Желчнокаменная болезнь

Образование желчных камней. Страдающие желчными камнями встречаются часто и в основном среди населения западных стран. По данным аутопсий, у 20 % женщин и 8 % мужчин в возрасте старше 40 лет, проживающих в США, выявляют камни желчного пузыря.

Желчные камни представляют собой кристаллические структуры, образующие­ся путем слипания нормальных или аномальных компонентов желчи. Различают три основных типа камней: холестериновые и смешанные составляют 80 % от об­щего числа, а на долю пигментных приходятся остальные 20 %. Смешанные и холестериновые желчные камни обычно содержат более 70 % моногидрата холестерина и примесь солей кальция, желчных кислот и пигментов, протеины, жирные кислоты и фосфолипиды. Пигментные камни состоят прежде всего из би- лирубината кальция. В них содержится менее 10 % холестерина.

Холестериновые и смешанные камни. Растворимость холесте­рина в желчи зависит от относительных молярных концентраций холестерина, желчных кислот и лецитина. Эти концентрации можно изобразить на треугольных координатах в виде фазовой диаграммы состава желчи (рис. 253-1). Как уже сообщалось, холестерин с трудом растворяется в воде и в норме в растворенном виде (в форме смешанных мицелл) сохраняется благодаря желчным солям и фос­фолипидам.

Самый важный механизм, принимающий участие в образовании литогенной (камнеобразующая) желчи, заключается в усилении секреции желчью холестерина. Это может происходить на фоне ожирения, при соблюдении высококалорийной диеты или приеме лекарственных препаратов (например, клофибрат), в результате повышения активности гидроксиметилглутарилкофермента А (ГМК-КоА) редукта- зы, ограничивающего скорость синтеза холестерина печенью. У некоторых боль­ных нарушение превращения в печени холестерина в желчные кислоты может сопровождаться уменьшением соотношения холестерин/желчные кислоты.

Камнеобразование в желчи, перенасыщенной холестерином, требует как выде­ления (нуклеация), так и продукции кристаллов моногидрата холестерина, кото­рые могут образоваться путем сращения, превращаясь в макроскопические агрега­ты. В самом деле, важнейшее свойство перенасыщенной желчи заключается в том, что кристаллы холестерина в ней образуются скорее в стадии нуклеации, нежели в стадии их роста. Муцин желчного пузыря, вероятно, ускоряет выделение кристал­лов моногидрата холестерина и, таким образом, может содействовать образованию холестериновых камней. Другие протеины желчи, по-видимому, ингибируют нукле- ацию холестериновых кристаллов у здорового человека. В табл. 253-1 суммированы важнейшие известные факторы, предрасполагающие к образованию холестериновых камней.

П игментные камни. Желчные камни, состоящие в основном из билет- рубината кальция, значительно чаще образуются у лиц, проживающих в странах Востока. Увеличение количества нерастворимого неконъюгированного билирубина

Рич. 253-1. Фазовая диаграмма состава желчи.

Относительные концентрации холестерина, желчных кислот и лецитина представлены на треугольных координатах в виде моляльных процентов, составляющих в общей сложности 100 %.

в желчи сопровождается осаждением билирубина, который может агрегироваться с образованием пигментных камней или сплавляться с образованием гнезда для роста смешанных холестериновых желчных камней. В западных странах у лиц с хроническими гемолитическими состояниями (повышение количества конъюгиро­ванного билирубина в желчи) или с алкогольными болезнями печени чаще выяв­ляют пигментные камни. Деконъюгирование растворимого моно- и диглюкуронида осуществляется, вероятно, при участии фермента бета-глюку ронидазы, который продуцируется, если желчь постоянно инфицирована бактериями. Особенно часто пигментные камни образуются у жителей стран Азии, что, как правило, связано с инфекцией системы желчных протоков (см. табл. 253-1).

Диагноз. Методы диагностики холелитиаза и других болезней желчного пузыря представлены в табл. 253-2. На обычной рентгенограмме органов брюшной полости можно обнаружить желчные камни, содержащие достаточное количество кальция, чтобы быть ренлтеноконтрастными (10 —15 % холестериновых и смешанных кам­ней и приблизительно половина пигментных). Она может оказаться полезной и в диагностике эмфизематозного холецистита, фарфорового желчного пузыря, извест­ковой желчи и заворота кишок, вызванного желчными камнями.

