ВОПРОСЫ ФАРМАКОЭКОНОМИКИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Постоянно возрастающие в большинстве стран Европы и Америки расходы на проведение ИТ вызывают беспокойство организаторов здравоохранения, страховых компаний и общества в целом.

Интенсивист и эксперт в области ИТ постоянно вовлечены в дискуссию с администраторами по вопросу экономии средств в ОРИТ. Цель дискуссии — добиться эффективности затрат. Другими словами: гаИопа1 Хкегару, Ъи! по1 гаИотщ 1кегару (рациональная, но не нормированная терапия).

В России выделяемые на финансирование интенсивного этапа лечения средства из бюджета и обязательного медицинского страхования (ОМС) ограничены, и для обеспечения процесса принятия административных решений по распределению финансовых средств необходим механизм расчёта (категория доказательств Б и Е).

Фармакоэкономика — современная прикладная наука, предлагающая методологию сравнительной оценки качества двух и более медицинских технологий (методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения) на основе одновременного комплексного взаимосвязанного анализа клинических результатов применения медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Суть фармакоэкономики заключена в методических подходах, позволяющих анализировать эффективность затрат в сфере здравоохранения с целью рационального использования средств как отдельного потребителя, так и государства в целом, а также планировать дальнейшую политику их применения.

Основной метод фармакоэкономики — фармакоэкономический анализ, проводимый в различных направлениях:

анализ «стоимость болезни» (СОЬ);

анализ по критерию «затраты-эффективность» (СЕА);

анализ «минимизация затрат» (СМА);

анализ «затраты-полезность» (С11А);

анализ «затраты-прибыль (польза)» (СВА).

Сущность анализа «стоимость болезни» — расчёт затрат, связанных с тем или иным заболеванием без соотнесения с результатами.

Часть анализа «затраты-эффективность» — расчёт полной стоимости каждой технологической цепочки лечения больных. Существует, по крайней мере, два способа учёта технологии лечения: скрупулёзный подсчёт всех возможных разветвлений в технологических цепочках с учётом вероятности каждого разветвления и подсчёт полной стоимости лечения путём перебора всех возможных вариантов; или экспертное усреднение всех технологий и разработка так называемого «стандарта» лечения (например, МЭС). До последнего времени в России доминирующим был второй способ. Очевидно, что содержимое всех этих стандартов прямо или косвенно влияет на стоимость оказания медицинской помощи. В какой-то степени эти стандарты служат минимизации стоимости лечения.

Анализ «затраты-эффективность», хотя и наиболее распространённый метод экономической оценки эффективности лечения, но в нём есть свои недостатки. Главный — отсутствие информации о качестве жизни больных, подвергнутых изучаемым вмешательствам. В классическом варианте при анализе показателя «затраты-эффективность» вычисляют только совокупность прямых медицинских затрат и не учитывают косвенных, несмотря на значимость данного показателя. Очень широко данный вид анализа применяют при оценке эффективности различных вариантов анестезии (категория доказательств БиЕ).

Анализ «минимизация затрат» — один из первых видов фармакоэкономиче- ского анализа, цель его состоит в выявлении более дешёвого способа достижения определённого результата. В настоящее время этот вид анализа не популярен, поскольку принимает во внимание только прямые затраты на больного без учёта исхода лечения.

Анализ «затраты-полезность» — разновидность анализа «затраты-эффективность», его применяют не во всех странах. Этот вид анализа более всего известен в Канаде и Австралии. Немаловажно при проведении этого анализа исходное акцен-тирование исследователя на желаемой цели при применении той или иной методики, установка приоритетов. Большинство исследований говорят о хронических состояниях (онкология, ХЕШ), однако некоторые авторы считают, что этот метод может быть использован и при оценке послеоперационного периода (категория доказательств Е).

Анализ «затраты-выгода» — разновидность клинико-экономического анализа, где стоимость и преимущество выражены в денежных единицах. Это единственный вариант истинно экономического анализа.

Основное понятие в фармакоэкономике — понятие затрат. Затраты в ИТ делят на следующие группы.

