ГЛАВА 120 ЛЕПРА (БОЛЕЗНЬ ГАНСЕНА)

Ричард А. Миллер (ШскагА А. МШеф

Определение. Лепра (болезнь Гансена) — хроническая гранулематозная инфекция человека, поражающая поверхностные ткани, преимуществоенно кожу и периферические нервы.

пограничная и погранично-лепроматозная лепра. Кроме того, выявляется ранняя неопределенная форма, которая может завершиться спонтан­ной ремиссией или развитием клинически выраженного заболевания.

Этиология. МусоЪас!егщт 1ергеае, или бацилла Гансена,— этиологический агент лепры. На основании морфологического, биохимического, антигенного и ге­нетического сходства с другими микобактериями эту кислотоустойчивую палочко­видную бактерию отнесли к семейству МусоЪас!епасеае. Они не культивируются на искусственных питательных средах и в культуре тканей, размножение возбу­дителя лепры наблюдается при заражении мышей в подушечки лапок. Системные инфекции с проявлениями, аналогичными таковым при заболеваниях человека, можно вызвать у броненосцев и у некоторых видов обезьян. Возбудитель размно­жается чрезвычайно медленно: примерно установленное время репродукции в логарифмической фазе роста в подушечках лапок мышей составляет от 11 до

13дней. Мышиная модель лепры широко используется для изучения антилепроз- ных препаратов, а большое количество бактерий, вегетирующих в организме броненосцев, позволяет использовать эту модель в иммунологических исследова­ниях.

Ле промин - суспензия убитых микобактери'й лепры, полученных из по­раженных тканей человека или броненосца.

1 Покойный СЬаг1е8 С. 8Ьерагй внес значительный вклад в текст, на основании которого подготовлена эта переработанная глава.

Эпидемиология. В мире зарегистрировано от 10 до 20 млн человек, больных лепрой. Наибольшая распространенность болезни .отмечается в тропических странах, где она может достигать 1—2 % от всего населения. Теплый климат не является решающим фактором для распространения болезни, так как лепра встречается также в ряде районов с более холодным климатом, например в Корее и в Центральной Мексике. Распространение лепры в пределах одной страны также неравномерно, и в отдельных областях болезнью поражено до 20 % населения. Варьирует между разными странами и распределение отдельных форм заболе­вания: например в Мексике преобладает лепроматозная лепра, тогда как тубер- кулоидная форма—в других странах, в частности в Индии. Из 270 ежегодно диагностируемых в США случаев лепры 90 % выявляется у иммигрантов из энде­мичных по этому заболеванию регионов. Первичные очаги инфекции обнаружены на Гаваях, на островах Тихого Океана, спорадические случаи заболевания — вдоль побережья Мексиканского залива.

Лепра поражает людей в любом возрасте, хотя случаи заболевания детей в возрасте до 1 года наблюдаются чрезвычайно редко. Специфический возрастной пик заболеваемости в детском возрасте наблюдается у детей до 10 лет. На этот возраст приходится около 20 % случаев заболевания. Так как лепра наиболее распространена в неблагополучных в социально-экономическом отношении груп­пах, этот показатель может просто отражать возрастное распространение населе­ния высокого риска.

Большинство случаев лепры, вероятно, вызвано прямой передачей инфекции от человека человеку. Резервуарами инфекции среди животных являются дикие броненосцы и, вероятно, низшие приматы, но весьма мало доказательств, что они играют важную роль в эпидемиологии заболевания человека. Семейному распро­странению болезни способствуют стертые клинические проявления и возможность передачи инфекции до развития клинических симптомов. Среди тесно контакти­рующих членов семьи (между супругами, от родителей к ребенку) или нелеченых больных лепрой риск заражения возрастает приблизительно в 8 раз, а частота развития заболевания может достигать 10 %. Развитие клинически выраженного заболевания среди контактировавших с больными туберкулоидной формой лепры наблюдается реже, хотя чувствительные иммунологические тесты дают основания полагать, что большинство контактировавших лиц сенсибилизированы к мико­бактериям лепры. Место внедрения возбудителя окончательно не установлено, но, но всей вероятности, это кожа или слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Считается, что основными воротами инфекции является слизистая оболоч­ка носовой полости нелеченых больных лепроматозной лепрой. Теоретически передача инфекции возможна через зараженное грудное молоко или посредством кровососущих членистоногих переносчиков инфекции, однако значение этих аль­тернативных возможностей передачи инфекции невелико.

