ПОДАГРА И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ПУРИНОВОГО ОБМЕН

Уильям Н. Келли, Томас Д. Палилла (МК'ИНат N. Кейеу, ТНотаз й. Ра1е11а)

Термином «подагра» обозначают группу заболеваний, которые при своем полном развитии проявляются: 1) повышением уровня уратов в сыворотке; 2) по­вторными приступами характерного острого артрита, при котором в лейкоцитах из синовиальной жидкости можно обнаружить кристаллы моногидрата одиозамещен- ного урата натрия; 3) крупными отложениями моногидрата однозамещенного урата натрия (ЮрЫ), главным образом в суставах конечностей и вокруг них, что иногда приводит к тяжелой хромоте и деформациям суставов; 4) повреждением почек, включая интерстициальные ткани и кровеносные сосуды; 51 образованием почечных камней из мочевой кислоты.

Распространенность и эпидемиология. Об абсолютном повышении уровня урата в сыворотке говорят тогда, когда она превышает предел растворимости однозаме­щенного урата натрия в этой среде. При температуре 37 °С насыщенный раствор урата в плазме образуется при его концентрации примерно 70 мг/л. Более высокий уровень означает перенасыщение в физико-химическом смысле. Концентрация урата в сыворотке относительно увеличена тогда, когда она превышает верхнюю границу произвольно установленных нормальных колебаний, обычно рассчиты­ваемых как средний уровень урата в сыворотке плюс два стандартных отклонения в популяции здоровых лиц, сгруппированных по возрасту и полу. По данным боль­шинства исследований, верхняя граница у мужчин составляет 70, а у женщин — 60 мг/л. С эпидемиологической точки зрения, концентрация урата в сыворотке более 70 мг/л увеличивает риск подагрического артрита или нефролитиаза.

На уровень урата влияют пол и возраст. До периода полового созревания док у мальчиков, так и у девочек концентрация урата в сыворотке составляет при­мерно 36 мг/л, после полового созревания у мальчиков она увеличивается больше, чем у девочек.

Гиперурикемия, согласно тому или иному определению, обнаруживается у 2—18 % населения. В одной из обследованных групп госпитализированных концентрация урата в сыворотке более 70 мг/л имела место у 13 % взрослых мужчин.

Частота и распространенность подагры меньше, чем гиперурикемии. В боль­шинстве западных стран частота подагры составляет 0,20—0,35 на 1000 человек: это означает, что ею страдают 0,13—0,37 % от общего числа популяции. Распро­страненность болезни зависит как от степени повышения уровня урата в сыворотке, так и от длительности этого состояния. В связи с этим подагра — это в основном болезнь пожилых мужчин. На долю женщин приходится лишь до 5 % случаев заболевания. В препубертатном периоде дети обоего пола заболевают редко. Обыч­ная форма болезни лишь изредка проявляется в возрасте до 20 лет, а пик заболе­ваемости приходится на пятое 10-летие жизни.

Наследование. В США семейный анамнез выявляется в 6—18 % случаев забо­левания подагрой, а при систематическом опросе эта цифра составляет уже 75 %. Точно определить тип наследования трудно из-за влияния факторов окружающей среды на концентрацию урата в сыворотке. Кроме того, идентификация нескольких

специфических причин подагры свидетельствует о том, что она представляет собой общее клиническое проявление неоднородной группы болезней.

Юинические проявления. Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии: бессимптомная гиперурикемия, острый подагрический артрит, межкритический период и хронические подагрические отложения в суставах. НефролитиаЗ может развиться в любой стадии, кроме первой.

Бессимптомная гиперурикемия. Это стадия болезни, прн кото­рой уровень урата в сыворотке повышен, но симптомы артрита, подагрические отложения в суставах или мочекислые камни еще отсутствуют. У мужчин, под­верженных классической подагре, гиперурикемия начинается в период полового созревания, тогда как у женщин из группы риска она обычно не проявляется до периода менопаузы. В отличие от этого при некоторых ферментных дефектах (см. далее) гиперурикемия определяется уже с момента рождения. Несмотря иа то что бессимптомная гиперурикемия может сохраняться в течение всей жизни бального, не сопровождаясь видимыми осложнениями, тенденция ее перехода в острый подагрический артрит усиливается как функция ее уровня и продолжи­тельности. Риск нефролитиаза также повышается по мере увеличения количества урата в сыворотке и коррелирует с экскрецией мочевой кислоты. Несмотря на то что гиперурикемия определяется практически у всех больных подагрой, примерно только у 5 % лиц с гиперурикемией когда-либо развивается' эта болезнь.