ЕЕрямые затраты, непосредственно затрагивающие лечение больных и уход за ними.

Косвенные затраты — расходы на товары и услуги, необходимые, но непосредственно не связанные с лечением, например администрирование.

Фиксированные затраты — затраты учреждения здравоохранения, не зависящие от продолжительности и объёма услуг и количества персонала.

Изменяемые затраты, зависящие от объёма и продолжительности услуг, дополнительного штата медицинского и иного персонала, дополнительного лекарственного и лабораторного обеспечения.

Е1ри анализе затрат на проведение ИТ за рубежом было показано, что на заработную плату персонала расходуют 45-50%, на поддержание утраченных функций — 22-25%, на снабжение и оборудование — 15-20% и 5-10% средств на лекарства. Необходимо отметить, что в странах Европы затраты на персонал были определены как один из основных факторов, требующий расходов. Несмотря на относительно низкий процент затрат на лекарства за рубежом, фармацевтические расходы тщательно проанализированы, и наибольшее внимание руководителей здравоохранения направлено на обоснованность использования лекарственных препаратов при проведении ИТ.

Экономия средств в отделении ИТ возможна следующими способами:

ограничение поступлений больных в отделение;

снижение затрат на пребывание больного;

быстрый перевод пациентов из ОРИТ.

Примером последнего подхода, выгодного как в экономическом плане, так и в клиническом, служит стратегия «/азНгаск»: ранняя экстубация больных и соответственно сокращение сроков пребывания в ОРИТ.

Специализированные ОРИТ ОРИТ ЦРБ

Рис. 1-3. Факторы, влияющие на летальность и стоимость интенсивной терапии.

Ещё один метод, упоминаемый в зарубежной литературе, — сведение к минимуму интенсивности лечения бесперспективных больных (категория доказательств Е).

В доступной литературе отмечен единственный российский опыт попытки анализа эффективности более 40 ООО случаев ИТ при сравнении показателей стоимости, длительности госпитализации и летальности в различных ОРИТ, с использованием метода мультифакторного регрессионного анализа и коэффициента Дурбина-Ватсона. Была доказана зависимость в специализированных центрах летальности от стоимости койко-дня, а в ОРИТ ЦРБ — от длительности случая (рис. 1-3). Анализ зависимости стоимости ИТ показал связь стоимости с количеством случаев ИВЛ в специализированных ОРИТ и с длительностью случая ИТ в ОРИТ ЦРБ. Это свидетельствует в пользу дополнительного финансирования в ИТ тяжёлых пациентов в специализированных областных (краевых) центрах и о целесообразности перевода тяжёлых пациентов из ОРИТ ЦРБ.

В нашей стране в условиях финансового дефицита проведение ИТ требует тщательного анализа и разработки определённых «правил игры» — стандартов, лекарственных формуляров и системы организации оказания помощи на интенсивном этапе лечения, без которых оценка качества и эффективности ИТ невозможна. Большинство авторов, занимающихся этой проблемой, подчёркивает необходимость системного подхода на основе принципов доказательной медицины (категория доказательств С и Б).

Стандарты могут быть приняты на уровне больницы, региона, страны и утверждены соответствующими руководящими органами здравоохранения. Эти утверждённые «правила игры» должны разрабатывать и совершенствовать сами профессионалы и должны проходить экспертизу профессиональной ассоциации

и, после независимой оценки, быть утверждёнными органом управления здравоохранения.

В нашей стране в последние годы были разработаны различные стандарты: стандарты медицинских технологий, материально-технического оснащения, образовательные, стандарты условий оказания помощи, стандарты результатов лечения. Очевидно, содержание этих стандартов явно или косвенно влияет на стоимость оказания медицинской помощи, эти стандарты в какой-то мере служат минимизации стоимости лечения (категория доказательств Б).

В отличие от российских стандартов, не всегда соблюдаемых на практике, американские стандарты лечения не соблюдать нельзя. Во-первых, таких стандартов немного. Во-вторых, они содержат абсолютно бесспорные утверждения и не допускают никаких исключений. При судебном разбирательстве нарушение стандарта указывает на неквалифицированные действия врача и его неправоту. Американский стандарт бесспорен (категория доказательств А и В).

