<<
>>

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Многие аспекты язвенной болезни (эпидемиологические, этиологи­ческие, патогенетические и др.) остаются спорными до настоящего времени. Выделяют две основные клинические формы:

— язвенную болезнь желудка;

— язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

Конституциональные особенности больных язвенной болезнью

характеризуются наклонностью к вегетативным нарушениям, плохой переносимостью сильных раздражителей. К факторам внешней среды, которые имеют этиологическое значение, могут быть отнесены непра­вильное питание, вредные привычки, лекарственная терапия. Особен­но следует остановиться на роли нервно-психических расстройств (стресс).

Длительные психоэмоциональные перегрузки, повторные психичес­кие травмы могут привести к развитию заболевания гораздо быстрее, чем однократные стрессы. В связи с этим необходимо указать, в част­ности, на значение профессии и связанных с ней условий труда, а так­же семейного положения и внутрисемейных взаимоотношений. Извес­тно, что значительно чаще страдают язвенной болезнью диспетчеры аэропортов, водители городского транспорта, особенно в крупных городах, рабочие горячих цехов, шахтеры, работающие посменно, педагоги, врачи, журналисты, руководители крупных производствен­ных коллективов, систематически подвергающиеся психоэмоциональ­ным перегрузкам. Не исключается возможность ульцерогенного дей­ствия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки стероидных и нестероидных противовоспалительных средств.

Наряду с повышением активности кислотно-пептического факто­ра важное значение в формировании язвы имеет снижение «защитно­го» барьера слизистой оболочки, что проявляется уменьшением содер­жания муцина в желудочной и дуоденальной слизи, разрушением апи­кальной мембраны поверхностного эпителия и расстройством процес­сов регенерации и нервно-сосудистой трофики слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика. Наиболее характерным симптомом язвенной болез­ни является боль в подложечной области. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли (при язвах кардиаль­ного и субкардиального отделов) появляются в первые 1 — 1,5 ч после приема пищи, поздние, а также «голодные» и «ночные» боли — через

2 — 3 — 5 ч. Голодные боли, появляясь через несколько часов после при­ема пищи, исчезают или заметно ослабевают после новой еды. Ноч­ные боли, как правило, больной испытывает в первой половине ночи.

В настоящее время инструментальная и лабораторная диагностика в условиях поликлиники доступна участковому терапевту и мало в чем уступает стационарному обследованию. Так, наряду с обычной паль­пацией живота, позволяющей определить локальную или разлитую болезненность в подложечной области, в поликлинике необходимо произвести эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое и уль­тразвуковое исследование, лабораторные анализы, включающие иссле­дование желудочного содержимого, копрограмму.

Более того, обследование должно быть начато и по возможности закончено в условиях поликлиники, так как если в последующем боль­ной будет нуждаться в стационарном пребывании, то по выписке из стационара требуется контрольное и диагностическое обследование в плане дальнейшего ведения. Таким образом, каждая поликлиника (или внутрирайонные гастроэнтерологические центры, межрайонные и рай­онные центры) могут провести практически весь комплекс исследова­ний. Некоторые издержки могут возникнуть только с компьютерной томографией, которая представлена не повсеместно, но и нужда в ней возникает далеко не часто. Большую сложность на сегодняшний день могут представлять в связи с принятой программой по диагностике и лечению язвенной болезни, ассоциированной с НеПсоЪас1ег ру1огу, первичная диагностика и диагностика эрадикации Н.р.

Диагностика инфекции Н.р. должна осуществляться методами, не­посредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятель­ности в организме больного.

Данным требованиям удовлетворяют следующие методы:

1. Бактериологический посев биоптата слизистой оболочки желуд­ка на дифференциально-диагностическую среду.

2. Морфологический: «золотой стандарт» диагностики Н.р.: окрас­ка бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим — Гекте.

3. Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизис­той оболочки желудка путем помещения его в жидкую или ге­леобразную среду.

4. Дыхательный (вариант уреазного): определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов; они выделяются в результате расщеп­ления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Н.р.

П ри соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз инфек­ции Н.р. является достаточным для начала антихеликобактерной те­рапии при обнаружении бактерии одним из вышеуказанных методов.

Тактика ведения больного с язвенной болезнью, показания к гос­питализации» к лечению в поликлинике

Перед принятием решения о характере лечения врач должен иметь в виду следующие вопросы:

1) где лечить больного (в стационаре или дома);

2) какие препараты необходимы для лечения (базисные и вспомо­гательные, общие при сочетанном характере патологии);

3) каковы способ и сроки контроля за эффективностью лечения; приблизительная продолжительность лечения; целесообразность и характер реабилитирующих мероприятий; целесообразность и характер профилактических мероприятий; интенсивность и спо­соб дальнейшего наблюдения.

Для правильного ответа на первый вопрос необходимо определить вид заболевания (язва, впервые выявленная, или язвенная болезнь хро­ническая в стадии обострения); тип течения болезни — осложненное или неосложненное, редко рецидивирующее, умеренно и часто реци­дивирующее, а также выявить сопутствующие заболевания.

При редко рецидивирующем течении повторные обострения возни­кают не чаще 1 раза в 3 — 5 лет и не сопровождаются осложнениями.

