. ГЛАВ А 52 _СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ДРУГИЕ РЕАКЦИИ НА'СВЕТ

Мадхукар А. Патак, Томас В. Фитцпатрик, Джон А. Парриш (МаЛкикаг А: РаТкак, Ткотая В. Гктра1г1ск, 1окп А, РаггЬк)

Эволюции человека происходила в условиях воздействия на него солнца.

У человека известно более 25 болезней, вызываемых или усиливающихся при воздействии на кожу солнечных лучей: от ощущения дискомфорта или нетрудоспособности до развития дегенеративных и неопластических изменений. Эти па тологические реакции на свет кратко представлены в табл. 52-1.

В настоящей главе обсуждаются: 1) чаще всего встречающиеся состояния, например солнечный ожог, дегенеративные и неопластические изменения, обусловленные солнечной радиацией (базалыюклеточный и плоскоклеточный рак, злокачественная меланома, солнечные кератозы) и хронической солнцезависимой дегенерацией; 2) светочувствительность, связанная с воздействием лекарственных препаратов и усиленной продукцией фотосенсибилизирующих порфиринов

Таблица 52-1. Заболевания, вызываемые или усиливающиеся при воздействии солнечных лучей ‘

Воздействие только солнечных лучей

Генетически обусловленные (веснушчатость)

Идиопэтические -

Солнечный ожог

* Дегенеративные изменения соединительной ткани (морщинистость)

Т елеангиэктазии Солнечные кератозы и лентиго Базалыюклеточный рак Плоскоклеточный рак Злокачественная меланома Полиморфный фотодерматоз Солнечная крапивница Актинический ретикулоид

Воздействие солнечных лучей и других экзогенных факторов

Химические или лекарственные вещества .Фототоксические реакции Фитофотодерматит

Красная волчанка (с алрессином, новокаинамидом)

Химические и иммунные (фотоаллергические реакции)

Воздействие солнечных лучей и метаболитов Порфирии

Поздняя кожная порфирия, связанная с гексахлоробензеном, эстрогенами, спиртом

Воздействие солнечных лучей на фоне предшествовавшего заболевания

Генетически обусловленные болезни .

Наследственные:

Пигментная ксеродерма .

Кожно-глазной альбинизм Витилиго

Синдром Хартнупа Пищевые или метаболические Пеллагра

Злокачественный карциноид .

Вирусные

Пузырьковый лишай (простой герпес)

Неизвестной этиологии

Красная молчанка (кожная, системная)

у больных со всеми типами порфирий (кроме острой перемежающейся порфирий);

некоторые идиопатические формы часто встречающихся фотодерматозов;

фотохимиотерапия; 5) светозащита.

Общепринятой единицей для оценки длины волны, используемой для измерения и выражения неионизирующих УФЛ и видимой части спектра, считают нанометр (1 нм=10'"9м=10 А).

Электромагнитное излучение солнца характеризуется широким спектром и состоит из электро- и радиоволн, инфракрасных лучей, видимого света, УФЛ, рентгеновских, у- и космических лучей. Длина самых коротких волн, достигающих поверхности -Земли через атмосферу, составляет примерно ¦ 286—290 нм. Лучи с более короткой длиной волны поглощаются в основном озоном стратосферы. В солнечных лучах у поверхности Земли зона УФЛ составляет 290— 400 нм, видимая часть спектра — 400—760 нм, инфракрасная часть спектра • - более 760 нм. _

Часть спектра солнечного излучения, которая может повреждать кожу чело-века, включает лучи с длиной волны 290—760 нм. Вместе с тем вызывать терми-ческие повреждения (включая ожоги), облегчать развитие фотохимических и биологических реакций, инициированных УФЛ или видимой частью спектра, могут инфракрасные лучи (1,5—1000 мкм). В практических целях УФЛ. условно подразделяются на три тина: 1) УФЛ-А (320—400 нм, т. е. длинноволновые);

УФЛ-В (290—320 нм, вызывающая солнечный ожог часть спектра) и

УФЛ-С (длина волны менее 290 нм, бактерицидное действие).

Интенсивность и тип солнечного излучения, особенно УФЛ, достигающего определенного участка Земли, определяются многочисленными факторами, из которых следует отметить географическую широту, время дня, время года, высоту над уровнем моря, местные атмосферные условия (смог, облачность, дымка, пыль, задымленность, влажность, аэрозольные частицы), толщину озонового слоя и высоту стояния солнца над горизонтом.

Около половины лучистой энергии солнца относится к видимой части спектра (400—760 нм), около 44 % -- к инфракрасной части и около 6 % • к ультрафиолетовой.

(менее 285 нм) поглощаются преимущественно погибшими клетками рогового слоя, в эпидермисе же задерживается и подавляющая часть излучения, вызывающего солнечный ожог (290—315 нм). От 5 до 15 % УФЛ-В достигают соеочкового слоя дермы, глубина их проникновения зависит от степени меланиновой пигментации кожи. Лучи с длиной волны порядка 320-760 нм проникают в более глубокие слои дермы. Проницаемость лучей с разной длиной волны записит от:

толщины эпидермиса в облучаемом участке; 2) степени гидратации; 3) концентрации компонентов, поглощающих УФЛ и лучи видимой части спектра, а именно меланина, белков (кератин, эластин, коллаген), нуклеиновой и мочевой кислот, каратиноидов, гемоглобина; 4) количества и положения в пространстве меланосом и кровеносных сосудов. У светлокожих 85- -90 % лучей с длиной волны 290-315 нм поглощается эпидермисом и только 5-15% могут достигать дермы. У лиц с темной кожей около 90—95 % этих лучей задерживаются эпидермисом. Проникающая способность длинноволновых УФЛ (320—400 нм) и лучей видимой части спектра (400- 760 нм) по отношению к эпидермису варьирует в пределах 20- .. 70 %. Оптические свойства гипопигментированного эпидермиса у светлокожих таковы, что в дерму проникает примерно 2— 5 % лучей с длиной волны 250 нм (бактерицидные), 12 — 15%—с длиной волны 300 нм и около 50 % - с длиной волны 360 нм. Поскольку кожный кровоток составляет примерно 500 мл/мин, вся циркулирующая кровь проходит через кожу в течение

мин. Таким образом, проникшие через эпидермис и достигшие капиллярной сети и небольших сосудов УФЛ могут повреждающе воздействовать на лимфоциты, а их длительное воздействие (более 90 мин) может повредить значительную часть циркулирующих клеток. В настоящее время известно, что под влиянием УФЛ теряют свою жизнеспособность мононуклеарные клетки, наиболее чувствительные к УФЛ-С (длина волны менее 290 нм) и менее чувствительные к УФЛ-В и УФЛ-А (соотношение степени чувствительности составляет 104:10:1).

Наиболее разрушительный результат действия УФЛ заключается в гибели клеток, в том числе в мутагенезе, канцерогенезе, нарушении или подавлении синтеза ДНК, РНК, белка, иммунных нарушениях. По всей вероятности, мутагенное и канцерогенное влияние опосредуется через воздействие УФЛ-В на ДНК. Они же служат причиной наиболее частых реакций типа солнечного ожога, загара или меланиновой пигментации, синтеза витамина Б, кератоза и процесса старения кожи. Несмотря на то что длинноволновое излучение (УФЛ-А с длиной волны 320-400 нм и 400—760 им) отличается большей проницаемостью и интенсивностью, чем УФЛ-В, его влияние на развитие указанных светозависимых феноменов невелико, оно, например, в 800—1000 раз меньше, чни влияние УФЛ-В в отношении эритемы и дегенеративных изменений. Вместе с тем в присутствии ряда химических агентов (например, перорально применяемых препаратов или эндогенных порфиринов при некоторых порфириях) это излучение может стать высокоповреждающим и при очень малых дозах вызывать резкую фотосенсибилизацию кожи. Способы защиты кожи от этих воздействий явились предметом многих исследований, и для предупреждения солнечных ожогов, рака кожи, ее старения, различных форм светозависимых расстройств было рекомендовано большое количество экономически рациональных средств защиты от солнца.

