ГЛАВА 169 ЧЕСОТКА И БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ КЛЕЩАМ И - ТРОМБИ КУЛ ИДАМИ И ДРУГИМИ ЭКТОПАРАЗИТАМИ

Джеймс Дж. Плорд (1атея I. Р1огДе)

Чесотка. Чесотка — широко распространенный дерматоз, часто называемый «семилетним зудом». Вызывает ее паразитирующий в роговом слое кожи клещ 8агсор(е§ §саЫе1 уаг.

Длина тела черепахообразной самки клеща, около 0,4 мм, у нее четыре пары ножек. С помощью двух передних пар ножек и ротового аппарата она проникает в поверхностный слой эпидермиса, где откладывает 2—3 огромных яйца в сутки до момента своей гибели, наступающей через 30—60 сут. Вылупившиеся из яиц личинки на поверхности кожи в течение 2 нед созревают до взрослых особей, а затем продолжают цикл инфицирования. Хотя кожа зараженного человека может служить убежищем для тысяч или иногда миллионов взрослых клещей, среднее число взрослых самок у одного больного равно 11.

Две трети ходов чесоточных клешей обнаруживают в коже верхних конечно­стей, чаще между пальцами кистей рук и на сгибательной поверхности запястий. При тяжелых случаях заболевания поражаются дорсальные поверхности локте­вой области, передние подмышечные складки, молочные железы у женщин, око- лопупочная область, половой член, мошонка и ягодицы.

Сенсибилизация (тип IV) к воздействию клещей и продуктов их жизнедея­тельности начинается приблизительно через 1 мес после заражения и приводит к развитию папулезной или экзематозной реакции в местах инфицирования. Зуд часто бывает очень сильным и имеет тенденцию усиливаться ночью или после при­ема горячей ванны. Расчесывание часто приводит к вторичному инфицированию с образованием пустул; в результате инфицирования нефритогенными штаммами стрептококков развивается острый гломерулонефрит. Иногда в паховой и подмы­шечных областях наблюдаются красноватые зудящие узелки. У строго соблюдаю­щих личную гигиену инфицированных лиц обычно имеется меньше поражений и

у них бывает трудно выявить клещевые ходы. У умственно отсталых истощенных больных или у больных с ослабленным иммунитетом иногда наблюдают особенно вирулентную форму заболевания, известную под названием норвежской чесотки. В этих случаях в коже больного могут размещаться миллионы Лклещей, вызыва­ющих развитие остро заразного эксфолиативного дерматита; при этом зуд часто бывает слабым или совсем отсутствует. Чесотка обычно заканчивается самопроиз­вольно через несколько месяцев; но бывают и случаи хронического течения забо­левания. ■'

У любого больного с зудящей сыпью, особенно если таковая наблюдается у нескольких членов группы совместно проживающих лиц, следует рассматривать вероятность диагноза чесотки. Существование симметричных поражений в местах преобладающего развития чесотки должно побудить к поиску типичных клещевых ходов. Слой эпидермиса с имеющимися в нем клещевыми ходами следует энер­гично соскоблить стерильной иглой или скальпелем, и соскобленный материал поместить на предметное стекло микроскопа в каплю 10 % раствора едкого кали.

Одновременно с лечением больного необходимо лечить всех его сексуальных партнеров и членов семьи для предупреждения развития инфицирования «пинг- понгового» типа. Используют лечебные средства местного применения, покрывая тонким слоем полностью всю кожу от шеи до ног. Хотя больной становится неза­разным через 24 ч после этого, для нолного исчезновения клинических проявлений заболевания может потребоваться срок до 2 мес. Бесполезное повторное лечение в течение этого периода может привести к развитию контактного дерматита. По­стельное белье и одежда больного, использовавшиеся им за день до начала лече­ния, следует выстирать в горячей воде.

В продаже имеются эффективные средства для лечения больных с чесоткой. Гамма-гексахлорциклогексан (Гамен, Квелл) наносят на кожу и через 12 ч тща­тельно смывают. Следует соблюдать осторожность, не допуская попадания препа­рата в глаза и на слизистые оболочки. Его не следует применять для лечения де­тей и беременных женщин. Бензилбензоат (25 % концентрации) применяют таким же образом. Кротамитон (Эуракс) втирают в кожу, и вторую дозу его наносят че­рез 24 ч. Для уменьшения зуда рекомендуют антигистаминные средства или пре­параты салициловой кислоты. Стероиды местного применения использовать не следует. Иногда в случае значительного сопутствующего бактериального инфици­рования следует применять антибиотики.

Клещи-тромбикулиаы. Термин «чиггер» используют для обозначения личинок клещей-краснотелок, принадлежащих к семейству ТготЫюиШае. Широко распро­страненные по земному шару зрелые особи клещей обитают на овощах и кормятся ими, откладывая свои яйца в почву.

