ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПО ОРГАНАМ, АНАТОМИЧЕСКИМОБЛАСТЯМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ

Болезни легких. КТ является методом второй очереди после рентгено­графии, отображая внутрилегочные уплотнения, не выявляющиеся рентгеноло­гически, в том числе скрытые плевральным экссудатом, и позволяя отличать их от скоплений жидкости в плевральной полости, а также улучшая выявление и характеристику полостных изменений в легких, в том числе туберкулезных каверн.

КТ показана для выяснения природы неразрешившейся пневмонии и для динамического наблюдения при туберкулезе легких, уточняя стабиль­ность изменений и дополняя исследование мокроты на микобактерии туберкулеза при оценке эффективности терапии. С помощью КТ можно оценить состояние крупных бронхов вплоть до сегментарных и распознать 85-90% бронхостенозов, дополняя бронхоскопию визуализацией перибронхи- альных изменений. При шаровидных образованиях легких обосновывается диагноз кист, нередко — туберкулем, гамартом и артериовенозных мальфор- маций, а также осуществляется отбор образований для пункционной биопсии, с тем чтобы подвергнуть остальные динамическому наблюдению. Этим методом оценивают распространенность рака легкого и, несмотря на некото­рые ограничения КТ, ее широко используют при выборе тактики его лечения.

КТ в режиме повышенного разрешения используют для диагностики бронхоэктазов (бронхографию применяют для оценки их распространенно­сти в случае предстоящего хирургического лечения). При диффузных (диссеминированных) заболеваниях легких эта техника позволяет отли­чить очаговые уплотнения альвеолярной паренхимы от поражений легочной стромы, оценить распределение изменений по субплевральной и централь­ной зонам легких, выяснить их отношение к анатомическим элементам легочной структуры.

Посредством УЗИ может быть выявлена жидкость в плевральных полостях в гораздо меньшем количестве, чем рентгенологически. Его исполь­зуют и в распознавании пневмоторакса.

КТ — обязательный метод визуализации при клиническом подозрении на поражение средостения или при выявленных на рентгенограммах изменениях в нем. Без КТ нельзя отвергнуть патологические изменения в средостении. КТ помогает уточнить, из каких органов они исходят, их распространение и взаимоотношения с анатомическими структурами, и су­дить об их доброкачественности или злокачественности. КТ с болюсным контрастированием исключает или подтверждает сосудистую природу пато­логических образований средостения (аневризмы, аномалии развития круп­ных сосудов, которые при РИ можно принять за опухоли). КТ гораздо чувствительнее, чем РИ, в определении медиастинальных лимфоаденопатий и близка по чувствительности к медиастиноскопии, позволяя визуализиро­вать также недоступные для нее лимфатические узлы, например переднего средостения, выбрать оптимальный метод биопсии и нацелить медиастинос- копию.

Главные показания к МРТ грудной полости — определение стадии рака легких (точнее, чем при КТ, распознаются прорастание в средостение, грудную стенку и шею, вовлечение в процесс подключичной артерии и пле­чевого сплетения, инвазия сердца и крупных сосудов). МРТ может внести решающий вклад в диагностику заболеваний средостения за счет визуализа­ции сосудистых образований без введения контрастных средств, лучшей пространственной оценки патологических образований и их взаимоотноше­ний с анатомическими структурами средостения или специфических изме­нений МР-сигнала (при гематомах).

Болезни сердца. РИ ценно как метод визуализации сердца при клапанных пороках, главным образом приобретенных, оценки малого круга кровобращения и распознавания внутрисердечных обызвествлений.

Эхокардиография (эхо-КГ) — УЗИ сердца — высокоинформативный неинвазивный радиационно безопасный и относительно недорогой метод визуализации; может выполняться у постели больного.

Допплероэхо-КГ позволяет оценить скорость и направление внутрисер- дечного кровотока посредством спектрального анализа, выявить стенотичес- кий тип кровотока и клапанную регургитацию, а ЦДК прямо визуализирует кровоток и наглядно демонстрирует эти и другие функциональные феноме­ны. Важное достоинство — определение максимального систолического давления в легочной артерии (на основе измерения максимальной скорости потока трикуспидальной регургитации) и оценка степени легочной гипер­тензии.

Эхо-КГ позволяет рассчитать показатели как систолической (ударный и минутный объемы, фракцию выброса и др.), так и — с помощью спект­рального анализа трансмитрального кровотока — диастолической функции (кровенаполнение в диастолу) миокарда левого желудочка и различить типы нарушения последней. Эхокардиографическая оценка правого желу­дочка, особенно количественная, труднее, чем левого.

Чреспищеводная эхо-КГ предпочтительна там, где важны улучшенная видимость и тонкие детали, например при распознавании тромбов в левом предсердии или вегетаций на клапанах при бактериальном эндокардите, и обеспечивает более точные расчеты объемов левого желудочка и фракции выброса.

Выявляемые при эхо-КГ морфологические изменения клапанов и на­рушения кровотока удостоверяют диагноз клапанного порока, дают возмож­ность определить на основании вторичных (косвенных) симптомов его гемодинамическое значение и оценить количественно тяжесть стеноза (расчет площади отверстий) и регургитации. Большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки прямо визуализируются при эхо-КГ, с уменьшением объема шунтирования возрастает роль допплерографии. Для визуализации низкоскоростных потоков через шунты используют внутривен­ное контрастирование эховистом или перекисью водорода: выявляется сброс справа налево (иногда и слева направо). Благодаря перечисленным возмож­ностям эхо-КГ вместе с допплерографией и РИ нередко позволяет обойтись без ангиокардиографии. Она играет главную роль в отборе больных для кардиохирургических вмешательств по поводу клапанных пороков и врож­денных заболеваний сердца и в визуализации протезов клапанов.

Этим методом также определяют снижение сократимости миокарда в участках преходящей ишемии, инфаркта миокарда, постинфарктных руб­цов и аневризм или гибернирующего миокарда и подтверждают диагноз стенокардии (во время приступа) или инфаркта миокарда. В период между приступами с этой целью прибегают к стресс-эхо-КГ с провокацией повышенной нагрузкой (например посредством велоэргометрии или добу- таминовой пробы), которая дешевле и безопаснее, чем перфузионная сцинтиг- рафия с нагрузкой. Однако обратимые нарушения сократимости миокарда определяются только у ²/₃ пациентов с обратимыми дефектами перфузии. Новые эхо-контрастные средства, по-видимому, предоставят возможность эхокардиографических исследований перфузии миокарда. С помощью эхо- КГ распознаются также осложнения инфаркта миокарда, а после лечебных вмешательств оценивается эффективность реперфузии.

Эффективный метод выявления нарушений перфузии миокарда в зонах, кровоснабжаемых стенозированными коронарными артериями, определения лечебной тактики и прогноза — сцинтиграфия с ²⁰¹Т1.

Уже с первых часов можно подтвердить или исключить диагноз инфаркта миокарда, локализовать его и определить размеры «горячего» очага с помощью сцинтиграфии с меченными ^99тТс пирофосфатом и се- стамиби; однако между введением РФП и получением изображений прохо­дит не менее 12 ч. Поэтому в повседневной практике используется эхо-КГ, которая доступнее и может быть выполнена у постели больного.

Ангиокардиография — визуализация камер сердца посредством серий­ной рентгеновской съемки или рентгенокинематографии после заполнения их КС — неразрывно связана с его катетеризацией и применяется в спе­циализированных хирургических учреждениях. Ангиокардиография остает­ся золотым стандартом визуализации сердца, детально отображая морфоло­гию сердечных камер и клапанов и движения последних, позволяя измерить функциональные параметры сердечной деятельности, визуализируя функцио­нальные нарушения. Коронарная ангиография — окончательный метод выявления коронаростеноза, определения его локализации и степени тяжес­ти у больных стенокардией или инфарктом миокарда.