Солнечный ожог и загар

Клинические изменения. Эритема или реакции в виде солнечного ожога.

Эритему вызывают в основном лучи с длиной волны 290—320 нм; максимально она выражена при воздействии солнечных лучей с длиной волны 300—397 нм, а при воздействии лучей от искусственных источников — при длине волны 297 и 254 нм.

Солнечный ожог, загар и шелушение - реакции, совйственные практически всем светлокожим, различия заключаются в степени их восприимчивости. Данные о солнечном ожоге (легкая, умеренная степень, тяжелый и др.), шелушении, загаре (слабый, средний, чрезмерный и др.) помогают подразделить лиц разных этнических групп на 6 типов, отличающихся по реакции на солнечную радиацию (табл. 52-2).

Реакция в виде солнечного ожога представляет собой сложный воспали-тельный процесс. Гистологически обнаруживают клетки с признаками дискерато- за, содержащие пикнотические ядра, спонгиоз, вакуолизацию кератиноцитов и отек. Изменения в дерме включают в себя воспалительный инфильтрат (преиму-щественно лимфоцитами), набухание эндотелия и увеличение проницаемости капилляров, выражающееся в экстравазации эритроцитов. Выраженность и ско-

Таблица 52-2. Классификация типов кожи' по реакции на солнечную радиацию . Тип кожк Солнечный ожог или загар I Всегда ожог, без загара, часто шелушение II Всегда ожог, загар слабый . III Всегда ожог, загар умеренный (светлокожие) IV Иногда ожог (слабый), всегда загар (оливковый цвет кожи) V Редко ожог, быстрый и заметный загар (коричневая кожа) VI Ожог не бывает, всегда сильный загар (чернокожие) 1 После однократного воздействия летних солнечных лучей в течение 45 мин.

рость развития этих феноменов зависят от дозы облучения, его длины волны, степени кожной, пигментации. Светлокожие, у которых кожа пигментирована слабо, например рыжеволосые с веснушчатостью (ирландцы и шотландцы), более восприимчивы с точки зрения ожогов, чем легко загорающие лица с пигментированной кожей. Природа хромофора, абсорбирующего световую энергию, которая дает толчок развитию первичных фотохимических реакций, в достаточной мере не установлена, хотя ряд данных позволяет думать, что к первичным поглощающим элементам при излучении 290—320 нм относятся нуклеиновые кислоты (ДНК). Расширение сосудов, сопровождающее солнечный ожог, обусловлено, вероятно, активацией и высвобождением одного или нескольких химических медиаторов ' (например, простагландины, кинины, серотонин, гистамин).

Большое внимание было уделено роли простагландинов (ПГ) и связанных производных арахидоновой кислоты как медиаторов в механизмах развития вызванной УФЛ-В эритемной реакции замедленного типа. Простагландины групп Е и Р представляют собой насыщенные кислородом низкомолекулярные производные жирных кислот, синтезируемые с помощью ферментов микросом (ПГ-син- тетаза, липоксигеназы и циклооксигеназы), присутствующих во всех клетках млекопитающих, включая эпидермоциты. Повышенный уровень простагландинов (группы Е) обнаруживался при самых разных типах кожных воспалительных реакций. Индометацин, нестероидный противовоспалительный препарат, применяемый местно или вводимый внутрикожно, может снижать интенсивность ожога, вызванного УФЛ-В. Поскольку этот препарат подавляет синтез простагландинов, подтверждается мнение об их возможной роли в качестве медиаторов эритемной реакции замедленного типа на УФЛ-В. Интересно отметить, что количество простагландинов увеличивается в коже и под воздействием эритемогенных доз УФЛ-С (бактерицидные). Однако ПУФЛ-А (псорален в сочетании с УФЛ-А) индуцированная фототоксическая реакция не сопровождается повышением уровня простагландинов и местно или внутрикожно применяемый индометацин не уменьшает интенсивность эритемы. Это заставляет предположить, что фотосенсибилизация, вызываемая ПУФЛ-А, не медиируется простагланди- нами. Вероятно, другие медиаторы, в том числе . гистамин, также могут быть задействованы в механизме вызываемой УФЛ-В эритемы, возникающей как непосредственно, так и замедленно. Ультрафиолетовые лучи могут оказывать и прямое действие на кровеносные сосуды верхнего слоя дермы (капилляры, ве- нулы и артериолы). Предполагают, что важную роль в повреждении клеточных и лизосомных мембран, связанных с окислением липидов, играет образование реактивных кислородных соединений типа атомарного кислорода, перекисей, перекисных анионов и свободных радикалов. Известно, что повреждающе действующие свободные радикалы (молекулы с непарными электронами) образуются в светлой коже под влиянием лучей с длиной иолны 290—330 нм.

Меланиновая пигментация, или загар

Загар (увеличение количества меланинового пигмента), обусловленный воздействием на кожу солнечных лучей, имеет в своей основе два отчетливых фото- биологических процесса:, 1) быстрое пигментное потемнение, потемнение в эпи- лермисе преформированмого пигмента, инициируется лучами с длиной волны 320 - 720 им; 2) меланогепез, или загар, • это сложный процесс, включающий эритемную реакцию, вслед за которой обычно через 3—4 дня следует новообразование, пигмента. Быстрое пигментное потемнение кислородзависимая реакция, приводит к окислению меланина в меланиновый полимер, может иметь место и транспорт меланосом из меланоцитов, перераспределение в кератиноци- тах уже существующих ме.чаносом.

Меланогенез сопровождается: I) увеличением числа функционирующих

меланоцитов в результате их усиленной пролиферации и активации дремлющих клеток этого типа; 2) усилением отторжения отростков меланоцитов; 3) увеличением числа мелаиосом в пролиферирующих меланоцитах, 4) повышением активности тирозиназы; 5) усилением транспорта меланосом из меланоцитов к кератиноцитам. Однако степень меланиновой пигментации, которой можно достичь под воздействием солнечной радиации, генетически предопределена. Лица со светлой кожей, с легкостью.получающие солнечные ожоги, но слабо загорающие или не загорающие совсем (типы кожи I и II), не могут, подвергая себя повторным воздействиям солнечных лучей, добиться той степени загара, которая легко достигается человеком, у которого интенсивный загар под влиянием минимальной дозы облучения генетически обусловлен. Замедленная реакция загара имеет, видимо, значение для защиты кожи от повторных воздействий.

Изменения на клеточном и молекулярном уровнях

Гиперплазия. В течение 72 ч после воздействия солнечных лучей увеличи- лается число эпидермоцитов с высокой митотической активностью. Через 7— 10 дней скорость клеточной пролиферации снижается, и толщина эпидермиса постепенно нормализуется в течение последующих 30—60 дней. При вызванной УФЛ гиперплазии активность полиаминовых биосинтетических ферментов, орни- тиндекарбоксилазы (ОДК) и Б-аденозилметиониидекарбоксилазы в облученной УФЛ-В коже усиливается, что сопровождается увеличением количества путрег- цина и спермидина. ПУФЛ-А и УФЛ-С также увеличивают активность ОДК в эпидермисе, что свидетельствует о потенциальном значении полиаминов для роста и гиперплазии клеток. (

Изменения ДНК и РНК. Повреждения ДНК в результате воздействия УФЛ (290 320 нм) могут привести к мутации или гибели клеток. К основным продук

там светового воздействия на ДНК эпидермиса относятся пиримидиновые, например тиминовые, димеры циклобутанового типа, образующиеся между прилежащими пиримидиновыми основаниями. Могут оказаться поврежденными клеточные мембраны, ДНК, РНК, белковые и другие молекулы; сразу после облучения синтез ДНК, РНК и белка может быть временно подавлен. Признаки его восстановления отчетливо отмечаются через 24 ч, оно достигает своего максимума через 60-70 ч. ¦ .

