Аллергические реакции на укус насекомых и змей, их лечени

В современной медицине обсуждается во­прос о сходстве и различии между токсически­ми и аллергическими поражениями организма, в частности, при укусах насекомых. Клиничес­кие проявления могут быть очень сходными, однако в первом случае речь идет о токсических дозах, во втором — о дозах минимальных: в то время как 100 и более укусов насекомых могут быть летальными, один укус может вызвать фа­тальную реакцию у гиперсенсибилизированного человека.

Необходимо отметить также и возможность развития анафилактоидных реакций вследствие действия животных ядов, поскольку яды змей могут быть либераторами гистамина или ката­лизировать образование кининов.

И, наконец, введение специфических сыворо­ток и профилактика столбняка могут явиться причиной развития тяжелых аллергических ре­акций или сывороточной болезни.

Учитывая вышесказанное, мы сочли необхо­димым кратко остановиться на проблеме ал­лергических реакций, развивающихся вследст­вие попадания в организм животных ядов.

Под реакцией гиперчувствительности подра­зумевается патологический процесс, развиваю­щийся в результате специфического взаимодей­ствия между антигенами (АГ) и антителами (АТ) или сенсибилизированными лимфоцитами (Ьу) и приводящий к повреждению собственных тканей. Согласно классификации Ое11, СоотЬз (1963 г.), которая остается актуальной и на се­годняшний день, выделяют 4 типа аллергичес­ких реакций.

I. Реагиновый или анафилактический тип реакций является результатом реализации эф­фектов биологически активных веществ, таких как гистамины, лейкотриены, простагландины, факторы активации тромбоцитов и др., осво­бождающихся из сенсибилизированных имму­ноглобулином Е (Л§Е) базофилов и тучных кле­ток после контакта со специфическим антиге­ном. Эти вещества вызывают вазодилатацию, увеличение проницаемости капилляров, сокра­щение гладкой мускулатуры полых органов, увеличивают содержание эозинофилов в крови и тканях, способствуют агрегации тромбоцитов.

II тип — цитотоксические реакции, которые развиваются в результате взаимодействия АТ с АГ, фиксированным на клетках или тканях, или с АГ или гаптеном, входящим в состав мембра­ны клеток тканей. Реакция протекает с участи­ем системы комплемента, приводит к цитолизу и тканевому повреждению.

III тип реакций обусловлен образованием и отложением растворимых иммунных комплек­сов в сосудах или тканях, реакции проходят с участием классов М, 01—з, истощением ком­племента с вовлечением лизосомальных фер­ментов.

Первые три типа реакций относятся к реаги­рованию немедленного типа. IV тип — к гипер- чувствительности замедленного типа и опосре­дован сенсибилизированными клетками иммуно- компетентной системы, в основном лимфоцитами.

Инсектная аллергия наиболее часто разви­вается по I типу иммунологических реакций с ранними клиническими проявлениями и опосре­дована, как уже указывалось, действием биоло­гически активных веществ, прежде всего гиста­мина и серотонина, которые высвобождаются из клеток вследствие повреждения мембран, а также в результате синтеза простагландинов и образования кининов. Действие этих веществ и определяет клиническую картину. Степень про­явления аллергической реакции может быть различной: от клинически неактивной до крайне тяжелых шоковых состояний. В случаях инсект- ной природы антигена могут встречаться та­кие клинические формы, как крапивница и отёк Квинке, анафилактический шок.

Развитие реакций на инсектный аллерген III типа (реже II и IV) приводит к более позд­ним клиническим манифестациям: васкулитам различной локализации, лимфоаденопатии, арт­ритам, демиелинизирующим процессам.

Клиническая картина крапивницы склады­вается из волдырной реакции за счет отека

сосочкового слоя дермы, сопровождается зудом. Локализация сыпи может быть самой различ­ной.

При более глубоком распространении отёка с захватом всего слоя дермы и подкожной клет­чатки, иногда и с захватом мышц, может фор­мироваться локальный отёк. Излюбленная ло­кализация отёка Квинке — лицо, шея и, что особенно опасно — гортань.