Главные показания к ангиокардиографии: расхождения между резуль­татами эхо-КГ и клиникой; некоторые пороки, например трехстворчатого клапана (рентгенодиагностика и эхокардиографическая оценка труднее, чем митрального, тогда как ангиокардиография информативна даже при ее выполнении на обычных рентгенодиагностических аппаратах и с внутри­венным контрастированием); выяснение состояния коронарных артерий; распознавание сочетанных и многоклапанных, а также врожденных пороков сердца, при которых важен комплексный анализ клинических симптомов, результатов всех методов визуализации и измерения давления в полостях сердца.

Роль нативной КТ в диагностике болезней сердца ограничена главным образом уточнением обызвествлений в сердце и распознаванием болезней перикарда.

Из всех альтернатив эхо-КГ только МРТ лишена радиационной вредно­сти и не требует введения в организм йод содержащих КС или РФП, отображая кровоток в полостях сердца без искусственного контрастирования и в любой плоскости. Поэтому МРТ претендует на роль метода визуализации сердца второй очереди. Обычная МРТ, помимо показаний общих с КТ, полезна в диагностике врожденных пороков сердца, позволяет лучше, чем эхо-КГ, оценить морфологию и функцию правого желудочка и используется в ограниченном объеме при инфарктах миокарда для определения разме­ров зоны инфаркта и в диагностике его осложнений (отличительное распознавание истинных аневризм от ложных, тромбов в полостях сердца от опухолей и острого тромбоза от хронического).

При МРТ возможно получение изображения всего сердца, слой за слоем, в одной и той же фазе сердечного цикла; либо одного и того же слоя в по­следовательные фазы сердечного цикла с выведением на экран в режиме кино, что дает возможность рассчитать параметры систолической функции более точно, чем при эхо-КГ.

Появление новых томографов высокого класса, обеспечивающих изобра­жение за дыхательную паузу, повысило точность всех измерений при МРТ и открыло новые возможности, обеспечив всестороннюю оценку морфологии и функции сердца за одно исследование. Однако применение высокоскоро­стных КТ и МРТ в практике ограничено из-за их высокой стоимости. Они неприменимы, в отличие от эхо-КГ, у постели больного и в кабинетах кардиологов, а МРТ непригодна для исследования тяжело больных из-за того, что в магнитном поле нарушается функционирование систем жизнеобеспече­ния. Эти ограничения часто определяют выбор метода изображения в кардиологии в пользу эхо-КГ.

Для морфологической оценки проксимальных отделов коронарных артерий используются малоинвазивные КТА и КМРА. Хотя они пока не заменяют коронарографию, чувствительность многослойной КТА в определе­нии гемодинамически значимого коронаростеноза достигает 89%, специфич­ность — 91%. Оба метода перспективны как скрининговые у пациентов с болями в грудной клетке, для мониторинга прогрессирования ИБС при установленном диагнозе и для выбора метода лечения. Посредством МРА можно измерять коронарный кровоток и его резерв.

Последние достижения МРТ, реализованные в новых томографах, обеспе­чивают широкий диапазон возможностей при ИБС и инфаркте миокарда: исследования сократительной функции миокарда, после внутривенного контрастирования — его перфузии, функциональную оценку коронарного кровотока с дипиридамоловой пробой, определение жизнеспособности мио­карда.

Болезни желудочно-кишечного тракта и брюшной полости. Контраст­ное РИ с взвесью сульфата бария незаменимо как метод визуализации, отображая деформацию органов, патологические образования, выступающие в их просвет, и изъязвления вплоть до тонких деталей его внутренней поверхности; ригидность их стенок за счет опухолевой инфильтрации. В диагностике морфологических изменений желудка и толстой кишки наиболее информативно РИ с двойным контрастированием (барием и воздухом). В ряде отношений (непосредственный осмотр глазом внутрен­ней поверхности органов желудочно-кишечного тракта с распознаванием мелких и поверхностных изменений слизистой оболочки: мелких полипов, поверхностных изъязвлений, ограниченных плоских инфильтраций, а также возможность взять биопсию) эндоскопия превосходит РИ. Эндоскопия в целом эффективнее в диагностике воспалительных изменений слизистой оболочки, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ранних форм рака. Зато она уступает РИ в распознавании подсли- зистых инфильтраций стенок (отличить их от рубцовых и спастических изменений при РИ помогают фармакологические пробы, стимулирующие перистальтику, например с морфином), и функциональных изменений, особенно нарушений моторики пищевода и причин дисфагии (с этой целью применяют РИ только с сульфатом бария) и в некоторых других случаях. Для анализа быстротекущей ротоглоточной фазы глотания оптимальны, но малодоступны видеозапись на магнитную пленку или рентгенокинематогра- фия акта глотания. Сцинтиграфия после введения внутрь меченой коллоид­ной серы более чувствительна, чем РИ, при распознавании гастроэзофагеаль­ного рефлюкса.

УЗИ и КТ прямо отображают опухолевое или воспалительное утолще­ние стенки желудка (кишки), а эндоскопическое УЗИ — даже дифференци- ровку ее на анатомические слои. Этими методами визуализируются также экстрагастральный (экстраинтестинальный) компонент рака, неэпителиаль­ных опухолей и лимфом, инфильтраты и свищи, например при болезни Крона, перидивертикулярные абсцессы при дивертикулите толстой кишки, вовлечение в процесс лимфатических узлов при злокачественных опухолях и ряде воспалительных заболеваний кишки. В то же время послойные методы не решают главной задачи — распознавания ранних форм рака. Выбор эндоскопии или контрастного РИ, а при необходимости их со­четание с УЗИ и КТ в соответствии с указанными возможностями этих методов — залог эффективной и рентабельной диагностики болезней желу­дочно-кишечного тракта.

Контрастное РИ — ведущий метод диагностики болезней тонкой кишки. Обычное прослеживание пассажа взвести сульфата бария по тонкой кишке недостаточно информативно. В последние годы разработаны новые методики. При специальном РИ тонкой кишки после приема внутрь разведенного бария поддерживается его непрерывная эвакуация из желудка с помощью фармакологических средств, ускоряющих пассаж по кишечнику. Наиболее информативна энтероклизма — введение контрастного вещества непосредственно в тонкую кишку через кишечный зонд в целях максималь­ного растяжения кишки, что создает оптимальные условия изучения слизистой оболочки (инвазивный метод).

Основной метод визуализации толстой кишки — контрастная клизма, которая вследствие высокой лучевой нагрузки должна проводиться по обоснованным показаниям, особенно у лиц детородного возраста, так как в сферу прямого действия рентгеновского излучения попадают половые органы. Контрастную клизму с двойным контрастированием (условие эффек­тивности последнего — хорошо очищенная кишка) используют наряду с эндоскопией как метод скрининга и диагностики опухолей. Для скринин­га перспективна также виртуальная колоноскопия.

При хронических запорах с помощью контрастной клизмы исключают стенозирующие поражения и мегаколон, а РИ с приемом бария внутрь позволяет оценить пассаж бария по кишечнику. Для аноректальной визуали­зации используется эвакуационная проктография — контрастное РИ аналь­ного канала в положении сидя с функциональными пробами (чиханье, натуживание без дефекации и в процессе дефекации), требующее специаль­ного оборудования. Посредством радионуклидного теста с мечеными микро­сферами можно измерить сегментарный пассаж по кишечнику, а с помощью радионуклидной проктографии провести количественные измерения эффек­тивности эвакуации из прямой кишки.

УЗИ превосходит РИ в распознавании жидкости в брюшной полости. Его предпочтительно использовать как первичный метод при подозрении на ряд острых заболеваний: аппендицит, холецистит, панкреатит, внутрибрюш- ные абсцессы; оно может дополнять РИ в диагностике тонко кишечной непроходимости. Однако возможности УЗИ часто ограничивает газ, скапли­вающийся в кишечнике вследствие его пареза.