Отмечаются высокая эффективность консервативной терапии, быстрое рубцевание язвы (в пределах 3 нед для дуоденальной язвы и в преде­лах 4 нед — для язвы желудка), характерна склонность к спонтанной ремиссии. Вероятность обострения в течение года после курса лечения равна 10 %.

При умеренно рецидивирующем течении обострения наблюдаются

1 раз в 2—3 года. Выраженные обострения чаще сочетаются с сопутству­ющими заболеваниями органов пищеварения (печень, желчный пузырь и желчные пути, поджелудочная железа, функциональные расстройства кишечника по типу синдрома «раздраженной толстой кишки»). Эффек­тивность лечения умеренная, рубцевание язвы происходит за 4—6 нед, обострения после терапии возникают в течение года (около 30 %).

При часто рецидивирующем течении обострения, как правило, про­должительны и наблюдаются ежегодно или чаще одного раза в год, характерно сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной киш­ки, рубцевание язвы происходит долго — до 6 нед и более. Вероятность обострения в течение года после проведенного курса лечения высока — около 80 %, также велика вероятность развития осложнений.

При непрерывно рецидивирующем течении болезнь обостряется более 2 раз в год.

Госпитализация необходима в следующих случаях:

1) при впервые диагностированной язве желудка (комплексное об­следование, включающее выявление заболеваний других органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и дыхания; диффе­ренциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв; лечение, предотвращающее возникновение осложнений);

2) при впервые диагностированной язве двенадцатиперстной киш­ки (определение характера секреции, гормональные особеннос­ти, выявление сопутствующих заболеваний, оказывающих вли­яние на течение процесса);

3) при больших (более 2 см) и/или глубоких язвах;

4) при стойком и выраженном болевом синдроме продолжительно­стью более 14 дней;

5) при длительно, более 4 нед, не рубцующихся язвах (индивиду­альный подбор фармакологических средств и немедикаментоз­ных методов лечения, динамическое наблюдение и контроль за эффективностью проводимой терапии).

Предложенные критерии не следует рассматривать как строгие и категоричные. Возможны ситуации (неблагоприятные обстоятельства в семье, склонность больных к употреблению алкоголя и др.), когда госпитализация может оказаться целесообразной и по другим причи­нам, в каждом отдельном случае этот вопрос должен решаться врачом индивидуально. Однако подавляющее большинство пациентов, если нет показаний, могут и должны лечиться амбулаторно.

Продолжительность лечения до его начала определить трудно, од­нако глубокие и большие, множественные и сочетанные (желудок и двенадцатиперстная кишка) язвы требуют более длительного лечения.

Общепринятым является эндоскопический контроль. Первое конт­рольное исследование проводится через 2 нед от начала лечения, пос­ледующие зависят от результатов первого, размеров язвы, темпов и активности рубцевания. При язве тела желудка, даже при отрицатель­ных результатах биопсии (злокачественный рост), необходима повтор­ная биопсия (лучше множественная — 6—8 фрагментов). Если и она окажется отрицательной, а подозрение не снято, то проводится рент­геновское обследование, которое должно ответить на вопрос о состо­янии сократительной способности желудка, особенно в околоязвенной зоне. Рентгенологический способ контроля может быть использован и при осложненной язве (стенозирование), так как он позволяет выяс­нить, восстанавливается ли эвакуация из желудка и какова степень ее восстановления. Рентгенологический контроль является методом вы­бора у пожилых и старых больных, особенно при сочетании язвенной болезни с ИБС, так как эндоскопическое исследование при этом мо­жет представлять некоторую опасность.

Лечение больных язвенной болезнью в стационаре проводится в тех случаях, когда сопутствующие заболевания осложняются дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при подозрении на онкологическую патологию. Лечение в дневном стационаре, функци­онирующем в поликлинике, медсанчасти при предприятиях, показано при обострении язвенной болезни: больной в течение дня получает необходимое питание, лекарства, процедуры.

Диетическое питание является основным фоном любой противояз­венной терапии. Больной должен питаться дробно (4—6 раз в день), соблюдая ритм независимо от фазы заболевания. Основные принци­пы лечебного питания (принципы «первых столов», по классификации Института питания) заключаются в полноценном питании, соблюде­нии ритма приема пищи, механическом, термическом, химическом щажении слизистой гастродуоденальной зоны, постепенном расшире­нии диеты.

Подход к диетотерапии язвенной болезни в настоящее время зна­менуется отходом от строгих (1а, 16) щадящих рационов. Использу­ются в основном протертый и непротертый варианты диеты № 1. Пища с умеренным механическим щажением благоприятно влияет на опорож­нение кишечника и желчного пузыря, стимулирует регенерацию сли­зистой гастродуоденальной зоны, усиливает процессы компенсации. В период полной ремиссии диета постепенно расширяется до общего стола (учитываются течение заболевания и сопутствующая патология). При проведении осенне-весеннего профилактического лечения больно­му вновь рекомендуют придерживаться диеты № 1 (100 г белков, 100 г жиров, 450 г углеводов).

В терапии рецидива язвенной болезни очень большое значение придается белкам пищи, так как в них содержатся незаменимые ами­нокислоты, роль которых в регулировании нервных и гормональных процессов очевидна. Усиливая процессы регенерации, белок пищи оказывает мощное буферное влияние на кислотно-пептические свой­ства желудочного сока.

