Отравления р-адреноблокаторами
Анаприлин (индерал, обзидан, пропранолол), окспренолол (коретар, тразикор), альпренолол, пиндолол (вискен), бопиндолол, надолол (коркард), тимолол (блокордон), атенолол (тенормин), метопролол (лопресол), талинолол (корданум), практолол, соталол (бетакорден), эсмолол (бревиблок), лабетолол (трандат), тобанум
Общие положения
Бета-адреноблокаторы (ББ) являются широко распространенными препаратами.
Их назначают для лечения гипертонической болезни и других артериально-гипертензивных состояний (синдром Кона, Иценко—Кушинга), для диагностики фео- хромоцитомы, для профилактики и лечения аритмий, ишемической болезни сердца и постинфаркт- ного кардиосклероза. Широкое применение ББ нашли в комплексной терапии тиреотоксикоза, паркинсонизма и тремора, абстинентных синдромов, глаукомы; их также назначают в качестве успокаивающих психотропных средств.
на 500 отравлений). По данным Всемирной Федерации Токсикологических Центров, эпидемиологический ряд выглядит следующим образом: пропранолол (60%) — пиндолол (20%) — ацетобутолол (10%) — соталол (6%), Тяжесть отравления зависит от количества принятого препарата, других лекарств и состояния сердечно-сосудистой системы пострадавшего. При сопутствующей патологии ССС прогноз неблагоприятный, даже при незначительном количестве принятого вещества. Наиболее частыми одновременно принятыми лекарствами являются психотропные средства (ТаЬои1е1 Р. е! а 1., 1993). В различных странах сообщают о разной летальности при отравлении ББ (от 0,5% до 2%), важно то, что большинство смертельных исходов происходит до поступления пострадавшего в стационар (ТаЬои1е1 Р. е! а!., 1993). Таким образом, токсикодинамика отравлений ББ отличается быстрым развитием, и здесь особенно важны меры помощи на догоспитальном этапе.
У детей отравления ББ обычно случайные, они возникают при неправильном хранении лекарства, когда оно оказывается доступным для ребенка. Встречаются и ятрогенные отравления из-за передозировки ББ.
Надо отметить, что чувствительность и взрослых, и детей к ББ очень индивидуальна. Один человек переносит большие дозы препаратов, а у других возникает интоксикация от обычной терапевтической дозы. Так, Е.Е1П21§, К. 1_исаз (1980) описали 3-месячного ребенка, у которого возникла остановка сердечно-легочной деятельности от обычной поддерживающей дозы пропранолола.
Фармакокинетика
Для кинетики ББ имеет значение способность одних препаратов растворяться в липидах (анаприлин = альпренолол>окспренолол = пин- долол>метопролол) или только в воде (атенолол, соталол). Липидорастворимые ББ очень быстро проникают в различные ткани, в том числе проходят через гемато-энцефалический барьер в мозг. Это особенно относится к анаприлину, поэтому при отравлении им отчетливо выражены центральные эффекты. ББ по-разному связываются с белками плазмы крови (см. табл. 1). Например, анаприлин связан с ними на 90— 95%, окспренолол — 80%, альпренолол —• 85%, пиндолол — 40%, метопролол — 12%, атенолол меньше 8%, соталол и прокталол — очень мало. Чем больше препарат связан с белками плаз
мы, тем меньше он может быть выведен гемодиализом или гемосорбцией.
Различаются ББ и по скорости элиминации из организма. Так, период полувыведения у анаприлина — 2—4 ч, у пиндолола 3—4 ч, у метопролола 3—5 ч, у атенолола 6—9 ч, у надо- лола 20—24 ч, талинолола 6—7 ч. Это может определить длительность интоксикации препаратом. Однако отмечают, что при отравлении ББ, когда ослаблена деятельность сердца и уменьшено кровоснабжение печени и почек, элиминация даже пропранолола (анаприлина) может удлиниться до 16 ч (НаНогап Т., РЫШрз С., 1981).
Обычно ББ быстро всасываются из желу- дочно-кишечного тракта, и первые признаки интоксикации могут появиться уже через 20 мин, но чаще через 1—2 ч.