По-другому дело обстоит с клиническими руководствами. Их составляют авторитетные специалисты, объединённые во временные специализированные группы. Такие практические руководства периодически подлежат пересмотру.

Клинические протоколы — также основа для разработки технологии лечения больных в конкретных госпиталях. Каждый госпиталь может разрабатывать свои собственные протоколы лечения на основе общепринятых знаний, описанных в руководствах.

В России стандарты — это больше медицинские, управленческие и экономические нормативы. Основная цель медико-экономических стандартов состоит в установлении стоимости лечения. Выполнение методических рекомендаций, выпускаемых профильными НИИ Минздрава, затруднено на практике ввиду недостаточного финансирования отдельных ЛПУ.

Процесс стандартизации в ИТ обладает своими недостатками и преимуществами. Главный недостаток — связывание инициативы, ограничение творчества, универсализация работы. С другой стороны, универсализация может стать достоинством, особенно в условиях дефицита времени для принятия решений.

Необходимость экономического анализа эффективности лечения зависит от быстрого темпа роста стоимости лечения и общего удорожания медицинских услуг, появления альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых учитывают не только их клиническую эффективность, но и стоимость, отставания возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения во всех странах.

При оценке эффективности и качества ИТ возникают большие сложности, связанные в первую очередь с выбором критериев оценки. Можно рекомендовать использование следующих показателей, демонстрирующих количественный результат интенсивного лечения больных: смертность, заболеваемость, качество жизни.

Анализ смертности наиболее прост и нагляден. Однако для оценки качества проведения ИТ он вряд ли приемлем в силу многих причин далеко не медицин-ского характера.

Влияние качества ИТ на заболеваемость, по-видимому, затрагивает осложнения, возникающие при проведении ИТ и в связи с ней. Качество жизни больного, выписанного из стационара после проведения ИТ, может служить количественным показателем эффективности ИТ (категория доказательств Б).

Длительность пребывания в ОРИТ — основной количественный показатель работы отделения. На него влияет тяжесть состояния больного, которая должна быть оценена по единой общепринятой в данном регионе, а лучше во всей стране классификации (шкале). Кроме того, на длительность пребывания больного в ОРИТ влияют демографические характеристики, факторы риска осложнений, наличие осложнений, характер оперативного вмешательства, вид отделения и больницы в целом (категория доказательств В и С). Этот показатель можно использовать для сравнения деятельности однотипных отделений.

Основной вопрос, волнующий организаторов здравоохранения, связан с влия-нием качества ИТ на летальность. Хотя и принято считать, что методы ИТ постоянно совершенствуют, данных, документирующих прямую клиническую пользу от использования новейших технологий в ОРИТ, недостаточно. Не получено достоверных фактов, свидетельствующих, что интенсификация работы ОРИТ приводит к снижению летальности в целом по стационару.

Вопросы экспертизы в ИТ в мире и в России практически не разработаны ввиду сложности методологии. При оценке качества проведения ИТ и анестезиологического пособия необходимо решить следующие вопросы: определение предмета экспертизы, выбор метода и технологии экспертизы, организация института экспертов.

Возникает впечатление, что оценка качества анестезиологического пособия проще, чем качества ИТ. Действительно, если во время операции или диагностической процедуры, а также в ближайшем посленаркозном периоде не отмечены осложнения, связанные с проведением анестезии, то качество анестезиологи-ческого пособия «хорошее». Это очень упрощённый подход, не подлежащий количественной оценке. Впервые экспертиза качества анестезии была проведена в Великобритании для выявления поправимых факторов анестезии, недостатков профессиональной подготовки, совершенствования методик анестезии. Почти двадцатилетний опыт экспертизы в анестезиологической практике позволил выявить некоторые её недостатки: случайный характер, отсутствие взаимодей-ствия с патолого-анатомической службой, другими специалистами, экспертами страховых компаний.