Не менее важно содержание жира в противоязвенной диете. Поли- ненасыщенные жирные кислоты участвуют в построении клеточных мембран, стимуляции регенерационных процессов и оказывают инги­бирующее действие на желудочную секрецию и моторику.

Частые приемы пищи обеспечивают длительное «осреднение» желу­дочного содержимого, не уступающее по противокислотному действию самым современным фармакологическим средствам. Непрерывное и поступательное движение пищевого химуса по пищеварительному трак­ту ослабляет антифизиологическую регургитацию дуоденального содер­жимого в желудок и желудочного содержимого — в пищевод.

Из диеты должны быть исключены свинина, баранина, крепкие бульоны, недостаточно проваренное, жареное, жирное и вяленое мясо, копчености, соленая рыба, вкрутую сваренные яйца или яичница, сня­тое молоко, крепкий чай, кофе, какао, квас, все алкогольные напитки, газированная вода, перец, горчица, лук, чеснок, лавровый лист и др. Исключаются из пищи изделия из сдобного теста, черный хлеб, пече­нье, продукты, содержащие грубую клетчатку (фасоль, горох, репа, редька, свекла, сваренный в кожуре картофель, неочищенные овощи и кислые фрукты); следует воздерживаться от клюквенного сока. При сочетании язвенной болезни с гиперкинезией желчного пузыря следу­ет ограничивать употребление жиров и яичных желтков.

Больным с кровоточащей язвой назначается диета № 1а, в которой должно содержаться больше белков (130—140 г), меньше жиров (60 — 70 г); пища употребляется только холодной. После кровотечения боль­ных переводят на питание, обычное для больных язвенной болезнью.

При субкомпенсированном стенозе выходного отдела малое по объему количество пищи должно компенсироваться высокой энерге­тической ценностью (достаточное содержание белков, жиров и легко­растворимых углеводов). Пища должна быть хорошо протертой (дие­та № 1а) и употребляться небольшими порциями через 3 ч. Разреша­ются слизистые отвары из круп, яйца всмятку, паровые суфле, кисели из фруктовых соков, молоко и сливки, суфле из творога, сливочное и оливковое масло, некрепкий чай с молоком, отвар шиповника с саха­ром; хлеб исключается.

Давая диетические рекомендации, врач обязан разъяснить больно­му их важность, смысл и цель, сообщить больному необходимый ми­нимум знаний о характере его заболевания, механизме действия отдель­ных пищевых продуктов, обосновать исключение тех или иных блюд из пищевого рациона. Следует учитывать вкусы и привычки больно­го, индивидуальную переносимость отдельных видов пищи.

Медикаментозное лечение. Учитывая ту роль, которую отводят сегодня НеНсоЪас1ег ру1оп в язвообразовании, нельзя в связи с этим не рассмотреть некоторые аспекты лечения язвенной болезни.

Основой лечения НеНсоЪас1ег ру1оп, ассоциированной с язвенной болезнью, должна являться комбинированная (трехкомпонентная или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить эрадикацию (уничтожение) в 80 % случаев.

Схемы лечения Схема лечения с использованием блокаторов Н-К-А ТФазы

1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, оме- празол (20 мг 2 раза в день) или пантопразол (40 мг 2 раза в день) или лансопразол (30 мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом (400 мг

3 раза в день) (или тинидазол 500 мг 2 раза в день), кларитромицином (250 мг 3 раза в день) или амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин (500 мг 2 раза в день) или амоксициллин 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол (400 мг 3 раза в день).

2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препа­рат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином (500 мг 4 раза в день) плюс метро- нидазол (250 мг 4 раза в день) или тинидазол (500 мг 2 раза в день).

3. Однонедельная «квадро»-терапия, позволяющая добиться эради- кации штаммов Н.р., устойчивых к действию известных антибиотиков.

Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с препаратом висмута (120 мг 4 раза в день) вместе с тетрацик­лином (500 мг 4 раза в день) плюс метронидазол (250 мг 4 раза в день) или тинидазолом (500 мг 2 раза в день).

Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторных препаратов блокаторов Н2-рецепторов гистамина

1. Ранитидин (300 мг/сут) или фамотидин (40 мг/сут) + амоциллин (2000 мг/сут) + метронидазол (тимидазол) — 1000 мг/сут в течение 7— 14 дней.

2. Ранитидин — висмут-цитрат (400 мг 2 раза в день) в комбина­ции с тетрациклином (250 мг 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день) + метронидазол (250 мг 4 раза в день). Длительность курса лечения 14 дней. Ранитидин — висмут-цитрат (400 мг 2 раза в день) в комбина­ции с кларитромицином (500 мг 2 раза в день). Длительность курса лечения 14 дней.

Ранитидин — висмут-цитрат (400 мг 2 раза в день) в комбинации с кларитромицином (250 мг 2 раза в день) + метронидазол (тимида- зол) — 500 мг 2 раза в день. Длительность курса лечения 7 дней.

Приводим перечень блокаторов секреции Н2-рецепторов гистами­на: циметидин, тагамет, беломет, гистодил, зонтак, ранисан, ранити- дин, фамотидин, гастросидил, квамател, низатидин.

