<<
>>

Отравления р-адреноблокаторами

Анаприлин (индерал, обзидан, пропранолол), окспренолол (коретар, тразикор), альпренолол, пиндолол (вискен), бопиндолол, надолол (коркард), тимолол (блокордон), атенолол (тенормин), метопролол (лопресол), талинолол (корданум), практолол, соталол (бетакорден), эсмолол (бревиблок), лабетолол (трандат), тобанум

Общие положения

Бета-адреноблокаторы (ББ) являются широко распространенными препаратами.

Их назначают для лечения гипертонической болезни и других артериально-гипертензивных состояний (синдром Кона, Иценко—Кушинга), для диагностики фео- хромоцитомы, для профилактики и лечения арит­мий, ишемической болезни сердца и постинфаркт- ного кардиосклероза. Широкое применение ББ нашли в комплексной терапии тиреотоксикоза, паркинсонизма и тремора, абстинентных синдро­мов, глаукомы; их также назначают в качестве успокаивающих психотропных средств.

на 500 отравлений). По данным Всемирной Федерации Токсикологических Центров, эпиде­миологический ряд выглядит следующим обра­зом: пропранолол (60%) — пиндолол (20%) — ацетобутолол (10%) — соталол (6%), Тяжесть отравления зависит от количества принятого препарата, других лекарств и состояния сер­дечно-сосудистой системы пострадавшего. При сопутствующей патологии ССС прогноз небла­гоприятный, даже при незначительном количе­стве принятого вещества. Наиболее частыми одновременно принятыми лекарствами являют­ся психотропные средства (ТаЬои1е1 Р. е! а 1., 1993). В различных странах сообщают о разной летальности при отравлении ББ (от 0,5% до 2%), важно то, что большинство смертельных исходов происходит до поступления пострадав­шего в стационар (ТаЬои1е1 Р. е! а!., 1993). Таким образом, токсикодинамика отравлений ББ отличается быстрым развитием, и здесь особенно важны меры помощи на догоспиталь­ном этапе.

У детей отравления ББ обычно случайные, они возникают при неправильном хранении ле­карства, когда оно оказывается доступным для ребенка. Встречаются и ятрогенные отравления из-за передозировки ББ.

Надо отметить, что чувствительность и взрос­лых, и детей к ББ очень индивидуальна. Один человек переносит большие дозы препаратов, а у других возникает интоксикация от обычной тера­певтической дозы. Так, Е.Е1П21§, К. 1_исаз (1980) описали 3-месячного ребенка, у которого возник­ла остановка сердечно-легочной деятельности от обычной поддерживающей дозы пропранолола.

Фармакокинетика

Для кинетики ББ имеет значение способ­ность одних препаратов растворяться в липидах (анаприлин = альпренолол>окспренолол = пин- долол>метопролол) или только в воде (атенолол, соталол). Липидорастворимые ББ очень быстро проникают в различные ткани, в том числе про­ходят через гемато-энцефалический барьер в мозг. Это особенно относится к анаприлину, поэ­тому при отравлении им отчетливо выражены центральные эффекты. ББ по-разному связыва­ются с белками плазмы крови (см. табл. 1). Например, анаприлин связан с ними на 90— 95%, окспренолол — 80%, альпренолол —• 85%, пиндолол — 40%, метопролол — 12%, атенолол меньше 8%, соталол и прокталол — очень мало. Чем больше препарат связан с белками плаз­

мы, тем меньше он может быть выведен гемоди­ализом или гемосорбцией.

Различаются ББ и по скорости элиминации из организма. Так, период полувыведения у анаприлина — 2—4 ч, у пиндолола 3—4 ч, у метопролола 3—5 ч, у атенолола 6—9 ч, у надо- лола 20—24 ч, талинолола 6—7 ч. Это может определить длительность интоксикации препа­ратом. Однако отмечают, что при отравлении ББ, когда ослаблена деятельность сердца и уменьшено кровоснабжение печени и почек, элиминация даже пропранолола (анаприли­на) может удлиниться до 16 ч (НаНогап Т., РЫШрз С., 1981).

Обычно ББ быстро всасываются из желу- дочно-кишечного тракта, и первые признаки ин­токсикации могут появиться уже через 20 мин, но чаще через 1—2 ч.

Характерно внезапное возникновение коллапса у ребенка, у которого только что отмечали нормальное состояние и поведение.

