ГЛАВА 43. ЕДКИЕ ВЕЩЕСТВА И ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ БАТАРЕЙКИ

Ргеб Р. НагсЬе1гоас1, М. О.

1. Какие вещества называют едкими?

Едкими называют любые вещества, способные вызвать химические ожоги. Традици­онно этим термином обозначали щелочи, однако сегодня он применим и к соеди­нениям, обладающим свойствами кислот.

2. Какие бытовые химические средства и изделия содержат едкие вещества?

Средства для чистки раковин Электрические батарейки

Средства для чистки металлических предметов Средства для чистки керамических плиток Средства для прочистки канализационной системы Припой

Дезинфицирующие средства для ванн Жидкое мыло для посудомоечных машин Косметические средства для волос Клей

Отбеливатели

3. Опишите механизм развития ожога едкими веществами.

Едкие вещества повреждают структуру кожи и слизистых оболочек посредством изменения ионного состава биологических жидкостей и разрушения ковалентных связей в молекулах. За эффект кислот в водных растворах ответствен ион водорода (Н+), а щелочной обеспечивается присутствием гидроксильного иона (ОН ). Повреждение тканей вследствие коликвационного ожога (сапонизация жиров и солюбилизация белков) патогномонично для воздействия щелочей. Клетки поги­бают из-за эмульсифицирования и разрушения клеточных мембран. Гидро­ксильный ион очень быстро взаимодействует с коллагеном, вызывая его набухание. Развивается тромбоз мелких артериальных и венозных сосудов. Тяжелое угрожаю­щее жизни повреждение может произойти при контакте с химическим агентом в течение менее чем одной минуты. Наиболее сильные повреждения наблюдаются при действии щелочей на слизистые оболочки глотки и пищевода. Установлено, что при умышленном приеме щелочей внутрь время нахождения ядовитого вещества в желудке составляет всего 20 % от времени пребывания в организме.

Отравление кислотами сопровождается возникновением коагуляционного ожога («усыхание», или денатурация, белков поверхностных тканей) с последующим фор­мированием струпа, или коагулянта, за счет чего распространенность ожога вглубь незначительна. Эпителий слизистых оболочек глотки и пищевода устойчивее к кислотам, нежели к щелочам. При отравлении кислотами желудок страдает в гораздо большей степени, чем при отравлении щелочами.

При попадании внутрь едких углеводородов вероятность серьезных повреждений верхних отделов пищеварительного тракта и желудка невелика.

4. Опишите симптомы поражения едкими веществами.

После случайного попадания небольшого количества едкого вещества на кожу или слизистую оболочку некоторые пациенты предъявляют жалобы на жжение и раздра­жение в пораженной области. При воздействии на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз наблюдаются слезо- и слюнотечение, которые считаются элементами воспалительной реакции. У пострадавших затруднены глотание и дыха­ние, но выраженность нарушений зависит от количества и вязкости проглоченного вещества. Как правило, при случайном контакте объем едкого соединения незначи­тельный, поэтому симптоматика отравления слабая. При аппликации едких веществ на слизистых оболочках глаз отмечается сильная боль, и может развиться слепота, если помощь не будет оказана быстро. Особое место занимает ожог плавиковой кислотой, при котором сильный болевой синдром возникает только через несколько часов. Задержка в появлении болей объясняется тем, что плавиковая кислота про­никает через кожу в неионизированном состоянии, а диссоциация на ион водорода и анион фтора происходит уже в коже. Этим отравления плавиковой кислотой отличаются от отравлений другими едкими веществами, например соляной кисло­той или едким калием, скорость диссоциации которых выше.

При преднамеренном отравлении едкие вещества, сильные кислоты или щелочи почти всегда принимают перорально.

5. Каковы физикальные признаки отравления едкими веществами?

При отравлении большинством едких веществ нижние дыхательные пути не пора­жаются, поскольку аэрозольные частицы хорошо задерживаются в верхних отделах респираторной системы. Однако исключить возможность незначительного пораже­ния паренхимы легких нельзя. Если такое происходит, то у больного наблюдаются тахипноэ, обусловленное гипоксией, возбуждение и цианоз. Тахикардия, вероятно, вторичная — вследствие дискомфортного состояния и гипоксемии. В редких случа­ях отмечается отек легких, о чем свидетельствуют выслушиваемые хрипы и наличие рентгенологических признаков.