В перечне представлены разные поколения от короткодействующих до пролонгированных с действием в течение 24 ч и более. Препараты 1-го поколения (циметидин, тагамет, беломет, гистадил), доза которых 1000—1200 мг в сутки достаточно эффективна, но при длительном применении (а иногда и при коротком) дает выраженные побочные эффекты — увеличение синтеза пролактина, импотенцию, лекарствен­ный гепатит, развивающийся вследствие блокады системы цитохромов; нефрит, лейкопению, агранулоцитоз, апластическую анемию, панкре­атит и др., что заставляет относиться к лечению этой группой препа­ратов достаточно осторожно.

Второе поколение представлено ранисаном, ранитидином, зонта- ком, ранитабом и др. Эффективная терапевтическая доза составляет 300 мг в сутки. Существует две схемы лечения: 1) два приема по 150 мг (утро, вечер); 2) 300 мг на ночь (существуют препараты, содержащие 300 мг в таблетке, — Капх-ЗОО, зонтак-300 и др.). При применении этой группы препаратов побочные эффекты зарегистрированы в единичных случаях в виде индивидуальной непереносимости.

Представителем третьего поколения является высокоселективный

Н,-блокатор фамотидин, эквивалентная доза которого составляет 40 мг в сутки. Лечение характеризуется полным отсутствием побочных эф­фектов.

Представителем четвертого поколения блокаторов Н2-рецепторов является низатидин, эффективная доза которого настолько мала, что позволяет применять его долго без каких-либо побочных эффектов. Неудобством лечения препаратами этой группы являются обострение язвы при быстрой отмене («синдром рикошета») и бессимптомность язвы. В связи с этим отмена препаратов этой группы проводится по­степенно: сначала отменяется утренний прием, а через 3—4 нед и ноч­ной, но с переходом на прием невсасывающихся антацидов на ночь.

Эта группа препаратов является эффективной в лечении как дуо­денальных, так и медиогастрадьных язв, в то время как использова­ние их с целью профилактики язвенной болезни более оправдано — только при язвах двенадцатиперстной кишки.

Представитель нового класса антисекреторных средств — омепра- зол (производное бензимидазола) характеризуется высокой избира­тельностью действия, превышающей таковую Н2-гистаминоблокато- ров и холинолитиков. Селективность обусловлена, во-первых, влияни­ем омепразола на Н /К -АТФазу, являющуюся молекулярным субстра­том желудочной протонной помпы и, во-вторых, образованием актив­ной формы этого вещества именно в области обкладочных клеток. Суточная доза — 40 мг (по 20 мг 2 раза в сутки), рубцевание язвы достигается в среднем за 18—21 день, и только у отдельных больных сроки рубцевания составляют 28 — 30 дней. Препарат хорошо перено­сится, только у отдельных больных отмечены головокружение, послаб­ление стула.

Таким образом, на сегодняшний день в качестве основных показа­ний к лечению омепразолом являются часто и непрерывно рецидиви­рующий тип течения дуоденальной язвы; рецидив язвы анастомоза после операции резекции желудка по поводу язвенной болезни (до проведения повторной реконструктивной операции); рецидивирующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; синдром Золлингера — Элли­сона.

Антихолинергические средства (холиноблокаторы). Механизм дей­ствия — блокада постсинаптических холинореактивных систем, в ре­зультате чего снижается желудочная секреция, нормализуются двига­тельные нарушения, восстанавливаются нормальная эвакуация из же­лудка и пассаж пищевого химуса. Однако монотерапия этой группой средств не обеспечивает статистически достоверного рубцевания язв. Длительное и тем более непрерывное их применение невозможно из- за выраженных побочных эффектов. Кроме того, атропин и подобные ему препараты блокируют продукцию не только НС1, но и бикарбо­натов слизистой оболочкой желудка, что вызывает большую насторо­женность при широком их использовании.

Препараты цитопротективного действия

Второе направление фармакотерапии — препараты цитопротектив- ного действия, способствующие повышению резистентности к «агрес­сивному» желудочному соку гастродуоденальных тканей.

Среди средств, местно защищающих поверхность язвы от продол­жающегося кислотно-пептического воздействия и способствующих ее рубцеванию, наибольшее внимание привлекают коллоидный висмут (де-нол) и сукральфат (карафат, антенсин, вентер). В эту же группу включается карбеноксолон (биогастрон, дуоденогастрон), оказываю­щий лечебный эффект преимущественно при медиогастральных язвах. Кроме того, к цитопротективным средствам относят синтетические простагландины (ПГЕ1-мизопростол, ПГЕ2-арбапростил, риопростил, тримопростил и др.), оказывающие цитозащитное действие. В эту же группу относят этимизол, трентал, деларгин. На сегодняшний день не существует классификации цитопротекторных средств, поэтому цито­протектором в широком смысле слова можно назвать любое лекар­ственное средство, в основе действия которого лежит защита клеток эпителия слизистой оболочки от повреждающих агентов, главным образом за счет повышения продукции защитной слизи и бикарбона­тов, атакже нормализации процессов репаративной регенерации и мик­роциркуляции. Отличительными признаками этих средств являются из­бирательность их действия в отношении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и исключение из сферы влияния секре­торного процесса.

