ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ
Определение.
Эхинококкоз печени - гельминтоз, поражающий человека как промежуточного хозяина путем внедрения в печень личинок ленточных червей Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis
МКБ10: В67 - Эхинококкоз.
В67.0 - Инвазия печени вызванная Echinococcus granulosus.
В67.5 - Инвазия печени вызванная Echinococcus multilocularis.
Этиология.
Основой хозяин паразита – волк, промежуточные – грызуны и северные олени.
Человек – факультативный переносчик. Заражение происходит при несоблюдении правил личной гигиены при контакте с зараженными животными.Заболевание протекает в двух формах в зависимости от типа паразита, вызвавшего инвазию:
Однокамерный (пузырный, гидатидный) эхинококкоз печени, вызываемый инвазией Echinococcus granulosus .
Многокамерный (альвеолярный) эхинококкоз печени, вызванный инвазией Echinococcus multilocularis.
Однокамерный эхинококкоз более распространен, чем многокамерный. Печень поражается у 53-85% больных, зараженных личинками Echinococcus granulosus.
Патогенез.
Заражение происходит при попадании в пищеварительный тракт с пищей яиц или члеников гельминта, содержащих шестикрючные зародыши. Последние, освобождаясь под действием пищеварительных ферментов от оболочки, внедряется в толщу слизистой оболочки желудка или кишки и поступает в венозные или лимфатические сосуды. Током крови по верхней брыжеечной вене паразиты заносятся в воротную вену и оседают в печени.
Небольшая часть зародышей проходит через лимфатические сосуды и портокавальные анастомозы в полые вены, в правое предсердие и желудочек, выбрасываются в артерии малого круга и оседают в легких (эхинококкоз легких).
Крайне редко зародыши проходят через легочный фильтр и обсеменяют другие внутренние органы.
Эхинококковые кисты чаще всего локализуются в правой доле печени. Они могут быть одиночными или множественными.
Кисты покрыты двумя оболочками, фиброзной и герминативной, содержат прозрачную жидкость, в которой свободно плавают сколексы.Патологическое влияние однокамерного эхинококка в печени обусловлено сдавлением растущей кистой прилежащих сосудов и желчных протоков. Кисты растут очень медленно, до 20-30 лет, часто достигая очень больших размеров. Вокруг кисты постепенно образуется зона дистрофических изменений паренхимы, разрастание соединительной ткани с формированием обширного периваскулярного фиброза.
Присутствие эхинококка сопровождается токсическим и сенсибилизирующим воздействиями на весь организм хозяина.
Особенности этиологии и патогенеза многокамерной (альвеолярной) формы эхинококкоза печени.
Альвеолярный эхинококк поражает главным образом печень. Заражение происходит при попадании в пищеварительный тракт яиц гельминта Echinococcus multilocularis. Обычно это происходит при обработке шкурок лисиц и песцов, при питье воды из водоемов, загрязненных экскрементами животных, содержащих яйца гельминтов. В отличие от однокамерного эхинококкоза, встречающегося повсеместно, альвеолярный имеет вполне определенное географическое распространение. Это заболевание встречается в Сибири, Казахстане, Киргизии, Татарстане. Альвеококкозу свойственны инфильтрирующий рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Сколексы в пузырьках обнаруживаются крайне редко.
Выделяют следующие формы эхинококкоза:
с поражением одной доли печени одиночным или множественными узлами паразитов,
с поражением обеих долей печени.
Клиническая картина.
Начальная, латентная стадия пузырной формы эхинококкоза печени с момента заражения до появления первых клинических признаков заболевания длится несколько лет.
Развернутая стадия начинается при появлении клинических симптомов болезни. В этот период характерны жалобы на боли, чувство тяжести, давления в правом подреберье, эпигастральной области. Формируется астеновегетативный синдром - общая слабость, снижение работоспособности, депрессивные состояния.
Выявляются симптомы аллергии в виде рецидивирующей крапивницы, поносов, тошноты, рвоты, проходящие под влиянием антигистаминных препаратов.При объективном исследовании обращает внимание увеличение печени. Эхинококковая киста, располагающаяся на диафрагмальной поверхности печени, оттесняет орган вниз и тогда передняя поверхность печени значительно выступает из-под правого реберного края. Может появляться правосторонний френикус-симптом.
Рост гидатидного эхинококка на передненижней поверхности печени вызывает выпячивание брюшной стенки, а при латеральной локализации - деформацию контуров реберной дуги и ребер. При пальпации киста имеет гладкую поверхность, безболезненная. Ее консистенция от эластичной до каменисто-плотной.
Терминальная стадия определяется возникновением осложнений. Вследствие сдавления воротной вены возникает подпеченочная форма портальной гипертензии. Сдавление нижней полой вены сопровождается синдромом нижней полой вены с венозным застоем, отеками нижних конечностей. Возможно нагноение эхинококковой кисты при ее сообщении с желчными ходами. При этом возникает выраженный болевой синдром, лихорадка с ознобами и проливными потами, типичные для септического состояния. Внезапный прорыв кисты в желчные ходы ведет к развитию обтурационного холестаза с желтухой, печеночной коликой, лихорадкой и, одновременно, уменьшением размеров кисты. Прорыв в брюшную полость сопровождается внезапно возникшей сильной болью, коллапсом, аллергическими реакциями. Возможен прорыв массивной кисты в плевральную полость, в бронхи.