Воздействие едких веществ на глаза сопровождается выраженной инъекцией конъ­юнктивальных оболочек и ожогом роговицы, которые возникают быстро при пора­жении щелочами, но могут быть и при воздействии кислот и углеводородов.

Контакт едких веществ с кожей характеризуется классическими чертами терми­ческого поражения: эритемой, образованием пузырей, полной утратой кожного по­крова на травмированном участке.

При острых поражениях в начальный период клиническая картина бывает стер­той, затем формируются сильное повреждение кожи и признаки системной токсич­ности. Химические ожоги кожи заживают, как правило, медленнее, чем термические.

При попадании едких веществ на слизистые оболочки полости рта и пищевода возникают выраженное слюнотечение и тахипноэ, обусловленные обструкцией дыхательных путей. Очень частое и опасное осложнение — отек надгортанника. При отравлении твердыми веществами, например порошками или таблетками для чистки ванн, повреждение глотки и пищевода тяжелое, поскольку гранулы или ча­стички вещества фиксируются на поверхности слизистой оболочки.

6. Какие едкие вещества обладают системной токсичностью[34]?

Воздействия специфическими едкими веществами, обладающими системной ток­сичностью, случаются относительно редко. При отравлении плавиковой или щаве­левой кислотами наблюдается тяжелая гипокальциемия, вслед за которой развива­ется гиперкалиемия, которая может стать причиной смерти больного. Таниновая, хромовая, муравьиная, пикриновая кислоты и фосфор способны вызвать формиро­вание некроза печени и токсическое поражение почек. При отравлении крезолом возникают метгемоглобинемия и гемолиз. Нитраты натрия и калия также относятся к сильным метгемоглобинобразователям. При ингаляционном эффекте бензина иногда отмечаются тяжелая пневмония и неврологические осложнения.

7. Назовите мероприятия первой медицинской помощи при отравлении едкими веществами.

При воздействии на кожу и глаза необходимо сразу же начать обильное промывание пораженных органов и участков. Если на поверхности остается значительное коли­чество твердого вещества, например извести, то, перед тем как приступить к обработ­ке водой, его удаляют щеточкой. В противном случае не исключено термическое поражение за счет тепла, выделяющегося при контакте щелочи с водой. Щелочь проникает в кожу глубоко, и этот процесс идет длительно, в связи с чем после первичной очистки ее поверхности промывание водой проводят не менее 15 мин. Промывание глаз осуществляют еще дольше, особенно если рН слезной жидкости устойчиво остается щелочным. При воздействии кислот на кожу или глаза длитель­ной ирригации пораженных поверхностей не требуется.

Попадание едких веществ внутрь опасно для жизни. Если имеются хоть малей­шие признаки обструкции дыхательных путей, то, вне зависимости от того, каким веществом произошло отравление — щелочью или кислотой, больного обязательно интубируют. В промывании желудка после отравления практически не бывает необ­ходимости, поскольку к моменту доставки пациента в лечебное учреждение этот орган уже поврежден[35].

8. Каких пациентов с отравлениями щелочами можно выписывать из отделения неотложной помощи, не боясь, что их жизни что-то угрожает?

Выписывают больных, у которых при тщательном осмотре ротоглотки не выявля­ются отек, эритема или ожоги, а также если в течение четырех часов наблюдения не возникает симптоматика отравления.

9. Что важно знать о круглых электрических батарейках?

Нередко дети проглатывают круглые батарейки, и они застревают в желудочно- кишечном тракте. Размер батареек колеблется от 8 до 25 мм в диаметре, причем более крупные задерживаются в пищеводе. Ожог пищевода развивается уже через 4 ч. Известно, что литиевые батарейки вызывают более тяжелые повреждения, чем любые другие.

