БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т- лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.
Это определение соответствует основным положениям совместного доклада Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (1993).
Согласно современным представлениям в основе БА лежит хронический воспалителюный процесс в бронхах, с которым связаны 4 компонента (формы) бронхиальной обструкции:
• острая обструкция — обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов;
• подострая обструкция — вследствие отека слизистой оболочки бронхов;
• хроническая обструкция — закупорка бронхов, преимущественно терминальных отделов, вязким секретом;
• необратимая (склеротическая) — вследствие развития склеротических изменений в стенке бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.
Морфологические изменения при БА характеризуются:
• воспалительной инфильтрацией бронхов с наличием в инфильтрате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов;
• скоплением вязкой слизи в просвете бронхов;
• деструкцией идес^амацией бронхиального эпителия, возрастанием количества бокаловидных клеток и их гиперфункцией; резким снижением функции мерцательного эпителия;
• гиперфункцией подслизистых желез;
• интерстициальным отеком, повышенной микрососудистой проницаемостью;
• нарушением микроциркуляции;
• склерозом стенки бронхов (при длительном течении).
Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет, 4-10%
населения земного шара страдают БА различной степени выраженности.
Классификация
В настоящее время в классификации БА основными являются два подхода: с одной стороны, БА классифицируется по этиологии; с другой стороны — по степени тяжести заболевания.
Табл. 8. Классификация бронхиальной астмы (МКБ-10) | |
Класс X. Болезни органов дыхания | |
Номер блока | Наименование блока |
Л5 | Астма |
Ж0 | Преимущественно аллергическая астма Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой |
Ж1 | Неаллергическая астма Идиосинкразическая астма Эндогенная неаллергическая астма |
Л5.8 | Смешанная астма |
^5.9 | Неуточненная астма Астматический бронхит Поздно возникшая астма |
Ж | Астматический статус Острая тяжелая астма |
Преимущественно этиологический принцип классификации БА получил отражение в МКБ-10 (Международная классификация болезней — X пересмотр), подготовленной ВОЗ в 1992 г.
Как видно из табл. 8, в зависимости от этиологии различают аллергическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную астму.
Основным патофизиологическим признаком БА является наличие гиперреактивности бронхов, развивающейся вследствие воспалительного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность — это повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Степень гиперреактивности бронхов тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью воспалительного процесса и, соответственно, с тяжестью бронхиальной астмы.
Гиперреактивность бронхов может быть специфической (развивается в ответ на воздействие определенных аллергенов) и неспецифической (развивается под влиянием различных стимулов неаллергенной природы).
Следовательно, аллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специфической гиперреактивностью бронхов; неаллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (например, аэрополлютантов, производственных вредностей, нервно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью бронхов.Смешанная БА вызывается сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризуется специфической и неспецифической гиперреактивностью бронхов.
Степени тяжести БА отражены в табл. 9 (согласно докладу «Брои хиальная астма. Глобальная стратегия»).
Табл. 9. Степени тяжести бронхиальной астмы
Легкое эпизодическое течение
(интермиттирующая астма)
Легкая персистирующая астма
Средней тяжести персистирующая астма
Тяжелая персистирующая астма
• кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю;
• короткие обостренияэаболевания (от нескольких часов до нескольких дней);
• ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;
• отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями;
• ПСВилиОФВ,
- > 80% от нормы;
- суточные колебания < 20%
• симптомы 1 раз в неделю или чаще, но не каждый день;
• обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон;
• ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц;
• ПСВилиОФВ,
- > 80% от нормы;
- суточные колебания 20-30%
• ежедневные симптомы;
• обострения заболевания нарушают физическую активность и сон;
• ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю;
• ПСВ или ОФВ,
- от 60 до 80% от нормы;
- суточные колебания > 30%
• постоянные симптомы;
• частые обострения;
> физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы;
• ПСВилиОФВ,
- < 60% от нормы;
- суточные колебания > 30%
Примечания:
1.
Термин «симптомы» здесь идентичен приступу удушья.2. О степени тяжести следует судить только на основании всего комплекса приведенных признаков и показателей ПСВ и ОФВг
3. Наличие даже одного признака, относящегося к более тяжелому варианту течения болезни, позволяет оценить течение БА как более тяжелое.
4. ПСВ — пиковая скорость выдоха. ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду.
5. У пациентов с любой степенью тяжести могут развиться тяжелые обострения даже с угрозой для жизни.
Аналогичным образом оцениваются степени тяжести БА и в Национальном соглашении Республики Беларусь по диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы (1998). Различие заключается лишь в частоте приступов астмы при легком эпизодическом течении БА (не чаще 1-2 раз в неделю) и легком персистирующем течении (чаще 2 раз в неделю, но не ежедневно).
Большой практический интерес представляет классификация профессора Г. Б. Федосеева (1982), получившая широкое распространение. Достоинством классификации является выделение этапов развития БА и клинико-патогенетических вариантов, что создает возможности для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики.
Классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982)
1. Этапы развития бронхиальной астмы
1.1. Биологические дефекты у практически здоровых людей.
1.2. Состояние предастмы.
1.3. Клинически выраженная бронхиальная астма.
2. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы
2.1. Атопический.
2.2. Инфекционно-зависимый.
2.3. Аутоиммунный.
2.4. Глюкокортикоидный.
2.5. Дизовариальный.
2.6. Выраженный адренергический дисбаланс.
2.7. Холинергический.
2.8. Нервно-психический.
2.9. Аспириновый.
210. Первично-измененная реактивность бронхов.
3. Тяжесть течения бронхиальной астмы
3.1. Легкое течение.
3.2. Течение средней тяжести.
3.3. Тяжелое течение.
4. Фазы течения бронхиальной астмы
4.1. Обострение.
4.2. Нестабильная ремиссия.
4.3. Ремиссия.
4.4. Стойкая ремиссия (более 2 лет).
> Осложнения
5.1. Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др.
5.2.Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др. Комментарий к классификации Г. Б. Федосеева
Этапы развития бронхиальной астмы
Биологические дефекты у практически здоровых людей Этот этап характеризуется тем, что у еще практически здоровых людей нет никаких клинических признаков БА, но имеются определенные биологические дефекты, которые в определенной мере предрасполагают к развитию в дальнейшем БА.
Согласно Г. Б. Федосееву (1996), под биологическими дефектами следует понимать «не проявляющиеся клинически нарушения функционирования различных органов и систем на субклеточном, клеточном, органном и организменном уровнях, которые выявляются у практически здоровых людей при применении различных нагрузочных тестов, а на клеточном и субклеточном уровнях — путем специальных лабораторных исследований». Как правило, речь идет о повышенной чувствительности и реактивности бронхов по отношению к различным бронхосуживающим веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Указанные изменения могут сочетаться с нарушениями функционального состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые не проявляются клинически, но выявляются с помощью специальных методик. В ряде случаев обнаруживаются биологические дефекты и нарушения в системе общего и местного иммунитета; в системе «быстрого реагирования» (тучные клетки, макрофаги, эозинофилы, тромбоциты); мукоцилиарного клиренса; метаболизма арахидоновой кислоты. В частности установлено, что у практически здоровых людей с гиперреактивностью бронхов в бронхоальвеолярном лаваже определяется большое количество эозинофилов.
Состояние предастмы
Предастма — это не самостоятельная нозологическая форма, а комплекс признаков, указывающих на реальную угрозу развития клинически выраженной бронхиальной астмы. Предастма предшествует возникновению бронхиальной астмы у 20-40% больных.
Состояние предастмы характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и легких с явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из следующих признаков:
• наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и Б А; (у 38% лиц с предастмой кровные родственники страдают аллергическими заболеваниями);
• наличиевнелегочных проявлений аллергии (вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отек Квинке, мигрень);
• эозинофилия крови и/или большое количество эозинофилов в мокроте.
Клинически выраженная бронхиальная астма
Этот этап БА протекает с типичными приступами удушья или без них, в виде своеобразных эквивалентов приступов (пароксизмальный кашель, особенно ночью, дыхательный дискомфорт); особенно важно, если они сочетаются с внелегочными признаками аллергии.
Клинико-патогенетические варианты БА
Клиника и диагностика клинико-патогенетических вариантов БА изложены далее. Выделение этих вариантов весьма целесообразно, так как позволяет назначать индивидуальное лечение и проводить профилактику заболевания.
Клинико-патогенетические варианты БАв классификации Г. Б. Федосеева можно распределить по рубрикам (блокам) МКБ-10. Так, атопическая астма может быть отнесена к блоку 45.0 — аллергическая астма; все остальные клинико-патогенетические варианты — к блоку 45.1 — неаллергическая астма; сочетание клинико-патогенетических вариантов — к блоку 45.8 — смешанная астма; при невозможности четко установить клинико-патогенетический вариант используется блок 45.9 — неуточненная астма.
Степени тяжести БА
Г. Б. Федосеев описывает степени тяжести БА следующим образом.
Легкая — обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парентерального введения лекарств. В фазу ремиссии возможны кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. Максимально достигаемые уровни ПСВ, ОФВ1 более 80%, суточная изменчивость менее 20%.
Средней тяжести — обострение 3-5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование симптомов обострения требует парентерального введения препаратов, в том числе (иногда) глю- кокортикоидных препаратов. В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Максимально достижимые уровни ПСВ, ОФВ1 60-80%, суточная изменчивость 20-30%.
Тяжелая — непрерывно рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парентеральное введение лекарств. Нередко необходима постоянная глюкокортикоидная (ингаляционная или пероральная) терапия. Максимально достижимые уровни ПСВ, ОФВ! менее 60%, суточная изменчивость более 30%.
Как видно, степени тяжести БА в изложении Г. Б. Федосеева значительно отличаются от предложенных в докладе «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия». Следует заметить, что практическому врачу нужно пользоваться в настоящее время, конечно, современными критериями степени тяжести, потому что на них рекомендовано сейчас ориентироваться при лечении больных БА (принят ступенчатый подход к лечению, т.е. объем терапии должен повышаться при увеличении степени тяжести болезни).
Фазы течения БА
Фаза обострения — характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного дискомфорта (при бесприступном течении заболевания). Приступы возникают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания возможно развитие астматического статуса.
Фаза нестабильной ремиссии — переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью.
Фаза ремиссии — во время этой фазы симптомы болезни исчезают полностью.
Фаза стабильной ремиссии — характеризуется длительным (более 2 лет) отсутствием проявлений болезни.
Осложнения БА
Перечисляются все осложнения БА (легочные, внелегочные), что имеет огромное значение для оценки степени тяжести заболевания, выбора программы лечения, оценки трудоспособности больных.
Заканчивая обсуждение этого раздела, хотелось бы заметить, что в настоящее время не существует единой классификации бронхиальной астмы, которая отразила бы все важнейшие аспекты (этиологию, особенности клинического течения, клинико-патогенетические формы, фазы, осложнения). Так, МКБ-10 отражает лишь этиологические формы БА, в докладе «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» — заболевание классифицируется лишь по степеням тяжести. В то же время отсутствуют привычные для практического врача разделы фазы заболевания, его осложнения.
Учитывая все вышеизложенное, можно рекомендовать практическому врачу пользоваться классификацией БА Федосеева Г. Б., но при этом степень тяжести определять согласно докладу «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия». Можно также пользоваться классификацией БА по МКБ-10, обязательно дополняя ее степенями тяжести, фазами и осложнениями БА. В этом случае классификация БА будет выглядеть следующим образом (табл. 10).
Этиология
Предрасполагающие факторы
Основными предрасполагающими к развитию БА факторами в настоящее время считают:
• наследственность;
• атопию;
Табл. 10. Классификация бронхиальной астмы (с учетом МКБ-10 и доклада "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия") | ||
Этиология | Степень тяжести | Фаза Осложнения |
1. Аллергическая (с указанием причинного аллергена) 2. Неаллергическая 3. Смешанная 4. Не уточненная | 1. Интермиттирующая астма (легкое эпизодическое течение) 2. Легкая персистирующая астма 3. Средней тяжести персистирующая астма 4. Тяжелая персистирующая астма | 1. Обострение 1. Легочные 2. Нестабильная 2. Внелегочные ремиссия 3. Ремиссия 4. Стабильная ремиссия |
• гиперреактивность бронхов.
Г. Б. Федосеев относит к предрасполагающим факторам также биологические дефекты здоровых людей.
Наследственность
Наследственная предрасположенность к БА выявляется у 46.3% больных (П. К. Булатов, Г. Б. Федосеев, 1975). По данным Л. Г. Чу- чалина (1985), если один родитель болен БА, вероятность развития БА у ребенка составляет 20-30%, а если больны оба родителя — она достигает 75%. В целом считается, что риск возникновения БА у ребенка, родители которого имеют признаки атопии, в 2-3 раза выше, чем у ребенка от родителей, которые ее не имеют.
В настоящее время предполагается полигенный тип наследования предрасположенности к БА.
Генетическими маркерами предрасположенности к БА считаются определенные НЬА-антигены (главного комплекса гистосовместимости, расположенного на коротком плече 6 хромосомы; здесь же располагаются гены, контролирующие 2 и 4 компоненты комплемента, В-фактора пропердина, а также гены, контролирующие иммунный ответ — 1г-гены).
Как установлено Е. Н. Барабановой (1993) и М. А. Петровой (1995), у больных БА по сравнению со здоровыми людьми гораздо чаще встречаются антигены В13, В21, В35 и БК5. Имеются сообщения о частой встречаемости у больных БА также антигенов А2, В7, В8, В12, В27, ОК2. Наличие этих антигенов значительно повышает риск развития БА. Напротив, антигены А28, В14, Б^41, БК1 являются «защитными» в отношении развития БА.
В настоящее время обнаружены два астматических гена у мышей, обусловливающих гиперчувствительность бронхов (гиперреактивность).
У человека основные гены предрасположенности к БА содержатся в хромосомах 5 и 11, причем особую роль играет кластер генов 1Ь-4. Считается, что генетическая основа бронхиальной астмы представлена комбинацией генетической предрасположенности к развитию атопии и ги- перреакгивности бронхов. Каждый из этих генетических факторов предрасположенности значительно повышает вероятность заболевания БА.
Атопия
Атопия — это способность организма к выработке повышенного количества 1§Е (реагинов) в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. При этом в крови больных повышен уровень 1дЕ, отмечаются положительные кожные пробы с аллергенами, в анамнезе имеются указания на различные проявления аллергии.
Атопия чрезвычайно часто имеется у больных БА и их ближайших родственников. Способность к синтезу 1дЕ находится под генетическим контролем и передается по наследству.
Гиперреактивность бропхов
Гиперреактивность бронхов — это повышенная реакция бронхов на раздражающее воздействие, при этом возможно развитие бронхоспазма. Эго же воздействие у большинства здоровых лиц не вызывает бронхоспастической реакции. Установлено, что способность к гиперреактивности бронхов также передается по наследству.
В 1996 г. Ф. Куммер сообщил, что улиц, предрасположенных к развитию БА, выявлены изменения на 4, 5, 6, 11 хромосомах, отвечающих за бронхиальную гиперреактивность при контакте с экзоаллергеном (преимущественно белковой природы).
Биологические дефекты у практически здоровых лиц
Этот предрасполагающий фактор также имеет большое значение, так как под влиянием различных причин (обострение хронических респираторных заболеваний, контакт с аллергенами, нервно-психический стресс, химические ирританты, неблагоприятные метеоусловия и др.) происходит клиническая манифестация этих дефектов и развивается бронхиальная астма.