Большинство авторов, наблюдавших отравле­ние ББ, отмечают, что не существует корреляции между уровнем этих лекарственных средств в плазме крови и тяжестью интоксикации (РпсЬагс! В. е{ а1., 1984; Аигеру Р1г е! аI., 1983; ОНтаппз С. е! а1., 1987). Это связано с быстрым их уходом в ткани, большим объемом распределения и с ин­дивидуальной чувствительностью человеческого организма к ББ. В связи со сказанным считают, что о тяжести отравления ББ надо судить по со­стоянию ребенка (и взрослого), а не по уровню вещества в крови. Учитывая удлинение периода по. ведения ББ при отравлении ими, интен- сишки,- лечение должно продолжаться не менее 72

ч, даже при приеме анаприлина, обычно быстро элиминирующегося из организма.

Таким образом, представители группы обла­дают различной фармакокинетикой, липофиль- ностью и водорастворимостью. Жирораствори­мые препараты пропранолол, пиндолол, мето- пролол, лабетолол, альпренолол имеют большие объемы распределения, проникают в ЦНС, ме- таболизируются преимущественно в печени. Гидрофильные препараты (атеполол, соталол, надолол) имеют много меньшие объемы распре­деления, выводятся преимущественно почками в неизмененном виде. Пропранолол образует активный метаболит, способный увеличивать Т05 исходной молекулы препарата до 4 часов. Показатели кинетики крайне важно учитывать для экспресс-диагностики водорастворимых

форм и в выборе лечения, особенно среди спо­собов хирургической детоксикации (см. табл. 1).

Анаприлин (пропранолол) проникает через фето-плацентарный барьер и может вызвать брадикардию, гипогликемию и задержку роста и развития плода (О’Соппег Р., 1981).

У детей, родившихся от матерей, принимав­ших анаприлин, содержание последнего в био­средах было выше, по сравнению с материн­ским уровнем препарата, в 2,5 раза на протя­жении почти 4 часов после рождения. У таких детей регистрировали апноэ, брадикардию, ги­потензию (СоНп11 е{ а 1., 1977).

Ацетобутол, атенол, лабетолол, метопролол, надолол, пропранолол, соталол и тимолол выво­дятся с молоком матери (Вп^з е( а 1., 1994).

Механизм токсического действия

ББ — группа лекарственных средств, вызы­вающих блокаду р-адренорецепторов и снижа­ющих их реакцию на эндогенные катехоламины (норадреналин, адреналин, допамин) и на ад- реномиметики, вводимые извне. Блокирование Р-адренорецепторов — их общее свойство. Но между ними есть различия, существенно влия­ющие и на механизм токсического действия, и на кинетику принятого вещества.

Для механизма токсического действия име­ют значение следующие различия ББ. Прежде всего, весьма важны не селективность или кар­диоселективность ББ. К кардиоселективным, т.е. преимущественно влияющим на Р(-адрено- рецепторы сердца, относятся: атенолол, мето­пролол, талинолол и применяемые за рубежом ацебутолол и практолол. Эти препараты в тера­певтических дозах преимущественно влияют на Рсрецепторы сердца и мало влияют на р2-ре- цепторы бронхов, сосудов. (Однако при передо­зировке и отравлениях и они могут влиять на Р2-рецепторы, селективность исчезает.)

Некоторые из ББ обладают способностью активизировать р-адренорецепторы, вызывая симпатомиметический эффект (обладают внут­ренней симпатомиметической активностью), но препятствуют этим рецепторам реагировать и на эндогенные катехоламины, и на извне вве­денные адреномиметики. В наибольшей степени это свойственно пиндололу (вискену), несколько меньше окспренололу (тразикору), альпреноло- лу, бопиндололу, надололу, практололу, в еще меньшей степени — ацебутололу.

Анаприлин (индерал, пропранолол) харак­теризуется мембраностабилизирующим дейст­вием, он задерживает (подобно хинидину, ново- каинамиду) проникновение ионов натрия че­рез клеточные мембраны. В терапевтических дозах это мало сказывается на эффектах пре­парата, но при передозировке и отравлениях этот мембраностабилизирующий эффект суще­ственно сказывается на деятельности сердца, на функции ЦНС и других органов и тканей.

Таким же, но менее выраженным, мембранос­табилизирующим действием обладают окспре­нолол, альпренолол, ацебутолол и еще меньше метопролол.

