Глава 9 УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

Опухолевые заболевания бывают доброкачественными и злокачественными. Доброкачественная опухоль имеет капсулу, отграничивающую ее от окружающих тканей, очень медленно растет и легко поддается лечению.

Для злокачественных опухолей характерны: отсутствие кап­сулы, неудержимый рост с прорастанием в соседние ткани, ме- тастазирование (перенос опухолевых клеток с током лимфы или крови в другие органы и ткани), рециднвирование (появление опухоли на том же месте после ее удаления), кахексия (общее истощение).

Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани называ­ют раком, а из соединительной — саркомой.

Степень тяжести злокачественного опухолевого процесса принято обозначать стадиями. Стадия I — небольших раз­меров поверхностная язва или опухоль, не прорастающая в глуб- жележащие ткани и не сопровождающаяся поражением близ­лежащих региональных лимфатических узлов. Лечение, прово­димое в этой стадии, наиболее успешно.

Во I I стадии опухоль уже прорастает окружающие тка­ни, имеет небольшие размеры и дает метастазы в ближайшие лимфатические узлы. Малая подвижность и крупный размер опухоли наряду с поражением региональных лимфатических уз­лов характерны для III стадии заболевания. В этой стадии еще возможно провести лечение, особенно с помощью комбини­рованных методов, но результаты его хуже, чем в 1 и II стади­ях. В IV стадии имеются обширное распространение опухоли с глубоким прорастанием в окружающие ткани с метастаза­ми не только в регионарные лимфатические узлы, но и в отда­ленные органы, выраженная кахексия. В этой стадии только у небольшого числа больных химиотерапевтический и лучевой ме­тоды лечения позволяют добиться длительного клинического эф­фекта. В остальных случаях приходится ограничиваться симпто­матическим или паллиативным лечением.

Существует группа заболеваний, на фоне которых чаще все­го возникают злокачественные опухоли, — это так называемые предраковые состояния. Рак языка или губы разви­вается чаще всего на местах белых пятен или длительно не заживающих трещин слизистой оболочки; рак легкого — на ме­сте хронических воспалительных процессов, а рак шейки мат­ки — на месте ее эрозий. В начальных стадиях некоторые фор­мы рака протекают почти бессимптомно, и больные часто не об­ращаются за .врачебной помощью. Так, рак молочной железы в начальной стадии представляет собой лишь небольшой узелок, который иногда не дает никаких ощущений и обнаруживается случайно.

ПРОФИЛАКТИКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА.

Проведение бесед, обеспечение населения научно-популярной ли­тературой, брошюрами по профилактике раковых заболеваний, плакатами, организация фотовитрин, в которых показаны харак­терные черты рака и предраковых заболеваний; регулярные про­филактические осмотры являются мощными средствами профи­лактики и мероприятиями по раннему выявлению злокачествен­ных опухолей. Помимо общих мероприятий, проводимых полик­линиками, медико-санитарными частями, следует регулярно про­водить осмотры лиц среднего и пожилого возраста с целыо вы­явления предраковых состояний и ранних форм рака. Массовая флюорография, гинекологические осмотры на производстве' по­зволяют выявить ранние формы рака легкого, женских половых органов. Регулярные профилактические рентгеноскопии желудоч­но-кишечного тракта у больных, страдающих хроническими за­болеваниями желудка, кишечника, помогают вовремя выявить предраковые заболевания и их перерождение. Привлечение боль­ных к обследованию и госпитализации их не позднее чем через 10 дней после установления диагноза содействуют улучшению результатов лечения. Кроме взятия на учет, обследования и ле­чения, важное месго занимает многолетнее наблюдение за боль­ными после проведения лечения.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. В диагностике онкологиче­ских заболеваний большое значение имеет анамнез заболевания и жизни. Хорошо собранный анамнез позволяет иногда выявить ранние стадии заболевания, а также предраковое состояние. На­следственное предрасположение также имеет значение для диаг­ностики.

Объективное обследование включает осмотр больного, при­чем особое внимание уделяют лимфатическим узлам. При ощу­пывании опухоли нужно определить ее границы, подвижность, связь с окружающими органами и тканями, болезненность и консистенцию. Всех женщин с онкологическими заболеваниями полагается подвергнуть бимануальному гинекологическому об­следованию для исключения патологии со стороны женских по­ловых органов и вторичного поражения опухолью органов ма­лого таза. В диагностике злокачественных заболеваний большое значение имеет лабораторное исследование. Скрытая кровь в выделениях (кал, моча, мокрота) является часто симптомом рака.

