Гемолитические анемии

Гемолитические анемии (ГА)составляют обширную группу заболеваний, значительно различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине и лечению. Основным патологическим процессом, объединяющим эти заболевания в одну группу, является повышенный гемолиз.

Повышенный гемолиз, происходящий в клетках мононуклеарно-фагоцитар- ной системы (главным образом в селезенке) проявляется следующими симптомами:

в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, выраженное в различной степени;

избыточное количество непрямого билирубина перерабатывается ге- патоцитами в прямой билирубин, вследствие чего желчь интенсивно окрашивается (плейохромия) и возникает склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках;

в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном ко-личестве стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем каловые массы интенсивно окрашены;

в моче увеличивается содержание уробилина;

общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается количество ретикулоцитов в периферической крови, а также содержание эритро- бластов и нормоцитов в костном мозге.

Проявления повышенного гемолиза, происходящего в сосудах:

в крови увеличивается количество свободного гемоглобина;

свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча при этом имеет красный, бурый или почти черный цвет);

гемосидерин может откладываться во внутренних органах (гемоси- дероз).

Классификация. Все ГА делят на две большие группы — наследственные и приобретенные.

Наследственные ГА:

связанные с нарушением мембраны эритроцитов (гемолитическая микросфероцитарная анемия, или болезнь Минковского—Шоффара, ова- лоиитоз, стоматоцитоз);

связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах [глю- козо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД), пируваткиназа, глутатион-редуктаза

и др.];

связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (та- лассемия, серповидно-клеточная анемия и др.).

Приобретенные ГА:

связанные с воздействием антител (изоиммунные, аутоиммунные);

связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, или болезнь Маркиафавы—Микели);

связанные с механическим повреждением мембраны эритроцита (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия);

обусловленные химическими повреждениями эритроиитов (гемолитические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты);

обусловленные недостатком витамина Е;

связанные с воздействием паразитов (малярия).

Частота тех или иных ГА весьма различна. Так, наследственный микро- сфероцитоз в Европе встречается с частотой 0,03 %, а в Японии и Африке значительно реже; частота анемии, обусловленная дефицитом Г-6-ФД, высока в странах Средиземноморского бассейна, на Ближнем Востоке и на Кавказе; ночная пароксизмальная гемоглобинурия представляет собой редкое заболевание. Далее рассматривается диагностический поиск при трех видах ГА, встречающихся наиболее часто: наследственном микросфероци-тозе, талассемии и аутоиммунной ГА.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара)

В основе гемолитической микросфероцитарной анемии(наследственный микросфероцитоз) лежит дефект оболочки эритроцита, наследуемый ауто- сомно по доминантному типу.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются гемолитическим синдромом и наличием часто сопутствующих врожденных аномалий скелета и внутренних органов. Болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерываются гемолитическими кризами (провоцируемые под влиянием неспецифических инфекций), во время которых гемолиз резко интенсифицируется и все симптомы болезни усиливаются.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на периодически возникающую легкую желтушность кожных покровов, преходящую слабость. При тяжелом течении заболевания наблюдаются гемолитические кризы, возникающие обычно спонтанно либо под влиянием инфекции, переутомления, травмы, переохлаждения- отмечаются озноб, повышение температуры тела, боли в мышцах, области печени и селезенки. Резко усиливается желтуха, моча и кал темнеют. Если симптомы криза выражены не столь резко, но желтуха отчетливая, то больных часто госпитализируют в инфекционные больницы с подозрением на вирусный гепатит (диагноз не подтверждается). Постоянная желтушность у таких больных вне кризов может явиться основанием для предположения о хроническом гепатите.

На II этапе диагностического поиска выявляется лимонно-желтое окрашивание кожи, усиливающееся до более интенсивной желтухи в период гемолитического криза. У части больных можно отметить врожденные аномалии (башенный череп, заячья губа, пороки сердца). При выраженной анемии выявляют циркуляторно-гипоксический синдром (анемический систолический шум, тахикардия, снижение АД, шум «волчка» на яремных венах и др.).

Решающим является III этап диагностического поиска, во время которого выявляют синдром гемолиза и его особенности у больных наследственным микросфероцитозом.