КТ может дополнять рентгенографию в распознавании язвенных перфо­раций даже в отсутствие свободного газа и в ³/₄ случаев позволяет установить причину неязвенных перфораций. С помощью КТ распознаются свежие внутрибрюшные кровоизлияния, ее рекомендуют как первичный метод визуализации при травме брюшной полости. Она чувствительнее для выявления мочевых камней, превосходит УЗИ в диагностике острого аппен­дицита, панкреатита, показана при осложнениях острого холецистита (перфо­рация стенки пузыря, пенетрация камня в соседние полые органы или вклинение в шейке пузыря), если УЗИ недостаточно информативно. Чувстви­тельность КТ при внутрибрюшных абсцессах близка к 100% (на 10% выше, чем УЗИ). КТ позволяет лучше других методов установить их множествен­ность, локализовать их и наметить наиболее безопасный путь иглы для чрескожного дренирования, а также нередко определить причину абсцесса (аппендицит, дивертикулит и др). КТ помогает распознать рентгенонегатив­ную кишечную непроходимость, показана для быстрой уточненной диагности­ки при нарастающей клинике тонкокишечной непроходимости и является лучшим методом определения ее причины.

При кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта ведущая роль принадлежит эндоскопии. Ангиографию применяют гораздо реже, главным образом в случаях кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При локализации источника кровотечения ниже трейтцевой связки ангиография является ведущим методом диагностики и остановки кровотечения (при негативных данных контрастной клизмы). У больных с необильными и рецивирующими кровотечениями в качестве предварительного метода подтверждения текущего кровотечения и локализа­ции его источника полезна сцинтиграфия с коллоидной серой или более чувствительная и позволяющая выявлять также перемежающиеся кровотече­ния — с мечеными эритроцитами.

При клиническом подозрении на инородные тела брюшной полости и отрицательных (сомнительных) результатах рентгенографии показаны УЗИ и КТ. Методы распознавания наружных свищей: фистулография (КТ-фистулография), внутренних — УЗИ, РКИ полых органов, КТ с конт­растированием просвета полых органов водорастворимыми КС, МРТ, кисто- или абсцессография (РИ с инъекцией КС в патологическую полость после ее дренирования).

УЗИ является первичным и чаще всего единственным методом визуали­зации при болезнях желчного пузыря, особенно камнях (точность их распознавания 95-98%), и первичным — при механической желтухе. Холесцинтиграфия с холетропными РФП (броммезида или ХИДА), позво­ляющая изучать динамику оттока желчи (замедление при обструкции желчных путей, незаполнение желчного пузыря вследствие обструкции пузырного протока, утечку желчи), высоко чувствительна при остром холеци­стите (90%), но недостаточно специфична. Возможности УЗИ при хроничес­ком холецистите ограничены, наиболее показательна картина сморщенного пузыря с заполнением его камнями. КТ используют при осложнениях острого холецистита и в диагностике рака желчного пузыря (точность достигает 90%), хотя картина более ранних форм рака неспецифична.

КТ чувствительнее, чем УЗИ, при обструкции желчных путей и точнее в определении ее уровня. Однако причина обструкции распознается не всегда. Детали морфологии нередко лучше отображается благодаря инвазив­ным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Перспективна магнитно­резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), отображающая желчное дерево и панкреатический проток без контрастирования (чувствительность и специфичность при холелитиазе превышает 90%). Эти методы также помогают выбрать способ дренирования (чреспеченочный или через общий желчный проток) и предоставляет информацию о состоянии панкреатичес­ких протоков.

Эхографией чаще всего ограничивается визуализация при диффузных поражениях паренхиматозных органов брюшной полости. Ее используют как начальный метод при очаговых поражениях, позволяющий выявить более ²/₃ патологических очагов в печени и отличить солидные очаги от кист и фокального жирового гепатоза. При хроническом панкреатите этот метод превосходит КТ в определении калибра панкреатического протока и отображает псевдокисты. Визуализируется большинство опухолей голов­ки поджелудочной железы. Распознаются неорганные опухоли брюшной полости, в том числе диссеминации опухолей по брюшине, особенно у худых больных и при осложнении асцитом (в остальных случаях предпочтительнее КТ).

КТ с контрастированием вручную нередко недостаточно чувствительна для обнаружения очаговых поражений паренхиматозных органов. Она превосходит УЗИ при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы и специфичнее, чем УЗИ, при гемангиомах печени. При КТ не обнаружива­ются очаговые поражения печени размером меньше 1 см и большинство их размером 1-2 см, тогда как при УЗИ визуализируются некоторые очаги размерами 2-3 мм. При спиральной КТ в венозной фазе болюсного контрастирования распознается 90% очагов размером более 1 см и 50% очагов меньше 1 см, а в артериальной фазе дополнительно выявляются гиперваскулярные метастазы ряда опухолей в печень и опухоли поджелу­дочной железы размером 1-2 см. С этим методом сравнима по чувствитель­ности МРТ с внутривенным контрастированием на томографах высокого класса. Общая чувствительность этих двух методов в распознавании метастазов рака в печень 80-85%. Специфические для печени МР-контраст- ные средства на основе ферритов обещают еще улучшить выявление очаговых изменений в печени. Динамическая КТ с контрастированием и МРТ демонстрируют ряд характерных особенностей, отличающих гепато- му от гиперваскулярных доброкачественных образований печени. Диаг­ноз крупных гепатом устанавливается с большой вероятностью при УЗИ и КТ, а при размерах меньше 2 см и в целях дифференцирования от узлов регенераторной гиперплазии и предраковых аденоматозных узелков в цир- ротической печени используется МРТ с контрастированием.

МРТ является альтернативой КТ в распознавании острого панкреатита, а динамическая МРТ с контрастированием конкурирует с КТ в диагностике опухолей поджелудочной железы, включая их дифференциальную диагности­ку с опухолевидным панкреатитом. При использовании КТ и МРТ с конт­растированием, дополненных КТА, МРА, ЭРХПГ и МРХПГ, точность распознавания рака поджелудочной железы, определения его стадии и ре- зектабельности приблизилась к 100%.

УЗИ и стандартная КТ позволяют визуализировать эндокринные опухоли поджелудочной железы размером больше 2 см. Наилучшие результа­ты при распознавании инсулом (обычно меньше 2 см) среди неинвазивных методов обеспечивают спиральная КТ и особенно скоростная динамическая МРТ с контрастированием (обе с болюсным контрастированием в артериаль­ной фазе).

Болезни мочевой системы, органов забрюшинного пространства, малого таза и яичек. Обзорная рентгенография используется главным образом для выявления камней в мочевых путях. УЗИ демонстрирует большинство камней в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и мочевом пузыре (в мочеточниках — только в случае их расширения) и дополняет РИ, визуализируя рентгенонегативные (уратные и др.) камни ЧЛС размером от 4 мм. Этим методом выявляется расширение ЧЛС, можно оценить его степень, однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтвержде­ния, а причина обструкции обнаруживается только в 50% случаев. В случае немой почки УЗИ используют для подтверждения обструкции верхних мочевых путей.

Экскреторная урография обладает рядом преимуществ перед другими методами визуализации мочевой системы: обзор всего мочевого тракта, включая мочеточники и мочевой пузырь; возможность оценить выделитель­ную функцию почек; распознавание мочевых камней, не выявляющихся при УЗИ, особенно в мочеточниках; подтверждение или исключение обструкции, в том числе в случае обнаруженного при УЗИ расширения ЧЛС; опре­деление уровня обструкции; уточненная характеристика ЧЛС, особенно при папиллярном некрозе, туберкулезе, небольших папиллярных опухолях лоханки.

При сниженной выделительной функции почек используют фармако- урографию с лазиксом, фармко-УЗИ, инфузионную экскреторную урографию (ЭУ). В будущем место ЭУ, очевидно, займет полностью безопасная (без контрастирования и использования ионизирующего излучения) магнитно­резонансная урография. Допплерография помогает распознать обструкцию мочевых путей независимо от функции почек и отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной.

Главные показания к прямой пиелографии — детальная характеристика ЧЛС и выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии при немой почке, если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ (важно при заболеваниях с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы). Ретроград­ную пиелографию в большинстве случаев заменила КТ, тогда как антеград- ную, с введением контрастного вещества непосредственно в лоханку, исполь­зуют шире, когда по тем или иным показаниям производится пункция ЧЛС или наложена нефростома. Визуализация помогает выбрать вид лечения уролитиаза в зависимости от вида камней, оценить его эффект и осложнения.