Де-нол (Ое-по1) — сложная органическая соль висмута (коллоид­ный висмут — КВ), применяется для лечения язвенной болезни как в таблетированной (по 120 — 240 мг 4 раза в день), так и в жидкой фор­ме, при этом таблетка коллоидного висмута растворяется в /3 стака­на воды, а 1—2 чайные ложки его жидкой формы — в 15 — 20 г воды. Прием за 30 мин до еды и через 2 ч после последнего приема пищи до рубцевания язвы. Полный курс лечения 28 дней. Антациды и мо­локо принимаются за час до или после КВ из-за нежелательности воз­никающего взаимодействия. Противопоказаниями к назначению кол­лоидного висмута служат беременность и почечная патология. КВ лишен серьезных проявлений побочного действия. Высказывавшие­ся ранее предположения о возможности развития висмутовой энце­фалопатии не подтвердились. Важным обстоятельством является то, что он эффективен не только при желудочной, но и при дуоденаль­ной язве. Это связывается в последнее время с тем, что при дуоденаль­ной язве в абсолютном большинстве случаев обнаруживается пило­рический хеликобактер и антиульцерозная активность КВ в этих слу­чаях связывается с избирательным действием его на рост пилоричес­кого хеликобактера. Побочные эффекты — обесцвечивание языка, потемнение кала.

Сукральфат (вентер) представляет собой соль сукральфированной сахарозы, напоминающую по структуре гепарин, но лишенную его антикоагулянтных свойств. Он предупреждает повреждающее действие этанола, желчных кислот, соляной кислоты. В кислой среде желудка происходит выделение ионов алюминия из молекулы сахарозного ок­тасульфата. Одновременно происходит процесс полимеризации гидро- генсульфата сахарозы с образованием вязкой пастообразной субстан­ции. Кроме того, связываясь с белками мышечных волокон повреж­денных участков слизистой оболочки дна язвы, сукральфат предупреж­дает их связывание с пепсином, тем самым предотвращая первую сту­пень гидролиза. Препарат не всасывается, поэтому почти лишен по­бочных эффектов (у отдельных больных вызывает запор, сухость во рту; есть сообщения о возможности развития аллергических реакций). Полная лечебная доза — 4 г. Назначается либо по 1 г 4 раза в день за 40 мин до еды и на ночь, либо по 2 г (утром и на ночь); поддержива­ющая и «профилактизирующая» доза — 2 г (можно давать длитель­но — до 2—3 лет). Многочисленные клинические исследования пока­зали, что по эффективности он не уступает блокаторам Н2-рецепто- ров гистамина и приводит к заживлению язвы, возможно, вследствие локального усиления синтеза простагландинов [КопШгек 8., Кшес1си^1., 1986]. Препарат не изменяет внутрижелудочную рН, что делает безо­пасным его применение в течение многих лет. Достаточно перспектив­ным представляется его комбинация с блокаторами Н2-рецепторов гистамина не только в период обострения язвенной болезни, но и в качестве профилактического лечения.

Карбеноксалон натрия (биогастрон, дуогастрон) — продукт гидро­лиза кислоты из корня солодки, обладает минералокортикоидным действием. Несмотря на то что в целом результаты лечения как желу­дочных, так и дуоденальных язв высокое (рубцевание в 65 и 68 % со­ответственно при продолжительности лечения 6—12 нед), лечение им ограничено в связи с тем, что при употреблении препарата задержи­ваются натрий и жидкость, развиваются отеки, повышается артериаль­ное давление. Поэтому на сегодняшний день основным показанием является «ювенильная язва», в патогенезе которой нарушение балан­са гормонов является основным. Назначается в дозе 50—100 мг 3 раза в день с уменьшением дозы со 2-й недели лечения до 50—100 мг (под постоянным контролем за балансом электролитов, артериального дав­ления, водного баланса).

Синтетические простагландины. Работы последних лет показали, что в слизистой оболочке желудка постоянно происходит синтез про- стагландинов разных классов, причем наибольшее количество обра­зуется в фундальном и антральном отделах желудка. Поскольку вре­мя существования простагландинов очень кратко, считается, что они осуществляют свое действие непосредственно в тканях, где произво­дятся.

Не вдаваясь в интимные механизмы влияния простагландинов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, следует подчеркнуть, что простагландины усиливают репарацию эпителиаль­ных клеток; простагландины класса Е2 способны снижать выработку соляной кислоты и пепсина; простагландины типа Е и Р усиливают кровоток в слизистой оболочке, что препятствует возникновению эро­зий вследствие сосудистого спазма. В фармакотерапии язвенной болез­ни представлены синтетические аналоги простагландинов (энпростил, илопрост, динопрост, риопростил, лизопрозол, мизопростол, арбопро- стил, тримапростил и др.).

Максимальный эффект достигается при лечении медикаментозных язв, образовавшихся при использовании нестероидных противовоспа­лительных препаратов и аспирина, которые подавляют синтез проста- гландинов. В этой ситуации они используются по сути как заместитель­ная терапия, также активно предупреждая язвообразование при лече­нии ревматологических больных. В этом отношении простагландины являются препаратами выбора. Профилактически простагландины принимаются на протяжении всего времени приема нестероидных про­тивовоспалительных препаратов, а лечение по поводу уже состоявшей­ся язвы продолжается в среднем не менее 4 нед (при этом процент руб­цевания язв за этот срок составляет от 70 до 80 %).

