Острый и хронический холецистит

Острый холецистит. Острое воспаление стенки желчного пузыря обычно насту­пает вслед за обструкцией пузырного протока камнем. Воспалительная реакция может быть спровоцирована тремя факторами: 1) механическим воспа­

лением, вызываемым повышением давления внутри просвета и растяжением с развитием ишемии слизистой оболочки желчного пузыря и его стенки; 2) хими­ческим воспалением, вызываемым выделением лизолецитина (вследствие действия фосфолипазы на лецитин в желчи) и других местных тканевых факто­ров; 3) бактериальным воспалением, которое может развиться у 50—85 % больных с острым холециститом.

Острый холецистит часто начинается как приступ желчной колики с прогрес­сивным ухудшением состояния. Примерно 60—70 % больных сообщают, что они и прежде испытывали приступы, которые купировались самостоятельно. Однако по мере прогрессирования болезни боли при остром холецистите в правом верхнем квадранте живота становятся более генерализованными. Как и при желчной колике, боль при холецистите может иррадиировать в область между лопатками, в правую лопатку или плечо. Могут появиться такие перитонеальные признаки, как усиление боли при сотрясении или глубоком дыхании. У больного отсутствует аппетит, он часто испытывает тошноту. Рвота бывает довольно часто и может вызвать симпто­мы и признаки как сосудистого, так и внеклеточного обезвоживания. Желтуха появляется необычно рано, но может появиться позднее, когда воспалительный процесс распространяется на желчные протоки и окружающие лимфатические узлы.

Типично некоторое повышение температуры тела, но нередко бывает лихора­дочный озноб. В правом верхнем квадранте живота при пальпации почти всегда ощущается болезненность. Увеличенный плотный желчный пузырь пальпируется у ’Д —’/г всех больных.

Диагноз острого холецистита обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования. На его возможность указывает триада симптомов: внезапное появление болезненности в правом верхнем квадранте живота, лихо­радочное состояние и лейкоцитоз. В типичных случаях число лейкоцитов состав­ляет 10—15- 109/л со сдвигом формулы крови влево. Уровень в сыворотке били­рубина несколько повышается (50 мг/л) у 45 % больных, в то время как у 25 % незначительно повышается (обычно не более чем в 5 раз) уровень аминотрансфе­раз. Сканирование с радионуклидами (например, ХОДА) подтверждает диагноз, если при визуализации желчного протока не визуализируется желчный пузырь. Пероральная либо внутривенная холецистография почти никогда не бывает инфор­мативной.

Примерно у 75 % больных, леченных консервативно, острая симптоматика купируется в течение 2—7 дней после госпитализации. Однако у 25 % развивается осложнение (см. далее). На этом фоне требуется срочное хирургическое вмеша­тельство. Из 75 % больных с острым холециститом, у которых симптомы купи­ровались примерно у ’Д холецист рецидивирует в течение года, а у 60 % наступает не менее одного рецидива в течение 6 лет. Учитывая естественное течение болезни, при остром холецистите предпочтительнее всего как можно более раннее хирурги­ческое лечение.

Бескаменный холецистит. У 5—10% больных с острым холе­циститом мелкие камни, обтурирующие пузырный проток, на операции не обнару­живаются. Более чем у 50 % из них не определяют и основного заболевания, вы­звавшего воспаление.

Несмотря на то что по клиническим проявлениям бескаменный холецистит неотличим от калькулезного, для первого типично острое воспаление желчного пузыря, осложняющее тяжелое основное заболевание. В некоторых случаях могут оказаться диагностически ценными УЗИ, КТ или радионуклидные методы, позво­ляющие выявить крупный плотный статичный, с трудом опорожняющийся желчный пузырь без камней. Частота осложнений при бескаменном холецистите превышает таковую при калькулезном. Успешное лечение при остром бескаменном холецистите зависит, вероятно, прежде всего от ранней диагностики, хирургического вмеша­тельства и тщательного послеоперационного ухода.

Газовый (эмфизематозный) холецистит. Вероятно, так на­зываемый газовый холецистит начинается как острый (калькулезный или беска­менный), вслед за чем наступают ишемия или гангрена стенки желчного пузыря и инфицирование микроорганизмами, продуцирующими газ. При этом чаще всего выделяют такие анаэробные бактерии, как клостридии, и аэробные, такие как кишечная палочка. Чаще всего заболевают мужчины престарелого возраста и лица, страдающие сахарным диабетом. По клиническим проявлениям газовый холецистит практически неотличим от негазового. Диагноз обычно основывается на данных обычной рентгенографии, при которой можно видеть газ в желчном пузыре, расслоение стенки желчного пузыря с образованием газового кольца в ней или в окружающих желчный пузырь тканях.

Хронический холецистит. Хроническое воспаление желчного пузыря почти всегда обусловлено желчными камнями и, по-видимому, повторными приступами подострого или острого холецистита или постоянным механическим раздражением стенки желчного пузыря. Бактерии из желчи высеваются более чем у ' Д больных. Несмотря на то что инфицирование желчи у больного хроническим холе­циститом, которому производят плановую холецистэктомию, вероятно, почти не увеличивает операционного риска, окраска по Граму и рутинное бактериологическое исследование желчи во время операции позволяют выявить больных, у которых желчный пузырь инфицирован клостридиями. Этим больным рекомендуется вводить соответствующие антибиотики во время операции и -после нее, так как инфициро­вание этими микроорганизмами может быть связано с разрушительными септи­ческими послеоперационными осложнениями. Хронический холецистит может оста­ваться бессимптомным в течение нескольких лет, может прогрессировать с разви­тием симптоматики в острый холецистит либо осложниться (см. далее).