Инкубационный период часто от 3 до 5 лет, однако он может колебаться от 6 мес до нескольких десятилетий.

Патогенез. Ранние фазы развития инфекции после внедрения возбудителя в организм человека не описаны. Бактерии окружены плотной, почти инертной липидной капсулой, не продуцируют экзотоксинов и вызывают слабую воспали­тельную реакцию. Факторы, определяющие природу и эффективность ответной реакции микроорганизма на внедрение микобактерий лепры, неизвестны.

Напряженность специфического клеточного иммунитета на М. 1ергае корре­лирует с клинической и гистологической формой заболевания. У лиц с туберку­лоидной формой заболевания наблюдается интенсивная клеточная реакция на возбудитель и незначительное количество микобактерий, тогда как у больных с лепроматозной формой лепры клеточный иммунитет не обнаруживается. Прове­денные массовые исследования показали, что специфически связанные с Н1_А гены могут иметь отношение к различным формам заболевания. Н1_А-РВ3 уна- следовались преимущественно детьми с туберкулоидной формой болезни, тогда как Н1_А-МТ1 были связаны с лепроматознои формой. Влияние Н1_А-ассоцииро- ванных генов ограничивалось влиянием на форму развивающегося заболевания. Не установлено связи между гаплотипами Н1_А и чувствительностью к лепре. Эти данные аналогичны результатам, полученным у мышей, зараженных Мусо- Ьас1епит 1ергаетипит или 1_е1зНтата йопоуат. У мышей врожденная чувстви­тельность или резистентность к этим внутриклеточным патогенам контролируется Не-Н-2 генами (у мышей Н-2 локус аналогичен Н1_А-системе у человека), а Н-2-связанные гены в последующем влияют на тяжесть инфекции, которая раз­вивается у чувствительных к ней мышей.

У лепроматозных больных дефект клеточного иммунитета чрезвычайно спе­цифичен. У них не отмечается увеличения заболеваемости такими инфекциями, как вирусные или паразитарные, при которых клеточный иммунитет играет важ­ную- роль, а также не повышается риск развития злокачественных заболеваний. При нелеченой лепроматознои форме лепры туберкулиновая чувствительность мо­жет быть подавленной, но в процессе лечения она восстанавливается в проти­воположность ответной реакции на лепромин, которая остается отрицательной.

Для лепроматознои лепры характерна интенсивная бактериемия, и возбуди­тель часто выявляется в окрашенных мазках периферической крови или белого слоя кровяного сгустка, но в то же время выраженная лихорадка и признаки системной токсемии отсутствуют. Даже в прогрессирующих далеко зашедших формах процесса распространение деструктивных очагов ограничивается кожей, периферическими нервами, передними отделами глаза, верхними отделами дыха­тельных путей над гортанью, яичками, верхними и нижними конечностями. Тро­пизм возбудителя лепры к этим тканям, возможно, объясняется тем, что все они обычно в некоторой степени холоднее, чем остальные участки тела (температура их ниже 37 °С). Два излюбленных места локализации лепрозных поражений — это локтевой нерв около локтевого сгиба и малоберцовые нервы в том участке, где они окружают головку малоберцовой кости; выше и ниже этих участков, там, где эти нервы уходят в глубину тканей, они поражаются значительно реже. У боль­ных лепроматознои лепрой скопления микобактерий обнаруживаются также в печени, селезенке и костном мозге. Присутствие этих бактерий не связано с дис­функцией какого-либо органа, и неясно, где они способны размножаться при температуре внутренних органов человеческого организма.

Клинихо-патологическая классификация. Так же, как и в случае других хронических инфекций, таких как сифилис и туберкулез, проявления лепры мно­жественны и разнообразны. Применяемая классификация основана на клиниче­ских и гистопатологических признаках.