Ультрасонография очень результативна при холелитиазе и обладает некото­рыми преимуществами перед пероральной холецистографией (рис. 253-2). Она позволяет легко визуализировать желчный пузырь, и действительно, невозможность определить его у больного натощак свидетельствует о болезни желчного пузыря.

Таблица 253-1. Факторы, предрасполагающие к образованию холестериновых и пигментных желчных камней

1. Холестериновые и смешанные желчные камни

Демографические факторы: Северная Европа, Северная и Южная Америка в большей степени, чем страны Востока; вероятно, имеются семейная и наслед­ственная предрасположенность

Тучность, высококалорийная диета (усиленное выделение холестерина) Лечение клофибратом (усиление выделения холестерина)

Нарушение всасывания желчных кислот (например, при заболевании под­вздошной кишки или после ее резекции, снижение секреции желчных солей) Женские половые гормоны: после наступления зрелого возраста женщины чаще подвержены риску, чем мужчины; пероральные контрацептивы и другие эстрогены (снижение секреции желчных солей)

Возраст, особенно у мужчин

Прочие факторы: беременность, сахарный диабет, полиненасыщенные жиры в пище (усиление выделения холестерина)

Длительное парентеральное питание

2. Пигментные камни

Демографические/генетические факторы: Восток, сельская местность Хронический гемолиз Алкогольный цирроз

Хроническая инфекция желчных путей, гельминтоз Преклонный возраст

Даже небольшие камни (2 мм в диаметре) могут быть надежно идентифицированы при определенных условиях (например, акустическое затемнение непрозрачных масс, находящихся в просвете желчного пузыря и легко перемещающихся при изменении положения тела больного в силу тяжести). В большинстве лечебных центров ложноотрицательные и ложноположительные результаты УЗИ у больных с желчными камнями составляют 2—4 %.

Пероральная холецистография полезна для диагностики желчных камней, но в настоящее время ее заменило УЗИ. Ложноположительные результаты редки, но примерно у 5 —10 % больных могут быть получены и ложноотрицательные результаты. Факторы, которые могут помешать визуализации камней, суммированы в табл. 253-2. При их устранении невозможность увидеть желчный пузырь после повторного введения контрастного вещества свидетельствует об обструкции пузыр­ного протока или хроническом воспалении желчного пузыря.

Такие вещества, как меченные шТс ]Ч-замещенные иммунодиуксусные кисло­ты (ХИДА, ДИДА, ДИСИДА и др.), быстро выводятся из крови и выделяются в систему желчных протоков в больших концентрациях даже на фоне малого или умеренного повышения уровня билирубина в сыворотке. Невозможность определить желчный пузырь на фоне определяемых желчных протоков может указывать на обструкцию пузырного протока, острый или хронический холецистит или удален­ный орган. Это имеет особенно большое значение в диагностике острого холецис­тита.

Симптомы болезней желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь обычно прояв­ляется симптомами, обусловленными воспалением или обструкцией после их мигра­ции в пузырный или общий желчный проток. Самым специфичным и характерным из них является желчная колика. Обструкция пузырного или общего желчного протока камнем вызывает повышение давления внутри просвета и растяжение протока, которое не купируется при повторных их сокращениях. В результате появляются сильная, упорная боль либо ощущение давления в области эпигастрия или в правом верхнем квадранте живота, часто с иррадиацией в область между лопатками, в правую лопатку или плечо.

Желчная колика начинается внезапно и может продолжаться с большой силой в течение 1—4 ч, уменьшаясь в интенсивности либо постепенно, либо быстро. После приступа боли иногда сохраняется небольшая остаточная болезненность

Рис. 253-2. Ультразвуковой и рентгенологический методы исследования желчных путей. При УЗИ (а) выявлен растянутый желчный пузырь (ЖП) с одним крупным камнем (стрелка), отбрасывающим акустическую тень. На эндоскопической ретроградной холангио- панкреатограмме. (б) видна нормальная анатомия желчных путей. Кроме эндоскопа и крупного вертикально локализованного желчного пузыря, заполненного контрастным веществом, можно видеть общий печеночный (ОПП), общий желчный (ОЖП) протоки и проток поджелудочной железы (ППЖ). Стрелкой указана ампула Фатера. При чрескож­ной транспеченочной холангиографии (в) выявлен холедохолитиаз: желчные пути расши­рены, в них определяются множественные рентгенопрозрачные мелкие камни (черные стрелки); расширение желчных путей объясняется обструкцией крупным камнем дисталь­ной части протока (крупная черная стрелка). При ЭРХП у больного со склерозирующим холангитом (г) общий желчный проток находится справа от эндоскопа, его стенка утол­щена (стрелки), просвет сужен, что типично для этой патологии.