Таким образом выделяют:

1. Тотальные бета-адреноблокаторы

• с внутренней активностью (окспренолол, пиндолол, альпренолол);

•без внутренней активности (пропранолол, соталол).

2. Селективные бета-адреноблокаторы •с внутренней активностью (ацебутолол);

• без внутренней активности (талинолол, ме­топролол, атенолол).

Токсическими эффектами препаратов, опре­деляющими тяжесть и прогноз острого отравле­ния, являются:

• собственно блокада адренергических рецеп­торов,

• мембранодепрессивное действие,

• блокада каналов кальция (которая имеет значение при отравлении препаратами этой группы),

• внутреннее действие (которое может «мас­кировать» отравление ББ на ранних этапах развития интоксикации).

Все 4 механизма вносят вклад в избиратель­ное и общетоксическое действие препаратов этой группы.

Патогенез интоксикации

После приема больших доз анаприлина и ряда других ББ у ребенка, как уже сказано, может внезапно развиться замедление синусо­вого ритма, уменьшиться сила сердечных со­кращений, возникнуть артериальная гипотония и синдром малого сердечного выброса. Одна­ко картина отравления пиндололом может не­сколько отличаться. Этот препарат, обладаю­щий внутренней симпатомиметической актив­ностью (см. выше), даже в больших дозах может не вызывать замедление синусового ритма и не снизить артериальное давление. Не­которые авторы иногда наблюдали даже по­вышение артериального давления. При инток­сикации кардиоселективными препаратами (атенолол, метопролол) не всегда отмечают бра­дикардию (ЗЬапаЬап Р., СоипЖап Т., 1978).

У отравившихся ББ на ЭКГ выявляют раз­ную степень атриовентрикулярного (АУ) блока (удлинение Р-К интервала) и в большинстве

случаев — синусовую брадикардию, блок нож­ки Гиса. При массивной интоксикации может исчезнуть Р волна (из-за «остановки» синусо­вого узла, 5-А блока), возникнуть полный АУ блок, нарушение внутрижелудочкового прове­дения, асистолия.

При отравлении препара­тами с мембраностабилизирующим действием (анаприлин, отчасти окспренолол) может быть «хинидиноподобное» расширение зубца ОК5.

Следует отметить особенность интоксикации соталолом. Этот ББ, подобно антиаритмическо- му препарату амиодарону, удлиняет потенциал действия и рефрактерный период, что проявля­ется удлинением (^Т интервала. При передози­ровке соталола может возникать желудочковая тахиаритмия!

ББ оказывают выраженное влияние на ЦНС, в больших дозах они вызывают потерю созна­ния, что связано и с ухудшением кровоснабжения мозга из-за снижения артериального давления, и с прямым влиянием на активность нейронов го­ловного мозга. Иногда потерю сознания и даже кому отмечают у отравленных ББ и без падения артериального давления (Рпзйтап е{ а 1., 1979). Особенно быстро угнетают ЦНС липо- фильные ББ (анаприлин и др.).

При отравлении ББ нередко возникают су­дороги, особенно от препаратов с мембраноста­билизирующими свойствами (например, при от­равлении окспренололом), но не только от них.

Нередко судороги вызывает и гидрофильный ББ с ничтожным мембраностабилизирующим действием — соталол.

ББ могут вызывать угнетение и остановку дыхания (особенно анаприлин, окспренолол); у лиц, страдающих бронхоспастической патоло­гией, могут вызвать бронхоспазм. Последний наблюдают и от кардиоселективных ББ, так как в высоких дозах селективность исчезает.

Отравление ББ нередко сопровождается ги­погликемией. Это отмечено, например, у двух детей 20 мес. и 3 лет, проглотивших примерно по 150 мг пропранолола. У них через 7 ча­сов после проглатывания таблеток уровень глюкозы в крови был равен 14 и 50 мг/дл, соответственно (Неззе В., Тейегзеп >1., 1973). (ББ также увеличивают длительность гипогли- кемических состояний, возникающих от других причин.)

Особенно опасны отравления пропраноло- лом у лиц, принимающих гипогликемизирую- щие средства, находящихся на диете (голода­нии), у спортсменов (Ко11ег А., 1966). Пропро- нолол может увеличить уровень тироксина в крови (АШзоп К., 1969).