Динамическая нефросцинтиграфия (ДНС) более чувствительна, чем ЭУ, к снижению функции почек и обепечивает ее количественную оценку. Объединяет в себе исследование перфузии в ранние сроки после введения РФП, позже — клубочковой фильтрации и, наконец, оттока мочи из ЧЛС. ДНС позволяет распознать обструктивный тип поражения в случае выявленной при ЭУ «немой» почки и с РФП, меченным ^99т Тс (пентатек), изучать функцию почек у больных в тех случаях, когда высок риск осложнений при введении йодсодержащих КС и РФП. Посредством ДНС оценивается степень утраты функции почки при различных патологических изменениях, что помогает определить объем и характер операции.

КТ наиболее чувствительна при выявлении мочевых камней, даже если они не содержат солей кальция. Она помогает установить уровень обструк­ции мочевых путей при неинформативности других методов, в том числе при немой почке, и в ²/₃ случаев — ее причину даже без внутривен­ного контрастирования (ценно у больных с повышенным риском вве­дения йодсодержащих КС). Дополненная контрастированием КТ облегчает оценку ЧЛС, показывая ее слабое контрастирование в случае «немой» почки.

УЗИ является первичным методом визуализации объемных образований почек и единственно необходимым при типичной ультразвуковой картине кисты почки. Оно позволяет выявить солидные образования размером от 1 см. Определению злокачественности может способствовать ЦДК (ЭДК), особен­но с эхо-КС, демонстрируя неопластическую васкуляризацию с патологичес­ким кровотоком. Однако всеми методами визуализации трудно дифференци­ровать доброкачественные и злокачественные опухоли размером до 3 см, за исключением ангиомиолипом, которые дают специфичную картину при КТ и МРТ. КТ с контрастированием чувствительнее, чем УЗИ, в диагностике абсцессов почек, специфичнее в их отличительном распознавании от опухо­лей и лучше показывает экстраренальное распространение процесса. Она позволяет выяснить природу большинства атипичных кистозных образова­ний и точнее в распознавании рака почки, чем УЗИ. Возможности УЗИ и КТ без контрастирования сближаются.

Современную МРТ считают самым точным и чувствительным методом диагностики рака почки. При МРТ с контрастированием визуализируются маленькие опухоли, не выявляющиеся при КТ, и уточняется природа большинства атипичных кистозных образований, оставшаяся неопределенной после УЗИ и КТ. Визуализация опухолевых тромбов в почечной и нижней полой венах при КТ требует болюсного контрастирования. Нативная МРТ не менее точна в их распознавании, чем АГ, и уточняет уровень их распростране­ния по венам.

Диффузные заболевания почек, первично поражающие паренхиму почек и мезангиум, сходны в диагностических изображениях. Главная задача визуализации — исключить обструкцию мочевых путей. Ориентироваться в характере почечной патологии можно по результатам ДНС с РФП, меченными ^99тТс. Отдельные формы проявляются более или менее харак­терной картиной при УЗИ (острый тубулярный некроз), на рентгенограммах и при КТ (медуллярная губчатая почка, нефрокальциноз) или при ЭУ (папиллярный некроз). При инфаркте почки ДНС и допплерография подтверждают отсутствие (снижение) кровотока в почке, ЦДК показывает место артериальной окклюзии. При сегментарных инфарктах используют КТ в сочетании с ЦДК. При остром тромбозе почечных вен с помощью дуплекс- или триплекс-УЗИ выявляют отсутствие венозного кровотока в вене и в паренхиме почки. Для скрининга реноваскулярной гипертензии исполь­зуют нефросцинтиграфию с катоприловой (эналаприловой) пробой, УЗИ с ЦДК, КТА, МРА, а как окончательный метод — АГ.

При опухолях и воспалительных заболеваниях забрюшинного пространства часто информативно УЗИ, которое могут дополнять КТ и МРТ.

КТ гораздо точнее УЗИ при опухолях надпочечников, позволяя подтвердить или отвергнуть диагноз, но неспецифична для отдельных форм гормонально-активных аденом. Для поисков экстраадреналовых или множе­ственных и метастазирующих гормонально-активных опухолей применяют сцинтиграфию с меченными радионуклидами йода метилгуа-нидином (при феохромоцитомах) или холестеролом (при альдостеромах). При КТ визуализируются также гормонально-неактивные аденомы — так называе­мые инсиденталомы. В их дифференциальной диагностике от метастазов рака в надпочечники более специфична МРТ. Визуализация малоинформа­тивна в распознавании гиперплазии надпочечников.

Как скрининговый метод при заболеваниях органов малого таза приме­няют трансабдоминальное УЗИ, обеспечивающее полный обзор таза. Опреде­ляются камни и опухоли мочевого пузыря, остаточная моча и др., визуализи­руются мочеиспускательный канал, предстательная железа и др. Более чувствительный метод при раке мочевого пузыря — трансуретральное УЗИ. При гинекологических заболеваниях оптимально сочетание трансабдоми­нального и трансвагинального УЗИ, обеспечивающего их более детальную характеристику. ЦДК помогает распознать перекрут яичника, отличить кисты от кистозных опухолей и оценить вероятность их злокачественности, показы­вает гиперемию при воспалительных заболеваниях женских гениталий. Для уточнения причин бесплодия и при некоторых аномалиях развития матки применяют метросальпингографию. Ультразвуковая метросальпингография с введением в полость матки 10%-ного раствора глюкозы или эховиста не менее точна, чем рентгеновская, в распознавании изменений эндометрия и маточных труб, минимально инвазивна и безопасна. В перспективе преимущества трехмерного УЗИ — изображения в плоскостях, недоступных при обычном УЗИ, точность измерений и экономическая выгода по сравнению с МРТ — могут сделать его золотым стандартом визуализации женских половых органов.

Главная задача послойных методов визуализации при опухолях прямой кишки, мочевого пузыря, шейки матки, доступных прямому осмот­ру, — определение стадии рака для выбора метода лечения, хирургической тактики и зоны облучения. Установить глубину прорастания стенки и начального распространения на прилежащие ткани рака мочевого пу­зыря и прямой кишки позволяют трансуретральное и трансректальное УЗИ; последнее дает возможность также выбрать мишени для биопсии при подозрении на рак предстательной железы; при отрицательных результатах у больных с высоким риском рака его дополняют транс­ректальным УЗИ с ЦДК. УЗИ, предпочтительно в режиме повышенной частоты, — первичный и в большинстве случаев единственно необходимый метод визуализации яичек.

Методом второго выбора после УЗИ при болезнях органов малого таза является МРТ. Лучше, чем при КТ, отображаются стенки мочевого пузыря и прямой кишки, дифференцируются слои тела матки, легче отличать увеличенные лимфатические узлы таза от поперечных сечений сосудов. МРТ специфичнее других методов при миомах матки и эквивалентна трансваги­нальному УЗИ в определении распространенности рака эндометрия в пре­делах органа. МРТ с высоким разрешением и эндоректальную МРТ используют как дополнение внутриполостного УЗИ при опухолях полых органов и у пациентов с высоким риском рака предстательной железы. МРТ — оптимальный метод оценки распространенности инвазивных опухо­лей органов малого таза. При ее недоступности с этой целью прибегают к КТ, предпочтительно спиральной с болюсным контрастированием.

МРТ также наиболее информативна в распознавании патологических изменений придатков, особенно эндометриом. В диагностике дермоидных кист яичников более специфична КТ. КТ и МРТ (обе с контрастированием) точнее УЗИ в дифференциальной диагностике и определении стадии опухолей яичника. МРТ дополняет УЗИ в визуализации яичек, особенно при опухолях.

В комплексной диагностике заболеваний молочной железы ведущим методом является маммография, выполняемая на специальных аппаратах и обладающая широким спектром возможностей, в том числе визуализацией непальпируемых образований. На основе маммографии осуществляются неинвазивные и инвазивные методики: пневмокистография, дуктография, контролируемая диагностическая пункция солидных образований и кист, предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемых образова­ний. Однако метод связан с лучевой нагрузкой, что особенно следует учитывать при многократных исследованиях, а также при обследовании молодых женщин.