Митоз. Подавление митоза эпидермиса, замедление жизненного цикла ба- зальньгх эпидермоцитов проявляются в течение 1 ч после воздействия на них. Жизненный цикл эпидермоцитов прерывается в 8-фазе синтеза ДНК. Подавление митоза может продолжаться в течение 7—24 ч, вслед за этим ускоряются митотические деления и цикл превращения базальных клеток, достигающий максимума через 48 -72 ч и сочетающийся с гиперплазией эпидермиса. По-видимому, митотический цикл прерывается на стадии Оа, в профазе или на той и другой стадии. Повышенная митотическая активность и гиперплазия могут происходить в течение 30- 60 дней. Предполагается, что последняя объясняется сочетанием удаления ингибиторов митоза н эпидермисе (халоны) и стимуляции роста цАМФ и гуанозин-5-монофосфатом (ГМФ).

Образование витамина Э. Уже давно кожа признана местом фотосинтеза витамина Б при воздействии на нее солнечных лучей. Действие соответствующей части излучения (290 ¦ 320 нм), вовлеченные в синтез фотохимические механизмы в настоящее время достаточно изучены и обсуждаются в соответствующем разделе. . ¦ Из злокачественных новообразований и их предшественников, явно связанных с воздействием солнца (прежде всего УФЛ-В), следует отметить солнечные, или актинические, кератозы, базальноклеточный и плоскоклеточный рак и кера- тоакантомы. По некоторым данным, рак кожи чаще возникает . в тех участках, которые обычно подвергаются воздействию солнечного света. На голове и руках к ним относятся области носа, центральной части шеи, веки и тыльная поверхность кистей. У светлокожих, легко загорающих, эти опухоли развиваются почти исключительно на открытых для солнца участках лица, головы, шеи и рук. Наоборот, у чернокожих эти области явно резистентны к развитию рака кожи, что характерно ' и для белых с пигментированной кожей (например, восточные индейцы), американских индейцев, представителей азиатских популяций.

Рак в указанных участках кожи чаше развивается у лиц, проводящих значительную часть времени на открытом воздухе, он превалирует среди других раковых опухолей у белых жителей Австралии, Южной Африки и южной части США. Вызывающая рак часть спектра близка к той, которая вызывает загар. .

Ряд демографических исследований населения США, Австралии и Ирландии позволяет с уверенностью утверждать, что раньше и чаще рак кожи развивается у лиц со светлой кожей и веснушками, которые с 'Трудом загорают, но легко получают солнечные ожоги, и преимущественно кельтского происхождения (лица с I и II типами кожи). Наибольшая частота рака кожи в мире отмечается в Австралии, население которой большей частью ведет родословную от британцев, при том' что 25 % лиц относят себя к кельтской вет-ке, включающей выходцев из Ирландии, Шотландии и Уэльса. Во всех этих трех областях лица кельтского происхождения характеризуются непропорционально высокой частотой рака кожи.. Наименее восприимчивы в этом плане темнокожие и лица, легко загорающие (IV—VI типы кожи). В коже открытых участков тела у многих светлокожих могут развиваться небольшие очаги гиперкератоза, рас-сматриваемые как солнечные кератозы. Уже на третьем 10-летии жизни они могут прогрессировать до плоскоклеточного или базальноклеточного рака. У восприимчивых лиц очаг поражения может быть не единственным, что легко распознается с помощью местного воздействия 5-фторурацила.

Все разновидности рака кожи могут развиваться у больных с пигментной ксеродермой, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. Это редкое заболевание представляет собой чрезвычайно серьезную проблему в плане влияния солнечной радиации на развитие рака кожи. При этом заболевании очень высокая вероятность развития злокачественных опухолей в подверженных действию света участках кожи. К типичным кожным проявлениям относятся атрофия, телеангиэктазии, гиперпигментированные пятна, кератозы и изъязвления.

В первые годы жизни развивается базально- или плоскоклеточный рак, саркома или злокачественные меланомы. Раковый потенциал больных с пигментной ксеродермой может, быть, по крайней мере частично, связан с врожденным ферментным дефектом. У этих больных фибробласты в культуре ткани высвобождают тиминовые димеры из ДНК, в результате чего они теряют возможность восстанавливать свою ДНК, поврежденную ультрафиолетовыми лучами. Пигментная ксеродерма — наиболее, типичное заболевание, при котором нарушен восстановительный процесс. При этом удаляются образовавшиеся под воздействием УФЛ димеры, вслед за чем синтезируются и реформируются новые сегменты ДНК. Это ферментное нарушение может выражаться в высокой скорости соматической мутации клеток кожи после воздействия солнечных лучей и в конечном счете в развитии рака.

Поскольку известно, что в широком плане мутагенез обусловлен ошибками в процессе восстановления поврежденной световым излучением ДНК и что УФЛ относится к мутагенным факторам, резонно полагать, что толчком к УФЛ-зави- симому канцерогенезу может служить ошибка в восстановлении и репликации поврежденной ДНК.

изменения кожи (дерматогелиоз)

Дегенеративные изменения кожи (морщинистость, телеангиэктазии, кератозы) чаще отмечаются у светлокожих лиц, проживающих на территориях с высокой интенсивностью УФЛ (например, в юго-западной части США, Австралии, Южной Африке). Термином «солнечная дегенерация», или дерматогелиоз, обозначается группа изменений в подвергающихся облучению участках кожи: морщинистость, атрофия, гипер- и гипомеланозные пятна, телеангиэктазии, желтые узелки и бляшки, кератозы. Морщинистая и плотная кожа особенно часто бывает у светлокожих со слабой восприимчивостью к загару, постоянно подвергающихся воздействию солнечных лучей. Самые типичные и настораживающие изменения могут возникать в результате биохимических и структурных нарушений в соединительной ткани (как в эластической, так и в коллагеновой). Дегенеративные изменения вызывают прежде всего лучи с длиной волны 290—320 нм и в меньшей степени УФЛ-А с длиной волны 320—400 нм, способные проникать глубоко в дерму. Тепловое воздействие (инфракрасные лучи) может ускорять актиническую дегенерацию.

В постоянно повреждаемом световым излучением эпидермисе укорачиваются и уплощаются складки, он истончается за счет уменьшения числа мальпигиевых клеток, большого числа аномальных клеток с хаотическим их распределением. Дегенеративные процессы прогрессируют в сосочковом и подсосочковом слоях дермы. К другим изменениям относятся: 1) сосудистые эктазии; 2) накопление кислых мукополисахаридов; 3) увеличение аномальных форм фиброблас- тов; 4) утрата коллагена; .5) дегенерация эластических элементов (актинический эластоз); 6) дезорганизация соединительной ткани в виде образования аморфных скоплений. В поврежденной коже может увеличиваться количество эластина на фоне уменьшения количества коллагена. Эти изменения чаще необратимы, но могут быть сведены к минимуму ежедневным местным применением эффективных солнцезащитных препаратов.

Фототоксичность и фотоаллергия

Чувствительность к солнечному свету представляет собой нередкую проблему. Постоянное ежедневное воздействие солнечных лучей само по себе может стать основным фактором в развитии кожных изменений -(например, веснушки, телеангиэктазии, морщинистость, кератоз, атрофия, гипер- и гипомеланозные пятна, карциномы) на открытых участках тела. Помимо этого, может повышаться чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам и лучам видимой части спектра. Кожа отграничивает организм от окружающей среды, и непосредственно воздействующие на нее физические (свет) и химические агенты относятся к важным этиологическим или ускоряющим факторам в развитии светозависимых изменений.

