Железонасыщенные анемии

Зависимость от гемотрансфузий у больных с врожденными или приобретен­ными анемиями приводит к развитию у них статуса генерализованной перегрузки железом. В одной дозе крови содержится примерно 200—500 мг железа.

При анемии, развивающейся в результате неэффективного эритропоэза, транс- фузионная железонасыщенность сопровождается чрезмерной абсорбцией железа в кишечнике. Важность этого фактора в патогенезе болезни подтверждается раз­витием гемохроматоза у больных с сидеробластной анемией или промежуточной талассемией даже в том случае, если им не переливали кровь. Механизмы, обес­печивающие неадекватную абсорбцию алиментарного железа при неэффективном эритропоэзе, еще не изучены, однако она может снизиться при коррекции анеми-

1.

2. Приобретенные сидеробластные анемии

а. Развивающиеся под влиянием лекарственных препаратов или токсичных веществ (например, алкоголь, свинец, изониазид, хлорамфеникол)

б. Развивающиеся при неопластических и воспалительных процессах (рак, лей­козы, миелопролиферативные болезни, болезнь Ходжкина, другие лимфомы, миелома, ревматоидный артрит)

в. Идиопатическая рефрактерная сидеробластная анемия

ческого статуса и подавлении эритропоэза путем трансфузий. Талассемия обсуж­дается в гл. 288.

Сидеробластная анемия. Этот вид анемии включает в себя целую группу заболеваний разнообразной этиологии (табл. 284-2), отличительной чертой которых служит появление кольцевидных сидеробластов в популяции ядерных эритроцитов костного мозга. Эти клетки представляют собой нормобласты, митохондрии кото­рых содержат скопления железа. Для клеток характерны гранулы, положительно окрашивающиеся в реакции Перлса и локализующиеся перинуклеарно в виде замкнутого или незамкнутого кольца. Эти гранулы образованы нагруженными железом митохондриями. Сидеробластная анемия сопровождается рядом метаболи­ческих аномалий, в том числе дефектами одной или более ферментной ступеней в синтезе гема. Поскольку начальные и конечные этапы синтеза порфиринов гема происходят в митохондриях, весьма трудно определить, являются дефекты при­чиной или следствием перенасыщения митохондрий железом. Кроме кольцевидных сидеробластов в костном мозге, при сидеробластных анемиях отмечают и другие аномалии, например, появление в мазке из периферической крови популяции микроцитарных и гипохромных эритроцитов при нарушении синтеза гема, эрит- роидную гиперплазию костного мозга при неэффективном эритроиоэзе, повышение уровня эритроцитарных порфиринов, значительное повышение уровня сывороточно­го железа и увеличение показателей насыщения трансферрина, часто сопровож­даемые признаками генерализованной перегрузки железом.

Сидеробластная анемия наследуется либо сцепленно с Х-хромосомой, либо по аутосомно-рецессивному типу.

В развитии обратимой сидеробластной анемии определенную роль могут играть лекарственные препараты и токсические вещества. В этом случае выздоров­ление наступает после отмены лекарственного препарата или прекращения кон­такта с токсическим веществом. Подобное действие, в частности, оказывают изо­ниазид и алкоголь, которые нарушают процессы метаболизма пиридоксина, а также свинец, нарушающий процессы синтеза гема. Сидеробластную анемию обнаружи­вают у 30 % госпитализированных больных алкоголизмом, у которых кольцевидные сидеробласты исчезают из костного мозга уже в течение нескольких дней после прекращения приема алкоголя. Подобные изменения костного мозга у этой катего­рии больных определяются на фоне недостаточности питания и дефицита фола­тов. Вторичная сидеробластная анемия иногда сочетается с разнообразными воспа­лительными процессами, новообразованиями и состоянием предлейкоза. В клини­ческой картине при этом доминируют признаки основного заболевания.

Сидеробластная анемия часто представляет собой форму рефрактерной ане­мии у престарелых больных, у которых не удается выявить каких-либо других сопутствующих заболеваний, влияния лекарственных препаратов или токсичных веществ. У большинства из них болезнь приобретает затяжной характер, а смерть

может быть обусловлена не гематологическим процессом. Однако состояние ряда больных становится полностью зависимым от трансфузий крови, в результате чего у них развиваются осложнения в виде перегрузки железом.

