РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.
Заболевание поражает0. 5.1% населения. Во всем мире РА страдают около 58 млн. человек.
Этиология
Причины, приводящие к развитию РА, неизвестны. В настоящее время обсуждаются следующие возможные этиологические факторы:
1. Генетические факторы. У больных РА установлена
наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием РА и антигенами системы гистосовмеспшости НЬА БКь ГЖ\У4, 0^4, БАУм.
Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию РА. Семейно-генетическая предрасположенность к развитию РА доказывается повышенной частотой заболевания среди родственников больных; особенно монозиготных близнецов.
2. Инфекционные агенты. Выявлено несколько инфекционных агентов, претендующих на роль этиологического фактора РА. Эго вирус Эпстайна-Барра, ретровирусы (в том числе Т-лимфотропный вирус типа I человека), вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В19, цитомегаловирус, микоплазма и др. Наибольшее внимание исследователи уделяют вирусу Эпстайна-Барра. Имеются следующие доказательства роли этого вируса в развитии РА:
• повышенные титры антител к вирусу Эпстайна-Барра выявляются у 80% больных;
• В-лимфоциты больных РА в большей мере инфицированы вирусом Эпстайна-Барра, чем В-лимфоциты здоровых людей; вирус может индуцировать синтез ревматоидного фактора;
• выявлено антигенное сходство между компонентами вируса и участком р-цегш молекул НЬА П\У4, 0^4,БК.
В последние годы обсуждается роль микобактерий в развитии РА.
Микобактерий экспрессируют стрессорные белки, которые способны вызвать артрит у подопытных животных. У больных РА увеличены титры антител к стрессорным белкам микобактерий. Более вероятно, что экспрессия стрессорных белков является неспецифической реакцией («острофазовым ответом») на различные инфекционные агенты, отражающей воспалительный процесс.Факторами риска РА являются: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, наличие вышеназванных ША-антигенов, сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы).
Патогенез
В основе патогенеза РА лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа. Синовиальная оболочка инфильтрирована Т-лимфоцитами С1Э4+ (хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Взаимодействие макрофагов и Т- лимфоцитов С04+ (хелперов) запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами II класса Н1А-системы-ОЯ представляют гипотетический антиген Т-лимфоцитам-хелперам, что приводит к их активации. Активированные Т-лимфоциты-хелперы стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки. Плазматические клетки синовии продуцируют измененный агрегированный 1вО. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела — ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса 1&М, который обнаруживается у 70-80% больных РА. Доказано существование также и других типов РФ — 1§Сг и 1вА. При определении в крови больных РА классического РФ 1§М говорят о серопозитивном варианте РА.
РФ может обнаруживаться и у здоровых лиц (в титре, не превышающем 1 : 64), при СКВ, ХАГ, синдроме Шегрена, ге- мобластозах, опухолях.
В ряде случаев у больных РА выявляются и другие аутоантитела (к ДНК, ядрам клеток, форменным элементам крови и др.). У больных РА, имеющих НЬА ВДЦ, выявлен локальный синтез антител к коллагену II типа, при этом в синовиальной жидкости значительно увеличено содержание продуктов деградации коллагена. Не исключено, что локальный синтез антител к коллагену направлен против продуктов деградации хряща.
Взаимодействие агрегированного 1дО с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые
фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением ней- трофилов, выделением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лей- котриены и др.), что вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовии и хряща. Развитие иммунных комплексов способствует также агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушениям в системе микроциркуляции. Повреждение иммунными комплексами тканей сустава ведет к дальнейшему аутоантителообразованию и хронизации воспалительного процесса. Поражения соединительной ткани и других органов и систем (системные проявления РА) связаны с развитием иммунокомплексного васкулита.
В патогенезе РА огромную роль играют цитокины — низкомолекулярные белковые клеточные регуляторы, являющиеся медиаторами роста и дифференцировки гемопоэтических, лимфоидных и мезенхимальных клеток, иммунных реакций и воспаления. Они вырабатываются преимущественно клетками иммунной системы, костного мозга, фибробластами, тромбоцитами, моноцитами, макрофагами. К цитокинам относятся колониестимулирующие факторы, интерлейкины, интерфероны, факторы роста. В синовиальной жидкости и тканях суставов при РА содержатся в избытке цитоки- ны интерлейкин-1, фактор некроза опухолей (ФНО-а), грануло- цитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерлейкин-6.
Эти цитокины образуются клетками, выстилающими синовиальную оболочку, а также макрофагами и фибробластами, расположенными под ней (\УепЫа11, СгауаПезе, 1997), и обладают способностью значительно стимулировать воспалительный процесс за счет следующих механизмов:• усиление синтеза провоспалительных простагландинов;
• экспрессия нескольких классов адгезивных молекул на клетках синовиальной оболочки (селектины, интегрины, молекулы адгезии сосудистых клеток, молекулы 1 и 2 межклеточной адгезии), что способствует привлечению в синовиальную оболочку лимфоцитов, моноцитов, макрофагов;
• индукция ферментов, участвующих в разрушении хряща и кости при РА, металлопротеиназ (коллагеназы, стомелизины, желатиназы);
• гиперэкспрессия молекул II класса главного комплекса гистосовместимости на мембранах различных клеток,' что способствует развитию аутоиммунного процесса;
• де1рануляция нейтрофилов с резким усилением перекисного окисления липидов под влиянием гранулоцитарно- макрофагального колониестимулирующего фактора;
• усиление миграции в полость сустава лейкоцитов с последующим фагоцитозом иммунных комплексов;
■ИМ
Табл. 6. Классификация РА (принята пленумом Всесоюзного общества ревматологов, 1980)
Примечание: моноартрит — воспаление одного сустава, олигоартрит — воспаление двух-трех суставов; полиартрит — воспаление многих суставов. |
• усиление новообразования сосудов в синовиальной оболочке, что способствует проникновению лейкоцитов и обеспечению энергией очага воспаления.