Рентгенологическое исследование играет большую роль при опухолях многих органов. Производятся рентгеноскопия, рент­генография и томографическое исследование, которое позволяет получить послойное изображение органа.

Значительное место в онкологии занимают методы эндоско­пий. В настоящее время широко применяются эзофагогастроду- оденоскопия, лапароскопия, бронхоскопия, ректоскопия, цисто­скопия, кольпоскопия и т. д. При этих методах представляется возможным не только осмотреть опухоль глазом, но и взять ма­зок, смыв, а также произвести биопсию. Взятый для биопсии материал направляют в лабораторию с запиской, в которой ука­заны фамилия больного, его инициалы, год, число, месяц рож­дения, номер истории болезни или амбулаторной карты, из ка­кого органа взят кусочек ткани и предполагаемый диагноз. При направлении недопустимо неточное оформление документации, так как это может привести к серьезным ошибкам в лечении больных, ибо результаты гистологического исследования опре­деляют тактику дальнейшего лечения больного.

Широко применяется пункционная биопсия, производимая толстой иглой нли троакаром (опухоли мягких тканей, костей).

Производятся также исследования отпечатков с поверхно­сти ран, опухоли, смывов слизистых оболочек, раневых поверх­ностей.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. Различают лучевое, хирургическое и тсрапенгическое лечение опухолей. В ряде случаев применяется комбинированное лечение (например, операция в сочетании с облучением). Кроме того, в онкологии есть сочетанный метод лечения, при котором применяются разные лечебные средства, принципиально схожие по виду воздействия на опухолевый про­цесс. И, наконец, существует комплексный метод, когда приме­няют все три вида лечения.

При лучевом лечении больных (наружное его применение) возникают повреждения кожи. Может наступить покраснение (эритема), которое соответствует ожогу I степени. В случае по­лучения очень большой дозы облучения наступает отслойка на­ружных слоев кожи и, наконец, омертвение ее, соответствую­щее ожогу III степени.

При уходе за-этими больными весьма важное значение име­ет профилактика инфицирования лучевой язвы. В большинстве же случаев появляется умеренный дерматит. Общим для всех местных лучевых реакций является их благоприятный исход. Для ликвидации местных реакций применяют различные мази, эмульсии и кремы, в состав которых входят эмульсия алоэ или тезапа, линол, цигерол, гексерол, масло ягод облепихи, вита­мины Л, Е, высококачественные жиры.

Больные должны своевременно проводить рентгенотерапию, так как пропуск процедур может отрицательно сказаться на результатах лечения. При проведении глубокой рентгенотерапии особенно тщательно наблюдают за картиной крови и общим со­стоянием больного. Общая слабость, быстрая утомляемость, тош­нота, рвота, головная боль, растройство функции кишечника, потеря аппетита, повышение температуры тела в отдельных слу­чаях означают начало лучевой болезни.

При распространении ракового процесса по всему организ­му в виде метастазов, при неоперабельных опухолях, локали­зующихся в жизненно важных органах, единственно возможным может быть лечение химнопрепаратами и гормонами.

Лучевая терапия, а также химиотерапия могут создать ус­ловия для выполнения в дальнейшем и хирургической операции. Так, при раке молочной железы проведение курса лучевой те­рапии вызывает исчезновение метастазов п подмышечных лим­фатических узлах и дает возможность проведения хирургиче­ской операции. При тяжелых раковых поражениях пищевода проведение лучевой терапии или химиотерапии способствует вос­становлению прохождения пищи по пищеводу. При метастазах в лимфатические узлы средостения, которые сдавливают легкие и сосуды, проведение курса лучевой терапии уменьшает сдавле­ние сосудов, что снижает отек тканей и улучшает функцию ды­хания.

Следует отметить особую склонность к образованию пролеж­ней у больных со злокачественными заболеваниями (см. Общий уход за больными, пролео/сни).

Среди хирургических вмешательств по поводу опухолей раз­личают радикальные, которые могут быть выполнены при уда- лимой (операбельной) опухоли и отсутствии отдаленных мета­стазов, и паллиативные, которые избавляют больного от страда­нии, причиняемых растущей опухолью, а также частично или полностью восстанавливают функцию пораженного органа.

Метастатический плеврит, который часто возникает при не­операбельных опухолях легких и молочной железы, служит по­казанием для пункции плевры и откачивания жидкости из плев­ральной полости для того, чтобы облеЬчить страдания больного (см. Общий уход за больными, пункции).