В зависимости от фармакологических свойств ББ и начальные, и последующие симп­томы интоксикации могут возникать по-разно- му (см. рис. 1). Так, ^ОНтаппз с соавт. (1987) сопоставили проявления интоксикации талино-

Рис. 1. Симптомы интоксикации р-блокаторами: (ОИгпапз Л. е! а!., 1987).

^5

у.-'Лу начальные симптомы

1 - Рвота

2 - Угнетение ЦНС

3 - Артериальная гипотония

4 - Аритмия

5 - Угнетение дыхания

Кардиальные (сердечно-сосудистые) токсические эффекты бета-адреноблокаторов экстракардиальные токсические эффекты бета-адреноблокаторов
Синусовая брадикардия Выраженная гипогликемия
Артериальная гипотензия Снижение секреции ренина почками
Блоки проведения различной степени: внутрижел удоч ковые атриовентрикулярные [по типу Мобиц 1 (2)] блокада йожек пучка Гиса Экстраснстолия, асистолия Гиперкалиемпя Угнетение дыхання Неврологические нарушения (синдром угнетения, судорожный синдром, делирий)
Нарушение системной гемодинамики: сннжение сердечного выброса и увеличение общего периферического сопротивления в ранних фазах отравления: (кроме препаратов с внутренней активностью); снижение сердечного выброса и снижение периферического сопротивления в поздиих фазах отравления Мраморность кожного покрова (кожа холодная, влажная), снижение кровотока в конечностях Снижение температуры тела, олигурпя
Таблица 2

Следует отметить, что представленные симптомокомплексы взаимосвязаны, и их разделение условно.

лолом (корданум) и пропранололом (анаприли- ном) у взрослых. Как следует из рис. 1, при отравлении талинололом вначале у большинст­ва больных возникает рвота, а угнетение ЦНС, гипотония, дисритмия — лишь при дальнейшем течении интоксикации. При отравлении же про- пранололом на первый план выходит угнетение ЦНС.

Таким образом, клинические симптомы, воз­никающие при отравления ББ, можно разде­лить на кардиальные и экстракардиальные (см. табл. 2).

Клиническая картина отравления

Тяжесть отравления ББ зависит от четы­рех основных причин, которые играют чрез­вычайно важную роль в прогнозе отравле­ния:

•от количества принятого препарата, его ти­па действия и широты терапевтического дей­ствия,

Внешний вид и первичный осмотр больного По данным Всемирной Федерации Токси­кологических Центров 30—40% больных (де­тей и взрослых) поступают без брадикардии и гипотензии. Тем не менее эти отравления (после верификации химико-токсикологичес­ким исследованием) расцениваются как ин­токсикации легкой степени тяжести. Замече­но, что при приеме субтоксических доз ББ развитие гипотензия опережает по времени брадикардию (Вегйеаих А. е1 аI1985). Здо­ровым ребенком отравления легкой степени переносятся обычно без последствий (ТаЬои- 1е1 Р. е{ а1., 1993).

У взрослых средняя степень тяжести (опре­деляется в 40—50% случаев) характеризуется снижением АДсист до 80 мм рт.ст., при ЧСС менее 60 уд/мин. В этой стадии нарушается

• от преморбидного фона ребенка,

• от наличия примесей других веществ,

• от времени экспозиции.

Еще раз заметим, что крайне важной явля­ется своевременная специализированная токси­кологическая и кардиологическая помощь на догоспитальном этапе.

процесс формирования и проведения импульса в сердце, образуются внутрисинусовые блока­ды, А-У блоки от простого увеличения интер­валов РК до нарушения проводимости по ти­пу Мобиц 1 (2); внутрижелудочковые наруше­ния ритма с расширением комплекса (ЗК5, подобные тем, какие возникают при отравле­нии трициклическими антидепрессантами. Оче­редность нарушений гемодинамики и проводя­щей системы сердца может быть различной, однако у детей-гипертоников обнаружено, что нарушения ритма возникают скорее, чем раз­вивается гипотензия. Такие дети представляют собой группу риска, поскольку у них можно проглядеть развитие кардиогенного шока, если степень аритмии не опасна (Ооойтап Ь., СН1- тап А., 1996).