Кроме того, интерлейкин-1-р и фактор некроза опухолей резко индуцируют синтез интерлейкина-6, который, влияя на гепатоци- ты, вызывает гиперпродукцию острофазовых белков (С-реактив- ного, фибриногена и др.), участвует в развитии околосуставного остеопороза, способствует дифференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки и синтезу ревматоидного фактора.
Большое значение в патогенезе РА имеют также эндотелиальные клетки. Они выполняют многочисленные функции, регулируют процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов, сосудистый тонус, синтезируют цитокины (интерлейкины-1, 6, 8, тромбоцитарный фактор роста и др.), регулируют иммуновоспали- тельные реакции, участвуют во всех фазах острого и хронического воспаления.
Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус — грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздействия ферментов, индуцированных продукцией цитокинов внутри самого паннуса. Постепенно внутрисуставный хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью и развивается анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации суставов, подвывихам, контрактурам. В настоящее время существует точка зрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях РА, а на поздних стадиях большее значение имеют неиммунные механизмы (т.е. способность паннуса к росту, инвазии и разрушению суставного хряща).
Классификация — см. табл. 6.
Согласно международной классификации болезней (X пересмотр, 1990) выделяют следующие формы заболевания:
• серопозитивный РА (в том числе синдром Фелти; РА с поражением легких — «ревматоидное легкое»; РА, сопровождающийся васкулитом — «ревматоидный васкулит»; РА с вовлечением других органов и систем — кардит, эндокардит, миокардит, перикардит, полинейропатия);
• другие варианты РА (седонегативный РА; синдром Сталла у взрослых; ревматоидный бурсит; ревматоидные узелки).
Клиническая картина
РА чаще болеют женщины, чем мужчины. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом.
Суставный синдром
Суставный синдром — ведущее клиническое проявление РА. Типичным для РА является двустороннее симметричное поражение суставов. Начало заболевания нередко связано с неблагоприятными метеоусловиями (весна, осень), периодами физиологической перестройки организма (пубертатный, послеродовый, климактерический периоды). Развитие РА может быть спровоцировано перенесенной инфекцией, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией. При тщательном анализе анамнестических данных можно выделить продромальный период заболевания, который длится несколько недель или месяцев и характеризуется усталостью, периодическими артралгиями, похуданием, снижением аппетита, потливостью, с^^брильной температурой тела, а у */з — больных утренней скованностью, обусловленной нарушением циркадного ритма секреции глюкокортикоидов (максимум секреции кортизола наблюдается не рано утром, а значительно позже) и накоплением цитокинов в синовиальной жидкости воспаленных суставов во время сна. Возможно увеличение СОЭ.
Начало заболевания чаще всего подострое, реже — острое (с резкими болями в суставах, мышцах, лихорадкой, утренней скованностью) или малозаметное с постепенным прогрессированием поражения суставов без существенного нарушения функции. Наиболее характерно для РА поражение суставов кистей, стоп, запястья, коленных, локтевых. Редко поражаются плечевые, тазобедренные и суставы позвоночника.
В ранней фазе заболевания характерно преобладание экссудативных явлений с наличием выпота в суставах (положителен симптом флюктуации), воспалительным отеком периартикулярных тканей, резкой болезненностью при пальпации пораженных суставов, ограничением движений в них. Кожа над суставами гипере- мирована, горячая на ощупь. По мере прогрессирования заболевания начинают значительно преобладать пролиферативные явления, развиваются фиброзные изменения в суставной капсуле, связках, сухожилиях, что приводит к развитию деформации суставов, подвывихам, контрактурам. Движения в суставах ограничиваются, в дальнейшем по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность суставов.
Поражение суставов кисти
Как правило, при РА первыми вовлекаются вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы, суставы запястья. Пораженные суставы припухают, движения в них болезненны, ограничены. В связи с воспалением проксимальных
межфаланговых суставов пальцы приобретают веретенообразный вид. Больной не может сжать кисть в кулак. По мере прогрессирования заболевания развивается атрофия межкостных мышц, что проявляется западением межкостных промежутков. В дальнейшем формируются различные подвывихи, в частности в пястнофаланговых суставах, что наряду со слабостью мышц приводит к локтевой девиации кисти (отклонение пальцев в сторону локтевой кости). Такая форма кисти напоминает «плавник моржа». Затем развиваются деформации пальцев по типу «шеи лебедя» (сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, пере- разгибание проксимальных и сгибание дистальных межфаланговых суставов). Иногда деформация суставов напоминает вид «пуговичной петли» (выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах и переразгибание дистальных межфаланговых суставов). Возможно поражение пястно-трапециевидного сустава и развитие контрактуры большого пальца кисти. Вследствие указанных изменений функция кисти резко нарушается.