Характерно внезапное возникновение коллапса у ребенка, у которого только что отмечали нормальное состояние и поведение.Большинство авторов, наблюдавших отравление ББ, отмечают, что не существует корреляции между уровнем этих лекарственных средств в плазме крови и тяжестью интоксикации (РпсЬагс! В. е{ а1., 1984; Аигеру Р1г е! аI., 1983; ОНтаппз С. е! а1., 1987). Это связано с быстрым их уходом в ткани, большим объемом распределения и с индивидуальной чувствительностью человеческого организма к ББ. В связи со сказанным считают, что о тяжести отравления ББ надо судить по состоянию ребенка (и взрослого), а не по уровню вещества в крови. Учитывая удлинение периода по. ведения ББ при отравлении ими, интен- сишки,- лечение должно продолжаться не менее 72
ч, даже при приеме анаприлина, обычно быстро элиминирующегося из организма.
Таким образом, представители группы обладают различной фармакокинетикой, липофиль- ностью и водорастворимостью. Жирорастворимые препараты пропранолол, пиндолол, мето- пролол, лабетолол, альпренолол имеют большие объемы распределения, проникают в ЦНС, ме- таболизируются преимущественно в печени. Гидрофильные препараты (атеполол, соталол, надолол) имеют много меньшие объемы распределения, выводятся преимущественно почками в неизмененном виде. Пропранолол образует активный метаболит, способный увеличивать Т05 исходной молекулы препарата до 4 часов. Показатели кинетики крайне важно учитывать для экспресс-диагностики водорастворимых
форм и в выборе лечения, особенно среди способов хирургической детоксикации (см. табл. 1).
Анаприлин (пропранолол) проникает через фето-плацентарный барьер и может вызвать брадикардию, гипогликемию и задержку роста и развития плода (О’Соппег Р., 1981).
У детей, родившихся от матерей, принимавших анаприлин, содержание последнего в биосредах было выше, по сравнению с материнским уровнем препарата, в 2,5 раза на протяжении почти 4 часов после рождения. У таких детей регистрировали апноэ, брадикардию, гипотензию (СоНп11 е{ а 1., 1977).
Ацетобутол, атенол, лабетолол, метопролол, надолол, пропранолол, соталол и тимолол выводятся с молоком матери (Вп^з е( а 1., 1994).
Механизм токсического действия
ББ — группа лекарственных средств, вызывающих блокаду р-адренорецепторов и снижающих их реакцию на эндогенные катехоламины (норадреналин, адреналин, допамин) и на ад- реномиметики, вводимые извне. Блокирование Р-адренорецепторов — их общее свойство. Но между ними есть различия, существенно влияющие и на механизм токсического действия, и на кинетику принятого вещества.
Для механизма токсического действия имеют значение следующие различия ББ. Прежде всего, весьма важны не селективность или кардиоселективность ББ. К кардиоселективным, т.е. преимущественно влияющим на Р(-адрено- рецепторы сердца, относятся: атенолол, метопролол, талинолол и применяемые за рубежом ацебутолол и практолол. Эти препараты в терапевтических дозах преимущественно влияют на Рсрецепторы сердца и мало влияют на р2-ре- цепторы бронхов, сосудов. (Однако при передозировке и отравлениях и они могут влиять на Р2-рецепторы, селективность исчезает.)
Некоторые из ББ обладают способностью активизировать р-адренорецепторы, вызывая симпатомиметический эффект (обладают внутренней симпатомиметической активностью), но препятствуют этим рецепторам реагировать и на эндогенные катехоламины, и на извне введенные адреномиметики. В наибольшей степени это свойственно пиндололу (вискену), несколько меньше окспренололу (тразикору), альпреноло- лу, бопиндололу, надололу, практололу, в еще меньшей степени — ацебутололу.
Анаприлин (индерал, пропранолол) характеризуется мембраностабилизирующим действием, он задерживает (подобно хинидину, ново- каинамиду) проникновение ионов натрия через клеточные мембраны. В терапевтических дозах это мало сказывается на эффектах препарата, но при передозировке и отравлениях этот мембраностабилизирующий эффект существенно сказывается на деятельности сердца, на функции ЦНС и других органов и тканей.