Блохи. Блохи — маленькие бескрылые, сдавленные с боков эктопаразиты че-

ловека и теплокровных животных. Чаще они обитают в волосистых частях тела хозяина, где кормятся и откладывают яйца. Активные личинки, которые вылупля­ются из яиц через 3 сут, можно обнаружить на теле хозяина, в гнезде или в пыли. Личинки в конечном счете окукливаются и могут оставаться в пассивном состоя­нии в течение нескольких недель или месяцев, прежде чем завершится их развитие во взрослую особь. .

С медицинской точки зрения блоха служит как переносчикю*м, так и возбуди­телем заболевания. Блохи грызунов рода Хепор8у11а имеют наибольшее значение. Они представляют собой переносчиков чумы (Уег8т1а ре8Й8) __и сыпного тифа (Шске((81а тоо8еп) от животного-резервуара к человеку.

Блошиный дерматит. Блохи человека (Ри1ех 1гп(ап8), кошек и со­бак (Се(епосерЬаШе8), а также грызунов (Хепор8у11а) могут вызывать дерматит. Многим людям укусы блох, по-видимому, не причиняют какого-либо вреда, но у лиц, чувствительных к ним, слюна блох вызывает появление эритематозной, выпуклой, зудящей папулы. Многократное расчесывание может привести к вто­ричному инифицированию, сопровождающемуся появлением пустул или язв. Сильный зуд, способность блох избегать поимки благодаря их изумительной спо­собности прыгать и трудность разрушения их плотных хитиновых телец приводят к многочисленным безуспешным ночным попыткам поймать блох с целью изба­виться от этих нежеланных соседей по постели. Эффективная борьба с блохами осуществляется путем регулярной чистки помещения с помощью пылесоса, что позволяет удалить из окружающего пространства яйца, личинки, куколки и взрос­лых особей. Опрыскивание инсектицидами также помогает бороться с блохами, но насекомые приобрели резистентность ко многим из таких средств. Следует мыть кошек и собак, использовать противоблошиные ошейники и обрабатывать со­бачью конуру ДДТ или малатионом. В случае обнаружения крысиных ходов их следует также обработать этими веществами.

Типда репе(гап8, иногда называемая джиггером или тропической песчаной блохой, — роющая блоха, обнаруженная в тропических областях Южной Амери­ки и Африки. Эти крохотные (1 мм) свободноживущие насекомые обитают на песчаной почве. Оплодотворенная самка проникает в кожу первого повстречавше­гося на ее пути теплокровного животного. У человека они обычно внедряются в подошву ступни или под ноготь, оставляя снаружи только анальное отверстие.

Педикулез. Вши — облигатные эктопаразиты человека, которые завершают свой полный 30—'40-суточный жизненный цикл на теле хозяина. Рейюи1и8 Ьита- пи8 уаг. сар1Й8 обитают на волосистой части головы. Р. Ьитапи8 уаг. согрот — на теле и одежде, а РЬ(Ыпи8 риЫ18 (лобковая вошь) — в области половых органов и иногда на других волосистых участках тела. Вши всех трех видов име­ют длину 2—3 мм, тела их сплюснуты в дорсовентральном направлении. Лобко­вая вошь шире и более сплющена, чем Рейюи1и8, и обладает мощными коготками на второй и третьей парах ног, с помощью которых она прикрепляется к лобковым волосам. Самки откладывают ежесуточно 5—6 яиц, которые они плотно прикреп­ляют к волосам или, в случае платяной вши, к одежде хозяина. Выведение личи­нок из этих ясно видимых крошечных белых гнид происходит через 8 — 10 сут.

Превращение нимф во взрослые особи занимает еще 2 нед. Как личинки, так и взрослые особи дважды в сутки питаются кровью, оставляя за собой мелкие и|к>- воизлияния в местах проколов кожи. При повторных воздействиях у хозяина $)аз- вивается воспалительная гиперчувствительная реакция, проявляющаяся в виде небольшой красной папулы в каждом новом месте укуса. Зуд приводит к расчесы­ванию, развитию экзематозного дерматита и вторичному инфицированию. Хрони­ческое инфицирование волосистой части кожи головы может привести к образова­нию зловонных слипшихся комков спутанных волос и экссудата. На теле и в об­ласти половых органов поражения могут стать пигментированными — так назы­ваемая болезнь бродяг. В тяжелых случаях инфицирования паразитами Р. риЫ>18 могут поражаться брови и веки, приводя к развитию блефарита.