Стадия бессимптомной гиперурикемии заканчивается с первым приступом подагрического артрита или нефролитиаза. В большинстве случаев артрит пред­шествует нефролитиазу, который развивается через 20—30 лет стойкой гиперурике­мии.

Острый подагрический артрит. Первичным проявлением острой подагры служит крайне болезненный артрит вначале обычно в одном из суставов со скудной общей симптоматикой, но позднее в процесс вовлекается несколько суставов на фоне лихорадочного состояния. Процент больных, у которых подагра сразу же проявляется полиартритом, точно не установлен. Согласно данным одних авторов, он достигает 40 %, но большинство считают, что он не превышает 3—14 %. Продолжительность приступов различна, но все же ограничена, они пере­межаются с бессимптомными периодами. Не менее чем в половине случаев первый приступ начинается в суставе плюсневой кости I пальца. В конце концов 90 % больных испытывают приступы острых болей в суставах I пальца ноги (подагра).

Острый подагрический артрит — это болезнь преимущественно ног. Чем дис- тальнее место поражения, тем более типичны приступы. После 1 пальца ноги в процесс вовлекаются суставы плюсневых костей, голеностопных, пяточных костей, коленные, костей запястья, пальцев рук и локтевые. Острые болевые при­ступы в плечевых и тазобедренных суставах, сочленениях позвоночника, крест­цово-подвздошных, грудиноключичных и нижней челюсти появляются редко, за исключением лиц с продолжительным, тяжело протекающим заболеванием. Иногда развивается подагрический бурсит, причем чаще всего в процесс вовлекаются сумки коленного и локтевого суставов. Перед первым резким приступом подагры бальные могут ощущать постоянную болезненность с обострениями, ио чаще первый приступ бывает неожиданным и имеет «взрывной» характер. Обычно он начинается в ночное время, боль в воспаленном суставе чрезвычайно сильна. Приступ может провоцироваться рядом специфических причин, таких как травма, прием алкоголя и некоторых лекарственных средств, погрешности в диете или хирургическая операция. В течение нескольких часов интенсивность болей дости­гает своего пика, сопровождаясь признаками прогрессирующего воспаления.

«Вольной ложится в постель и засыпает в добром здравии. Примерно в два часа ночи он просыпается от острой боли в 1 пальце ноги, реже — в пяточной кости, голеностопном суставе или костях плюсны. Боль такая же, как при вывихе, да еще присоединяется ощущение холодного душа. Затем начинаются озноб и дрожь, не- скольно повышается температура тела. Боль, которая вначале была умеренной, становится все сильнее. По мере ее усиления усиливаются озноб и дрожь. Через не­которое время они достигают своего максимума, распро­страняясь на кости и связки предплюсны и плюсны. При­соединяется ощущение растяжения и разрыва связок: грызущая боль, чувство давления и распирания. Больные суставы становятся настолько чувствительными, что не переносят прикосновения простыни или сотрясений от шагов окружающих. Ночь проходит в мучениях и бессон­нице, попытках поудобнее уложить больную ногу и по­стоянных поисках положения тела, не причиняющего боли; метания столь же продолжительны, что и боль в по­раженном суставе, и усиливаются при обострении боли, поэтому все попытки изменить положение тела и боль­ной ноги оказываются тщетными».

Первый приступ подагры свидетельствует о том, что концентрация урата в сы­воротке уже давно повышена в такой степени, что в тканях накопились большие его количества.

Межкритический период. Приступы подагры могут продолжаться в течение одного или двух дней или нескольких недель, но, как правило, они купи­руются спонтанно. Последствий не остается, и выздоровление кажется полным. Наступает бессимптомная фаза, называемая межкритическим перио­дом. В течение этого периода больной не предъявляет никаких жалоб, что имеет диагностическое значение. Если примерно у 7 % больных второго приступа вообще не наступает, то примерно у 60 % болезнь рецидивирует в течение 1 года.