Опиоидные пептиды представлены даларгином (синтетический гек­топептид, аналог лейцин-энкефалина). Форма выпуска — ампулы, флаконы, содержащие 1 мг препарата. Перед введением разводится в

1 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида. Суточная доза (для лечения язвенной болезни) — 2 мг (две внутримышечные инъек­ции по 1 мг с интервалом 7—12 ч). Препарат хорошо переносится, нет толерантности и физической зависимости, он не обладает наркоген- ным действием. Противопоказан в ранние сроки беременности. Пре­вышение указанной терапевтической дозы ведет к снижению терапев­тического действия («ускользание эффекта»).

Действие даларгина имеет кратковременный характер (очень быс­тро разрушается), что дает основание думать об импульсном «триггер­ном» влиянии. Считается, что импульсные дозы пептида вызывают перестройку патологически измененной регуляторной системы. Это позволяет отнести препарат к группе «протекторов», реализующих эффект на уровне восстановления микроциркуляции. Целесообразно вводить его в комплекс лечения больных язвенной болезнью желудка, резистентных к терапии и с недостаточным эффектом; в комплексную терапию больных с дуоденальной язвой, имеющей часто рецидивиру­ющий тип течения. С получением удобной для применения формы препарата эти показания могут быть дополнены или даже пересмот­рены.

Препараты группы метоклопрамида (реглан, церукал, примперан). Механизм действия — восстанавливают моторную функцию желудка, тонус пищеводно-желудочного жома, уменьшая желудочно-пищевод­ный рефлюкс; увеличивают частоту и глубину антральных сокраще­ний, регулируют моторные соотношения между антральным отделом и дуоденальной луковицей. Действуют и после ваготомии, что свиде­тельствует о центральном действии и влиянии на гормональную сис­тему в антруме и кишечнике. Точки приложения и эффекта: а) суще­ственно уменьшают рефлюкс желчи: б) уменьшают время контакта кислого желудочного содержимого с кратером язвы; в) снижают сек­рецию гастрина.

Препараты этой группы являются средствами второго ряда в соче­танном варианте лечения; нельзя назначать их с антихолинергически- ми препаратами и производными фенотиазина. Показаны при сочета­нии язвы с рефлюкс-эзофагитом, при задержке эвакуации из желудка, при рвоте, т.е. при выраженном болевом и диспепсическом синдроме, быстро и полностью не купирующемся при противоязвенном лечении.

Назначают по 10 мг 3 раза в день за 20 — 30 мин до еды. Продол­жительность назначения зависит от тех исходных показаний, которые были выбраны для назначения препарата, но не менее 2 нед.

Побочные эффекты — сонливость, астения, иногда повышенная возбудимость. Так как они повышают синтез пролактина, их не сле­дует принимать длительно и в периоде менопаузы.

Догматил (эглонил, сульпирид) — препарат из группы ортопрами- дов, оказывает регулирующее влияние на функции вегетативной не­рвной системы. Воздействуя на бульбарные центры, ретикулярную формацию и ядра гипоталамуса, препарат значительно улучшает мик­роциркуляцию в области пищеварительного тракта, способствуя руб­цеванию язвы и восстановлению нормального пассажа пищевого хи­муса. Являясь препаратом центрального действия влияет на патогене­тический механизм язвообразования. Показан при сочетанном вари­анте язвенной болезни с неврастеническими и психоподобными состо­яниями.

Назначается по 50 мг 3 раза в сутки в течении 3 нед, затем доза умень­шается до 50 мг в сутки, и лечение продолжается еще в течение 3 нед. При необходимости терапия может быть начата с внутримышечных введений по 200 — 300 мг (2 — 3 ампулы) в сутки в течение недели с последующим переходом на оральный прием.

Поб очные эффекты возникают при высокой дозе (экстрапирамид- ный синдром, гиперемия лицевой мускулатуры), наблюдаются также осложнения, обычные для психотропных средств, — аменорея и галак- торея. Следует воздержаться от назначения препарата при подозрении на феохромоцитому. Не рекомендуется управлять машинами в пери­од лечения препаратом.

Выбор препарата зависит от типа течения язвенной болезни, харак­тера желудочной секреции, возраста больного, результатов предыду­щего лечения, продолжительности ремиссии и сочетанной патологии.

Реабилитация. Поликлиника несет основную организационную нагрузку в лечении и реабилитации больных, страдающих язвенной болезнью. Даже еслиь период обострения больной проходит лечение в стационаре, долечивание, диспансерное наблюдение и профилакти­ческое лечение проводятся в поликлинике.

Здесь важно учитывать, что пациент попадает в прежнюю бытовую и производственную обстановку, в которой возникло заболевание или наступило обострение. К тому же на этом этапе пациент, как прави­ло, не освобождается от работы, а лечение остается достаточно интен­сивным.

Реабилитация как система комплексных и последовательных мероп­риятий осуществляется в поликлинике у больных с впервые диагнос­тированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш­ки в течение 1 года после острого периода заболевания. Программу реабилитации планирует гастроэнтеролог (если он есть) и осуществ­ляет ее совместно с участковым терапевтом (или и планирует, и осу­ществляет участковый терапевт).