Анафилактический шок развивается в ре­зультате генерализованной реакции организма на поступление антигена в кровь, в данном слу­чае при укусе насекомого. Клиническая карти­на складывается, с одной стороны, из аллерги­ческих феноменов, с другой — из нарушения кровообращения, дыхания и сознания. В основе патогенеза этого тяжелого процесса лежит рас­ширение сосудов микроциркуляторного русла кожи и слизистых, создающее относительную гиповолемию. Истинная гиповолемия обеспечи­вается увеличением сосудистой проницаемости. Это объясняет формирование гипотензии, сни­жение венозного возврата и, соответственно, уменьшение сердечного выброса. Гиперкоагу­ляция, развивающаяся при этом, усугубляет те­чение процесса. Спазм гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, вовлечение сосудов, снаб­жающих кровью органы, объясняет огромное разнообразие клинических проявлений этого ви­да шоковых состояний.

Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития: че­рез несколько секунд или минут после укуса насекомого.

Чем меньше времени прошло от поступле­ния антигена до начала реакции, тем эта реак-

Лечение

Первая, обязательная и неотложная мера — введение адреналина, который является фарма­кологическим антагонистом эффектов химичес­ких медиаторов аллергических реакций, обеспе­чивает быстрое повышение артериального дав­ления, устраняет бронхоспазм, отёк гортани.

В легких случаях развития локальной реак­ции место укуса внутрикожно обкалывается

0, 1% раствором адреналина — 0,2 мл. Перо­рально назначается димедрол (50—100 мг), та- вегил (1—2 мг) или супрастин (25—50 мг), кла- ритин (10 мг). Необходимо наблюдение за боль­ным в течение суток.

При реакциях средней тяжести (крапивница, отек Квинке) производится обкалывание места укуса (0,1% раствором адреналина — 0,3—0,5 мл), в противоположную руку вводится 0,2—0,3 мл

0, 1 % адреналина; перорально назначаются проти- ция тяжелее. Последующие случаи анафилак­сии на тот же антиген протекают тяжелее.

В случае молниеносного течения может на­ступить летальный исход. Если реакция разви­вается через часы, это свидетельствует об им- мунокомплексном механизме.

Большинство больных отмечают в начале за­болевания чувство жара, гиперемию, боли за грудиной, удушье, которые предшествуют или развиваются параллельно с резким падением артериального давления, тахикардией с после­дующим нарушением сознания. Смерть может наступить в результате гемодинамических и дыхательных расстройств.

В зависимости от клинических проявлений выделяют различные формы течения анафилак­тического шока:

• кожную форму, сопровождающуюся кра­пивницей и геморрагическими проявления­ми;

• кардиоваскулярную — с нарушениями внут- рижелудочковой проводимости и коронар­ным спазмом;

• пульмональную форму, характеризующую­ся бронхоспазмом или пульмонитом;

• гастроинтестинальный тип;

• церебральный — с отёком мозга, с развити­ем комы и судорожного синдрома;

• ренальный с возможным нарушением функ­ции почек.

При благополучном разрешении острого пе­риода шока необходимо помнить, что присоеди­нение реакций II и III типа может приводить к развитию артритов, васкулитов, гемолизу, тромбоцитопении и др. расстройствам. Поэтому госпитализация больных должна составлять 7—10 дней.

вогистаминные средства 2—3 раза в день, корти­костероиды в дозе 15—30 мг перорально или 60— 120 мг парентерально.

При анафилактическом шоке адреналин вводится внутривенно капельно 5—10 мкг/мин до восстановления гемодинамики. Параллельно в место укуса вводится под кожу 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.

Назначаются:

•глюкокортикоиды: преднизолон 120—180 мг внутривенно (или др. препарат в эквива­лентной дозе), затем в течение 2—7 дней в дозе 20—30 мг перорально с последующей постепенной отменой;

• противогистаминные средства: супрастин в виде 2% раствора — 2—4 мл; димедрол в виде 1% раствора — 2—3 мл в течение

24 —48 часов с дальнейшим переходом на

пероральный прием. При дыхательных рас­стройствах возможно применение эуфилли- на под контролем АД 6 мг/кг болюсно, затем 0,5 мг/(кг-час).

0, 05% раствора алупента — 1—2 мл, 0,5% раствора изадрина — 2,0 мл.