Поражение суставов запястья
Поражение суставов запястья характеризуется болезненностью, припухлостью области запястья, деструкцией костей с постепенным развитием анкилоза с запястно-пястными суставами.
Поражение лучезапястньх суставов
Поражение лучезапястных суставов проявляется выраженной припухлостью, болезненностью при движениях. Анкилоз лучезапястного сустава развивается редко.
Поражение кисти при РА может осложниться резорбтивной артропатией, которая проявляется укорочением пальцев, вколачиванием одной фаланги в другую, развитием сгибательной контрактуры.
Поражение сухожильных влагалищ кисти — теносиновит часто наблюдается при РА. Теносиновит разгибателя пальцев на тыле кисти проявляется припухлостью около ^емпястного сустава. Теносиновит длинного разгибателя большого пальца, общего сгибателя и разгибателя пальцев характеризуется припухлостью, утолщением соответствующего сухожилия, болью и нарушением подвижности пальцев и кисти. У некоторых больных теносиновит кисти сопровождается развитием синдрома карпального канала. Среди сухожилий сгибателей в карпальном канале проходит срединный нерв, при тенгсиновите этих сухожилий он может сдавливаться, что вызывает следующие характерные признаки синдрома карпального канала:
• парестезию, нарушение чувствительности большого, указательного и среднего пальцев, часто с нарушением подвижности;
• боль, распространяющуюся проксимально на предплечье
вплоть до локтя.
Нехарактерны доя РА поражения дистальных Межфаланговых суставов, первого пястно-фалангового сустава большого пальца кисти, проксимального межфалангового сустава мизинца («суставы исключения»).
Поражение лучелоктевого сустава
Поражение лучелоктевого сустава проявляется резкой болезненностью при пронации и супинации кисти, редко — подвывихом и подвижностью головки локтевой кости.
Поражение локтевого сустава
Поражение локтевого сустава проявляется болями, ограничением сгибания и разгибания, в дальнейшем возможно образование контрактуры в положении полусгибания. Нередко при этом ущемляется локтевой нерв с парестезией иннеррируемой зоны.
Поражение плечевого сустава
Поражение плечевого сустава сопровождается вовлечением в воспалительный процесс дистальной трети КЛЮЧИЦЫ, синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи, грудной клетки. Воспаление плечевого сустава проявляется его припухлостью и болезненностью при пальпации, ограничением подвижности, а также болезненностью в подмышечной впадине. Постепенно развивается атрофия мышц плеча, в связи со слабостью суставной сумки возможен подвывих головки плечевой кости. При развитии субакро- миального бурсита появляется припухлость в переднебоковом отделе плеча.
Поражение коленного сустава
Поражение коленного сустава наблюдается часто и проявляется болями, припухлостью, а при наличии выпота в суставе — баллотированием при пальпации сустава в направлении от переднелатерального к медиальному отделу. С целью уменьшения боли в суставе больные занимают вынужденное положение (сгибание в коленном суставе), что ведет, если это сохраняется долго, к развитию сгабательной контрактуры. Достаточно быстро при гонартрите развивается атрофия четырехглавой мышцы. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что вызывает выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формирование кисты Бейкера.
Поражение голеностопного сустава
Поражение голеностопного сустава наблюдается нечасто и проявляется болями, отеком в области лодыжек. При слабости связочного аппарата возможен подвывих.
Поражение суставов стоп
Наиболее часто патологический процесс локализуется в гапос- не-фаланговых суставах II, III, IV пальцев и проявляется припухлостью и болями при ходьбе, подпрыгивании. Постепенно развивается деформация стопы с формированием Ьа11их уа]8и8, молоткообразным изменением конфигурации пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. При поражении суставов предплюсны появляется припухлость и боль в области тыла стопы. Нередко развивается воспаление сухожилий стопы и это может сдавливать подошвенные нервы, при этом появляются боли и парестезии в стопе (синдром предплюсневого канала).
Поражение тазобедренного сустава
Поражение тазобедренного сустава является тяжелым проявлением РА и развивается обычно при длительном сроке заболевания. Воспаление тазобедренного сустава проявляется болями, иррадии- рующими в паховую или ягодичную область, резким ограничением движений (особенно ротации кнутри), фиксацией бедра в положении небольшого сгибания. При тяжелом течении заболевания возможны развитие ишемического некроза головки бедра и про- трузия вертлужной впадины.
Поражение позвоночника
Поражение позвоночника при РА наблюдается редко и, главным образом, в поздней стадии. Страдает преимущественно шейный отдел позвоночника, развивается воспаление атланто-осевого сустава, что проявляется болями и тугоподвижностыо шеи.
Поражение височно-нижнечелюстного сустава
Поражение височно-нижнечелюстного сустава проявляется болями, ограничением открытия рта, затруднением приема пищи.
Поражение суставов при РА, как правило, носит симметричный характер, сопровождается ощущением утренней скованности, резким ограничением подвижности в суставах, что значительно ограничивает возможность самообслуживания (трудно одеться, умыться, причесаться, побриться и т. д.) и трудоспособность. Продолжительность утренней скованности тем больше, чем активнее воспалительный процесс в суставах.
Внесуставные проявления РА “
РА начинается с поражения суставов, однако с течением времени в клинической картине заболевания появляются признаки системности. Внесуставные (системные) проявления чаще возникают у серопозитивных больных при длительном и тяжелом течении РА.