Программа реабилитации индивидуальная и строится в зависимо­сти от тяжести и клинического варианта течения основного и сопут­ствующих заболеваний, вероятных причин рецидива, наличия ослож­нений процесса, возраста пациента и характера его работы.

Планируются объем и сроки лабораторно-инструментального конт­роля, продолжительности и объема лекарственной терапии, применение немедикаментозных методов лечения, коррекция диеты. Участковый врач намечает, а методист ЛФК осуществляет контроль за индивидуаль­ным комплексом лечебной гимнастики и двигательным режимом.

Реабилитационные мероприятия либо продолжаются после выпис­ки больного из стационара, либо, если лечение проводится в амбула­торных условиях, программа реабилитации проводится с первых дней лечения. При этом в функции гастроэнтеролога (если он имеется в штате) или участкового терапевта по организации и проведению про­граммы реабилитации у больных язвенной болезнью входят:

1) проведение экспертизы трудоспособности после острого перио­да заболевания;

2) завершение программы долечивания больных, осуществление превентивной терапии, отбор больных на профилактическую госпитализацию (там, где есть профилактории) в период, пред­шествующий предполагаемому обострению:

3) отбор больных на санаторно-курортное лечение;

4) ведение карт активного диспансерного наблюдения больных (форма 78);

5) проведение систематического клинико-лабораторного и инстру­ментального контроля с анализом адекватности и эффективно­сти лечебно-восстановительных мероприятий в группе реабили­тированных больных;

6) проведение санитарно-просветительной работы (с больными и родственниками, если есть необходимость).

Периодичность осмотров наблюдаемых больных — по показани­ям, но не реже 1 раза в квартал. Консультативно-методическую помощь оказывает гастроэнтеролог или заведующий отделением.

Критерием эффективности реабилитации у больных язвенной болез­нью является достижение клинико-эндоскопической ремиссии по данным ЭГДС (при наличии противопоказаний к ней — рентгенологического исследования), проводимой в процессе реабилитации и при ее оконча­нии, а также уменьшение и нормализация нейровегетативных наруше­ний. Основными критериями клинико-эндоскопической ремиссии явля­ются отсутствие клинических симптомов, язвенного дефекта, активных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцати­перстной кишки. В течение первого года наблюдения за больными уточ­няются индивидуальные особенности язвенной болезни, характер ее течения, глубина функциональных и патоморфологических изменений в гастродуоденальной области, наличие осложнений.

В последующие 4 года в соответствии с программой активного наблюдения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст­ной кишки проводится профилактическое лечение, основной задачей которого является поддержание клинико-эндоскопической ремиссии. Отсутствие активности воспалительного процесса при гистологичес­ком исследовании биоптатов слизистой позволяет судить о достиже­нии клинико-морфологической ремиссии.

Критерием эффективности профилактических мероприятий счита­ется изменение следующих показателей: уменьшение числа обострений, дней временной нетрудоспособности, количества осложнений язвенной болезни, числа госпитализаций.

ЛФК показана при язвенной болезни в стадии обострения с посте­пенным выходом из обострения и переходом на тренирующие режи­мы. Лечебная гимнастика (ЛГ): упражнения из исходного положения лежа на спине для мелких, средних и крупных мышечных групп; уп­ражнения на расслабление, диафрагмальное дыхание; повороты в по­стели, переход в положение сидя. Занятия проводятся самостоятельно

2— 3 раза в день не более 10 мин.

По мере расширения режима время занятий ЛГ увеличивается до 15—20 мин, 2—3 раза в день; упражнения с выраженным усилием для всех мышечных групп, за исключением мышц брюшного пресса, с на­пряжением для мышц верхних и нижних конечностей, динамические дыхательные упражнения. Самостоятельно 5—6 раз в день выполня­ется углубленное диафрагмальное дыхание. Упражнения с участием мышц брюшного пресса выполняются на выдохе.

Далее с началом процесса адаптации к нагрузкам ЛГ проводится 20—25 мин: упражнения для всех групп мышц с постепенным увели­чением амплитуды до полной; динамические дыхательные упражнения; глубокое диафрагмальное дыхание из разных исходных положений. Прибавляются ходьба 500—1000 м, прогулки до 1 ч в день, массаж.

По мере восстановления адаптации к тренирующим нагрузкам — ЛГ продолжается, прогулки увеличиваются до 2 ч в день, добавляют­ся упражнения с предметами (палки, гантели до 0,5 кг), занятия в бас­сейне.

Во время работы все мероприятия направлены на поддержание работоспособности организма на максимально доступном уровне (про­гулки по равнинной и пересеченной местности, туристические походы, работы в саду, огороде, подвижные игры — волейбол, настольный тен­нис, теннис, городки, а также лыжные прогулки по местности, прогу­лочная гребля).

Для больных с гипокинетической дискинезией темп выполнения упражнений средний, иногда быстрый. Исходное положение сидя, стоя с акцентом на максимальное участие мышц брюшной стенки. Соотно­шение дыхательных упражнений 1:3, 1:4.