Таким же, но менее выраженным, мембраностабилизирующим действием обладают окспренолол, альпренолол, ацебутолол и еще меньше метопролол.Таким образом выделяют:
1. Тотальные бета-адреноблокаторы
• с внутренней активностью (окспренолол, пиндолол, альпренолол);
•без внутренней активности (пропранолол, соталол).
2. Селективные бета-адреноблокаторы •с внутренней активностью (ацебутолол);
• без внутренней активности (талинолол, метопролол, атенолол).
Токсическими эффектами препаратов, определяющими тяжесть и прогноз острого отравления, являются:
• собственно блокада адренергических рецепторов,
• мембранодепрессивное действие,
• блокада каналов кальция (которая имеет значение при отравлении препаратами этой группы),
• внутреннее действие (которое может «маскировать» отравление ББ на ранних этапах развития интоксикации).
Все 4 механизма вносят вклад в избирательное и общетоксическое действие препаратов этой группы.
Патогенез интоксикации
После приема больших доз анаприлина и ряда других ББ у ребенка, как уже сказано, может внезапно развиться замедление синусового ритма, уменьшиться сила сердечных сокращений, возникнуть артериальная гипотония и синдром малого сердечного выброса. Однако картина отравления пиндололом может несколько отличаться. Этот препарат, обладающий внутренней симпатомиметической активностью (см. выше), даже в больших дозах может не вызывать замедление синусового ритма и не снизить артериальное давление. Некоторые авторы иногда наблюдали даже повышение артериального давления. При интоксикации кардиоселективными препаратами (атенолол, метопролол) не всегда отмечают брадикардию (ЗЬапаЬап Р., СоипЖап Т., 1978).
У отравившихся ББ на ЭКГ выявляют разную степень атриовентрикулярного (АУ) блока (удлинение Р-К интервала) и в большинстве
случаев — синусовую брадикардию, блок ножки Гиса. При массивной интоксикации может исчезнуть Р волна (из-за «остановки» синусового узла, 5-А блока), возникнуть полный АУ блок, нарушение внутрижелудочкового проведения, асистолия.
При отравлении препаратами с мембраностабилизирующим действием (анаприлин, отчасти окспренолол) может быть «хинидиноподобное» расширение зубца ОК5.Следует отметить особенность интоксикации соталолом. Этот ББ, подобно антиаритмическо- му препарату амиодарону, удлиняет потенциал действия и рефрактерный период, что проявляется удлинением (^Т интервала. При передозировке соталола может возникать желудочковая тахиаритмия!
ББ оказывают выраженное влияние на ЦНС, в больших дозах они вызывают потерю сознания, что связано и с ухудшением кровоснабжения мозга из-за снижения артериального давления, и с прямым влиянием на активность нейронов головного мозга. Иногда потерю сознания и даже кому отмечают у отравленных ББ и без падения артериального давления (Рпзйтап е{ а 1., 1979). Особенно быстро угнетают ЦНС липо- фильные ББ (анаприлин и др.).
При отравлении ББ нередко возникают судороги, особенно от препаратов с мембраностабилизирующими свойствами (например, при отравлении окспренололом), но не только от них.
Нередко судороги вызывает и гидрофильный ББ с ничтожным мембраностабилизирующим действием — соталол.
ББ могут вызывать угнетение и остановку дыхания (особенно анаприлин, окспренолол); у лиц, страдающих бронхоспастической патологией, могут вызвать бронхоспазм. Последний наблюдают и от кардиоселективных ББ, так как в высоких дозах селективность исчезает.
Отравление ББ нередко сопровождается гипогликемией. Это отмечено, например, у двух детей 20 мес. и 3 лет, проглотивших примерно по 150 мг пропранолола. У них через 7 часов после проглатывания таблеток уровень глюкозы в крови был равен 14 и 50 мг/дл, соответственно (Неззе В., Тейегзеп >1., 1973). (ББ также увеличивают длительность гипогли- кемических состояний, возникающих от других причин.)
Особенно опасны отравления пропраноло- лом у лиц, принимающих гипогликемизирую- щие средства, находящихся на диете (голодании), у спортсменов (Ко11ег А., 1966). Пропро- нолол может увеличить уровень тироксина в крови (АШзоп К., 1969).