Согласно Г. Б. Федосееву, биологические дефекты могут быть следующие:
• дефекты на уровне целостного организма (дефекты функционирования иммунной, нервной, эндокринной систем);
• дефекты на органном уровне (гиперреактивность бронхов к биологически активным веществам, поллютантам, аллергенам; нарушение системы местной бронхопульмональной защиты);
• дефекты на клеточном уровне (нестабильность тучных клеток, чрезмерно высокий выброс биологически активных веществ при их дегрануляции, нарушение функции эозинофилов, макрофагов и др. клеток);
• дефекты на субклеточном уровне (дефекты мембранно-рецепторных комплексов, в частности, сниженная активность /32-адренорецепторов, нарушения оксидантно-антиоксвдантной
системы и др.).
Причинные факторы
Под влиянием причинных факторов фактически происходит реализация предрасполагающих факторов, в том числе и биологических дефектов, и развивается бронхиальная астма.
Аллергены
Аллергены являются основным этиологическим фактором БА.
Бытовые аллергены
Основным представителем бытовых аллергенов является домашняя пыль. Она содержит в своем составе различные вещества: остатки различных тканей, частицы эпидермиса человека и животных, аллергены насекомых, пыльцы растений, грибов (чаще всего это антигены плесневых грибов — ризопус, мукор, альтернария, пени- циллиум и др.), бактерии, библиотечная пыль и др. компоненты.
Однако аллергенные свойства домашней пыли обусловлены, прежде всего, клещами. В домашней пыли обнаружено более 50 видов клещей. Наибольшее значение имеют ЭегтШорНа/’оШез р1егопттш, ВегтаСоркадоМез/аппае, Вегта1оркадоМе$ ткгосегаз и Еыго§1урЫа татей Обычно в жилых помещениях доминируют Вегта1оркадоШе$ р1егопштт (54-65%), Бегта1оркадо1Ле8 /аппае (36-45%), реже встречаются амбарные клещи семейства ЛеаМае (27%) и ЕыгодУрЫн татег (14%).
В 1 г домашней пыли может содержаться несколько тысяч клещей. Местами их обитания являются постельные принадлежности (подушки, матрацы, одеяла), ковры, мягкая мебель, перины. Наиболее оптимальными условиями для жизнедеятельности клещей является температура воздуха 25-27°С, влажность 70-80%.
Клещи В.р1егоп155тиз питаются чешуйками эпидермиса, продолжительность их жизни составляет 2,5-3 мес, самка откладывает 20-40 яиц, срок их развития около 6 дней.
Клещи распространены повсеместно, за исключением районов с арктическим климатом и высокогорных районов. На высоте 1 000 м над уровнем моря обнаруживаются лишь единичные клещи, а на высоте более 1600 м они отсутствуют. Клещи погибают при температуре выше 60°С и при температуре ниже 16-18°С.
Аллергенной активностью обладают фекалии клещей — частица размерами около 10-20 мкм. Эти частицы попадают в дыхательные пути вместе с вдыхаемым воздухом. В 0.р1егоп15$ти$ идентифицированы аллергены 7 групп, Б./аппае — 3, Т).т1сгосега$ — 1. Сейчас разработаны методы иммуноферментного анализа для определения в домашней пыли аллергенов клещей.
Домашняя пыль и содержащиеся в ней клещи вызывают развитие не только аллергической бронхиальной астмы, но и аллергического ринита, крапивницы, атопического дерматита, отека Квинке.
БА, обусловленная сенсибилизицией к домашней пыли, имеет характерные особенности:
• часто наблюдаются ночные приступь^^даья, так как ночью имеет место тесный контакт больного с постельными принадлежностями и содержащимися в них аллергенами домашней пыли;
• круглогодично больного беспокоят приступы БА, если он постоянно проживает в своей квартире, так как постоянно продолжается контакт с домашней пылью, но приступы исчезают или уменьшаются, когда пациент находится вне домашней обстановки (командировка, больница и т.д.);
• БА часто обостряется в холодное время года (именно в этот период в квартире стараются повысить температуру воздуха и она становится оптимальной для клещей; кроме того, в это время увеличивается насыщенность жилых помещений пылью);
• БА обостряется при уборке квартиры, встряхивании ковров и т.д.;
Эпидермальные аллергены
К эпидермальным аллергенам относятся частицы эпидермиса, перхоти, шерсти животных (собак, кошек, коров, лошадей, свиней, кроликов, лабораторных животных), птиц, а также аллергены эпидермиса и волос человека. Кроме того, аллергены содержатся также в слюне, моче, фекалиях животных и птиц.
Наиболее частым источником аллергенов являются кошки. Каждый четвертый больной БА не переносит контакта с кошкой. Главные аллергены кошек находятся в шерсти, слюне и моче.
У больных с эпидермальной аллергией возможно развитие тяжелых аллергических реакций даже на первое введение противостолбнячной, антирабической, противодифтерийной, антиботулинемической сывороток, иммуноглобулинов и других белковых препаратов. Это объясняется наличием антигенного сходства эпидермальных аллергенов (в первую очередь, перхоти лошадей) и белков плазмы крови.
Инсектные аллергены
Инсектными аллергенами являются аллергены насекомых (пчел, шмелей, ос, комаров, мошек, тараканов и др.). Аллергены насекомых попадают в кровь человека через кровь (при укусах), ингаляционным или контактным путем. Особенно велика роль тараканов, аллергены содержатся в их слюне, фекалиях, тканях. Яд насекомых содержит биогенные амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин и др.), белки (апамин, мелиттин), ферменты (фосфолипаза А^, гиа- луронидаза, протеазы и др.). Аллергенами являются белки и ферменты. Остальные вещества способствуют развитию токсического, воспалительного и бронхосуживающего эффекта. Мелиттин наряду с аллергизирующим эффектом способен также вызывать дегрануляцию тучных клеток и либерацию гистамина.
Сильнейшими аллергенами являются также дафнии — компонент корма аквариумных рыбок.
Возможна инсектная профессиональная астма (на шелкоперерабатывающем производстве вследствие сенсибилизации к папильо- нажной пыли бабочек, в пчеловодстве).
Пыльцевые аллергены
Пыльца многих растений обладает аллергизирующими свойствами и вызывает аллергозы — поллинозы (аллергический ринит, конъюнктивит, БА). Антигенные свойства обусловлены содержащимися в ней белками. Поллинозы могут вызываться 200 видами растений, пыльца имеет размеры до 30 мкм и глубоко проникает в дыхательные пути, вызывая бронхиальную астму. Пыльца деревьев содержит 6 антигенов, трав — до 10 антигенов. Наиболее распространены следующие виды пыльцы, вызывающей БА:
• пыльца трав (тимофеевка, ежа сборная, лисохвост, райграсе, овсяница, мятлик, пырей, крапива, подорожник, щавель, амброзия, полынь);
• пыльца цветов (лютик, одуванчик, маргаритка, мак, тюльпан и др.);
• пыльца кустарников (шиповник, сирень, бузина, лесной орех
идр-);
• пыльца деревьев (береза, дуб, ясень, тополь, ива, каштан, сосна, ольха и др)-
Наиболее часто пыльцевая БА возникает в следующие сроки: с середины апреля до конца мая (цветение деревьев); июнь-июль (цветение луговых трав); август-сентябрь (в воздухе появляется пыльца сорных трав). Обострения заболевания возникают, как правило, во время пребывания за городом, в лесу, на лугах, на даче, в турпоходе, в деревне. Особенно плохо больные переносят ветреную погоду, так как в это время в воздухе чрезвычайно много пыльцы. Как правило, пыльцевая БА сочетается с другими проявлениями поллинозов — аллергическим ринитом и конъюнктивитом, реже — крапивницей, дерматитом, отеком Квинке.
Практическому врачу чрезвычайно важно знать о возможности наличия у больных пыльцевой БА перекрестной пищевой аллергии и непереносимости некоторых лекарственных растений (табл. 11).
Грибковые аллергены
Аллергия к грибам выявляется у 70-75% больных БА (Г. Б. Федосеев и соавт., 1996). Наиболее аллергенными являются грибы родов РетсИНит, Азрег%Ши5, Мисог,А11етапа, СапАЫа. Грибы и их споры входят в состав домашней пыли, присутствуют в воздухе, на почве, на коже, в кишечнике. Споры плесневых грибов ингаляционным способом попадают в верхние и нижние дыхательные пути. Среди антигенов грибов наиболее аллергенными являются липопротеины клеточной стенки как спор, так и мицелия.
Установлено, что грибы и их антигены вызывают развитие I, II или IV типов гиперчувствительности по Ое11 и СоошЬк. БА, вызывае-
Табл. 11. Возможные перекрестные аллергические реакции у больных пыльцевой бронхиальной астмой (цит.: А.В.Емельянов, 1996) | |||
Этиологический | Возможные перекрестные аллергические реакции на | ||
фактор | пыльцу, листья, | растительные пищевые | лекарственные |
стебли растений | продукты | растения | |
Береза | Лещина, ольха, | Яблоки, груши, вишня, | Березовый лист |
яблоня | черешня, персики, слива абрикос, морковь, сельдерей, картофель, баклажаны,перец | , и почки, ольховые шишки, препараты белладонны | |
Дикорастущие злаки | Пищевые злаки (овес, рожь, пшеница, ячмень), щавель | ||
Полынь | Георгины, | Цитрусовые, | Тысячелистник, |
ромашки, | подсолнечное семя | мать-и-мачеха, | |
одуванчик, подсолнечник | (масло, халва, мед) | ромашка, девясил, чабрец, пижма, календула, череда | |
Лебеда, | Подсолнечник, | Свекла, шпинат, дыня, | — |
амброзия | одуванчик | бананы, подсолнечное семя (масло, халва) |
мая грибами, часто сопровождается непереносимостью продуктов, содержащих грибы (пива, кваса, сухих вин, молочнокислых продуктов, антибиотиков), грибковыми поражениями кожи. Состояние больных ухудшается во влажную погоду, при пребывании в сыром помещении (особенно при росте плесени на стенах). У многих больных отмечается сезонный характер обострений грибковой БА. Так, например, БА, вызванная грибами Акетапа, Сапс1Ша, чаще обостряется в теплую пору года и реже — зимой. Это объясняется тем, что концентрация спор этих грибов увеличивается в теплые месяцы года. При БА, вызванной грибами родов РетсИИит, А$рег$ИИит, сезонности течения заболевания нет, так как количество спор этих грибов в воздухе остается высоким в течение всего года.
Грибы также могут являться причиной профессиональной БА в связи с использованием их в промышленности и сельском хозяйстве (производство антибиотиков, ферментов, витаминов, гормонов, пива, хлеба, молочнокислых продуктов, дрожжей, белково-витаминного концентрата).
Пищевые аллергены
Пищевая аллергия является причиной БА у 1-4% взрослых людей. Наиболее аллергенными продуктами являются: молоко (основные его антигены — казеин,/3-лактоглобулин, а-лактоглобулин), куриные яйца (основные антигены — овальбумин, овомукоид, ово- трансферрин), пшеничная мука (содержит 40 антигенов), ржаная мука (в ней 20 антигенов), рыба, мясо.
74 | Болезни органов дыхания |
Табл. 12. Перекрестная аллергия к лекарственным препаратам | |
Препарат, | Препараты, к которым возникает перекрестная |
вызывающий | аллергия (их нельзя применять при аллергии к |
аллергию | препаратам, названным в первой графе) |
Эуфиллин, | Производные этилендиамина (супрастин, этамбутол) |
диафиллин | |
Ацетилсалициловая | Нестероидные противовоспалительные средства и |
кислота | препараты, их содержащие (баралгин, максиган, |
(цитрамон, | спазмалгон, триган, спазган, теофедрин, пенталгин и др.) |
асфен, аскофен, седалгин и др.) | |
Новокаин | Местные анестетики (анестезин, лидокаин, дикаин, тримекаин), сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины для лечения сахарного диабета, диуретики (дихлотиазид, циклометиазид, фуросемид, буфенокс, клопамид, ицдапамцд) |
Йод | Рентгеноконтрастные вещества, неорганические йодццы (калия йодид, раствор Люголя), тироксин, трийодтиронин |
Пенициллин и его | Цефалоспорины |
производные |
Некоторые продукты могут вызывать развитие БА в связи с высоким содержанием в них биогенных аминов и их либераторов (цитрусовые, клубника, земляника, томаты, шоколад, сыр, ананасы, колбасы, пиво). Непереносимость пищи часто обусловлена специальными пищевыми добавками и красителями, которые содержатся во фруктовых соках, напитках, колбасах, сосисках, конфетах и других продуктах, кондитерских изделиях, консервах.
Лекарственные аллергены
Лекарственные средства могут быть причиной обострения и ухудшения течения БАу 10% больных (Ншй, 1992). Лекарства могут быть также и непосредственной причиной развития БА. Механизмы развития лекарственной БА различны, что обусловлено особенностями действия самих лекарственных средств. Известны следующие механизмы развития БА под влиянием лекарственных препаратов.
А. Лекарственная аллергия
Ряд лекарственных препаратов вызывает развитие БА по механизму гиперчувствительности немедленного типа с образованием 1§Е и 1еС4. К этим препаратам относятся антибиотики группы пенициллина, тетрациклина, цефалоспоринов, производные нитрофурана, сыворотки, иммуноглобулины и др. В качестве аллергенов выступают как сами лекарственные препараты, так и соединения их с белками крови и продукты метаболизма лекарственных средств.
Следует помнить о возможности перекрестной аллергии к лекарственным препаратам (табл. 12)
Б. Псевдоаллергия
При псевдоаллергии бронхоспастический синдром обусловлен не аллергией, а одним из следующих механизмов:
• нарушением обменаарахидоновой кислоты (нестероидные противовоспалительные средства — см. раздел «Аспириновая» бронхиальная астма);
• либерациейгастамина из тучных клеток неиммунным путем (мио- релаксанты, препараты опия, полиглюкин, гемодез, рентгеноконтрастные вещества);
• активацией комплемента, его фракции СЗа, С5а вызывают высвобождение гистамина из тучных клеток (рентгеноконтрастные вещества);
• либерациейседотонина (производныераувольфии, кристепин, три- резид, адельфан, раунатин, резерпин).
В. Бронхоспастический эффект как проявление основной фармакологической активности препарата
Таким эффектом обладают следующие группы лекарственных препаратов:
• /3-адреноблокаторы (блокада/32-адренорецепторов вызывает развитие бронхоспазма);
• холиномиметики — прозерин, пилокарпин, галантамин (они активизируют ацетилхолиновые рецепторы бронхов, что приводит к их спазмированию);
• ингибиторь^^Ф (бронхосуживающий эффект обусловлен повышением в крови уровня брадикинина).
Профессиональные аллергены
По данным Вагс1апа (1992), Вгоокз (1993) у 2-15% больных причиной развития БА являются производственные факторы. В настоящее время известно около 200 веществ, вызывающих развитие профессиональной (производственной) БА. Профессиональная БА может быть аллергической, неаллергической и смешанной.
Аллергическая БА возникает вследствие сенсибилизации больных к производственным аллергенам, при этом развивается аллергическая реакция I типа с образованием 1§Е и 1§04.
Основные виды профессиональных аллергенов, вызывающих профессиональную бронхиальную астму, представлены в табл. 13.
Неаллергическая профессиональна бронхиальная астма вызывается веществами, которые не являются аллергенами и не обусловливают, таким образом, аллергической (иммунологической) реакции.
К неаллергической профессиональной БА относятся следующие виды заболеваний:
• астма рабочихздопкообрабатывающей промышленности вследствие вдыхания работающими пыли хлопка, льна. Растительная пыль способствует дегрануляции тучных клеток легочной ткани
Табл. 13. Аллергены, вызывающие профессиональную бронхиальную астму
|
Примечание соли платины, кобальта, никеля, хрома, как правило, являются гаптенами, которые, соединяясь с белками, образуют высокоактивные аллергены (антигены) |
и выделению из них гистамина, под влиянием которого возбуждаются гистаминовые рецепторы и наступает бронхоспазм;
• астма упаковщиков мяса — развивается вследствие выделения из упаковочной поливинилхлоридной пленки химических веществ при технологических процессах, связанных с горячей проволокой. Происхождение этих веществ и механизм развития этого вида БА пока неизвестен;
• астма рабочих, занятых на производствах, связанных с применением формальдегида (химическая промышленность, производство пластмасс, каучука, морги, судебно-медицинские лаборатории). Развитие БА обусловлено непосредственным ирритативным влиянием формальдегида на бронхиальную мускулатуру;
• астма, возникающая в течение первых суток после ингаляции различных ирритантов в высокой концентрации (газов, дыма, смога). В качестве ирритантов в этой ситуации выступают изоцианаты, соединения серы, хлора, фосген, слезоточивые газы, пары сварки, уксусной кислоты и др.