Подготовка онкологического больного к паллиативной опе­рации не отличается от подготовки к сложным общехирургиче- скнм операциям. Однако больные с опухолями часто бывают ис­тощены, а время на их подготовку и- обследование ограничено. Поэтому особое значение для таких больных имеют перелива­ние крови, режим усиленного питания, продолжительный сон.

Больные с рецидивами, метастазами, не подлежащие опере тивному и лучевому лечению, получают симптоматическое (ле карственное) лечение, направленное. на уменьшение страданий больного и главным образом болей. Лечение в большинстве слу­чаев осуществляется на дому, так как длительность жизни не­которых больных с распространенными формами злокачествен­ных опухолей, не подлежащих радикальному лечению, достигает иногда от 1 года до 3 лет. Поэтому симптоматическое лечение и организуемый медицинскими работниками уход за такими больными должны быть рассчитаны на более нли менее дли­тельный срок и направлены на укрепление общего состояния, борьбу с болями, бессонницей и кровотечениями из распадаю­щейся опухоли при максимальном щажении психики больного и поддержании в нем надежды на выздоровление. Регулярное по­сещение больного для выполнения назначений (подкожные инъ­екции, перевязки и др.), проведение контроля за его содержа­нием и питанием необходимы при осуществлении симптомати­ческого лечения. Широкое распространение получила реабили­тация онкологических больных, особенно при болезнях и дефек­тах опорно-двигательного аппарата.

Сущность медицинской реабилитации заключается в восста­новлении утраченных или ослабленных функциональных или пси­хологических способностей больного, в развитии компенсатор­ных механизмов путем хирургического, медикаментозного и ку­рортного лечения.

Профессиональная реабилитация состоит в обучении лиц, утративших трудоспособность, новым профессиям, доступным им

по состоянию здоровья. Под социальной реабилитацией пони­мается рациональное трудоустройство.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НО­ВООБРАЗОВАНИЯМИ. Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т. д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для больного. Выражения: «неоплазма» или «пео», бластома или «Ы», тумор или «Т», а особенно «сапсег» или «сг» настолько стали понятны больным, что их следует избегать.

Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслужи­вания этих больных.

Надо стараться отделить больных с запущенными опухоля­ми от остального потока больных. Особенно важно это при рентгенологическом обследовании, так как обычно здесь дости­гается максимальная концентрация больных, отобранных для более глубокого обследования. Из этих же соображений жела­тельно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали боль­ных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стаци­онаре вновь прибывших больных не следует помещать в те па­латы, где есть больные с поздними стадиямия заболевания. Ес­ли необходима консультация со специалистами другого меди­цинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые и перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в за­печатанном конверте. Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с боль­ными, но и с их родственниками.

В том случае, если не удалось произвести радикальную опе­рацию, больным не следует говорить правду о ее результатах. Близких больного следует предупредить о безопасности злока­чественного заболевания для окружающих. Нужно принять ме­ры против попыток больного лечиться знахарскими средствами, которые могут привести к самым непредвиденным осложнениям.

При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение мас­сы тела является одним из признаков прогрессирования болез­ни. Очень важно, чтобы взвешивание больных производилось не только в стационаре, но и на амбулаторном приеме в онко­логических кабинетах поликлиник. Регулярное измерение темпе­ратуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухо­ли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории бо­лезни или в амбулаторной карте. Необходимо обучить больно­го и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хо­рошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10—12% раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плева­тельницу добавляют 15—30 мл скипидара. Мочу и нспражнения для исследования собирают а фаянсовое или резиновое суд­но, которое следует регулярно мыть горячен водой и дезинфи­цировать хлорной известью. При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических перело­мов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабель­ными формами рака легких, большое значение имеют пребыва­ние на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной по­верхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.

Важен правильный режим питания. Больной должен полу­чать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4—6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специаль­ных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи. Боль­ных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.) Во время еды обязателен прием 1—

2 столовых ложек 0,5—1% раствора хлористоводородной кисло­ты. Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с не­операбельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витамина­ми жидкой пищи (сметана, сырые яйца, бульоны, жидкие ка­ши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др). Иногда улучше­нию проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректи­фикат 96% — 50 мл, глицерин — 150 мл (по одной столовой ложке перед едой). Прием указанной смеси можно комбиниро­вать с назначением 0,1% раствора атропина по 4—6 капель на столовую ложку воды за 15—20 мин до еды. При угрозе пол­ной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачествен­ную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользо­ваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос.

