

• Предлагают использование кристаллоидов для инфузионной терапии у постра­давших с продолжающимся кровотечением. Введение коллоидов выполняют индивидуально (уровень Е).

• Рекомендовано согревание пациентов до достижения нормотермии (уровень С).

• Необходимое содержание гемоглобина — 70-90 г/л (уровень С).

• Свежезамороженную плазму назначают пациентам с массивной кровопо- терей, осложнённой коагулопатией (АЧТВ выше или ПТИ в 1,5 раза ниже нормы). Начальная доза плазмы — 10-15 мл/кг, возможна её последующая коррекция (уровень С).

• Поддержание уровня тромбоцитов более 50х109/л (уровень С).

• Рекомендуют использовать концентрат фибриногена или криопреципитат, если тяжёлая кровопотеря сопровождается уменьшением содержания сыво­роточного фибриногена ниже 1 г/л. Начальная доза концентрата фибри­ногена составляет 3-4 г или 50 мг/кг криопреципитата, что эквивалентно 15-20 единицам у взрослого человека весом 70 кг. Повторное введение дозы выполняют по результатам лабораторных данных (уровень С).

• Введение антифибринолитических препаратов назначают только до оконча­тельной хирургической остановки кровотечения (уровень Е).

• Рекомендовано использование рекомбинантного активированного VII фак­тора с целью эффективной гемостатической терапии при закрытой травме (уровень С).

• Антитромбин III в интенсивной терапии пострадавших с травмой не применя­ют (уровень С).

Коагулопатия и ДВС-синдром

Описание и развитие ДВС-синдрома более подробно изложено в других главах руководства. Доказательств того, что степень кровопотери, уровень систолическо­го АД определяют в последующем развитие коагулопатических нарушений, нет. Адекватная интенсивная терапия, ориентированная на необходимый волемиче- ский статус, сбалансированная инфузионная терапия снижают риск развития ДВС- синдрома. У пострадавших с коагулопатией прогноз хуже, чем у пострадавших с той же патологией, но без коагулопатии.

Посттравматический панкреатит

В структуре острого панкреатита посттравматический занимает 5-10%. Особенность его течения — высокая (более 30%) частота развития некрозов (при остром панкреатите другого генеза — не более 15%) и высокая (до 80%) частота инфицирования. Вопросы клинической картины, терапии осложнений изложены в соответствующих главах руководства. Развитие панкреатита ухудшает прогноз течения травматической болезни при травмах живота. В 15-20% случаев его счи­тают непосредственной причиной летального исхода.

Абдоминальный компартмент-синдром

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) возникает при сдавлении вну­тренних органов брюшной полости в пределах самой полости. Точные клиниче­ские состояния, которые приводят к развитию синдрома, спорны и неопределён­ны. Дисфункцию органов, связанную с внутрибрюшной гипертонией, связывают именно с развитием АКС. Такая дисфункция предопределена вторичной гипок­сией из-за нарушения притока-оттока крови, уменьшения продукции мочи, вызванного нарушением почечного кровотока. Впервые синдром описан в XIX в. (Магеу и Вег1). В начале XX в. впервые описана взаимосвязь АКС и внутрибрюш­ной гипертонии, когда появилась возможность измерения внутрибрюшного давления.

Выделяют:

• первичный АКС — при развитии внутрибрюшной патологии, непосредствен­но ответственной за развитие гипертензии;

• вторичный — когда видимого повреждения нет, но имеется накопление жид­кости из-за внеорганных повреждений живота;

• хронический — возникает при циррозе печени и асците в более поздних ста­диях заболевания, не характерен для повреждений живота.

В отделениях реанимации могут быть диагностированы (при развитии метабо­лического ацидоза при исследовании КОС) уменьшение темпа диуреза, признаки сердечной патологии у пожилых пострадавших. При отсутствии знаний данного вида расстройств развивающиеся состояния воспринимают за другие патологиче­ские состояния (например, гиповолемию), в связи с этим остановимся на данном виде осложнения более подробно.

Патофизиология связана с дисфункцией органа в результате прямого воздей­ствия внутрибрюшной гипертензии. Начинаются проблемы в паренхиматозных органах в виде тромбоза или отёка стенки кишки, что приводит к транслокации бактериальных продуктов и токсинов, дополнительному накоплению жидкости и нарастанию гипертензии. На клеточном уровне происходит нарушение достав­ки кислорода, в результате чего возникают ишемия и анаэробный метаболизм. Вазоактивные вещества типа гистамина увеличивают эндотелиальную потерю, что приводит к «пропотеванию» эритроцитов и прогрессированию ишемии. Несмотря на то что брюшная полость более растяжима, чем конечности, при остро разви­вающейся ситуации патологические процессы выглядят не менее драматично и считаются причиной декомпенсации в любом критическом состоянии у травмиро­ванных больных.