Лепроматозная лепра — одна из полярных форм заболевания. Кожные поражения распространенные, диффузные и симметричные с обеих сто­рон. Даже в кажущейся неповрежденной коже при окраске можно выявить микобактерий. Периферические нервы, как правило, поражены в значительной степени, но менее, чем при туберкулоидной форме. Гистологически обнаружи­вается диффузная гранулематозная реакция с макрофагами, большими клетками с «пенистой» цитоплазмой клетки Вирхова и множеством расположенных внутри- клеточно бактерий, часто заключенных в шаровидные массы. Эпителиоидные и гигантские клетки не обнаруживаются.

Туберкулоидная л е п р а - другой полярный тип болезни. Кожные

очаги при этой форме, малочисленные или единичные, резко отграничены. Вовле­чение в процесс нервных стволов выраженное и может наблюдаться при отсут­ствии кожных очагов поражения (чистая нервная лепра). Гистологически вы­являются лимфоциты, эпителиоидн-ые клетки" иногда гигантские клетки; мико­бактерии часто отсутствуют или выявляются с трудом.

Классификация клинических форм"' в пограничной зоне спектра менее точ­ная. Число очагов поражения имеет тенденцию к увеличению, они становятся более гетерогенными, но индивидуальный размер их уменьшается. Гистологиче­ский характер гранулем также изменяется: преобладание эпителиоидных клеток сменяется преобладанием макрофагов. Присутствие лимфоцитов и их количество варьируют и плохо коррелируют с формой болезни. У больных пограничной и погранично-лепроматозной лепрой в кожных гранулемах обнаруживают большое количество возбудителя. В связи с этим указанные формы заболевания, а также лепроматозную лепру относят к «мультибациллярной лепре». Погранично-тубер- кулоидную, туберкулоидную и неопределенную форму лепры относят к «мало­бациллярной лепре». Пограничные формы заболевания характеризуются неста­бильным состоянием и могут перейти в лепроматозную лепру у нелеченых боль­ных или в туберкулоидную форму в процессе лечения. Часто наблюдаются не­большие расхождения между клиническими проявлениями заболевания и гисто- патологическими находками. Переходы от одного полярного типа заболевания к другому чрезвычайно редки. -

При всех формах лепры в процесс постоянно вовлекаются периферические нервы и их поражения обычно более тяжелые, чем поражения любой другой ткани. Деструкция нервных стволов в большей степени обусловлена гранулема­тозной реакцией макроорганизмов, чем нейротоксическим влиянием возбудителя.

Клинические проявления. Ранняя лепра. Первые признаки лепры обычно обнаруживаются на коже и выражаются одним или несколькими гипо- нигментированными или гиперпигмеитированиыми бляшками или пятнами. Часто первым симптомом, на который обращает внимание больной, являются подоб­ные бляшки, в области которых чувствительность полностью отсутствует или отмечается парестезия. При тщательном обследовании этого участка устанавли­вают поражение кожи. При обследовании лиц, входивших в контакт с больным, у них, особенно у детей, часто выявляют единичный кожный очаг. Обычно это участок с пониженной чувствительностью, который может самопроизвольно устра­ниться в течение года или двух, но и в этом случае рекомендуется специфическое лечение. Чувствительность в области ранних очагов часто сохраняется, особенно если они расположены на коже лица.

Туберкулоидная лепра. Ранняя туберкулоидная лепра часто про­является четко отграниченными пятнами гипопигментации кожи с пониженной чувствительностью. Позднее очаги увеличиваются в размерах, края их приподни­маются и закругляются или приобретают кольцевидную форму. Отмечается тен­денция к периферическому распространению и заживлению в центре. Полностью развившиеся очаги совершенно утрачивают чувствительность и нормальные кож­ные образования (потовые железы и волосяные фолликулы). Очаги, как правило, единичные или немногочисленные и несимметричные. Нервы рано вовлекаются в патологический процесс, и поверхностные, идущие от очага поражения, могут увеличиваться в размерах. Увеличенные периферические нервы (особенно локте­вой, малоберцовый и большой ушной) могут пальпироваться и увеличиваются настолько, что становятся видимыми, в особенности те, которые расположены в непосредственной близости от очагов поражения на коже. Отмечаются сильные невротические боли. Поражение нервов ведет к атрофии мышц, особенно малых мышц кисти. Часто развиваются контрактуры кисти и стопы. Различные травмы приводят к вторичной инфекции кисти и образованию подошвенных язв. Позднее могут дополнительно развиться резорбция и потеря фаланг. При вовлечении в процесс лицевых нервов могут развиться лагофтальм, кератит и изъязвление роговицы, ведущее к потере зрения.