Вопросы экспертизы в ИТ активно обсуждают в Шотландии, где даже создали группы аудита в рамках ассоциации в отдельных госпиталях. Медицинский аудит (ревизия) — относительно новый термин, влекущий за собой практику мониторинга, рассмотрение собранных данных, поиск областей, требующих усовершенствования, разработку стратегии для усовершенствования и её реализацию и повторение цикла. В значительном количестве стран этот термин затрагивает действия на уровне национального сбора информации о смерти, связанной с анестезией, есть обширные исследования летальности и сообщения о критических инцидентах. Однако местный аудит также важен для каждого отделения, он выявляет проблемы, связанные с методами и рабочими действиями в пределах учреждения. Группы аудита в Шотландии разработали стандарты, благодаря которым была создана национальная система оказания неотложной помощи. Экспертиза дала возможность выяснить потребность в койках ИТ и определить эпидемиологию реанимационной патологии, а применение оценочных систем-шкал позволило сравнивать результаты ИТ в различных госпиталях. Аудит в ИТ показал свою эффективность не только с организационной, но и с клинической точки зрения. В то же время были выявлены определённые недостатки, связанные со случайным характером экспертизы и отсутствием системного подхода к реанимационной патологии (категория доказательств Е).

В настоящее время понятия экспертиза и экспертная деятельность не закреплены ни в одном федеральном законе. Именно поэтому одна из существующих проблем — различное понимание учёными, юристами, законодателями, медицинскими работниками и руководителями учреждений здравоохранения экспертизы как методического инструмента.

Экспертиза качества медицинской помощи — исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом. В его задачи входит: выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, оформление обоснован-ности заключения и составления рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок и устранению их последствий.

Цель проведения медико-страховой экспертизы — обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объёма и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий.

Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования были утверждены нормативно-правовые акты, регулирующие осуществление ряда экспертиз. Основополагающий документ в области экспертизы качества медицинской помощи — совместный приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 № 363/77 «О совершенствовании кон-троля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». В нём выделены два вида контроля качества медицинской помощи — вневедомственного и ведомственного — и определено осуществление соответствующих экспертиз.

Систему ведомственного контроля целесообразнее назвать системой внутренне-го контроля. Она включает следующие элементы:

оценку состояния и использования кадровых и материальных ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

прогнозирование изменения структуры показателей лечебного учреждения;

экспертизу лечебно-диагностического, реабилитационного, профилактического и других процессов оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

изучение удовлетворённости пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

расчёт и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

подготовку рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.

Именно внутренний контроль как функция управления качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения должен быть ведущим и определяющим во всей политике качественного медицинского обслуживания населения, а не вне-ведомственный контроль, ставящий совсем другие задачи. На основе анализа мно-гих научных и практических работ можно выделить ряд причин реального отсут-ствия заинтересованности работников медицинских учреждений муниципального здравоохранения в улучшении качества медицинской помощи.

Первая группа причин — экономическая. В настоящее время не созданы финансовые механизмы заинтересованности всех медицинских сотрудников работать лучше (оплата труда, моральное и материальное стимулирование, карьерный рост и др.), связанные с чётким определением критериев оценки качества процесса по отдельным специальностям.

Вторая группа причин связана с отсутствием основного координатора такой работы по управлению качеством медицинской помощи, чёткой системы взаимодействия и связей всех структур по данному направлению.

Третья группа причин низкой активности и заинтересованности лечебнопрофилактических учреждений в улучшении качества медицинской помощи связана с недостаточным развитием организационно-методической основы (одному или нескольким учреждениям её создать сложно). В этом направлении необходимо интенсивнее работать над созданием технических и технологических регламентов и стандартов.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи проводят должностные лица лечебного учреждения и органов управления здравоохранением, клинико-экспертные комиссии и главные штатные и внештатные специалисты всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекать сотрудников вузов, научных центров, НИИ.

На уровне лечебного учреждения внутренняя экспертиза — функция заведующих ОРИТ или ОАР (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий ЛПУ (третья ступень экспертизы). Взаимодействие всех уровней ведомственной экспертизы на уровне лечебного учреждения позволяет своевременно выявлять случаи осложнений и неблагоприятных исходов, связанных с низким качеством проведённого лечения, анализировать случаи повторной госпитализации в ОРИТ, случаи расхождения диагнозов, знать структуру нозологии и основных реанимационных синдромов, причины невыполнения стандартов. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи — основной вид контроля, наиболее приближенный к испол-нителям. Его результаты используют и сравнивают с данными вневедомственной (внешней) экспертизы.

