ГЛАВА 287 ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Ричард А. Купер, X. Франклин Банн (ШскагЗ А. Соорег, Н. РгапкНп Випп)

Известно два основных пути преждевременной гибели эритроцитов. Во- первых, они могут разрушаться в кровеносном русле с высвобождением своего содержимого непосредственно в плазму.

Дискоидная форма эритроцитов способствует их способности деформиро­ваться, поскольку площадь дискоцита на 60—70 % превышает тот минимум, который необходим для того, чтобы в нем разместилось содержимое клетки. Способность эритроцита к изменениям своей конфигурации обеспечивается тремя независимыми факторами: 1) вязкоэластическими свойствами его мембраны;

2) отношением площади поверхности к объему; 3) внутриклеточной концентра­цией гемоглобина либо агрегацией молекул гемоглобина в полимерные комп­лексы или преципитацией.

Каждый из этих факторов или их сочетание могут играть определенную роль в патогенезе разных форм гемолитических анемий, обсуждаемых в настоя­щей главе. Классификация гемолитических анемий представлена в табл. 287-11

Для гемолитических анемий характерен ряд клинических лабораторных признаков. Так, например, у больных с врожденными формами гемолитической анемии анемическое состояние определяется в течение всей их жизни, и, кроме того, у них выявляют семейный характер болезни.

Лабораторные признаки гемолиза. Наиболее информативным тестом служит подсчет числа ретикулоцитов (табл. 287-2). У больных гемолитической анемией обычно отмечаются выраженный ретикулоцитоз и эритроидная гиперплазия кост­ного мозга. Поскольку изменения костного мозга при гемолитической анемии редко бывают информативными, они обычно не показаны, если отсутствуют подо­зрения на связь анемии с лимфомой.

Большое значение в диагностике имеет определение ряда биохимических показателей сыворотки и прежде всего концентрации билирубина, представляю­щего собой тетрапиррольное соединение, образующееся в процессе окислитель­ного катаболизма тема. Несвязанный, или «непрямой», билирубин находится в плазме в транспортируемой форме и из клеток мононуклеарно-фаго- цитарной системы поступает в печень, в которой происходит его конъюгация. Количество неконъюгированного билирубина отражает интенсивность процессов

1. Внешние факторы гемолиза

Спленомегалия

Антитела: иммуногемолитические анемии Механическая травма: микроангиопатиче- ские анемии

Прямое воздействие токсинов: малярия, инфекции, обусловленные клостридиями, и др.

2. Мембранные аномалии

Шпороклеточная анемия Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Наследственный сфероцитоз (редко эллип- тоцитоз, стоматоцитоз)

3. Аномалии внутренней среды эритроцитов

Ферментные дефекты

Дефекты гексозомонофосфатного шунти­рования

Гемоглобинопатии

Талассемии

Мазок крови Число ретикулоцитов Костный мозг

Полихрома тофилия Увеличено

Эритроидная гиперплазия

Полихроматофилия Заметно увеличено Эритроидная гиперплазия

Изменения в плазме или сыворотке

Билирубин

Гаптоглобин

Гемопексин

Гемоглобин плазмы Активность лактатдегид­рогеназы Метгемальбу ми н

Увеличено количество не­связанного билирубина Уменьшено или отсутст­вует

В пределах нормы или уменьшено Увеличен

Увеличена (вариабельна) Отсутствует

Увеличено количество не­связанною билирубина Отсутствует

Уменьшено или отсутствует'

Заметно увеличен Заметно увеличена (вариа­бельна)

Определяется при внутри- сосудистом гемолизе

Изменения в моче

Отсутствует

Вариабелен

Определяется

Определяется при внутри- сосудистом гемолизе

катаболизма гема и, как правило, увеличивается при гемолизе. Уровень конъюги­рованного, или «прямого», билирубина остается в пределах нормы, за исключе­нием больных, у которых анемия связана с дисфункцией печени и желчевыво­дящих путей. Концентрация неконъюгированного билирубина увеличивается и при неэффективном эритропоэзе, при котором усилена деструкция предшественников эритроцитов в костном мозге.