Сывороточная болезнь

Особый вид аллергической реакции, которая, как правило, развивается через 7—12 дней после введения инородной (ксеногенной) сыворотки или некоторых лекарственных препаратов. Наиболее опасным является введение лошадиной сыворот­ки, например, противостолбнячной или противо­змеиной. Медленная элиминация введенной сы­воротки способствует продукции антител инфор­мированию растворимых иммунных комплексов (III тип аллергических реакций) или сенсибили­зации Т-лимфоцитов (IV тип).

Начало заболевания характеризуется кож­ными высыпаниями и повышением температу­ры через 7—12 дней после введения сыворотки. Сроки эти могут варьировать. Лимфаденопатия может быть локальной (в месте введения) или диффузной с максимальной выраженностью в области инъекции. В большинстве случаев на­блюдается полиартрит или периартикулярный отёк. Иногда наблюдается темпоромандибуляр- ный артрит, напоминающий клиническую“кар- тину столбняка.

В тяжелых случаях может развиваться пато­логия дыхательной системы (пульмонит, брон­хоспазм), миокардит; описаны периферические полиневриты, а также геморрагический и гемо­литический синдромы. Удивительно, но разви-

Лечение

1. Противогистаминные препараты:

•димедрол по 50 мг 2 раза в сутки внутрь

или по 20 мг 2 раза в сутки внутримышеч­но;

•тавегил 3—4 мг в сутки внутрь или 4 мг внутримышечно;

• супрастин по 20—40 мг 2 раза в сутки внутримышечно или 75 мг в сутки внутрь;

• кларитин 10—20 мг 1 раз в сутки внутрь.

2. Препараты кальция: 1% раствор хлорида кальция — 200 мл внутривенно капельно или 10% тие гломерулонефрита является редкостью при сывороточной болезни.

Профилактикой сывороточной болезни и анафилактической реакции на введение сыво­ротки является, прежде всего выяснение анам­неза. Введение ранее сывороточных препаратов без развития осложнений, а также указание на любые имевшиеся ранее случаи аллергических реакций на другие антигены,— повышают риск развития сывороточной болезни и, что самое опасное, анафилактической реакции на введе­ние белкового препарата.

Поэтому внутривенное введение по инструк­ции неразведенной (или разведенной 1:10) сыво­ротки в качестве пробы не оправдано. Больным с неосложненным анамнезом рекомендуется про­водить пробу-укол сывороткой в разведении 1:10. В случае негативной реакции вводится 0,2 мл разведенной 1:10 сыворотки. Образовавшаяся через 15 минут папула более 0,5 см свидетельст­вует о положительной реакции. Если анамнез отягощен вышеуказанными обстоятельствами, рекомендуется проведение пробы в разведении 1:1000. Негативная реакция существенно снижа­ет риск развития острых реакций, но отнюдь не гарантирует невозможность развития сывороточ­ной болезни.

раствор глюконата Са — 20,0 мл в разведении на физиологическом растворе внутривенно капельно.

3. Салицилаты 1500—2000 мг в сутки, или ибупрофен до 1200—1600 мг в сутки или дикло- фенак 100 мг в сутки.

4. Ранняя глюкокортикоидная терапия реко­мендуется в случаях развития миокардита, пе­риферических полиневритов, гломерулонефри­та. Суточная доза 30 мг внутрь в течение 5—

7 дней с последующей отменой по схеме.

5. Гепарин — 10—20 тыс. Е.Д. в сутки.

Эпидемиологически столбняк подразделяют на большое число вариантов в зависимости от метода или источника заражения. Наиболее ти­пичной формой является случайный столбняк, но могут быть неонатальные (пупочные), аку­шерские, отогенные и хирургические варианты инфекции.

Случайное заражение столбняком происхо­дит в результате попадания спор ОозЫсПит 1е1ап 1 в рану, обычно полученную при травме. Трав мы часто возникают у детей и подростков, отравившихся веществами, угнетающими ЦНС (спиртами, барбитуратами, наркотическими анальгетиками, транквилизаторами и пр.), во время падения где-нибудь в грязь. Травмы мо­гут быть у подростков, употребляющих нарко­тические средства, во время нарушения у них сознания, приступов агрессии, направленной на окружающих людей п предметы (например, после приема фенциклидина).