Тяжелые отравления (20% случаев) за не­сколько часов могут приводить к быстрому развитию кардиогенного шока (Заута А., 1993; ЕПепНогп М. е1 а1., 1988; ТаЬои1е( Р. е( аI., 1993), у больных определяется мрамор- ность кожи, потливость, зрачок может быть в течение какого-то времени узким, перисталь­тика кишечника сохранена. Отравление мо­жет развиваться настолько быстро, что боль­ные поступают в коме, коллапсе, с нитевид­ным пульсом (иногда давление и пульс не определяются). При отравлении липофильны- ми препаратами асистолия часто развивается после апноэ (Ьапдепте^ег 3. е( аI1986). Без оказания помощи остановка сердца и судо­рожный синдром обычно наступают в бли­жайшие 12 ч после приема смертельных ко­личеств яда (ТаЬои1е( Р. е( а 11993), по­этому, по данным К. \Уе!п$(ет (1984), 75% смертельных исходов при отравлении ББ про­исходит на дому. К тяжелым и прогностиче­ски неблагоприятным отравлениям относят и те, когда при наличии артериального давле­ния (АО сист. до 60 мм рт. ст) определяют­ся широкие комплексы (^К5 и увеличение ин­тервала (^-Тист (особенно часто регистрируе­мые при отравлении соталолом), что является предвестником развития фибрилляции желу­дочков.

Отравления «тотальными» бета-адренобло- каторами сопровождаются одышкой, цианозом, появлением хрипов в легких из-за бронхоспазма на фоне угнетения гемодинамики. Депрессия ЦНС, угнетение дыхания и развитие отека лег­ких обычно сопровождают глубокие нарушения гемодинамики. А. Ьапе с соавт. (1997) и V. ТаI с соавт. (1990) наблюдали отек легких после при­ема терапевтических доз этих препаратов.

Следует отметить, что при отравлении лабе- тололом гипотензия может развиваться без брадикардии, за счет а-адреноблокирующего действия препарата.

Лабораторная, функциональная и химико-токсикологическая диагностика

Включает общий клинический анализ кро­ви и мочи, контроль электролитов (гиперка- лиемия!), анализ глюкозы крови (гипоглике­мия), определение креатинина, трансаминаз. Обычно изменения лабораторных показателей выражены незначительно, несмотря на общее тяжелое состояние ребенка (ТаЬои1е( Р. е( аI.,

1993) . Однако, у детей с артериальной гипо­тензией, а также при развитии синдрома уг­нетения ЦНС или нарушении ритма сердца, следует проводить мониторный контроль ЭКГ, диуреза, уровня глюкозы и калия в плазме крови.

Измерение концентрации ББ не является не­отложной процедурой, поскольку корреляции между степенью интоксикации и уровнем пре­парата в плазме не отмечено (АУетзЫп К., 1984; ЕНепЬогп М. е( а1„ 1988).

Мониторное наблюдение за ритмом сердца, артериальным давлением (неинвазивными ме­тодами), рентгенография грудной клетки, пуль- соксиметрия, анализ КОС обязательны у тяже­лых больных.

Дифференциальная диагностика

Проводится с острыми отравлениями дру­гими кардиологическими средствами (опиата­ми, ФОС, дигоксином, цианидами, кордароном, блокаторами каналов кальция, клофелином, хлорохином, колхицином, трициклическими ан­тидепрессантами, флушпириленом, резерпином, хинидином, финлепсином на ранних этапах ин­токсикации), а также с патологическими состо­яниями, такими как инфаркт миокарда, хрони­ческая недостаточность кровообращения, гипог­ликемия.

При анализе клинической картины после стабилизации состояния больного следует оценить, какой из трех «хрононегативных» синдромов имеет место: «холинергический», «бета-блокирующий» или «симпатолитичес- кий» (см. раздел «Токсиндромы», том I), тог­да сразу же можно будет исключить отрав­ление антидепрессантами, хлорохином, циани­дами.

Отравления клофелином и верапамилом не вызывают гипогликемию, кроме того, при этих отравлениях снижена перистальтика кишеч­ника.

При отравлении ФОС брадикардия крат­ковременна и сменяется тахикардией, часто присутствует симптом «щипка» на фоне вы­раженного холиномиметического синдрома. Передозировка опиатами сопровождается вы­раженным угнетением дыхания, при осмотре можно выявить следы инъекций на конечнос­тях и локтевых сгибах; проба с налоксоном — положительная. Важную роль в определении автономного медиаторного синдрома играет интегральная реография; отравления истин­ными ББ практически всегда сопровождают­

ся увеличением ОПС (Афонин Н.В., 1985), что редко наблюдается при отравлениях другими «хрононегативными» соединениями (Афанась­ев В. В., 1994).

