ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПЕРВИЧНОГО И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЗВЕНЬЕВ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТО

Лечение больных сахарным диабетом требует от ме­дицинского персонала хорошей организации труда, энтузиазма и обязательности. Его проведение можно организовать несколькими способами, но без заин­тересованности и желания все они будут неэффек­тивны.

Лучше всего наблюдать больных сахарным диабе­том в специально организованных амбулаториях или больницах, разместив в них все службы, необхо­димые для длительного лечения больных диабетом. Необходимо наладить тесное взаимодействие вра­чей общей практики и специалистов в стационарах, чтобы больные могли обращаться к любому из со­трудников в соответствии с их потребностями в лечении и консультативной помощи. Во многих регионах Великобритании развиты Службы интег­рированной помощи больным сахарным диабетом (СИП), которые могут служить примером органи­зации работы для врачей других специальностей, поскольку не только эффективно оказывают меди­цинскую помощь, но и обеспечивают тесную связь населения со стационарами.

Цель работы СИП — обеспечение оптимального режима ведения больных. Для этого необходимо наладить эффективный обмен информацией о боль­ных и обеспечить постоянные обучение и обмен опытом между сотрудниками. Для оценки эффек­тивности внедрения изменений и определения путей развития СИП необходимо постоянно кон­тролировать и анализировать показатели качества ее работы. Следует изучать местные демографиче­ские, в том числе и этнические особенности населе­ния, Все большее значение приобретает обучение среди населения; о сахарном диабете следует рас­сказывать еще в школе. Очевидна и необходимость проведения научных исследований и внедрения их достижений в практику. В Великобритании данные о местных СИП можно найти в Интернете,

Рис. 19.1. Сент-Винсентская декларация,

1989 г.

Сент-Винсентская декларация была разработана совме­стно ВОЗ и Международной Диабетологической Федера­цией (МДФ) и опубликована в 1989 г.

■ уменьшения частоты развития слепоты при сахарном диабете не менее чем на треть;

■ уменьшения частоты развития терминальной почеч­ной недостаточности вследствие диабетической неф­ропатии не менее чем на треть;

■ уменьшение частоты ампутаций конечностей по пово­ду гангрены на фоне сахарного диабета не менее чем наполовину;

* снижение заболеваемости и смертности от ишемиче­ской болезни сердца при сахарном диабете с помощью специальной программы борьбы с факторами риска;

• снижение частоты развития осложнений во время бе­ременности при сахарном диабете до уровня в попу­ляции.

Рис. 19-2. Задачи врачей общей практики

при оказании медицинской помощи боль­ным сахарным диабетом

■ Ведение реестра больных сахарным диабетом.

• Выделение времени для приема больных сахарным диабетом,

■ Специализация по диабетологми (по желанию).

• Специальная подготовка хотя бы одной медсестры от­деления врачебной практики по диабетопогии.

■ Обеспечение асех необходимых лабораторных иссле­дований.

• Обеспечение возможности обязательного обследова­ния больных на развитие осложнений диабета, на­правление больных на обследование по выявлению диабетической ретинопатии,

• Организация для больных обучения, диетологическо­го консультирования и получения рекомендаций по уходу за стопами в диабетологических клиниках.

Требования к диабетологической службе

Медицинская помощь при сахарном диабете должна быть комплексной, включая;

• выявление диагноза и начало лечения;

• обучение пациентов;

• достижение оптимального контроля течения са­харного диабета;

• обязательное обследование и выявление ослож­нений;

• лечение осложнений;

• лечение острых и хронических интеркуррент- ных заболеваний;

• обучение врачей и медсестер, работающих и СИП.

Первичную и специализированную медицинскую помощь при сахарном диабете оказывают диабето­логические клиники, первичную — также и врачи общей практики.

Медицинское консультирование

При нервом посещении проводят детальный рас­спрос и тщательное клиническое обследование. На следующих консультациях следует определить уровень гликемии; выявить (пли исключить) осложнения сахарного диабета; определить наличие эпизодов гипогликемии в анамнезе; обучить паци­ента лечению и профилактике гипогликемии; осмотреть области введения инсулина; уточнить наличие сопутствующих заболеваний и прием других препаратов, которые могут вызывать лекарственные взаимодействия (в этом случае пациенту дают необ­ходимые рекомендации).