Общий анализ крови помогает установить снижение содержания гемоглобина, эритроцитов. Основной морфологический признак болезни — наличие в крови большого количества мелких круглых эритроцитов (микро- сфероцитов). Диаметр их уменьшен, осмотическая резистентность значительно снижена (начало гемолиза при концентрации хлорида натрия 0,6—0,8 %, а при концентрации 0,4 % происходит полный гемолиз; в норме гемолиз начинается при концентрации 0,42—0,46 %, а полный гемолиз - при 0,30-0,32 %).

Повышен аутогемолиз: при инкубации эритроцитов в течение 48 ч при температуре 37 °С гемолизируется не менее 30 %, тогда как в норме — лишь 3—4 %. Положительны пробы с АТФ и глюкозой: их добавление к эритроцитам уменьшает аутогемолиз. Продолжительность жизни эритроцита, определяемая с помощью эритроцитов, меченных 51Сг, при наследственном микросфероцитозе укорочена.

В крови определяются и другие признаки гемолиза: ретикулоцитоз, увеличение содержания непрямого бирубина. В кале повышено содержание стеркобилина, а в моче — уробилина. При длительном течении болезни хо- лецистография, а также эхография могут выявить в желчном пузыре и протоках конкременты.

Диагностика. Критериями заболевания являются:

спленомегалия;

камни в желчном пузыре;

гиперрегенераторная анемия и желтуха в период криза;

микросфероциты в мазке крови;

снижение осмотической резистентности эритроцитов после инкубации цельной крови в стерильных условиях в течение суток при температуре 37 "С в случаях, когда количество сфероцитов больше 1—2 % от общего количества эритроцитов.

Повышение уровня спонтанного гемолиза после 49-часового инкубирования крови в стерильных условиях до 10—50 % (в норме лизируется менее

%).

Таким образом, распознавание болезни основывается, как и при других видах анемии, преимущественно на данных III этапа, но и данные II этапа имеют значение.

Формулировку развернутого клинического диагноза осуществляют в следующей последовательности: 1) наименование ГА; 2) фаза обострения (гемолитический криз) или ремиссия; 3) состояние внутренних органов (спленомегалия, желчнокаменная болезнь, возможные аномалии скелета, других органов).

Лечение. Единственным эффективным методом является спленэктомия, после чего патологический гемолиз прекращается, хотя эритроциты и имеют дефектную оболочку. Спленэктомия показана при тяжелом течении болезни и частых гемолитических кризах. При резкой анемии допустимо переливание эритроцитной массы.

Препараты железа, витамин В,2, а также кортикостероидные препараты применять не следует вследствие их неэффективности (анемия не обусловлена дефицитом железа и витамина В12, а механизм гемолиза не связан с наличием противоэритроцитарных антител).

Талассемия

В основе гпалассемии лежит нарушение синтеза одного вида цепей глобина, что связано с наследственным дефектом транспортной РНК или гена- регулятора. Может быть нарушен синтез различных цепей глобина, в связи с чем различают ос-талассемию, В-талассемию и у-талассемию; возможно сочетание нарушения синтеза различных цепей. Чаще всего наблюдается нарушение В-цепей, в связи с этим содержание нормального НЬА (в состав которого входят две ос-цепи и две В-цепи) уменьшается, содержание НЬР и НЬА2 увеличивается. Эритроциты, содержащие аномальные ге-моглобины, легко разрушаются, секвестрируются и гемолизируются в узких капиллярах селезенки. Этому способствует повышение проницаемости мембраны эритроцита.

Клиническая картина. Бета-талассемия протекает в двух вариантах: 1) большая талассемия (анемия Кули), наблюдающаяся в детском возрасте (гомозиготная форма); 2) малая талассемия, встречающаяся у взрослых (гетерозиготная форма).

На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы на повышенную утомляемость, слабость, головные боли. Эти жалобы неспецифичны для данного вида ГА, как и преходящая желтушность, которая тем не менее должна обратить на себя внимание врача. В анамнезе — указания на периоды повышения уровня билирубина, обнаружение увеличенной селезенки, а также безуспешность лечения препаратами железа. Такие же симптомы могут быть и у родственников больного, что указывает на наследственный характер болезни.