Радиационно безопасное УЗИ показано как дополнительный метод визуализации молочной железы у беременных и лактирующих женщин, с профилактической целью — у женщин в возрасте до 30 лет; для дифференци­альной диагностики между солидными и полостными образованиями, прослеживания воспалительных процессов в динамике и оценки подмышеч­ных лимфатических узлов, для контролируемой пункции визуализируемых образований. В то же время УЗИ малоинформативно при жировой инволюции железы и не всегда позволяет визуализировать непальпируемый рак, что ограничивает его возможности как метода скрининга и диагностики заболеваний молочной железы. При сомнительных результатах рентгеногра­фии, УЗИ в В-режиме и пункции и при расхождениях между этими мето­дами используют УЗИ с ЦДК. Возможности УЗИ возрастают при исполь­зовании повышенного разрешения и ЦДК с эхо-КС.

МРТ позволяет выявлять различные заболевания, в том числе и не- пальпируемые образования в железе. МРТ с контрастированием чувстви­тельнее маммографии при мультицентрическом раке, демонстрируя до 80% неопластических фокусов. Динамическую МРТ с контрастированием ис­пользуют как дополнительный метод для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями в случаях, остающихся сомнительными после применения других методов. Однако место МРТ в комплексе методов исследования молочной железы оконча­тельно еще не определено. МРТ, как и УЗИ, не отменяет необходимости маммографии.

С пневмокистографией как диагностическим и лечебным методом конкурирует УЗИ. Дуктография — искусственное контрастирование млеч­ных протоков — показана при выделениях из соска, особенно кровянистого и серозного характера, и является основным методом диагностики внутри- протоковых изменений (точность определения причин патологической секре­ции 96%). Однако она противопоказана при острых воспалительных процессах и в случае несомненного рака в силу опасности миграции опухо­левых клеток по системе протоков.

Головной мозг. Рентгенография черепа малоинформативна, позволяя лишь иногда выявлять косвенные симптомы болезней головного мозга. При транскраниальном УЗИ с наиболее распространенным трансорбитальным доступом (через верхнюю глазничную щель) определяется только смещение срединных структур. Посредством транскраниального дуплекс-УЗИ распоз­наются поверхностно расположенные очаговые интракраниальные пораже­ния, в режиме ЦДК визуализируются патологические изменения крупных базальных сосудов. Этот метод используется как ориентирующий при недоступности КТ и МРТ или дополняет их в оценке интракраниального кровотока. Особенно перспективно применение при этом эхо-КС. Сосудистую природу церебральной симптоматики можно подтвердить посредством допплерографии сонных и позвоночных артерий.

Как методы первичной и чаще всего окончательной визуализации используют КТ и МРТ. КТ предпочтительнее МРТ при острой черепно­мозговой травме и при внутричерепных кровоизлияниях различной приро­ды вследствие более специфичного отображения острых кровоизлияний. В остальных случаях информативнее МРТ, особенно при очаговых пора­жениях задней черепной ямы, срединных структур, включая область турецко­го седла, а также субкортикальных очагах. Наиболее чувствительна при опухолях головного мозга, особенно метастатических, МРТ с контрастирова­нием. Однако при КТ с контрастированием также распознается до 95% опухолей мозга, а в некоторых случаях, например при менингиомах, она специфичнее МРТ за счет выявления обызвествлений и реактивных костных изменений. Макроаденомы гипофиза хорошо выявляются как при КТ, так и при МРТ. Диагностика микроаденом гораздо труднее и часто требует динамической КТ и МРТ с контрастированием.

КТ является методом выбора при острых нарушениях мозгового кровообращения, демонстрируя внутричерепные гематомы при геморраги­ческих инсультах, субарахноидальные кровоизлияния в 1-3 сутки, например при разрывах артериальных аневризм, и позволяя заподозрить ишемический инфаркт мозга в 50% случаев с первых часов. Однако при ишемических инфарктах предпочтительнее МРТ. Еще недоступные у нас специальные техники МРТ (с диффузионным взвешиванием, перфузион- ная) отображают ишемические повреждения мозга в обратимой стадии, позволяют отличить их от необратимых и проследить их обратное развитие. МРА может демонстрировать эмбол, но в случае планируемой эмболэкто- мии и тромболиза показана ангиография. Важную роль КТ и МРТ играют в дифференциальной диагностике между острыми нарушениями мозгово­го кровообращения, опухолями мозга и хроническими субдуральными гематомами. КТ предваряет ангиографию при подозрении на разрыв артериальной аневризмы, отображая субарахноидальные и паренхиматоз­ные кровоизлияния. Только более крупные аневризмы визуализируются посредством КТ и МРТ. Для диагностики аневризм размером 3-5 мм могут использоваться КТА и МРА. КТ и МРТ позволяют распознать артерио- венозные мальформации, в случае хирургического лечения необходима ангиография. МРТ является наиболее надежным методом диагностики кавернозных ангиом.

МРТ более информативна, чем КТ, в диагностике энцефалитов, рассеянно­го склероза и других демиелинизирующих процессов. Для распознавания абсцессов мозга КТ дополняют внутривенным контрастированием. МРТ несколько более специфична, однако для диагноза асбцесса важны клиничес­кие данные и результаты исследования цереброспинальной жидкости. При ликворее используют КТ-цистернографию или неинвазивную МР-цистерно- графию.

КТ и МРТ объективизируют диагноз гидроцефалии и способствуют разграничению ее различных форм, позволяют распознать окклюзионную гидроцефалию, определить уровень окклюзии и стеноза в желудочковой системе и их причину. Локальные поражения головного мозга как причина эпилепсии обнаруживаются при КТ в 15-20% случаев. Главное ее преимуще­ство — выявление обызвествлений. МРТ чувствительнее КТ в распознавании склероза аммонова рога (эпилепсия височной доли) и является единствен­ным методом визуализации корковых дисплазий. В 5-15% случаев причина эпилепсии остается невыясненной и после МРТ. При планируемой опера­ции по поводу височной эпилепсии с помощью МРТ определяют сторону поражения у 80% больных.

Гораздо меньше роль диагностических изображений при дегенератив­ных и метаболических заболеваниях головного мозга. КТ и МРТ показыва­ют в основном атрофию ткани мозга. Главная задача — исключить курабель- ные заболевания: опухоль мозга, хроническую гематому, окклюзионную гидро­цефалию и др. МРТ и здесь более информативна, чем КТ. МРТ и ис­следования перфузии послужили опорой в диагностике болезни Альцгейме­ра. МРТ помогает отличить от нее деменции сосудистой природы. Измене­ния МР-сигнала базальных ганглиев, выявляемые при ряде первичных дистрофических заболеваний глубокого серого вещества, недостаточно спе­цифичны. Изображения используют, чтобы подтвердить клинический диагноз, исключить симптоматические формы (например, симптоматический синдром Паркинсона при ишемии, опухолях), сопутствующие и неподозре- ваемые нарушения. С помощью КТ исключают обызвествления базальных ганглиев.

Все шире применяются в диагностике этой группы заболеваний головно­го мозга метаболические изображения. Например, ПЭТ обещает возможность диагностики болезни Альцгеймера в доклинической стадии. При паркин­сонизме высоко чувствительна радионуклидная визуализация с меченным ¹²³1 допосканом, который связывается с допаминергическими нервными окончаниями. Функциональную МРТ головного мозга, позволяющую точно локализовать в нем центры различных видов активности, применяют для определения объема резекции мозговой ткани.

Голова и шея. Роль визуализации заключается главным образом в оценке глубоких тканей и полостей, недоступных непосредственному осмотру, эндоскопии и пальпации, а также «слепых пятен» на поверхности слизистой оболочки (носоглотка, грушевидные синусы, корень языка). Рентгенография и обычная томография отображают более грубые костные изменения, обызвествления, замещение воздуха в полостях экссудатом и патологическими тканями, деформацию полостей мягкотканным патологи­ческим образованием. Для выбора хирургического или лучевого лечения, планирования их объема, определения резектабельности опухоли, выбора хирургического доступа к ней, оценки ее кровоснабжения и т.д. необходима детальная визуализация с помощью КТ и МРТ.