Лепроматозная лепра. Кожные очаги поражения проявляются в виде пятен, узлов, бляшек или папул. Пятна часто гипопигментированы. Грани­цы очерчены неясно, а центральные отделы очагов, приподнятых над поверхно­стью кожи, уплотненные и выпуклые, а не вогнутые, как при туберкулоидной форме болезни. Между очагами выявляют диффузную инфильтрацию. Излюб-

ленные участки локализации очагов — это лицо (щеки, нос, брови), уши, запя­стья, локтевые суставы, ягодицы и колени. Вовлечение того или иного участка в патологический процесс с развитием инфильтрации, небольшим образованием узелков или без него может прогрессировать настолько неуловимо, что заболе­вание протекает незаметно. Выпадают брови, особенно боковые участки. Значи­тельно позднее кожа лица становится утолщенной и сморщивается (львиное лицо), а ушные мочки отвисают. ,

Весьма распространенными ранними симптомами являются «заложенность носа», носовые кровотечения, затрудненное дыхание. Часто также наблюдаются полная обструкция носовых ходов, ларингит и охриплость голоса. Перфорация носовой перегородки и образование впадины в средней части спинки ведут к раз­витию седловидного носа. В результате поражения переднего отдела глаза разви­ваются кератит и иридоциклит. Наблюдается безболезненная лимфаденопатия паховых и подмышечных лимфатических узлов. У взрослых мужчин инфильтрация и рубцевание яичек приводят к стерильности. Обычным симптомом является гинекомастия.

Вовлечение в процесс, крупных нервных стволов при лепроматозной форме заболевания менее известно, но диффузная гипестезия, распространяющаяся на периферические отделы конечностей, при прогрессирующем течении болезни ши­роко распространена.

Пограничная лепра. Очаги поражения на коже при погранично- туберкулоидной лепре обычно напоминают таковые при туберкулоидной форме болезни, однако их больше по количеству и им свойственны менее очерченные границы. Чаще, чем при туберкулоидной лепре, наблюдается множественное вовлечение в процесс периферических нервных стволов. Для пограничной лепры характерна возрастающая вариабельность в характеристике кожных очагов, что обусловливает название «диморфная» лепра. Папулы и бляшки могут сосущест­вовать с пятнистыми очагами. Утрата чувствительности выражена меньше, чем при туберкулоидной лепре. Погранично-лепроматозная форма характеризуется в значительной степени гетерогенными и относительно симметричными кожными очагами. Мочки ушей могут быть слегка утолщены, но брови и область носа изменены мало.

Реактивные состояния. Общее течение лепры медленное, но иногда оно пре­рывается двумя типами реакций, которые могут наблюдаться у нелеченых боль­ных, но чаще возникают как осложнения лечения. ,

Лепрозная узловатая эритема. Лепрозная узловатая эритема, или лепрозная реакция 2-го типа, наиболее часто наблюдается у больных ле­прозной и погранично-лепрозной лепрой во второй половине первого года лечения. Обычно выявляются множественные болезненные, воспаленные подкожные лим­фатические узлы. Каждый узел сохраняется в таком состоянии в течение 1—2 нед, но возможно появление и новых увеличенных узлов. Тяжелая лепрозная узло­ватая эритема сопровождается небольшим повышением температуры, лимфадено­патией, артралгиями. Гистологически лепрозная узловатая эритема характеризу­ется полиморфно-ядерной инфильтрацией, отложением 1дС и комплемента, что делает ее схожей с реакцией Артюса.

Переменная реакция. Переменная реакция, или лепрозная реак­ция 1-го типа, может осложнять все три пограничных формы заболевания. В существующих кожных оча.гах развиваются эритема и отечность, могут по­явиться новые очаги поражения. Ранний выход лимфоцитов в существующие очаги сопровождается отеком и сдвигом гистологической картины в сторону ту­беркулоидной. Клеточный иммунитет усиливается. Переменную реакцию можно дифференцировать от прогрессирования заболевания или рецидива с помощью заражения мышей для определения жизнеспособности микобактерий, а также с помощью гистологических исследований. Ослабевающие реакции, которые клини­чески напоминают переменную реакцию, наиболее часто наблюдаются у нелече­ных больных и у женщин во время III триместра беременности. Биопсия кожи выявляет сдвиг в сторону лепроматозной формы и отражает снижение напря­женности клеточного иммунитета.

