ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РЕАНИМАЦИОННОАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИПроблемы реанимационно-анестезиологической службы

В настоящее время ситуация в сфере здоровья населения России следующая: низкий уровень рождаемости (10,5 случаев на 1000 населения) при высоком уровне общей смертности (16 случаев на 1000 населения), особенно среди мужчин трудоспособного возраста.

Хотя в национальном проекте «Здоровье» нет конкретных указаний по развитию и совершенствованию реанимационноанестезиологической службы, решение задач по улучшению здоровья граждан страны, поставленных Президентом РФ, невозможно без внедрения современных технологий управления и организации интенсивной терапии. Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта «Здоровье» утверждены президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов.

Развитие современных технологий в интенсивной терапии (ИТ), начавшееся более 50 лет назад, значительно изменило подход к лечению тяжёлых больных, а также к профилактике тяжёлых расстройств гомеостаза в результате заболевания. ИТ критических состояний — важная составляющая эффективности всего здравоохранения (категория доказательств С и Б).

Интенсивный этап лечения — система последовательных лечебно-диагностических мероприятий, направленных на восста-

новление, стабилизацию и поддержание основных жизненно важных функций при любых патологических состояниях, потенциально опасных для жизни.

В последние 7-10 лет в отечественном здравоохранении происходило формирование новой структуры отношений между врачом, пациентом и органами, регулирующими оказание медицинских услуг. В первую очередь это проявлено в попытках создать (либо использовать имеющиеся в мировой практике) различного рода стандартные формулярные системы как наиболее реальную гарантию внедрения передовых технологий в лечебный и диагностический процесс и получения больными адекватного, рационального и качественного лечения эффективными и безопасными лечебными средствами (категория доказательств С и Е)).

На организацию оказания помощи на интенсивном этапе лечения влияют особенности функционирования всего здравоохранения. На наш взгляд, можно выделить следующие проблемы реанимационно-анестезиологической службы РФ:

организационные (несоответствие нормативной базы современному уровню развития здравоохранения в целом и ИТ в частности);

экономические (недостаточное финансирование службы, низкая заработная плата и дефицит кадров);

медицинские (отсутствие системного подхода к ИТ);

социальные (повышенное внимание общества к проблемам реанимационно-анестезиологической службы и отсутствие системы контроля эффективности и качества ИТ);

правовые (информированность населения о своих правах как потребителей медицинских услуг и отсутствие системы защиты профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов).

Вопросы, связанные с организацией ИТ в отдельных регионах и в целом по стране, до сих пор недостаточно освещены в специальной литературе и нормативных документах.

Поскольку основа службы — отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в первом разделе этой главы будут обсуждены вопросы организации ИТ в больнице.

НОРМАТИВНАЯ БАЗА

Нормативная база реанимационно-анестезиологической службы основана на приказах № 605 М3 СССР от 19.08.69 «Об улучшении анестезиологореанимационной помощи в стране», № 501 М3 СССР от 27.07.70 «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране», № 1188 М3 СССР от 29.12.75 «О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению» и № 841 М3 СССР от 11.06.86 «О дальнейшем совершенствовании анестезиологореанимационной помощи населению».

В первых приказах 1969-70 гг.

В приказе М3 СССР № 1188 от 29.12.75 «О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению» утверждено положение об ОРИТ и штатные нормативы. Однако, при всей прогрессивности приказа, организация ОРИТ была допущена только в городах с населением 500 тыс. человек и выше в составе крупных многопрофильных больниц, а это ограничило возможность проведения ИТ в менее крупных регионах.

В приказе М3 СССР № 841 от 11.06.86 «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» учтена потребность ЦРБ в открытии отделения анестезиологии-реанимации (ОАР). В то же время организация такого отделения ограничена коечным фондом ЦРБ (в больницах при наличии 200 и более коек). Данный приказ подчёркивает самостоятельность реанимационно-анестезиологической службы в виде её подразделений в больнице. В приказе указано, что ведение больных в палатах реанимации проходит совместно с врачами соответствующих специальностей, проводящих патогенетическую терапию. Вопрос о переводе пациентов из палат реанимации решает заведующий ОАР, его указание обязательно для всего персонала больницы.

Принятые ранее в стране и регионах нормативные документы по понятным причинам не могут учитывать изменившуюся ситуацию в здравоохранении. Появление малоинвазивной хирургии, высокотехнологичных методов исследования, снижение продолжительности нахождения больного на хирургической койке и уменьшение количества коек в стационаре сделало ориентацию штатного расписания и коечного фонда ОРИТ на количество хирургических коек в стационаре совершенно неприемлемой.

Появление коек ИТ в инфарктных и неврологических отделениях не решает проблему ИТ больных нехирургического профиля.

Выше была отмечена актуальность организации ИТ не только для России, но и для большинства других стран. Было бы странно думать, что за рубежом не предпринимали попыток поиска оптимальных стандартов для ОРИТ. В 1997 г. в журнале «Шепвгуе Саге Мейтпе» были опубликованы «Рекомендации по минимальным требованиям к отделениям реанимации и интенсивной терапии» Европейской ассоциации интенсивной медицины. Рекомендации были подготовлены рабочей группой, состоящей из представителей 13 европейских стран.

Эти рекомендации отражают сложившуюся в Европе ситуацию с ОРИТ и должны быть адаптированы к местным условиям каждой европейской страны, а может быть и отдельного региона. Они основаны не на научных доказательствах, а на мнениях лидеров интенсивной медицины.

Согласно этим рекомендациям, ОРИТ разделены на три уровня помош,и в зависимости от соотношения сестра-больной. Это соотношение зависит от тяжести состояния реанимационных больных. В отделениях с самым высоким уровнем помощи, где сконцентрированы наиболее тяжёлые больные, соотношение сестра- больной равно 1:1, а, следовательно, стоимость ИТ возрастает. В зависимости от уровня ОРИТ на 6-8 больных выделяют от 3 до 5 должностей врачей. Предлагают минимальные требования по штатам, консультантам, количеству коек, материальной базе, размещению, оснащению палат, коммуникациям и оборудованию. В рекомендациях приведены функциональные обязанности заведующего отделением, старшей сестры, врачей и медсестёр.

В США при поддержке Атепсап Со11е§е о/ СгШсаI Саге (АССМ) в 2003 г. были опубликованы рекомендации по организации ИТ, основанные на системе разделения ОРИТ на три уровня помощи. В США работают ОРИТ разного уровня в зависимости от структуры и объёма помощи, количества персонала, качества экспертизы и особенностей организации. Изменения основаны на экономических и политических факторах, уникальных для внутренней динамики каждой больницы и внешней окружающей среды. Соответственно особенности ОРИТ могут зависеть от обслуживаемого населения, объёма медицинской помощи, оказываемой больницей, от возможностей кооперации с соседними больницами и от специализации врачей в больнице. Кроме того, в больницах могут выделять ОРИТ по профилям больных. В крупных медицинских центрах часто есть многопрофильные ОРИТ или центры неотложной помощи, а также специализированные отделения ИТ: кардиохирургические, травматологические, коронарные, неврологические (нейрохирургические) и др. В маленьких больницах может быть только одно много-профильное ОРИТ как для детей, так и для взрослых.