В зависимости от фармакологических свойств ББ и начальные, и последующие симптомы интоксикации могут возникать по-разно- му (см. рис. 1). Так, ^ОНтаппз с соавт. (1987) сопоставили проявления интоксикации талино-
Рис. 1. Симптомы интоксикации р-блокаторами: (ОИгпапз Л. е! а!., 1987).
![]() |
^5 у.-'Лу начальные симптомы 1 - Рвота 2 - Угнетение ЦНС 3 - Артериальная гипотония |
4 - Аритмия 5 - Угнетение дыхания |
Кардиальные (сердечно-сосудистые) токсические эффекты бета-адреноблокаторов | экстракардиальные токсические эффекты бета-адреноблокаторов |
Синусовая брадикардия | Выраженная гипогликемия |
Артериальная гипотензия | Снижение секреции ренина почками |
Блоки проведения различной степени: внутрижел удоч ковые атриовентрикулярные [по типу Мобиц 1 (2)] блокада йожек пучка Гиса Экстраснстолия, асистолия | Гиперкалиемпя Угнетение дыхання Неврологические нарушения (синдром угнетения, судорожный синдром, делирий) |
Нарушение системной гемодинамики: сннжение сердечного выброса и увеличение общего периферического сопротивления в ранних фазах отравления: (кроме препаратов с внутренней активностью); снижение сердечного выброса и снижение периферического сопротивления в поздиих фазах отравления | Мраморность кожного покрова (кожа холодная, влажная), снижение кровотока в конечностях Снижение температуры тела, олигурпя |
Таблица 2 |
Следует отметить, что представленные симптомокомплексы взаимосвязаны, и их разделение условно. |
лолом (корданум) и пропранололом (анаприли- ном) у взрослых. Как следует из рис. 1, при отравлении талинололом вначале у большинства больных возникает рвота, а угнетение ЦНС, гипотония, дисритмия — лишь при дальнейшем течении интоксикации. При отравлении же про- пранололом на первый план выходит угнетение ЦНС.
Таким образом, клинические симптомы, возникающие при отравления ББ, можно разделить на кардиальные и экстракардиальные (см. табл. 2).
Клиническая картина отравления
Тяжесть отравления ББ зависит от четырех основных причин, которые играют чрезвычайно важную роль в прогнозе отравления:
•от количества принятого препарата, его типа действия и широты терапевтического действия,
Внешний вид и первичный осмотр больного По данным Всемирной Федерации Токсикологических Центров 30—40% больных (детей и взрослых) поступают без брадикардии и гипотензии. Тем не менее эти отравления (после верификации химико-токсикологическим исследованием) расцениваются как интоксикации легкой степени тяжести. Замечено, что при приеме субтоксических доз ББ развитие гипотензия опережает по времени брадикардию (Вегйеаих А. е1 аI1985). Здоровым ребенком отравления легкой степени переносятся обычно без последствий (ТаЬои- 1е1 Р. е{ а1., 1993).
У взрослых средняя степень тяжести (определяется в 40—50% случаев) характеризуется снижением АДсист до 80 мм рт.ст., при ЧСС менее 60 уд/мин. В этой стадии нарушается
• от преморбидного фона ребенка,
• от наличия примесей других веществ,
• от времени экспозиции.
Еще раз заметим, что крайне важной является своевременная специализированная токсикологическая и кардиологическая помощь на догоспитальном этапе.
процесс формирования и проведения импульса в сердце, образуются внутрисинусовые блокады, А-У блоки от простого увеличения интервалов РК до нарушения проводимости по типу Мобиц 1 (2); внутрижелудочковые нарушения ритма с расширением комплекса (ЗК5, подобные тем, какие возникают при отравлении трициклическими антидепрессантами. Очередность нарушений гемодинамики и проводящей системы сердца может быть различной, однако у детей-гипертоников обнаружено, что нарушения ритма возникают скорее, чем развивается гипотензия. Такие дети представляют собой группу риска, поскольку у них можно проглядеть развитие кардиогенного шока, если степень аритмии не опасна (Ооойтап Ь., СН1- тап А., 1996).