Осложнения. Лепра, по всей вероятности, является наиболее частой причиной увечий кисти. Травмы и вторичные хронические инфекции могут вести к потере пальцев и дистальных отделов конечностей. Может развиться слепота.

Феномен Ьисю наблюдается только у больных с диффузным, инфильтра- тивным, неузловатым типом болезни; он наиболее распространен в Мексике и Центральной Америке. Артерииты приводят к изъязвлению кожи, имеющему ха­рактерную угловую форму, с последующим образованием тонких угловых рубцов. В случае тяжелого течения болезнь клинически напоминает другие формы некро- тизирующего васкулита и характеризуется высокой смертностью.

Амилоидоз — осложнение тяжелого лепроматозного заболевания, особенно если он осложняется лепрозной узловатой эритемой.

Диагностика. Выявление кислотоустойчивых микобактерий в мазках из кож­ных очагов, полученных методом соскоба-иссечения, является важным доказа­тельством лепры, но- при туберкулоидной форме лепры бактерии могут и не вы­являться. Там, где это возможно, материалы .биопсии кожи из пораженного участка следует направлять к патологу, хорошо осведомленному относительно лепры. Патогномоничным является вовлечение ' в процесс периферических нер­вов, даже если не удалось выявить возбудитель.

Тест с лепромином не имеет диагностической ценности. Гематологические и биохимические исследования крови также малоинформативны. У больных лепро­матозной лепрой часто наблюдаются легкая анемия, повышенная СОЭ и гипер- глобулинемия. От 10 до 40 % лепроматозных больных имеют ложноположитель­ные серологические тесты на сифилис или аутоантитела к ядерным или клеточным антигенам.

Достигнут большой прогресс в разработке специфических серологических диагностических тестов при лепре. Уникальный поверхностный гликолипидный .антиген М. Дергае, относящийся к феноловому гликолипиду 1, был подвергнут очистке, удалось определить его химическую структуру. Были разработаны си­стемы для выявления антител к лепрозному антигену, чувствительность которых превышает 95 % при лепроматозной и около 50 % при туберкулоидной лепре. Специфичность метода очеЛь высока, даже если исследуются сыворотки от боль­ных туберкулезом или другими микобактериальными заболеваниями. Эти исследо­вания могут быть использованы для подтверждения диагноза лепры, определения эффективности терапии и при скрининге контактов лспрозных больных с субкли- ническими формами процесса. ,

При дифференциальной диагностике следует учитывать такие заболевания, как красная волчанка, обыкновенная волчанка, саркоидоз, фрамбезия, кожный лейшманиоз и ряд банальных кожных болезней. Кожные очаги лепры, особенно туберкулоидной, характеризуются гипестезией, а также выраженным вовлечением

в. процесс периферических нервов. Признаки лепры имеют много общего с пери­ферической невропатией, вызванной другими причинами, а также сирингомиелией, хотя поражения кожи не характерны для других заболеваний, вызывающих пери­ферическую невропатию. Комбинация хронического заболевания кожи и пора­жения периферических нервов должна всегда наводить на мысль о лепре.

Лечение. Лечение лепры предусматривает участие в нем специалистов многих дисциплин, включая консультативные службы ортопедической хирургии, офталь­мологии, физиотерапии, которые дополняют антимикробную терапию.