Частота. В США, согласно литературным данным, частота в отделениях реанимации составляет от 5 до 15% и около 1% — в профильных отделениях. Международные данные не опубликованы.

Заболеваемость и летальность. Тяжесть АКС связана с его воздействием на органы и системы, из-за чего отмечают высокую летальность.

Летальность составляет 25-75%. Уровень внутрибрюшного давления 25 мм рт.ст. и выше приводит к нарушению функционирования внутренних органов.

Обследование

• Боль (может предшествовать развитию АКС) непосредственно связана с трав­мой живота, так и посттравматическим панкреатитом.

• Обморок или слабость могут быть признаком гиповолемии. Больные могут не испытывать боль. Анурия или олигурия могут быть первыми признаками нарастания внутрибрюшной компрессии.

• Объективные клинические симптомы (при отсутствии продуктивного контакта):

увеличение окружности живота; о дыхательный дискомфорт;

❖ олигурия;

❖ коллапс;

❖ мелена;

❖ тошнота и рвота;

^ клиническая картина панкреатита, перитонита.

Физикальный осмотр. АКС обычно предполагает увеличение объёма живота. Если эти изменения острые, живот вздут и болезненный. Однако этот признак затруднён у пострадавших с избыточной массой. Также наблюдают хрипы в лёг­ких, цианоз, бледность.

Этиология. АКС возникает, когда внутрибрюшное давление слишком высо­кое, подобно синдрому компрессии при травмах конечности. При поражении живота выделяют два типа АКС, имеющие различные, а иногда сочетанные при­чины.

• Первичный (острый).

о Проникающие травмы.

4 Внутрибрюшное кровотечение. о Панкреатит.

о Компрессия органов брюшной полости при механическом сдавлении (по механизму травмы),

о Перелом таза.

❖ Разрыв брюшного отдела аорты.

❖ Перфорация язвенного дефекта.

• Вторичный: может развиваться у пострадавших без травмы живота, когда происходит накопление жидкости в объёмах, достаточных, чтобы вызвать внутрибрюшную гипертензию.

• Избыточная инфузионная терапия при гипонатремии.

• Сепсис.

• Длительная динамическая кишечная непроходимость.

Дифференциальную диагностику проводят со всеми травмами и поражениями органов брюшной полости: острым коронарным синдромом, ОРДС, почечной недостаточностью, кетоацидозом, в том числе алкогольным, анафилаксией, аппен­дицитом, холециститом, запорами, булимией, синдромом Кушинга, повреждения­ми диафрагмы, электротравмами, гастроэнтеритом, дивертикулёзами, гангреной кишечника, синдромом нижней полой вены, задержкой мочи, перитонитом, тром­боцитопенической пурпурой и т.д.

Лабораторная диагностика:

• общий анализ крови с подсчётом формулы крови;

• протромбиновое время, АЧТВ, ПТИ;

• амилаза и липаза;

• тест на маркёры повреждения миокарда;

• анализ мочи;

• содержание лактата плазмы крови;

• газы артериальной крови.

Инструментальная диагностика:

• рентгенография не информативна;

• КТ (определение отношения переднезаднего и поперечного размера, утолще­ние стенок кишки, расширение пахового кольца с двух сторон);

• УЗИ (затруднено при метеоризме кишечника);

• измерение давления в мочевом пузыре специальной системой через катетер Фолея.

Лечение. Выполняют лечение основного заболевания. Для профилактики используют различную хирургическую технику, благодаря которой удаётся сни­зить вероятность развития синдрома АКС. Проводят сбалансированную инфузи- онную терапию, кристаллоиды не вводят. Необходимо помнить: ^диагностиро­ванный АКС практически в 100% считают фатальным в результате развития ОПН, острой печёночной недостаточности, ОРДС, некроза кишки.

При постановке диагноза необходимо, прежде всего, освободить живот от любых давящих повязок, одежды. Фармакотерапию назначают для уменьшения ВБД. Используют фуросемид и другие мочегонные, которые менее эффективны, чем хирургическое пособие.

• Чрескожное дренирование жидкости (пункция). Многократные данные дока­зывают его эффективность при АКС. Возможно выполнение декомпрессив- ной лапаротомии.

• Лапароскопическая декомпрессия.

Абдоминальный сепсис. Инфекционные осложнения

Абдоминальная хирургическая травма часто сопровождается инфекционными осложнениями. Применение антибактериальной терапии без санации инфекци­онного очага неэффективно. Более подробно о лечении септических осложнений читайте в разделе «Сепсис» настоящего руководства.