Косвенным признаком отравления бета-бло- каторами (при легкой и средней степенях тя­жести) может служить увеличение АДдиаст (Афонин Н. В., 1985).

В таблице представлены некоторые сведе­ния по дифференциальной диагностике рас­сматриваемых отравлений.

Принципы лечения

Все отравления ББ следует относить к раз­ряду потенциально тяжелых и опасных инток­сикаций.

Даже при отсутствии какой-либо клиничес­кой симптоматики ребенка следует наблюдать в специализированном стационаре как мини­мум 12 часов, особенно если есть указания на прием медленно высвобождающихся субстан­ций бета-блокаторов.

Незамедлительно следует удалить яд из же­лудка. Перед промуванием желудка необходи­мо ввести атропин, совместно с промыванием провести энтеросорбцию, назначить слабитель­ное. Рвоту не вызывать, рвотных не назначать!

1. Если ребенок в сознании и у него опреде­ляется незначительная синусовая брадикардия, первоначально надо назначить внутривенно 10—20 мл/кг изотонического раствора глюко­зы и поместить ребенка в положение Тренде- ленбурга. При отсутствии эффекта необходимо ввести атропин из расчета 0,02 мг/кг. При отсутствии эффекта введение атропина повто­рять каждые 5 мин до максимальной дозы I мг (старшему подростку — 5 мг).

Следует помнить, что доза атропина мень­ше 0,1 мг (0.05 мг) может назвать пара­доксальную («вагусную») брадикардию (ре­зультат устранения пресинаптического тормо­жения освобождения ацетилхолина). 3—5 мг атропина вызывают полный блок холиноре- активных систем, и дальнейшее увеличение дозы препарата не эффективно. Тогда для устранения брадикардии следует «подклю­чить» антагонист из другой фармакологичес­кой группы (см. ниже).

2. Если известно, что отравление произошло препаратом, образующим метаболит (пропра­нолол, метопролол), или водорастворимым ББ (атенолол, надолол, соталол) — провести гемо- дилюцию и форсированный диурез. При отрав­лении препаратами с первичной биотрансфор­мацией в печени — проводить мероприятия по гемодилюции и «артериализации» печени и по­чек (гемодез, допмин в «дофаминергических» дозах 2—7 мкг/(кг • мин). А.Заута (1993) реко­мендует проводить раннюю детоксикационную гемосорбцию.

3. Брадикардия до 60 уд/мин у лиц с уме­ренной гипотензией (до 100 мм рт. ст) без нару­шений ритма и проводимости и без предвестни­ков судорожного синдрома, у исходно нормотен- зивных субъектов требует назначения средств коррекции гипокинетической гипотензии, на­пример, допмина в дозе 7—10 мкг/(кг- мин) или добутрекса в дозе 10—12 мкг/(кг• мин). Целью назначения этих средств является создание и поддержание эффективной ЧСС (не менее 60 уд/мин) не в ущерб системному кровообраще­нию и диурезу.

При отравлении ББ происходит повсемест­ная редукция кровотока, а кардиостимуляторы могут ее усугубить. Клиническими критериями достаточности МОК, поддерживающего сис­темную гемодинамику на ЧСС 60 уд/мин, яв­ляются:

• снижение коронарной недостаточности (по ЭКГ — VI — У4) и элементов отека легких (устранение боли в сердце и хрипов в лег­ких), если они имели место.

• поддержание диуреза на уровне не менее

0, 5 мл/(кг* ч),

• уменьшение синдрома оглушения, сниже­ние цианоза и мраморности кожных покро­вов,

•устранение гипоциркуляционного лактат- ацидоза, гиперкалиемии, гипогликемии.

Эти мероприятия должны проводиться аг­рессивно, препараты вводить строго по расчету, особенно детям с преморбидным фоном (гипер­тоническая болезнь, кардиоуиопатии, эпилеп­сия и т. д.).

Любое жизнеопасное клиническое проявле­ние токсикодинамики ББ, помимо синусовой брадикардии, требует изменения тактики ве­дения больного.

4. При снижении ЧСС ниже 60 уд/мин пер­воначальной мерой является назначение в вену

1 мг атропина, с дальнейшим введением пре­парата дробно или в поддерживающих дозах из расчета 2—3 мг в 400,0 мл 10% р-ра глюко­зы. При падении АД ниже 100 мм рт. ст. про­водится инфузионная терапия полиглюкином. Если давление продолжает снижаться, перехо­дят к последовательному назначению конку­рентных и неконкурентных антагонистов. Как отмечено выше, отсутствие первичной реакции на введение атропина также является показа­нием к назначению другого антагониста (на фоне продолжающегося введения атропина, ес­ли доза последнего не доведена до максималь­но допустимой).