Смешанная профессиональная бронхиальная астма развивается с участием аллергических и неаллергических механизмов. В эту группу входят следующие виды БА:
• БА, обусловленнашда^шгатами. Эти соединения применяются при изготовлении клея, красок, искусственных волокон, полимерных материалов, они легко испаряются и попадают в дыхательные пути работающих. В происхождении этого вида БА имеет значение как аллергический механизм — продукция специфических антител 1§Е и 1вС4 к изоцианатам, так и неаллергические механизмы (блокада /}2-адренорецепторов бронхов, ирритативный эффект);
• БА у краснодеревщиков — возникает у столяров при изготовлении мебели из красного кедра. В его пыли содержится пликати- ковая кислота, при ее вдыхании образуются специфические антитела 1§Е, происходит активация комплемента. Кроме того, пли- катиковая кислота блокирует/32-адренорецепторы бронхов. Смешанный механизм развития БА возникает также при работе с древесиной других пород.
Комбинированное воздействие аллергенов и поллютантов
Поллютанты значительно усиливают действие аллергенов. Комплексы «поллютант + аллерген» могут воздействовать как суперантигены и вызывают гиперреактивность бронхов даже у лиц, не предрасположенных к БА. О поллютантах — см. пункт 3.
Эндогенные этиологические факторы
Эндогенные факторы не являются аллергенами и вызывают развитие неаллергической БА.
К эндогенным факторам можно отнести следующие:
• нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина (ацетилсалициловой кислоты). У лиц, страдающих таким метаболическим дефектом, под влиянием аспирина из арахидоновой кислоты усиливается синтез лейкотриенов, что приводит к развитию бронхоспазма;
• гиперреактивность бронхов по отношению к физической нагрузке (развивается астма физического усилия); нервно-психические факторы — могут быть причиной достаточно редкого нервно-психического вариантабронхиальной астмы. Следует также учесть, что психо-эмоциональные стрессовые ситуации очень часто могут быть причиной обострения любого варианта БА. Стрессовые ситуации вызывают развитие нервнорефлекторных реакций, приводящих к бронхоспазму и приступу удушья;
• дисгормональные нарушения — играют ведущую роль в развитии особых вариантов Б А, связанных с дисфункцией яичников и недостаточностью глюкокортикоидной функции надпочечников.
Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы
Эти факторы значительно повышают риск развития БА при воздействии причинных факторов.
Респираторные инфекции
Респираторные инфекции являются одним из важнейших факторов, способствующих развитию БА у взрослых и детей. Г. Б. Федосеев (1992) выделяет инфекционно-зависимую форму БА. Под инфекционной зависимостью понимается такое состояние, при котором возникновение и/или течение БА зависит от воздействия различных инфекционных антигенов (вирусов, бактерий, грибов). Особенно важна роль острых вирусных респираторных инфекций. Наиболее часто возникновение и процессирование БА связано с вирусами гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусом, вирусом парагриппа. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки бронхов, увеличивают ее проницаемость для различного вида аллергенов, токсических веществ. Наряду с этим под влиянием респираторной вирусной инфекции резко повышается чувствительность ирритантных рецепторов под- слизистого слоя бронхов. Таким образом, под влиянием вирусной инфекции резко возрастает гиперреактивность бронхов. Кроме того, вирусная инфекция участвует в формировании аллергического воспаления бронхов, установлена возможность индукции синтеза вирусоспецифических 1§Е. Определенную роль в развитии БА играют также бактериальная инфекция и грибы.
Подробно об участии инфекции в патогенезе БА см. ниже в разделе «Патогенез».
Воздушные полмотанты
«Поллютанты — это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызывать ухудшение здоровья человека» (А. В. Емельянов, 1996). Установлено, что поллютанты несомненно способствуют возникновению
БА, реализуют фенотипическую наследственную предрасположенность к ней. Бронхиальная астма — экологически зависимое заболевание, особенно это актуально в детском возрасте. Как указано в национальной российской программе «Бронхиальная астма у детей, стратегия, лечение и профилактика» (1997), бронхиальная астма у детей является чувствительным маркером загрязнения атмосферного воздуха. Наиболее широко распространенными поллютан- тами являются окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы, озон, пыль, продукты неполного сгорания бензина (нефтеуглево- дороды, формальдегид и др.).
Особенно опасным и агрессивным для дыхательных путей является смог: промышленный и фотохимический. Промышленный смог является результатом неполного сгорания жидкого и твердого топлива, он доминирует в индустриальных регионах. Основные компоненты промышленного (индустриального) смога — двуокись серы в комплексе с твердыми частицами, некоторые из них могут быть аллергенами. Фотохимический смог формируется в местах скопления автотранспорта под воздействием солнечного света — в выхлопных газах активизируются фотохимические реакции. Основные компоненты фотохимического смога
— азота двуокись, озон.
Источником поллютантов являются промышленные предприятия, заводы, фабрики (выброс в атмосферу продуктов неполного сгорания жидкого и твердого топлива, диоксида серы и др. веществ), выхлопные газы автотранспорта, химические вещества, используемые в сельском хозяйстве (пестициды, гербициды). Кроме того, пол- лютанты присутствуют в жилищах человека, их источниками являются бытовая химия, нагревательные приборы, продукты парфюмерии, печи, камины, синтетические покрытия и обивочные материалы, различные виды клея, красок. В воздухе жилых помещений присутствуют окислы азота, окись углерода, двуокись серы, формальдегид, изоцианаты, табачный дым. Поллютанты оказывают многообразное влияние на дыхательные пути:
• вызывают значительное раздражениеирритативных рецепторов (двуокись серы, кислоты, различные твердые частицы, пыль), что приводит к развитию бронхоспазма;
• повреждают мерцательный эпителий и повышают проницаемость эпителиального слоя бронхов, что создает благоприятные условия для воздействия иммунокомпетентных клеток бронхопульмональной системы и экзоаллергенов (озон, азота диоксид и др. поллютанты);
• стимулируют продукцию медиаторов воспаления и аллергии, так как способствуют дегрануляции тучных клеток и базофилов. Таким образом, поллютанты атмосферного воздуха и жилых помещений способствуют развитию воспаления бронхов, резко повышают гиперреактивность бронхов и тем самым способствуют как развитию бронхиальной астмы, так и ее обострению.
Табакокурение и пассивное курение
Согласно современным представлениям курение является одним из основных факторов, влияющих на возникновение и течение БА Табачный дым содержит большое количество веществ, оказывающих токсическое, раздражающее влияние (в том числе и на ирритативные рецепторы), канцерогенное воздействие. Кроме того, табачный дым резко снижает функцию местной бронхопульмональной защитной системы, в первую очередь мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов (подробно о влиянии табачного дыма на дыхательные пути — см. в гл. «Хронический бронхит»). В конечном итоге под влиянием компонентов табачного дыма развиваются воспаление слизистой оболочки, сенсибилизация и гиперреактивность бронхов, что способствует развитию БА. Такое же отрицательное воздействие оказывает и пассивное курение — пребывание в накуренном помещении и вдыхание табачного дыма. «Пассивные курильщики» поглощают из прокуренного воздуха помещений столько же никотина и других токсических веществ табачного дыма, сколько и активно курящийчеловек. У пассивных курильщиков значительно чаще встречаются также пищевая и пыльцевая сенсибилизация по сравнению с людьми, живущими в помещениях, где никто не курит.
Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы (триггеры)
Триггеры — это факторы, вызывающие обострение БА. Под влиянием триггеров стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм.
Наиболее частыми триггерами являются аллергены, респираторные инфекции, загрязнение воздуха, употребление в пищу продуктов, аллергенных для данного пациента, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарственные средства. Одним из важнейших факторов, вызывающих обострение БА, является физическая нагрузка. Гипервентиляция, возникающая при физической нагрузке, вызывает охлаждение и сухость слизистой оболочки бронхов, что провоцирует бронхоспазм. Существует особая форма БА, вызываемая физической нагрузкой (см. далее «Астма физического усилия»).
Обострение бронхиальной астмы могут вызвать также неблагоприятные метеорологические условия. Больные бронхиальной астмой чрезвычайно метеочувствительны. Обострению бронхиальной астмы чаще всего способствуют следующие метеорологические факторы:
• низкая температура и высокая влажность атмосферного воздуха
— эти факторы особенно неблагоприятно влияют на больных БА, имеющих грибковую сенсибилизацию, так как в этих метеоусловиях увеличивается концентрация грибковых спор в воздухе; кроме того, эти условия способствуют формированию промышленного смога;
• значительное падение или повышение атмосферного давления;
• загрязнение воздухаполлютантами;
• солнечная ветреная погода — неблагоприятно влияет наполлиноз- ную бронхиальную астму (ветер переносит пыльцу растений, ультрафиолетовое облучение повышает антигенные свойства пыльцы);
• изменение магнитного поля земли;
• гроза.
К факторам, обостряющим течение бронхиальной астмы, следует отнести также и некоторые лекарственные средства — это Ь-адреноблокаторы (блокирую! Ь2-адренорецепторы бронхов), нестероидные противовоспалительные средства (усиливают синтез лей- котриенов), препараты раувольфии (повышают активность ацетил- холиновых рецепторов бронхов) и др.
Патогенез
Патогенез аллергической бронхиальной астмы
Как указывалось ранее, согласно современным представлениям морфологической основой бронхиальной астмы является хроническое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества активированных эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизистой оболочке бронхов, утолщением балльной мембраны и последующим развитием субэпителиального фиброза. Вследствие этих воспалительных изменений развивается гиперреактивность бронхов и бронхообструктивный синдром.
Развитие аллергической (атопической, иммунологической) БА обусловлено аллергической реакцией I типа (немедленной аллергической реакцией) по Ое11 и СоотЬя, в которой принимают участие 1§Е и 1бС4. Этому процессу способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.
В патогенезе аллергической БА выделяют 4 фазы: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую иусловнорефлекгорную.
В иммунологической фазе под влиянием аллергена В-лимфоциты секретируют специфические антитела, относящиеся преимущественно к классу 1дЕ (реагиновые антитела). Происходит это следующим образом.
Поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макрофагом, перерабатывается (расщепляется на фрагменты), связывается с гликопротеинами II класса главного комплекса гистосовместимости (НЬА) и транспортируется к клеточной поверхности макрофага. Описанные события получили название процессинга. Далее комплекс «антиген+молекулы НЬА класса II» представляется (пре- зентируется) Т-лимфоцитам-хелперам (аллергоспецифичным). После этого активируется субпопуляция Т-хелперов (ТЪ2), которая продуцирует ряд цитокинов, участвующих в осуществлении аллергической реакции I типа:
• интерлейкины 4, 5, 6 стимулируют пролиферацию и дифферен- цировку В-лимфоцитов, переключают синтез иммуноглобулинов в В-лимфоцитах на 1§Е и 1бС4;
• интерлейкин-5 и ГМ-СФ(фа^лоц^гарный макрофагальный стимулирующий фактор) — активирует эозинофилы.
Активация субпопуляции ТЬ2 и выделение указанных цитокинов приводит к активации и синтезу В-лимфоцитами 1§Е и 1б04, активации и дифференциации тучных клеток и эозинофилов.
Образовавшиеся 1дЕ и ^С4 фиксируются на поверхности клеток- мишеней аллергии I (тучных клетках и базофилах) и II порядка (эози- нофилах, нейтрофилах, макрофагах, тромбоцитах) с помощью клеточных Ес-^ецепторов. Основное количество тучных клеток и базофи- лов находится в подслизистом слое. При стимуляции аллергеном количество их возрастает в 10 раз.
Наряду с активацией ТЬ2 тормозится функция субпопуляции Т-лим- фоцитов-хелперов — ТЫ. Как известно, основная функция ТЫ — развитие замедленной гиперчувствительности (IV типа аллергической реакции поСе11 и СоотЬя). ТЫ-лимфоциты секретируюту-интерферон, который тормозит синтез реагинов (1дЕ) В-лимфоцитами.
Иммунахимическая (патохимическая) стадия характеризуется тем, что при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителами-реагинами (в первую очередь 1дЕ) на поверхности клеток-мишеней аллергии. При этом происходит дефануляция тучных клеток и базофилов, активация эозинофилов с вьщелением большого количества медиаторов аллергии и воспаления, которые вызывают развитие патофизиологической стадии патогенеза.
Патофизиологическая стадия бронхиальной астмы характеризуется развитием бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекрецией слизи. Все эти проявления патофизиологической стадии обусловлены воздействием медиаторов аллергии и воспаления, которые выделяются тучными клетками, базофилами, эозинофи- лами, тромбоцитами, нейтрофилами, лимфоцитами.
В течении патофизиологической стадии выделяют две фазы — раннюю и позднюю.
Ранняя фаза или ранняя астматическая реакция характеризуется развитием бронхоспазма, выраженной экспираторной одышкой. Начинается эта фаза через 1-2 минуты, достигает максимума через 15-20 минут и продолжается около 2 ч. Основными клетками, участвующими в развитии ранней астматической реакции, являются тучные клетки и базофилы. В процессе дефануляции этих клеток выделяется большое количество биологически активных веществ — медиаторов аллергии и воспаления.
Из тучных клеток выделяются гистамин, лейкофиены (ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4), простагландин Д2, различные протеолитические ферменты. Кроме этих медиаторов, из тучных клеток выделяются также интерлейкины 3, 4, 5, 6, 7, 8, нейфофильный и эозинофильный хе- мотаксический факторы, тромбоцитоактивирующий фактор, фа-
нулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и фактор некроза опухолей.
Дегрануляция базофилов сопровождается выделением гистамина, лейкотриена ЛТД4, эозинофильного и нейтрофильного хемо- таксического факторов, тромбоцигактивирующего фактора, лейкотриена В4 (вызывает хемотаксис нейтрофилов), гепарина, калликреина (расщепляет кининоген с образованием брадикинина).
Ведущим механизмом ранней астматической реакции является бронхоспазм, который обусловлен влиянием медиаторов гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, состоящей из лейкотриенов С4, Д4, Е4, простагландина Д2, брадикинина, тромбоцитактивирующего фактора.
Поздняя астматическая реакция развивается приблизительно через 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длительность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими проявлениями поздней астматической реакции являются воспаление, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. В развитии поздней астматической реакции принимают участие тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, Т-лим- фоциты, которые скапливаются в бронхиальном дереве под влиянием секретируемых тучными клетками медиаторов и цитокинов. Медиаторы, выделяемые этими клетками, способствуют развитию воспалительных изменений бронха, хронизации воспалительного процесса и формированию при последующих обострениях необратимых морфологических изменений.