На II этапе диагностического поиска возможно выявление в периоды обострения умеренной желтушности кожных покровов, у половины боль ных - увеличение селезенки. В связи с этим у таких больных предполагают хроническое заболевание печени (чаще всего хронический гепатит)

Основным для постановки диагноза является III этап диагностического поиска. Лабораторные исследования выявляют признаки гемолиза (увеличение уровня непрямого билирубина, ретикулоцитов, уробилинурия) а также характерные признаки талассемии: 1) гипохромную анемию в сочетании с высоким содержанием сывороточного железа; 2) характерные мишеневидные эритроциты; 3) увеличение количества малых фракций гемо глобина (НЬА2И НЪР).

Диагностика. Распознавание талассемии основывается на выявлении следующих критериев.

Выраженная гемолитическая анемия с гипохромными микроцитар- ными эритроцитами.

Анизоцитоз, множество мишеневидных эритроцитов, а также капле-и сигарообразные эритроциты в мазке периферической крови.

Повышение фракции гемоглобина НЪР, отсутствие фракции НЬА.

Может иметь место повышение фракции НЬА2 почти вдвое.

Лечение. Терапию талассемии схематически можно представить еле дующим образом:

гемотрансфузии + прием десферала (во избежание развития гемосидероза);

фолиевая кислота по 0,005 г 1—2 раза в день при снижении уровня гемоглобина в связи с инфекционными заболеваниями, при беременности;

витамины группы В (В6, В,2), С для улучшения эритропоэза (хотя подобное назначение небесспорно);

спленэктомия при значительной спленомегалии и распаде в ней эритроцитов.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия (ЛИГЛ)является частой формой приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:

симптоматическую форму (анемия развивается на фоне какого-то определенного заболевания: гемобластоза, системного заболевания соединительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, неспецифического язвенного колита и пр.);

идиопатическую форму, когда выявить определенное заболевание не удается (острая инфекция, беременность, роды и травма в анамнезе не являются причиной АИГА, а лишь провоцируют ее обострение).

При АИГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритроцитов. Первым этапом патогенеза АИГА является изменение антигена эритроцитов под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий; возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Далее реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.

АИГА может развиваться при участии разных видов аутоантител, вызывающих гемолиз при различной температуре. Выделяют два типа антител (А"0 ~ тепловые АТ (реагирующие с эритроцитами при температуре тела не ниже 37 °С) и холодовые АТ (реагирующие с эритроцитами при температуре тела ниже 37 °С). На этом основании АИГА делят на четыре вида:

АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

АИГА с тепловыми гемолизинами;

АИГА с Холодовыми агглютининами;

АИГА с двухфазными гемолизинами.

Образующийся комлекс «эритроцит + АТ» поглощается макрофагами селезенки (внутриклеточный гемолиз). Аутоиммунные антитела также могут вырабатываться к тромбоцитам, вызывая тромбоцитопению.

Наиболее часто встречаются АИГА, обусловленные тепловыми аутоантителами. Эти аутоантитела принадлежат к 1§0 и являются неполными тепловыми агглютининами, максимально проявляющими свое действие при температуре тела 37 °С. Гемолиз происходит внутриклеточно (существенно реже внутри сосудов).

Холодовые аутоантитела принадлежат к 1§М и представляют собой агглютинины. Гемолиз возникает в результате соединения их с эритроцитами и комплементом. Действие антител проявляется при низкой температуре (ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей, носа) образуются крупные конгломераты из агглютинированных эритроцитов, сами сосуды спазмируются. Гемолиз происходит преимущественно внутриклеточно, однако обнаружение гемоглобинурии ука-зывает также и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в теплое помещение гемолиз прекращается.

Значительно реже наблюдаются АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител — тепловых гемолизинов и двухфазных Холодовых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не происходит, гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизинов) на эритроцитах, в связи с чем гемолиз возникает внутрисосудисто и сопровождается выделением черной мочи (гемоглобинурия).