2 «Диагностика болезней» т. 2
Поражение мышц
Поражение мышц проявляется атрофией межкостных мышц, мышц тенара, гипотенара, разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. При тяжелом течении заболевания атрофия мышц становится диффузной и сопровождается значительным снижением мышечного тонуса и силы. Наряду с атрофией мышц возможно развитие очагового миозита (при активном ревматоидном процессе).
Поражение кожи
Поражение кожи отмечается при длительном течении РА и проявляется ее истончением и сухостью, подкожными кровоизлияниями (экхимозами), мелкоочаговыми некрозами мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (вследствие дигитального артериита) с развитием гангрены дистальной фаланги. Нарушение трофики ногтей проявляется их истончением, ломкостью, продольной исчерченностью.
Ревматоидные узелки
Ревматоидные узелки наблюдаются у 20-25% больных и специфичны для РА. Это плотные округлые соединительнотканные образования диаметром от нескольких миллиметров до 1.5-2 см, безболезненные, подвижные, в редких случаях спаяны с апоневрозом или костью и неподвижны. Ревматоидные узелки могут быть единичными или множественными, симметричными или несимметричными. Наиболее часто они локализуются подкожно или периостально на разгибательной поверхности предплечий, иногда
— в области затылка. Возможна также их локализация в миокарде, в клапанном аппарате сердца, в легких, в центральной нервной системе. Ревматоидные узелки обычно появляются в активной фазе заболевания (в периоде обострения), в фазе ремиссии исчезают или значительно уменьшаются. У некоторых больных развивается ревматоидный нодулез — сочетание множественных ревматоидных узелков с выраженным синовитом, субхондральными кистами мелких суставов кистей и стоп, высоким титром РФ в крови.
Лимфаденопатия
Лимфаденопатия наблюдается у 18-20% больных, обычно при тяжелом течении РА, а также при синдроме Фелти, синдроме Стилла у взрослых. Нередко она сочетается с увеличением селезенки. Наиболее часто увеличиваются шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы. Они плотноваты, безболезненны, подвижны. Увеличение лимфоузлов особенно характерно для активной фазы болезни.
Поражение желудочнокишечного тракта
Поражение желудочнокишечного тракта наблюдается у 61.2% больных (М. Г. Астапенко, 1989) и проявляется нарушением кислотообразующей функции желудка (на ранних стадиях болезни — повышение, в дальнейшем — снижение желудочной секреции), что выражается в снижении аппетита, чувстве тяжести в эпигаст- рии, метеоризме, обложенное™ языка. У некоторых больных обнаруживаются эрозии в области дна желудка (нарушение трофики слизистой оболочки вследствие васкулита). Часто выявляются НеИсоЪас1ег ру1оп в связи с подавлением секреции гастропротектора РдЕ2 и благоприятными условиями для развития этой инфекции. Возможно развитие хронического энтерита, колита, что проявляется болями в животе, метеоризмом, нарушением стула. У 11% больных отмечается амилоидоз слизистой оболочки прямой кишки. В редких случаях при тяжелом течении РА и наличии васкулита развивается абдоминальный синдром, проявляющийся периодическими приступами тупых или острых болей в животе, тошнотой, рвотой, метеоризмом, напряжением брюшной стенки.
Поражение печени
Небольшое увеличение печени наблюдается у 25% больных, преимущественно при тяжелом течении РА, изменение функциональных проб печени — у 60-86% больных (М. Г. Астапенко, 1989). Значительное и постоянное увеличение печени наблюдается при синдроме Фелти, болезни Стилла, амилоидозе печени.
Поражение легких и плевры
Поражение легких и плевры проявляется сухим или экссудативным плевритом, диффузным интерстициальным фиброзом или фиброзирующим альвеолитом, пневмонитом, облитерирующим бронхиолитом. Наиболее часто обнаруживается фибринозный или экссудативный плеврит, характеризующийся низким содержанием в экссудате глюкозы, высоким уровнем ДЦГ, КФК, р-глюкуро- нидазы и РФ. Фиброзирующий альвеолит диагностируется на основании характерных рентгенологических проявлений (симметричное усиление и мелкоячеистая перестройка легочного рисунка, периваскулярный и интерстициальный отек, снижение прозрачности легочного фона), одышки, цианоза, диффузной крепитации. Пневмонит характеризуется кашлем, одышкой, субфебрильной температурой тела, распространенной крепитацией, мелкопузырчатыми хрипами. Иногда в легких рентгенологически обнаруживаются ревматоидные узелки в периферических отделах. Они могут распадаться с образованием бронхоплевральных свищей.
У шахтеров РА часто развивается на фоне силикоза. В этом случае в легких при рентгенологическом исследовании выявляются мелкие, рассеянные по всем полям очаги затемнения, и на их фоне — многочисленные, крупные, хорошо очерченные очаги от
0. 5 до 5 см в диаметре, локализованные преимущественно по периферии легких. Этот симптомокомплекс называется синдромом Каплана.
Характерными особенностями поражения легких при РА являются быстрая положительная динамика клинических и рентгенологических данных под влиянием лечения глюкокортикоидами и неэффективность антибиОтикотерапии.
Поражение сердца
Поражение сердца при РА проявляется в виде перикардита, миокардита, эндокардита, коронарного артериита, гранулематозного аортита.