КТ — метод второй очереди при неопухолевых заболеваниях околоно- совых пазух, воспалениях, травме и пороках развития пирамид височной кости, абсцессах шеи и первичный метод при травме и опухолях гортани. Показана в диагностике агрессивных острых синуситов, распространяющихся за пределы пазух, для уточненной характеристики путей аэрации и дренажа при хронических синуситах перед реконструктивными операциями. Поражения костного лабиринта, холестеатомы и их осложнения, отосклероз хорошо отобра­жаются посредством КТ, тогда как для визуализации мембранозного лабиринта применяют МРТ, а внутриканальных неврином VIII нерва, невритов лицевого нерва и гломусных ангиом — МРТ с контрастированием.

При опухолях головы и шеи КТ отображает в большинстве случаев глубокую опухолевую инвазию, вовлечение в процесс костей основания черепа и интракраниальное распространение опухоли. МРТ, особенно с контрасти­рованием, лучше отображает мягкотканные опухоли, особенно маленькие, прилежащие к основанию черепа, превосходит КТ в отображении глубокой инвазии; точнее показывает замещение костного мозга опухолью, прорастание соседних анатомических полостей и пространств, выясняет отношение опухоли к крупным сосудам и нервам. Посредством МРТ точнее визуализи­руется краниальное и каудальное распространение опухоли. Она предпочти­тельнее для выявления распространения опухолей и агрессивных воспали­тельных процессов на основание и в полость черепа и их интракраниальных осложнений. КТ и МРТ помогают установить, из каких анатомических структур исходит опухоль, ограничивая тем самым круг дифференциальной диагностики.

Ангиография показана главным образом в целях диагностики гломус­ных ангиом и предваряет предоперационную эмболизацию, уменьшающую кровотечения при операциях по поводу этих опухолей и особенно юношеских ангиофибром носоглотки. Выяснить отношение опухоли к сосудам помогают КТА или МРА.

С помощью УЗИ отображаются передние отделы полости глазницы и глазное яблоко и распознаются их поражения. При неинформативной офтальмоскопии УЗИ с ЦДК помогает дифференцировать отслойку сетчат­ки и субретинальные кровоизлияния от опухолей. КТ и МРТ дают воз­можность изучить все анатомические компоненты глазницы и существенно превосходят УЗИ в распознавании ретробульбарных поражений. УЗИ обычно достаточно для визуализации экстраокулярных мышц. КТ дополняет его в диагностике псевдоопухолей глазниц, является методом выбора при травме глазницы, предпочтительнее других методов в диагностике воспали­тельных процессов в ней и деструкции костных стенок. Посредством КТ распознается 95% внутриглазничных опухолей. МРТ используют как первич­ный метод или в дополнение к КТ при визуализации опухолей глазного яблока, особенно небольших размеров, и меланом, при сосудистых поражени­ях глазниц, поражениях зрительного нерва, в том числе невритах. За МРТ остаются преимущества в диагностике внутричерепного распространения патологических процессов. Однако применять МРТ можно только после исключения металлических инородных тел глаза.

УЗИ — ведущий метод визуализации щитовидной железы, позволяющий быстрее и дешевле, чем сцинтиграфия, и без ионизирующего излучения определить наличие или отсутствие тиреоидной ткани и точно локализовать ее, подтвердить, что пальпируемое образование относится к щитовидной железе, точнее и объективнее, чем пальпация, определить размеры железы, выявить или исключить узлы в увеличенной железе, определить их количе­ство, размеры и локализацию. УЗИ помогает отобрать подозрительные на озлокачествление узлы или участки узла для прицельной биопсии. При тиреоидитах УЗИ подтверждает увеличение размеров щитовидной железы и демонстрирует изменения структуры, характерные для обострений процес­са. УЗИ принадлежит ведущая роль и в распознавании опухолей околощи- товидных желез.

Сцинтиграфию с радионуклидами йода и ^99тТс дополняют при выяв­лении нефункционирующих «холодных» узлов в железе исследованием с ²⁰¹Т1 для дифференциальной диагностики злокачественных узлов от доброкачественных и для поиска метастазов и рецидивов рака щитовид­ной железы В- и С-клеточного генеза, а также недифференцированного рака А-клеточного генеза.

Поверхностное расположение тканей шеи благоприятствует применению УЗИ в режиме повышенной частоты, которое в большинстве случаев является единственным методом визуализации этой области. УЗИ в этом режиме отображает шейные лимфатические узлы диаметром всего несколько милли­метров и помогает выбрать узлы для биопсии. Методом выбора при оценке шейных лимфатических узлов становится УЗИ с ЦДК, повышающей точ­ность распознавания их метастатических поражений благодаря выявляемым признакам неопластического ангиогенеза. Ангиоархитектоника лимфатичес­ких узлов лучше отображается благодаря эхо-КС, особенно в сочетании с трехмерным сбором данных.

Костный скелет и спинной мозг. Принципы визуализации позвоноч­ника не отличаются от остального костного скелета. КТ используется для оценки позвонков и каудальных поясничных межпозвоночных дисков на небольших отрезках позвоночника (3-4 вертебральных сегмента). МРТ свободна от таких ограничений и позволяет визуализировать любой отдел позвоночничка со всеми анатомическими элементами (позвоночный канал, дуральный мешок, субарахноидальное пространство, спинномозговые корешки и спинной мозг). Следует иметь в виду, что при МРТ часто выявляются маленькие гемангиомы позвонков, которые не имеют существен­ного клинического значения. Поскольку МРТ представляет собой единствен­ный неинвазивный метод визуализации спинного мозга, при наличии соответствующей симптоматики ее следует применять первично. К миелографии прибегают главным образом при недоступности МРТ и иногда в допол­нение к ней. Она обладает некоторыми преимуществами перед МРТ (отоб­ражение дуральных сращений, демонстрация сообщения полостей с субарах- ноидальным пространством, визуализация корешковых субарахноидальных воронок и др.). Информативность миелографии повышается при сочетании ее с КТ (КТ-миелография), однако структуру спинного мозга отображает только МРТ.

Первичные методы визуализации костного скелета — рентгенография и остеосцинтиграфия с меченным ¹³³Тс бифосфонатом. Последняя более чувствительна при многих патологических изменениях, особенно начинаю­щихся с костного мозга, например остеомиелите в первые 2-3 нед, асептичес­ком некрозе костей, позволяя обнаружить их раньше, чем рентгенография. Кроме того, предоставляя широкий обзор скелета, она предпочтительнее при его системных (например, метаболических) и множественных поражениях. В то же время позитивные результаты остеосцинтиграфии не всегда клини­чески значимы и часто требуют уточнения другими методами визуализации. Рентгенография при меньшей чувствительности более специфична, так как отображает, хотя и приближенно, макроморфологию патологических процес­сов в костях. Посредством этих двух методов можно обнаружить и оценить большинство заболеваний костного скелета.

КТ используют главным образом для уточнения природы уже обнару­женных или заподозренных патологических изменений, особенно при труд­ностях интерпретации рентгенологической картины. Она полезна для исклю­чения или подтверждения злокачественных опухолей, а также при исследо­вании грудины, крестца, костей таза. Однако, демонстрируя скрытые на рент­генограммах патологические изменения, обусловленные убылью или прирос­том минерализованной костной ткани, КТ неэффективна в ранних стадиях ряда заболеваний, когда макроскопические изменения еще отсутствуют.

Отображая костную ткань хуже, чем КТ, МРТ высоко чувствительна к патологическим изменениям костного мозга. Поэтому посредством МРТ лучше, чем другими методами, распознаются метастатические пораже­ния костей, асептические некрозы, остеомиелит начиная с первых дней заболевания, повреждения костей от статико-динамической перегрузки в рентгенонегативной стадии и др. Обнаруживается локальный отек кост­ного мозга, например при ушибах. КТ и МРТ мало улучшают нозологичес­кую диагностику опухолей костей. В то же время МРТ наиболее точна в определении распространенности злокачественных опухолей (как интра-, так и экстраоссально).