Использование промежуточной помощи или отделений с ограниченным объёмом помощи в некоторых стационарах может способствовать более эффективному распределению ресурсов. Хотя типы и разнообразие ОРИТ в больницах могут быть различны, во всех отделениях следуют критериям качества помощи. Для этого были разработаны специальные рекомендации по этапности и преемственности ИТ. Существующий документ описывает разделение отделений ИТ или центров на уровни, определённые доступными больнице ресурсами. Все ОРИТ региона связаны между собой, а это позволяет рационально использовать ресурсы. Разделение ИТ в зависимости от уровня больницы повлияло на травматологические центры в США и привело к улучшению результатов лечения, включая смертность и длительность госпитализации. Всем больницам рекомендуют определить объём помощи на интенсивном этапе лечения, необходимом в соответствии с их задачами и целями и региональными потребностями в ИТ.

Три уровня помощи предложены для выделения клинических медицинских центров, больших больничных объединений и маленьких больниц с ограниченными способностями неотложной помощи.

ИТ первого уровня проходит в крупных университетских и базовых для региона больницах и включает весь объём реанимационно-анестезиологической помощи.

ИТ второго уровня проводят в центрах неотложной помощи, способных обеспечить всестороннюю неотложную помощь, но без специализированной, например кардиохирургической или нейрохирургической, помощи.

ИТ третьего уровня проходит в больницах, оказывающих только первичную реанимационную помощь, но ограниченных в обеспечении всесторонней ИТ.

Сотрудничество между больницами в пределах области призвано гарантировать адекватность количества ОРИТ каждого уровня. Государство должно поощрять приведение в исполнение организационных стандартов ОРИТ разного уровня, основанных на федеральных и местных законах. В представленных рекомендациях указаны необходимые ресурсы, должностные инструкции для всего персонала отделения, включая руководителя. Для ОРИТ первого уровня дан перечень специалистов-консультантов по другим специальностями, они при необходимости должны прибыть для консультации не позднее чем через 30 мин. В ОРИТ приоритет в проведении любых лабораторных и диагностических исследований предоставлен больным. Аптека должна работать в круглосуточном режиме. Особое значение уделено участию клинического фармаколога в лечебном процессе.

В России в настоящее время законодательная база позволяет субъектам РФ утверждать свои нормативные акты в виде территориальных стандартов. Территориальный стандарт ни в коей мере не должен противоречить существующим федеральным приказам, он лишь уточняет некоторые их положения с точки зрения географических, экономических и медицинских особенностей конкретного региона.

Территориальный стандарт деятельности реанимационно-анестезиологической службы субъекта РФ может состоять из разделов, уточняющих штатное расписание отделения, необходимое количество коек ИТ, материально-техническую базу и оснащение, объём помощи, показания к госпитализации в ОАР в зависимости от мощности (уровня) отделения, необходимую документацию и показатели работы отделения, порядок взаимодействия с другими подразделениями ЛПУ. В настоящее время необходима организация ОРИТ или ОАР в небольших больницах, количество коек ИТ может варьировать в зависимости от потребностей конкретного ЛПУ. Штатное расписание при этом должно соответствовать объёму лечебно-диагностической помощи в данной больнице. Организация отделения, необходимое количество коек ИТ входят в компетенцию руководителя ЛПУ. Для небольших ЦРБ возможна организация ОАР с количеством коек ИТ до 3. Эти койки разворачивают при необходимости ИТ как этапа эвакуации больных на более высокий уровень. Самостоятельность отделения позволяет госпитализировать на эти койки не только больных хирургического профиля. Более мощные ОАР разворачивают от 3 до 6 коек ИТ и проводят ИТ в расширенном объёме.

В качестве примера можно привести территориальный стандарт деятельности реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области, утверждённый в 2002 г. (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Уровни оказания реанимационной помощи Уровень аккредитации реанимационно-анестезиологической службы Мед.

услуги Анест гр. ОАР ЦРБ ОАР ЦГБ Областные

центры Количество коек ИТ в реанимационно-анестезиологическом отделении (ОАР) нет + + + Количество коек ИТ в ОРИТ для больных нехирургического профиля нет нет + + + Врачи анестезиологи- реаниматологи 1 не менее 3 физических лиц не менее 5 физических лиц 60% 60% Медсестры-анестезисты 1 100 (не менее 3 физических лиц) 100 (не менее 5 физических лиц) 100% 100% Младшие медсестры по уходу за больными - - 100% 100% 100%

Продолжение табл. 1-1 Аттестация врачей анестезиологов-реаниматологов в % к общему количеству (в соответствии с приказом М3 МП РФ № 33 от 16.02.95) не ниже 1 категории не менее 50% не менее 50% не менее 50% не менее 50% Аттестация медсестер- анестезистов в % к общему количеству (в соответствии с приказом М3 МП РФ № 133 от 23 05 95) 100% не менее 50% не менее 50% не менее 50% не менее 50% Квалификация заведующего отделением (аттестационная категория) нет 1 1 высшая Количество коек в отделении нет 3 и менее 3-6 не менее 6 6-12 и более Экспресс-лаборатория нет нет - + + Кабинет зав отделением нет нет - + + Кабинет врачей нет нет + + + Комната старшей медсестры нет нет + + + Комната сестры-хозяйки нет нет + + + Стерилизационная и материальная нет нет -/+ + + Склад чистого и грязного белья нет нет + + + Комната для обработки аппаратуры нет нет + + + Санитарная комната нет нет + + + Туалет для персонала нет нет + + + Санпропускник для персонала нет нет -/+ -/+ + Палата ИТ (площадь на 1 койку, м2) нет нет 10 10 12 Палата ИТ для гнойных (площадь на 1 койку, м2) нет нет -/+ 13 13 Аппараты ИВЛ на 1 койку ИТ нет 1 1 1 1 Аппараты для наркоза на 1 операционный стол 1 1 1 1 1 Пульсовой оксиметр 1 1 1 1 Пульсовой оксиметр на 2 койки ИТ нет 1 Пульсовой оксиметр на 1 операционный стол 1 1 1 1 1 Кардиомонитор на 1 койку ИТ нет 1 1 1 1 Кардиомонитор на 1 операционный стол 1 1 1 1 1 Электрокардиограф