При соответствующих анаэробных условиях, содействующих образованию гноя или абсцес­са, таких как наличие инородного тела или сни­жение кровотока в области повреждения, споры переходят в вегетативные формы возбудите­ля, способные продуцировать токсин. Хотя глу­бокие раны, значительно загрязненные землей или органическими материалами, наиболее час­то являются источником столбняка, но любое повреждение, ссадину, инфекционный очаг, яз­ву также следует считать потенциально опас­ными.

Действие столбнячного токсина

Тетаноспазмин — токсин, обусловливаю­щий развитие заболевания. Он секретируется только вегетативными формами палочки столб­няка. С1о51гШит 1е(ат живет в грязных и жи­вотных экскретах в форме спор, и она может существовать, только если внедряется в ткани с

Клинические

Симптомы столбняка развиваются после ин­кубационного периода, продолжающегося от 24 часов до нескольких месяцев после получения ранения. Обычная длительность инкубационно­го периода — 3—21 день. Первоначальная симптоматика может проявляться окоченени­ем и болезненными спазмами поврежденных мышц, но эти признаки могут полностью отсут­ствовать, и первыми симптомами болезни будут ригидность шейных мышц и тризм (сжатые че­люсти), который наблюдают в 75% случаев. У других больных начало столбняка характеризу­ется болями в спине и нижних конечностях, тоническим спазмом мышц. Паралич лицевого нерва может сопровождать краниальную фор­му столбняка. Иногда возникают предостере­гающие симптомы необъяснимого возбуждения

низкими редокс-потенциалом и парциальным давлением кислорода. Эти условия имеются в ткайях, поврежденных при ранении, прн нали­чии инородных тел или гноя. Образующийся при этом токсин должен затем попасть в цент­ральную нервную систему (ЦНС).

проявления

и расстройств чувствительности. При некото­рых краниальных формах, когда серое вещество коры головного мозга вовлекается в патологи­ческий процесс до того, как появятся признаки генерализованного столбняка, первоначально у больного могут быть психические расстройства и нарушения интеллекта.

Больной со сжатыми челюстями, пли триз­мом, не способен открывать рот и жевать из- за спазма жевательных мышц. Когда имеет­ся спазм другой мимической мускулатуры, его лицо выражает классическую сардоническую улыбку. В последующем в процесс вовлекаются мышцы туловища, что ведет к ригидности па- равертебральной мускулатуры с торакальным кифозом и поясничным лордозом. В конечном итоге перечисленные изменения реализуются

опистотонусом. Верхние конечности согнуты, нижние-^ разогнуты и вытянуты. Затем про­цесс переходит на дыхательную мускулатуру. Дыхательная недостаточность при столбняке может быть результатом спазма мышц вдоха либо острого ларингоспазма.

После периода генерализованной мышечной гипертонии по мере прогрессирования заболе­вания у больного развиваются тонические судо­роги, которые в действительности представляют собой ритмичные спазмы ужасной интенсивнос­ти и очень болезненные. В зависимости от тя­жести заболевания такие спазмы могут возни­кать несколько раз в день и продолжаться ми­нуты. Когда в спазмы-вовлекаются голосовые связки и дыхательные мышцы, возникает апноэ, которое может быстро привести к смерти, ес­ли срочно не применить мышечные релаксанты и респираторную поддержку. Спазмы мышц глотки вызывают дисфагию, что исключает воз­можность питания таких больных. Клинически столбняк в основном подразделяют на 3 степе­ни: доброкачественную, средней тяжести и тя­желую (табл. 58). Лабораторно отмечают по­вышение концентрации циркулирующих адре­налина и норадреналина в крови, так же как повышенную экскрецию с мочой метаболитов этих соединений. Повышаются уровни плазмен­ной кр^атинфосфокиназы, возможно, из-за ин­тенсивных мышечных сокращений.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз столбняка в основном ставят по клиническим данным. Нет никаких серологичес­ких тестов, которые бы подтверждали заболева­ние, а бактериологические исследования часто отрицательные. При диагностике уточняют не­обходимые эпидемиологические данные в отно­шении природы полученной травмы, а также выясняют из анамнеза сведения о предвари­тельной иммунизации ребенка.