При тепловых гемолизинах гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде не является обязательным). При двухфазных гемолизинах во время пребывания больного на холоде гемолизины осаждаются на эритроцитах, но сам гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.

Клиническая картина. Проявления АИГА в достаточной степени полиморфны и обусловлены: 1) быстротой развития гемолиза (кризовое течение или более «спокойное»); 2) преобладающим патогенетическим механизмом гемолиза (те или иные аутоантитела вызывают гемолиз при различных внешних условиях: холод, тепло и др.); 3) изменением органов (в частности, печени и селезенки); 4) местом, где происходит гемолиз (селезенка, сосудистое русло); 5) фоновыми заболеваниями (при вторичных АИГА). В связи с этим при конечном сходном результате — гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА — на всех трех этапах диагностического поиска могут быть получены совершенно различные данные.

На I этапе диагностического поиска больные с гемолитическими кризами, развивающимися обычно после травм, инфекций и пр., предъявляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб, а затем появление желтушности. При АИГА, спровоцированных воздействием холода, отмечается непереносимость низких температур: у больных синеют

дистальные части конечностей, нос, уши (такие больные плохо чувствуют себя в холодное время года).

На II этапе диагностического поиска (без учета симптомов основного заболевания при вторичных формах АИГА) принципиально наблюдаются Две ситуации:

в период ремиссии, кроме легкой желтушности, нерезкого увеличения селезенки (иногда печени), можно ничего не обнаружить;

в период криза симптоматика более яркая: повышенная температура тела, более интенсивная желтуха, сосудистые изменения по типу синдрома Рейно, особенно при АИГА, провоцируемой действием низких температур.

Вся информация I и II этапов не дает оснований для постановки диагноза АИГА (тем более идентификации ее серологического варианта). Может возникнуть (особенно при несомненных гемолитических кризах, синдроме Рейно или выделении черной мочи в период криза) лишь предположение об АИГА. Для уточнения диагноза необходимо доказать аутоиммун-ность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, дающих синдромно сходную симптоматику.

На III этапе диагностического поиска обнаруживается синдром гемолиза (выраженный в большей или меньшей степени в зависимости от наличия или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно выявление аутоантител. Основным методом выявления неполных тепловых агглютининов является проба Кумбса, основанная на агглютинации антиглобули- новой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антигло- булиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагруженных» антителами, содержащимися в сыворотке больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегат-гемагглютинацион- ной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины выявляют путем инкубации при различных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглютинация происходит при определенных разведениях сыворотки и температуре (чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь).

Двухфазные гемолизины выявляют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре; в дальнейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса (чем более высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание).

В моче при формах АИГА, протекающих с выработкой гемолизирую-щих аутоантител (гемолизинов), определяют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутрисосудисто. Моча имеет темную (вплоть до черной) окраску.

На III этапе при симптоматических формах АИГА также можно получить информацию, обусловленную основным заболеванием: опухолью, ге-

мобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, поражением печени и пр.

Диагностика. Распознавание АИГА основывается на сочетании признаков гемолиза с обнаружением аутоантител. Естественно, что в процессе диагностики должны быть исключены ГА, обусловленные воздействием различных химических средств, связанные с механическим повреждением, повреждением оболочки эритроцита, воздействием плазмодия малярии, а также наследственными ГА.

Лечение. При назначении лечения учитывают фазу аутоиммунной ГА (ремиссия — гемолитический криз).

В период криза средством выбора являются кортикостероидные гормоны, которые всегда прекращают или уменьшают гемолиз. В острой фазе назначают большие дозы преднизолона (60—90 мг/сут) или эквивалентные дозы других ГКС. При наступлении ремиссии дозу постепенно уменьшают, переводя больного на поддерживающие дозы (5—10 мг/сут). Длительность гормональной терапии составляет 2—3 мес при проведении гематологического и серологического контроля (до исчезновения или существенного уменьшения количества аутоантител).

В межприступный период можно назначать другие иммунодепрессанты, например аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил), которые следует принимать длительно (до года).

Остальным больным (плохая переносимость кортикостероидов, противопоказания, недостаточный эффект) рекомендуются цитостатические иммунодепрессанты (циклофосфамид, метотрексат); эти средства особенно эффективны при АИГА, связанной с Холодовыми агглютининами.