Скопления уратов и хронический подагрический артрит. У нелеченых больных скорость продукции урата превышает скорость его элиминации. В результате его количество увеличивается, и в конце концов в хрящах, синовиальных оболочках, сухожилиях и мягких тканях появляются скопления кристаллов однозамещенного урата натрия. Скорость формирования этих скоплений зависит от степени и продолжительности гиперурикемии и тяжести повреждения почек. Классическим, ио наверняка не самым частым местом скоп­ления служит завиток или противозавиток ушной раковины (рис. 309-1). Подагри­ческие отложения часто локализуются также вдоль локтевой поверхности пред­плечья в виде выпячиваний сумки локтевого сустава (рис. 309-2), по ходу ахиллова сухожилия и в других испытывающих давление участках. Интересно, что у больных с наиболее выраженными подагрическими отложениями завиток и противозавиток ушной раковины сглажены.

Подагрические отложения трудно отличить от ревматоидных и других видов подкожных узелков. Они могут изъязвляться и сецернировать беловатую вязкую жидкость, богатую кристаллами однозамещенного урата натрия. В отличие от дру­гих подкожных узелков подагрические отложения редко самопроизвольно, исчезают, хотя при лечении они могут медленно уменьшаться в размерах. Обнаружение а аспирате кристаллов однозамещенного урата натрия (с помощью поляризующего микроскопа) позволяет классифицировать узелок как подагрический. Подагриче-

Рис. 309-1. Подагрическая бляшка в завитке ушной раковины рядом с ушным бу­горком.

Рис. 309-2. Выпячивания сумки локтевого сустава у больного подагрой. Можно видеть также скопления урата в коже и небольшую воспалительную реакцию.

ские отложения редко инфицируются. У больных с заметными подагрическими узелками острые приступы артрита наступают, по-видимому, реже, и они менее тяжелы, чем у больных без этих отложений. Хронические подагрические узелки редко образуются до начала приступов артрита.

Успешное лечение меняет естественную эволюцию заболевания. С появлением эффективных антигиперурикемических средств только у небольшого числа больных определяются заметные подагрические отложения с постоянным повреждением суставов или другими хроническими симптомами.

Нефропатия. Та или другая степень нарушения функции почек отме­чается почти у 90 % больных с подагрическим артритом. До внедрения в практику хронического гемодиализа 17—25 % больных подагрой умирали от почечной недостаточности. Ее начальным проявлением может быть альбумин- или изостен- урия. У бального с выраженной почечной недостаточностью иногда бывает трудно определить, она ли обусловлена гиперурикемией или гиперурикемия представляет собой результат поражения почек.

Известно несколько типов повреждения почечной паренхимы. Во-первых, это уратная нефропатия, которую считают результатом отложения кристаллов одно­замещенного урата натрия в интерстициальной ткани почек, во-вторых, обструк- тивная уропатия, обусловленная образованием кристаллов мочевой кислоты в со­бирательных канальцах, почечной лоханке или мочеточниках, вследствие чего блокируется отток мочи.

Патогенез уратной нефропатии — предмет резких разногласий. Несмотря на то что в интерстициальной ткани почек некоторых больных подагрой обнаружи­вают кристаллы однозамещенного урата натрия, в почках большинства больных они отсутствуют. И наоборот, отложение урата в интерстиции почек встречается и при отсутствии подагры, хотя клиническое значение этих отложений неясно. Факторы, которые могут способствовать образованию отложений урата в почках, неизвестны. Кроме того, у больных подагрой отмечена тесная корреляция между развитием почечной патологии и гипертензией. Зачастую неясно, обусловливает ли гипертензия патологию почек или подагрические изменения почек служат причиной гипертензии.

Острая обструктивная уропатия — это тяжелая форма острой почечной не­достаточности, обусловленная выпадением кристаллов мочевой кислоты в собира­тельных протоках и мочеточниках. При этом почечная недостаточность теснее коррелирует с экскрецией мочевой кислоты, чем с гиперурикемией. Чаще всего это состояние встречается у лиц: 1) с резко выраженной гиперпродукцией мочевой кислоты, особенно на фоне лейкемии или лимфомы, подвергающихся интенсивной химиотерапии; 2) с подагрой и резким повышением экскреции мочевой кислоты; 3) (возможно) после тяжелой физической нагрузки, при рабдомиолизе или судо­рогах. Ацидурия способствует образованию малорастворимой неионизированной мочевой кислоты и, следовательно, может усиливать осаждение кристаллов при любом из этих состояний. При аутопсии в просвете расширенных проксимальных канальцев обнаруживают преципитаты мочевой кислоты. Лечение, направленное на уменьшение образования мочевой кислоты, ускорение мочеотделения и увеличение доли более растворимой ионизированной формы мочевой кислоты (однозамещенный урат натрия), ведет к обратному развитию процесса.