Ключевой клеткой в развитии поздней астматической реакции является эозинофил. Он продуцирует большое количество биологически активных веществ:
• основной белок — активирует тучные клетки, повреждает эпителий бронхов;
• катионный белок — активирует тучные клетки, повреждает эпителий бронхов;
• эозинофильный белок X — обладает нейротоксичным эффектом, угнетает культуру лимфоцитов;
• фактор, активирующий тромбоциты — вызывает спазм бронхов и сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи, повышает агрегацию тромбоцитов и индуцирует выделение ими серотонина, активирует нейтрофилы и тучные клетки, способствует нарушению микроциркуляции;
• лейкотриен С4 — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает сосудистую проницаемость;
• простагландин Д2 и — вызывают бронхоспазм, повышение сосудистой проницаемости и агрегации тромбоцитов;
• простагландин Е2 — обусловливаетюзодиатацию, гиперсекрецию слизи, угнетает клетки воспаления;
Табл. 14. Роль медиаторов в развитии патофизиологических проявлений бронхиальной астмы (КаНпег, 1987, с изм.) | |
Патофизиологические проявления | Медиаторы |
Бронхоспазм | Г истамин Лейкотриены С4, Э4, Е4 (медленно реагирующая субстанция анафилаксии) Простагландины 02, Тромбоксан А2 Тромбоцитактивирующий фактор |
Отек слизистой оболочки | Гистамин Лейкотриены С4, Э4, Е4 Простагландины Е2 Брадикинин Тромбоцитактивирующий фактор Простациклин |
Клеточная инфильтрация | Фактор хемотаксиса эозинофилов |
стенки бронха (эозино- | Фактор хемотаксиса нейтрофилов |
филами, нейтрофилами, | Простагландины Ег, Р2 |
макрофагами, лимфо | 5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновая кислота) |
цитами) | Лейкотриен В4 |
Г иперсекреция | Г истамин |
бронхиальной слизи | Лейкотриены С4, Э4, Е4 Стимуляторы секреции слизи макрофагов, эозинофилов Ацетилхолин 5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновая кислота) Простагландины А2, 02, Фактор некроза опухоли |
Десквамация эпителия | Протеолитические ферменты Пероксиды |
Утолщение базальной мембраны | Протеолитические ферменты |
• тромбоксан ^ — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов;
• хемотаксический фактор — вызывает хемотаксис эозинофилов;
• цитокины — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (активирует воспалительные клетки, способствует дифференцировке гранулоцитов); интерлейкин-3 (активирует воспалительные клетки и дифференцировку гранулоцитов); интерлейкин-8 (активирует хемотаксис и дегрануляцию гранулоцитов);
• Протеолитические ферменты (арилсульфатаза, /8-глюкуронидаза
— вызывают гидролиз гликозаминогликанов и глюкуроновой кислоты, коллагеназа — вызывает гидролиз коллагена);
• пероксидаза — активирует тучные клетки
Биологически активные вещества, выделяемые эозинофилами, способствуют развитию спазма бронхов, выраженного воспалительного процесса в них, повреждению бронхиального эпителия, нарушению микроциркуляции, гиперсекреции слизи, развитию гиперреактивности бронхов.
Большую роль в развитии ранней и поздней астматической реакции играют альвеолярные и бронхиальные макрофаги. В результате контакта аллергенов и Ре-рецепторов макрофагов они активируются, что приводит к продукции медиаторов — фактора, активирующего тромбоциты, лейкотриенов В4 (в небольших количествах С4 и Д4), 5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновой кислоты — продукта липоксигеназного окисления арахидоновой кислоты), лизосомаль- ных ферментов, нейтральных протеаз, бетаглюкуронидазы, Рё02.
В табл. 14 приведены обобщающие данные о роли медиаторов в развитии патофизиологических проявлений бронхиальной астмы.
В последние годы установлено, что в механизме привлечения эозинофилов и других клеток воспаления в бронхи играет огромную роль адгезия клеток к эндотелию. Процесс адгезии связан с появлением на клетках эндотелия молекул адгезии (Е-селектина и внутриклеточного 1САМ-1), а на эозинофилах и других клетках воспаления — соответствущих рецепторов для адгезивных молекул. Экспрессия молекул адгезии на эндотелии усиливается действием цитокинов — фактора некроза опухоли (ТРК-«) и интерлейкина-4, которые продуцируются тучными клетками.
Сейчас известно, что и сам эпителий бронхов играет большую роль в развитии воспаления в бронхе и бронхоспазма. Бронхиальный эпителий выделяет прововоспалительные цитокины, которые способствуют поступлению в бронх клеток воспаления и активируют Т-лимфоциты и моноциты, участвующие в развитии иммунного воспаления. Кроме того, бронхиальный эпителий (как и эндотелий), продуцирует эндотелии, обладающий бронхо- и сосудосуживающим эффектом. Наряду с этим бронхиальный эпителий вырабатывает азота оксид (N0), который обладает бронхорасширяющим эффектом и функционально уравновешивает действие многочисленных бронхосуживающих факторов. Вероятно, поэтому количество N0 значительно возрастает в воздухе, выдыхаемом больным бронхиальной астмой, что служит биологическим маркером этого заболевания.
В развитии аллергической бронхиальной астмы ведущую роль играет гиперпродукция класса антител 1§Е (Г^Е-зависимая бронхиальная астма). Однако по данным В. И. Пыцкого и А. А. Горячкиной (1987), у 35% больных БА имеется повышение продукции не только 1§Е, но и 1§С4 (1бЕ-1804-зависимая бронхиальная астма). Она характеризуется началом заболевания в более позднем возрасте (старше 40 лет), пролонгированными приступами, меньшей эффективностью проводимых лечебных мероприятий.
Реже в патогенезе аллергической БА играет ведущую роль аллерги- ческаяреакция Штипа (иммунокомплексныйтип). При этом образуются антитела, принадлежащие преимущественно к иммуноглобулинам класса О и М. Далее формируется комплекс антиген-антитело, патофизиологическое влияние которого реализуется через активацию комплемента, освобождение лизосомальных протеолитических ферментов и медиаторов из макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов, активацию кининовой и свертывающей систем. Следствием этих процессов является бронхоспазм и развитие отека и воспаления бронха.
Роль азота оксида в развитии патофизиологической стадии БА
Азота оксид (N0) является эндотелиальным расслабляющим фактором и посредством активации гуанилатциклазы и синтеза цГМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов и, следовательно, их расширение. Азота оксид образуется из аминокислоты аргинина под влиянием фермента 140-синтетазы (N08). Существует две изоформы МО-синтетазы — конститутивная (сЖ)8) и индуцибельная ^N08). Конститутивная N08 ^N08) находится в цитоплазме, является кальций- и кальмодулинзависимой и способствует выделению небольшого количества N0 на короткий период.
Индуцибельная N08 ^N08) является кальций- и кальмодулинзависимой, способствует синтезу большого количества N0 на длительное время. Она образуется в воспалительных клетках в ответ на действие эндотоксинов и цитокинов.
Сейчас известно, что ИО-синтетаза присутствует в нейронах, эн- дотелиоцитах, гепатоцитах, клетках Купфера, фибробластах, гладких миоцитах, нейтрофилах, макрофагах (ОеИсопзСапйпоз, 1995).
В легких N0 синтезируется под влиянием сТ>ГО8 в эндотелиальных клетках легочной артерии и вены, в нейронах неадренергической нехолинэргической нервной системы.
Под влиянием ^N08 N0 синтезируется макрофагами, нейтрофилами, тучными клетками, эндотелиальными и гладкомышечными клетками, эпителиальными клетками бронхов.
N0 в бронхопульмональной системе играет следующую положительную роль:
• способствуетвазодилатации в малом круге кровообращения, следовательно, повышение продукции N0 противодействует развитию легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких;
• увеличение продукции N0 способствуе'гёротодилатации и улучшению функции мерцательного эпителия бронхов; N0 рассматривается как нейротрансмиттер бронходилататорных нервов, противодействующий влиянию бронхоконстрикторных нервов;
• участвует в уничтожении микроорганизмов и опухолевых клеток;
• снижает активность воспалительных клеток, тормозит агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию.
Наряду с этим N0 может играть в бронхопульмональной системе отрицательную роль.
Рис. 9. Патогенез аллергической бронхиальной астмы (А.В.Емельянов, 1996, с изм.) |
Примечания: ИЛ — интерлейкин; ИФ — интерферон; Ад — аллерген; +> торможение активности; ® стимуляция; ©торможение.
^N08 экспрессируется в дыхательных путях в ответ на воспалительные цитокины, эндотоксины, оксиданты, легочные ирритан- ты (озон, сигаретный дым и др.). Продуцируемый под влиянием ^N08 азота оксид взаимодействует с накопившимся в очаге воспаления продуктом частичного восстановления кислорода — супероксидом. В результате такого взаимодействия образуется медиатор пе- роксинитрит, который вызывает повреждение клеток, белков, липидов клеточных мембран, повреждает сосудистый эпителий, повышает агрегацию тромбоцитов, стимулирует воспалительный процесс в бронхопульмональной системе.
При БА активность ^N08 повышается, содержание N0 в эпителии бронхов нарастает, и увеличивается концентрация N0 в выдыхаемом воздухе. Интенсивный синтез N0 под влиянием ^N08 может играть роль в формировании бронхиальной обструкции у больных среднетяжелой и тяжелой формами бронхиальной астмы (ВеМа, 1995).
Повышенное содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе является биологическим маркером бронхиальной астмы.
Патогенез аллергической бронхиальной астмы представлен на рис. 9.
Патогенез неаллергической бронхиальной астмы
Патогенез инфекционно-зависимой бронхиальной астмы
В докладе «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика» (ВОЗ, Национальный институт сердца, легких и крови, США), в Российском Консенсусе по бронхиальной астме (1995), в Национальной Российской программе «Бронхиальная астма у детей» (1997) респираторные инфекции рассматриваются как факторы, способствующие возникновению или обострению течения бронхиальной астмы. Наряду с этим крупнейший специалист в области БА проф. Г. Б. Федосеев предлагает выделять отдельный клиникопатогенетический вариант заболевания — инфекционно-зависимую бронхиальную астму. Это оправдано, прежде всего, с практической точки зрения, так как достаточно часто не только первые клинические проявления или обострения течения бронхиальной астмы связаны с влиянием инфекции, но и значительное улучшение состояния больных наступает после воздействия на инфекционный агент.
В патогенезе инфекционно-зависимого варианта БА участвуют следующие механизмы:
1) гиперчувствительность замедленного типа, основная роль в развитии которой принадлежит Т-лимфоцитам. При повторных контактах с инфекционным аллергеном они гиперсенсибилизируются и приводят к вьщелению медиаторов замедленного действия: факторов хемотаксиса нейтрофилов, эозинофилов, лимфотоксина, фактора агрегации тромбоцитов. Медиаторы замедленного действия вызывают в клетках-мишенях (тучные клетки, базофилы, макрофаги) освобождение простагландинов (РёЕ)2, Р^), лейкотриенов (ЛТС4, ЛТД,, ЛТЕ4) и др., вследствие чего развивается бронхоспазм. Кроме того, вокруг бронха
формируется воспалительный инфильтрат, содержащий нейтрофилы, лимфоциты, ^зтофилы. Этот инфильтрат является источником медиаторов немедленного типа (лейкотриены, гистамин), вызывающих спазм бронха и его воспаление. Из гранул эозинофилов выделяются также белки, повреждающие непосредственно мерцательный эпителий бронхов, что затрудняет эвакуацию мокроты;
2) аллергическая реакция немедленного типа с образованием реагина (аналогично атопической астме). Развивается редко, на ранних
стадиях инфекционно-зависимой БА, главным образом при грибковой и нейссериальной астме, а также при респираторно-синцитиальной инфекции, при пневмококковой и гемофильной бактериальной инфекции (0§га, 1990; Л. А. Вишнякова, 1990);
3) неиммунологические реакции — повреждение токсинами надпочечников и снижение глюкокортикоидной функции, нарушение функции мерцательного эпителия и понижение активности /?2-адренорецепторов;
4) активация комплемента по альтернативному и классическому пути с освобождением С3а- и С5а-компонентов, обусловливающих выделение и других медиаторов тучными клетками (при пневмококковой инфекции);
5) высвобождение гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления из тучных клеток и базофилов под влиянием пепти- догликанов и эндотоксинов многих бактерий, а также лектин- опосредованным механизмом;
6) синтез гистамина гемофильной палочкой с помощью гистидин- декарбоксилазы;
7) повреждение эпителия бронхов с утратой секреции бронхоре- лаксирующих факторов и продукцией провоспалительных медиаторов: интерлейкина-8, фактора некроза опухоли и др.
Патогенез глюкокортикоидного варианта бронхиальной астмы
Глюкокортикоидная недостаточность может быть одной из причин развития или обострения БА. Глюкокортикоидные гормоны оказывают следующее влияние на состояние бронхов:
• повышают количество и чувствительность^-адренорецепторов к адреналину и, следовательно, увеличивают его бронходилати- рующий эффект;
• тормозятдефа^ляцию тучных клеток и базофилов и выделение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов аллергии и воспаления;
• являются физиологическими антагонистамибронхоконстриктор- ных веществ, тормозят продукцию эвдотелина-1, обладающего бронхоконстрикторным и провоспалительным эффектом, а также вызывающим развитие субэпителиального фиброза;
• снижают синтез рецепторов, через которые осуществляется бронхосуживающее действие субстанции Р;
• активизируют продукцию нейтральной эндопептидазы, разрушающей брадикинин и эндотелии-1;
• тормозят экспрессию адгезивных молекул(1САМ-1, Е-селектина);
уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1Ъ, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13, фактора некроза опухоли а) и активируют синтез цитокинов, обладающих противовоспалительным эффектом (интерлейкин 10);
• тормозят образование метаболитов арахидоновой кислоты — бронхоконстрикторных простагландинов;
• восстанавливают структуру поврежденного эпителия бронхов и подавляют секрецию бронхиальным эпителием воспалительного цитокина интерлейкина-8 и факторов роста (тромбоцитарных, инсулиноподобных, фибробластактивирующих и др.).
В связи с наличием вышеуказанных свойств глюкокортикоиды тормозят развитие воспаления в бронхах, снижают их гиперреактивность, оказывают противоаллергическое и антиастматическое действие. Напротив, глюкокортикоидная недостаточность может в ряде случаев лежать в основе развития бронхиальной астмы.
Известны следующие механизмы формирования глюкокортико- идной недостаточности при бронхиальной астме:
• нарушение синтеза кортизола в пучковой зоне коры надпочечников под влиянием длительной интоксикации, гипоксии;
• нарушение соотношения между основнымиглюкокортикоидны- ми гормонами (уменьшение синтеза кортизола и увеличение — кортикостерона, обладающего менее выраженными по сравнению с кортизолом противовоспалительными свойствами);
• повышенное связывание кортизола с цанскортином плазмы и снижение, таким образом, свободной, биологически активной его фракции;
• уменьшение в бронхах количества или чувствительности мембранных рецепторов к кортизолу, что, естественно, уменьшает воздействие глюкокортикоидов на бронхи (состояние кортизо- лорезистентности);
сенсибилизация к гормонам гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-
никовой системы с продукцией 1еЕ-антител к АКТГ и кортизолу;
• повышение порога чувствительности клеток гипоталамуса и гипофиза к регулирующему воздействию (по принципу обратной связи) уровня кортизола в крови, что, по мнению В. И. Трофимова (1996), на начальных этапах заболевания приводит к стимуляции синтеза глюкокортикоидов корой надпочечников, а при прогрессировании бронхиальной астмы — истощению резервных возможностей глюкокортикоидной функции;
• подавлениег^кокортикоидной функции надпочечников вследствие длительного лечения больных глюкокортикоидными препаратами. Глюкокортикоидная недостаточность способствует развитию воспаления в бронхах, их гиперреактивности и бронхоспазма, приводит к формированию кортикозависимости (кортикозависимая бронхиальная астма). Различают кортикочувствительную и кортикорезистентную кортикозависимую бронхиальную астму.
При кортикочувствительной бронхиальной астме для достижения ремиссии и ее поддержания требуются малые дозы системных или ингаляционных глюкокортикоидов. При кортикорезистентной бронхиальной астме ремиссия достигается большими дозами системных глюкокортикоидов. О кортикорезистентности следует думать в том случае, когда после семидневного курса лечения преднизоло- ном в дозе 20 мг/сут ОФВ! увеличивается менее, чем на 15% по сравнению с исходным.