УХОД ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НО­ВООБРАЗОВАНИЙ. Асцит — жидкость, которая обычно на­капливается в брюшной полости при обсеменении брюшины; ее выпускают периодически путем прокола брюшной стенки (см. Общий уход за больными, пункции). Больным, у которых, кро­ме асцита, имеются отеки, показано введение мочегонного сред­ства. При наличии асцита и отеков необходимо измерять при помощи сантиметровой ленты объем живота и конечностей.

Важнейшим моментом в организации симптоматического ле­чения является устранение боли, которая при некоторых формах рака бывает чрезвычайно сильной. Боль при злокаче­ственных новообразованиях является следствием сдавления опу­холью нервных окончаний и поэтому носит постоянный, посте­пенно нарастающий характер.

Обычно лечение начинают с применения ненаркотических анальгетиков, которые назначает больному врач (ацетилсали­циловая кислота, анальгин, фенацетин, амидопирин и т. д.).

Хороший терапевтический эффект вплоть до полного исчез- новення боли на срок до 10—12 ч наблюдается при примененин

4 мл 25% раствора магния сульфата внутримышечно и 1 мл 1 % раствора морфина подкожно. Следует заметить, что эта смесь не дает побочных явлений, а также выраженного привы­кания к морфину. При бессоннице применяют снотворные сред­ства. Наркотические анальгетики назначает только врач.

При поверхностном расположении опухолей назначают хо­лод на область опухоли или даже производят замораживание области опухоли хлористым этилом один раз в день в течение не более одной недели.

Боль при злокачественных опухолях является также- след­ствием сдавления нервных окончаний воспалительным инфильтратом, возникающим вокруг опухоли. Поэтому обычные лечебные мероприятия при боли начинают с противо­воспалительных средств, в основном антибиотиков, которые вна­чале применяют в таблетках, так как назначают их на длитель­ное время. При воспалительных изменениях, сопутствующих опу­холям легкого, показаны антибиотики и сульфаниламиды.

У онкологических больных часто бывает запор, ввиду че­го следует шире применять клизмы, а также слабительные (фе­нолфталеин, магния сульфат, ревень, вазелиновое масло). Осо­бенно это важно при опухолях прямой кишки, когда прогрес­сирование ракового процесса приводит к нарастанию непроходи­мости кишечника, образованию каловых камней, увеличению ин­токсикации. Таким больным следует назначать жидкую калорий­ную диету без клетчатки, систематически применять слабитель­ные. При нарастании непроходимости кишечника больного сле­дует направить в хирургический стационар для наложения ка­лового свища.

При сильно выраженной интоксикации (отравлении организма продуктами распада опухоли) прежде всего необхо­дим тщательный уход за больным. При опухолях наружных локализаций следует 2—3 раза в день очищать раковые язвы от покрывающих их гнойных масс. Лучше всего промывать их слабым раствором риванола, подогретым до температуры тела. Особенно важно производить промывание полости рта, так как скопление распавшихся тканей и резкий гнилостный запах сни­жают аппетит и больные совсем отказываются от еды. Для сня­тия интоксикации назначают натрия хлорид и магния сульфат. Хорошее действие оказывают настой березового гриба — ча­ги — по I столовой ложке 4—5 раз в день, инъекции круцина, неоцид. При рвоте, связанной с интоксикацией, особенно у больных, уже перенесших резекцию желудка и имеющих мета­стазы, хороший противорвотный эффект дает применение ами­назина в инъекциях.

При распадающемся раке легких больные больше всего жа­луются на сильный мучительный кашель, при котором по­могает кодеин.

Распад опухоли всегда сопровождается опасностью кро­вотечения. При появлении малейших признаков кровотече­ния следует назначать покой и одно или несколько из указан­ных ниже средств (независимо от расположения опухоли), при­меняя их в любой последовательности в зависимости от состоя­ния больного: кальция лактат по 0,5 г 3 раза в день; 10% раст­вор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день; 10% раствор натрия хлорида по 1 столовой ложке 4—5 раз в день; внутривенное введение 10—15 мл 10% раствора кальция хлорида; 50 мл 20% раствора хлорида натрия; 10% раствор же­латины по 20—50 мл подкожно; переливание крови небольши­ми порциями — по 50 мл, для чего всегда надо иметь стериль­ные шприцы, иглы и готовые системы для переливания крови. При наружном расположении опухолей к месту кровотечения следует приложить гемостатическую губку, наложить давящую повязку и холод. При распадающихся опухолях прямой кишки имеется опасность профузного кровотечения, которое может по­требовать срочной госпитализации больного для перевозки под­чревных сосудов и переливания крови. Опасность кровотечения велика и при опухолях матки и влагалища, особенно после про­веденного ранее безуспешного лучевого лечения, когда на месте первичного очага имеется распадающаяся опухоль. Таким боль­ным противопоказаны спринцевания, которые могут вызвать кро­вотечения. Начало кровотечения требует тугой тампонады вла­галища, а при нарастании кровотечения показана срочная гос­питализация для оперативного лечения.