Действие лекарственных препаратов и других химических соединений в сочетании со световым облучением. Некоторые химические и лекарственные вещества как таковые не представляют собой контактные раздражители и при отсутствии облучения кожи безвредны. Однако по достижении некоторой их концентрации и при воздействии световых волн определенной длины эти агенты могут вызывать нежелательные реакции со стороны кожи. ¦

«Кожная светочувствительность» — термин общего порядка, применяемый для обозначения аномальной реакции кожи человека на световой раздражитель. Реакции, имеющие в основе химическую или лекарственную фото-чувствительность, могут быть клинически определены как неблагоприятный ответ кожи на воздействие комбинации некоторых лечебных или химических препаратов и УФЛ. Для большинства этих реакций вызывающий их спектр включает лучи с длиной волны 320—400 нм. Они могут появляться у человека, принимавшего некоторые лекарственные препараты внутрь или контактировавшего с рядом химических средств (табл. 52-3 и 52-4), при этом появляются отек, узелки, пятна, везикулы, пузыри, острая экзематозная реакция или крапивница. Возможны десквамация эпителия, гипер- и гипопигментация кожи. Эти небла- К:

1[|ЛЛ||кк-Иня

Галоидные салициламиды; ' 3,3'4',5-тетрахлоросалицил- анилид; 3,4',5-трихлорсали- циланилид; 3,4',5- и 3,3',5-три- бромсалициланилид; 3,5- и 4,5'-дибромсал ицил а нилид

Гексахлорофен .

Битионол или бис(2-гидрокси- 3,5-дихлорфенил) сульфид Фентихлор (2,2'-дигидрокси-5,5'- дихлордифенилсульфид); мультифунгин (бромохлороса- . лициланилид); йодит (4-хло- ро-2-гидроксибензойная кис-лота К-п-бутиламид) Фторурацил

р-Аминобензойная кислота

(ПАБК) и ее сложные эфиры 4,4'-Бис(3-фенилуреидо)-2,2'- стилбенедисульфоновая кисло-та, или бланкофор

Сульфид кадмия Фурокумарины (псорален, 8-ме- токсипсорален, 5-метоксипсо- рален, . 4,5',8-триметилпсора- лен)

Эфирные масла (бергамотовое, масло лайма, кедровое, нитроновое масло, масло сандалового дерева)

Растения (зонтичные и др.)

6-Метилкумарин

Мускусный амбре Красители (акрифлавин, флуо- ресцеин, бенгальская роз;!. эозин, эритроцин, трипафла ¦ вин, апельсиновый красный, парафениленедиамин, метиле-новый синий, толуидииопый си-ний, трипановый синий, антра- хинон 74 ¦

Дезодорант, бакте- риостатичйские - добавки в мыло

Противомикробный антисептический препарат То же

Противогрибковый

препарат

Противоопухолевый препарат Солнцезащитный препарат Флюоресцентное очищающее вещество для целлюлозы, нейлона и шерстяного волокна При татуировке При витилиго для усиления формирования пигмен- . та и при солнечной толерантности

Косметическое

средство

Используется в парфюмерии, или как ароматизирующее вещество, ли-бо в качестве специй

Используется в косметике ¦

То же ' Используются в косметике и красящей промышленности

Фототоксические и эк- .чематозные фотоал- лергические реакции, чувство жжения, зуд, перекрестные фоточувствительные реакции

Фототоксические реакции ' .

Фотоаллергические ре-акции

Фототоксические и фотоаллергические реакции

Ускорение воспалительного процесса Фотоаллергические реакции

Фототоксические и фотоаллергические реакции '

Эритема

Выраженная эритема, пузыри, буллы, гиперпигментация

Фототоксические реакции и послевоснали- тельная гиперпигментация Фитофотодерматпт, ги-перпигментация, пузыри, буллы

Фотоаллергические реакции

То же

Эритема, отек, пузыри, пигментация, фототоксические реакции Название Использование Клинические

проявления Каменноугольная смола и ее При хроническом Жгучая боль, выра производные, содержащие ант псориазе и хро женный загар, урти- рацен, фенантрен, нафтален, нической экземе, карная сыпь, смоля тиофен, многие фенольные в шампунях для ной меланоз агенты; деготь, акридин волос По: /. В. Рй^раМск ел а1. — Iп: 8ипН§М апй Мап: Могта1 апй ЛЬпогша1 РЬо1оЫо1о§ю Ке8роп8е8/ЕЙ8. М. А. РаШак е1 а1. - Токуо: ИшуегаГу оС Токуо Рге88, 1974.

гоприятные светозависимые реакции подразделяют на: 1) фототоксические и

фотоаллергическете.

Фототоксические реакции усиливаются при воздействии УФЛ, признаки участия в них иммунной системы отсутствуют. Они обычно появляются почти всегда после воздействия световых лучей достаточной мощности и ' с соответствующей длиной волны, с достаточной концентрацией примененного местно или внутрь препарата. Подобное сочетание приводит к выраженной реакции типа солнечного ожога с развитием болезненного отека или без него. Реакция появляется в течение 5—18 ч после воздействия солнечных лучей и достигает апогея обычно в течение 32- 72 ч. Возможны также гиперпигментация и десквамация эпителия. Реакция 'обычно ограничивается областью воздействия При высокой концентрации препарата могут появляться пузыри или небольшие везикулы. У человека фототоксические реакции наиболее часто вызывают: 1) ан- грахиноновые красители; 2) хлоротиазиды; 3) аминазин и фенотиазины; 4) деготь, содержащий антрацен, акридин, фенантрен и др.; 5) налидиксовая 'кислота; 6) протриптилин; 7) псоралены (8-метоксипсорален и 4,5л8-триметилпсоренал); 8) сульфаниламиды; 9) тетрациклины (диметилхлортетрациклин и др., см. табл. 52-4). .

Некоторые фототоксические реакции требуют присутствия молекулярного кислорода (например, гематопорфирин, некоторые красители). Кислородзависи- мые реакции обозначаются как фотодинамические. С другой .стороны, многие фототоксические реакции могут развиваться при его отсутствии (например, псо- раленовая фотосенсибилизация). <

Большинство фототоксических феноменов требует для своего развития воздействия УФЛ-А (320—400 нм), однако некоторые из них могут инициироваться УФЛ-В (290--320 нм) и лучами видимой части спектра (400—700 нм). В целом их следует рассматривать как нежелательные последствия усиления исходных фотохимических реакций, составляющих основу воспалительного процесса в коже в ответ на действие УФЛ. Вероятно, несущая опасность часть лучистой энергии поглощается кожей и фотосенсибилизируюшими агентами. Эта поглощенная энергия может. повреждать непосредственно клетки за счет формирования ковалентной связи сенсибилизирующей молекулы с пиримидинами (например, тимин) в клеточный ДНК. Эта связь (образование циклобутановых фотоаддукторов сенсибилизатора и пиримидинов) может оказаться для клетки губительной.

Фотосенсибилизаторы типа псораленов избирательно вторгаются между двумя парами оснований (двумя основными парами) и образуют одноцепочечные фотоаддукторы с пиримидиновыми основаниями в ДНК или внутрицепочеч- ные перекрестные связи с ДНК эпидермиса. Кроме того, фотосенсибилизирующая молекула может перенести поглощенную энергию и стимулировать образование свободных радикалов (высокореактивные молекулы с непарными электронами), вызывая повреждение клеточных мембран и лиэосом. Эти фотосенсиби- лизируюшие молекулы в присутствии некоторых порфиринов (гематопорфирин, Название Использование Клинические

проявления Спектр

действия.