Патогенез дизовариальной формы бронхиальной астмы
В настоящее время хорошо известно, что у многих женщин резко ухудшается течение бронхиальной астмы (возобновляются и ухудшаются приступы удушья) перед или во время менструации, иногда в последние дни менструации. Установлено влияние прогестерона и эстрогенов на тонус бронхов и состояние бронхиальной проходимости:
• прогестерон стимулирует^-адренорецепторы бронхов и синтезпро- стагландина Е, что обусловливает бронходилатирующий эффект;
• эстрогены ингибируют активность ацетилхолинэстеразы, соответственно повышают уровень ацетилхолина, что стимулирует ацетилхолиновые рецепторы бронхов и вызывают бронхоспазм;
• эстрогены стимулируют активность бокаловидных клеток, слизистой оболочки бронхов и вызывают их гипертрофию, что приводит к гиперпродукции слизи и ухудшению бронхиальной проходимости;
• эстрогены усиливают высвобождение гистамина и других биологических веществ из эозинофилов и базофилов, что обусловливает появление бронхоспазма;
• эстрогены усиливают синтез Р^Р^, оказывающего бронхоконст- рикторный эффект;
• эстрогены увеличивают связь сфанскортином плазмы кортизола и прогестерона, что приводит к уменьшению свободной фракции этих гормонов в крови и, следовательно, снижению их брон- ходилатирующего эффекта;
• эстрогены снижают активность^2-адренорецепторов бронхов.
Таким образом, эстрогены способствуют бронхоконстрикции, прогестерон — бронходилатации.
Влияние эстрогенов и прогестерона на бронхи представлено на рис. 10. При дизовариальном патогенетическом варианте бронхиальной астмы наблюдается снижение в крови уровня прогестерона во II
Болезни органов дыхания |
фазе менструального цикла и повышение — эстрогенов. Указанные гормональные сдвиги приводят к развитию гиперреактивности бронхов и бронхоспазму.
Патогенез выраженного адренергического дисбаланса
Адренергический дисбаланс — это нарушение соотношения междув- и а-адренорецепторами бронхов с преобладанием активности а-адренорецепторов, что вызывает развитие бронхоспазма. В патогенезе адренергического дисбаланса имеет значение блокада /32-адренорецепторов и повышение чувствительности а-адренорецепторов. Развитие адренергического дисбаланса может быть вызвано врожденной неполноценностью /32-адренорецепторов и системы аденилатциклаза-3,’5’-цАМФ, их нарушением под влиянием вирусной инфекции, аллергической сенсибилизации, гипоксемии, изменений кислотно-щелочного равновесия (ацидоза), избьпочного применения симпатомиметиков.
Патогенез нервно-психического варианта ЕА
О нервно-психическом патогенетическом варианте бронхиальной астмы можно говорить в том случае, если нервно-психические факторы являются причиной заболевания, а также достоверно способствуют его обострению и хронизации (А. Ю. Лотоцкий, 1996). Психоэмоциональные стрессы оказывают влияние на тонус бронхов через вегетативную нервную систему (о роли вегетативной нервной системы в регуляции бронхиального тонуса — см. далее). Под влиянием психоэмоционального стресса повышается чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину. Кроме того, эмоциональное напряжение вызывает гипервентиляцию, стимуляцию ирритативных рецепторов бронхов внезапным глубоким вдохом, кашлем, смехом, плачем, что ведет к рефлекторному спазму бронхов.
А. Ю. Лотоцкий (1996) выделяет 4 вида нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы: истероподобный, неврасте- ноподобный, психастеноподобный, шунтовой.
При истероподобном варианте развитие приступа бронхиальной астмы является определенным способом привлечь внимание окружающих и освободиться от ряда требований, условий, обстоятельств, которые больной считает неприятными для себя и обременительными.
При неврастеноподобном варианте формируется внутренний конфликт вследствие несоответствия возможностей пациента как личности и повышенных требований к себе (т.е. своего рода недостижимому идеалу). В этом случае приступ бронхиальной астмы становится как бы оправданием своей несостоятельности.
Психастенический вариант характеризуется тем, что приступ бронхиальной астмы появляется при необходимости принять серьезное, ответственное решение. Больные при этом тревожны, неспособны к самостоятельным решениям. Развитие приступа астмы в этой ситуации как бы избавляет больного от чрезвычайно сложной и ответственной для него ситуации.
Шунтовой вариант характерен для детей и позволяет им избегать конфронтации с конфликтами в семье. При ссоре родителей развитие приступа астмы у ребенка уводит родителей от выяснения отношений, так как переключает их внимание на болезнь ребенка, который при этом получает максимум внимания и заботы к себе.
Патогенез холинергического варианта
Холинергический вариант бронхиальной астмы — это форма заболевания, возникающая вследствие повышенного тонуса блуждающего нерва на фоне нарушений обмена холинергического медиатора — аце- тилхолина. Этот патогенетический вариант наблюдается приблизительно у 10% больных. При этом в крови больных наблюдается увеличение уровня ацетилхолина и снижение ацетилхолинэстеразы — фермента, инактивирующего ацетилхолин; это сопровождается дисбалансом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Следует заметить, что высокий уровень ацетилхолина в крови наблюдается у всех больных бронхиальной астмой в периоде обострения, однако у больных холинергическим вариантом заболевания аце- тилхолинемия значительно более выражена, и вегетативный и биохимический статус (в том числе уровень ацетилхолина в крови) не нормализуется даже в фазе ремиссии.
При холинергическом варианте наблюдаются также следующие важные патогенетические факторы:
• повышение чувствительностиэффекторных рецепторов блуждающего нерва и холинорецепторов к медиаторам воспаления и аллергии с развитием гиперреактивности бронхов;
• возбуждение М,-холинорецепторов, что улучшает распространение импульса по рефлекторной дуге блуждающего нерва;
• снижение скорости инактивации ацетилхолина, накопление его в крови и тканях и перевозбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;
• снижение активности М2-холинорецепторов (в норме они ингибируют выделение ацетилхолина из ветвей блуждающего нерва), что способствует бронхоконстрикции;
• увеличение количествахолинергических нервов в бронхах;
• повышение активности холинергических рецепторов в тучных клетках, слизистых и серозных клетках бронхиальных желез, что сопровождается выраженной гиперкринией — гиперсекрецией бронхиальной слизи.
Патогенез «аспириновой» бронхиальной астмы
«Аспириновая» бронхиальная астма — это клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, обусловленный непереносимостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Частота выявления аспириновой астмы среди больных БА составляет от 9.7 до 30% (ЗгегкИк, 1992).
В основе «аспириновой» астмы лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. После их приема из арахидоновой кислоты мембраны клеток вследствие активации 5-липооксигеназ- ного пути образуются лейкотриены, вызывающие бронхоспазм. Одновременно угнетается циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, что ведет к уменьшению образования РдЕ (расширяет бронхи) и увеличению — РбР2а (суживает бронхи). «Аспирино- вую» астму вызывают аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен, вольтарен и др.), баралгин, другие лекарственные средства, в состав которых входит ацетилсалициловая кислота (теофедрин, цитрамон, асфен, аскофен), а также продукты, содержащие салициловую кислоту (огурцы, цитрусовые, томаты, различные ягоды) или желтые красители (тартразин).
Установлена также большая роль тромбоцитов в развитии «ас- пириновой астмы». У больных «аспириновой» астмой наблюдается повышенная активность тромбоцитов, что усугубляется в присутствии ацетилсалициловой кислоты.
Активация тромбоцитов сопровождается повышенной их агрегацией, увеличением выделения из них серотонина и тромбоксана. Оба эти вещества вызывают развитие спазма бронхов. Под влиянием избытка серотонина усиливается секреция бронхиальных желез и отек слизистой оболочки бронхов, что способствует развитию бронхиальной обструкции.
Первично-измененная реактивность бронхов
Первично-измененная реактивность бронхов — это клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, не относящийся к вышеперечисленным вариантам и характеризующийся появлением приступов удушья при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, перемене погоды, от резких запахов.
Как правило, приступ бронхиальной астмы, возникающий при вдыхании холодного воздуха, раздражающих и резко пахнущих веществ, обусловлен возбуждением чрезвычайно реактивных ирритативных рецепторов. В развитии гиперреактивности бронхов большое значение имеет увеличение межэпителиальных промежутков, что способствует прохождению через них различных химических раздражителей из воздуха, вызывающих дегрануляцию тучных клеток, выходу из них гистамина, лейкотриенов и других бронхоспастических веществ.
Патогенез астмы физическогоусилия
Астма физического усилия — клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, характеризующийся появлением приступов удушья под влиянием субмаксимальной физической нагрузки; при этом отсутствуют признаки аллергии, инфекции, нарушений функции эндокринной и нервной систем. В. И. Пыцкий и соавт. (1999) указывают, что более правильно говорить не об астме физического усилия, а о «постнагрузочном бронхоспазме», потому что этот вариант бронхообструкции редко встречается изолированно и наблюдается, как правило, не во время, а после окончания физической нагрузки.
Основными патогенетическими факторами астмы физического усилия являются:
• гипервентиляция в ходе физической нагрузки; вследствие гипервентиляции происходят респираторная потеря тепла и жидкости, охлаждение слизистой оболочки бронхов, развивается гипе- росмолярность бронхиального секрета; имеет место также механическое раздражение бронхов;
• раздражение рецепторов блуждающего нерва и повышение его тонуса, развитие бронхоконстрикции;
• дегрануляция тучных клеток и базофилов с выделением медиаторов (гистамина, лейкотриенов, хемотаксических факторов и других), вызывающих спазм и воспаление бронхов.
Наряду с указанными бронхоконстрикторными механизмами функционирует также и бронходилатирующий механизм — активация симпатической нервной системы и вьщеление адреналина. Согласно 8.0оёГгеу (1984), физическая нагрузка оказывает два противоположных действия, направленных на гладкую мускулатуру бронхов: расширение бронхов в результате активации симпатической нервной системы и гиперкатехоламинемии и сужение бронхов в результате выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов. В период физической нагрузки симпатические бронходилатирующие влияния преобладают. Однако бронходилатирующее действие непродолжительно
— 1-5 мин, и вскоре после окончания нагрузки на первый план выступает действие медиаторов, и развивается бронхоспазм. Приблизительно через 15-20 мин происходит инактивация медиаторов.
При высвобождении медиаторов тучные клетки резко снижают свою способность к дальнейшему их выделению — наступает рефрактер- ность тучных клеток. Полупериод восстановления тучных клеток к синтезу половинного количества медиаторов в них составляет около 45 минут, а полное исчезновение рефрактерности наступает через 3-4 ч. Патогенез «астмы физического усилия» показан на рис. 11.
Патогенез аутоиммунного варианта бронхиальной астмы
Аутоиммунная бронхиальная астма — это форма заболевания, развивающаяся вследствие сенсибилизации к антигенам бронхопульмональной системы. Как правило, этот вариант является этапом дальнейшего прогрессирования и усугубления течения аллергической и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. К патогенетическим механизмам этих форм присоединяются аутоиммунные реакции. При аутоиммунной бронхиальной астме выявляются антитела (антиядерные, противолегочные, к гладкой мускулатуре бронхов, к /3-адренорецепторам мышц бронхов). Формирование иммунных комплексов (аутоантиген+аутоанитело) с активацией
Физическая нагрузка
Г ипервентиляция | |||||
V | 1 | \ | / | ||
Респираторная | Механическое | Респираторное | |||
потеря тепла | раздражение ирри | охлаждение | |||
слизистой обо | тативных рецепто | слизистой оболоч | |||
лочкой бронхов | ров бронхов | ки бронхов |
Ж. |
Гиперосмолярность
бронхиального
секрета
Активация симпатической нервной систв! ы
Выброс
катехоламинов
Бронходилтация 1-5 мин
Рис. 11. Патогенез астмы физического усилия (Оофеу, 1984; М.Д.Дидур, 1996). Примечание: Ь/2 — полупериод времени ресинтеза медиаторов.
|
|
комплемента приводят к иммунокомплексному повреждению бронхов (III тип аллергической реакции по Се11 и СоотЬк) и ^-адренергической блокаде.
Возможно также развитие IV типа аллергических реакций — взаимодействие аллергена (аутоантигена) и сенсибилизированных Т-лимфоцитов, секретирующих лимфокины с развитием, в конечном итоге, воспаления и спазма бронхов.
Схема патогенеза бронхиальной астмы представлена на рис. 12.
Механизмы бронхоспазма
Мускулатура бронхов представлена волокнами гладкой мускулатуры. В миофибриллах присутствуют белковые тела актин и миозин; при взаимодействии их друг с другом и образовании комплекса ак- тин+миозин происходит сокращение бронхиальных миофибрилл
— бронхоспазм. Образование комплекса актин+миозин возможно только в присутствии ионов кальция. В мышечных клетках присутствует так называемый «кальциевый насос», благодаря которому возможно перемещение ионов Са++ из миофибрилл в саркоплазма- тический ретикулум, что ведет к расширению (расслаблению) бронха. Работа «кальциевого насоса» регулируется концентрацией двух внутриклеточных нуклеотидов, действующих антагонистически:
• циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который стимулирует обратное поступление ионов Са++ из миофибрилл в сар- коплазматический ретикулум и связь с ним, вследствие этого тормозится активность кальмодулина, не может образоваться комплекс актин+миозин, и происходит расслабление бронха;
• циклическогогуанозинмонофосфата (цГМФ), которыйингибирует работу «кальциевого насоса» и возвращение ионов Са++ из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, при этом увеличивается активность кальмодулина, поступление Са++ к актину и миозину, формируется комплекс актин+миозин, происходит сокращение бронха. Таким образом, тонус бронхиальной мускулатуры зависит от
состояния цАМФ и цГМФ. Это соотношение регулируется нейротрансмиттерами (нейромедиаторами) вегетативной нервной системы, активностью соответствующих рецепторов на мембране гладкомышечных клеток бронхов и ферментами аденилатциклазой и гуанилатциклазой, которые стимулируют соответственно образование цАМФ и цГМФ.
Роль вегетативной нервной системы в регуляции тонуса бронхов и развитии бронхоспазма
В регуляции тонуса бронхов и развитии бронхоспазма большую роль играют следующие отделы вегетативной нервной системы:
• холинергическая (парасимпатическая) нервная система;
• адренергическая (симпатическая) нервная система;
• неадренергическая нехолинергическая нервная система(НАНХ).
Са++
Сокращение А. I Релаксация
Миофиламента — (актин + миозин)
Рис. 13. Роль парасимпатической (холинергической)нервной системы и адренергических медиаторов в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры.
Примечание: АсЬ — ацетилхолин.
Роль холинергической (парасимпатической) нервной системы
Блуждающий нерв играет большую роль в развитии бронхоспазма. На окончаниях блуждающего нерва выделяется нейромедиатор ацетилхолин, который взаимодействует с соответствующими холи- нергическими (мускариновыми) рецепторами, при этом активируется гуанилатциклаза, и происходит сокращение гладкой мускулатуры, развивается бронхоспазм (механизм описан выше). Обусловленная блуждающим нервом бронхоконстрикция имеет наибольшее значение для крупных бронхов.
Роль адренергической (симпатической) нервной системы
Известно, что у человека симпатические нервные волокна не определяются в гладкой мускулатуре бронхов, их волокна выявляются в сосудах и железах бронхов. Нейромедиатором адренергических (симпатических) нервов является норадреналин, образующийся в адренергических синапсах. Адренергические нервы непосредственно не контролируют гладкую мускулатуру бронхов. Принято считать, что существенную роль в регуляции бронхиального тонуса играют циркулирующие в крови катехоламины — адреномиметики (норадреналин и образующийся в надпочечниках адреналин).
Они проявляют свое влияние на бронхи через а- и /З-адренорецепторы. Активация а-адренорецепторов вызывает следующие эффекты:
• сокращение гладкой мускулатуры бронхов;
■ВВНм
Табл. 15. Нейромедиаторы НАНХ-системыи ихроль в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры
|
• уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов;
• сокращение кровеносных сосудов.