Перикардит чаще всего адгезивный, при высокой активности процесса — экссудативный, причем выпот стерильный, отличается низким содержанием глюкозы и высоким уровнем у-глобулина и РФ. Более часто перикардит развивается у мужчин. Обычно ревматоидный перикардит проявляется болями в левой половине грудной клетки (при фибринозном перикардите), при накоплении жидкости в полости перикарда боли уменьшаются или даже исчезают, шумом трения перикарда (характерен для фибринозного перикардита), увеличением размеров сердца (при выпотном перикардите). При экссудативном перикардите выпот в полости перикарда легко распознается с помощью эхокардиографии. На ЭЬСГ при фибринозном перикардите имеется конкордантный подъем интервала 8Т с одновременной вогнутостью его, при наличии выпота в перикарде — низкий вольтаж ЭКГ.
Миокардит характеризуется одышкой, монотонными болями в области сердца, тахикардией, различными нарушениями ритма и проводимости, глухостью тонов сердца, систолическим шумом на верхушке сердца, различной выраженностью проявлений недостаточности кровообращения, неспецифическими изменениями ЭКГ (снижение интервала 8Т, амплитуды зубца Т, нарушение атриовентрикулярной проводимости). Особенностями течения ревматоидного миокардита являются торпидное течение, положительная динамика по мере уменьшения активности РА под влиянием глю- кокортикоидов.
Эндокардит может привести к формированию пороков сердца. Наиболее часто развивается недостаточность митрального клапана, реже — недостаточность клапана аорты и исключительно редко — аортальный стеноз.
В среднем кардит диагностируется у 20% больных РА.
Аортит характеризуется диффузным расширением и уплотнением аорты (это чаще выявляется эхокардиографически, реже — перкуторно), систолическим шумом над аортой (на ФКГ он имеет ромбовидный характер).
Коронарный артериит проявляется стенокардией с ишемическими изменениями ЭКГ, возможно развитие инфаркта миокарда.
Поражение почек Поражение почек в виде гломерулонефрита или амилоидоза —
наиболее тяжелое висцеральное проявление РА
Ревматоидный гломерулонефрит развивается обычно при высокой активности процесса и наиболее часто характеризуется изолированным мочевым синдромом (протеинурией, микрогематурией),
исчезающим после купирования обострения РА. Реже наблюдается диффузный гломерулонефрит со стойкой протеинурией, микрогематурией, повышением АД, отеками, нарушением функции почек. В отдельных случаях возможен исход гломерулонефрита в неф- росклероз.
Амилоидоз почек развивается обычно при длительном течении РА (более 7-10 лет) и высокой активности процесса. Основные проявления: стойкая протеинурия (1-3 г/л), цилиндрурия, отеки, артериальная гипертензия, постепенное нарушение концентрационной (изогипостенурия в пробе по Зимницкому) и азотовыделительной функций почек. С развитием ХПН появляется анемия. Амилоидоз почек может сопровождаться развитием нефротического синдрома, для которого характерны высокая протеинурия (6-8 г/л), гипопротеинемия, гипохолестеринемия, выраженные отеки, быстро развивающаяся почечная недостаточность, анемия.
Полисерозит
Полисерозит — сочетанное поражение серозных оболочек (плевры, перикарда). Может протекать скрыто и выявляться ретроспективно на рентгенограмме в виде плевральных и плеврокардиальных спаек. Развернутая клиническая картина сочетает в себе проявления плеврита, перикардита, описанные выше.
Ревматоидный васкулит (панартериит)
Ревматоидный васкулит лежит в основе ревматоидных висце- ропатий и проявляется поражением внутренних органов, кожными симптомами (экхимозы, сетчатое ливедо, полиморфная, иногда геморрагическая сыпь, язвенные изменения кожи в области голеней), носовыми и маточными кровотечениями или абдоминальным синдромом (боли в животе, перитонеальные явления, иногда мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника), дигитальным артериитом. Как правило, выраженные проявления ревматоидного васкулита развиваются у больных с высокими титрами РФ в крови.
Поражение нервной системы
Поражение нервной системы встречается в следующих клинических вариантах:
• периферическая ишемическая нейропатия (обусловлена поражением уаза пегуогит) проявляется парестезиями, снижением тактильной, болевой, температурной чувствительности, двигательными нарушениями, слабостью в дистальных отделах конечностей;
• полиневрит (обусловлен ишемией нервных стволов вследствие васкулита периневральной ткани) проявляется сильными болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, резкой атрофией мышц, общей слабостью;
• компрессионная нейропатия (вызвана сдавлением периферических нервов в запястном, локтевом, предплюсневом каналах) проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов;
• функциональное нарушение вегетативной нервной системы в виде нарушения терморегуляции, потоотделения, диуреза;
• энцефалопатия (обусловлена церебральным васкулитом) проявляется сильными головными болями, головокружениями, возможно нарушение мозгового кровообращения.
Поражение глаз
Поражение глаз наблюдается редко и проявляется в виде склерита (сильные боли, гиперемия, инъекция склер), эписклерита (умеренные боли, сегментарная гиперемия переднего отдела глаза). Возможно развитие в склере ревматоидных узелков и поражение сосудов сетчатки. При сочетании с синдромом Шегрена (см.) развивается сухой кератоконъюнктивит.