Тяжелые отравления (20% случаев) за несколько часов могут приводить к быстрому развитию кардиогенного шока (Заута А., 1993; ЕПепНогп М. е1 а1., 1988; ТаЬои1е( Р. е( аI., 1993), у больных определяется мрамор- ность кожи, потливость, зрачок может быть в течение какого-то времени узким, перистальтика кишечника сохранена. Отравление может развиваться настолько быстро, что больные поступают в коме, коллапсе, с нитевидным пульсом (иногда давление и пульс не определяются). При отравлении липофильны- ми препаратами асистолия часто развивается после апноэ (Ьапдепте^ег 3. е( аI1986). Без оказания помощи остановка сердца и судорожный синдром обычно наступают в ближайшие 12 ч после приема смертельных количеств яда (ТаЬои1е( Р. е( а 11993), поэтому, по данным К. \Уе!п$(ет (1984), 75% смертельных исходов при отравлении ББ происходит на дому. К тяжелым и прогностически неблагоприятным отравлениям относят и те, когда при наличии артериального давления (АО сист. до 60 мм рт. ст) определяются широкие комплексы (^К5 и увеличение интервала (^-Тист (особенно часто регистрируемые при отравлении соталолом), что является предвестником развития фибрилляции желудочков.
Отравления «тотальными» бета-адренобло- каторами сопровождаются одышкой, цианозом, появлением хрипов в легких из-за бронхоспазма на фоне угнетения гемодинамики. Депрессия ЦНС, угнетение дыхания и развитие отека легких обычно сопровождают глубокие нарушения гемодинамики. А. Ьапе с соавт. (1997) и V. ТаI с соавт. (1990) наблюдали отек легких после приема терапевтических доз этих препаратов.
Следует отметить, что при отравлении лабе- тололом гипотензия может развиваться без брадикардии, за счет а-адреноблокирующего действия препарата.
Лабораторная, функциональная и химико-токсикологическая диагностика
Включает общий клинический анализ крови и мочи, контроль электролитов (гиперка- лиемия!), анализ глюкозы крови (гипогликемия), определение креатинина, трансаминаз. Обычно изменения лабораторных показателей выражены незначительно, несмотря на общее тяжелое состояние ребенка (ТаЬои1е( Р. е( аI.,
1993) . Однако, у детей с артериальной гипотензией, а также при развитии синдрома угнетения ЦНС или нарушении ритма сердца, следует проводить мониторный контроль ЭКГ, диуреза, уровня глюкозы и калия в плазме крови.
Измерение концентрации ББ не является неотложной процедурой, поскольку корреляции между степенью интоксикации и уровнем препарата в плазме не отмечено (АУетзЫп К., 1984; ЕНепЬогп М. е( а1„ 1988).
Мониторное наблюдение за ритмом сердца, артериальным давлением (неинвазивными методами), рентгенография грудной клетки, пуль- соксиметрия, анализ КОС обязательны у тяжелых больных.
Дифференциальная диагностика
Проводится с острыми отравлениями другими кардиологическими средствами (опиатами, ФОС, дигоксином, цианидами, кордароном, блокаторами каналов кальция, клофелином, хлорохином, колхицином, трициклическими антидепрессантами, флушпириленом, резерпином, хинидином, финлепсином на ранних этапах интоксикации), а также с патологическими состояниями, такими как инфаркт миокарда, хроническая недостаточность кровообращения, гипогликемия.
При анализе клинической картины после стабилизации состояния больного следует оценить, какой из трех «хрононегативных» синдромов имеет место: «холинергический», «бета-блокирующий» или «симпатолитичес- кий» (см. раздел «Токсиндромы», том I), тогда сразу же можно будет исключить отравление антидепрессантами, хлорохином, цианидами.
Отравления клофелином и верапамилом не вызывают гипогликемию, кроме того, при этих отравлениях снижена перистальтика кишечника.
При отравлении ФОС брадикардия кратковременна и сменяется тахикардией, часто присутствует симптом «щипка» на фоне выраженного холиномиметического синдрома. Передозировка опиатами сопровождается выраженным угнетением дыхания, при осмотре можно выявить следы инъекций на конечностях и локтевых сгибах; проба с налоксоном — положительная. Важную роль в определении автономного медиаторного синдрома играет интегральная реография; отравления истинными ББ практически всегда сопровождают
ся увеличением ОПС (Афонин Н.В., 1985), что редко наблюдается при отравлениях другими «хрононегативными» соединениями (Афанасьев В. В., 1994).