многоканальный - - 1 1 1 Дефибриллятор на каждый блок ИТ 1 - 1 1 1 Дефибриллятор на операционный зал - 1 1 1 1 Передвижной рентгеновский аппарат - - 1 1 1 Аппарат для ВЧ ИВЛ ± 1 1 1 1 Приспособление для ингаляционной терапии - + + + + Аппарат для ручной ИВЛ + + + + +

Продолжение табл. 1-1 Централизованный кислород + + + + + Вакуум-аспиратор на 1 наркозно-дыхательный аппарат 1 1 1 1 1 Бронхоскоп - - + 1 1 Реанимационный набор 1 1 1 1 1 Дозаторы лекарственных веществ + ± + + + Аппаратура для проведения экс-тракорпоральной детоксикации - - + + + Контрольная аппаратура (АД, ЦВД и др.) + + + + + Физиотерапевтическое оборудование - - ± + + Противопролежневые матрацы - - ± + + Транскраниальный допплер - - - - + Вспомогательное оборудование - ± + + + Масочный наркоз + + + + + Внутривенный наркоз без ИВ/1 + + + + + Многокомпонентная анестезия с ИВЛ + + + + + Регионарная анестезия + + + + + Спинальная + + + + + Эпидуральная + + + + + Проводниковая + ± + + + Сердечно-легочная реанимация + + + + + Временная электрокардиостимуляция - + + + Продленная ИВЛ - - + + + Катетеризация центральных вен + + + + + Катетеризация периферических артерий - - - + + Ведение посленаркозного периода + + + + + Трансфузионное обеспечение - + + + + ИТ критических состояний - - + + + Интенсивное наблюдение - - + + + Бронхоскопия - - + + + Хирургические методы детоксикации - - Плазмаферез - + + + Гемосорбция - - + + Гемодиализ - - + + Перитонеальный диализ - - 4- + Дифференцированные методы ИВЛ - - + + + Диагностика и коррекция КОС и газов крови - - - ± + Диагностика и коррекция водно-электролитного баланса - - ± + + Диагностика и коррекция нарушений свертывающей системы крови - + ± + +

Продолжение табл. 1-1 Диагностика и коррекция нарушений белково-энергетического баланса + + + Физиотерапевтические методы лечения - - + + + Годовой отчет + + + + + Журнал регистрации наркотических и сильнодействующих препаратов + + + + + Журнал учета гемотрансфузий + + + + + Журнал учета дорогостоящих и дефицитных препаратов + + + + + Журнал учета кровезаменителей + + + + + Журнал движения больных - - + + + Журнал регистрации обезболиваний + + + + + Журнал регистрации пункций и катетеризаций центральных вен ± + + + + Карта ИТ реанимации - - + + + Журнал клинических конференций и разборов больных - - - + + Журнал проведения техучёбы с персоналом + + + + + Ведение истории болезни ± + + + + Протокол осмотра до наркоза + + + + + Протокол обезболивания + + + + + Протокол посленаркозного наблюдения + + + + + Ведение наркозной карты + + + + + Ведение карты ИТ реанимации - - + + + Работа койки ИТ, дн. - - не менее 250 не менее 270 не менее 290 Анестезиологическая активность, % + не менее 50 не менее 60 не менее 75 не менее 85 Занятость коечного фонда, % - - не менее 70 не менее 80 не менее 80 Оказание организационно- методической и консультативной помощи ЛПУ области ¦ ¦ ¦ + + Участие в разработке целевых программ и новых технологий по анестезиологии и реаниматологии + Участие в разработке методических писем и инструкций по анестезиологии и реаниматологии ¦ ' ¦ + + Участие в организации обучения клинических ординаторов (по согласованию с учебным учреждением) + Участие в организации и проведении практики анестезистов (по согласованию с областным училищем повышения квалификации) +

Окончание табл. 1-1 Организация семинаров и конференций - - - + + Проведение научных исследований - - - + + Анализ осложнений анестезии и ИТ - + + + + Круглосуточный режим работы - по необхо-димости + + +

Приведённый выше стандарт служит основанием аккредитации и лицензирования подразделений реанимационно-анестезиологической службы региона. При организации ОАР или ОРИТ в каждом лечебном учреждении необходимо создать положение о соответствующем отделении с должностными инструкциями сотрудников, учитывающими особенности функционирования данной больницы. Это положение должно включать следующие разделы: конкретные задачи отделения, ведение документации, план обследования больных перед операцией, протокол мониторирования во время и после операции, порядок госпитализации в ОРИТ и перевода больных в другие отделения, режим и периодичность генеральной уборки отделения и т.п. Все инструкции и перечень документации должны быть утверждены руководителем учреждения.

Приказ М3 СССР № 841 от 11.06.86 сыграл свою исключительную роль в становлении и развитии реанимационно-анестезиологической службы страны. Однако в период совершенствования системы здравоохранения России и реализации Национального проекта «Здоровье» необходимо разработать новый приказ, дополняющий и уточняющий Приказ № 841. В основе нового приказа должно быть несколько принципиальных положений:

не делить службу на анестезиологию и ИТ (это связано с системой подготовки специалистов данного профиля), хотя в нашей стране ИТ приобретает статус самостоятельной специальности;

организовать отделения анестезиологии и реанимации для пациентов всех профилей, отделения реанимации и ИТ для больных нехирургического профиля, специализированные отделения для высокотехнологичных разделов медицины (кардиохирургия, трансплантология, нейрохирургия, хирургия новорождённых и др.);

законодательно закрепить самостоятельность отделений с определением минимального количества коек ИТ и физических лиц медицинского персонала в зависимости от потребностей ЛПУ;

определить права и обязанности медицинского персонала, возможность страхования профессиональной деятельности, получения последипломного образования, регламентировать порядок допуска к занятию должности врача анестезиолога-реаниматолога;

ввести единую шкалу операционно-анестезиологического риска, шкалу оценки тяжести состояния реанимационных больных, классификатор осложнений анестезии и ИТ, определить показатели работы отделений и форму годового отчёта.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОЩНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В разделе «Кадры» приказа по службе должно быть указано минимальное для функционирования отделения число физических лиц. Для небольших центральных районных больниц возможна организация ОАР с количеством коек ИТ не более 3 и при наличии 3 врачей анестезиологов-реаниматологов, обеспечивающих круглосуточную помощь. Эти койки разворачивают при необходимости проведения

ИТ как этапа эвакуации больных на более высокий уровень. Самостоятельность отделения позволяет госпитализировать на эти койки не только больных хирургического профиля.