Вторичный амилоидоз
Вторичный амилоидоз внутренних органов развивается при высокой активности и длительном течении РА. Амилоид откладывается в почках (клинические проявления: протеинурия, нефротический синдром), в миокарде (клинические проявления: аритмии, недостаточность кровообращения), в желудочнокишечном тракте (клинически проявляется редко, могут быть поносы, похудание, гиповитаминозы). Для подтверждения амилоидоза выполняется биопсия слизистой оболочки прямой кишки, десны (выявление отложений амилоида в биоптатах).
Серонегативный ревматоидный артрит
Серонегативным ревматоидным артритом называется вариант заболевания, при котором ревматоидный фактор не выявляется ни в сыворотке крови, ни в синовиальной жидкости. Этот вариант РА встречается у 20% больных и имеет следующие особенности (Р. М. Балабанова, 1997):
• начинается более остро, чем серопозитивный РА, причем в 13% случаев сопровождается гектической лихорадкой с суточными колебаниями температуры 3-4 °С, ознобами, похуданием, увеличением лимфоузлов, атрофией мышц, анемией;
• патологический процесс начинается с поражения лучезапястных и коленных суставов, но в течение 6 месяцев происходит генерализация заболевания и вовлекаются остальные суставы;
• поражение крупных суставов в виде моноартрита вначале асимметричное, однако в дальнейшем развивается симметричный полиартрит;
• в развернутой стадии заболевания наиболее характерно преимущественное поражение суставов запястья с быстрым развитием деструктивных и фиброзных явлений и значительным нарушением функции;
• пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы и суставы стоп вовлекаются реже и с меньшей выраженностью;
• характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов; ишемический некроз головки бедренной кости встречается 9 10 раз чаще, чем при серопозитивном варианте заболевания;
• рано развиваются контрактуры локтевых и коленных суставов в связи с выраженными фиброзными изменениями в них;
• при рентгенологическом исследовании суставов выявляется несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья с образованием анкилозов и мало выраженными изменениями мелких суставов кисти (околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей); анкилозирование суставов запястья происходит на фоне единичных эрозий (или без них) и без -выраженного околосуставного остеопороза;
• внесуставные проявления характеризуются выраженным поражением мышц с их атрофией, генерализованным увеличением лимфоузлов, поражением почек;
• лабораторные признаки воспалительного процесса выражены меньше, чем при серопозитивном варианте;
• характерен более высокий уровень в крови 1вА. и ЦИК по сравнению с ссропозитивным вариантом РА
Сочетание рспопцроп арптрпа с друпми заболемюшв
Наиболее часто РА сочетается с деформирующим остеоартрозом. М. Г. Астапенко (1989) указывает, что о сочетании этих заболеваний можно говорить лишь тогда, когда РА развивается на фоне уже длительно существующего первичного деформирующего остеоартроза. Такое сочетание чаще наблюдается у женщин пожилого возраста и характеризуется доброкачественным течением, ' умеренной или минимальной активностью, отсутствием выраженных деструктивных изменений костей на рентгенограмме. Следует отметить, что при длительно текущем РА в суставе могут развиваться явления вторичного остеоартроза.
РА может сочетаться с ревматизмом, при этом возможны
2 варианта сочетаний. I вариант — у больного, имеющего четко
доказанный ревматизм и ревматический порок сердца, развиваются стойкие, характерные для РА изменения в суставах (стойкий болевой синдром, деформации суставов, характерные для рентгенологические изменения, увеличение СОЭ, обнаружение РФ в крови). Активность ревматического процесса при этом снижается. II вариант - у больного, страдающего типичным РА, появляется ревмокардит и формируется порок сердца. Поставить диагноз ревматизма в этом случае сложно, потому что ревматоидный кардит может также привести к развитию митрального порока. В пользу ревматизма говорят следующие данные: более выраженная симптоматика и динамика кардита, более быстрое формирование клапанного порока, высокие титры антистрептококковых
антител. п
Возможно сочетание РА с системной красной волчанкой. При этом имеются клинические и лабораторные признаки как (стойкий, симметричный эрозивный артрит с анкилозированием, определяется РФ в крови и синовиальной жидкости), так и для СКВ (кожный синдром, тяжелое поражение почек, определяются антитела к ДНК, волчаночные клетки).
Варианты течения РА
Наиболее часто встречается медленно прогрессирующий вариант. при котором даже многолетнее существование РА не приводит к тяжелым нарушениям суставов, повреждение суставных поверхностей развивается медленно, долго сохраняется функция суставов, нет системных проявлений. Иногда при медленно прогрессирующем варианте патологический процесс локализуется лишь в одном (моноартрит) или двух-трех (олигоартрит) суставах, при этом экссудативные и пролиферативные явления невелики. М- Г. Астапенко (1989) указывает, что при медленном прогрессировании рд в течение 2-3 лет имеет место небольшое увеличение деформации, вовлечение 2-3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение их функции, быстро прогрессирующее течение характеризуется высокой активностью патологического процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов или вовлечением внутренних органов в течение первого года болезни. Согласно М. Г. Астапенко, при йыст" ро прогрессирующем течении деформация пораженных суставов заметно увеличивается, более 3 новых суставов вовлекаются в процесс, рентгенологическая стадия увеличивается на две ступени, функция суставов ухудшается на 50%. Течение без заметного прогрессирования сопровождается слабо выраженным полиартритом с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей. Заболевание заметно не прогрессирует в течение нескольких лет. Деформация суставов незначительна. Лабораторные признаки активности слабо выражены. Однако у ряда пациентов течение может переходить из одного описанного варианта в другой.