Косвенным признаком отравления бета-бло- каторами (при легкой и средней степенях тяжести) может служить увеличение АДдиаст (Афонин Н. В., 1985).
В таблице представлены некоторые сведения по дифференциальной диагностике рассматриваемых отравлений.
Принципы лечения
Все отравления ББ следует относить к разряду потенциально тяжелых и опасных интоксикаций.
Даже при отсутствии какой-либо клинической симптоматики ребенка следует наблюдать в специализированном стационаре как минимум 12 часов, особенно если есть указания на прием медленно высвобождающихся субстанций бета-блокаторов.
Незамедлительно следует удалить яд из желудка. Перед промуванием желудка необходимо ввести атропин, совместно с промыванием провести энтеросорбцию, назначить слабительное. Рвоту не вызывать, рвотных не назначать!
1. Если ребенок в сознании и у него определяется незначительная синусовая брадикардия, первоначально надо назначить внутривенно 10—20 мл/кг изотонического раствора глюкозы и поместить ребенка в положение Тренде- ленбурга. При отсутствии эффекта необходимо ввести атропин из расчета 0,02 мг/кг. При отсутствии эффекта введение атропина повторять каждые 5 мин до максимальной дозы I мг (старшему подростку — 5 мг).
Следует помнить, что доза атропина меньше 0,1 мг (0.05 мг) может назвать парадоксальную («вагусную») брадикардию (результат устранения пресинаптического торможения освобождения ацетилхолина). 3—5 мг атропина вызывают полный блок холиноре- активных систем, и дальнейшее увеличение дозы препарата не эффективно. Тогда для устранения брадикардии следует «подключить» антагонист из другой фармакологической группы (см. ниже).
2. Если известно, что отравление произошло препаратом, образующим метаболит (пропранолол, метопролол), или водорастворимым ББ (атенолол, надолол, соталол) — провести гемо- дилюцию и форсированный диурез. При отравлении препаратами с первичной биотрансформацией в печени — проводить мероприятия по гемодилюции и «артериализации» печени и почек (гемодез, допмин в «дофаминергических» дозах 2—7 мкг/(кг • мин). А.Заута (1993) рекомендует проводить раннюю детоксикационную гемосорбцию.
3. Брадикардия до 60 уд/мин у лиц с умеренной гипотензией (до 100 мм рт. ст) без нарушений ритма и проводимости и без предвестников судорожного синдрома, у исходно нормотен- зивных субъектов требует назначения средств коррекции гипокинетической гипотензии, например, допмина в дозе 7—10 мкг/(кг- мин) или добутрекса в дозе 10—12 мкг/(кг• мин). Целью назначения этих средств является создание и поддержание эффективной ЧСС (не менее 60 уд/мин) не в ущерб системному кровообращению и диурезу.
При отравлении ББ происходит повсеместная редукция кровотока, а кардиостимуляторы могут ее усугубить. Клиническими критериями достаточности МОК, поддерживающего системную гемодинамику на ЧСС 60 уд/мин, являются:
• снижение коронарной недостаточности (по ЭКГ — VI — У4) и элементов отека легких (устранение боли в сердце и хрипов в легких), если они имели место.
• поддержание диуреза на уровне не менее
0, 5 мл/(кг* ч),
• уменьшение синдрома оглушения, снижение цианоза и мраморности кожных покровов,
•устранение гипоциркуляционного лактат- ацидоза, гиперкалиемии, гипогликемии.
Эти мероприятия должны проводиться агрессивно, препараты вводить строго по расчету, особенно детям с преморбидным фоном (гипертоническая болезнь, кардиоуиопатии, эпилепсия и т. д.).
Любое жизнеопасное клиническое проявление токсикодинамики ББ, помимо синусовой брадикардии, требует изменения тактики ведения больного.