Энтеральная недостаточность

Энтеральная недостаточность (синдром мальдигестии, мальабсорбции, парез кишечника и т.д ) — состояние, сопровождающее больных с повреждением орга­нов брюшной полости (кишечника, печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы; при наличии забрюшинной гематомы). Частота развития синдрома — до 40% случаев. При развитии интестинальной патологии проведение энтераль­ного питания становится невозможным (при сохраняющемся парезе кишечника нарушается процесс всасывания). В связи с этим, на фоне нарушения васкуля- ризации слизистой, определён феномен транслокации микроорганизмов. Его значимость в развитии инфекционных осложнений продолжает изучаться. При отсутствии противопоказаний проводят энтеросорбцию.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При всех травмах органов брюшной полости, включая поверхностные, необ­ходимо обращение за медицинской помощью. Позднее обращение приводит к увеличению инвалидизации.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Принципы лечения.

• Проникающие ранения (пулевые, ножевые, ранения дробью и т.п.) — показа­ние к лапаротомии и ревизии брюшной полости. К диагностической лапарото­мии приступают немедленно, если есть шок или вздутие живота. В остальных случаях целесообразно сначала провести исследования, перечисленные выше.

• Выжидательная консервативная терапия возможна только при небольших ранах передней брюшной стенки, когда повреждение брюшины маловеро­ятно. При появлении любых симптомов раздражения брюшины (болезнен­ности при пальпации, напряжении мышц передней брюшной стенки) и при исчезновении кишечных шумов необходима операция. Самая безопасная тактика ведения — ревизия раны под местной анестезией; при обнаружении проникающего ранения переходят к диагностической лапаротомии под общей анестезией. Однако в большей части случаев, если симптомы раздражения брюшины отсутствуют, даже при колотых ранах передней брюшной стенки, можно ограничиться наблюдением.

• Тактика лечения при тупой травме живота зависит от клинической картины и результатов диагностических исследований. Если симптомы незначитель­ны, а подозрения на серьёзное повреждение органов брюшной полости под­тверждаются, пациента госпитализируют, проводят наблюдение и повторную рентгенографию брюшной полости. Частые повторные осмотры должен про­водить один и тот же врач.

Показания к диагностической лапаротомии при закрытой травме живота:

• стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки или болезненность при пальпации;

• любые необъяснимые симптомы, диагностируемые при каждом исследовании живота;

• признаки шока и кровопотери;

• патологические изменения на рентгенограмме брюшной полости и лабора­торных данных.

• При переломах таза, сопровождающихся профузным кровотечением, инфу­зионная терапия нередко неэффективна. В этом случае применяют пневма­тический противошоковый костюм. Если пациент с подозреваемой травмой живота поступил в противошоковом костюме, нужно выпустить воздух из камеры, расположенной на животе, для проведения перитонеального лаважа или УЗИ.

Медикаментозное лечение

Основные компоненты терапии для пострадавших с травмой брюшной полости:

• анальгетики (морфин, фентанил). Для адекватной аналгезии (если нет проти­вопоказаний) рекомендуют эпидуральную аналгезию;

• анксиолитики (бензодиазепины, галоперидол);

• антибактериальные препараты;

• инфузионная и трансфузионная терапия.

Рекомендации по антибактериальной терапии у пострадавших с проникающими ранениями брюшной полости (Тке ЕА5Т РгасИсе Мапа§етеп1 СиШеНпез УУогк Сгоир).

A.Уровень I.

• По имеющимся доказательствам (класс I и II данных) рекомендуют доопера- ционную профилактику антибактериальными препаратами с широким спек­тром действия (в отношении аэробов и анаэробов) как стандарт для постра­давших с проникающими повреждениями.

• При отсутствии повреждения внутренних органов дальнейшее введение пре­паратов прекращают.

B.Уровень II.

• По имеющимся доказательствам (класс I и II данных) рекомендуют про­филактическое введение антибактериальных препаратов при различных повреждениях внутренних органов в течение 24 ч.

C.Уровень III.

• Существуют недостаточные по информативности клинические исследования для разработки принципов по вопросу сокращения инфекционного риска у пострадавших с геморрагическим шоком. Из-за вазоспазма изменяется нор­мальное распределение антибиотиков, что уменьшает их проникновение в ткани. Для решения этой проблемы предлагают увеличить дозу антибиотика в 2-3 раза до остановки кровотечения. При достижении гемодинамической стабильности назначают антибактериальные средства с высокой активностью в отношении факультативных анаэробных бактерий в течение определённого периода, который зависит от степени загрязнения раны. Для этой цели при­меняют аминогликозиды, которые показали субоптимальную активность у пострадавших с тяжёлой травмой, что связано с изменённой фармокинетикой.