Для оценки степени потери костной ткани, особенно губчатой, и ее дина­мики используют измерения костной минеральной плотности — денситометрию, которая позволяет выделить группу лиц, особенно женщин, с низкой костной массой и риском переломов позвонков и шейки бедренной кости в инво- лютивном периоде (остеопороз). Чаще всего примененяют рентгеновскую денситометрию, хотя дешевле ультразвуковая. Для определения минераль­ной костной плотности тел позвонков используют также количественную компьютерную томографию. Однако надо иметь в виду, что результаты денситометрии неспецифичны и не позволяют отличить остеопороз от дру­гих метаболических заболеваний скелета или его поражений при генера­лизованной миеломе и диффузных метастазах.

Патология суставов. Комплекс первичных методов визуализации вклю­чает УЗИ, сцинтиграфию и рентгенографию. Сцинтиграфия значительно чувствительнее рентгенографии в распознавании острых и подострых артритов и полиартритов. С помощью УЗИ визуализируются утолщенная синовиальная оболочка и скопления жидкости внутри суставов и в сино­виальных сумках, отображается большинство разрывов вращательной сухо­жильной манжетки плеча, выявляются суставные мыши в заворотах суставов и их смещаемость в суставной полости. УЗИ — идеальный метод контроля при аспирации небольших суставных выпотов.

В ранней диагностике ревматоидного артрита УЗИ в режиме повышен­ной частоты превосходит рентгенографию, раньше визуализируя мягкоткан- ные изменения и даже костные эрозии в мелких суставах. УЗИ с ЦДК (ЭДК) вносит вклад в оценку активности процесса. В развитой стадии болезни при УЗИ визуализируются паннус, выпот в суставах, тендовагинит и ревматоидные узелки. Важную роль УЗИ может играть в распознавании периферических тендинопатий при серонегативных спондилоартритах. Одно из преимуществ УЗИ перед рентгенографией при полиартритах — отсут­ствие накладываемых радиационной вредностью ограничений продолжи­тельности исследований, частоты их повторений и количества визуализируе­мых суставов. Тем самым УЗИ становится скрининговым методом в рев­матологической клинике. В то же время сакроилеиты и спондилоартриты распознаются в ранней стадии посредством сцинтиграфии или МРТ, позже — при рентгенографии.

Роль рентгенографии ограничивается главным образом визуализацией изменений суставных поверхностей костей. МРТ — единственный метод, отображающий все анатомические структуры суставов, часто незаменимый и существенно дополняющий артроскопию; особенно ценен при внутренних повреждениях коленного сустава и при некоторых поражениях плечевого сустава.

Инвазивный метод визуализации — артрография с введением в сустав йодсодержащего КС или воздуха позволяет оценить величину полости сустава, толщину суставных хрящей, распознать суставные мыши, синовиаль­ный хондроматоз, разрывы сухожилий вращательной манжетки плеча и некоторых связок. Используется при неинформативности УЗИ, недоступ­ности или неинформативности МРТ. Сочетание с КТ (КТ-артрография) обеспечивает более детальное изображение контрастируемых структур и в ряде случаев, например при передней нестабильности плечевого сустава, превосходит МРТ. Особенно показательна МРТ с парамагнитным контрасти­рованием полости сустава (МР-артрография).

Патология мягких тканей опорно-двигательной системы. Информатив­ность УЗИ, особенно с повышенной частотой, и экономичность в большинстве случаев оправдывают его применение как первичного метода визуализации, часто достаточного для получения необходимой диагностической информа­ции. Прямо визуализируются повреждения мышц, сухожилий и части связок, можно дифференцировать частичные разрывы от полных. Выявляются прямые симптомы тендинопатий, например подошвенного апоневроза, косвен­ным признаком которой являются «пяточные шпоры». УЗИ с компрессией датчиком позволяет проводить дифференциальный диагноз тендинозом, пролиферативным и экссудативным тендовагинитом. Чувствительность функ­ционального УЗИ при распознавании повреждений связок, например при нестабильности кистевого сустава, выше, чем функциональной рентгеногра­фии. Распознается подколенная киста Бейкера, редко подозреваемая клини­чески, определяются симптомы ее разрыва.

УЗИ позволяет дифференцировать глубокие подкожные абсцессы от простого целлюлита и обеспечивает точное пред- и внутриоперацион- ное распознавание рентгенонеконтрастных инородных тел в подкожной клетчатке конечностей. УЗИ является первичным методом визуализации пальпируемых опухолей мягких тканей и позволяет выявить также не- пальпируемые опухоли подкожной клетчатки, например метастазы. В связи с возможностями УЗИ сократилось применение мягкотканной рентгено­графии, которая дополняет его при липомах и гемангиомах мягких тканей. Нередко полезна комбинация УЗИ, визуализирующего изменения мягких тканей, с рентгенографией, отображающей обызвествления в них, костные изменения и рентгеноконтрастные инородные тела. УЗИ используют в слу­чае недоступности КТ и МРТ для визуализации вторичных изменений пароссальных мягких тканей при болезнях костей.

Возможности КТ ограничены главным образом распознаванием жидко­стных образований, опухолей, особенно липом и липосарком, и уточнением вторичных костных изменений или обызвествлений. МРТ используется при недостаточной информативности УЗИ как метод второй очереди и показана во всех случаях опухолей мягких тканей кроме липом, так как она точнее УЗИ и КТ в определении их тканевого состава и распространенности. Диф­ференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухо­лей способствуют динамическая МРТ с контрастированием и УЗИ с ЦДК.

Визуализация кровеносных сосудов. Ангиография (АГ) остается золо­тым стандартом ангиовизуализации. Водорастворимое КС вводят в артери­альное русло путем прямой пункции артерий (сонной, бедренной) или чаще — через катетер, продвинутый после пункции артерии, обычно бедренной, в нужное место артериального русла под контролем рентгенотеле­визионного просвечивания. Изображение регистрируют посредством серийной съемки, осуществляемой на ангиографических установках, или — при дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) — на экране монитора и в памяти компьютера.

АГ отображает артериальное русло вплоть до мелких сосудов, позволяет визуализировать быстротекущие процессы и выполнить вторым этапом лечебные вмешательства: ангиопластику, эмболизацию артерий и др. Ее применение ограничивают инвазивность и риск осложнений, высокая сто­имость, значительная лучевая нагрузка и необходимость введения йодсодер­жащих КС, нередко в большом количестве, с опасностью токсических и аллергических реакций. ДСА, несколько уступая обычной АГ в отобра­жении деталей, может выполняться с в/в введением КС, требует меньшего их количества и обеспечивает компьютерную обработку изображений, включая субтракцию — вычитание фона из картины контрастирования сосудов с устранением проекционного наложения плотных костных структур, на­пример основания черепа.

Рентгенологическое исследование вен выполняют в венозной фазе АГ или — для некоторых областей венозной системы — путем введения контрастных средств в вены (вено- или флебография). Наиболее часто применяют восходящую флебографию нижних конечностей от уровня стоп до нижней полой вены, флебографию верхних конечностей для диагностики тромбоза и сдавления подмышечной и подключичной вен (обе можно выполнять на обычных рентгенодиагностических аппаратах с введением КС вручную), кавографию — контрастирование нижней полой вены через катетер с серийной съемкой.

С АГ конкурируют неинвазивные (малоинвазивные), лишенные ее недостат­ков методы: УЗИ с ЦДК и ЭДК; КТ с болюсным контрастированием, МРТ, КТА, МРА. Из них УЗИ с ЦДК и МРТ (МРА) обеспечивают изображение кровотока без искусственного контрастирования, позволяя легко распознать кровеносные сосуды и отличить их от несосудистых образований.