Активация /32-адренорецепторов приводит к:
• расслаблению гладкой мускулатуры бронхов (через увеличение активности аденилатциклазы и повышение образования цАМФ, как указано выше);
• увеличению^^о^ииарного клиренса;
• расширению кровеносных сосудов.
Наряду с важной ролью адренергических медиаторов в дилата- ции бронхов огромное значение имеет свойство адренергической нервной системы угнетать пресинаптическое выделение ацетилхо- лина и тем самым предотвращать вагусное (холинергическое) сокращение бронха.
Роль парасимпатической (холинергической) нервной системы и адренергических медиаторов в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры показана на рис. 13.
Роль неадренергической нехолинергической нервной системы
В бронхах наряду с холинергической (парасимпатической) и адренергической (симпатической) нервной системой существует неадренергическая нехолинергическая нервная система (НАНХ), которая является частью вегетативной нервной системы. Волокна НАНХ-нервов проходят в составе блуждающего нерва и высвобождают ряд нейромедиаторов, влияющих через активацию соответствующих рецепторов на тонус бронхиальной мускулатуры. Роль нейромедиаторов НАНХ в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры представлена в табл. 15.
Табл. 16. Рецепторы бронхов и их влияние на бронхов | гладкую мускулатуру |
Рецепторы бронхов | Влияние на гладкую мускулатуру бронхов |
1. Рецепторы на растяжение | Бронходилатация |
(возбуждаются при глубоком вдохе) | |
2. Ирритационные рецепторы | Бронхоконстрикция |
(преимущественно в крупных бронхах) | |
3. Холинергические рецепторы | Бронхоконстрикция |
4. /?г-Адренорецепторы | Бронходилатация |
5. а-Адренорецепторы | Бронхоконстрикция |
6. Н,-гистаминовые рецепторы | Бронхоконстрикция |
7. \/1Р-рецепторы | Бронходилатация |
8. Пептид-гистидин-метионин-рецепторы | Бронходилатация |
9. Нейропептидные Р-рецепторы | Бронхоконстрикция |
10. НейрокининовыеА-рецепторы | Бронхоконстрикция |
11. Нейрокининовые В-рецепторы | Бронхоконстрикция |
12. Рецепторы к кальцитонинподобным пептидам | Бронхоконстрикция |
13. Лейкотриеновые рецепторы | Бронхоконстрикция |
14. Рдй2- и РдР^-рецепторы | Бронхоконстрикция |
15. РдЕ-рецепторы | Бронходилатация |
16. ФАТ-рецепторы (рецепторы к фактору, | Бронхоконстрикция |
активирующему тромбоциты) | |
17. Серотонинергические рецепторы | Бронхоконстрикция |
18. Аденозиновые рецепторы первого типа | Бронхоконстрикция |
19. Дденозиновые рецепторы второго типа | Бронходилатация |
Из табл. 15 видно, что важнейшим бронходилатирующим медиатором НАНХ-системы является вазоактивный интестинальный полипептид (У1Р). Бронходилатирующий эффект У1Р осущестнляюется
посредством повышения уровня цАМФ. Миггау (1997) и Огож (1993) придают нарушению регуляции на уровне НАНХ-системы наиболее важное значение в развитии синдрома бронхиальной обструкции.
В табл. 16 приведены данные о рецепторах бронхов, возбуждение которых влияет на тонус мускулатуры бронхов.
Клиническая картина
В развитии приступа БА различают три периода — предвестников, разгара (удушья) и обратного развития.
Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа и проявляется следующими симптомами: вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным отделением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи, приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью, чрезмерным диурезом, нередко изменениями настроения (раздражительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).
Период разгара (удушья) имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки.
Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхож- дения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с титаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. Приступ удушья может перейти в астматический статус (см.), который может закончиться комой и даже смертью больного.
Период обратного развития приступа имеет разную продолжительность. У одних больных приступ заканчивается быстро без осложнений, у других — может продолжаться несколько часов и даже суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.
При анализе клинической картины бронхиальной астмы следует помнить о так называемом кашлевом варианте заболевания. При этой форме БА нет типичной клиники приступа удушья, а при аускультации легких отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные физикальные признаки. Единственным характерным признаком заболевания является приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий по ночам. Во время приступа кашля возможно появление головокружения, наблюдается потливость, возможен цианоз лица. Для диагностики кашлевого варианта БА следует проводить мониторинг пиковой скорости выдоха, а также учитывать положительный эффект вечернего (профилактического) приема бронходилататоров.
Большое значение имеет определение степени тяжести приступа бронхиальной астмы. Это учитывается при оказании помощи больному и определении его трудоспособности. Тяжесть приступа бронхиальной астмы представлена в табл. 17.
Инструментальные исследования
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой является обязательным и позволяет объективизиро-
Табл. 17. Тяжесть приступов бронхиальной астмы (Методические указания по диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы, Минск, 1999)
Примечание: частоту дыхания, ПСВ необходимо определять повторно в процессе лечения. * Парадоксальный пульс — разность между систолическим давлением на выдохе и вдохе. 5а02 — сатурация (насыщение) крови кислородом. |
вать степень бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность (суточные и недельные колебания), а также эффективность проводимого лечения.
Спирограф101
Спирография — графическая регистрация объема легких во время дыхания Характерными спиро! графическими признаками нарушения бронхиальной проходимостей у больных бронхиальной астмой являются следующие:
• снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного дощоха за первую секунду (ОФВ,), причем ОФВ — наиболее чувствительный показатель, отражающий степень бронхиальной обструкции;
• снижение индексаТиффнсО (соотношениеОФВ,/ЖЕЛ), как правило он менее 75%. При бронхиальной обструкции снижение ОФВ, более выражено, чем ФЖЕДО, поэтому индекс Тиффно всегда снижается-
Измерение указанных показателей следует производить 2-3 раза и за истинное значение принимать наилучший показатель. Полученные абсолютные величины сопоставляют с должными, которые вычисляют по специальным номограммам с учетом роста, пола, возраста пациента.
Кроме вышеназванных изменений спирограммы, при обострении БА значительно возрастает остаточный объем легких и функциональная остаточная емкость.
При частых обострениях заболевания и развитии эмфиземы легких выявляется снижение жизненцсэй емкости легких (ЖЕЛ).
Пневмотяхография
ПневМ0™01^^1151 — регистрация в двухкоординатной системе петли «лоток-объем» — скорости экспираторного потока воздуха на участке 25-75%» ФЖЕЛ, т.е. середине выдоха. С помощью этого метода рассчитывают пиковую объемную скорость (ПОС), максимальные объемные скорости иа уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОГ , ]уЮС„) и средние объ-емные СКОрости СОС 25
По’данным пневмотахогр^фии (анализа петли «поток-объем») можно диагностировать нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или ^мелких бронхов. Для обструкции преимуществ6™0 па уровне центральных дыхательных путей, крупных бронхов характерно выраженное снижение объемной скорости форсированного выдоха в начальной части нисходящей ветви кривой «поток/объем» (ПОС и МОС^, в % к должным величинам снижены более значительно, чем МОС5о
МОС„). При периферической бронхиальной обструкции, наблюдающейся при БА, характерны вогнутый хара1стер кривой выдоха ■&. значительное снижение максимальной объемной скорости на уровне 50-75% ФЖЕЛ (МОС^, МОС75).
Пиковач < ».< )}.»• х 1 ^ 1-:ыдо«; (• ю|гли 1Ы-ые ве)|и>|ц> 1ыу в.юослых) |
Возрастает)
Рис. 14. Номограмма для определения нормальных величин пиковой скорости выдоха (л/мин)
Определение ОФВ,, индекса Тиффно и пневмотахографию с построением кривой «поток-объем» целесообразно проводить до и после применения бронходилататоров, а также для оценки степени тяжести заболевания и контроля за течением БА (2 раза в год).
Пикфлуометрия
Пикфлуометрия — метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха (пиковой скорости выдоха) после полного вдоха.
Показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) тесно коррелирует с ОФВ,. В настоящее время сконструированы и широко применяются портативные индивидуальные пикфлоуметры. Пикфлоуметрия про
водится несколько раз в течение суток, до и после приема бронходи- лататоров. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема больного), затем через 10-12 ч (вечером). Пикфлоуметрия должна производиться врачом во время приема больного, а также ежедневно самим больным. Это позволяет сказать о стабильности и тяжести течения БА, выявить факторы, вызывающие обострение заболевания, эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Нормальные величины ПСВ у взрослых можно определить с помощью номограммы, приведенной на рис. 14.
Для достоверной бронхиальной астмы характерны следующие изменения ПСВ:
• увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции /?2-стимуляторов короткого действия;
• суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов без бронхо- литической терапии;
Суточные колебания ПСВ определяются по следующей формуле'
Суточные колебания ПСВ в % _ ПСВ макс — ПСВ мин х ^ (ПСВ сут в %) ПСВ средн
• уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.
Пробы с использованием бронходилататоров
Бронходилатационные пробы используются для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции. Определяют показатели ОФВ,, индекс Тиффно, показатели кривой «поток-объем» (пневмотахографии) и пикфлоуметрии до и после применения бронходилататора. О состоянии бронхиальной обструкции судят на основании абсолютного прироста ОФВ, (Д ОФВ1исх%)'
дОФВ т%
Д ОФВ1исх(мл)
Примечания: ОФВ,дилат(мл) — объем форсированного выдоха за первую секунду после применения бронходилататоров; ОФВ, исх (мл)
— объем форсированного выдоха за первую секунду исходный, до применения бронходилататоров.
Рентгенологическое исследование легких
Специфических изменений при рентгенологическом исследовании легких не выявляется. Во время приступа бронхиальной астмы, а также при частых ее обострениях обнаруживаются признаки эмфиземы легких' повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы
При инфекционно-зависимой БА рентгенологическое исследование может выявить признаки, характерные для хронического бронхита (см соответствующую главу), пневмосклероза.
Электрокардиографическое исследование
Во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, аУР,У,, У2, возможен поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед), что проявляется появлением глубоких зубцов 8 в грудных отведениях, в том числе и в левых. После купирования приступа указанные ЭКГ-изменения исчезают. При тяжелом течении БА, частых ее обострениях постепенно формируется хроническое легочное сердце, что проявляется ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка (см. гл. «Легочная гипертензия»).
Оценка газового состава артериальной крови
Определение газового состава артериальной крови позволяет более объективно оценить тяжесть обострения заболевания, а также является необходимым при астматическом статусе. Выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ, — 30-40% от должного, ПСВ < 100 л/мин) сопровождается гиперкапнией, при менее выраженной обструкции определяются гипоксемия и гипокапния.
Во время тяжелого обострения БА наблюдается артериальная гипоксемия вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений.
Целесообразно использование метода пульсовой оксиметрии, что позволяет определить насыщение артериальной крови кислородом и сделать заключение об эффективности введения бронходилатирующих средств.
Бронхоскопия
Бронхоскопия не является рутинным методом исследования при БА. Она применяется только при необходимости проведения дифференциальной диагностики, обычно с новообразованиями бронхопульмональной системы.
Оценка аллергологического статуса
Оценка аллергологического статуса производится с целью диагностики атопической (аллергической) формы БА и выявления так называемого причинного аллергена (аллергена-«виновника»), вызывающего развитие и обострение БА .
Аллергологическая диагностика проводится только в фазе ремиссии БА, применяются наборы разнообразных аллергенов. Наиболее часто применяются кожные пробы (аппликационный, скарификационный и внутрикожный методы использования аллергенов). Оцениваются величина и характер развивающегося при этом отека или воспалительной реакции. Введение «аллерген-виновника» сопровождается наиболее выраженным отеком, гиперемией, зудом. Наиболее чувствительной, но
менее специфичной пробой является внутрикожное введение аллергена. Самостоятельного диагностического значения эти пробы не имеют, но с учетом данных аллергологического анамнеза и клинических данных являются большим подспорьем в диагностике БА.
При аллергической форме БА положительны также провокационные пробы, основанные на воспроизведении аллергических реакций путем введения аллергена в шоковый орган. Применяется ингаляционный провокационный тест, суть которого заключается в том, что больной вдыхает через ингалятор сначала контрольный индифферентный раствор, и при отсутствии реакции на него — растворы аллергена в последовательно возрастающей концентрации (начиная с минимальной до той, которая дает заметную реакцию в виде затрудненного дыхания). До и после каждой ингаляции аллергена записывается спирограмма, определяются ОФВ, и индекс Тиффно. Провокационный тест считается положительным при снижении ОФВ, и индекса Тиффно более, чем на 20% по сравнению с исходными величинами. Провокационную ингаляционную пробу можно проводить только в фазе ремиссии в условиях стационара, развившийся бронхоспазм следует немедленно купировать бронходилататорами.
Лабораторные данные
Данные лабораторных исследований имеют большое значение в подтверждении диагноза БА (прежде всего аллергической формы), оценке степени ее тяжести и эффективности лечения. Наиболее характерными являются следующие изменения лабораторных показателей:
• ОАК — эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в периоде обострения БА;
• ОА мокроты — много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, имеющие форму ромбиков или октаэдров; образуются при разрушении эозинофилов); спирали Кашмана (слепки прозрачной слизи в виде спиралей, являются слепками мелких спастически сокращенных бронхов); у больных инфекционно-зависимой БА при выраженной активности воспалительного процесса обнаруживаются в большом количестве нейтральные лейкоциты. У некоторых больных во время приступа БА выявляются «тельца Креолы» — округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток;
• БАК — возможно увеличение уровняа2- иу-глобулинов, сиало- вых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина (особенно при инфекционно-зависимой БА);
• ИИ — увеличение в крови количества иммуноглобулинов, снижение количества и активности Т-супрессоров (более характерно для атопической астмы). С помощью радиоиммуносорбентного теста при атопической бронхиальной астме определяется увеличение количества 1бЕ. Использование этого теста особенно важно при невозможности проведения аллергологического тестирования (кожных и провокационных проб).
Диагностика
Диагностика БА облегчается при использовании следующих диагностических критериев:
• приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы);
• эквиваленты типичного приступа бронхиальной астмы: приступообразный кашель в ночное время, нарушающий сон; повторно возникающее свистящее дыхание; затруднение дыхания или чувство стеснения в грудной клетке; появление кашля, одышки или свистящего дыхания в определенное время года, при контакте с определенными агентами (животные, табачный дым, парфюмерные изделия, выхлопные газы и т.д.) или после физической нагрузки;
• выявление обструктивного типа дыхательной недостаточности при исследовании параметров функции внешнего дыхания (снижение ОФВ,, индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50-75% ФЖЕЛ
— мося, мос75 при анализе петли «поток-объем»;
• суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (20% и более у лиц, получающих бронхолитики; 10% и более — без применения бронхолитиков);
• исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей ОФВ, на 20% и более после применения бронхо- дилататоров;
• наличие биологического маркера бронхиальной астмы — высокий уровень азота оксида (N0) в выдыхаемом воздухе. Диагностика клинико-патогенетических вариантов БА по
Г. Б. Федосееву (1996) представлена ниже.