Наиболее эффективным средством восста­новления деятельности ослабленного ББ серд­ца, даже после его остановки, является глюка- гон. Он способен возобновить работу сердца у ребенка, до того безуспешно леченного другими средствами. Это связано с тем, что глюкагон активизирует аденилатциклазу в клетках сину­сового узла и в миокардиоцитах, независимую от бета-адренорецепторов. Поэтому даже пол­ное блокирование этих рецепторов не препятст­вует действию глюкагона.

Для получения терапевтического эффекта глюкагон вводят внутривенно сначала одно­моментно медленно — в дозе 50 мкг/кг, а за­тем переходят на инфузию со скоростью 1 — 5 мг/час (Аигеру РЬ. е( а 1., 1983), растворяя его в 5% растворе глюкозы. Вливание про­изводят часа 4, затем постепенно снижают концентрацию. Например, 3 мг/час — 4 ч.,

2 мг/час — 3 ч и 1 мг/час — 5 ч (1Шп§- ■у/ог!Ь, 1979). Вводя глюкагон, надо учесть, что он, особенно в больших начальных дозах, может вызвать рвоту, а также гипергликемию и небольшую гипокальциемию.

При нетяжелых отравлениях можно ис­пользовать, для восстановления нормальной деятельности сердца, р-адреномиметики. Так, для этой цели применяют изадрин (изопре- налин), стимулирующий Рр и р2-рецепторы. У больных с интоксикацией ББ изадрин надо вводить в дозах, значительно превышающих его обычные терапевтические дозы, так как у таких больных большинство рецепторов бло­кировано. Например, у взрослых, отравив­шихся ББ, терапевтический эффект изадрина, т. е. восстановление синусового ритма, норма­лизация силы сокращений сердца, подъем ар- термального давления, наблюдали от гигант­ских доз изадрина (до 800 мкг/мин [!]) вместо обычной для взрослых дозы 0,5—5 мкг/мин (Тупап К- е1 аI., 1979).

В среднем для старших подростков на­чальная доза изадрина (алупента) составля­ет 5 мкг/мин (от 2 до 10 мкг/мин), или 1,25 мл/мин раствора, приготовленного из 1 мг препарата, разведенного в 250 мл 5% раствора глюкозы; в 1мл такого раствора со­держится 4 мкг изадрина.

Детям раннего возраста изадрин (алупент) вводят со скоростью 0,1 мкг/(кг-мин) спо­собом титрования, мониторируя ЧСС и ритм сердца. Максимальная скорость введения препарата составляет 1 мкг/(кг• мин).

Следует, однако, отметить, что при отрав­лении кардиоселективными ББ, когда р2-ре- цепторы гладкой мускулатуры сосудов не за­блокированы, введение изадрина может усугу­бить артериальную гипотонию из-за активации Р2-адренорецепторов. Поэтому при интоксика­ции кардиоселективными средствами изадрин надо вводить з меньшей дозе, чем при инто­ксикации анаприлином. Отмечено, что у таких больных изадрин стимулирует деятельность сердца меньшими дозами.

При отравлении соталолом изадрин про­тивопоказан, так как может спровоцировать возникновение желудочковой тахикардии.

Дофамин (допамин, допмин) применяют чаще всего при нетяжелых формах интоксика­ции ББ. В этих случаях он вызывает хороший терапевтический эффект. Он освобождает но- радреналин из пресинаптических окончаний, который стимулирует как р|-, так и р2- и а- адренорецепторы, может и прямо активизиро­вать их функцию. Поэтому он может улуч­шить работу сердца, повысить артериальное давление.

Под влиянием дофамина улучшается кро­воток в сосудах кишечника, почек, печени, что улучшает их функцию. Вводят его внутривен­но капельно в дозе 5—15 мкг/(кг • мин).

В эксперименте, выполненном на собаках, затравленных бета-адреноблокаторами, ком­бинация допмин + изадрин была более эф­фективной в восстановлении гемодинамики, по сравнению с глюкагоном в изолированном виде (Оутомзкг V. е1 а1. 1986).