Лечение. В случаях вторичной сидеробластной анемии эффект обычно насту­пает после отмены лекарственного средства, вызвавшего ее развитие, прекращения контакта больного с токсичным веществом или успешного лечения основного забо­левания. При приобретенной идиопатической сидеробластной анемии пиридоксин редко бывает эффективным, однако следует провести пробное лечение этим вита­мином в дозе 200 мг ежедневно в течение 2—3 мес. В некоторых случаях эффект оказывают андрогены, принимаемые по той же схеме, что и при апластических анемиях. При идиопатической рефрактерной сидеробластной анемии проводят поддерживающее лечение. Многим больным при этом требуются частые гемотранс­фузии и одновременно проведение мероприятий, способствующих уменьшению ко­личества в организме железа, переизбыток которого наступает в результате пере­ливания крови.

В то время как флеботомия при гемохроматозе наиболее эффективна, у боль­ных с сидеробластной анемией, которым флеботомия противопоказана, удаление избытка железа может быть достигнуто только с помощью железосвязывающих препаратов. В настоящее время клинически эффективным железосвязывающим препаратом служит дефероксамин. Связанное с ним железо выводится преимущест­венно с мочой и в меньшей степени с калом. Препарат вводят парентерально, длительно, поскольку он с трудом всасывается в желудочно-кишечном тракте после приема внутрь и, кроме того, имеет короткий период полураспада. В амбулаторных условиях дефероксамин можно вводить подкожно с помощью портативного насоса. Обычно в сутки при этом инфузируют 1,5—2,5 г в течение 16—24 ч, однако в каж­дом конкретном случае следует подбирать наиболее оптимальный режим введения препарата. Побочные реакции развиваются редко. При длительном лечении у боль­ного может образоваться катаракта, поэтому необходимо периодически осматривать глазное яблоко при помощи щелевой лампы.

Связывающий эффект дефероксамина заметно усиливается при одновременном приеме аскорбиновой кислоты, что обусловлено, вероятно, высвобождением внутри­клеточного железа, которое становится доступным для связывания. В то же время увеличенное количество несвязанного железа оказывает повреждающее действие на клетки в результате увеличения количества свободных кислородных радикалов. Клинически это проявляется повышенной возбудимостью сердца или застойной сердечной недостаточностью. Таким образом, прием аскорбиновой кислоты может оказаться опасным для больного с перегрузкой железа.

Для профилактики состояния железонасыщенности у больных, зависимых от трансфузий крови, перспективным служит переливание им предварительно выде­ленных из донорской крови юных эритроцитов (неоциты), что позволяет увеличить время между гемотрансфузиями, но соответствующие методы подобного лечения взрослых больных не разработаны.

Список литературы

ВогктеП Т. Н е1 а1: 1гоп Ме1аЪоШт т Мап. ОхГогС, ИаскодгН 8с1епШ1с, 1979. ВоИот1еу 88: 8ИегоЫ1а§йс апаета. СИп ЫаетаЫ 11:389, 1982.

Соок Р. Б: СНтса1 еуа1шайоп оГ поп Сейаепсу. 8етт Ыета(о1 19:6, 1982.

СгонЪу Ж //.: Сштеп( сопсер(8 т пшЫИоп: МЬо пееск поп? N Епд1 I МеС 297:543, 1977. *

БаЯтап Р. К. МатГе8(айоп8 оГ поп Сейаепсу. 8етт Ыета(о1 19:19, 1982.

Ртск С. А.. НиеЪегз Н: Регвресйуек т ггоп те1аЫоИвт. N Епд1 1 МеС 360:1520, 1982. Ниекет Н. А. Ртск С. А. ТгапкГетп: РЬуяоЬдс Ыейауюг апС сйшса1 трйсайопв. В1ооС 64:763, 1984.

Ьап&о'лтку Р.: РгоЫетз т й1а§по§18 о! 1гоп йейаепсу апет1а. Рей1а(г Апп 14:618, 622, 627, 1985.

8ска/ег А /.: 1гоп оуег1оай, т Сиггеп1 Нета1о1оду. N6^ Уогк, Ш1еу, 1981 уо1 1, сЫар 5.

8сккаг11 8. е( а1.: СЫготоюте аЬпогтаШе§ т асдшгей 1ёюра(Ыс §ИегоЫа8Йс апет1а т(Ы §иЬ§е