Неф ролитиаз. В США подагрой страдают 10—25 % населения, тогда как число лиц с мочекислыми камнями составляет примерно 0,01 %. Основным фактором, способствующим образованию мочекислых камней, служит повышенная экскреция мочевой кислоты. Гиперурикацидурия может быть результатом первич­ной подагры, врожденного нарушения метаболизма, приводящего к повышению продукции мочевой кислоты, миелопролиферативного заболевания и других нео­пластических процессов. Если экскреция мочевой кислоты с мочой превышает 1100 мг/сут, частота камнеобразования достигает 50 %. Образование мочекислых камней коррелирует также с повышенной концентрацией урата в сыворотке: при уровне 130 мг/л и выше частота камнеобразования достигает примерно 50%. К другим факторам, способствующим образованию мочекислых камней, относятся:

1) чрезмерное закисление мочи; 2) концентрированность мочи; 3) (вероитно) на­рушение состава мочи, влияющее на растворимость самой мочевой кислоты.

У больных подвгрой чаще обнаруживают и кальцийсодержащие камни; их частота при подагре достигает 1—3 %, тогда как в общей популяции она состав-

ляет всего 0,1 %. Несмотря на то что механизм этой связи остается неясным, у больных с кальциевыми камнями с высокой частотой выявляют гиперурикемию и гиперурикацидурию. Кристаллы мочевой кислоты могли бы служить ядром для образования кальциевых камней.

Сопутствующие состояния. Бальные подагрой обычно страдают ожирением, гипертриглицеридемией и гипертензией. Гипертриглицеридемия при первичной подагре тесно связана с ожирением или потреблением алкоголя, а не непосредственно с гиперурикемией. Частота гипертензии у лиц без подагры кор­релирует с возрастом, полом и ожирением. При учете этих факторов оказывается, что прямая связь между гиперурикемией и гипертензией отсутствует. Повышен­ная частота диабета также, вероятно, связана с такими факторами, как возраст и ожирение, а не непосредственно с гиперурикемией. Наконец, повышенная частота атеросклероза объясняется одновременными ожирением, гипертензией, диабетом и гипертриглицеридемией.

Независимый анализ роли этих переменных указывает на наибольшее значе­ние ожирения. Гиперурикемия у тучных лиц связана, по-видимому, как с повы­шенной продукцией, так и со сниженной экскрецией мочевой кислоты. Хрониче­ское потребление алкоголя также приводит к ее гиперпродукции и недостаточной экскреции.

Ревматоидный артрит, системная красная волчанка и амилоидоз редко сосу­ществуют с подагрой. Причины этой отрицательной связи неизвестны.

Острую подагру следовало бы подозревать у любого человека с внезапным началом моноартрита, особенно в дистальных суставах нижних конечностей. Во всех этих случаях показана аспирация синовиальной жидкости. Окончательный диагноз подагры ставят на основании обнаружения кристаллов однозамещенного урата натрия в лейкоцитах из синовиальной жидкости пораженного сустава с по­мощью поляризационной световой микроскопии (рис. 309-3). Кристаллы имеют типичную игольчатую форму и отрицательное двойное лучепреломление. Их удается обнаружить в синовиальной жидкости более чем 95 % больных с острым подагриче­ским артритом. Невозможность выявить кристаллы урата в синовиальной жид­кости при тщательном поиске и соблюдении необходимых условий позволяет исключить диагноз. Внутриклеточные кристаллы имеют диагностическое значение, но не исключают возможности одновременного существования и артропатии дру­гого типа.

Подагре может сопутствовать инфекция или псевдоподагра (отложение дигид­рата пирофосфата кальция). Для исключения инфекции следовало бы окрашивать синовиальную жидкость по Граму и попытаться высеять флору. Кристаллы ди­гидрата пирофосфата кальция отличаются слабоположительным двойным лучепре­ломлением и более прямоугольны, чем кристаллы однозамещенного урата натрия. При поляризационной световой микроскопии кристаллы этих солей легко разли­чаются. Прокол сустава с отсасыванием синовиальной жидкости не нужно повто­рять при последующих приступах, если только не возникает подозрения на другой диагноз.

Аспирация синовиальной жидкости сохраняет свою диагностическую ценность и в бессимптомные межкритические периоды. Более чем в 2/з аспиратов из первых плюсневых суставов пальцевых фаланг у больных с бессимптомной подагрой удается обнаружить внеклеточные кристаллы урата. Они определяются менее чем у 5 % лиц с гиперурикемией без подагры.