Основными принципами в физиотерапии больных язвенной болез­нью являются выбор мягкодействующих процедур, применение неболь­ших дозировок, постепенное повышение интенсивности воздействия.

В стадии обострения предпочтение отдается таким процедурам, как согревающий компресс, соллюкс, УВЧ. Воздействие непрерывным элек­трическим полем УВЧ применяется в слаботепловом режиме продол­жительностью от 6 до 8 — 10 мин (8—10 процедур на курс через день). Методика лечения импульсным электрическим полем УВЧ аналогич­на применению непрерывного поля УВЧ, Процедуры назначаются от аппарата «Импульс-2» с выходной мощностью 6 Вт, длительностью импульса 2 мкс. Нецелесообразно применение УВЧ при выраженной вегетативной и эмоциональной неустойчивости, при аллергическом фоне и контузиях в анамнезе; противопоказано при выявлении в анам­незе кровотечений и других геморрагических проявлений, при подо­зрении на пенетрацию.

При обострении язвенной болезни применяют синусоидальные модулированные токи (СМТ), на курс лечения 8 — 10 процедур через день. При наличии выраженного болевого синдрома, сопутствующих язвенной болезни поражений гепатобилиарной системы и кишечника с замедлением его моторной функции более показано применение СМТ на эпигастральную область. Другая методика предусматривает распо­ложение электродов на боковых поверхностях шеи соответственно проекции шейных симпатических узлов, что дает известное преимуще­ство в отношении влияния на трофику гастродуоденальной системы (за исключением лиц с наклонностью к сосудистым кризам и с выра­женной вегетативной лабильностью).

В стадии затухания обострения по мере надобности используются средства аппаратной и неаппаратной физиотерапии, в том числе элек­трофорез лекарственных веществ (2 — 5 % раствора новокаина, плати- филлина, гексония), ультразвук, микроволновая терапия, парафиновые аппликации. ДМВ, СМТ, гальванического воротника по Щербаку предпочтительно применять при доминировании парасимпатических сдвигов.

Использование микроволн наиболее целесообразно у больных с начальной стадией и при легком течении язвенной болезни в фазе пол­ной или неполной ремиссии. Обоснованием к применению микроволн является их выраженное тепловое воздействие, которое можно лока­лизовать на строго определенных участках тела. Особое место принад­лежит импульсным токам низкой частоты по методике электросна. Электросон целесообразно применять в минимальных дозировках (ча­стота импульсов 3,5—5 Гц, длительность импульса 0,5 с, сила тока 3—

6 шА) продолжительностью от 8 до 15 мин, 2 — 3 процедуры в неделю, 8 — 10 на курс лечения. Метод может быть особенно рекомендован при нарушениях сна, выраженных функциональных расстройствах нервной системы. Его нецелесообразно назначать больным с сопутствующей травматической энцефалопатией, заболеваниями глаз.

Экспертиза трудоспособности. Все пациенты с обострением язвен­ной болезни признаются временно нетрудоспособными (ВН). Ориен­тировочные сроки ВН для больных язвенной болезнью с неосложнен­ным течением 21—28 дней. Если язвенная болезнь осложняется (кро­вотечение, прободение), то сроки увеличиваются до 45 — 60 — 75 дней.

Экспертиза трудоспособности проводится по следующим критериям:

1) частота, длительность, тяжесть обострений;

2) наличие и характер осложнений (кровотечение, перфорация, пе- нетрация, перивисцериты);

3) функциональное состояние гастродуоденальной системы;

4) сопутствующие заболевания;

5) наличие и тяжесть болевого синдрома вне обострения язвенной болезни;

6) состояние питания больного (возможности выполнения рекомен­даций по питанию);

7) оценка характера выполняемой работы и условий труда.

Различают три формы течения язвенной болезни:

— легкая форма — с редкими рецидивами (1 обострение в 2—3

года);

— средняя форма — с частыми рецидивами (до 2 обострений в год);

— тяжелая форма — с непрерывно возникающими рецидивами (бо­

лее 2 обострений в год).

При легкой форме больной может лечиться на дому. Средний срок временной нетрудоспособности 3 — 4 нед, из них пребывание в стаци­онаре 21—24 дня. После выписки при неблагоприятных условиях тру­да может быть рекомендовано трудоустройство через КЭК.

Противопоказаны значительные физические усилия, вибрация, кон­такт с кислотами, щелочами, ночные смены, командировки.

При среднетяжелой форме временная нетрудоспособность 6—7 нед, из них 5 — 6 нед — лечение в стационаре. При решении вопросов тру­доустройства имеется больше противопоказаний; так, противопоказа­ны умеренные физические нагрузки, предписанный темп работы, ра­бота водителем автомашины, трудоустройство через КЭК.

При тяжелой форме временная нетрудоспособность — 2—2,5 мес, из них стационарное лечение — 7 — 8 нед. Если лечение малоэффектив­но и хирургическое лечение исключается, то пациент направляется на МСЭК для определения группы инвалидности.

<< | >>
Источник: Поликлиническая терапия. 2000

Еще по теме ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ:

  1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  2. Язвенная болезнь желудка
  3. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)
  4. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  5. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  6. Язвенная болезнь
  7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  8. 11.6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  9. Язвенная болезнь желудка
  10. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  11. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  12. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  13. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки