Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)
Определение. Хроническое системное воспали- • Нарушения гуморального иммунитета. Выяв-
тельное заболевание соединительной ткани с про- ляется гиперпродукция антител к коллагену различ-
грессирующим поражением преимущественно пери- ных типов, в особенности РФ-антител к фрагменту
ферических (синовиальных) суставов по типу сим- Ig J, вызывающих тканевое повреждение,
метричного эрозивно-деструктивного полиартрита • Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)
(В.А.
Насонова). откладываются в сосудистой стенке, индуцируют им-Статистика. Патологическая пораженность взрос- мунокомплексный васкулит с локализацией в различ-
лого населения в разных регионах колеблется от 0,5 до ных органах.
1,4 %. Женщины болеют чаще мужчин в 2-4 раза. • Цитокины - медиаторы иммунного воспале-
Этиология. В числе возможных этиологических ния, продуцируемые активированными макрофага-
факторов рассматриваются: ми, стимулируют продукцию медиаторов воспаления.
• Персистенция вирусов Эпштейна-Барра, рет- Последние индуцируют воспалительный и деструк-
ровирусов, вирусов краснухи, герпеса, парвовируса тивный процесс; продукты повреждения тканей сус-
В19, цитомегаловируса. Вирус Эпштейна-Барра - ак- тава стимулируют аутоиммунный ответ, обеспечива-
тиватор В-лимфоцитов, индуцирующий синтез рев- ющий хронизацию процесса.
матоидных факторов (РФ). • Патологический процесс поражает синовиаль-
• Генетический фактор: повышенная частота бо- ную оболочку суставов: образуются микроворсины,
лезни среди родственников 1-й степени родства; ас- явления отека и инфильтрации мононуклеарами со-
социация с антигенами гистосовместимости HLA провождаются наложением фибрина на поверхнос-
DR4, HLA DR1, HLA DQ4. ти ворсин, вокруг которых располагаются крупные
Факторы риска: женский пол; возраст старше «палисадобразные» клетки.
Характерно образование45 лет; наследственная предрасположенность; нали- паннуса - грануляционной ткани, состоящей из про
чие антигенов гистосовместимости HLA DR4, DR1, лиферирующих фибробластов, макрофагов, лимфо-
DQ4; персистирующая хроническая инфекция; врож- идных клеток. Паннус из синовиальной оболочки
денные дефекты опорно-двигательного аппарата. проникает в хрящ, разрушает сначала его, а затем
Патогенез. Патологическая анатомия. связки и субхондральную кость. Хрящ замещается
• Нарушение клеточного иммунитета. Пусковой грануляционной тканью с исходом в фиброз, а затем
антиген представляется макрофагами Т-лимфоцитам, в костный анкилоз. К деформации суставов приво-
которые в результате этого взаимодействия активи- дит также хроническое воспаление околосуставных
зируются и индуцируют Т-зависимый иммунный тканей.
ответ. В синовиальных тканях обнаруживается вы- Морфологическая основа системных органных
сокая концентрация активированных Т-лимфоцитов- поражений - различные типы васкулитов (грануле-
хелперов, снижение Т-супрессоров, пролиферация матозныи, язвенно-некротический, облитерирующий
активированных В-лимфоцитов, стимулирующих эндартериит мелких сосудов),
продукцию антител и аутоантител.
Ревматоидный артрит
345
Клиника, диагностика. Клинические варианты первичной манифестации болезни:
«Классический» с симметричным поражени
ем межфаланговых, пястно-фаланговых,
плюснефаланговых, реже лучезапястных и
коленных суставов. Утренняя скованность со
провождается умеренными болями. Суставы
припухшие, местная температура повышен
ная, изменения окраски нет. При таком нача
ле течение болезни прогредиентное, медлен
ное.
Моно- или олигоартрит крупных суставов.
Атаки рецидивирующего моно- или олигоар-
трита, исчезающего без лечения (раньше эту
форму суставной патологии называли инфек-
ционно-аллергическим полиартритом). После
3-5 атак такого артрита развивается «класси
ческий» ревматоидный артрит.
Для периода развернутых клинических проявлений характерен рецидивирующий прогрессирующий симметричный эрозивно-деструктивный полиартрит с утренней скованностью, припуханием, болями в суставах и их деформацией, ограничением объема движений.