4. При снижении ЧСС ниже 60 уд/мин первоначальной мерой является назначение в вену
1 мг атропина, с дальнейшим введением препарата дробно или в поддерживающих дозах из расчета 2—3 мг в 400,0 мл 10% р-ра глюкозы. При падении АД ниже 100 мм рт. ст. проводится инфузионная терапия полиглюкином. Если давление продолжает снижаться, переходят к последовательному назначению конкурентных и неконкурентных антагонистов. Как отмечено выше, отсутствие первичной реакции на введение атропина также является показанием к назначению другого антагониста (на фоне продолжающегося введения атропина, если доза последнего не доведена до максимально допустимой).
Наиболее эффективным средством восстановления деятельности ослабленного ББ сердца, даже после его остановки, является глюка- гон. Он способен возобновить работу сердца у ребенка, до того безуспешно леченного другими средствами. Это связано с тем, что глюкагон активизирует аденилатциклазу в клетках синусового узла и в миокардиоцитах, независимую от бета-адренорецепторов. Поэтому даже полное блокирование этих рецепторов не препятствует действию глюкагона.
Для получения терапевтического эффекта глюкагон вводят внутривенно сначала одномоментно медленно — в дозе 50 мкг/кг, а затем переходят на инфузию со скоростью 1 — 5 мг/час (Аигеру РЬ. е( а 1., 1983), растворяя его в 5% растворе глюкозы. Вливание производят часа 4, затем постепенно снижают концентрацию. Например, 3 мг/час — 4 ч.,
2 мг/час — 3 ч и 1 мг/час — 5 ч (1Шп§- ■у/ог!Ь, 1979). Вводя глюкагон, надо учесть, что он, особенно в больших начальных дозах, может вызвать рвоту, а также гипергликемию и небольшую гипокальциемию.
При нетяжелых отравлениях можно использовать, для восстановления нормальной деятельности сердца, р-адреномиметики. Так, для этой цели применяют изадрин (изопре- налин), стимулирующий Рр и р2-рецепторы. У больных с интоксикацией ББ изадрин надо вводить в дозах, значительно превышающих его обычные терапевтические дозы, так как у таких больных большинство рецепторов блокировано. Например, у взрослых, отравившихся ББ, терапевтический эффект изадрина, т. е. восстановление синусового ритма, нормализация силы сокращений сердца, подъем ар- термального давления, наблюдали от гигантских доз изадрина (до 800 мкг/мин [!]) вместо обычной для взрослых дозы 0,5—5 мкг/мин (Тупап К- е1 аI., 1979).
В среднем для старших подростков начальная доза изадрина (алупента) составляет 5 мкг/мин (от 2 до 10 мкг/мин), или 1,25 мл/мин раствора, приготовленного из 1 мг препарата, разведенного в 250 мл 5% раствора глюкозы; в 1мл такого раствора содержится 4 мкг изадрина.
Детям раннего возраста изадрин (алупент) вводят со скоростью 0,1 мкг/(кг-мин) способом титрования, мониторируя ЧСС и ритм сердца. Максимальная скорость введения препарата составляет 1 мкг/(кг• мин).
Следует, однако, отметить, что при отравлении кардиоселективными ББ, когда р2-ре- цепторы гладкой мускулатуры сосудов не заблокированы, введение изадрина может усугубить артериальную гипотонию из-за активации Р2-адренорецепторов. Поэтому при интоксикации кардиоселективными средствами изадрин надо вводить з меньшей дозе, чем при интоксикации анаприлином. Отмечено, что у таких больных изадрин стимулирует деятельность сердца меньшими дозами.
При отравлении соталолом изадрин противопоказан, так как может спровоцировать возникновение желудочковой тахикардии.
Дофамин (допамин, допмин) применяют чаще всего при нетяжелых формах интоксикации ББ. В этих случаях он вызывает хороший терапевтический эффект. Он освобождает но- радреналин из пресинаптических окончаний, который стимулирует как р|-, так и р2- и а- адренорецепторы, может и прямо активизировать их функцию. Поэтому он может улучшить работу сердца, повысить артериальное давление.
Под влиянием дофамина улучшается кровоток в сосудах кишечника, почек, печени, что улучшает их функцию. Вводят его внутривенно капельно в дозе 5—15 мкг/(кг • мин).
В эксперименте, выполненном на собаках, затравленных бета-адреноблокаторами, комбинация допмин + изадрин была более эффективной в восстановлении гемодинамики, по сравнению с глюкагоном в изолированном виде (Оутомзкг V. е1 а1. 1986).