Диагностика часто трудна и запаздывает у больных с ранним проявлением столбняка, ко­гда в анамнезе нет указаний на травму и у ребенка нет ригидности шейных мышц и триз­ма. Менингит редко проявляется в этой стадии заболевания, лихорадки обычно нет, у младен­ца отсутствуют расстройства поведения. Иссле­дование ЦСЖ выявляет незначительные изме­нения, обычно в виде умеренного повышения уровня белка. Тризм во многих случаях может быть обусловлен не только столбняком, у ребен­ка раннего возраста в этих случаях следует исключать также преритонзиллярный абсцесс, артрит нижнечелюстного сустава или остеомие­лит челюсти. Больные, имеющие токсическую реакцию на фенотиазины, тоже могут иметь со­четание острой кривошеи и тризма.

Другими заболеваниями, требующими диф­ференциальной диагностики со столбняком, яв­ляются гипокальциемические судороги, отрав­ления стрихнином и бешенство. При бешенстве вовлечение в патологический процесс ЦНС про­является в нарушении интеллектуального пове­дения ребенка в ранней стадии заболевания и преобладает в этом периоде над дыхательными расстройствами и дисфагией. При отравлении стрихнином симптоматитка развивается очень быстро, тризм возникает в позднем периоде, а мышечная гипертония чередуется с гипотонией.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, потенциально имеют наибольший риск стать причиной летального исхода при столбня­ке. Вовлечение в патологический процесс авто­номной нервной системы происходит первично при тяжелом течении заболевания у больных, требующих ИВЛ, большинство из которых по­лучает активную седативную терапию и миоре- лаксанты. Осложнения могут развиваться со стороны как симпатической, так и парасимпа­тической систем.

Симптоматика симпатической гиперактив­ности в основном развивается на второй-тре­тьей неделе заболевания, но при тяжелом тече­нии столбняка эти расстройства могут возни­кать раньше. Гигтерсимпатотония проявляется повышением частоты сердечных сокращений и артериальной гипертонией, которые имеют из­нурительный характер и не связаны с мышеч­ными спазмами. Она сопровождается повыше­нием сердечного оттока, тонуса периферических сосудов и увеличенным венозным давлением. Спазм периферических сосудов может быть столь интенсивным, что вызывает ишемию и бледность кожи по типу «носки-перчатки». Профузный пот на лице и передней поверхнос­ти грудной клетки может сочетаться со спаз­мом сосудов и отсутствовать при гипертермии. Обычно у больного имеется очень высокая лихо­радка. Хотя наиболее типичные изменения на ЭКГ проявляются синусовой тахикардией, но у больного могут быть нарушения сердечного ритма в виде суправентрикулярной тахикар­дии, мультифокальных предсердных и желудоч­ковых экстрасистол. Констилляция этих симп­томов может проявляться спонтанно даже на малые стимулы, в том числе и на спастические сокращения мышц. Она не исчезает под влия­нием применения анальгетиков или седативных препаратов.

Симпатическая гиперактивность может пе­рейти в глубокую, не поддающуюся лечению артериальную гипотонию с брадикардией, с прогрессирующей недостаточностью миокарда и депрессией интервала 5-Т и зубца К.

Парасимпатическая гиперактивность про­является значительной брадикардией, синусо­вой остановкой сердца, повышенной секрецией бронхиальных и слюнных желез. Больные могут давать выраженную брадикардию во время са­нации тряхео-бронхиального дерева. Доказана возможность прямого повреждения ядер блуж­дающего нерва, синусового узла и увеличения рефлекторной ваготонической активности.

Лечение

Цель активной терапии столбняка сводится к поддержанию витальных функций на фоне миорелаксации и купирования боли, связанной с мышечными спазмами.

Тоническое сокращение мышц гортани при столбняке может приводить к острой обструк­ции верхних дыхательных путей и асфиксии. Эти так называемые респираторные судороги часто возникают неожиданно и могут быть при­чиной последующей тяжелой гипоксемии.