В ЦГБ организуют ОАР или ОРИТ с числом коек 6 и более, а в крупных стационарах можно рекомендовать организацию коек (до 6) для наблюдения больных после наркоза с выделением 1 должности врача анестезиолога-реаниматолога и

должностей медсестры-анестезиста. В случае осложнённого течения посленар- козного периода больного следует перевести в ОАР или ОРИТ.

Должности врача анестезиолога-реаниматолога и медсестёр-анестезистов выделяют из расчёта на операционные столы, а не на количество хирургических коек в стационаре. Для оказания неотложной круглосуточной анестезиологиче-ской помощи необходимо дополнительно выделить круглосуточный пост врача анестезиолога-реаниматолога и 2 круглосуточных поста медсестры-анестезиста. В отделениях, оказывающих экстренную реанимационно-анестезиологическую помощь, при количестве коек ИТ более 6 необходимо ввести дополнительный круглосуточный пост врача анестезиолога-реаниматолога. Следует оставить прежнюю формулировку, по которой врач анестезиолог-реаниматолог «ведёт больных в палатах ИТ и несёт за них ответственность в пределах своих должностных обязанностей». Полностью возлагать на врача анестезиолога-реаниматолога функции лечащего врача нецелесообразно из-за отсутствия соответствующих сертификатов по другим специальностям.

Для специализированных ОАР и ОРИТ должно быть введено особое штатное расписание, предусматривающее возможность организации 1 сестринского поста на 1 больного и уменьшения количества больных на 1 врача анестезиолога- реаниматолога до 3.

Специфика здравоохранения нашей страны и природно-экономические особенности позволяют утверждать, что ЦРБ — основа оказания помощи населению. При этом очевидна роль ОАР. Их эффективная работа возможна лишь при соблюдении условий аккредитации: наличие соответствующей материально-технической базы, оснащение, обученные кадры, достаточное финансирование.

Несмотря на эффективность работы поливалентных ОРИТ, их диагностические возможности (особенно ЦРБ), лабораторная база и уровень подготовки кадров в некоторых случаях, например при необходимости длительной ИВЛ или при отлучении больного от респиратора, неспособны на интенсивном этапе лечения обеспечить оказание специализированной помощи. В данной ситуации целесообразно повторно госпитализировать этих больных в крупные реанимационноанестезиологические или специализированные центры с современной лабораторной, диагностической и лечебной базой.

Созданные на базе крупных многопрофильных больниц областные реанимационно-анестезиологические центры для взрослых и детей стали основными базами проведения ИТ больным из ЛПУ конкретного региона (рис. 1-1).

При корпусной системе расположения стационара многопрофильных больниц, на наш взгляд, целесообразнее другая форма организации работы службы. Необходимо создать самостоятельные ОРИТ в соответствующих корпусах. В этом случае вопросы взаимодействия отделений решает руководитель службы — заместитель главного врача по ИТ.

Основное подразделение реанимационно-анестезиологического центра — блок поливалентной реанимации, в его задачи входит проведение послеоперационного наблюдения и ИТ больных с послеоперационным синдромом, ИТ больных с острой дыхательной и ПОН с применением хирургических методов детоксикации и ГД. Ежегодно через этот блок проходит 65-70 % больных. В связи с преобладанием больных с послеоперационным синдромом средняя длительность лечения, стоимость и летальность ниже, чем в других подразделениях.

Рис. 1-1. Структура областного реанимационно-анестезиологического центра и потоки реанимационных больных внутри ЛПУ.

При отсутствии в нашей стране нормативных актов, регламентирующих создание палат для пробуждения, можно для этих целей использовать койки поливалентного блока. В условиях увеличения пропускной способности операционных, числа операционных бригад и количества эндоскопических и малоинвазивных вмешательств послеоперационное наблюдение в палатах ИТ способствует уменьшению количества осложнений, связанных с применением анестезии.

Развитие современных медицинских технологий, сложных методов оперативного лечения, требующих специальных подходов при проведении анестезиологического пособия и послеоперационной ИТ, предполагает организацию специализированных подразделений реанимационно-анестезиологической службы в составе ОРИТ крупных многопрофильных больниц. К таким специализированным подразделениям относят: ОРИТ для больных после операций на сердце и крупных сосудах, после нейрохирургических операций, ОРИТ для больных с церебральной недостаточностью, ожоговых больных, больных с острыми отравлениями и тяжё-лой дыхательной недостаточностью. Мировой опыт свидетельствует: возможности ИТ ОДН растут при концентрации больных в специализированных респираторных центрах, оснащённых современными аппаратами для ИВЛ, соответствующим гемодинамическим, респираторным и метаболическим мониторингом, лабораторной базой, а также при наличии квалифицированной команды специалистов (уровень доказательств С и Б).

Поскольку в настоящее время в стране распространены специализированные разделы хирургии и анестезиологии-реаниматологии, вопросы организации специализированных подразделений требуют определённых уточнений. В этих подразделениях работает «своя команда» специалистов, прошедших специальную подготовку по данному разделу анестезиологии и ИТ. Целесообразна организация специализированных подразделений реанимационно-анестезиологической службы в многопрофильной больнице, позволяющая использовать мультидисципли- нарный подход к проведению ИТ (уровень доказательств Б и Е).

Важна лабораторная диагностика при проведении ИТ. Неслучайно в приказе № 841 отмечена необходимость организации лаборатории экспресс-диагностики в составе реанимационно-анестезиологического отделения. Возможности лабораторной диагностики зависят от уровня лечебного учреждения и задач, стоящих при проведении ИТ. Лаборатория экспресс-диагностики должна быть создана в составе крупных и специализированных ОАР или ОРИТ. Для экспресс-диагностики в небольших реанимационно-анестезиологических отделениях можно использовать лабораторное отделение больницы. Исходя из принципов этапности и преемственности в оказании помощи на интенсивном этапе лечения, концентрация дорогостоящих методов диагностики целесообразна в областных центрах, куда госпитализируют наиболее тяжёлых больных.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ И ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Вопрос о госпитализации в ОРИТ — один из самых важных в организации работы отделения и больницы в целом. К сожалению, ни организаторы, ни правоведы не могут создать универсальное для всех стран руководство по госпитализации в ОРИТ. Причиной этого можно считать существующие этические, религиозные, правовые и другие различия. В основном споры и конфликты возникают при госпитализации в ОРИТ инкурабельных больных. Выделяют несколько причин сложившейся ситуации:

отсутствие уверенности в определении инкурабельности больного до поступления в отделение ИТ;

непреодолимое давление самого больного или его родственников;

давление руководства;

сохранение нормальных рабочих отношений в учреждении;

несогласие с диагнозом или неуверенность в клиническом диагнозе и прогнозе;

перевод больного из обычного отделения для восстановления рабочей обстановки, т.е. для отдыха персонала клинического отделения;

ятрогенные осложнения.