• Миорелаксанты используют в ситуациях, когда необходима релаксация при проведении седативной терапии для обеспечения адекватной вентиляции (среди препаратов рекомендуют миорелаксанты недеполяризующего действия).

® Иммунопрофилактика. Кроме сывороток, при проникающем характере ране­ния брюшной полости для улучшения отдалённых результатов лечения реко­мендуют использование поливалентых иммуноглобулинов.

Другие группы препаратов применяют для симптоматической терапии. Необходимо отметить, что применение многих традиционных препаратов не дока­зывает своей эффективности в исследованиях.

Анестезиологическое обеспечение

Проведение анестезиологического пособия выполняют по всем правилам ане­стезиологии с обеспечением критериев безопасности и эффективности. При этом необходимо учитывать, что от интраоперационного введения закиси азота лучше воздержаться по причине возможного растяжения кишечника.

Рекомендуют устанавливать эпидуральный катетер на необходимом уровне (в зависимости от уровня повреждения) для последующей адекватной аналгезии в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение

Экстренная диагностическая лапаротомия.

• Подготовка к операции. Кроме мероприятий, обязательных при подготовке больных к плановым операциям, перед диагностической лапаротомией про­водят:

^ установку назогастрального зонда и постоянного мочевого катетера;

^ парентеральное введение антибиотиков (при подозрении на травму желуд­ка или кишечника, тяжёлом шоке, обширных повреждениях);

❖ дренирование плевральной полости (при проникающих ранениях и закры­той травме груди с признаками пневмоторакса или гемоторакса); ^обеспечение надёжного сосудистого доступа, в том числе для контроля гемодинамики инвазивным способом.

• Оперативный доступ — срединная лапаротомия. Разрез должен быть длин­ным, обеспечивающим быстрый осмотр всей брюшной полости.

® Методика.

^ Быстрый осмотр брюшной полости для обнаружения источников кровоте­чения.

Временная остановка кровотечения: тампонада — при повреждении парен­химатозных органов; наложение зажимов — при повреждении магистраль­ных артерий; прижатие пальцем — при повреждении крупных вен.

^ Возмещение ОЦК начинают после временной остановки кровотечения. Продолжать операцию, которая может повлечь дальнейшую кровопотерю, без этого невозможно»

^ Повреждённые петли кишки оборачивают салфеткой и выводят на брюш­ную стенку для профилактики дальнейшего инфицирования брюшной полости содержимым кишечника. Большие или нарастающие забрюшин- ные гематомы необходимо вскрыть, установить источник и остановить кровотечение.

Окончательная остановка кровотечения: наложение сосудистых швов, пере­вязка сосудов; ушивание ран, резекция печени, резекция или удаление почки, селезёнки. В крайних случаях источник кровотечения тампонируют и проводят релапаротомию.

^ Ушивание ран или резекция желудка и кишечника.

^Промывание брюшной полости большим количеством изотонического раствора натрия хлорида, если она была загрязнена содержимым кишеч­ника.

Ф Ревизия брюшной полости, включая вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. При обнаружении кровоизлияний или отёка выпол­няют мобилизацию и полный осмотр поджелудочной железы. Для осмотра задней стенки двенадцатиперстной кишки проводят её мобилизацию по Кохеру.

-о Повторный осмотр всех повреждённых органов, швов и т.п.; туалет брюш­ной полости, установка дренажей (при необходимости), послойное ушива­ние раны брюшной стенки.

Если брюшная полость была загрязнена содержимым кишечника, кожу и подкожную клетчатку не зашивают.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Для успешной лечебно-диагностической тактики необходима совместная рабо­та коллективов отделений реанимации, торакальной и абдоминальной хирургии, а также диагностических подразделений (УЗИ, КТ, ангиохирургии, эндоскопиче­ских кабинетов).

ПРОГНОЗ

По мировым данным, прогностическим считают уровень баллов по шкале ТК155 (см. приложение к гл. 12). При этом раздельно учитывают прогноз для проникаю­щих и закрытых повреждений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. и др. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 2002.

Ргасйсе тапа^ешеп! §шс1еНпе$ Гог 1Ье еуа1иайоп о1: Ыип! аМотта! {гаита ЕА5Т. Ргасйсе Мапа§етеп1 СшйеИпез \^огк Сгоир. — 2001.

Ргасйсе тапа^етеШ: ^иЫеНпез Гог ргорЪу1ас1лс апйЫойс и$е т репейгаНп^ аМотта! 1гаита. ТЪе ЕА5Т Ргасйсе Мапа^етеп! СиЫеНпез Шогк Сгоир. — 2005.

Мапа^етеп! оШеесНп^ Ы1ошп§ та]ог 1хаита: а Еигореап §шс1еНпе. — 2007.

12.1.