Если пациент проглотил батарейку и у него не нарушена проходимость дыхатель­ных путей, то сначала проводят рентгенологическое обследование для определения локализации инородного тела. В том случае, когда батарейка миновала пищевод и у пациента нет симптомов отравления, ее не извлекают. Однако если батарейка заст­ряла в пищеводе и если с момента проглатывания прошло более четырех часов, ее требуется удалить с помощью эндоскопа.

Родители могут не догадываться, что ребенок проглотил батарейку, поэтому важ­но задавать ему целенаправленные вопросы, уточнить, есть ли жалобы на трудности при глотании (дисфагию), и выполнить рентгенографическое обследование при возникновении подозрения, что это все-таки произошло.

10.Существует ли универсальный способ лечения пероральных отравлений едкими веществами1?

Нет. Одних пациентов, принявших едкие вещества внутрь, можно, не опасаясь за их жизнь, после первичного осмотра отпускать домой. Других доставляют с тяже­лым нарушением проходимости дыхательных путей, обусловленным сильным оте­ком их верхнего отдела, что, как правило, наблюдается при приеме щелочей. В любом случае важно помнить, что самая частая причина ранней смерти больных с пероральными отравлениями едкими веществами — это нарушение проходимо­сти дыхательных путей. Кроме того, у всех пациентов с очевидными признаками химического ожога кожи или слизистых оболочек во внеклеточном пространстве

секвестируется большее количество жидкости, что приводит к гипотензии и дегид­ратации. Таким больным внутривенно вливают необходимое количество кровеза­мещающих растворов. В более поздние сроки смерть наступает из-за перфорации пищевода и, как следствие, развития медиастинита или тяжелого желудочно- кишечного кровотечения.

В вышеперечисленных случаях больного должен как можно раньше осмотреть хирург. Выжившие после приема внутрь щелочей или кислот пациенты страдают в дальнейшем от стриктуры пищевода, которая является причиной их инвалидиза- ции. Некоторые специалисты рекомендуют выполнять в ранние сроки резекцию пищевода с наложением кишечного анастомоза.

11. Назовите другие лечебные мероприятия, назначаемые при отравлениях едкими веществами.

Есть данные, что Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, и стероидные пре­параты предотвращают развитие таких отдаленных осложнений, как перфорация или стриктура пищевода или желудка. Теоретически полезно применять антибио­тики у больных с подтвержденными томографией ожогами пищевода или наличи­ем газа (воздуха) в мышечном слое пищевода. Предполагается, что если воздух попал в сильно поврежденный мышечный слой пищевода, то наверняка туда же проникнут бактерии, способные вызвать угрожающее жизни осложнение — медиа- стинит.

12. Противопоказано ли введение назогастрального катетера пациентам с пер- оральным отравлением едкими веществами?

Да, противопоказано, поскольку при введении катетера вслепую может произойти перфорация пищевода или желудка. Однако если с момента отравления прошло не более одного-двух часов, то омертвление тканей еще не достигает той степени, при которой установка катетера абсолютно недопустима. Известно, что когда при осмотре у больного не определяются признаки медиастинита или перитонита, то риск перфорации катетером стенки пищевода или желудка минимален. Если пла­нируется эндоскопическое обследование, то катетер можно ввести под непосред­ственным визуальным контролем. Катетеризацию выполняют для обеспечения по­стоянного доступа в полость желудка и предотвращения тяжелой стриктуры и облитерации пищевода. Разработан новый метод — установка внутрипищевод- ного стента.

13. Кто из великих итальянских певцов в течение многих лет выплачивал деньги преступной организации (под названием «Черная рука»), угрожавшей лишить его голоса, подлив в какой-нибудь напиток щелочь (гидроксид натрия)?