нм Сульфаниламиды Сульфаниламид Химиотерапия, про- Фототоксические и 290-320 Сулы|>атиазол тивобактериаль- фотоаллергиче Сулы(>апиридин . ные препараты ские реакции Сулы1>аметазин Сулы)>агуанидин Сулы]жсоксазол Монохлорфенамид Сульфонилмочевина Карбутамид Гипогликемические Фототоксические 290-360 Тобутймид и противодиабе- реакции Хлорпропамид тические препа- Хлортиазиды рзты 6-Хлор-7-сульфамил- Диуретики, гипо Папулезные и отеч 290-320 3,4-дигидро-1,2,4-тиоди- тензивные сред ные высыпания, азин 1,1-диоксид (гид- ства ¦ бляшки родиурил) Хинтазон (диурил) Гипотензивное Фототоксические и 320-400 средство фотоаллергиче ские реакции Фенотиазины Хлорпромазин Транквилизатор, Усиленный загар, 290-400 Саминазин (топазин) противонематод- макулопапулез- Прометазин (фенерган) ный препарат, ные и крапивнич- Мепазин мочевой антисеп ные высыпания. Стелазин тик, антигистами- серо-синяя гипер- Тримепразин повый препарат пигментацин Комиазин Промазин (спарин) Антибиотики Диметилхлортетра цик- Антибиотики широ Усиленный загар, 320- 400 лин (декломицин) кого спектра дей фототоксическая Хлортетрациклин ствия реакция Окситетрациклин Доксициклин Гризеофульвин Противогрибковый Усиленный загар, 320-400 препарат фототоксические и фотоаллергиче Ыамедиксовая кислота Противобактери- ские реакции (неграм) альный препарат Эритема, пузыри 320 -400 Фуракумарины: псорале- иы В фотохимиотера Эритема, пузыри, 320-400 4,5',8-Три метил псорален (триоксален) пии при псориазе гиперпигмента 8-Метоксипсорален (ме- и витилиго; для ция таксален) повышения со Псорален противляемости солнечным ожо гам и усиления загара Эстрогены и прогестероны Местранол и норэтино- Пероральные конт Мелазма, фототок 290- 320 дрел рацептивы сические реакции Название Использование Клинические1

проявления Спектр

действия.

нч Диэтилстильбэстрол Хлордиазепоксид (либ Транквилизатор, Экзематозное высы 290-360 риум) психотропное ве- пание Триа цетилдифенол иза - Слабительное сред Экзематозная фото- 290-320 тин ство аллергическая Цикламаты, цикламат Искусственные под реакция Фототоксические и 290-360 кальция, циклогек- слащивающие фотоаллергиче силсульфомат натрия препараты ские реакции' По: РИхраМск I. В. е 1.а 1. Хп: 8ипН§М апй Мап: Когша1 апй АЬпогта1 РЪо1оЫо1о§1с.

Ке8роп8е8 /Ей8. М. А. Ра1Ьак е1 а1.— Токуо: Ишуе^ку о1 Токуо Рге88, 1974.

протопорфирин) могут создавать реактивную атомарную форму кислорода. Вызываемые лекарственными препаратами фототоксические реакции могут, таким образом, повреждать ДНК, РНК, клеточные мембраны, лизосомы и другие орга- неллы. Некоторые препараты (аминазин, беноксапрофен) могут участвовать как а фотодинамических, так и в фотоаллергических механизмах реакций.

Фотоаллергия к лекарственным средствам- - приобретенная и из-мененная способность кожи отвечать на световое воздействие в присутствии фотосенсибилизатора и с вовлечением в процесс иммунной системы. Клинически реакция представляет собой не столько выраженный ожог, сколько экзематозные высыпания с отдельными папулами или бляшками. Поглощенная световая энергия может спровоцировать фотохимическую реакцию между лекарственным веществом и белками кожи. Препарат может действовать таким образом, что образуется гаптеновая группа, либо непосредственно связываться с белком, образуя фотоантиген, либо изменяться под воздействием поглощенной энергии. Эта измененная гаптеновая группа в последующем взаимодействует с белком и.формирует антиген. Фотоантиген подвергается воздействию макрофагов и предположительно вступает в контакт с Т-клетками, обусловливая гиперчувствительную реакцию обычного типа либо замедленную. При повторном контакте с сенсибилизированными Т-клетками полного фотоантигена развивается папуловезикулярная или экзематозная реакция.

Клинические проявления фотоаллергических реакций могут варьировать от острых крапивницеподобных изменений, развивающихся в течение нескольких минут после воздействия, до экзематозных или папулезных форм, которые развиваются в течение 24 ч и позднее. Высыпания могут распространяться за пределы зоны воздействия. При повторных экспозициях как в ближайшие, так и отдаленные сроки возможно развитие изменений в ранее не затронутых ими областях. Для большинства высыпаний типичны некоторый отек и расширение сосудов. Воздействует обычно длинноволновая часть спектра (320—400 им), и для развития фотоаллергических реакций требуется меньшая энергия, чем для фототоксических. В целом фотоаллергия встречается значительно реже, чем фототоксические реакции; при исследовании с помощью светового микроскопа кожных биоптатов выявляют характерные, хотя и не имеющие диагностического значения, плотные периваскулярные круглоклеточные инфильтраты.

Лечебные препараты общего действия и их влияние на кожу на фоне светового воздействия (фототоксические и фотоаллергические реакции) приведены в табл. 52-4 вместе с данными о биологическом действии вызывающих их излучений. Сочетанное воздействие растений и света

Фитофотодерматит '

Фитотоксическис реакции (фитодерматит) могут быть результатом контакта со многими растениями (в основном, семейства Ки(асеае и ОшЬеШТогае, например некоторые виды лип, петрушка кудрявая, сельдерей, смоковница) и последующего воздействия на кожу солнечных лучей. Фотодерматит сопровождается эритематозной реакцией разной выраженности (от слабой до резкой) с формированием пузырьков, пузырей или без них. В течение 3—8 дней отмечается отчетливая послевоспалительная гиперпигментация. Гимерпигментация с эритемой или без нее может быть вызвана и некоторыми видами духов и туалетной воды, содержащими бергамотовое масло. Конфигурация зон пигментации при аллергическом дерматите кажется случайной, на самом же деле они соответствуют области воздействия ароматического вещества. Пятна гиперпигментацни могут быть каплевидной, кулоноподобной формы, откуда и соответствующее название. Этот тип фитофотодерматита, как и другие, развивающиеся в результате контакта с различными растениями, предположительно связывают с воздействием фурокумаринов (например, 5-метоксипсорален, 8-метоксипсорален и другие псо- ралены), обычно содержащихся в этих растениях. Сочетание воздействия длинноволновых УФЛ (320—400 нм) и фурокумаринов ведет к значительно более выраженным эритеме и пигментации.

Лечение. При острых фототоксических реакциях, вызванных воздействием местных или общих факторов, наиболее результативны удаление раздражающего агента, предохранение от воздействия солнца или то и другое вместе. При необходимости для снижения чувства дискомфорта, сопровождающего воспалительную реакцию, следует использовать обычные в дерматологии меры. Если прием лекарственного препарата общего действия должен быть по жизненным показаниям продолжен, можно предупредить развитие фотореакции кожи, посоветовав больному не покидать помещения или избегать воздействия солнечного света в период между 10 и 16 ч. Обычно в течение недели после прекращения сочетай- ного воздействия солнца и препарата реакция затухает. Могут быть использованы и солнцезащитные средства, приведенные в табл. 52-5.

Воздействие света и эндогенных фотосенсибилизаторов

В эту группу входят некоторые реакции на свет у больных с различными формами порфирии. Они связаны с усиленной продукцией н организме фото-, уро- и/или копропорфиринов или их предшественников. При норфнриях эндогенно синтезируемые порфириновые молекулы вызывают под воздействием сиета ожоги, зуд, крапивницу, отек, образование корок и рубцов, везикулы, атрофию и многие другие изменения кожи. Светопоглощаюшне молекулы, участвующие в этих реакциях, представляют собой комплекс окисленных порфиринив. количество которых в эритроцитах, плазме, коже, печени, кале и моче значительно увеличено. Наиболее явные признаки фотодерматита развиваются при воздействии узкой части светового спектра (400—410 нм). соответствующей одному из пиков поглощения порфиринами. Вместе с тем больные обычно чувствительны к лучам с длиной волны 380-600 нм. Наиболее повреждающие фоточувстви- тельные реакции встречаются при эритропоэтической (врожденная) порфирии (болезнь Гунтера) и эритропоэтической фотопорфирии. Признаки чувствительности к солнечному свету появляются в раннем детстве. .