Весьма информативным лабораторным тестом при гемолитической анемии служит определение количества гаптоглобина, представляющего собой а- глобулин, находящегося в плазме или сыворотке в большой концентрации (при­мерно 1000 мг/л). Он специфично и прочно связывается с белковой частью (глобин) гемоглобина. Этот гемоглобиногаптоглобиновый комплекс в течение нескольких минут поглощается клетками мононуклеарно-фагоцитарной системы, тогда как свободный гаптоглобин циркулируют в плазме в течение довольно продолжительного периода (время его полувыведения составляет 4 дня). Таким образом, у больных с выраженным гемолизом, как внутри-, так и внесосудистым, уровень гаптоглобина в сыворотке низкий или он вообще не определяется. Синтез гаптоглобина снижается и при болезнях печеночной паренхимы, но усиливается при воспалительных процессах. Гаптоглобин, подобно а!-антитрипсину, орозомуко- иду и 3-му компоненту комплемента, представляет собой реактант острой фазы воспаления. Все эти факторы следует учитывать при интерпретации результатов определения концентрации сывороточного гаптоглобина. Гемопексин пред­ставляет собой плазменный й-глобулин, специфически связывающийся с гемом. Его уровень снижается при гемолизе тяжелой или средней степени. Некоторое количество не связанного с гемопексином гема из циркулирующего свободного гемоглобина соединяется с альбумином с образованием метгемальбумина. Этот комплекс образуется лишь при выраженном внутрисосудистом гемолизе. Уровень гемоглобина в плазме повышается пропорционально степени гемолиза, однако могут быть получены ложные результаты в связи с лизисом эритроцитов 1П уИго.

При превышении порога гемоглобинсвязывающей способности гаптоглобина свободный гемоглобин плазмы преимущественно в виде аР-димеров с относительной молекулярной массой 32 000 проходит через почечные клубочки.

Точнее всего определить продолжительность жизни эритроцитов можно с помощью метки соответствующим радиоактивным изотопом. В качестве метки обычно используют радиоактивный хром (51Сг) в составе хромата натрия. По­скольку его связь с эритроцитом обратима, измеренная по времени полувыведения продолжительность жизни здорового эритроцита несколько короче, чем на самом деле (1'/2 -= 60 дней). Впрочем, это исследование не относится к необходимым и не показано у большинства больных с гемолитической анемией. Однако при использовании детектора радиоактивности возможно объективно оценить про­цессы секвестрации меченых эритроцитов в печени и селезенке, что может ока­заться весьма полезным в прогнозировании эффективности спленэктомии.

Морфология эритроцитов — ключ к диагностике. Большая часть гемолитиче­ских анемий сопровождается изменениями морфологии эритроцитов. При гемолити­ческих анемиях в крови чаще всего обнаруживают сфероциты, при других болез­нях они определяются в меньшем количестве.

Нередко обнаружению эритроцитов, покрытых шипами, не придают должного значения, расценивая их как артефакт, образующийся при приготовлении мазка крови. Следует иметь в виду, что в этих случаях они располагаются преимущест­венно по краям мазка. Если же они появляются в мазке окруженными интактными эритроцитами, это служит ключом к диагнозу. Так, например, небольшие коли­чества таких эритроцитов можно видеть при почечной недостаточности или у больных после удаления селезенки даже в отсутствие лежащих в основе аномалий самих эритроцитов. Своеобразная шиповатость эритроцитов (акантоцитоз) опре­деляется при таком редко встречающемся заболевании, как абеталипопротёйне- мия (см. гл. 315), и при нервной анорексии, однако эти состояния сопровождаются лишь минимальным гемолизом. Акантоцитоз служит диагностическим признаком шпороклеточной гемолитической анемии. ■

Постоянное присутствие в крови эритроцитов в форме серпа или полумесяца типично для серповидно-клеточной анемии (см. гл. 288). При двойном гетерозигот­ном статусе при гемоглобинопатии 8С (см. гл. 288) эритроциты имеют форму «лодки», а эритроциты в форме серпа и мишеневидных клеток в одном и том же мазке заставляют предположить двойной гетерозиготный статус по гену Р-талас- семий и гену гемоглобинопатии 8.

Микроскопическое изучение мазка крови имеет диагностическую ценность при многих формах гемолитических анемий, хотя для точной диагностики одного исследования, естественно, недостаточно. Существует целый набор специфических диагностических тестов для установления этиологических факторов гемолитиче­ских анемий. В общих чертах они обсуждаются в гл. 53 (см. табл. 53-1), а деталь­но — в настоящей главе.