Анализ синовиальной жидкости важен и в других отношениях. Общее число лейкоцитов в ней может составлять 1—70- 109/л и более. Преобладают полиморф­но-ядерные лейкоциты. Как и в других воспалительных жидкостях, в ней обнару­живают сгустки муцииа. Концентрация глюкозы и мочевой кислоты соответствует таковой в сыворотке.

У бальных, у которых нельзя получить синовиальную жидкость или не удается обнаружить внутриклеточные кристаллы, предположительно диагноз подагры мож­но с достаточным основанием поставить, если выявлены: 1) гиперурикемия; 2) клас­сический клинический синдром и 3) выраженная реакция на колхицин. При отсут­ствии кристаллов или этой высокоинформативной триады диагноз подагры стано­вится гипотетическим. Резкое улучшение состояния в ответ на лечение колхици­ном — это веский довод в пользу диагноза подагрического артрита, но все же не патогномоничный признак.

-Острый подагрический артрит следует дифференцировать от моно- и поли­артритов другой этиологии. Подагра — это общее начальное проявление, и многие болезни характеризуются болезненностью и отеком I пальца ноги. К ним относятся инфекция мягких тканей, гнойный артрит, воспаление суставной сумки на наруж­ной стороне 1 пальца, местная травма, ревматоидный артрит, дегенеративный артрит с острым воспалением, острый саркоидоз, псориатический артрит, псевдо­подагра, острый кальцинозный тендиннт, палиндромиый ревматизм, болезнь Рей­тера и споротрихоз. Иногда подагру можно спутать с целлюлитом, гонореей, фиб­розом подошвенной и пяточной поверхностей, гематомой и под острым бактериаль­ным эндокардитом с эмболизацией или гноетечением. Подагру при вовлечении в процесс других суставов, например коленных, необходимо дифференцировать от острой ревматической лихорадки, сывороточной болезни, гемартроза и вовлечения в процесс периферических суставов при анкилозирующем спондилите или воспалении кишечника.

Хронический подагрический артрит следует отличать от ревматоидного арт­рита, воспалительного остеоартрита, псориатического артрита, энтеропатического артрита и периферического артрита, сопровождающегося сповдилоартропатиями. В пользу хронической подагры свидетельствуют спонтанное купирование моио- артрита в анамнезе, подагрические отложения, типичные изменения на рентгено­грамме, а также гиперурикемия. Хроническая подагра может напоминать другие воспалительные артропатии. Существующие эффективные средства лечения оправ­дывают необходимость усилий по подтверждению или исключению диагноза.

Патофизиология гиперурикемии. Классификация. Гиперурикемия от­носится к биохимическим признакам и служит необходимым условием развития подагры. Концентрация мочевой кислоты в жидких средах организма определяется соотношением скоростей ее продукции и элиминации. Она образуется при окис­лении пуриновых оснований, которые могут иметь как экзогенное, так и эндогенное происхождение. Примерно 2/з мочевой кислоты выводится с мочой (300— 600 мг/сут), а около '/з — через желудочно-кишечный тракт, в котором она в конечном счете разрушается бактериями. Гиперурикемия может быть обуслов­лена повышенной скоростью продукции мочевой кислоты, сниженной ее экскрецией почками или и тем и другим.

Гиперурикемию и подагру можно разделить на метаболическую и почечную (табл. 309-1). При метаболической гиперурикемии повышена продукция мочевой кислоты, а при гиперурикемии почечного происхождения снижена ее экскреция

почками. Четко разграничить метаболический и почечный тип гиперурикемии не всегда возможно. При тщательном обследовании у большого числа больных подаг­рой можно обнаружить оба механизма развития гиперурикемии. В этих случаях состояние классифицируют по преобладающему компоненту: почечному или мета­болическому. Эта классификация относится прежде всего к тем случаям, когда подагра или гиперурикемия служат основными проявлениями болезни, т. е. когда подагра не вторична по отношению к другому приобретенному заболеванию и не представляет собой подчиненный симптом врожденного дефекта, обусловли­вающего вначале какое-то другое тяжелое заболевание, а не подагру. Иногда первичная подагра имеет определенную генетическую основу. Вторичной гиперурикемией или вторичной подагрой называют случаи, когда они раз­виваются как симптомы другого заболевания или вследствие приема некоторых фармакологических средств.