Начальная доза допамина (учитывая действие других антагонистов, введенных до него) составляет 2—5 мкг/(кг■ мин), 1 ампулу официнального раствора допамина растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы. 1 мл полученного раствора содержит 800 мкг допамина. Вводить его следует так же, как вводят адреномиметики — под мониторным наблюдением ЧСС и ритма сердца.
Добутамин — прямой р^адреномиметик, способен ослабить влияние ББ на сердце, улучшая его работу. Вливают его (при отравлении ББ) в дозах 2,5—40 мкг/(кг• мин). На кровоснабжение почек и печени добутамин прямо не влияет, но улучшение деятельности сердца может вторично увеличить кровоток в этих органах.
Иногда при лечении отравлений ББ применяют норадреналин, стимулирующий а-ад- ренорецепторы сосудов, увеличивая этим венозный возврат крови к сердцу, повышая тонус артериальных сосудов. Он слегка возбуждает и р|-рецепторы в сердце, немного увеличивая силу его сокращений. Описан случай хорошего терапевтического эффекта норадреналина у больного, отравившегося пропранололом, до того безуспешно леченного дофамином и атропином. Норадреналин вводят внутривенно капельно 12 мкг/мин (взрослому) на фоне предварительного введения атропина для предупреждения рефлекторной брадикардии (НаПогап Т., РЫШрз С., 1981).
Атропин иногда пытаются применить самостоятельно для улучшения АУ проведения. Но обычно от одного атропина эффекта либо нет, либо он незначителен (РпсЬагс1 В. е1 а 1., 1984).
При асистолии иногда удается возобновить работу сердца внутрисердечным введением адреналина, но гораздо эффективнее использовать электрокардиостимуляцию.
Ниже мы представим схему назначения антагонистов; необходимо заметить, что «первой линией» терапии все равно остается атропин — другие антагонисты назначают только на его фоне в последовательности (если в отделении имеется такая возможность):
• атропин (нет эффекта);
• атропин + допмин (нет эффекта);
•атропин + допмин + изадрин (или другой
бета-адреномиметик) — нет эффекта;
• атропин + допмин + глюкагон — нет эффекта;
• атропин + допмин + глюкагон + амринон.
Следует отметить, что при отсутствии эффекта от применения 2 (и более) антагонистов в последнее время проводят более агрессивную тактику лечения, выполняя постановку водителя ритма. Параллельно готовят мероприятия к проведению детоксикационной гемосорбции.
Представляем вниманию читателя схему лечения взрослых при отравлении ББ, кото-
рая была рекомендована на заседании секции ного Конгресса по клинической токсикологии по кардиотоксическим веществам 23 Всемир- (Нью-Йорк, сентябрь 1993):
Подозрение на отравление ББ (ЧСС
Еще по теме Отравления р-адреноблокаторами:
- ОСТРЫЕ ЭКЗОГЕННЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
- VII. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
- Отравление психофармакологическими средствами
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И ОТРАВЛЕНИЙ СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ
- Отравления
- Отравления фосфорорганическими соединениями (карбофосом, хлорофосом)
- Отравления психостимуляторами
- Гпава 57 Обследование больных при острых отравлениях
- Отравления амфетаминами (фенамин, экстази, риталин)
- Отравления клофелином
- Отравления р-адреноблокаторами
- Отравления блокаторами кальциевых каналов Верапамил (изоптин, фаликард, финоптин, верелан, калан), нифедипин (фенигидин, кордафен, коринфар, нифантин, нифекард, прокардия, адалат), никардипин (карден), нитрендипин (байпресс), исрадипин (ломир, динацирк), дилтиазем (кардил, алтизем, кардизем, дилакор), циннаризин (стугерон), нимодипин (нимотоп), фелодипин (флендил), бепридил (васкор), амлодипин (норваск)
- Отравления клофелином Клофелин (клонидин, гемитон, катапрес, дискарит). Смесь клофелина с хлорталидоном — комбипрес
- Отравления резерпином Резерпин-рауседил, раупазил, раунатин-раувазан, рауваплекс, серпазил