Степени активности РА
/ степень (минимальная активность). Небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 30 минут), незначительные экссудативные явления в суставах, температура кожи над суставами нормальная или несколько повышена. СОЭ повышена до 20 мм/ч, количество лейкоцитов в крови нормальное, уровень аг-глобулинов повышен до 12%, СРП+, показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько повышены.
IIстепень (средняя активность). Боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над суставами умеренная. Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная. СОЭ повышена — от 25 до 40 мм/ч, количество лейкоцитов в крови 8-10* 109/л, содержание аг-глобулинов увеличено до 15%. СРП ++, заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.
IIIстепень (высокая активность). Сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (значительная припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи), скованность в течение всего дня, выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.), температура тела высокая. СОЭ превышает 40 мм/ч, количество лейкоцитов в крови 15-20 • 109/л, аг-глобулинов больше 15%, СРП+++, резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот.
Функциональные нарушения (ФН) опорно-двигательного аппарата
ФН I — незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена, но несколько ограничена (противопоказана тяжелая работа).
ФН II — ограничение движений в суставах, стойкие контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна.
ФН III — тугоподвижность либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.
Диагностические критерии '
В настоящее время рекомендуется пользоваться диагностическими критериями, предложенными американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1987 г. (табл. 7).
Табл. 7. Диагностические критерии РА (АРА, 1987)
Критерии________________________ Определит» критаря.________________
1. Утренняя Утренняя саованность (суставов и околосуставных тканей), скованность продолжающаяся не менее 1 ч
2. Артрит трех или Как минимум, три суставные области должны иметь
большего числа установленные врачом припухание периартикулярных мягких суставов линей или наличие выпота в полости сустава (но не
остеофиты). Учитывают справа и слева по 14 суставным зонам: проасималыме межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, тленные, голеностопные и ллюснефалангоаые
3. Артрит суставов Припухание хотя бы одного из следующих суставов:
кисти проасимапьных межфала! новых, лучезапястных, пястно
фаланговых
4. Симметричный Одновременное поражение одинаковых суставных зон справа и
артрит слева — проксимальных межфалангоеых, пясто фалам овых
или плюснефаланговых суставов
5. Ревматоидные Подкожные узелки, пальпируемые врачом на разгибательиой
узелки поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в
области других суставов
в. Ревматовдный Определение повышенных титров ревматовдного фактора в фактор в сыворотке крови любым методом, дающим менее 5%
сыворотке крови положительных результатов у здоровых лиц в популяции
7. Рентгене- Типичные для РА рентгенологические изменения на переднелогические задней рентгенограмме кистей с лучезапястными суставами,
изменения которые включают эрозии, или неравномерную
декальцификацию (остеопороз кисти), локализованную в пораженных суставах или непосредственно на смежных суставах
Диагноз РА выставляется при наличии 4-х из 7 указанных критериев, причем критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее б недель. Информативность диагностических критериев повышается при использовании дополнительных тестов: исследование синовиальной жидкости, морфологическое исследование синовиальной оболочки (см. ниже).
В диагностическом отношении наиболее важны следующие симптомы: стойкий полиартрит с симметричным поражением ПЯстно-фаланговых, проксимальных межфаланговых (особенно П и III пальцев) и плюснефаланговых суставов, постепенное прогрессирование суставного синдрома с вовлечением новых суставов; костные эрозии на рентгенограммах; стойкое наличие РФ в крови; подкожные ревматоидные узелки.
Лабораторные данные
1. ОАК: признаки умеренной нормохромной анемии (уровень гемоглобина в крови не ниже 90 г/л), при высокой активности и большой длительности заболевания анемия более выражена (возможно снижение до 35-40 г/л). Количество лейкоцитов и величина СОЭ зависят от степени активности процесса. При
длительном течении РА возможна лейкопения. Лейкоцитарная формула изменяется при тяжелых формах РА с васкулитом, перикардитом, легочным фиброзом, ревматоидным нодулезом, при синдроме Стилла у взрослых (при этих вариантах наблюдается сдвиг влево), а также при синдроме Фелти (лейкопения, нейтропения). Наиболее важный и закономерно изменяющийся показатель — повышение СОЭ.
2. Биохимические исследования неспецифичны и используются для установления степени активности воспалительного процесса. Выявляются диспротеинемия — уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов, прежде всего а1- и аг-, а также у-глобулинов, повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот в зависимости от активности процесса. Н. М. Фильчагин считает характерным для РА снижение содержания в крови гликозаминогликан- белковых комплексов (тест с делагилом или резохином). Повышение С-реактивного белка отмечается в активной фазе болезни у 77% больных. Он вырабатывается гепатоцитами под влиянием интерлейкина-6, синтез которого индуцируется интерлейкином-1, фактором некроза опухолей.