Гиперпродукция мочевой кислоты. Гиперпродукция мочевой кислоты, по определению, означает экскрецию ее в количестве более 600 мг/сут после соблюдения в течение 5 дней диеты с ограничением пуринов. На долю таких случаев приходится, по-видимому, менее 10 % всех случаев болезни. У больного ускорен синтез пуринов де поуо или повышен кругооборот этих соединений. Для того чтобы представить себе основные механизмы соответствующих нарушений, следует проанализировать схему пуринового обмена (рис. 309-4).

Пуриновые нуклеотиды — адениловая, инозиновая и гуаниновая кислоты (со­ответственно АМФ, ИМФ и ГМФ) — представляют собой конечные продукты

\\г \ Нуклеиновые * киМдти

-5? Нуклеиновые кислоты /

^—Формат

Адениловая иислота (АМФ)

Гуаииловая кислота- (ГМФ)

2,8-Диоисиадеиии

Мочевая кислота

Рис. 309-4. Схема метаболизма пуринов. 1 — аУлидофосфорибозилтрансфераза, 2 — гипоксантннгуанинфосфорибозилтрансфераза, 3 — ФРПФ-синтетаза, 4 — аденинфосфорибозилтрансфераза, 5 — деаминаза аденозинв, 6 — пуриниуклеозидфосфорилаза, 7 — 5'-нуклеотидаза, 8 — ксантиноксидаза.

биосинтеза пуринов. Они могут синтезироваться одним из двух путей: либо не­посредственно из пуриновых оснований, т. е. ГМФ из гуанина, ИМФ из гипоксан­тина и АМФ из аденина, либо с1е поуо, начиная с непуриновых предшественников и проходя ряд стадий до образования ИМФ, который служит общим промежуточ­ным пуриновым нуклеотидом. Инозиновая кислота может превращаться либо в АМФ, либо в ГМФ. После образования пуриновых нуклеотидов они исполь­зуются для синтеза нуклеиновых кислот, аденозинтрифосфата (АТФ), цикличе­ского АМФ, циклического ГМФ и некоторых кофакторов.

Различные пуриновые соединения распадаются до монофосфатов пуриновых нуклеотидов. Гуаниновая кислота превращается через гуанозин, гуанин и ксантин в мочевую кислоту, ИМФ распадается через инозин, гипоксантин и ксантин до той же мочевой кислоты, а АМФ может дезаминироваться в ИМФ и далее катаболи- зироваться через инозин в мочевую кислоту или превращаться в инозин альтерна­тивным путем с промежуточным образованием аденозина.

Несмотря на то что регуляция пуринового обмена достаточно сложна, основной детерминантой скорости синтеза мочевой кислоты у человека служит, по-видимо­му, внутриклеточная концентрация 5-фосфорибозил-1-пирофосфата (ФРПФ). Как правило, при повышении уровня ФРПФ в клетке синтез мочевой кислоты усили­вается, при снижении его уровня — уменьшается. Несмотря на некоторые исклю­чения, в большинстве случаев дело обстоит именно так.

Избыточная продукция мочевой кислоты у небольшого числа взрослых боль­ных служит первичным или вторичным проявлением врожденного нарушения метаболизма. Гиперурикемия и подагра могут быть первичным проявлением час­тичной недостаточности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансфаразы (реакция 2 на рис. 309-4) или повышенной активности ФРПФ-синтетазы (реакция 3 на рис. 309-4). При синдроме Леша—Найхана практически полная недостаточность гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы обусловливает вторичную гиперури- кемию. Эти серьезные врожденные аномалии подробнее обсуждаются далее.

Для упомянутых врожденных нарушений метаболизма (недостаточность гипо- ксантингуанинфосфорибозилтрансферазы и избыточная активность ФРПФ-синте- тазы) определяют менее 15 % всех случаев первичной гиперурикемии, обуслов­ленной повышением продукции мочевой кислоты. Причина повышения ее продук­ции у большинства больных остается невыясненной.

Вторичная гиперурикемия, связанная с повышенной продукцией мочевой кислоты, может быть связана со многими причинами. У некоторых больных повы­шенная экскреция мочевой кислоты обусловлена, как и при первичной подагре, ускорением биосинтеза пуринов с1е поуо. У больных с недостаточностью глюкозо- 6-фосфатазы (болезнь накопления гликогена I типа) постоянно повышена про­дукция мочевой кислоты, равно как и ускорен биосинтез пуринов