При определении неблагоприятного прогноза должна быть проведена соответствующая терапия. Кроме того, в некоторых случаях родственники требуют подтвердить, что финансовые обстоятельства не определяют решение вопроса о прекращении ИТ. Есть большое количество исследований, посвящённых отказу от проведения поддерживающей жизнь терапии, когда бесполезность лечения очевидна. Несмотря на наличие федеральных, местных, госпитальных правил и инструкций, в США, согласно обзору 1998 г. по 131 ОРИТ, в среднем 23% умирающих больных была проведена СЛР. В Англии прекращение бесполезного лечения — давно установленная практика, поддержанная законом. В других странах базовую терапию не отменили, а лечение, поддерживающее жизнь, не проводят. Разница в подходах связана, в первую очередь, с системой финансирования здравоохранения. Большинство врачей осознают наличие определённых механизмов прекращения лечения, позволяющих инкурабельному больному с достоинством умереть. Очевидно, в каждой больнице свои взгляды на этот вопрос, и в каждом ОРИТ есть инкурабельные больные.

По этому поводу существуют два противоположных мнения:

помещение больного с малыми шансами на выздоровление в ИТ — это трата средств, повышение фальшивых ожиданий семьи и других клиницистов без перспектив для самого больного, но с продлением страданий (сомнительная этичность действий);

помещение больного с малыми шансами на успех в ИТ позволяет всеми возможными путями обследовать его в короткое время и не продлевать его страдания, помогает семье почувствовать, что всё возможное было сделано.

Однако во всех случаях при принятии решения об отказе от лечения надо дать время семье для примирения с неминуемой смертью и объяснить, что финансовые вопросы ИТ не были решающими.

Возникла потребность в стандартах для поддерживающей терапии, так как почти 25% американцев умирает в ОРИТ, и большинство этих смертей (до 90%) следует за ограничением поддерживающей жизнь ИТ. В США подобные стандарты были разработаны в 1999 г.

Для исключения конфликтов при решении вопроса о госпитализации на койки ИТ в каждом лечебном учреждении или регионе должны быть утверждены критерии госпитализации в ОРИТ.

Осложнения во время операции и анестезии, обусловливающие необходимость продлённой ИВЛ, интенсивного наблюдения и лечения в послеоперационный период.

Тяжёлые формы остроразвивающихся метаболических расстройств (диабетическая кома, нарушение водно-солевого обмена и КОС).

Острая сердечно-сосудистая недостаточность:

о при кардиомиопатиях, миокардитах, поражениях клапанов сердца, септаль- ных дефектах, тампонаде сердца, расслаивающей аневризме аорты, эмболии лёгочной артерии, нарушениях ритма и проводимости, декомпенсации хронической сердечной недостаточности, врождённом фиброэластозе, перикардите;

при абсолютной или относительной гиповолемии (в том числе геморрагическом, травматическом, анафилактическом шоке, тяжёлой дегидратации при кишечных инфекциях);

при отравлениях кардиотоксическими ядами (отравления лекарственными препаратами, такими как клонидин, резерпин, блокаторы р-адренорецеп- торов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сердечные глико- зиды, диуретики, трициклические антидепрессанты, дротаверин, антиарит- мические препараты; острые отравления растительными алкалоидами и животными ядами, такими как аконит, вератрин, заманиха, хинин, тетро- дотоксин; острые отравления промышленными и бытовыми ядами, такими как фосфорорганические инсектициды, соли калия, бария, медный купорос; при отравлениях кислотами, например уксусной, соляной, серной, азотной, щёлочами, хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями, грибами, психофармакологическими препаратами и др.).

Острый коронарный синдром (с проявлением ОСН 2-го класса и выше по Киллипу).

Острая дыхательная недостаточность:

о при тяжёлой пневмонии, лёгочном повреждении (ОРДС), кардиореспира- торном дистресс-синдроме новорождённых, ОЛ, ТЭЛА, обострении хронических обструктивных бронхолёгочных заболеваний, АС, стенозирующем ларингите, ларинготрахеите Н-Ш степени, синдроме острой бронхиальной обструкции Н-Ш степени;

^ при нейромышечных заболеваниях, требующих протезирования функции дыхания;

о при острых экзогенных отравлениях (опиатами, барбитуратами, алкоголем и его суррогатами, ФОИ, холиномиметиками, противотуберкулёзными препаратами, «судорожными ядами», дихлорэтаном, уксусной кислотой, нитритами, угарным газом, мышьяковистым водородом, синильной кислотой, соединениями тяжёлых металлов, фторацетатом).

Инфекционно-воспалительный синдром как инфекционной, так и неинфекционной природы при остром панкреатите, мезентериальной ишемии и инфаркте кишечника, политравме, синдроме длительного раздавливания, перитоните любой этиологии, в том числе метроэндометрите, гнойном пиелонефрите, бактериальном эндокардите, медиастините, пневмониях (и при осложнённых деструктивных пневмониях), пансинуите, остром гематогенном остеомиелите, некротизирующем гастроэнтероколите и энтероколите, внутриутробных инфекциях.

Поражение желудочно-кишечного тракта при острых отравлениях средней и тяжёлой степени кислотами, щёлочами, антисептиками, растворителями, металлами.

ОПН (снижение скорости КФ менее 0,5 мл/(кгхч) и/или гиперкреатинемия более 0,17 ммоль/л и/или натрий мочи менее 40 ммоль/л).

Острая печёночная недостаточность:

о при вирусных гепатитах, декомпенсации хронической печёночной недостаточности, врождённых гепатитах; о при отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, ароматические углеводороды, хлорорганические пестициды, этиловый алкоголь, фенолы, альдегиды, амины, неорганические вещества, растительные токсины, гемолитические вещества).

Острая церебральная недостаточность

<> средней степени тяжести: умеренное оглушение сознания и моно- или гемипарез, парез отдельных нервов, слепота или снижение зрения на 1 глаз, спонтанный нистагм, тошнота, подъём АД на 10-15%, умеренная тахикардия до 90 ударов в минуту; о тяжёлой степени: глубокое оглушение сознания или сопор и/или симптомы раздражения — судорожные припадки, гиперкинезы, симптомы выпадения (парезы менее 3 баллов), бульбарные симптомы (снижение кашлевого рефлекса, нарушение глотания), парез взора вверх или в стороны (парез VI пары), снижение зрачковых реакций, анизокория, рвота, повышение АД, брадикардия (синдром Кушинга);

крайне тяжёлой степени: умеренная или глубокая кома и/или 2-сторонняя гемиплегия, декортикационная или децеребрационная ригидность, офтальмоплегия, стойкая анизокория, сужение зрачков с сохранением их реакции на свет с последующим расширением и исчезновением фотореакции, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна-Стокса) или апноэ, критическое угнетение гемодинамики:

при травме головного мозга (в том числе и при родовой травме, перинатальной энцефалопатии), локальном нарушении кровообращения, кровоизлиянии, инфекции (энцефалит, менингит), при опухоли головного мозга, эпилепсии;

при вторичном поражении нервной системы на фоне моно- или полиси- стемного поражения, приводящего к энцефалопатии по типу гипоксии- ишемии;

при токсико-метаболической энцефалопатии (при отравлении барбитуратами, бензодиазепинами, производными фенотиазинов, бутерофенонов, наркотическими анальгетиками группы опия, спиртами, бензином, бензолом, ФОИ, противотуберкулёзными препаратами, синильной кислотой и её солями, сероводородом, органическими соединения ртути, свинца, сахароснижающими препаратами, угарным газом и метгемоглобинобра- зователями, а также за счёт выраженного внутрисосудистого гемолиза).