Особенности клинической картины альвеолярной формы эхинококкоза печени.
Многокамерный эхинококкоз клинически проявляется обычно через 8-12 лет после заражения. У подавляющего большинства больных первым симптомом заболевания является гепатомегалия. Во многих случаях увеличение печени у себя обнаруживают сами больные. Гепатомегалия объясняется не только растущими паразитарными узлами, но и компенсаторной гипертрофией паренхимы.
Увеличенная печень пальпаторно очень плотная («железная» печень).Функциональные пробы печени на начальной стадии заболевания обычно остаются неизмененными.
В развернутой стадии болезни появляются ощущения тяжести, тупые боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Развивающаяся желтуха преимущественно паренхиматозного типа. Но в ряде случаев, является механической, обусловленной сдавлением желчных ходов. Лабораторные исследования выявляют кроме гипербилирубинемии снижение концентрации альбуминов и увеличение концентрации гамма-глобулинов, патологические изменения параметров осадочных проб (сулемовой, тимоловой, Вельтмана), повышение активности трансаминаз, гамма-глутамилтранспептидазы, а при обтурационном холестазе увеличение активности щелочной фосфатазы и повышение концентрации холестерина.
В терминальной стадии выявляются осложнения, обусловленные прорастанием узлов в окружающие органы: желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстную и печеночно-желудочную связки, желудок, поджелудочную железу, нижнюю полую вену, диафрагму, правую почку. Прорастание в нижнюю полую вену и попадание паразита в ее просвет ведет к его метастазированию в легкие, головной мозг, другие органы. Такое осложнение заболевания проявляется асцитом, упорными головными болями, кашлем, кровохарканьем.
Диагностика.
Общий анализ крови: эозинофилия, увеличенная СОЭ (иногда).
Биохимическое исследование крови: при сдавлении желчных протоков повышенный уровень билирубина, высокая активность АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы.
Иммунологическое исследование: положительные реакции непрямой гемагглютинации или латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном.
Рентгенологическое исследование: Возможно выявление ряда характерных признаков однокамерного эхинококкоза: контуры кисты при кальцификации ее стенки, увеличение печени, высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы. На рентгенограммах, выполненных в условиях пневмоперитонеума, можно наблюдать выбухание диафрагмальной поверхности печени.
Ультразвуковое исследование: позволяет обнаружить в печени кистоподобную структуру при однокамерном эхинококкозе или четко очерченное гиперэхогенное очаговое поражение печени при многокамерном эхинококкозе.
Для визуализации эхинококковых кист применяются методы рентгеновской компьютерной томографии, ЯМР-томографии печени.
Лапароскопическое исследование: возможна диагностика поверхностно расположенных кист. При многокамерном эхинококкозе на поверхности печени видны белесоватые узлы чрезвычайно высокой плотности.
Дифференциальный диагноз.
Проводится с опухолевым поражением печени. Решающим моментом в дифференциации является положительные иммунологические реакции с эхинококковым антигеном.
План обследования.
Общий анализ крови.
Биохимическое исследование крови: билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ.
Иммунологическое исследование: реакции непрямой гемагглютинации или латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном.
УЗИ печени.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Лапароскопическое исследование.
Лечение.
Радикальным методом лечения однокамерного и альвеолярного эхинококкоза печени является хирургический. При однокамерном эхинококке производится вскрытие кисты и эвакуация ее содержимого. При альвеолококкозе прибегают к резекции печени, резекции-вылущиванию или вылущиванию узлов на границе со здоровыми тканями. Перед операцией и после нее проводят медикаментозное лечение противопаразитарными препаратами.
У неоперабельных больных или у перенесших паллиативные операции (например, декомпрессия сдавленных кистой желчных ходов) производится общая или местная химиотерапия противопаразитарными средствами (трипафлавин, тэпаль), цитостатиками (сарколизин).
При невозможности хирургического вмешательства назначают мебендазол по 200 мг каждые 3 часа в течение 6 дней.
Прогноз.
Прогноз относительно благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении эхинококкоза. Возможно самоизлечение с формированием кальцифицированных очагов фиброза на месте погибших кист паразита. При распространенной инвазии с множественными поражениями внутренних органов прогноз неблагоприятный. Больные погибают от осложнений, вызванных сдавлением жизненно важных структур или от шока, вызванного внезапным прорывом кист в серозные полости (плевральную и др.).
Еще по теме ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ:
- Эхинококкоз (Echinococcosis)
- ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ
- Эхинококкоз (гидатидный)
- Эхинококкоз (цистный)
- эхинококкоз
- 6.4.7. Эхинококкоз легких
- 12.5.1. Эхинококкоз
- ЭХИНОКОККОЗ
- Эхинококкозы
- Рентгенологическое исследование печени