Нежелательные кожные реакции на солнечные лучи у больных с эритропоэтической фотопорфирией (ЭФП) становятся менее интенсивными при перораль- ном применении р-каротина. Принимающие его больные могут выдерживать длительное воздействие солнечных лучей, их обычные светочувствительные реакции уменьшаются. Рекомендуется ежедневный прием р-каротина в количестве, достаточном для поддержания его в крови на уровне 6000-8000 мг/л (обычная доза для взрослого составляет 120 18(1 мг/сут, для ребенка в иочристе до

лет — 30—90 мр/сут). Светозащитное действие.р-каротина проявляется через 4—6 нед, лечение обычно продолжается » течение года. 1п уКго он является эффективным ингибитором образующихся в присутствии кислорода и активируемых светом порфиринов. В процессе фоточувствительных реакций с участием морфиринов образуются и перекисные радикалы (НО°), повреждающие липидные мембраны. Предполагается, что (5-каротин в основном окисляется и, подавляя атомарный кислород, ингибирует образование перекисных липндов.

Полиморфные световые сыпи

Полиморфная световая сыпь относится к приобретенным идиопатическим синдромам, характеризующимся запоздалой патологической реакцией на свет и вариабельными морфологическими ¦ изменениями. Клинические проявления разнообразны, на коже чаще появляются множественные небольшого размера папулы или папулы с везикулами, которые могут сливаться, что иногда напоминает экзему. Лишаеподобные изменения из-за расчесывания при изменениях кожи, сопровождающихся зудом, не типичны, но могут встретиться Реже первичное повреждение представляет собой большую папулу, которая может развиваться по типу многоформной эритемы. Эти папулы могут сливаться, образуя бляшки, что более типично для области лица и шеи. Единственной и постоянной гистологической особенностью является плотный периваскулярный инфильтрат в верхней и средней части дермы, преимущественно лимфоцитарного характера. Из всех мононуклеаров инфильтрата преобладают Т-клетки. Характерно развитие кожных изменений ранней весной и каждый раз после светового воздействия. Период от момента воздействия до появления сыпи может варьировать от нескольких часов до 2 дней, чаще он составляет 24—36 ч. Часто присоединяется зуд, он. может появиться в момент воздействия солнечных лучей и предшествовать высыпаниям. Раздражающие папулы могут сливаться в бляшки, которые часто подвергаются экскориации, но через 2— 5 дней, если воздействие солнечных лучей прекращается, их выраженность уменьшается. У большинства больных полиморфная световая сыпь относится к сезонным (ранняя песна и первые летние месяцы) изменениям, позднее их сортояние улучшается. У индейцев Северной и Латинской Америки встречаются семейные и наследственные формы заболевания. -

Наибольшую кожную реакцию вызывает часть спектра, провоцирующая солнечные ожоги (УФЛ-В с длиной волны 290—320 нм). Однако нередко спектр может заходить в УФЛ-А область (320- -400 нм), а иногда и в видимую часть спектра. Полиморфная световая сыпь может быть вызвана даже альфа-частицами, рентгеновскими лучами и бактерицидным излучением (290 нм). Несмотря на то что механизмы, лежащие в основе этих реакций, неизвестны, имеется достаточно свидетельств того, что речь идет о действии антигена, образующегося под влиянием излучения.

Лечение. Выраженность клинической ' реакции может быть значительно уменьшена при защите от светового воздействия с помощью экранирующих препаратов (табл. 52-5), отказе от пребывания на открытом воздухе в летние месяцы в период между 9—17 ч, ношении одеждй с длинными рукапами. Эффективны синтетические противомалярийные препараты, но во избежание ретинопатии и атрофии зрительного нерва их следует применять с большой осторожностью. Один из эффективных способов лечения состоит в снижении восприимчивости кожи и ее уплотнении путем приема внутрь метоксалена (0,6 мг/кг). Это усиление толерантности кожи или ее десенсибилизация с помощью серии дозируемых воздействий солнечных лучей или лучей от искусственных источников (УФЛ-А) на фоне приема псораленов (метоксален) связывают с утолщенном эпидермиса и его повышенной пигментацией. Именно это. по-видимому, объясняет редкие случаи заболевания у жителей Австралии, светлокожее население которой подвергается воздействию солнца в течение всего года. Прием внутрь р-каротина (5со!а1епе) недостаточно эффективен. ‘

Встречаются и другие идиопатичесше формы фотодерматозов, что расширяет эту группу довольно редких, вызываемых светом патологических реакций. Солнечная крапивница — редкое, но вполне отчетливое состояние, наступающее после кратковременного воздействия солнечных лучей или искусственного излучения. Облученные участки кожи краснеют, на ней появляются отдельные пузыри, Торговая марка Ингредиенты Тип экранирую Солнцезащитные Устойчивость по отношению к щего препарата свойства при внутреннем солнечном выделению действию источнике свете пота • воды ' , излучения ПАБК-экранирующие пре- Й €к т\ а т*и

•ИсЦ'й 1Ы

Рге-8ип-15 5% ПАБК в 50—70% Светлый лосьон 15—18 10—12 Четко выражена Слабая ' РакпО! 8ипЬге11а этиловом спирте * * 15—18 6—8 Достаточная » + Рге 8ип-15 15 6 » » Гель 15 10-12 Выражена Достаточна ПАБК-экранирующие пре- Шя| пяты 3,3 % изоамил-р-Ы,Ы-ди- В1оск ои! Лосьон/гель 6—8 . 6 > » метиламинобензол (па- димат А) РЛБЛИБМ 3,3 % изоамил-р-МДЧ-ди' метиламинобензол (па- Лосьон/гель • 6-8 4—6 Выражена Достаточна 8ипйошп ' Оп§та1 димат)

3,3 % падимат А 3,5 % падимат А

3 % октилдиметил РАВА Лосьон

» 8—10

8—10 4—6

4—6 Достаточна » есЦрзе ' ЛгГес 5 % гомометилсалици- лат + 2,5 % амил-/?-ди- метиламинобензол * 6—8 ¦ 4 Слабая 8еа апй 81а 3,3 % октилдиметил РАВА Крем 7—8 4 > МагЬег! 8ип Сгете Бензилиденкамфора Й фенил бензимидазол-5-суль- фоновая кислота + изо- пропилдибензолметан » . 15 13-14 Выражена » РАВА-эфирные комбиниро - . ванные экранирующие препараты

СорреЛопе 8ирег 8Ьас1е-15 То1а1 ЕсИр8е-15'

ММЛУЪаТ-А Тап!

Рге8ип-15 (водоустойчивый)

СИтдие-19

Зипйошп-ХЗ'

(зипЫоск)

Ват с1е зо1еИ

ЕИгаЪеШ Агйеп 8ипсаге Сгете-15 ЕзТег Ьаис1ег-15

КиЬепзТет ОоЫ Веап1у-15

В1оск Ои1-15

8Ы8ек1о-15

% октилдимел РАВА + + 3 % оксибензол

% глицерил РАВА + + 2,5 % • октилдиметил РАВА + 2,5% оксибензол

3 % октилдиметил

РАВА + 2,5 % бензофе- нол-3

% падиматО + 3 % оксибензол

Фенилбензимидазо л- 5 - сульфоновая кислота + + 2,5 % октилдиметил РАВА

7 % падимат 0+ 5 % ок- тилсалицилат + 4 % ок- сибензон

7 % падимат 0+2,5 % оксибензол + 0,5 % диок- сибеизон

Падимат 0 + оксибензон

Фенил бе нзимидазол-5- сульфоновая кислота + + диметил РАВА Эгилгексил-р-метоксици- намет + октилдиметил РАВА

% октилдиметил

РАВА + 3 % оксибен-зон

% диоксид титана + + 2,5 % октилдиметил РАВА + 0,3 % бензофе- нон-3

Молочный лосьон То же » *

» »

>>

Молочный

лосьон

Белый крем » >

Желтый гель

Кремовый

лосьон

Лосьон 15-18

15-18 10-12

10-14 Четко выражена » » Четко выра-жена Достаточна 15—20 10-12 » » » 15—20 8-10 >> » 15-19 7-8 Выражена > 15—20 10-1! Четко выражена Выражена 15-18 9 » » Достаточна 15—20 14 Достаточна Четко выра-жена 15—20 9 * Достаточна 10-12 9 Слабая 15 5-8 * Достаточна 15—20 8-10 > *