3. ИИ крови:
• наличие РФ. Определяется с помощью реакции Волера — Роуза, латекс'-теста, дерматоловой пробы. Реакция Волера — Роуза основана на способности сыворотки больного РА вызывать агглютинацию сенсибилизированных бараньих эритроцитов, считается положительной с титра 1 : 32. Латекс-тест и дермато- ловая проба заключаются в способности РФ склеивать нагруженные человеческим глобулином частицы латекса и дермато- ла. Положительны, начиная с титра 1 : 20. Исследовать РФ рекомендуется параллельно в двух реакциях; в раннем периоде РА (до 6 мес) РФ не определяется;
• часто снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия;
• характерно повышение уровня криоглобулинов; криоглобули-
немия обнаруживается у 30-50% больных, обычно при висце- ропатиях, синдроме Фелти, васкулите; "
• ЦИК обнаруживаются в крови у 30-50% больных;
• обнаружение в крови антикератиновых антител специфично для РА;
• ЬЕ-клетки обнаруживаются в крови у 8-27% больных, анти- нуклеарный фактор — у 3-14% больных, антирибосомальные
антитела — в 30% случаев (Р. М. Балабанова, 1997).
Инструментальные исследования
Рентгенография суставов. Ведущие признаки: околосуставный эпифизарный остеопороз (диффузный или пятнистый), сужение суставной щели, краевые эрозии (узуры). Эти изменения развиваются последовательно. Остеопороз околосуставный проявляется крупнопетлистой костной структурой (в связи с рассасыванием части костных балок), истончением и подчеркнутостью контуров кортикального слоя, исчезновением постепенного перехода от серого тона губчатого вещества к более светлому контуру кортикального слоя, «размытостью» трабекулярного рисунка эпифизов. Сужение суставной щели возникает вследствие деструкции хряща. Узуры (эрозии) ранее всего появляются в пястно-фаланговых суставах (головки V плюсневых костей), далее — в пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. В эпифизах обнаруживаются микрокисты различных размеров. При быстро прогрессирующем РА могут быть видны на рентгенограмме обширные разрушения костей вплоть до полного лизиса суставных поверхностей (остеолитический вариант). Характерны также подвывихи в пястно-фаланговых суставах и отклонение пальцев в латеральную сторону. В наиболее тяжелых случаях формируется анкилоз.
При анализе рентгенологических данных следует учитывать, что нормальная ширина суставной щели составляет: в коленном суставе — 4-8 мм, тазобедренном — 4-5 мм, плечевом — 4 мм, локтевом, голеностопном и грудино-ключичном — 3-4 мм, крестцово-подвздошном 3 мм, лучезапястном 2-2.5 мм, в пястнофаланговых, плюснефаланговых и межфаланговых суставах — 1.5 мм. Рентгенологические стадии — см. классификацию РА.
Радиоизотопное исследование суставов облегчает диагностику воспалительного процесса и проводится с "Тс, который способен накапливаться в синовиальных оболочках суставов. Концентрация изотопа меняется в зависимости от состояния ткани. В неизмененную синовиальную оболочку "Тс включается незначительно, а при развитии воспалительного процесса концентрация изотопа значительно возрастает.
Исследование синовиальной жидкости — см. табл. 8 (ОгеШп§, К1ез51еу, 1978, цит. по Е. Н. Дормидонтову и соавт., 1981).
Рагоциты неспецифичны доя РА и могут встречаться при ревматизме, псориазе, инфекционных артритах, СКВ, подагре, однако при РА они выявляются чаще и могут составлять до 40% от числа всех клеток (М. Г. Астапенко, 1989).
Биопсия синовиальной оболочки. Для РА характерны: гипертрофия и увеличение количества ворсинок; пролиферация покровных синовиальных клеток (они становятся многоядерными, располагаются многослойно, в виде палисада); пролиферация лимфоидных и плазматических клеток; отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки; возможны очаги некроза.
\
Табл. 8. Свойства синовиальной | жидкости при РА | и в норме |
Показатель | РА ' | Норма |
Прозрачность | Мутная | Прозрачная |
Вязкость | Низкая | Высокая |
Количество клеток в 1 мкл | 5000-25,000 | 200 |
нейтрофилы, % | Более 75 | Менее 10 |
мононуклеары, % | Менее 25 | Более 90 |
рагоциты | + | — |
Обший белок, г/л | 40-60 | 10-20 |
Глюкоза, ммоль/л | 0.5-3.5 | 3.5-5.5 |
Лактатдегидрогеназа, ЕД | Более 300 | Менее 200 |
М-ацетил-р-А-глюкозаминидаза | Более 300 | Менее 10 ' |
Ревматоидный фактор | + | — |
Примечание: рагоциты — нейтрофилы, в цитоплазме которых содержатся включения — РФ (иммунокомплексы 1^0, 1вМ, С1), по форме рагоциты напоминают тутовую ягоду. |
Программа обследования
1. Клиническое обследование (анамнез, характер боли в суставах и утренней скованности, исследование формы суставов, объема движений в них, температуры кожи над суставами).
2. ОА крови, мочи.
3. БАК: общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, СРП, серомукоид, проба Фильчагина Трейдинга.
4. РФ, В-и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, РБТЛ, иммуноглобулины.
5. Исследование синовиальной жидкости.
6. Рентгенография суставов.
Примеры формулировки диагноза
1. Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени,
II рентгенологическая стадия, ФН И.
2. Ревматоидный артрит: олигоартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, ФН II.
Еще по теме РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ:
- РЕВМАТОИДНЬІЙ АРТРИТ
- Ювенильный ревматоидный артрит
- Ювенильный ревматоидный артрит
- Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- 8.3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- 21.4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