УЗИ дает возможность оценить морфологию сосудов брюшной полости, таза, конечностей и шеи, допплерографический спектральный анализ — определить гемодинамические показатели, ЦДК — легче и быстрее выявить участки патологического кровотока. Одно из преимуществ УЗИ — отображе­ние сосудов не только в продольных проекциях, но и в поперечных срезах на нужном уровне. Ограничения — общие для УЗИ, особенно зависимость результатов от квалификации исследующего врача и класса аппаратуры. Эхо-КС, усиливающие допплеровские эхо-сигналы, обещают еще расширить применение УЗИ в диагностике заболеваний сосудов.

УЗИ используется как метод скрининга при атеросклеротических стенозах и окклюзиях артерий и как окончательный метод — при стенозах сонных артерий, превосходя в этом случае АГ. Расчет степени стеноза позволяет определить его гемодинамическую значимость. При ЦДК благода­ря прокрашиванию цветом легче и быстрее выявляются участки патологичес­кого кровотока и деформация просвета. Однако для количественной оценки гемодинамических сдвигов необходимы спектральные допплеровские изме­рения. ЦДК — единственный метод выявления «мягких» атеросклеротичес­ких бляшек. Оно обеспечивает более точные прямые измерения стеноза высокой степени; дифференцировать его от окклюзии помогают ЭДК и эхо- КС. Хотя определить морфологию бляшек не всегда возможно, морфологичес­кие признаки дополняют оценку сужения просвета артерий. Так, выявление явно изъязвленной бляшки делает клинически значимым даже поражение с небольшой степенью стеноза.

Посредством УЗИ с повышенной частотой оценивают морфологию перифе­рических артерий нижних конечностей, а морфологическая и гемодинамичес- кая информация, обеспечиваемая триплексным УЗИ, значительно сократила применение АГ в этой области. Ее еще используют первично для определения протяженности стеноза, оценки выраженности коллатералей и периферичес­кого кровотока, особенно если планируется операция или интраваскулярная интервенционная терапия. УЗИ как единственный метод визуализации приме­няют главным образом для прослеживания больных с клинически подозрева­емой прогрессирующей окклюзией артерий в целях исключения сосудистого генеза острых эпизодов локальной боли или припухлости (псевдоаневризмы, гематомы, артериовенозные фистулы, эмболии), для выявления осложнений протезирования сосудов, оценки эффективности интраваскулярных вмеша­тельств, например ангиопластики, и т.п. Послойные методы позволяют рас­познать компрессию сосудов опухолью или гематомой.

Интраваскулярное УЗИ, главным образом коронарных и периферичес­ких артерий нижних конечностей, лучше других методов отображает артери­альную стенку, чувствительнее в распознавании атеросклероза, позволяет дифференцировать мягкие бляшки от фиброзных, обнаружить обызвествле­ния, изъязвления. Показания: интраоперационное применение при эндовас- кулярных вмешательствах, выбор диаметра стента (баллона) для ангиоплас­тики, оценка прилегания стентов к стенке сосуда.

КТ с болюсным контрастированием используют в диагностике аневризм, тромбоза, сдавления извне крупных сосудов грудной и брюшной полости. МРТ незаменима при сомнительных данных КТ и АГ или непереносимос­ти йодсодержащих КС.

РИ ненадежно в дифференцировании аневризм грудной аорты от опу­холей средостения. Эхо-КГ применяют для скрининга аневризм восходящей аорты и расслаивающих аневризм. Нативная КТ позволяет определить степень и протяженность расширения аорты, форму аневризмы, воздействие на прилежащие структуры и заподозрить разрыв. Соотношения перфузируе- мой и тромбированной части просвета, состояние стенки, отношение к ветвям аорты уточняют посредством КТ с болюсным контрастированием или МРТ. Оба этих метода используют для определения прогноза, необходимости и срочности операции и для динамического наблюдения. Они и особенно КТА обеспечивают достаточную информацию при расслаивании аорты дистальнее левой подключичной артерии.

При УЗИ, особенно с ЦДК, различимы перфузируемый просвет и тром- бированная часть аневризм брюшной аорты и обнаруживаются косвенные симптомы их разрыва. КТ точнее в распознавании и определении локализа­ции разрыва. Однако при угрожающем разрыве аневризм, травматических псевдоаневризмах и расслаивающих аневризмах восходящей аорты кра- ниальнее правой коронарной артерии методом выбора остается аортогра- фия. Главная ее задача: получить информацию, необходимую для планирова­ния операции визуализировать шейку аневризмы, отношение аневризмы к начальным отделам шейных, почечных и висцеральных артерий. КТА и МРА уже конкурируют с аортографией в окончательной диагностике стенозов и аневризм грудной и брюшной аорты.

УЗИ с ЦДК также используют для выявления и характеристики аневризм и расслаивающих аневризм периферических артерий и как первичный ме­тод визуализации сосудистых мальформаций. КТ с контрастированием и еще лучше МРТ позволяют отличить мальформации с высоким и низким кровотоком, установить их протяженность, количество, вовлечение в про­цесс костей и мышц. АГ обеспечивает распознавание капиллярных и веноз­ных мальформаций и решающую информацию для планирования операции: выраженность артериовенозного сброса крови, локализацию «нидуса» и дренирующих вен.

УЗИ с ЦДК — метод скрининга и в большинстве случаев окончательный метод визуализации при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. В объем УЗИ включают вены от подвздошных до подколенных, а в случае двусторонне­го поражения — также нижнюю полую вену для исключения ее тромбоза, сдавления извне и оценки проходимости. Визуализация вен голени суще­ственно увеличивает продолжительность УЗИ при меньшей точности, чем для более проксимальных вен, и относительно небольшом клиническом значении. Для поверхностных вен применяют УЗИ в режиме повышенной частоты. Показания: боль и отек ног, эмболия легочной артерии с неизвестным источником, заболевания и состояния с повышенным риском тромбоза. По точности распознавании тромбоза глубоких вен выше коленного сустава УЗИ эквивалентно флебографии при меньшем риске и расходах, отсутствии радиационной нагрузки, возможности динамического наблюдения.

К свежим тромбам особенно чувствителен радионуклидный тест с ме­ченым фибриногеном. Учитывая трудности дифференциальной диагностики от хронического тромбоза и возможность рецидивов, важно проследить с помощью УЗИ динамику до завершения терапии. Изменения просвета вен, ретроградный и коллатеральный кровоток при посттромботическом синд­роме предпочтительнее визуализировать флебографией или флебосцинтигра- фией. Визуализация венозных клапанов и перфорирующих вен при УЗИ с ЦДК ненадежна. Этим методом распознают венозный рефлюкс, локализуют несостоятельные клапаны, оценивают степень несостоятельности и отличают первичную несостоятельность от присоединяющейся к тромбозу глубоких вен. При исследовании вен используют функциональные тесты, например спектральную допплерографию и ЦДК в условиях пробы Вальсальвы, дистального сжатия и др.

Одно из преимуществ КТА перед АГ — визуализация не только перфузируемого просвета сосудов, но и его тромбированной части и ок­ружающих тканей. Применение полностью неинвазивной МРА ограничено главным образом визуализацией церебральных сосудов. МРА с контрастиро­ванием (КМРА) позволила устранить или уменьшить недостатки бесконт- растной МРА. КМРА с трехмерным сбором данных хотя и уступает АГ, тем не менее используется для изображения всех областей сосудистого дерева. Клинические результаты КТА и КМРА в большинстве применений почти идентичны. С их помощью распознаются аневризмы и окклюзии церебраль­ных артерий. Они находят применение в оценке и других сосудистых поражений головного мозга, для скрининга стенозов почечных, висцеральных, подвздошных артерий, используются в качестве первичного и в большинстве случаев окончательного метода диагностики эмболий легочной артерии, а при специальном техническом оснащении — взамен и в дополнение к АГ артерий нижних конечностей. КМРА предпочтительнее у пациентов молодого возраста (при КТА значительная лучевая нагрузка) и с почечной недостаточностью. При острых состояниях (разрыв аневризмы, расслаивание и др.) более пригодна КТА. Важное достоинство КТА — возможность дифференцировать «твердые» бляшки от «мягких» и благодаря этому отобрать пациентов для ангиопластики. КМРА дороже, чем КТА, за счет более высокой цены КС.