Эффект спленэктомии может оказаться хорошим в тех случаях, когда применение ГКС и цитостатиков не дает четкого улучшения. При выраженной анемизации показано переливание эритроцитной массы, однако кровь должна быть подобрана индивидуально (с помощью непрямой пробы Кумбса, когда переливаемые эритроциты «нагружаются» антителами сыворотки больного). Если эритроциты донора дают отрицательную пробу Кумбса, такую кровь можно переливать.

Прогноз. При нерезко выраженном гемолизе и отсутствии гемолитических кризов прогноз удовлетворительный. Усиление гемолиза с резким снижением уровня гемоглобина значительно ухудшает прогноз.

Профилактика. Меры первичной профилактики гемолитических анемий в настоящее время мало разработаны. При установлении диагноза ГА больных ставят на диспансерный учет и периодически производят исследование крови. Им запрещается контакт с веществами, способствующими усилению гемолиза.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ),называемая также болезнью Маркиафавы—Микели, представляет собой приобретенную гемолитическую анемию с постоянным внутрисосудистым гемолизом и выделением с мочой гемосидерина.

В основе заболевания лежит выработка патологического клона эритроцитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам (таким веществам, как тромбин, комплемент, снижение рН крови и пр.). Предполагается, что заболевание является результатом соматической мутации на уровне клетки-предшественницы миелопоэза, что и приводит к выработке патологического клона эритроцитов, оболочка которых дефектна. При сканирующей микроскопии эритроциты выглядят своеобразно — их мембрана как бы имеет множество отверстий. Кроме этой патологической популяции эритроцитов, имеется и нормальная популяция (при электронной микроскопии они не отличаются от нормальных, кроме того, эти эритроциты не разрушаются при подкислении среды). Патологический клон эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов повышенно чувствителен к действию комплемента вследствие дефицита в их оболочке регу-ляторного белка, который частично обеспечивает быстрое превращение активного СЗ- компонента комплемента в неактивную форму.

При ПНГ гемолиз происходит внутрисосудисто, поэтому в плазме крови определяется свободный гемоглобин; обнаружение свободного гемоглобина в моче будет зависеть от уровня гемоглобина плазмы и гаптоглоби-на — белка крови, связывающего свободный гемоглобин. При достаточном содержании гаптоглобина и небольшом гемолизе гемоглобинурии не будет. Однако при прохождении свободного гемоглобина через канальцы почек гемоглобин разрушается и откладывается в эпителии канальцев в виде гемосидерина, а также выделяется с мочой (гемосидеринурия), что является важным признаком болезни. Болезнь протекает волнообразно: периоды умеренно выраженного гемолиза чередуются с резким его усилением — гемолитическими кризами, во время которых уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови резко увеличивается, в моче также обнаруживается свободный гемоглобин (гемоглобинурия).

Клиническая картина. Проявления болезни определяются выраженностью внутрисосудистого гемолиза, а также возникновением множественных тромбозов мелких сосудов (мезентериальных, верхних и нижних конечностей, а также почечных, мозговых, сосудов селезенки). Предполагается, что склонность к тромбозам, отмечаемая в периоды гемолитических кризов, обусловлена высвобождением при гемолизе эритроцитов (в особенности ретикулоцитов) большого количества веществ, обладающих тромбофиличе- ской активностью.

На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы больного на периодически возникающую слабость, легкое желтушное окрашивание склер. Типичным признаком болезни является моча черного цвета, обусловленная наличием в ней гемоглобина и гемосидерина. Нередко гемоглобинурия появляется в ночное время, что объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом, а также активацией других факторов, усиливающих гемолиз. Во время гемолитических кризов, кроме черной мочи, больные также отмечают приступы болей в животе (капиллярные тромбозы мезентериальных сосудов). В период криза у больных может повышаться температура тела. В анамнезе могут быть указания на госпитализацию в инфекционное отделение с подозрением на вирусный гепатит, когда у больных обнаруживали желтушность. У части больных предполагается хронический гепатит, если отмечается постоянная желтушность, а четко выраженных кризов с отхождением черной мочи не наблюдается.