Энрике Карузо. *

14. Популярный американский писатель сочинил опасный (и литературно бездар­ный) пассаж: *Ь гз а1$о/огЬуе. Во уои гюап! а тсе гей ЫНрор? Сороиг ай 1ке 1уе ггйо 1ке ШШ. N010 Ш1 Мотту уои каюе еаЬеп {ке 1уе @ка{ гз а/гЬ ог а тюкИе Не). Мотту хюШ 1аке уои 1о 1ке йос1ог гп а Ьахг саЬ. Арег {ке йос{огритрз уоиг ${отаск, ке шй кюе уои а тсе гей ЫНрор». Построен пассаж на игре слов Ьуе — щелочь и Ке — ложь: «Щ — щелочь. Хочешь съесть прекрасный красный леде­нец? Вылей щелочь в туалет. Потом скажи маме, что выпил ее (это вымысел, или «белая» ложь). Мама отвезет тебя на такси к врачу, который пощупает твой животик и даст вкусный леденец». Кто автор этих якобы остроумных виршей из книги «11пс1е ЗЬеНэу’з АВЪ Воок» («Азбука дядюшки Шелби»)?

Шел Сильверстейн (5ке1 ЗйюегзШп).

Литература

Апс1ег5оп К. Б., Коизе Т., КапсЫрЬ ^ С. А соп1;го11ес1 Ъпа1 сог1лсо81:его1с18 т сЫЫгеп \\а!:Ь согго51Уе т^гу 1:Ье е8орЬа§и8//К Еп§1. X МесЦ 1990; 323: 637-640.

ВегкоуИ:5 К.. К., Воз С. Е., \УуЪиг§ Р. А., НокЫ X Саизис 1^'игу о{ хЪе езорЬа^из. 51х1:ееп уеагзг’ ехрепепсе, апс! т!:гос1исиоп о{ а пе\у шос!е1 о{ е5орЬа§еа1 ъХепХ,//]. Ьагуп§о1. 01о1агуп§оЦ 1996; 110: 1041-1045.

ВегЪЬег! В., СазЪеЦат Р., ВпосЬе М. I. еХ а1. Еаг1у орега!:юп (от согго51уе т^гу 1:о 1:Ье иррег §а51:го1п1:е51:1па1 1хас1;//Еиг. ]. 5иг&, 1996; 162: 951-953.

ВЫз В. К.. Тгеа1лп§ сЬеппса1 еуе т]ипе8//Оссир. НеакЬ 5аЦ 1996; 65: 23-26.

Саискеаик Р., Рагеп!: М., МсСш^ап М. еХ а1. РгесНсйаЪШЪу о{ е5орЬа§еа1 1гуигу {гот 51^П8 апс! 8утр1:от8. А 81:ас1у о{ саш1лс т§е81лоп т 378 сЫЫгеп//РесИа1:пс8, 1983; 71: 767-770.

Согтап К.. Ь., КЫп-Маип§-Су1 М. Т., К1ет-5сЬ\уаг1;2 XV. еХ а1. 1пШа1 8утр1:от8 аз а ргесИс1:ог о{ е$орЬа^еа11гуигу т а1каНпе согго81Уе т§е81лоп8//Ат. X Етег§. МесЦ 1992; 10: 189-194.

СгаипсИз А., Вигпз М. Аагоп С. К. К.е^юпа1 1п1:гауепои8 тйшоп о{ са1сшт §1исопа1:е {ог Ьус1гоПиопс ас!с! Ьигпз о^ 1:Ье иррег ех1:гетШе8//Апп. Етег§. Мес!., 1997; 30: 604-607.

Нотап С. 5., 5т^ег А. X, Непгу М. С., ТЬос1е Н. С. ТЬегша1 еЯес!:8 о{ \уа!:ег апс! тПк {ог аси!:е 1гуигу о{ 1:Ье е8орЬа§и8//Асас1. Ешег^. МесЦ 1997; 4: 27-32.

Ькоукг Т., ЗсЬпкг В. Р. 1п§е81:юп о!- суНпс1пса1 апс! Ьииоп ЪаКепез. Ап апа1у818 о^ 2382 са8е8//РесИа1:пс8, 1992; 89: 747-757.

2аг§аг 5. А., КосЬЬаг К.., МеЫ:а 5. К. ТЬе го1е о{ йЪегорйс еп(1о8Сору т 1:Ье шапа^ешеп!: о{ согго81Уе т^езИоп ап(1 тос1Шес1 епс1о8сор1с с1а88Шса!лоп о{ Ъигпз//Са8