Диагностические критерии атопической БА
1. Аллергологический анамнез. Наследственная предрасположенность: выявление у ближайших родственников БА или других аллергических заболеваний. Аллергическая конституция: развитие у больного в разные периоды жизни других (кроме астмы) аллергических заболеваний — экссудативного диатеза в детстве, аллергического ринита, крапивницы, отека Квинке, нейродермита. Пыльцевая аллергия: связь обострений БА с сезоном цветения трав, кустарников, деревьев, появление приступов удушья в лесу, поле. Пылевая аллергия: к домашней пыли (аллергены пуха, пера, шерсти домашних животных, эпидермиса человека, клеща Вегта1орИа%ои1е$)', ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бумагами; улучшение самочувствия на работе или при смене обстановки. Пищевая аллергия связана с определенными пищевыми продуктами (земляника, мед, крабы, шоколад, картофель, молоко, яйца, рыба, цитрусовые и др.), обострения часто сопровождаются
рецидивирующей крапивницей, мигренью, запорами; в анамнезе связь приступов удушья с употреблением в пишу указанных продуктов. Лекарственная аллергия: непереносимость некоторых лекарств (пенициллина и других антибиотиков, сульфаниламидов, новокаина, витаминов, йодистых препаратов, вакцин, сывороток и др.), проявляющаяся приступами удушья, кожными сыпями, иногда анафилактическим шоком. Профессиональная аллергия: появление приступов удушья на работе при контакте с профессиональным аллергеном, улучшение самочувствия дома, в отпуске.
2. Преимущественно молодой возраст (75-80 % больных в возрасте до 30 лет).
3. Положительные кожные пробы с определенными аллергенами.
4. Положительные провокационные пробы (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные) на определенные аллергены (проводятся по строгим показаниям).
5. Выявление конкретного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с последующей провокацией.
6. Лабораторные критерии: повышенный уровень в крови 1еЕ; повышенное содержание в крови и мокроте эозинофилов; базо- фильный тест Шелли (изучение морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки крови больного и специфического аллергена); положительная реакция альтерации нейтрофилов больного с аллергеном; повышенный гли- когенолиз в лимфоцитах под влиянием адреналина в присутствии аллергена; повышение вязкости мокроты под воздействием аллергена; выявление особенностей эритроцитов (более 11% микроцитов, возрастание количества гемолизированных эритроцитов в гипотоническом растворе с обзиданом).
Диагностические критерии инфекционно-зависимой БА
1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, объективные данные, указывающие на связь БА с перенесенной респираторной инфекцией, острым бронхитом, гриппом, пневмонией, обострением хронического бронхита или хронической пневмонии.
2. ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
3. БАК: появление СРП, увеличение сиаловых кислот, а2- и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, активности сиало- вых кислот.
4. ОА мокроты: слизисто-гнойная, в мазке преобладают нейтро- фильные лейкоциты, обнаружение патогенных бактерий в диагностическом титре.
5. Рентгенограмма легких в 3 проекциях, по показаниям бронхография, томография, рентгенография придаточных пазух: выяв-
Табл. 18. Дифференциально-диагностические различия между
аллергической и инфекционно-зависимой формами бронхиальной аст^ы(Г^Б-Федосеев,В.И-^рофи^о€,1994,сизм^
Инфекционнозависимая БА
Аллергические заболевания в семье
Атопические заболевания в личном анамнезе
Указания на связь приступов удушья с определенным аллергеном
Указания на связь начала заболевания астмой с перенесенным инфекционновоспалительным процессом в бронхопульмональной системе или носоглоточной инфекцией
Патология носа и придаточных пазух
Бронхолегочный инфекционный процесс
Особенности приступа
Эозинофилия крови и мокроты
Количество нейтрофильных
лейкоцитов в мокроте Уровень в крови общего 1дЕ
Кожные пробы с неинфекционными аллергенами Тест с физической нагрузкой Эффективность элиминацион- ной терапии
Развитие осложнений (эмфиземы, пневмосклероза, легочного сердца с хронической легочной и сердечной недостаточностью)
Лечение /32-адреностимулято- рами
Лечение холинолитиками Лечение инталом
Часто
Часто
Часто
Не характерно
Аллергический рино- синуит без признаков инфекции
Обычно отсутствует
Острое начало, быстрое развитие, малая продолжительность, чаще легкое течение приступа
Как правило, умеренная (число эозинофилов в периферической крови не выше 10-12%)
Невелико
Повышен
Положительные
Чаще отрицательный
Часто эффекти вна
Осложнения развиваются медленнее, чем при инфекционнозависимой БА
Редко (кроме БА) Редко
Отсутствуют
Характерно
Аллергический риноси- нуит, часто полипоз, признаки инфекции Часто хронический бронхит, пневмония Постепенное начало, большая длительность, чаще тяжелое, персис- тирующее течение
Часто высокая (количество эозинофилов в периферической крови до 20%)
Большое количество
Нормальный
Отрицательные
Чаще положительный Элиминационная терапия невозможна Осложнения развиваются быстрее, чем при аллергической БА
Эффективно Эффект наблюдается редко
Купирование бронхопульмонального воспалительного процесса улучшает течение БА Очень часто неблагоприятный
ление инфилыративных теней при пневмонии, признаков локального или диффузного пневмосклероза, затемнение придаточных пазух.
6. Фибробронхоскопия с исследованием содержимого бронхов: признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, преобладание в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных бактерий пневмококка, стафилококка и др. с количественным их подсчетом и определением чувствительности к антибиотикам.
7. Определение бактериальной сенсибилизации (внутрикожные пробы с бактериальными аллергенами, клеточные методы диагностики, провокационные пробы): положительные пробы с соответствующими бактериальными аллергенами (местные и общие реакции).
8. Микологическое исследование мокроты: высевание из мокроты, мочи, кала, грибков и дрожжей рода СапШёа.
9. Вирусологическое исследование: выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой оболочки носа методом иммунофлюоресценщш, серодиагностика, высокие титры антибактериальных и антивирусных антител в крови.
10. Консультация оториноларинголога, стоматолога: выявление очагов инфекции в верхних дыхательных путях, носоглотке и ротовой полости.
Диференциально-диагностические различия между аллергической
(атопической) и инфекционно-зависимой БА представлены в табл. 18.
Диагностические критерии глюкокортикоидной недостаточности
1. Клиническое наблюдение и выявление глюкокортикоидной недостаточности: отсутствие эффекта при длительном лечении глюко- кортикоидами, кортикозависимость, возникновение пигментации кожи, наклонность к артериальной гипотензии, ухудшение состояния (иногда развитие астматического состояния) при отмене пред- низолона или уменьшении дозы.
2. Снижение содержания в крови кортизола, 11-ОКС, уменьшение выделения с мочой 17-ОКС, недостаточное повышение экскреции с мочой 17-ОКС после введения адренокортико- тропного гормона, уменьшение количества глюкокортикоид- ных рецепторов на лимфоцитах.
Диагностические критерии дизовариальиого варианта БА
1. Ухудшение состояния больной перед или во время менструального цикла, в связи с беременностью и во время климакса.
2. Цитологическое исследование влагалищного мазка: признаки уменьшения содержания прогестерона (неполноценность второй фазы цикла или ановуляция).
3. Измерение больной (ректальной) температуры: снижение во вторую фазу менструального цикла.
4. Радиоиммунологическое определение содержания эстрогенов и прогестерона в плазме крови: повышение содержания эстрогенов во вторую фазу менструального цикла, нарушение соотношения эстрогены/прогестерон.
Диагностические критерии аутоиммунной формы БА
1. Тяжелое, беспрерывно рецидивирующее течение заболевания (при исключении других причин тяжести течения болезни).
2. Положительная внутрикожная проба с аутолимфоцитами.
3. Высокий уровень кислой фосфатазы в крови.
4. Положительная РБТЛ с фитогемагглютинином.
5. Снижение в крови уровня комплемента и выявление циркулирующих иммунных комплексов, противолегочных антител.
6. Наличие выраженных, часто инвалидизирующих осложнений глюкокортикоидной терапии.
Диагностические критерии адренергического дисбаланса
1. Клиническое наблюдение — выявление факторов, способствующих формированию адренергического дисбаланса: чрезмерное применение симпатомиметиков, вирусная инфекция, гапоксемия, ацидоз, эндогенная гаперкатехоламинемия вследствие стрессовой ситуации, трансформация приступа Б А в астматический статус.
2. Парадоксальное действие симпатомиметиков — усиление бронхоспазма при их использовании.
3. Лабораторная и инструментальная диагностика:
а) функциональное исследование проходимости бронхов до и после ингаляции селективных /?2-адреномиметиков: отсутствие возрастания или уменьшение ФЖЕЛ, скорости выдоха после ингаляции симпатомиметика;
б) снижение степени гипергликемического ответа на адреналин, появление парадоксальных реакций (снижение уровня глюкозы в ответ на введение адреналина);
в) эозинопенический тест с адреналином: снижение эозино- пенического ответа на введение адреналина (абсолютное количество эозинофилов в 1 мм3 крови уменьшается в ответ на введение адреналина менее чем на 50 %);
г) гликогенолиз лимфоцитов: снижение степени гликогено- лиза в лимфоцитах после инкубации с адреналином.
Диагностические критерии нервно-психического варианта БА
1. Выявление нарушений нервно-психической сферы в преморбид- ном периоде, в процессе развития заболевания, по данным анамнеза — психологические особенности личности; наличие в анамнезе психических и черепно-мозговых травм, конфликтных ситуаций в семье, на работе, расстройств в сексуальной сфере, ятрогенных воздействий, диэнцефальных нарушений.
2. Уточнение нервно-психических патогенетических механизмов (производится психотерапевтом) — определяются истероподоб- ный, неврастеноподобный, психастеноподобный механизмы, которые способствуют возникновению приступов удушья.
Диагностические критерии ваготонического (холинергического)
варианта БА
1. Нарушение бронхиальной проходимости преимущественно на уровне крупных и средних бронхов.
2. Бронхорея.
3. Высокая эффективность ингаляционных холинолитиков.
4. Системные проявления ваготонии — частое сочетание с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, гемодинамические расстройства (брадикардия, гипотензия), мраморность кожи, потливость ладоней.
5. Лабораторные признаки: высокое содержание в крови ацетилхолина, значительное снижение активности сывороточной холин- эстеразы, повышение содержания в крови и моче циклического гуанозинмонофосфата.
6. Выявление преобладания тонуса парасимпатической нервной системы методом вариационной пульсометрии.
Диагностические критерии первично-измененной реактивности
бронхов
1. Клинические наблюдения — возникновение приступов удушья после физической нагрузки, при вдыхании холодного или горячего воздуха, перемене погоды, от резких запахов, табачного дыма при отсутствии доказательств ведущей роли других патогенетических механизмов, формирующих измененную реактивность.
2. Снижение показателей бронхиальной проходимости, по данным спирографии и пикфлоуметрии, пробы с вдыханием холодного воздуха, ацетилхолином, РдР^, обзиданом.
3. Положительный ацетилхолиновый тест (В. И. Пыцкий и соавт., 1999). Непосредственно перед исследованием готовят растворы ацетилхолина в концентрациях 0.001%; 0.01%; 0.1%; 0.5% и 1% и определяют ОФВ, и индекс Тиффно. Затем с помощью аэрозольного ингалятора больной вдыхает аэрозоль ацетилхолина в самом высоком разведении (0.001%) в течение 3 минут (если у больного начинается кашель ранее 3 минут — ингаляцию прекращают раньше).
Через 15 минут оценивают состояние больного, производят аускультацию легких и определяют ОФВ, и индекс Тиффно. Если по клиническим и инструментальным данным нарушений бронхиальной проходимости не выявляется, повторяют исследование со следующим разведением. Тест считается положительным, если индекс Тиффно падает на 20% и более. Даже реакция на 1% раствор учитывается как положительная. Положительный ацетилхолино- вый тест патогномоничен для всех форм бронхиальной астмы.
В ряде случаев для определения гиперреактивности бронхов применяется ингаляционный гистаминовыи тест. В этом случае концентрация гистамина < 8 мг/мл, приводящая к снижению ОФВ, < 20%, свидетельствует о наличии бронхиальной гиперреактивности.
Диагностические критерии «аспириновой» астмы
1. Четкая связь астматического приступа с приемом аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств, а также патентованных прописей, содержащих ацетилсалициловую кислоту (теофедрин, цитрамон, аскофен и др.), продуктов, содержащих салицилаты, а также желтый пищевой краситель тартра- зин, и любых желтых таблеток (они содержат тартразин).
2. Анализ особенностей приступа «аспириновой» астмы. Приступ удушья возникает в течение часа после приема аспирина и сопровождается обильным отделением слизи из носа, слезотечением, гиперемией верхней половины туловища. Во время приступа удушья могут наблюдаться тошнота, рвота, гиперсаливация, боли в эпигастральной области, снижение артериального давления (иногда до очень низких цифр). С течением времени бронхиальная астма приобретает своеобразные черты: исчезает сезонность, симптомы астмы беспокоят больного постоянно, межприступный период сопровождается ощущением «заложенности» в груди, брон- ходилатационная терапия менее эффективна, чем прежде, постепенно Б А принимает прогрессирующее течение.
3. Наличие астматической триады, включающей:
• «аспириновую» астму (обычно с тяжелым прогрессирующем течением);
• непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (появление головной боли, сдавливание в висках, усиление ринореи, чихание, слезотечение, инъекция склер);
• риносинусит и рецидивирующий полипоз носа (рентгенография придаточных пазух носа выявляет риносинусопатию).
4. Положительный диагностический тест А. Г. Чучалина — определение содержания в крови различных групп простагландинов на фоне приема провокационной дозы индометацина. При этом у больных «аспириновой» астмой и астматической триадой повыша-
СКВЬнШИаивД
ется содержание РвР* на фоне снижения РдЕ, в то время как при других формах БА снижается уровень простагландинов обеих групп.
5. Положительный провокационный тест с ацетилсалициловой кислотой. Тест начинают после того, как получена отрицательная реакция на «аспирин-плацебо» (0.64 г белой глины). Затем больной принимает ацетилсалициловую кислоту в следующих дозах:
1- й день — 10 мг;
2- й день — 20 мг;
3- й день — 40 мг;
4- й день — 80 мг;
5- й день — 160 мг;
6- й день — 320 мг;
7- й день — 640 мг.
Через 30, 60 и 120 минут после приема ацетилсалициловой кислоты анализируют объективные ощущения больного, данные аускультации легких и определяют ОФВг Провокационная проба считается положительной при появлении следующих признаков:
• ощущение удушья;
• затруднение носового дыхания;
• ринорея;
• слезотечение;
• снижение ОФВ, на 15% и более от исходного уровня. ОаЫеп и 2еиегз1огт (1990) предложили для диагностики аспи-
риновой астмы ингаляционную провокационную пробу с лизин-аце- тилсалициловой кислотой. При этом дозу препарата увеличивают каждые 30 минут, вся проба длится несколько часов.
Диагностические критерии астмы физического усилия
Астма физического усилия (постнагрузочный бронхоспазм) редко встречается изолированно, а большей частью на фоне других патогенетических вариантов БА. Астма физического усилия наблюдается чаще у детей, чем у взрослых. Основными диагностическими критериями астмы физического усилия являются:
• указания в анамнезе на четкую связь приступа удушья с физической нагрузкой, причем в отличие от обычной бронхиальной астмы или обструктивного бронхита приступ удушья возникает не во время физической нагрузки, а в течение ближайших 10 минут после ее окончания («постнагрузочный бронхоспазм»);
• более частая связь приступа астмы с определенными видами физических упражнений — бегом, игрой в футбол, баскетбол; менее опасен подъем тяжестей, хорошо переносится плавание;
• положительная провокационная проба с физической нагрузкой.
Проба проводится при отсутствии противопоказаний — сердечной недостаточности, ИБС, артериальной гипертензии (выше 150/90 мм рт.ст.), нарушений сердечного ритма и проводимости, нарушения мозгового кровообращения, тромбофлебита вен голеней, высокой степени миопатии. В течение 12 часов до исследования больной не должен принимать бронходилататоров и ин- тала (или тайледа). До начала и после окончания пробы измеряются показатели бронхиальной проходимости.