На II этапе диагностического поиска в период гемолитического криза отмечается бледность кожи с небольшим желтушным оттенком. При развитии достаточно выраженной анемии выявляют циркуляторно-гипоксиче-ский синдром (тахикардия, анемический систолический шум, снижение АД, шум «волчка» на яремных венах). Выявляется небольшое увеличение селезенки; печень также может быть увеличена, но это не является постоянным признаком. В целом данные II этапа скорее исключают ряд заболеваний печени, протекающих с желтухой. У части больных во время гемолитического криза (в связи с тромбозами сосудов) определяются признаки острого живота (резкие боли, симптомы раздражения брюшины). Это часто заставляет проводить хирургические операции в связи с подозрением на острый аппендицит, прободные язвы, острый холецистит.

Решающим в диагностике является III этап диагностического поиска, во время которого выявляют синдром внутрисосудистого гемолиза и его особенности у больных ПНГ.

Общий анализ крови помогает установить снижение показателей гемоглобина и числа эритроцитов. В период обострения болезни содержание гемоглобина существенно снижается (до 30—50 г/л), повышаясь до нормы в период ремиссии. Содержание эритроцитов снижается соответственно снижению гемоглобина, поэтому цветовой показатель долго остается близким к 1,0. Если больной теряет с мочой много железа (в виде гемоглобина и гемосидерина), то цветовой показатель снижается. Содержание ретикулоцитов повышено умеренно (до 2—4 %). Количество лейкоцитов чаще бывает умеренно снижено, тромбоцитов — нормальное или умеренно сниженное.

Исследование костного мозга выявляет в основном признаки гемолитической анемии — раздражение красного ростка при нормальном количестве миелокариоцитов.

Содержание железа в сыворотке крови снижается вследствие постоянной и частой гемоглобинурии, когда гемосидерин постоянно обнаруживается в моче. Однако снижение содержания железа не является признаком

ПНГ.

Уровень билирубина повышается в большинстве случаев нерезко или сохраняется нормальным.

Нарушение структуры оболочки эритроцита хорошо выявляется с помощью пробы Хэма (кислотная проба) и сахарозной пробы. При пробе Хэма эритроциты больного гемолизируются в свежей подкисленной сыворотке (нормальные эритроциты не гемолизируются), при сахарозной пробе гемолиз эритроцитов происходит при добавлении к сыворотке сахарозы.

Диагностика. Распознавание болезни основывается преимущественно на данных III этапа диагностического поиска (положительный результат кислотного и сахарозного тестов), а также на особенностях клинической картины болезни — приступах болей в животе, выделении темной мочи, волнообразном течении болезни. При постановке диагноза ПНГ необходимо дифференцировать ее от приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии, при которой в сыворотке крови имеются гемолизины, обусловливающие внутрисосудистый гемолиз. Он также проявляет себя гемоглобине - мией, гемоглобинурией и гемосидеринурией. Дифференциальный диагноз основывается на обнаружении гемолизинов, для чего используют пробу Кумбса.

Лечение. Патогенетических методов лечения ПНГ не существует. Тя-жесть анемии обусловливается интенсивностью гемолиза и ответной реакцией эритроидного ростка. При анемии целесообразно переливание эритроцитов, предварительно отмытых трижды изотоническим раствором хлорида натрия. Такие эритроциты переливают 1 раз в 4—5 дней в дозе 200—400 мл. Многие больные нуждаются в таких переливаниях в течение нескольких месяцев.

В последнее время стали применять препараты, обладающие антиокси- дантным действием, способствующие стабилизации мембраны эритроцитов. Препарат витамина Е назначают в дозе 3—4 мг/сут.

Препараты железа показаны при его значительной потере и выраженном дефиците.

Для борьбы с тромбозами применяют гепарин, чаще в небольших дозах (5000 ЕД 2—3 раза в день под кожу живота), а также антикоагулянты непрямого действия.

Прогноз. Длительность жизни больных колеблется в пределах 1—7 лет с момента появления первых признаков болезни, описаны также случаи со значительной продолжительностью жизни. Редко наблюдают полную ремиссию и даже полное выздоровление.