Эпизоды ларингоспазма требуют быстрой ликвидации мышечных контрактур. В подобной ситуации рекомендуют дитилин (сукцинилхо- лин). Применение мышечных релаксантов тре­бует немедленной последующей эндотрахеаль- ной интубации. Продолжение миорелаксации вслед за интубацией трахеи необходимо для того, чтобы избежать повреждения голосовых связок из-за повторных ларингоспазмов.

В тяжелых случаях столбняка, характеризую­щихся прогрессирующим спазмом дыхательной мускулатуры, обязательно ухудшаются газооб­мен и вентиляция. При этих обстоятельствах предпочтительный метод лечения — применение недеполяризующих мышечных релаксантов и

ИВЛ под положительным давлением. Панкуро- ния бромид и другие недеполяризующие миоре- лаксанты, включая атракуриум, применяют для того, чтобы на протяжении длительного времени обеспечивать адекватную искусственную венти­ляцию и приостановить тетаническое сокращение мышц. Кроме того, для достижения различной степени миорелаксации при столбняке в клини­ческих условиях были использованы диазепам, аминазин, дантролен, пропафол. Продолжитель­ность искусственной вентиляции легких варьиру­ет значительно, но в основном она составляет 3— 5 нед. В этом периоде часто наблюдаются ате­лектазы и пневмонии, поэтому большое внимание нужно уделять применению постурального дре­нажа и санации трахеи. Вспомогательную ИВЛ прекращают тогда, когда седативные препара­ты и мышечные релаксанты более не требуются больному, так как у него прекращаются тоничес­кие спазмы. Это в основном происходит на 2—

4 неделе от начала ИВЛ. После экстубации мла­денцы, перенесшие столбняк, особенно предрас­положены к ларингоспазму.

В свете современных знаний об автономной нестабильности при столбняке благоразумный

подход к лечению состоит в первоначальном достижении контроля над патологическими ды­хательными расстройствами, а затем над болез­ненными мышечными спазмами. Если у ребен­ка имеются значительные колебания уровня ар­териального давления и частоты сердечных сокращений, то с помощью дополнительного применения наркотических анальгетиков ему следует снизить болевую импульсацию при мы­шечных спазмах. Дополнительная терапия мо­жет преследовать цель большего угнетения ЦНС с помощью высоких доз барбитуратов, если больной толерантен к ним. Возможно име­ет смысл дополнительное применение сульфата магния. Только если все перечисленные меро­приятия окажутся недостаточными для предот­вращения артериальной гипертензии, то можно предпринять попытку лечения комбинацией а- и р-блокаторов. В этих случаях лабетолол мо­жет оказаться предпочтительным препаратом.

Дыхательная недостаточность продолжает оставаться ведущей причиной смерти при столбняке. Вслед за ней идут гемодинами- ческая нестабильность, кровоизлияния, сепсис из-за суперинфекции с локализацией очагов в легких и мочевыводящем тракте. На фоне ин­тенсивной терапии частота смерти, непосредст­венно связанная со столбняком, резко снизи-

Когда все еще сохраняется рана, послужив­шая причиной инфицированности, особенно ес­ли в ней имеется инородное тело, то показано его удаление через широкий разрез. Столбняч­ный гипериммунный глобулин следует исполь­зовать немедленно, если возможно, до хирурги­ческого вмешательства. Ценность антитоксина ограниченна, так как он не может воздейство­вать на токсин, проникший в нервную систему или находящийся в кровотоке. Применение пе­нициллина и левомицетина ингибирует рост

С.Шагй, но не изменяет естественное течение заболевания.

Так как естественного иммунитета к столб­няку нет, то больному необходимо в последую­щем проводить активную иммунизацию для то­го, чтобы предотвратить повторные заболева­ния. Иммунизацию следует начинать в острой госпитальной фазе. Первичная иммунизация должна быть закончена в течение 6 месяцев.

лась. Если раньше летальность достигала, в среднем, 45—55%, то сейчас — 10—20%, тем не менее летальные исходы, обусловленные ят- рогенными и другими осложнениями, стали бо­лее частыми.

Успехи в снижении летальности связаны с тем, что значительно редки стали осложнения после выздоровления.