Во время проведения пробы с физической нагрузкой необходимо обязательно выполнять следующие требования по ее стандартизации:
• интенсивность физической нагрузки должна быть такова, чтобы вызывать увеличение частоты сердечных сокращений до 85% от максимальной ЧСС, рассчитанной по формуле:
ЧСС_ = 209 — 0.74 х возраст в годах;
• продолжительность нагрузки 6-10 минут;
• физическая нагрузка проводится с помощью велоэргометрии или тредбана (бегущей дорожки), форма нагрузки — ступенчато возрастающая;
• показатели бронхиальной проходимости определяют до и через
5, 30, 60 минут после ее окончания.
Наиболее информативным для диагностики астмы физического усилия является определение показателей кривой «поток-объем». Легкая степень астмы физического усилия характеризуется ухудшением показателей кривой «поток-объем» на 15-30%, тяжелая степень — на 40% и более.
При невозможности осуществить строгую стандартизацию теста можно провести более простой тест, который рекомендуется В. И. Пыцким и соавт. (1999). Он выполняется следующим образом. Регистрируются исходная частота пульса и мощность выдоха с помощью пневмотахометрии или спирографии. Затем дается физическая нагрузка — свободный бег или приседания до тех пор, пока частота пульса не достигает 140-150 уд/мин. Сразу после окончания упражнения и через 5, 10, 15 и 20 минут снова проводится физическое обследование и определяется мощность (скорость) выдоха. При снижении мощности выдоха на 20% и более тест считается положительным, т.е. указывает на астму физического усилия.
Дифференциальный диагноз
Хронический обсгруктивный бронхит
Наиболее часто бронхиальную астму приходится дифференцировать с хроническим обструктивным бронхитом. Существенную помощь в этом отношении может оказать перечень опорных диагностических признаков хронического бронхита по Уегтегге (цит. по А. Л. Русакову, 1999):
• собственно бронхиальная обструкция — снижение ОФВ, < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;
• необратимость/частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, в течение суток < 12%;
• стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция — по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;
• возраст, как правило, старше 50 лет;
• часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких;
• курение или воздействие производственныхаэрополлютантов;
• прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ, (ежегодное уменьшение более, чем на 50 мл).
Дифференциально-диагностические различия бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита представлены в табл. 19. Приводим алгоритм диагностики бронхиальной астмы (рис. 15).
Трахеобронхиальная дискинезия
Синдром трахеобронхиальной дискинезии — это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Особенности клинической картины трахеобронхиальной дискинезии — приступообразно возникающий кашель и экспираторная одышка. Приступы кашля вызываются физической нагрузкой, смехом, чиханием, острой респираторной вирусной инфекцией, иногда резким переходом из горизонтального положе- ниея в вертикальное . Кашель имеет битональный характер, иногда дребезжащий, гнусавый оттенок. Приступы кашля вызывают кратковременное головокружение, потемнение в глазах, непродолжительную потерю сознания. Во время приступа кашля наблюдается выраженная одышка экспираторного типа, вплоть до удушья.
Отличительные признаки трахеобронхиальной дискинезии и бронхиальной астмы приведены в табл. 20.
Заболевания, вызывающие обтурацию и компрессию бронхов и трахеи
Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при сдавлении (компрессии) трахеи и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями, резко увеличенными лимфоузлами, аневризмой аорты. Опухоли могут вызывать обтурацию бронха при росте в просвет бронха.
При дифференциальной диагностике бронхиальной астмы следует учесть, что при названных выше ситуациях аускультативные сим-
5 Зак. 450
Табл. 19. Дифференциально-диагностические различия между
бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом
Хронический обструк- тивный бронхит
Возраст, в котором начинается заболевание Внезапное начало заболевания Курение в анамнезе
Признаки аллергии Одышка
Кашель
Продуктивность кашля Вариабельность (спонтанная изменчивость)пиковой скорости выдоха в течение суток
Обратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ, или пиковой скорости выдоха после ингаляции /?2-агонистов)
Эозинофилия крови и мокроты
Бронхиальная гиперреактивность*
Хроническое легочное сердце
Прогрессирование
заболевания
Увеличение СОЭ и лейкоцитоз
Рентгенологические изменения в легких
Аускультативные изменения влегких
Мокрота
Кожные пробы с аллергенами
Обычно молодой
Часто
Редко
Присутствуют часто Приступообразная
Приступообразный во время обострения Редко
Практически всегда (более 10-15% у больных, не получавших на мо- ментобследования бронхолитической или противовоспалительной терапии)
Выраженная (увеличение ПСВ более 15% через 15-20 мин. после ингаляции /?,-агонистов короткого действия) Характерна
Выражена
Формируется реже и позже, чем при хроническом обструктивном бронхите Эпизодическое
Не характерно
Эмфизема легких
Характерны сухие свистящие, «музыкальные» хрипы; влажные хрипы не характерны Слизистая, много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена Положительные
Обычно пожилой или средний Редко
Очень часто (практически всегда) Присутствуют редко Постоянная, без резких колебаний
Постоянный, различной интенсивности Оченьхарактерна Отсутствует или бывает редко и слабо выражена
Частичная или необратимая
Не характерна
Мало выражена или отсутствует
Формируется раньше и чаще, чем при бронхиальной астме
Постоянное
Характерно при обострении
Перибронхиальная и пе- риваскулярная инфильтрация, сетчатый пневмосклероз
Часто сухие и влажные хрипы
Слизисто-гнойная, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет
Отрицательные
Примечание: * бронхиальная гиперреактивность определяется только в фазе ремиссии с помощью ингаляционного ацетилхолинового или гиста- минового теста
| |||
| |||
| ||||||
| ||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Табл. 20. Дифференциальная диагностика БА, опухоли легких и трахеобронхиальной дискинезии
Т рахеобронхиальная дискинезия
Клинические Пароксизмы уду- симптомы шья с периодами ремиссии, кашель по окончании приступа
Кровохарканье —
Тип одышки Экспираторная
Аускультатив- Сухие, свистящие ные изменения хрипы по всем в легких легочным полям
Тип нарушения Обструктивный легочной вентиляции (спирография)
Кожные аллер- Положительные гологические
пробы
Бронхологичес- Бронхоспазм, кое исследова- бронхиальная об- ние струкция
Рентгенологи- Эмфизематозное ческое иссле- вздутие легких, дование «зияние» средос
тения
Исследование Эозинофилы, кри- мокроты сталлы
Шарко-Лейдена
Постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе +
Инспираторная или смешанная Могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участком поражения Рестриктивный
Отрицательные
Сужение просвета бронха
Гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит
Атипичные клетки, примесь крови
Приступы мучительного лающего битонального кашля и удушья, провоцирующиеся физической нагрузкой, смехом, переменой положения тела; возможны обмороки
Экспираторная
Сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать)
Обструктивный, наличие воздушной ловушки на кривой форсированного выдоха (в виде зазубрины)
Отрицательные
Пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле
Резкое уменьшение вентрально-дорсального
размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок
Без существенных изменений
птомы (свистящие сухие хрипы, резко удлиненный выдох) наблюдаются в одной стороны, а не над всей поверхностью легких, как при БА. Необходимо также проанализировать клинические симптомы, характерные для заболеваний, вызывающих окклюзию или компрессию трахеи и бронхов (рак бронха, лимфогранулематоз, лимфолей- коз, опухоль средостения, аневризма аорты). При опухоли средостения характерен синдром верхней полой вены (цианоз и отечность шеи и лица, набухание шейных вен). Для уточнения диагноза проводятся бронхоскопия, рентгенотомография средостения, компьютерная томография легких.
Дифференциальная диагностика БА и рака бронха представлена в табл. 20.
Карциноид
Карциноид — опухоль АПУД-системы, состоящая из клеток, продуцирующих серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины (см. гл. «Опухоли АПУД-системы в руководстве по диагностике болезней внутренних органов»). Обьино опухоль локализуется в желудочно-ки-
Табл. 21. Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы Признак Бронхиальная астма Сердечная астма
|
Табл. 22. Дифференциально-диагностические различия между бронхиальной астмой и тромбоэмболией легочной артерии
|
щечном тракте, в 7% случаев — в бронхах. При бронхиальной локализации карциноида появляется клиника бронхоспазма. В отличие от бронхиальной астмы, при карциноидном синдроме наряду с бронхоспазмом наблюдаются приливы крови с выраженным покраснением лица, венозные телеангиэктазии, профузные поносы, эндокардиальный фиброз правых отделов сердца с формированием недостаточности трехстворчатого клапана (диагностируется с помощью эхокардиографии), выделение с мочой большого количества 5-гидроксииндолуксусной кислоты — продукта метаболизма серотонина.
Сердечная астма
Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности. Основные дифференциально-диагностические различия бронхиальной и сердечной астмы представлены в табл. 21.
Более подробно о сердечной астме см. в гл. «Острая сердечная недостаточность».
Тромбоэмболия легочной артерии
При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) появляются внезапно ощущение нехватки воздуха и выраженная одышка, при аускультации определяются сухие хрипы, что заставляет дифференцировать ТЭЛА и БА. Дифференциально-диагностические различия между этими заболеваниями представлены в табл. 22.
Нарушения нервной регуляции дыхания
У больных, страдающих неврозами, истерией, особенно у женщин, часто возникают приступы одышки, что заставляет дифференцировать это состояние с бронхиальной астмой. Как правило, больные, страдающие неврогенными нарушениями дыхания, связывают ощущение нехватки воздуха и одышку с острой психоэмоциональной стрессовой ситуацией, часто бывают очень невро- тизированы. Главным диагностическим признаком, отличающим невротическую или истерическую астму от бронхиальной астмы, является отсутствие хрипов при аускультации легких.
Инородное тело трахеи или бронхов
При попадании в трахею или бронхи инородного тела возникает приступ удушья, который может напоминать приступ бронхиальной астмы. Однако при наличии инородного тела в дыхательных путях появляются сильный кашель, цианоз; в то же время при аускультации легких не выслушиваются хрипы. В постановке правильного диагноза помогают анамнестические данные и бронхоскопическое исследование.
Синдром обструкции бронхов при паразитарных инвазиях
Обструкцией бронхов могут сопровождаться инвазии аскаридами, анкилостомами, шистосомами, филяриями и другими паразитами. Характерными признаками при бронхообструктивном синдроме паразитарной этиологии являются выраженная эозинофилия крови и мокроты, легочные инфильтраты, обнаружение яиц гельминтов при копрологическом исследовании. Необходимо также учитывать соответствующие клинические симптомы паразитарной инвазии и довольно часто исчезновение синдрома бронхиальной обструкции после успешной дегельминтизации.
Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма
Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма — это приступы удушья, обусловленные аспирацией желудочного содержимого вследствие гастроэзофагеального рефлюкса. Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал Оёег в 1892 г.
Подробно о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни см. раздел «Болезни пищевода».
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) среди населения США и в ряде стран Европы составляет 20-40%, а среди больных бронхиальной астмой этот показатель достигает 70-80% (81ап1еу, 1989). Основными факторами патогенеза ГЭРБ являются снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, повышение внутрижелудочного давления, ослабление перистальтики пищевода, замедление пищеводного клиренса.
Патогенез бронхиальной астмы, возникающей на фоне ГЭРБ, связан со следующими факторами (Соос1а11, 1981):
• развитиебротаоспазма вследствие заброса (микроаспирации) желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева;
• стимуляция вагусных рецепторовдистапьной части пищевода и индуцирование бронхоконстрикторного рефлекса.
Клиническими особенностями бронхиальной астмы, возникающей при ГЭРБ, являются:
• возникновение приступа удушья преимущественно ночью;
• наличие сопутствующих клинических проявлений ГЭРБ: изжоги, отрыжки, срыгиваний, болей в эпигастрии или за грудиной, при прохождении пищи по пищеводу;
• появление или усиление приступов удушья, как симптомов ГЭРБ, под влиянием обильной еды, горизонтального положения после еды, приема лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку желудка и пищевода, физической нагрузки, метеоризма и др.;
• преобладание симптомов бронхиальной астмы над другими проявлениями ГЭРБ.
Ночная бронхиальная астма
Ночная бронхиальная астма — это возникновение приступов удушья у больных бронхиальной астмой в ночные или ранние утренние часы.
По данным Титег-\Уаг\У1ск (1987) одна треть больных БА страдает ночными приступами удушья.
Основными патогенетическими факторами ночной бронхиальной астмы являются:
• усиление контакта больного БА с агрессивными для него аллергенами ночью (высокая концентрация споровых грибков в воздухе в теплые летние ночи; контакт с постельными принадлежностями, содержащими аллергены — перо подушки, клещи
— дерматофагоиды в тюфяках, одеялах и т.д.);
• максимальный синтез 1§Е -антител (реагинов) в период с 5 до 6 ч утра;
• влияниегас^оэзофагеального рефлюкса ночью (см. выше);
• влияние горизонтального положения (в горизонтальном положении и во время сна ухудшается мукоцилиарный клиренс, усиливается тонус блуждающего нерва и, следовательно, его брон- хоконстрикторное влияние);
• наличие циркадных ритмов изменения бронхиальной проходимости (максимальная бронхиальная проходимость наблюдается от 13 до 17 ч, минимальная — от 3 до 5 ч утра;
• суточные колебания барометрического давления, относительной влажности и температуры воздуха. Дыхательные пути больных БА гиперчувствительны к снижению температуры окружающей среды в ночное время;
• циркадный ритм секреции кортизола со снижением его уровня в крови в ночное время;
• понижение в крови концентрациигатехола^нов, цАМФ иактив- ности/?2-адренорецепторов в ночное время и ранние утренние часы;
• наличие синдрома ночного апноэ, особеннообс^уктивной формы, способствует развитию приступов ночной БА (см. гл. «Синдром сонных апноэ»).
Программа обследования
1. ОА крови, мочи, кала (в том числе на яйца гельминтов).
2. БАК: определение содержания общего белка, белковых фракций, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, С-реактивного протеина.
3. ИАК: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфо- цитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, комплемента, определение функциональной активности Т- лимфоцитов.
4. Анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейде- на, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха.
5. Рентгеноскопия легких (по показаниям — рентгенография придаточных пазух носа).
6. Спирография, определение показателей кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.
7. Консультации аллерголога, оториноларинголога, стоматолога.
8. ФГДС (в фазе ремиссии, по показаниям — при наличии клиники, позволяющей заподозрить гастроэзофагеальную рефлюк- сную болезнь).
9. ЭКГ.
10. Постановка во внеприступном периоде проб с аллергенами, а по показаниям — провокационных проб и проведение исследований, изложенных в разделе «Диагностика клинико-патогенетических вариантов».
формулировка диагноза
При формулировке диагноза бронхиальной астмы целесообразно учитывать следующие положения:
• называть форму БА согласно МКБ-Х (аллергическая, неаллергическая, смешанная, неуточненного генеза). Следует заметить, что классификация БА профессора Г. Б. Федосеева также может быть использована при оформлении диагноза БА, так как удачно классифицирует клинико-патогенетические варианты и фактически четко определяет, какие формы БА следует отнести к неаллергической БА;
• указать, к какому аллергену имеется сенсибилизация при аллергической форме БА;
• отразить степень тяжести и фазу БА (обострение, ремиссия);
• указать сопутствующие заболевания и осложнения БА.
Примеры формулировки диагноза
1. Бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация к домашней пыли), легкое эпизодическое течение, ДН0, фаза ремиссии. Аллергический ринит.
2. Бронхиальная астма, неаллергическая форма (инфекционно-зависимая), тяжелое течение, фаза обострения. Хронический гнойно-катаральный обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН[1ст Из приведенных примеров видно, что для клинических, практических целей целесообразно пользоваться классификацией Г. Б. Федосеева, для статистической отчетности — классификацией по МКБ-Х.
Еще по теме БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА:
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- Бронхиальная астма
- Глава 15Бронхиальная астма
- Глава 20БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ
- Бронхиальная астма
- Глава 3БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- Глава 6 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- Бронхиальная астма
- 1.1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- Бронхиальная астма
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- Гпава 42 Бронхиальная астма. Астматический статус
- Раздел 1 Бронхиальная астма. Астматическое состояние
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