Специфическая химиотерапия. Да пеон [ (Бар8опе) 4,4-ди- аминодифенилсульфон, ББ8, дифенилсульфон], антагонист фолата — основа ле­чения. Ежедневная доза для взрослых составляет от 50 до 100 мг, Дапсон очень дешев, может применяться при беременности, имеет длительный период полу­распада в сыворотке крови (до 24 ч), что позволяет использовать его в одно­кратной суточной дозе. Серьезные побочные реакции очень редки, но к их числу относятся гемолиз, агранулоцитоз, гепатит и потенциально фатальный эксфолиа- тивный дерматит. При лепроматозной форме болезни в течение первых 10—

12 нед монотерапии даисоном погибает достаточно большое количество возбу­дителей, так что заражение мышей в подушечки лапок дает отрицательные ре­зультаты. Тем не менее при этой форме болезни нежизнеспособные микобактерий медленно выводятся из организма и могут обнаруживаться в тканях в течение 5—10 лет. Более того, несколько жизнеспособных бактерий (персистирующие бактерии) могут переживать в тканях в течение многих лет и вызывать реци­дивы, если лечение прекращено. '

Проблема устойчивости к дапсону приобретает все большее значение. Вто­ричная лекарственная устойчивость наиболее часто отмечается у больных лепро- матозной лепрой и выявляется мри клинических и бактериологических рецидивах после нескольких лет регулярного, успешного лечения. Устойчивость к сульфонам можно продемонстрировать путем заражения мышей в подушечку лапок. Частота этой вторичной инфекции колеблется от 2 до 30 % в разных странах в зависимо­сти от применяемого сульфона и регулярности его применения. Первичная устой­чивость к дапсону, достигающая у ранее нелеченых больных 30 %, осложняет эмпирически подобранную терапию во многих частях света, но в США у вновь выявленных больных она остается редкой. В связи с проблемами устойчивых к дапсону микобактерий, а также персистирующих . микобактерий в настоящее вре­мя рекомендуется многокомпонентная лекарственная терапия при всех мульти- бациллярных заболеваниях. '

Рифампицин — препарат, обладающий наиболее быстрым бактерицид­ным действием в отношении возбудителя лепры. В течение 5 дней после перо- рального приема единственной дозы рифампицина в 1500 мг жизнеспособность микобактерий, вегетирующих в кожных очагах, снижается до невыявляемого уровня. Обычная доза препарата составляет 600 мг в день. Высокая стоимость рифампицина ограничивает его применение в развивающихся странах и приво­дит к использованию режимов, при которых он назначается в дозе 600 или 900 мг 1 раз в месяц. Эти интермиттируюшие режимы основаны на эксперимен­тальных исследованиях на животных, но не были достаточно полно изучены при заболеваниях человека. До тех пор, пока не будет накоплен больший клиниче­ский опыт, многие специалисты предпочитают назначать рифампицин ежедневно или 2 раза в неделю. Устойчивость микобактерий лепры к этому препарату на­блюдается редко. Применение рифампицина для лечения лепры не было одобрено Комитетом по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами.

Клофазнмин (СЬГагтте) —производное феназинового красителя.

Он обладает высокой лииофильной активностью и аккумулируется в коже, же­лудочно-кишечном тракте, в макрофагах и моноцитах. Его фармакокинетика плохо изучена, но обычно он назначается в дозе от 50 до 200 мг в день; вероят­ный период полураспада его составляет более 70 дней. Токсическое воздействие в основном оказывает на кожу и желудочно-кишечный тракт. Появление на коже красноватой пигментации, часто сопровождающейся ихтиозом, трагически воспри­нимается многими людьми европеоидной расы со светлой кожей, затрудняя лече­ние. Токсическое воздействие на кишечник зависит от дозы и проявляется в виде диареи и спазматических болей в кишечнике. Не установлено, безопасно ли при­нимать клофазимин во время беременности. В США клофазимин находится в стадии исследования и получить его для испытания можно в Национальном Цент­ре Болезней Хансена, Карвилл, Луизиана.

Несколько других препаратов, включая этионамид, протионамид, тиамбуто- зин (ТЬ"атЪи!о81пе) и тиоацетазон. проявляют умеренную активность в отноше­нии микобактерий лепры и могут быть использованы в составе многокомпонент­ных лекарственных режимов. Ни один из этих препаратов не был одобрен Ко­митетом по контролю за лекарственными и пищевыми продуктами.