После перенесённого оперативного вмешательства с 1Н-У степенью операционно-анестезиологического риска по классификации МНОАР.

Противопоказания для госпитализации в ОРИТ — генерализованные формы злокачественных новообразований в инкурабельной стадии.

ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ И ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

По анестезиологической деятельности эти показатели включают:

число плановых и экстренных анестезий по видам анестезий;

анестезиологическую активность (число анестезий на 100 операций);

показатель среднего операционно-анестезиологического риска (общий и по видам анестезий);

анестезиологическую летальность (общую и по видам анестезий в зависимости от тяжести операционно-анестезиологического риска);

процент анестезий, проходящих с мониторированием;

процент анестезий длительностью более 3 ч.

Рекомендован к использованию показатель «анестезиологической оперативности». Соотношение времени операции, проведённой с участием анестезиолога и общего времени пребывания больного в операционной позволяет оценить анестезиологическую оперативность как в отделении в целом, так и у каждого врача в отдельности.

Анестезиологическая оперативность = Продолжительность операции х ] 00 / Общее время пребывания больного в операционной.

В какой-то мере этот показатель объективно зависит от характера операции, состояния больного и вида анестезии, определяющих риск операции и анестезии, и должен коррелировать с ними. Однако этот показатель зависит и от других факторов: организации работы в операционном блоке, оперативности деловых связей анестезиологов и хирургов, квалификации анестезиолога. Этот критерий может служить ориентиром при оптимизации организационной деятельности хирургических и анестезиологических бригад, пропускной способности операционного блока.

Ниже приведены показатели работы врачей анестезиологов-реаниматологов, проводящих анестезию (табл. 1-2).

Таблица 1-2. Общие показатели работы врачей Отчётный период В основное рабочее время По дежурству ЭТН Ввм Пра Всего ЭТН Ввм Пра Всего Количество анестезий на 1 врача 17,5 19,2 6,5 43,2 13,8 16,2 0,2 32 Анестезиологическая оперативность, % 51,1 59,0 55,4 53,5 57,5 64,3 25 59 Время работы, связанное с анестезией на 1 врача, % 56,1 18.7 20.2 95 9,9 5,2 0,1 1 15,2 Расчетная занятость врача, % 39,2 13,1 14,1 66,4 6,9 3,6 0,1 10,6 Фактическая занятость врача, % 82,5 10,6 Примечание. ЭТН — эндотрахеальный наркоз, Ввм — внутривенная анестезия с использованием миорелаксантов, Пра — проводниковая анестезия.

Можно оценить персональные показатели работы врача в основное время в течение месяца и по дежурству (табл. 1-3 и 1-4).

Таблица 1-3. Персональные показатели работы врача в основное время ФИО

врача Количество

анестезий ОАР в

баллах Количество предоперацион-ных осмотров Опера-тивность, % Расчёт занято-сти, % Осложнения группы А, группы Б - - - ЭТН Ввм Пра Всего - - - Б 8 1 18 27 2.9 92,6 58,0 89,0 7,4 В 2 0 0 2 3,5 100,0 48,0 19,9 00 Г 2 24 3 29 2,4 44,8 58,6 49,0 0,0

Окончание табл. 1-3 н 13 7 5 25 2,8 80,0 54.7 67,5 4,0 к 10 39 0 49 2,4 30,6 54,3 57,0 6,1 и тд. - - - - - - - - -

Таблица 1-4. Персональные показатели работы врача по дежурству Количество

ставок

врачей-

дежурантов Количество анестезий Опера-

ционный

риск Показатели анестезиологической деятельности ЭТН Ввм Пра Всего Количество п/о осмо-тров Опера

тивность,

% Расчёт занятости, % Осложнения - - - - - - - - - Группа

А, % Группа

Б, % 4,75 14,5 17.1 0,2 31,8 2,4 3,0 59,0 10,6 1,0 0,0 Примечание: п/о — послеоперационный.

По реанимационной деятельности можно рекомендовать использование следующих показателей:

количество больных (общее и профильное);

количество койко-дней, средний койко-день по профилю, работа койки;

деление по возрасту (до месяца, до года, до 15 лет, до 70 лет, старше 70 лет);

средний балл, характеризующий тяжесть состояния больных;

показатель внутрибольничной инфекции в отделениях реанимации и ИТ;

незапланированный возврат в отделение реанимации;

летальность, стандартизированная по тяжести и профилю больных.

Подлежат регистрации следующие показатели деятельности ОРИТ и ОАР.

Катетеризация сосудов (подключичная вена, яремная вена, бедренная вена, пупочная вена, лучевая артерия, бедренная артерия, сонная артерия, аорта; наложение артериовенозного шунта, наложение артериовенозной фистулы, дренирование грудного лимфатического протока, лимфатического сосуда).

Специальные методы обезболивания (длительная эпидуральная аналгезия, иглоаналгезия, чрескожная электронейростимуляция).

Инфузионно-трансфузионная терапия (аутогемотрансфузия, реинфузия крови с помощью аппарата СеП Зауег, переливание препаратов крови и кровезаменителей, полное парентеральное питание).

Методы протезирования функции дыхания (ИВЛ до 1 сут, до 3 сут, до 7 сут, свыше 7 сут; неинвазивная ИВЛ; высокочастотная ИВЛ; жидкостная ИВЛ; применение оксида азота).

Методы ИТ кровообращения (экстренная электроимпульсная терапия, наложение временной электрокардиостимуляции, создание постоянной ЭКС, в/аортальная баллонная контрапульсация, низкопоточное вспомогательное кровообращение).

Методы дезинтоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, ПД, УФ крови, плазмаферез, ГД, низкопоточные почечнозамещающие технологии, МАК5- терапия).

Прочие специальные методы ИТ (общая и краниоцеребральная аппаратная гипотермия, ГБО, прямое измерение ВЧД и дренирование ликвора).