Поражаются любые суставы, кроме суставов исключения (дистальные межфаланго-вые суставы первых пальцев кистей и стоп). В процесс вовлекаются околосуставные ткани (связки, капсулы суставных сумок, сухожилия); характерна стероидная миопатия - уменьшение массы межкостных мышц на тыле кисти.В исходе болезни формируются стойкие деформации кистей: ульнарная девиация, «плавники моржа», «пуговичная петля», «шея лебедя». Эти типичные деформации формируют «ревматоидную кисть». Понятие «ревматоидная стопа» объединяет следующие типы деформации: молоточковидную деформацию пальцев, подвывих головок плюсневых костей, плоскостопие, «натоптыши», hallus valgus. Анкилозы суставов запястья формируют «костный блок». Характерна сгибательная контрактура коленного сустава. Контрактуры других суставов (тазобедренных, челюстно-височных, грудино-ключичных сочленений) развиваются редко.
Внесуставиые проявления болезни:
Скелетные мышцы. Уменьшение мышечной
массы; миозиты; стероидная миопия; хрони
ческая миопатия в стадии исходов.
Ревматоидные узелки подкожные и периос-
тальные - плотные, безболезненные, чаще на
разгибательных поверхностях предплечий
вблизи локтевого сустава.
Лимфаденопатия - чаще при тяжелом течении
болезни.
Нервная система. Периферическая ишемичес-
кая нейропатия с чувствительными расстрой-
ствами по типу «перчаток» и «носков»; поли
невриты; компрессионная невропатия - тун
нельные синдромы.
Легкие. Интерстициальный фиброз; фибрози-
рующии альвеолит; плевриты; пневмониты.
Сердце. Миокардиты; чаще очаговые. Дист
рофии миокарда. Эндокардиты аортального,
митрального клапанов.
Сосуды. Васкулиты: панартериит, капилляри-
ты, синдром Рейно.
Печень. Жировой гепатоз; медикаментозный
гепатит.
Желудочно-кишечный тракт. Хронический га
стрит, гастродуоденальные язвы (ятрогенные).
Почки. Диффузный гломерулонефрит; лекар
ственные нефропатии; вторичный амилоидоз
с нефротическим синдромом, ХПН, полиор
ганной симптоматикой (амилоидоз кишечни
ка, сердца и др.).
Лабораторные методы:
Клинический анализ крови.
Увеличение СОЭ.Нормо- или гипохромная анемия. Лейкоцитоз
при высокой активности процесса, на фоне
лечения глюкокортикоидами.
Биохимические показатели. Диспротеинемия
за счет повышения процента а-2- и ?-глобу-
линов. Повышенные острофазовые показате
ли (сиаловые кислоты, серомукоид, фибри
ноген, С-протеин и др.).
Иммунологические показатели. Обнаружение
ревматоидного фактора (РФ) в 80-85% случа
ев болезни. На ранней стадии титры низкие
(1:32 в реакции Ваалера-Роуза и 1:20 в латекс-
реакции), в стадии развернутых проявлений
титры соответственно 1:128 и 1:60 и выше.
Повышение уровня циркулирующих иммун
ных комплексов (ЦИК) у 30-50% больных.
При тяжелом течении болезни, полиорганном
поражении могут выявляться антинуклеарный
фактор (АНФ) и LE-клетки.
Синовиальная жидкость. Рыхлый муциновый
сгусток, высокий цитоз; обнаруживаются ра-
гоциты - клетки с округлыми зеленоватыми
включениями в цитоплазме лейкоцитов. Раго-
циты - специфический маркер ревматоидного
артрита.
Лучевая диагностика:
1-я стадия. О коло суставной эпифизарный ос-
теопороз, «размытая» структура костной тка
ни эпифиза, утолщение периартикулярных
тканей.
2-я стадия. Сужение суставной щели, единич
ные симметричные, небольших размеров узу-
ры-эрозии с четкими краями.
3-я стадия. Множественные узуры; в толще
эпифизов - микрокисты; обширные разруше-
ния суставных поверхностей, остеолиз пяст
ных костей.
4-я стадия. Костные анкилозы, подвывихи в
пястно-фаланговых суставах с ульнарной де
виацией. Протрузия вертлужной впадины (при
поражении тазобедренного сустава).