Торговая марка

4.5 Не содержащие РДВА экранирующие препараты Р12 Вит 82

Р12 Вип-82 Т18 сгееп

Р12 Вит-4' ЦУАЬ

СорреЛопе

1Шга Уега-20 (СЬеекеЬ- гои§1г-РошГ§)

Р12 Вит ОеИзЬег Сге- те-15

Р12 Вит-12

5 % этилгексил-р-метокси- циннамат -1 3 % 2-гид- рокси-4-метоксибензо- фенон + 4 % 2-фенил- бензимидазолсульфоно- вая кислота 5 % этилгексил-р-метокси- циннамат + 3 % 2-гид- рокси-4-метоксибензо- фенон

% этилгексил-р-мето- ксициннамат

% гидрокси-4-метокси- бензофенон-5-сул ьфоно- вая кислота

% гомометилсалицилат Октилметоксициннамат + + 2-гидрокси-4-мето- ксибензофенон Циннамид + дибензоил- метан

% октилметоксицинна-мат + 4,5 % оксид цинка + 4,5 % тальк + + 2,2 % бензофенон-3 Тип экранирую-щего препарата Солнцезащитные свойства при Устойчивость по отношению к внутреннем

источнике

излучения солнечном

свете выделению

пота действию

воды Крем 15—20 10-12 Четко выражена Достаточна Молочный 20-22 10-12 » » » лосьон 16-20 10-12 >> > То же 10-12 4 Достаточна Слабая »• ¦ » 10-12 4 Слабая » Лосьон 3,5—4 2 » » Молочный

лосьен 12-15 6 Достаточна Достаточна Желтый лосьон 15 12-13 Четко выражена Четко выра-жена Молочный

лосьон 15-20 12-14 » » То же

Торговая марка Ингредиенты Тип экранирую Солнцезащитные " ¦¦ ' ¦' Устойчивость по отношению к щего препарата свойства при внутреннем солнечном выделению действию источнике свете пота воды излучения Фн.чмческис сВог1сп1С -жра ' пирующих препаратов Л-Т-И Двуокись титана -Т- окись КрГМ 6- • {< •1-6 Выражена Достаточна РV Радие цинка -]- тальк -+• као 10 VI 4 6 > * ЗМаСош лин, окись железа или •1 -(> «•-8 » » РеИоНа. красным ветеринарным 10 - 12 2- 4 • Выражена (.оуогтагк на Юти » 10 1^ 0 5 Достаточна С!т1д1зе $ Ш 12 -1-е, * *

П;) име ч пни ч. лЧетко вы[)а/Кена» означает, что солнцезащитные свойства после ¦ 15 мин плавании оцениваются в 90 -- 100 % от исходных .шачений; «.юстаючма* - в тех же условиях оцениваются в 75- 90 % ив Г>0 ¦¦'/;>%; «слабая» в тех же условиях менее 50%.

* Среди ингредиентов может быть октилдимсти.-; РАВА -I- оксиЯепч.щ.

** Не исполь.чустся в США. ,

;1ия :Л;][ЦЧ1Ы гла] мри приеме солнечных панн или во время лыжных прогулок следует применить задерживающие улы рафиолетовые - •:учи солнце!.ицнгныс очки. ¦ •

По: Ра(как е1 а1. 1п: Бегша1о1о§у т Оепега1 Ме^сте/Ейа. .1. В. РПгра^пск с". а1. - 2д её. - Уогк: МсОго^-НШ, 1979. позднее сливающиеся, вокруг них образуются зоны яркой гиперемии с признаками крапивницы или без них. Причина неизвестна. У некоторых больных после воздействия УФЛ-А, УФЛ-В или видимой части спектра отмечались увеличение количества гистамина, дегрануляция тучных клеток, повышение уровня эозипо- фильных и нейрофильных хемотоксических факторов в крови, что свидетельствует о возможной роли в этих процессах тучных клеток. У некоторых больных эффективны антигистаминные препараты, но и местное применение экранирующих препаратов широкого спектра действия и постепенное увеличение толерантности кожи к естественному или искусственному облучению и дозируемое лучевое воздействие волн соответствующей длины уменьшают кожную реакцию.

Актинический (фотохимически активный) ретикуло- ид представляет собой еще одну форму стойкого хронического фотодерматита, развивающегося преимущественно у мужчин среднего возраста и старше. Это самый' тяжелый вид стойких светозависимых реакций, характеризующийся эри- тематозными папулезными и экзематозными высыпаниями, обычно сопровождающимися сильным зудом. Гистологически определяется лимфоидная инфильтрация, особенности которой и обусловили название «ретикулоид». Больные чрезвычайно чувствительны к УФЛ-В, УФЛ-А и даже лучам видимой части спектра. У одних в течение многих лет не исчезает экзема, у других фоточувствительность начинается с фотоконтактного дерматита в связи с химическим воздействием. Фотохимиотерапия в виде приема внутрь псораленов сопровождается некоторым эффектом при фотодерматозах.

Фототерапия и фотохимиотерапия

Фототерапия основывается на эффекте УФЛ (обычно 290—320 нм) или видимого излучения без применения препаратов общего действия. Фотохимиотерапия представляет собой сочетание неионизирующего электромагнитного излучения и фотохимически активного агента, вводимого системно. Как правило, ни лекарственный препарат, ни излучение по отдельности в обычных дозах неэффективны, эффект возможен только при правильном их комбинировании. Фототерапия показана при различных дерматозах, уремическом зуде, неонатальной гипербили- рубинемии. Использование видимого синего света (430—500 нм) обусловливает фотоизомеризацию билирубина, в связи с чем формирующиеся водорастворимые билирубиновые продукты легко выводятся с желчью и мочой. Состояние больных с псориазом, экземой, розовым лишаем Жибера может улучшиться в результате дозируемых солнечных облучений. УФЛ-В (290 320 нм) составляет, таким об

разом, часть лечебных мероприятий при этих видах дерматозов.

Поиски средств лечения при псориазе и других кожных заболеваниях пролиферативного характера привели к попыткам затормозить клеточную пролиферацию и синтез ДНК. Более 50 лет назад ^. Н. Ооескегшап, работавший в клинике Мэйо, впервые предложил способ лечения, заключающийся в местном применении препаратов неочищенного дегтя с последующим воздействием ультрафиолетового облучения, ставший классическим при выраженном генерализованном псориазе. Несмотря на мнение о том, что лечебный эффект объясняется вызванной дегтем фототоксичностью, нарушающей в свою очередь синтез ДНК, пока не ясно, зависит ли эффект только от химических ингредиентов самого дегтя или он определяется фотосенсибилизирующим действием УФЛ-А (320—400 нм) или УФЛ-В.

Фотоуимиотерапия с использованием псораленов. Псоралены образуются в естественных условиях фурокумаринами и представляют собой трнциклические соединения, многие из которых фотохимически активны, например 8-метоксипсо-- рален (метоксален) и 4,5,8-триметилпсорален (триоксален). Известно, что УФЛ-А (320--400 нм) на фоне мсораленов может обусловить образование их ковалентных связей с пиримидиновыми основаниями в ДНК. Такое светозависимое взаимодействие может иметь следствием перекручивание поперечных связей псора- лена между основными парными нитями ДНК, подавление ее синтеза и гибель клеток. Псоралены на фоне действия УФЛ-А в настоящее время широко иеполь .«уются для лечения больных с псориазом, витилиго, грибовидным микозом. Через 2 ч после приема ¦ метоксалена (0,6 мг/кг) больных подвергают воздействию определенной дозы УФЛ-Л. Исходная доза зависит от чувствительности кожи больного к ультрафиолетовым лучам (кожный тип) и степени ее меланиновой пигментации. Многократный прием псоралена на фоне действия УФЛ-А сопровождается исчезновением исориатических проявлений, после 20 сеансов (по дпа- три в неделю) псориаз обычно купируется. Рекомендуется поддерживающее лечение (один раз в неделю в течение 2 мес). Данные, свидетельствующие об эффективности этого способа лечения, основаны на тщательном изучении более 5000 больных в университетских медицинских центрах США и Западной Европы.