Начальная доза допамина (учитывая дей­ствие других антагонистов, введенных до не­го) составляет 2—5 мкг/(кг■ мин), 1 ампулу официнального раствора допамина растворя­ют в 250 мл 5% раствора глюкозы. 1 мл по­лученного раствора содержит 800 мкг допа­мина. Вводить его следует так же, как вводят адреномиметики — под мониторным наблю­дением ЧСС и ритма сердца.

Добутамин — прямой р^адреномиметик, способен ослабить влияние ББ на сердце, улучшая его работу. Вливают его (при отрав­лении ББ) в дозах 2,5—40 мкг/(кг• мин). На кровоснабжение почек и печени добутамин прямо не влияет, но улучшение деятельности сердца может вторично увеличить кровоток в этих органах.

Иногда при лечении отравлений ББ при­меняют норадреналин, стимулирующий а-ад- ренорецепторы сосудов, увеличивая этим ве­нозный возврат крови к сердцу, повышая тонус артериальных сосудов. Он слегка воз­буждает и р|-рецепторы в сердце, немного увеличивая силу его сокращений. Описан случай хорошего терапевтического эффекта норадреналина у больного, отравившегося пропранололом, до того безуспешно леченно­го дофамином и атропином. Норадреналин вводят внутривенно капельно 12 мкг/мин (взрослому) на фоне предварительного введе­ния атропина для предупреждения рефлек­торной брадикардии (НаПогап Т., РЫШрз С., 1981).

Атропин иногда пытаются применить са­мостоятельно для улучшения АУ проведения. Но обычно от одного атропина эффекта либо нет, либо он незначителен (РпсЬагс1 В. е1 а 1., 1984).

При асистолии иногда удается возобновить работу сердца внутрисердечным введением адреналина, но гораздо эффективнее исполь­зовать электрокардиостимуляцию.

Ниже мы представим схему назначения антагонистов; необходимо заметить, что «пер­вой линией» терапии все равно остается атро­пин — другие антагонисты назначают только на его фоне в последовательности (если в от­делении имеется такая возможность):

• атропин (нет эффекта);

• атропин + допмин (нет эффекта);

•атропин + допмин + изадрин (или другой

бета-адреномиметик) — нет эффекта;

• атропин + допмин + глюкагон — нет эф­фекта;

• атропин + допмин + глюкагон + амринон.

Следует отметить, что при отсутствии эф­фекта от применения 2 (и более) антагонистов в последнее время проводят более агрессив­ную тактику лечения, выполняя постановку водителя ритма. Параллельно готовят меро­приятия к проведению детоксикационной ге­мосорбции.

Представляем вниманию читателя схему лечения взрослых при отравлении ББ, кото-

рая была рекомендована на заседании секции ного Конгресса по клинической токсикологии по кардиотоксическим веществам 23 Всемир- (Нью-Йорк, сентябрь 1993):

Подозрение на отравление ББ (ЧСС

<< | >>
Источник: Марковa И. В. Клиническая токсикология детей и подростков. 1999

Еще по теме Отравления р-адреноблокаторами:

  1. ОСТРЫЕ ЭКЗОГЕННЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
  2. АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
  3. VII. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
  4. Отравление психофармакологическими средствами
  5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И ОТРАВЛЕНИЙ СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ
  6. Отравления
  7. Отравления фосфорорганическими соединениями (карбофосом, хлорофосом)
  8. Отравления психостимуляторами
  9. Гпава 57 Обследование больных при острых отравлениях
  10. Отравления амфетаминами (фенамин, экстази, риталин)
  11. Отравления клофелином
  12. Отравления р-адреноблокаторами
  13. Отравления блокаторами кальциевых каналов Верапамил (изоптин, фаликард, финоптин, верелан, калан), нифедипин (фенигидин, кордафен, коринфар, нифантин, нифекард, прокардия, адалат), никардипин (карден), нитрендипин (байпресс), исрадипин (ломир, динацирк), дилтиазем (кардил, алтизем, кардизем, дилакор), циннаризин (стугерон), нимодипин (нимотоп), фелодипин (флендил), бепридил (васкор), амлодипин (норваск)
  14. Отравления клофелином Клофелин (клонидин, гемитон, катапрес, дискарит). Смесь клофелина с хлорталидоном — комбипрес
  15. Отравления резерпином Резерпин-рауседил, раупазил, раунатин-раувазан, рауваплекс, серпазил