Показания для госпитализации в диабетологическую клинику

Надежная связь между амбулаторным медицинским учреждением и больницей — одна из решающих пред­посылок для эффективного лечения сахарного диабе­та. Обычно показания к госпитализации определяются местными условиями, но рекомендуется распределять их на две группы:

Гоуппа !. Абсолютные:

• сахарный диабет ( типа;

• сахарный диабет у детей и подростков;

• частые эпизоды гипогликемии;

Рис. 19.3. Задачи д и а бетоло ги чес ких клиник

при оказании медицинской помощи боль­ным сахарным диабетом

■ Обеспечение больных литературой, учебными посо­биями. консультирование на базе специализирован­ных отделений больниц: организация районных диа­бетологических служб для координации деятельности врачей общей практики и стационаров.

■ Выработка единых рекомендаций по лечению сахар­ного диабета.

* Обеспечение врачей и больных прямой телефонной связью со службами неотложной помощи.

* Ведение реестра больных (и, по возможности, групп риска) по сахарному диабету.

* Наблюдение пациентов с имеющимся или впервые установленным сахарным диабетом в стационаре.

■ Обеспечение специализированной медицинской по­мощи (в идеале — в специализированных больницах):

при ретинопатии — офтальмологом;

при беременности — а пушер ом-гинекологом;

детям и подросткам — педиатром;

при ишемическом варианте диабетической стопы —

сосудистым хирургом;

при поражении почек — нефрологом;

при нейропатии — неврологом;

при эректильной дисфункции;

при психологических и семейных проблемах.

* Выявление осложнений сахарного диабета (см. раз­дел «Программа выявления осложнений сахарного диабета» в главе 10).

* При госпитализации — обеспечение ухода специаль­но обученными палатными медицинскими сестрами.

■ При необходимости — предоставление пациентам пе­реводчика и адвоката.

• беременность (в т.ч. планируемая) при сахар­ном диабете;

• тяжелые осложнения сахарного диабета;

• выраженное повреждение стоп и/или сепсис.

Группа 11. Относительные (в зависимости от опыта данного учреждения):

• начало терапии инсулином;

• неэффективность лечения (критерии см. в табл. 3.1);

• обследование, обучение и начало лечения при впервые выявленном сахарном диабете.

Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом

Высокое качество медицинской помощи при сахарном диабете (широко распространенном заболевании, практически неизлечимом, вызывающем тяжелые и разнообразные осложнения) можно обеспечить только при коллективном характере работы специалистов. Деятельность такого коллектива обычно регулируется единым центром, чаще всего — диабетологическим отделением местной больницы, обеспечивающим связь пациентов с медицинскими работниками (как в стационаре, так и амбулаторно), внедрение современных методов диагностики и лечения, проведение научных исследований. Эффективность некоординированной работы тех же специалистов была бы значительно ниже.

Медицинские сестры, специализирующиеся по уходу и консультированию больных сахарным диабетом

Важнейшим достижением диабетологии за последние тридцать лет стало повышение роли медсестер и орга­низация их специализации по диабетологии; такие медсестры обеспечивают высококачественный уход за больными сахарным диабетом; организуют взаимодействие больниц, врачей общей практики и амбулаторно наблюдаемых больных; проводят большое количество исследований и обучение больных. Королевская кол­легия медсестер Великобритании рекомендует, чтобы на каждые 50 ООО человек населения или 50 семей, в которых ребенок болен сахарным диабетом, приходилась одна специализированная медсестра.

Рис. 19.6. Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом

Диабетологическая клиника Отделение врачебной практики Население

Врачи-диабето логи Врач общей практики

Медицинская сестра общей практики

Медицинские сестры, специализирующиеся по диабетологии

Диетологи

Подиатры

Специалисты, проводящие массовую диагностику ретинопатии

Педиатр

Офтальмолог

Акушер

Хирург-ортопед Сосудистый хирург Нефролог Невролог Психолог

Круг обязанностей медсестер, специализирующихся по уходу за больными диабетом, во многом сходен с обязанностями врача-консультанта и может быть обобщенно представлен следующим образом:

• лечение больных, консультирование их по вы­бору методов лечения; обучение больных мето­дам контроля течения диабета;

• уход за госпитализированными больными;

• обучение больных и специалистов (см. ниже);

• участие в деятельности системы здравоохране­ния;

• участие в научных исследованиях, оценке каче­ства работы коллег, разработке стандартов диа­гностики и лечения.

Должность медсестры-консультанта появилась сравнительно недавно; в ее задачи входит не только улучшение качества медицинской помощи, но и сти­мулирование научных исследований, а также вне­дрение новых методов лечения сахарного диабета.

Амбулаторное консультирование больных сахарным диабетом врачами стационаров

Опытные специалисты должны проводить консуль­тирование пациентов не только в рамках диабетоло­гической клиники, по и амбулаторно. Организация амбулаторной работы в больнице колледжа Кита представлена на рис. 19.8.