Можно предложить следующие формализованные отчёты деятельности ОАР и ОРИТ (Приложения 1 и 2).

ЗАНЯТОСТЬ ВРАЧА АНЕСТЕЗИ0Л0ГА-РЕАНИМАТ0ЛОГА

Для оценки занятости врача анестезиолога-реаниматолога, работающего в ИТ, рекомендовано определить коэффициент занятости:

Средняя занятость врача = количество выполненных койко-дней / число календарных дней х количество круглосуточных постов х коэффициент занятости врача.

Коэффициент занятости врача-реаниматолога предлагают рассчитывать по величине среднего критерия тяжести состояния пролеченных больных. Так, 1-я степень занятости = 6,25%, 2-я = 12,5%, 3-я = 25%. В качестве примера приводят расчёт средней занятости врачей ОРИТ за апрель (30 календарных дней) при выполнении 450 койко-дней у больных со средним критерием тяжести состояния в 2 балла. В отделении развёрнуто 24 койки, что соответствует потребности в 4 круглосуточных врачебных постах.

Средняя занятость врача = 450/30x4x12,5 = 46,8%.

Однако в отделении, в силу дефицита кадров, волевым решением администрации или в «интересах» бригадного подряда фактически развёрнуто 2 врачебных поста, тогда рассчитываем фактическую занятость врача.

Фактическая занятость врача = 450/30x2x12,5 = 93,75%.

Коэффициент занятости медсестёр рассчитывают по величине среднего крите-рия тяжести пролеченных больных в следующем соотношении: 1-я степень занятости = 12,5%, 2-я = 25%, 3-я = 50%.

ЗАНЯТОСТЬ МЕДСЕСТЁР ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Средняя занятость медсестёр = количество выполненных койко-дней / количество календарных дней х количество медсестёр круглосуточных постов х коэффициент занятости медсестёр.

Рассчитываем на основании вышеприведённых показателей работы ОРИТ за апрель общую занятость медсестёр (на 24 койки положено 8 круглосуточных постов).

Средняя занятость медсестры = 450/30x8x25 = 46,9%.

Однако при фактически 6 развёрнутых медсестринских постов и при тяжести состояния больных в 2 балла рассчитаем фактическую занятость медсестёр.

Фактическая занятость медсестёр = 450/30x6x25 = 62,5%.

Получение этих показателей требует введения специальных форм первичной медицинской документации (единого образца реанимационной карты с формализованными данными), рассчитанной на обработку многочисленных признаков с помощью ЭВМ. При этом следует принять во внимание, что количество пролеченных больных врачом учтено не абсолютно, а относительно — количество больных, пролеченных в течение каждого рабочего дня или дежурства данным врачом на данном врачебном посту. Следовательно, длительно пребывающие в ОРИТ больные могут быть посчитаны в каждый рабочий день лечащему врачу или дежуранту.

Расчёт занятости врача на работе:

Занятость врача на работе = количество пролеченных врачом больных / количество рабочих дней х коэффициент занятости врача.

РЕГИСТРАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

В данном разделе приведён примерный классификатор осложнений анестезии и ИТ.

Группа А — осложнения, не представляющие непосредственной угрозы для жизни больного, своевременно выявленные и устранённые.

Неудовлетворительный эффект премедикации (у плановых больных).

Многократная интубация (свыше 3 попыток).

Травмы зубов и слизистой при интубации трахеи.

Рвота во время наркоза и после экстубации.

Регургитация, не осложнённая аспирационным синдромом.

Ларингоспазм.

Бронхоспазм.

Порочные положения, обструкция эндотрахеальной трубки.

Нарушение подачи газонаркотической смеси.

Отказ респиратора и подобные осложнения, связанные с техникой.

Аллергическая реакция по типу диффузной крапивницы.

Аллергическая реакция по типу отёка Квинке.

Аллергические реакции 131, 132 в сочетании с бронхоспазмом.

Аллергические реакции 131,132,133 в сочетании с падением АД.

Неадекватная анестезия, неуправляемое течение анестезии.

Сохранение сознания во время анестезии.

Острые нарушения ритма и проводимости.

Стойкие кризы тахи-, брадикардии, артериальной гипо-, гипертонии.

Наведённая гипотермия.

Продлённое апноэ.

Нарушения дыхания, потребовавшие повторной интубации трахеи.

Позиционный неврит.

Офтальмологические осложнения (кератит, конъюнктивит и др.).

Метгемоглобинемии.

Осложнения пункций и катетеризации сосудов.

Прочие осложнения группы А.

Примечания.

При возникновении нескольких взаимосвязанных осложнений отмечают одно, пусковое, более выраженное или опасное.

Осложнения 161, 162 отмечают только при форсированном выведении из наркоза.

Осложнения 140,151,152 отмечают после экспертной оценки рецензента, заведующего отделением с целью исключения идентичных нарушений, обусловленных тяжестью исходного состояния больного или осложнениями операции.

Группа Б — осложнения, представляющие угрозу для жизни больного или послужившие причиной его смерти.

Интубационная травма ротоглотки или пищевода, осложнённая кровотечением, массивным пневмотораксом, медиастинитом.

Травма голосовых связок.

Постинтубационный стенозируюший ларинготрахеит.

Разрыв лёгкого.

Разрыв желудка.

Массивный ателектаз, пневмония в первые 48 ч после операции.

Рвота.

Регургитация, осложнённая аспирацией.

230. Массивная аспирация.

Ларингоспазм.

Бронхоспазм.

Бронхиолоспазм.

Нарушения ИВЛ.

Диспноэ после экстубации.

Гемотрансфузионный шок.

Анафилактический шок.

Ошибочные сочетания, введение, а также передозировка препаратов.

Прочие осложнения инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии.

Острый инфаркт миокарда.

ОНМК.

Острые нарушения ритма и проводимости.

ОССН другого генеза.

260. Прочие осложнения группы Б.

Осложнения эпидуральной анестезии.

Группа А.

Многократные пункции эпидурального пространства со сменой уровней или доступа.

Прокол твёрдой мозговой оболочки.

Развитие спинальной анестезии.

Неадекватность уровня эпидуральной анестезии, потребовавшая активной коррекции общими анестетиками.

Неэффективная эпидуральная анестезия, потребовавшая смены вида анестезии.

Сочетанные нарушения гемодинамики и дыхания.

Внутрисосудистое введение анестетика.

Тромбирование, перегиб катетера, осложнённое течение анестезии.

Узлообразование, обрывы катетера.

Неспецифические осложнения анестезии группы А.

Остаточные осложнения эпидуральной анестезии.

Стойкие головные боли.

Асептический эпидурит.

Травматический радикулит.