Уход за больным усложняется при наложении свищей. В тяжелых случаях, когда нет возможности ввести пищу в же­лудок, накладывают желудочный свищ (гастростому). При мас­сивных опухолях желудка свищ для кормления больного на­кладывают на тонкую кишку (еюностома). Кормление произ­водят через резиновую трубку, введенную в просвет желудка или кишки, высококалорийной жидкой пищей путем вливания ее в воронку, вставленную в просвет резиновой трубки. После кормления просвет трубки промывают водой и трубку закрыва­ют зажимом. Дополнительные питательные вещества могут быть введены в клизмах, подкожно и внутривенно.

При опухолях, нарушающих дыхание, производят т р а - хеостомию. Уход за свищом заключается в частой смене повязок, тщательном промывании кожи вокруг свищевого от­верстия 96% спиртом. Если в бронхах и трахее накапливается много слизи и мокроты, то через трахеостому вводят тонкий сте­рильный катетер и производят отсасывание. В этих случаях по­лезно также создавать отток мокроты, опуская головной конец постели больного.

Необходимо заботиться о чистоте кожи в области свище­вых отверстий. Обычно такие отверстия окружены розовой сли­зистой оболочкой кишки, непосредственно краями соприкасаю­щейся с окружающей кожей живота. Желудочный и кишечный сок, гнойные выделения постоянно раздражают кожу. Кожа ма- церируется, появляются изъязвления, а от повязки исходит рез­кий гнилостный запах. Необходимы тщательная обработка ко­жи, смазывание мазями, частая смена повязок. На противоесте­ственный задний проход накладывают и укрепляют специаль­ный калопрнемник, а на отверстие выведенного наружу моче­точника — мочеприемник.

Стоматит (воспаление слизистой оболочки ротовой по­лости) и паротит (воспаление околоушной железы) резко отягощают состояние больного и могут быть причиной разви­тия сепсиса. Поэтому необходим тщательный туалет полости рта. Для полоскания пользуются растворами натрия гидрокар­боната, двууклекислого натрия или борной кислоты (по '/г—

1 чайной ложке на стакан воды). Полезно также полоскание минеральной водой, перекисью водорода (1—2 столовые ложки на стакан воды) и раствором перманганата калия (1 : 1000). Температура жидкостей, используемых для полоскания, должна быть 20—40° С, больному дают специальную посуду для спле- вывания. Слизистую оболочку полости рта и язык протирают кусочком марли, смоченной 1 % раствором буры с добавлением глицерина или настоем ромашки. При появлении признаков па­ротита начинают массивную терапию антибиотиками, предвари­тельно взяв посев из полости рта на чувствительность бактери­альной флоры к антибиотикам.

Онкологические больные склонны к тромбофлебиту, который плохо поддается лечению.

При уходе за неоперабельными больными нужно учитывать возможность развития цистита (воспаления мочевого пузы­ря), зависящего от задержки мочи при сдавлении мочевого пу­зыря опухолевыми массами или от прорастания последних в стенку мочевого пузыря.

Необходимо систематически проверять прозрачность мочи, производить клинический анализ. При развитии цистита назна­чают мочегонные и дезинфицирующие средства. В отдельных случаях производят катетеризацию мочевого пузыря с обяза­тельным промыванием в конце манипуляции 1 % раствором бор­ной кислоты или 0,02% раствором фурацилина. При специаль­ных показаниях ставят постоянный катетер.

Иногда после операции на желудке можег возникнуть не­состоятельность швов желудочно-кишечного анастомо­за или культи двенадцатиперстной кишки. Производят повтор­ную операцию, применяют мощную антибактериальную терапию, восполнение белковых потерь, назначают парентеральное пи­тание.

Большинство мероприятий, перечисленных выше, осуществля­ют в стационаре, однако некоторые из них могут быть примене­ны в поликлинике и дома.