Вши могут передаваться от человека к человеку при их непосредственном контакте или благодаря использованию выброшенной одежды, в которой платя­ная вошь может жить до 1 нед. Миграция вшей стимулируется лихорадкой, делая Р. Ьитапиз уаг. согропз эффективным переносчиком эпидемического воз­вратного тифа (ВогтеНа гесиггепИз), сыпного тифа (К. ргошагеки) и окопной лихорадки (К. дшп(апа). Нет данных о том, чтобы РЫЫпш риЫ1§ служила пере­носчиком болезней человека.

РеЙ1си1о818 согропз обычно наблюдается у малообеспеченных людей, не име­ющих постоянного места жительства, которые не могут поддерживать даже ми­нимальный уровень личной гигиены. В противоположность этому головных и лоб­ковых вшей обнаруживают у больных, относящихся ко всем социальным слоям, и в настоящее время в США наблюдается возрождение вшивости. Р. сарШз чаще всего обнаруживают у белых детей школьного возраста; дети негров поражаются редко. Лобковая вошь более распространена среди сексуально активных лиц; на­личие этих вшей у человека должно побудить к проведению исследований для выявления у него какого-либо венерического заболевания.

Диагноз вшивости предполагается на основании наличия у больного типич­ного дерматита и подтверждается обнаружением взрослых особей вшей или гнид в волосах или одежде больного. Лечение может проводиться пиретринами с пиперонилбутоксидом (КГО) или гамма-гексахлорциклогексаном в 1 % концент­рации (Линдан, Квелл). Последнее средство может абсорбироваться через кожу и при неправильном применении вызывает поражение центральной нервной систе­мы. Его не следует применять при лечении детей младшего возраста и беременных женщин. При инфицировании головы прежде всего следует вымыть волосы обыч­ным мылом. Затем втирать ‘ КГО по меньшей мере в течение 10 мин (шампунь «Квелл», 4 мин), потом прополоскать волосы, высушить их и расчесать частым гребнем, чтобы удалить гниды. Через 7 сут эту процедуру нужно повторить. Гребни и щетки для волос следует поместить на 5 мин в воду, нагретую до 65 °С, или замочить в 2 % растворе лизола. Одежду и постельное белье больного с платяными вшами подвергают тепловой стерилизации. Тело больного нужно намылить КГО на 10 мин или «Квелл» на 4 мин, после чего тщательно обмыть. Лечение можно повторить через 7 сут. При заражении лобковыми вшами на по­раженные участки тела наносят на 24 ч пасту или лосьон с КГО или «Квелл», после чего их тщательно обмывают. У лиц с обильным волосяным покровом кожи лечение можно повторить через 1 нед. В случае поражения ресниц применяют офтальмологическую мазь с физостигмином (0,25 %), нанося ее дважды в сутки в течение 10 сут. Вшей и гнид осторожно удаляют аппликатором с ватным нако­нечником. Прежде чем применять физостигмин, следует убедиться в отсутствии у больного закрытоугольной глаукомы.

Миаз. Случаи инфицирования личинками мух наблюдаются по всему земному шару у целого ряда животных. Поражение человека чаще всего происходит там, где люди живут в близком контакте с домашними животными. Виновниками зара­жения могут быть мухи множества различных видов. Для развития личинок мух некоторых видов необходимо животное-хозяин; личинки таких мух способны внед­ряться в здоровые ткани или проникать в организм животного через нос, рот или уши. Мухи других видов откладывают свои яйца или личинки в открытые раны истощенных больных. Клинические проявления варьируют в зависимости от вида мухи и места инфицирования. Ниже описаны четыре наиболее распространенных клинических синдрома.

Локализованный кожный миаз. В тропических регионах Амери­ки поражения человека вызывает Бегта(оЫ1а Ьоттв — человеческий овод. Это поразительное, обитающее в лесу двукрылое насекомое ловит комара или какое- либо другое кровососущее насекомое и откладывает на нем кучку своих яиц. Ког­да затем такой невольный переносчик садится на какое-либо теплокровное живот­ное с целью кровососания, яйца овода спадают с него и проникают в ранку на месте укуса. В коже хозяина личинка развивается в течение 2—З.мес. В конечном итоге она выходит на поверхность кожи, падает на землю*и окукливается. Поражения наблюдаются чаще всего на незащищенных участках тела, включая кисти рук, ступни ног, голову и шею. В течение 1-й недели после заражения зудящее поражение очень напоминает место укуса комара. По мере того как личинка растет и начинает двигаться, она вызывает сильную боль и зуд. Наблю­дающиеся при этом разрушение ткани и воспаление приводят к развитию фурун­кулоподобного поражения. Обычно центральная часть этого поражения имеет просвет, из которого виден задний конец личинки. Можно заметить темные, сероз- но-угревидпые выделения, содержащие фекалии насекомого.