Преходящие локальные двигательные выпадения.

Гипо- и парастезии.

Группа Б.

Тотальный спинальный блок с развитием апноэ и коллапса.

Спинальный инсульт.

Гнойный эпидурит.

414. Неспецифические осложнения группы Б.

Примечание.

Регистрацию кода осложнений группы Б завершают отметкой /1, /2, /3, /4 в зависимости от их исхода.

/1 — осложнение устранено без остаточных явлений.

/2 — сохранены выраженные остаточные явления.

/3 — летальный исход на операционном столе или в 1-е сутки.

/4 — летальный исход в отдалённом периоде, полностью или в основном связанный с осложнением анестезии.

Для регистрации осложнений целесообразно использовать конфиденциальные отчёты врачей анестезиологов-реаниматологов. Форма отчёта представлена в приложении 3.

Организация интенсивной терапии в регионе

Основа организации работы реанимационно-анестезиологической службы региона (субъекта РФ) — нормативная база уточняющего характера, не противоречащая федеральным законам. Существующая в стране законодательная база позволяет субъектам Федерации утверждать свои нормативные акты, первым из которых должен быть территориальный стандарт деятельности реанимационноанестезиологической службы, учитывающий экономические, социальные, географические и иные особенности данного региона.

Территориальный стандарт деятельности реанимационно-анестезиологической службы должен быть разработан в зависимости от уровня аккредитации ОАР или ОРИТ и включать такие разделы, как организационная структура, кадры, количество коек ИТ, материально-техническая база отделения, оснащение, диапазон применяемых методов обезболивания и ИТ, объём помощи, показания к госпитализации в зависимости от мощности (уровня аккредитации отделения), показатели деятельности, перечень необходимой документации.

Объём реанимационно-анестезиологической помощи в небольших ЦРБ с числом коек ИТ не более 3 включает:

коррекцию острой гиповолемии посредством ИТТ, поддержание кровообращения с помощью вазопрессоров и кардиотоников;

комплексную терапию острых нарушений дыхания, включая восстановление проходимости дыхательных путей, оксигенотерапию, ИВЛ, трахеостомию;

дезинтоксикационную терапию (форсированный диурез, декомпрессия и промывание желудка);

профилактику и лечение инфекционных осложнений;

профилактику обтурационно-аспирационного синдрома и нейротрофических расстройств у больных с угнетением сознания;

устранение болевой импульсации и нейрорефлекторных реакций анальгетиче- скими, нейролептическими средствами, общей и проводниковой анестезией;

анестезиологическое обеспечение операций, соответствующих данному уровню аккредитации хирургической службы.

Следующий уровень — ОАР ЦРБ, в его состав входят от 3 до 6 коек с возможностью лабораторной диагностики. Здесь оказывают следующую квалифицированную реанимационно-анестезиологическую помощь:

все элементы неотложной реанимационной помощи;

клиническая и лабораторная оценка степени выраженности органных дисфункций;

коррекция нарушений гемодинамики путём дозированного введения вазо-прессоров и кардиотоников;

использование различных, в том числе вспомогательных, режимов ИВЛ;

энтеральное питание и коррекция водно-электролитного баланса;

дезинтоксикационная терапия, включая плазмаферез;

интенсивное наблюдение за больными в тяжёлом состоянии;

анестезиологическое обеспечение плановых и экстренных оперативных вмешательств, ведение послеоперационного периода.

ОАР ЦГБ должны иметь от 6 до 12 коек ИТ и оказывать квалифицированную реанимационно-анестезиологическую помощь в полном объёме:

ИТ и интенсивное наблюдение с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики;

применение методов экспресс-диагностики критических состояний;

использование хирургических методов детоксикации, включая гемосорбцию, ГД, ПД;

проведение полноценной нутритивной поддержки;

протезирование функции дыхания путём проведения длительной ИВЛ с помощью интеллектуальных респираторов;

поддержание проходимости дыхательных путей с помощью программированных санационных бронхоскопий;

проведение временной электрокардиостимуляции;

анестезиологическое обеспечение и ведение послеоперационного периода в различных областях хирургии.

Специализированную реанимационно-анестезиологическую помощь оказывают в областных (краевых) центрах анестезиологии и реанимации с количеством коек ИТ 12 и более. Она включает:

все элементы квалифицированной реанимационно-анестезиологической помощи;

анестезиологическое обеспечение сложных операций в специальных разделах хирургии и ведение послеоперационного периода;

использование специальных методов мониторирования центральной и церебральной гемодинамики;

использование современных методов респираторной поддержки;

применение современных методов реанимации и ИТ, включая ГБО, баллонную контрпульсацию, экстракорпоральную мембранную оксигенацию, локальную и общую гипотермию, вспомогательное искусственное кровообращение;

ИТ и интенсивное наблюдение пациентов в специализированных разделах медицины.

После разработки и утверждения территориального стандарта деятельности реанимационно-анестезиологической службы целесообразно разработать территориальный клинико-организационный стандарт ИТ на основании системного подхода к лечению критических состояний. При создании стандартов ИТ необходимо использовать:

данные метаанализов и проспективных рандомизированных клинических исследований;

рекомендации международных комиссий экспертов и согласительных конференций по отдельным проблемам;

рекомендации Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, секции нейрореаниматологов Федерации анестезиологов- реаниматологов России, Ассоциации пульмонологов, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Всероссийского научного общества кардиологов, Европейского общества интенсивной терапии (уровень доказательств А и В).

Необходимо построение единого для всех реанимационных синдромов стандарта диагностики, мониторинга, манипуляций, расходного материала в соответствии с уровнем аккредитации, т.е. с мощностью ОАР (ОРИТ). Раздел лекарственного обеспечения составляют с учётом преобладающих причин развития синдрома (указывают процент встречаемости каждой из них внутри данного синдрома). Помимо общей для данного синдрома симптоматической терапии органной недостаточности, на интенсивном этапе лечения проводят этиопатогенетическую терапию с целью воздействия на причину развития недостаточности. Для каждой из причин перечисляют лекарственные средства, форму выпуска, среднюю суточную дозу и процент использования у данной категории пациентов (уровень доказательств С и Б).

Структурирование ОАР (ОРИТ), системный подход к ИТ критических состояний во всех реанимационных отделениях региона, а также унифицированная оценка тяжести состояния больных позволяет улучшить результаты ИТ (уровень доказательств Б и Е).

Внедрение новой системы организации реанимационно-анестезиологической службы, основанной на принципах синдромного подхода, этапности и преемственности в проведении ИТ, страхового возмещения затрат и системы контроля качества работы ОАР (ОРИТ), позволяет в практическом здравоохранении обеспечить население региона своевременной, доступной, эффективной медицинской помощью на интенсивном этапе лечения.