При витилиго, характеризующемся амеланотическими пятнами разных размеров и отсутствием меланоцитов, этот метод лечения может быть использован для нормализации цвета кожи в деиигментированных участках. При этом можно добиться репигментации более чем на 70 % поверхности. Курс лечения состоит из 100 200 сеансов, поэтому он нередко оказывается утомительным, особенно

если пигментация развивается медленно, непредсказуемо; его эффективность зависит от функционирующих меланоцитов и их пролиферации.

Из возможных отдаленных неблагоприятных последствий фотохимиотерапии следует отметить преждевременное старение кожи (необратимые изменения соединительной ткани, кровеносных сосудов, кератиноцитов), катаракту, рак кожи. Новым шагом считается применение на фоне приема внутрь метоксалена длинноволнового ультрафиолетового излучения. Лечению были подвергнуты более 200 000 больных с псориазом и несколько тысяч больных с витилиго, при этом подтвержденные случаи актинического- кератоза или раннего плоскоклеточного рака были нечасто зарегистрированы у светлокожих больных (1—111 типы кожи), получивших более 80 сеансов лечения. В качестве предрасполагающих к развитию плоскоклеточного рака факторов, по-видимому, служат рак кожи в анамнезе, воздействие ионизирующей радиации и прием препаратов мышьяка. Отсутствуют доказательства катарактогенеза у больных с витилиго, леченных псораленами и солнечным светом в течение последних 33 лет; этого риска можно избежать, защищая глаза задерживающими УФЛ-А линзами. Фотохимиотерапия - эффективный метод лечения, и если сопоставить ее с другими лечебными мероприятиями при генерализованном псориазе или витилиго, то с точки зрения соотношения риска и пользы она представляется наиболее приемлемой.

Другим многообещающим методом служит лечение опухолей с помощью фотосенсибилизатора и видимого света. Для местного лечения при ряде злока-чественных изменений (например, метастазы рака молочной железы), в частности кожи, в последнее время все более активно используется сочетанное воздействие производных гематопорфирина и видимой части спектра. Эффект объясняется способностью гематопорфирина накапливаться в опухоли, его фотодинами- ческой способностью вызывать гибель злокачественных клеток, в основе которой заложено действие активируемых светом гепатопорфиринов, образующих и участвующих в образовании атомарного кислорода, что и ведет к повреждению ЛНК, и других компонентов клеток. -

Местные экранирующие препараты в норме и патологии. Воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей относится к основной причине развития рака кожи и ее актинического старения. Этот риск может быть значительно снижен, если уменьшить достигающий кожи поток радиации местным применением эффективных экранирующих препаратов, защищающих живые клетки кожи путем поглощения и отражения излучения (см. табл. 52-5). Большинство из этих средств предназначено для защиты от УФЛ-В (290 - 320 нм). Содержащие два поглощающих УФЛ химических агента и более [например, бензофеноны с производными циннамовой кислоты или бензофеноны с эфиром парааминобензойной кислоты (паримат О)] не пропускают ни УФЛ-В, ни УФЛ-А и рассматриваются иногда как экранирующие препараты широкого спектра действия. Эффективность препарата определяется по его солнцезащитному фактору (СЗФ). Этим термином обозначается соотношение МЭД защищенной кожи к МЭД незащищенной кожи: чем выше СЗФ, тем эффективнее защита кожи. При выборе рекомендаций в связи с предупреждением солнечных ожогов, рака кожи, ее старения, актинического эластоза и различных форм чувствительности к воздействию солнечных лучей необходимо принимать во внимание ряд факторов. К наиболее важным . из них относятся особенности индивидуальной реакции на солнечный свет.

Линам со светлой кожей, голубыми глазами, веснушками или без них, легко обгорающим, но слабо загорающим (типы кожи I и II, см. табл. 52-2) следует применять экранирующие препараты с СЗФ от 10 и более (см. табл. 52-5). Лицам с III и IV типами кожи, умеренно или минимально обгорающим, но легко загорающим, могут быть рекомендованы препараты с СЗФ от 6 до 8. Подвергающиеся воздействию области, например лицо, уши, шея, кисти, руки, желательно защищать ежедневно немасляными лосьонами. '

Для наиболее эффективной защиты следует использовать экранирующие препараты с СЗФ-Ю и более за 1 ч до воздействия солнца. Несмотря на то что многие препараты резистентны к воде (см. табл. 52-5), желательно повторно наносить их после купания или во время длительных солнечных ванн. У многих больных кожа исключительно чувствительна безотносительно к ее типу, для них может оказаться необходимым сочетание, двух или нескольких экранирующих препаратов (желательно малопроницаемых). Вызываемые лекарственными средствами фотоаллергические реакции могут быть сведены к минимуму или предотвращены применением препаратов, содержащих бензофеноны (см. табл. 52-5). Препараты, включающие парааминобензойную кислоту (ПА13К) или ее производные, не следует рекомендовать лицам со светочувствительностью к определенным медикаментам или с признаками фототоксических или опосредованных клеточными механизмами гиперчувствительных реакций замедленного типа. У больных, использующих гипотензивные тиазидовые диуретики или сульфаниламиды, возможна перекрестная реакция с ПАБК, обусловливающая экзематозный дерматит. Им следует рекомендовать экранирующие препараты, содержащие бензофеноны (см. табл. 52-5) или включающие в себя окиси цинка и титана и другие светорассеивающяе вещества типа каолина.

Лиц с острым солнечным ожогом, эритемой, отеком, болезненной реакцией с образованием пузырей можно лечить введением кортикостероидов. С такой острой реакцией можно справиться приемом внутрь преднизолона, начиная с дозы 40—60 мг и уменьшая ее в течение 4 8 дней.

Список литературы

НагЬвг I. С, Вюквгз й. Я. РИо1озепзИм1у Р1зеазез: Рппс1р!ез оТ С1адпоз1з апС 1геа1теп1. — РЫ1аСе1рЫа: 5аипСегз, 1981.

Мадпиз I. А. Регта1о1од1са1 рИо1оЬю!оду. — ОхТогС; В1аскме11, 1976.

РатзЬ ^. А. РНо1о1Негагу апС рНо1осИето1Иегару оТ зкт С1зеазез. — ^ !пуез1.

РегтаЮк, 1981, 77:167. .

РатзЬ ^. А. е1 а I. РИо1отеС1сте. — !п: Регта1о!оду т депега1 теСюте/ЕСз.

Т. В. РИгра1г1ск е1 а1. — 3С еС. — 1\1е\м Уогк: МсСгам-НШ, 1987.

РаМак М. А., Ьип ток ^. К- РИо1оЬю!од1с, 1ох1со!одю апС рИ.агтасо!од1с азрес1з оТ рзога1епз. ЫаНопа! Сапсег !пзШи1е МоподгарН 66, 115 Рераг1теп1 оТ НеаИН апС Нитап 5егасез. — ЫаНопа! Сапсег !пзШи1е, ВеШезСа, Мй, 1984. РаМак М. А. е1 а1. Еуа!иаИоп оТ 1орюа! адеп1з 1На1 ргеуеп! зипЬигп. ••- N. Епд1.

^ МеС., 1969, 280:1459. . •

РаМак М. А. е1 а1. (еСз). 5ипИдИ1 апС тап: погта! апС аЬпогта! рИо1оЬю!од1с гезропзез. — Токуо: ЫтуегзИу оТ Токуо Ргезз, 1974.

РаМак М. А. е1 а1. 5ипзсгеепз: 1орюа! апС зуз1етю арргоасНез Тог рго1есИоп оТ Нитап зкт адатз! НагтТи! еТТес1з оТ зо1аг гаС|аИоп. — ^ Ат. АсаС. Регта1о!., 1982, 7:285.