Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний

У больных с иммунодефицитными состояниями пневмония мо­жет быть обусловлена различными возбудителями. При нарушении гуморального иммунитета (например, при миеломной болезни) наи­более часто пневмонию вызывают пневмококк, гемофильная палоч­ка, нейссерии.

В данном разделе излагаются пневмоцистная и цитомегаловирусная

пневмонии.

Пневмония, вызванная Рпеитосу&й сагти

РпеитосузПз саппи относится по современным представлениям к грибам и является условно-патогенным возбудителем. У здоровых лиц возбудитель может находиться в неактивном состоянии в легких, но при нарушении функции клеточного иммунитета вызывает развитие тяжелой пневмонии.

Пневмоцистная пневмония является чрезвычайно характерной для больных СПИДом и нередко является причиной их смерти. Может раз­виваться также у больных лейкозами.

Клинические особенности

У большинства больных пневмоцистная пневмония начинается постепенно. Больных беспокоят общая слабость, повышение темпе­ратуры тела, кашель с трудноотделяемой мокротой (возможно кро­вохарканье), одышка. При объективном исследовании обнаружива­ются цианоз, увеличение печени, селезенки, при аускультации лег­ких — сухие и мелкопузырчатые хрипы в различных участках лег­ких, при перкуссии — расширение корней легких. Достаточно часто пневмоцистная пневмония может приобретать тяжелое течение (вы­раженный синдром интоксикации, значительная одышка).

Рентгенологическое исследование легких. Вначале определяется уме­ренная легочная нифильтрация в области обоих корней легких, в пос­ледующем появляются очаговые инфильтративные тени, которые мо­гут сливаться в достаточно большие участки уплотнения и чередовать­ся с участками эмфиземы легких.

Лабораторные данные — отмечается умеренный лейкоцитоз и сни­жение в крови количества Т-лимфоцитов-хелперов (С04) до уровня ниже 200 в 1 мкл.

Для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии произво­дится определение пневмоцист в мокроте, транстрахеальном аспирате, бронхиальных смывах. Пневмоцисты выявляются при окрашивании препаратов метенаминовым серебром или по методу Гимза. В последние годы стали применять моноклональные антитела.

Цитомегаловирусная пневмония

Цитомегаловирусная инфекция может вызывать чисто вирусную пневмонию. Течение пневмонии тяжелое, при этом наблюдаются резко выраженная интоксикация, высокая температура тела. Быстро нара­стает дыхательная недостаточность, она проявляется выраженной одышкой, цианозом. При аускультации легких обнаруживаются жес­ткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких выявляется значитель­ное и распространенное поражение интерстиция. Для цитомегалови- русной пневмонии характерна высокая летальность.

Для подтверждения диагноза цитомегаловирусной пневмонии производится цитологическое исследование осадков мокроты, слю­ны, мочи, спинномозговой жидкости. При этом обнаруживаются клетки «цитомегалы». Диаметр этих клеток колеблется от 25 до 40 мкм, они имеют овальную или округлую форму, в ядре отмечается включение, окруженное светлым ободком («совиный» глаз).

Программа обследования

Согласно консенсусу российского конгресса пульмонологов (1995) при пневмонии рекомендуется следующий объем исследований.

А. Исследования, обязательные для всех больных

• клинический осмотр больных;

• анализ крови клинический;

• рентгенография легких в двух проекциях;

• бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму;

• посев мокроты с количественной оценкой флоры и определе­нием ее чувствительности к антибиотикам;

• общий анализ мочи.

Б. Исследования, проводимые по показаниям

• исследование функции внешнего дыхания при нарушениях вен­тиляции;

• исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия у тяжелых больных с дыхательной недостаточностью;

• плевральная пункция с последующим исследованием плевральной жидкости у больных с наличием жидкости в полости плевры;

• томография легких при подозрении на деструкцию легочной ткани или новообразование легкого;

• серологические тесты (выявление антител к возбудителю) — при атипичных пневмониях;

• биохимический анализ крови при тяжелом течении пневмонии у лиц старше 60 лет;

• фибробронхоскопия — при подозрении на опухоль, при крово­харкании, при затяжном течении пневмонии;

• исследование иммунологического статуса — при затяжном тече­нии пневмонии и у лиц с признаками иммунодефицита;

• сцинтиграфия легких — при подозрении на ТЭЛА.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза пневмонии необходимо отразить:

• этиологический вариант;

• локализацию и распространенность воспалительного процесса (сег­мент, доля, одно- или двустороннее поражение);

• степень тяжести пневмонии;

• наличие осложнений;

• фазу заболевания (разгар, разрешение,реконвалесценция, затяж­ное течение);

• сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза

1. Пневмококковая долевая пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение, фаза разгара. Острая субкомпенсирован- ная дыхательная недостаточность.

2. Стрептококковая пневмония в 6, 8, 10 сегментах правого лег­кого, течение средней тяжести, фаза разгара. Начальная стадия ос­трой дыхательной недостаточности. Экссудативный плеврит.