Лечение мультибациллярных болезней должно проводиться тремя препара­тами, обычно это дапсон, рифампицин и клофазимин. Если известно, что воз­будитель чувствителен к дапсону, то комбинация дапсона и рифампицина может быть достаточно эффективной для лечения пограничной и погранично-лепрома- тозной формы, но вероятность вторичной устойчивости к дапсону делает жела­тельным добавление третьего препарата при лепроматозной форме заболевания. В процессе лечения должны использоваться объективные методы оценки эффек­тивности терапии, включая кожные соскобы и биопсии. Лечение следует продол­жать по крайней мере до тех пор, пока с помощью этих методов не будут,полу- чены стойко отрицательные результаты. Оптимальная продолжительность лече­ния не установлена, но рекомендуется проводить его по меньшей мере 2 года. При лепроматозной лепре длительность лечения может быть неограниченной.

Терапевтические режимы, включающие два препарата, обычно дапсон и ри­фампицин, адекватны для лепры с малым количеством микобактерий. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 6-месячный курс, который может быть повторен, если развивается рецидив. В США стандартная практика лечения включает применение в течение первых 6 --12 мес (в зависимости от клинической

эффективности) дапсона и рифампицина, а затем только дапсона до завершения полного 24-месячного курса терапии.

" Объективные признаки клинического улучшения должны проявляться ко 2—3-му месяцам лечения. Следует отметить, что даже при адекватном лечении клиническая ответная реакция организма может осложниться развитием интер- куррентных реактивных состояний, но тем не менее прогрессирование болезни прекращается и состояние кожных очагов постепенно улучшается. Изменчивость неврологических нарушений носит ограниченный характер.

Лечение реактивных состояний. Легкая форма лепрозной уз­ловатой эритемы поддается лечению жаропонижающими и обезболивающими средствами. Тяжелая форма эффективно излечивается высокими дозами пред- низона (60--120 мг в день). Противомикробная терапия в этот период должна продолжаться, так как кортикостсроидные препараты поддерживают жизнеспо­собность возбудителя лепры в организме, если при этом не даются противолепроз- ные препараты. Рифампицин усиливает метаболизм кортикостероидов печенью, обусловливая необходимость применения более высоких доз для достижения эффекта. Талидомид (ТЬаШошМе) — наиболее эффективный препарат при ле­прозной узловатой эритеме. Первоначальная доза его составляет 200 мг дважды в день. У больных с хроническими формами заболевания она может быть посте­пенно снижена до поддерживающей дозы 50—100 мг в день. Талидомид абсо­лютно противопоказан женщинам детородного возраста в силу своей тератоген­ное и, однако у остального контингента лепрозных больных он не вызывает выра­женных побочных реакций. Этот препарат не был одобрен Комитетом по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами, но его можно получить через Нацио­нальный Центр Болезней Хансена как препарат, подлежащий исследованию. Клофазимин обладает противовоспалительными свойствами, а также антимикро- бактериальной активностью и может найти применение при лечении хронической лепрозной узловатой эритемы, но для достижения в организме эффективного уровня этого препарата требуется по крайней мере 3—4 нед, что ограничивает его применение при острых формах процесса. Другие классы противовоспали­тельных средств, включая противомалярийные, такие как хлорохин и цитотокси- ческие препараты, используются в тяжелых случаях; в общем эти необычные ситуации необходимо лечить при консультации со специалистом-лепрологом.

Рецидивы часто имеют острое течение и могут приводить к быстрому и непоправимому повреждению нервов. При тяжелых реакциях этого типа пока­заны кортикостероиды. Клофазимин назначается при некоторых хронических формах, но, помимо этого, необходимо продолжение кортикостероидной терапии., Рецидивные реакции не поддаются лечению талидомидом. .

Другие меры. Многих дефектов, приводящих к инвалидности, разви­вающихся в результате лепры, можно избежать. Чрезвычайно распространенные подошвенные язвы можно предупредить, используя обувь с плотной подошвой или специальные съемные протезы; контрактуры кисти можно предупредить с по­мощью физиотерапии или гипсовой повязки. В ряде случаев целесообразно ре­конструктивное хирургическое вмешательство. Трансплантация нервов и сухо­жилий и ликвидация (разъединение) контрактур могут расширить функциональ­ные возможности больного. Для лиц, стойко утративших работоспособность, необходима профессиональная переподготовка. Пластические операции по вос­становлению деформаций в области лица помогают восстановлению положения больных в обществе. Психологическая травма, возникающая в результате дли­тельной изоляции больного, теперь сведена к минимуму за счет использования практически во всех случаях лечения на дому.

Борьба с лепрой. Современную основу борьбы с лепрой составляют выявление заболевания и химиотерапия. Особенно важно раннее выявление заболевания. В эндемичных странах это означает установление клиники болезни. Регулярного обследования требуют члены семьи больного и контактирующие с ним лица. В США больные направляются на лечение Службой здравоохране­ния. Специальные клиники расположены в нескольких больших городах, а ста­ционарное лечение проводится в Национальном Центре Болезней Хансена в Карвилле, Луизиана. Риск передачи инфекции очень низкий даже у нелеченых больных, и при госпитализации не требуется никаких необычных мероприятий по предупреждению распространения инфекции. Химиопрофилактика пониженны-

ми дозами дапсона эффективна, но в большинстве ситуаций целесообразнее про­водить ежегодное медицинское обследование лиц, имевших контакты с больным лепрой, нежели применять какую-либо эмпирическую терапию. Полевые испыта­ния вакцинации ВСр в эндемичных районах дали противоречивые результаты, но даже наиболее оптимистические сообщения показали только умеренную ее эффективность. Вакцина, скомбинированная из живых. ВСО и убитых нагрева­нием М. 1ергае, в лабораторных испытаниях показала себя перспективной и в настоящее время подвергается полевым испытаниям. -

Список литературы

В1оот В. К., Оода1 Т. 8е1есйуе рптагу Ьеа1ГЬ саге: 8ГгаГед1е8 Гог сопГго1 оГ й18еа8е т ГЬе йеуе1ортд шог1й. V. Ьерго8у. — Кеу. тГесГ. Бв., 1983, 5, 765. Ви11оск Ж. Е. КГатрт т ГЬе ГгеаГтепГ оГ 1ерго8у. — Кеу. тГесГ. Б18., 1983, 5, 8606.

Ви11оск Ж. Е. МусоЪас(епит 1ергае (1ерго8у). - 1п: Рппс1р1е8 апй Ргасйсе оГ 1пГесГюи8 Б18еа8е8, 2пй. ей/Ей8. О. 1.. Мапйе11 еГ а1. Кеш Уогк: "М1еу, 1985, 1406—1413.

Бипсап М. Е. еГ а1. Ргедпапсу апй 1ерго8у: ТЬе соп8едиепсе8 оГ аИегаПоп8 оГ се11-тей1аГей апй Ьитога1 ттитГу йиппд ргедпапсу апй 1асГаГюп. — 1пГ. I. Терг., 1982, 50, 425.

ЫеШ М. А. еГ а1.-Терго8у т ГЬе итГей 8ГаГе8, 1971 — 1981. - I. тГесГ. Б18., 1985, 152, 1064. .

ШЛеу Б. 8., 1ор1пд Ж. Н. С1а881ЙсаГюп оГ 1ерго8у ассогйтд оГ ттитГу: А Йуе-дгоир 8у8Гет. — 1пГ. I. Терг., 1966, 34, 255.

8атопеШ Р., Радгапде Р. Н. ТЬе 1ттипо1оду оГ 1ерго8у: 8реси1аГюп8 оп ГЬе 1ерго8у 8ресГгит. — Кеу. тГесГ. Бв., 1981, 3, 422. уап Едеп Ж. еГ а1. НЬА-Ипкей сопГго1 оГ ргей18ро81Гюп Го 1ерготаГои8 1ерго8у. — I. тГесГ. Бв., 1985, 151, 9. уап УоогкЬ Ж. С еГ а1. ТЬе сиГапеои8 тЯ1ГгаГе8 оГ 1ерго8у: Се11и1аг сЬагасГе- П8ГЮ8 апй ГЬе ргейоттапГ Т-се11 рЬепоГуре8. ~~ Кеш Епд1. I. Мей., 1983, 307, 1593.

МНО 8Гийу Огоир СЬетоГЬегару оГ 1ерго8у Гог сопГго1 ргодгат8. — МНО ТесЬ.

Кер. 8ег., 1982, 675, 7. '

Уоипд Б. В., Вискапап Т. М. А 8его1од1са1 Ге8Г Гог 1ерго8у шйЬ а д1усоЬр1й 8ре- сШс Гог МусоЪас1епит 1ергае. — 8с1епсе, 1983, 221, 1057.