Вневедомственная экспертиза осуществляет дальнейший контроль качества оказанной помощи. Цель вневедомственного контроля качества медицинской помощи — обеспечение прав пациентов, застрахованных в системе ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объёме и на условиях, соответствующих Территориальной программе ОМС; а также контроль целевого и рационального использования средств ОМС.

На сегодняшний день система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи более объективна и достоверна, чем ведомственная в силу ряда причин. Среди них можно выделить большую перегруженность в работе врачебных комиссий и увеличение управленческих функций заместителей главных врачей и заведующих отделениями (работа с документами, контроль, координация с внешними структурами). Среди факторов, обусловливающих перегрузки, как заведующие, так и заместители главных врачей по клинико-экспертной работе отмечают неукомплектованность лечебных учреждений врачами, а также большое число нормативных документов. Как следствие, снижено качество самих экспертиз лечебно-диагностического процесса при проведении ведомственного контроля.

Вневедомственная экспертиза не может заменить ведомственную, а Фонд и страховые медицинские организации не должны брать на себя функции органов управления здравоохранением и проводить управленческие меры по улучшению качества медицинской помощи.

Однако само по себе существование вневедомственной экспертизы, безусловно, стимулирует ЛПУ к совершенствованию своей работы, а реальный результат — улучшение качества медицинской помощи может дать только конструктивное взаимодействие ведомственной и вневедомственной систем.

Принципиальна этапность проведения экспертизы:

ведомственная (силами лечебного учреждения);

первичная медико-страховая (силами страховой медицинской организации);

вторичная медико-страховая (силами филиалов территориального фонда обязательного медицинского страхования — ТФОМС);

плановая и внеплановая реэкспертиза (силами ТФОМС);

экспертная комиссия ТФОМС.

Возможные варианты проведения экспертизы на интенсивном этапе лечения:

по отклонениям (на основе экспертизы реестрового контроля);

по структуре (при увеличении летальности, увеличении потока больных в другие лечебные учреждения, изменении структуры реанимационных синдромов и т.д.);

по стоимости (при изменении финансовой ёмкости реестра);

по модели конечных результатов (по результатам работы подразделения за отчётный период - квартал, полугодие, год).

Внедрение стандартных протоколов ИТ на территории Свердловской области в 2001 г. позволило использовать системный подход в проведении ИТ и экспертной оценки её объёма и качества. Пятилетний опыт работы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области доказал эффективность дан-ного подхода (категория доказательств С и Б).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Воробьёв П.А. Клинико-экономический анализ. — М.: Ньюдиамед, 2004. — 404 с.

Галлингер Э.Ю. Анестезиология и фармакоэкономика // Анест. и реаниматол. — 2002. — № 5. - С. 83-87.

Гиляревский С.Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств // Экономика здравоохр. — 2001. — № 9. — С. 19-22.

Голубева А.П. Комментарии и толкование вопросов экспертизы // Вопр. экспертизы и качества медицинской помощи. — 2006. — № 1. — С. 12-17.

Государственная система стандартизации РФ. Основные положения. — 1992. — 96 с.

Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 928 с.

Кобина С.А. Введение в фармакоэкономику // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 1999. - № 1. - С. 39-48.

Левит А.Л. Система аудита в интенсивной терапии // Сибирский консилиум. — 2004. — № 5. - С. 60-63.

Левит А.Л. Оптимизация работы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области в XXI веке. Проблемы, решённые и нерешённые // Интенсивная тер. - 2005. - № 3. - С. 143-149.

Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. — М., 2000. - С. 668-671.

Фрид Э.М. Расчёт стоимости протоколов // Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения. — 2005. — № 5 (47). — С. 39-62.

Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / Под ред. П.А. Воробьева. — М., 2000. — 28-48 с.