в правом верхнем квадранте живота, сохраняющаяся примерно в течение 24 ч. Приступы колики часто сопровождаюся тошнотой и рвотой и почти у 25 % боль­ных некоторым повышением (не более 50 мг/л) в сыворотке уровня билирубина. Персистирование высокого уровня билирубина свидетельствует о камнях в общем желчном протоке. Лихорадочное состояние, сопровождающее колику, обычно за­ставляет предположить предшествующее заболевание, например холецистит, панкреатит или холангит. Жалобы на чувство слабого переполнения в области эпигастрия, диспепсию, отрыжку или излишнее газообразование, особенно после приема жирной пищи, не следует принимать за желчную колику. Об этих симпто­мах часто сообщает больной с желчнокаменной болезнью, но они неспецифичны для камней в желчных путях. Желчная колика может быть спровоцирована приемом жирной пищи, большого количества пищи, особенно после периода про­должительного голодания.

Естественное развитие желчных камней. В клинике часто встречаются с ситуа­цией, когда желчнокаменную болезнь обнаруживают у больного, у которого она протекает бессимптомно или у которого симптомы не связаны с холелитиазом. Естественное развитие «дремлющих», или бессимптомных желчных камней вызвало многочисленные споры. В отличие от прежних сообщений обследование преиму­щественно мужчин с бессимптомными желчными камнями позволило предполо­жить, что кумулятивный риск развития симптомов или осложнений, при которых требуется операция, относительно низок: 10 % через 5 лет, 15 % через 10 лет и 18 % через 15 лет. Обнаружено, что у больных, у которых симптоматика от­сутствует в течение 15 лет, редко появляются клинические признаки в течение последующего периода наблюдения и, наоборот, у большинства больных, у которых появились осложнения, ранее замечали некоторые «предупредительные» симп­томы.

Осложнения, при которых требуется холецистэктомия, по-видимому, чаще встречаются у больных, у которых были приступы желчной колики. У больных, у которых желчные камни обнаружены в молодом возрасте, при их первоначальном обследовании, чаще, чем у больных в возрасте старше 60 лет, появляются симпто-

Таблица 253-2. Диагностическая оценка болезней желчного пузыря

Простая рентгенография органов брюш­ной полости

Пероральная

холецистогра-

фия

Ультразвуко­вое исследова­ние желчного пузыря

Дешевизна

Простота

Дешевизна

Простота

Точность в иденти­фикации желчных камней (90—95 %) Идентификация ано­малий, гиперпласти- ческого холецистоза Идентификация хро­нических болезней желчного пузыря при необнаружении его после повторного введения контрастно­го вещества

Быстрота Точность идентифи­кации желчных кам­ней (более 95 %) Одновременное ска­нирование пузыря, печени, желчных протоков, поджелу­дочной железы; ска­нирование в режиме «реального времени» позволяет оценить объем желчного пу­зыря и его сократи­тельную способность Не ограничено жел­тухой или беремен­ностью '

Относительно ма­лая чувствительность Противопоказана при беременности (?)

Противопоказана при беременности (?) Противопоказана при реакции на йодиро­ванное контрастное вещество в анамне­зе (?)

Отсутствие визуали­зации при уровне би­лирубина в сыворот­ке выше 20—40 мг/л, а также если боль­ной не может про­глотить таблетку или она не абсорбирует­ся, при нарушении печеночной экскре­ции

Камни очень неболь­шого размера могут не визуализировать­ся. По времени про­ведения более про­должителен, чем УЗИ Газы в кишечнике Чрезмерная полнота Асцит

Недавно проведенное исследование с бари­евой клизмой

Находки пато- гномоничны при кальцинированных желчных камнях, известковой жел­чи, фарфоровом желчном пузыре, эмфизематозном холецистите, заво­роте кишки в свя­зи с желчными камнями

Метод выбора при идентифика­ции желчных кам­ней, если диагно­стические ограни­чения не позволя­ют применить УЗИ

Метод выбора для обнаружения камней

мы холелитиаза. Лица, страдающие сахарным диабетом и желчными камнями, в какой-то мере более подвержены септическим осложнениям, но риск септических билиарных осложнений у больных диабетом окончательно не определен. Кроме того, больные с бессимптомными желчными камнями, у которых невозможно визуализировать желчный пузырь при пероральной холецистографии, вероятно, отличаются повышенной склонностью к развитию симптомов и осложнений.