В Африке аналогичное поражение вызывается СогйукЫа ап(ЬгорорЬада (муха «(итЫи»). Эти мухи откладывают яйца на песчаную почву или на высти­ранное и разложенное для сушки белье. Личинки вылупляются и внедряются в неповрежденную кожу человека или диких грызунов, где созревают в течение 8—9 сут. Эти личинки можно удалить без всяких затруднений хирургическим пу­тем. При заражении личинками этих мух следует дать возможность личинкам созреть и дождаться их самопроизвольного отпадения с кожи. Иногда этот про­цесс можно ускорить, смазав минеральным маслом отверстие в центре места по­ражения. Это приведет к тому, что личинка начнет задыхаться и поспешит вы­браться из кожи наружу.

Личинки, мигрирующие в коже. Это заболевание вызывают боль­шие (1- - 2 см) желудочные оводы, относящиеся к роду Са8(егорЫ1и8. Когда личин­ки вылупляются на коже, они проникают в нижние слои эпидермиса. Поскольку личинки не достигают зрелости в организме человека, они могут мигрировать в коже в течение нескольких месяцев. Клинически это проявляется в виде зудящей извилистой полосы эритемы, напоминающей кожные ходы, оставляемые личинка­ми Апсу1о8(ота ЫгагШегое. Диагноз этого заболевания можно поставить, нанеся небольшую каплю минерального масла на кожу впереди хода личинки. Это позво­ляет увидеть черные, направленные назад шипы на сегментах тела личинки. Это­го паразита можно с легкостью удалить при помощи острой иглы. Иногда личин­ки могут проникать в глаз. Сходная клиническая картина иногда вызывается ли­чинками Нуройегта 8рр. (бычий овод). Однако эти личинки часто проникают глубоко в подкожные ткани и вызывают более сильную боль и менее выраженный зуд, чем личинки Са8(егорЫ1и8.

Миаз глубоких тканей. Мясные мухи некоторых видов могут откла­дывать большие кучки яиц на неповрежденную кожу или в раны, в уши или в нос. После вылупливания личинки проникают в ткани и развиваются в них в течение 2—3 нед. Затем зрелые личинки, достигшие 1 2 см в длину, падают на землю и

окукливаются. Иногда они проникают глубоко в ткани, включая глаза, околоносо- вые пазухи и череп, где вызывают деструктивные повреждения; это сопровождает­ся появлением дурного запаха. При этом нередко присоединяется бактериальная инфекция. В Индии и Африке эти мухи обычно принадлежат к роду СЬгу8оту1а, а в Западном полушарии - • к роду СаШ(го§а 8рр. Случаи заболевания у человека в США часто совпадают по времени с эпизоотиями, вызванными мясной мухой. Было установлено, что серые мясные мухи семейства 8агсорЬа§1йае также вызы­вали миаз глубоких тканей как в США, так и в других регионах. Во всех пере­численных выше случаях места поражения следует вскрыть и подвергнуть хирур­гической обработке, удалить личинки н провести лечение по поводу вторичной ин­фекции.

Кишечный миаз. Когда человек употребляет пишу, зараженную яйца­ми или личинками мух некоторых родов, часть личинок остается в желудочно­кишечном тракте и, минуя желудок, созревает в кишечнике до того, как будет из­гнана из организма с калом. В США чаще всего такое заражение бывает обус­ловлено мухами рода ТиЫГега (епах. Инвазия личинок в слизистую оболочку ки­шечника может развиться и при заражении мухами рода 8агсорЬада.

Список литературы

Вагкт 1. 8. 1п(е8(та1 ту1а818. — Атег. I. Са8(гоеп(., 1983, Уо1. 78, 560. •.

ВигкНагХ С. О. 8саЫ1е8: Ап ер1йетю1о§1е геа88е88теп(. — АШп. т(егп. Мей.,

1983, Уо1. 98, 498.

Бгидз Гог рага81Йс тГесйоп8. — Мей. Ье((., 1984, Уо1. 26, 27.

Ье1ЫотХ1 М. ег а1. Кега(ойс ■ 8саЫ1е8 (Когтое§1ап 8саЫ1е8): Са8е герог(8 апй Ц(ега(иге геу1ето. — 8. АГг. Мей. 1., 1980, Уо1. 57, 363. '

МадпагеШ Ь. А., АпЛгеаЛк Т. О. Нитап са8е8 оГ Гигипси1аг, (гаитайс апй па8а1 ту1а818 т Соппесйси(. — Атег. I. (гор. тей. Нуд., 1981, Уо1. 30, 894.

8Хпск1апЛ О. Т. Нип(ег'8 Тгорюа1 Мейюте. — 6(Ь ей. — РЫ1айе1рЫа: 8аипйег8,

1984.