346
Амбулаторная ревматология
Критерии ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации:
Утренняя скованность, продолжающаяся около
часа в течение последних 6 недель.
Припухлость трех и более суставов в течение 6 не-
дель.
Припухлость запястных, пястно-фаланговых, про
ксимальных межфаланговых суставов в течение
6 недель.
Симметричность припухания суставов.
Типичные рентгенологические изменения суставов
кистей (эрозии, околосуставной остеопороз).
Подкожные ревматоидные узелки.
Наличие ревматоидного фактора в сыворотке
крови.
Диагноз весьма вероятен при наличии 2-3 критериев.
Особые формы ревматоидного артрита
Синдром Фелти.
Ревматоидный артрит в сочетании с лимфаденопатией, спленомегалией,
гиперспленизмом (лейкопения, тромбоцитопе-
ния, анемия), склонность к инфекциям.
Ревматоидный артрит с псевдосептическим
синдромом. Высокая лихорадка гектическо-
го типа с ознобами, проливными потами, ге-
пато- и спленомегалией, лимфаденопатией,
анемией, геморрагическим синдромом, кож
ными сыпями. Артриты с поражением запяст
ных, плечевых, тазобедренных суставов. Вис-
цериты: кардит, гломерулонефрит, полисеро
зит и др. Положительный LE-феномен. Выяв
ляется ревматоидный фактор, антитела к ДНК.
Юношеский ревматоидный артрит с вари
антами:
полиартикулярным, когда наиболее часто
поражаются коленные, голеностопные, лу-
чезапястные, тазобедренные суставы, шей
ный отдел позвоночника, височно-челюст-
ные, крестцово-подвздошные сочленения.
Локальные нарушения роста (микрогнатия,
брахидактилия и др.). Гломерулонефрит с
изолированным мочевым синдромом, иног
да амилоидоз. Ревматоидный фактор выяв
ляется в 10-20% случаев;
олигоартикулярным с поражением менее
четырех суставов, как правило, крупных,
симметричных. Возможны висцериты, пе
редний увеит. Лабораторные показатели ме
няются мало. РФ, как правило, отсутствует;
синдром Стилла. Высокая лихорадка, пят
нисто-папулезная сыпь на туловище и
конечностях (проксимальные отделы) при
повышении температуры, генерализован
ная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия,
перикардит, гломерулонефрит; артралгии,
затем полиартрит (через несколько недель или месяцев). Высокие лейкоцитоз и СОЭ. Ревматоидный фактор, как правило, отсутствует.
Диагностические критерии юношеского ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации:
Начало заболевания до 16-летнего возраста.
Поражение одного или более суставов с припухло
стью (выпот или как минимум два следующих при
знака: ограничение функции, болезненность при
пальпации, местное повышение температуры).
Длительность изменений суставов не менее
6 недель.
Исключение всех других ревматических болезней.
• Синдром Стилла взрослых (у лиц 16-35
лет):
пусковой механизм - носоглоточная инфек
ция;
лихорадка ремиттирующего типа, не усту
пающая антибиотикам, нестероидным про
тивовоспалительным препаратам и даже
малым дозам глюкокорти ко стероидов; ма-
кулопапулезная сыпь;
артралгии, миалгии;
артриты лучезапястных, запястных, пред
плюсневых, плечевых, тазобедренных сус
тавов; поражение шейного отдела позво
ночника;
лимфаденопатия, спленомегалия;
висцериты (редко);
увеличение СОЭ, острофазовых показа
телей; РФ, АНФ отсутствуют.
• Сочетание ревматоидного артрита с други
ми ревматическими болезнями (ревматиз
мом, деформирующим остеоартрозом, систем
ной красной волчанкой и др.).
Классификация.
Выделяются следующие рубрики (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко). Основные формы: преимущественно суставная; суставно-вис-церальная. Клинико-иммунологическая характеристика: серопозитивный, серонегативный. Течение: быстропрогрессирующий; медленно прогрессирующий.Степень активности: высокая (3), умеренная (2), низкая (1); ремиссия. При 3 степени активности скованность выражена в течение всего дня, сочетается с местной гипертермией, экссудатавными изменениями в суставах, СОЭ выше 40 мм/ч, С-протеин +++ и более; при 2 степени активности скованность суставов проходит к 12 ч, местная гипертермия и экссуда-тивные изменения выражены умеренно, СОЭ до 40 мм/ч, С-протеин ++; при 1 степени активности скованность суставов проходит через 30 мин после вставания с постели, гипертермия, экссудативные изменения незначительны, СОЭ до 20 мм/ч, С-протеин +; в период ремиссии скованности суставов нет, гипер-
Ревматоидный артрит
347
термия суставов, их опухание отсутствуют, СОЭ не выше 12 мм/ч, С-протеин не определяется.
Стадии болезни по рентгенологическим данным: 1-4-я (см. «Клиника, диагностика»).
Функциональная недостаточность (ФН) суставов: 1 ст. (профессиональная трудоспособность сохранена), 2 ст. (профессиональная трудоспособность утрачена, но сохранены возможности самообслуживания), 3 ст. (утрачена способность самообслуживания).
Примерная формулировка диагноза.
• Ревматоидный артрит, преимущественно сус
тавная форма: полиартрит лучезапястных,
плюснефаланговых суставов, серопозитивный,
медленно прогрессирующее течение, 2 степень
активности, 2-я рентгенологическая стадия, ФН
1 ст.
• Ревматоидный артрит, серопозитивный, быс-
тропрогрессирующее течение, активность 3 ст.,
суставно-висцеральная форма: полиартрит лу
чезапястных, коленных, плюснефаланговых
суставов, 2-я рентгенологическая стадия, ФН
2 ст., полинейропатия; подострый миокардит
СН I ф. кл.; диффузный гломерулонефрит с
изолированным мочевым синдромом, ХПНО.
В конце диагностической формулировки выставляется психологический статус.
Социальный диагноз в диагностическую формулу не выносится, он имеет значение для выбора лечебной и реабилитационной программ.
Дифференциальная диагностика
• Артрит при ревматизме (ревматической
лихорадке):
постинфекционное начало (катаральная ан
гина);
мигрирующее поражение крупных суста
вов;
доброкачественное течение артрита;
хороший клинический эффект салицилатов,
нестероидных противовоспалительных
препаратов;
сочетание артрита с кардитом, пролонгация
симптомов кардита после купирования ар
трита. Повышенные титры противостреп-
тококковых антител (АСЛ-0 и др.).
• Реактивные артриты:
острое начало и рецидивы после инфекции
(стрептококковая ангина, иерсиниозный эн
тероколит, хламидийный уретрит);
асимметричный моно- или олигоартрит;
течение артрита доброкачественное (нет ут
ренней скованности, деформации и кон
трактуры суставов);
нередки поражения глаз, кожи, слизистых
оболочек.
• Анкилозирующий спондилоартрит (бо
лезнь Бехтерева):
в 100% случаев - сакроилеит;
висцериты: ирит, иридоциклит, увеит, аор
тит, вторичный амилоидоз;
РФ отсутствует, антиген HLA B27 выявля
ется у 90% больных;
«ризомелическая форма» с поражением
«корневых» суставов - тазобедренных и
плечевых;
«центральная форма» с поражением сочле
нений осевого скелета (позвоночник, сак
роилеит), в поздней стадии - кифоз с фор
мированием «позы просителя».
Международные критерии диагноза «анкилозирующий спондилоартрит»:
Боль в пояснице длительностью более 3 мес, не
уменьшающаяся в покое.
Ограничение движений в поясничном отделе по
звоночника (во всех направлениях).
Боль и ощущение скованности в грудной клетке.
Ограничение дыхательных экскурсий грудной
клетки.
Ирит во время обследования или в анамнезе.
6. Рентгенологические признаки синдесмодеита.
Для постановки диагноза достаточны 4 из 5 клини
ческих критериев или 6-й и еще один (любой) крите
рий.
• Псориатический артрит:
наличие многолетнего псориаза;
поражение дистальных межфаланговых су
ставов;
осевое поражение одного пальца («сосис-
кообразный», «редискообразный» палец);
раннее вовлечение в процесс суставов стоп;
талалгии (пяточные боли);
рентгенологические признаки остеолиза;
сакроилеит, паравертебральные оссифика-
ции;
отсутствие ревматоидного фактора;
• Подагра:
острый рецидивирующий артрит суставов
стопы, реже коленных суставов;
тофусы;
гиперурикемия, кристаллы мочевой кисло
ты в синовиальной жидкости;
лечебный эффект уриностатических и не
стероидных противовоспалительных пре
паратов.
• Остеоартроз, реактивный синовиит:
излюбленная локализация - поражение ко
ленных, тазобедренных суставов;
отсутствует утренняя скованность, боли
«нагрузочные»;
на рентгенограммах субхондральный осте
осклероз, остеофиты;
348
Амбулаторная ревматология
•
- отсутствие лабораторных маркеров ревма
тоидного артрита.
Синдром Бехчета:
сочетание асимметричного моно- или оли-
гоартрита (неэрозивного) с эрозивно-язвен-
ным поражением слизистых оболочек по
лости рта, половых органов;
высокие титры антител к клеткам слизис
тых оболочек.
Паранеопластический артрит чаще возникает при бронхогенном раке:
характерен асимметричный олиго- или по
лиартрит в сочетании с периартритом;
синовиит незначителен, дефигурация сус
тавов нехарактерна, патологические изме
нения на рентгенограмме отсутствуют. В
синовиальной жидкости преобладают мо-
нонуклеары;
противовоспалительная терапия неэффек
тивна, обратное развитие артрита наступа
ет после удаления опухоли или курса хи
миотерапии.
Артрит при язвенном колите:
обостряется одновременно с проктосигмо-
идитом;
характеризуется асимметричным пораже-
нием 1-2 крупных суставов, реже доброка
чественным полиартритом, односторонним
сакроилеитом;
возможно сочетание артрита с увеитом,
притом, узловатой эритемой;
изменения суставов на рентгенограмме не
выявляются;
в крови - антиген гистосовместимости
HLA-B27;
клинический эффект сульфасалазина, сала-
зопиридазина.
«Ревматизм» Понсе - токсико-аллергичес-кий артрит на фоне легочного туберкулеза:
доброкачественный артрит крупных суста
вов без их деформации;
отсутствие «летучести» суставного синд
рома;
признаки легочного туберкулеза;
положительные реакции Пирке, Манту,
Коха;
обратное развитие артрита после активной
противотуберкулезной терапии.
Синдром Шегрена (системное аутоиммунное поражение экзокринных желез):
артрит типа ревматоидного в сочетании с
сухим кератоконъюнктивитом, паротитом,
ксеростомией;
висцеропатии - поражение печени (хрони
ческий гепатит), поджелудочной железы
(рецидивирующий панкреатит).
Ведение пациента
Цель лечения: длительное сохранение трудоспособности и качества жизни пациента. Задачи:
купирование обострения путем подбора адек
ватных доз быстродействующих и базисных
препаратов при мониторинге клинико-лабора
торных показателей и побочного действия ле
карственных средств;
проведение комплексной терапии в период ре
миссии, профилактика рецидивов, реабилита
ционная терапия.
Организация лечения
Показания к госпитализации в ревматологи-ческое отделение:
первая в жизни атака ревматоидного артрита;
обострение при активности процесса 2-3 ст.,
суставно-висцеральные и особые формы;
тяжелая функциональная органная и полиор
ганная недостаточность, в т.ч. вторичный
амилоидоз;
трудности в подборе адекватной терапии,
обусловленные побочными действиями препа
ратов.
Показания к госпитализации в терапевтическое отделение:
• обострение ревматоидного процесса 2-3 ст. ак
тивности при установленном диагнозе и адек
ватной реакции на терапию, с учетом соци
альных факторов (малообеспеченные, одино
кие, проживающие в общежитиях и др.).
Показания к госпитализации в ортопедическое отделение:
• выраженные деформации и контрактуры с на
рушением функции суставов, поддающиеся
ортопедической коррекции.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
Ревматоидный артрит - серьезное заболевание,
требующее многолетнего лечения.
Исходы болезни, качество жизни пациента во
многом зависят от него самого (тщательное выпол
нение рекомендаций врача по лекарственной тера
пии, реабилитационным мероприятиям).
Лечение ревматоидного артрита - комплекс
ное, включает медикаментозные и немедикаментоз
ные методы.
Лечение длительное, этапное; терапия диффе
ренцированная, в зависимости от активности процес
са, формы болезни и темпов ее прогрессирования.
Ревматоидный артрит
349
Советы пациенту и его семье:
• Режим двигательной активности. В острой
фазе болезни - относительный покой пораженных су
ставов, статические изометрические упражнения в
положении лежа и сидя; кинезотерапия (активные
движения) в здоровых суставах. Ортезы статические
и динамические по 1-2 ч днем, в течение ночи.
При затухании обострения - изометрические упражнения, кинезотерапия, гидрокинезотерапия в бассейне при температуре 30-35 °С. Трудотерапия.
В стадии медикаментозной ремиссии - кинезотерапия, гидрокинезотерапия, пассивные движения с сопротивлением или грузом. Трудотерапия: вышивание, вязание и др.
Переохлаждение, перегревание, чрезмерная
инсоляция противопоказаны.
Питание обычное, кроме случаев медикамен
тозного гастрита, гастродуоденальных язв (диета № 1
и ее модификации), лечения глюкокортикостероида-
ми (ограничение углеводов, жиров, соли, достаточ
ное количество белков и витаминов, солей калия -
абрикосы, курага, персики, печеная картошка). Весь
ма полезен чеснок и изготовленные из него препара
ты (Е.Л. Насонов, 1999).
Медикаментозная терапия
Патогенетическая медикаментозная терапия подразумевает использование:
Противовоспалительных препаратов (нестеро
идных противовоспалительных - НПВП, глюкокор-
тикостероидов - ГКС).
Базисных препаратов (БП), модифицирующих
естественное течение болезни - слаботоксичных (хи-
нолиновые производные, сульфасалазин, салазопи-
ридазин, ауранофин); умеренно токсичных (соли зо
лота, Д-пеницилламин, метотрексат, азатиоприн,
циклоспорин А); сильно токсичных (циклофосфан,
хлорбутин).
Ведущий алгоритм этапного лечения по В.А. Насоновой, М.Г. Астапенко:
1-й этап - НПВП, аминохинолиновые произ
водные, локальная терапия (мази, гели, внутрисус
тавное введение ГКС), физиотерапевтические мето
ды, консервативная ортопедия;
2-й этап - БП (соли золота, Д-пеницилламин,
сульфасалазин или салазопиридазин).
При недостаточном эффекте:
• 3-й этап - иммунодепрессанты (метотрексат,
азатиоприн или циклофосфан).
При тяжелых суставно-висцеральных формах:
• 4-й этап - пульс-тер алия, экстракорпоральные
методы (плазмаферез и др.) в сочетании с БП или
иммунодепрессантами. В лечении больных иногда
используются и другие методы (введение интерфе-
ронов, иммуноглобулинов, ионизирующее излуче
ние).
Типичные клинические ситуации
Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, активность процесса умеренная или минимальная. Лечение в большинстве случаев - амбулаторное. Назначается один из НПВП в средних дозах. Таблетки и капсулы принимаются после еды, ректальные свечи назначаются на ночь. Ретард-ные формы таблеток и суппозиториев можно сочетать с приемом внутрь таблеток обычной продолжительности действия.
диклофенак (вольтарен), таблетки 25, 50 мг -
по 50 мг 2-3 раза в день; таблетки, драже ре-
тард 100 мг - по 100 мг 1 раз в день; свечи
ректальные 50, 100 мг 1 раз на ночь;
индометацин, драже 25 мг, капсулы 25, 50 мг
- по 25-50 мг 2-3 раза в день; таблетки ретард
75 мг 1-2 раза в день; свечи ректальные 50 мг
один раз на ночь;
ибупрофен, таблетки 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 г - по
0,4 г 3 раза в день; таблетки ретард 0,8 г
2 раза в день;
пироксикам, таблетки 10, 20 мг - по 10-20 мг
2 раза в день, свечи ректальные 20 мг 1 раз
на ночь;
флурбипрофен (флугалин), таблетки 50, 100 мг
по 100 мг 2 раза в день, капсулы ретард 200
мг 1 раз вечером, свечи ректальные 100 мг
1 раз на ночь;
мелоксикам (мовалис), таблетки 7,5, 15 мг -
1 раз в день;
- напроксен, таблетки 0,25; 0,5 г - по 0,25-0,5 г
2 раза в день; свечи ректальные 0,25; 0,5 г
1 раз на ночь;
- набуметон, таблетки 0,5; 0,75 г - по 0,5 г
2 раза в день или 1,0 1 раз в день;
- артротек (диклофенак 50 мг с мизопросто-
лом 200 мг) по 1 табл. 2-3 раза в день (мизоп-
ростол обеспечивает противоульцерозное
действие).
NB! Мелоксикам, набуметон реже, чем другие препараты, вызывают диспептические явления.
Побочные действия. Кожные высыпания; эрозии, язвы желудка, клинически чаще «немые». При появлении желудочной симптоматики используются лекарственные формы НПВП для ректального или
парентерального введения, пациента переводят на препараты, обладающие минимальным отрицательным гастротропным действием (мелоксикам, набу-метон, артротек). В ряде случаев одновременно с НПВП приходится назначать противоульцерозные препараты (мизопростол, омепразол, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды).
Более редкие побочные действия: головные боли, головокружение, повышение АД, индукция или обострение «аспириновой» бронхиальной астмы, дис-
350
Амбулаторная ревматология
функция почек, печени, цитопения, антикоагулянт-ное действие.
Критерии эффективности лечения. Начальный
эффект в виде уменьшения артралгий, отечности суставов, увеличения объема движений в суставах появляется на 2-3-й день лечения. Максимальный терапевтический эффект развивается через 1 -2 недели. При отсутствии эффекта от монотерапии одним из НПВП в течение 7-10 дней следует перевести на другой препарат этой группы или дополнить лечение инъекциями диклофенака по 75 мг или индометаци-на по 60 мг внутримышечно 1 раз в сутки, 7 дней, использовать свечи, мази, гели с НПВП.
При хорошем эффекте и переносимости препарата подбирается индивидуальная поддерживающая доза (обычно препаратов пролонгированного действия - ретард), которую пациент принимает длительно, в течение ряда месяцев, до 2-3 лет.
Мониторинг лечения. Общий анализ крови, общий анализ мочи, фиброгастродуоденоскопия, показатели функции печени и почек.
Локальная терапия:
• Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов показано при стойком артрите отдельных суставов с выраженными экссудативны-ми явлениями.
Противопоказания: инфицированный сустав, выраженная деструкция эпифизов, асептический некроз, геморрагические болезни.
Осложнения редки: кровотечение в полость сустава, асептический некроз эпифиза, остеопороз, мелкокристаллический артрит, системные проявления гиперкортитизма.
¦
Основные лекарственные формы:
гидрокортизон ацетат (в ампуле содержит
ся 5 мл суспензии, 125 мг препарата). В круп
ные суставы вводится 75-125 мг, в средние -
50-75 мг, в мелкие - 25 мг. Всего проводится
4-5 инъекций с интервалом в 5-7 дней;
метилпреднизолон (метипред) депо (суспен
зия в ампулах, флаконах, в 1 мл - 40 мг) вво
дится в крупные суставы в дозе 20-40 мг, в
средние - 10-20 мг, в мелкие - 4-8 мг). Интер
валы между введениями 1-4 нед.
кеналог {триамцинолон ацетонид, суспензия,
в ампулах, в 1 мл 10 и 40 мг) вводится в суста
вы в тех же дозах, что и метипред. Интервалы
между введениями - 2-4 нед.
дипроспан (ампулы по 1 мл, содержат быстро
и медленно всасывающиеся соли бетаметазо-
на). В крупные суставы вводится 1-2 мл, в
средние - 0,5-1 мл, в мелкие - 0,25-0,5 мл. Ин
тервал между введениями - 2-4 нед.
Перед введением одного из перечисленных препаратов в сустав эвакуируется синовиальная жидкость, сустав промывается изотоническим раствором хлорида натрия. Если экссудата нет, препарат перед
введением следует развести в 5 мл изотонического I раствора хлорида натрия.
Нельзя забывать о строгом соблюдении пра- вил асептики!
Периартикулярное введение ГКС показано
при бурситах, тендинитах, кистах. На одну
инъекцию доза гидрокортизона ацетата 5- I
25 мг, метилпреднизолона 4-28 мг, дипрос-
пана 0,25-1 мл. Число инъекций и интерва
лы между ними определяются индивиду
ально.
Диметилсульфоксид (ДМСО) используется в
виде аппликаций 50% раствора на дистилли
рованной воде в чистом виде или с добавле
нием (на одну аппликацию) 0,5 анальгина,
8500 ЕД гепарина, 12,5 мг гидрокортизона
ацетата. Аппликации производятся ежеднев
но по 30 мин, на курс 10-15 процедур.
Противовоспалительные препараты в виде ма
зей, гелей (фастум гель, эразол, хотетин, это-
гель, наклофен гель и др.) используются мест-
но, на пораженные суставы, 2 раза в день (обя
зательно на ночь), в течение 2-4 нед.
Физиотерапевтические методы. В острой фазе
(на пике обострения) показаны лазеро- и
магнитотерапия, короткоимпульсная электро
анальгезия; в подострой фазе (стихающее обо
стрение) - низкочастотные импульсные токи,
ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном; в
хронической фазе (индукция ремиссии) -
парафин, озокерит, кварц, грязи и др.
Базовая схема назначения НПВП в сочетании с местными методами лечения дополняется применением глюкокортикостероидов (ГКС) внутрь при недостаточном эффекте терапии (множественное поражение суставов с выраженным болевым синдромом, медленное стихание активности процесса).
Относительные противопоказания к применению ГКС: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания, гипертоническая болезнь 2-3 ст., тромбоэмболии в анамнезе, активный туберкулез, ожирение 2-3 ст., остеопороз.
Побочные действия ГКС: кушингоидизм, гипергликемия (стероидный диабет), задержка воды в организме, гипокалиемия, гипокальциемия, гиперкоагуляция крови, эрозии и язвы желудка, остеопороз, иммунодефицит (снижение сопротивляемости к инфекциям, медленное заживление ран), психические нарушения, катаракта.
На практике используются:
преднизалон (таблетки 5 мг) назначается по
5 мг 2 раза в день или 10 мг утром, 5 мг вечером,
или
метилпреднизолон (метипред) - таблетки 4 мг,
по 4 мг 2 раза в день или 6-8 мг утром, 4 мг вечером,
или
триамцинолон (таблетки 4 мг) в тех же дозах,
что метилпреднизолон.
Ревматоидный артрит
351
Все ГКС принимаются после еды. Начальный эффект наступает через 3-5 дней, обычный курс лечения в указанных дозах - 1,5-2 мес.
Затем доза медленно снижается, на 1/2- 1/4 табл. в 4-5 дней на фоне продолжающейся терапии НПВП с последующей полной отменой ГКС.
При торпидном течении ревматоидного процесса пациент принимает поддерживающие дозы ГКС, предпочтение отдается преднизолону в дозе 5-10 мг/ сут или удвоенной дозе через день, утром после завтрака.
Мониторинг лечения ГКС: динамика АД, общие анализы крови и мочи, глюкоза крови, электролиты крови (калий, натрий), протромбиновый индекс, фиброгастродуоденоскопия. При появлении побочных эффектов ГКС иногда возникает необходимость в их коррекции назначением гипотензивных препаратов, диуретиков, препаратов калия, анаболических стероидов, поливитаминов, гастропротекторов, се-дативных препаратов и транквилизаторов. Медикаментозные эрозии и язвы желудка - показание к назначению омепразола или мизопростола.
При отсутствии эффекта комплексной активной противовоспалительной терапии в течение 3-6 мес. в дополнение к ней назначается базисная те-рапия.
Предпочтение отдается одному из слаботоксичных препаратов:
— Делагил (таблетки 0,25 г) или плаквенил (таб
летки 0,2 г) назначается по 1 табл. 2 раза в
день после еды в течение 7 дней (насыщаю
щая доза), затем по 1 табл. после ужина.
Относительные противопоказания к назначе
нию аминохинолиновых препаратов: ретино
патия, цитопения, тяжелые органические по
ражения печени и почек, психозы.
Побочные действия аминохинолиновых пре
паратов: диспептические явления, кожные вы
сыпания, кожный зуд, головокружения, голов
ные боли, ретинопатия (редко), лейкопения
(редко). Побочные эффекты полностью обра
тимы при отмене препарата.
Мониторинг лечения: общий анализ крови, ос-
мотр глазного дна 1 раз в 3-4 мес.
Первые признаки улучшения обнаруживаются через 6-8 нед., максимальный эффект - через 6-12 мес. терапии. При хорошем эффекте и удовлетворительной переносимости препарата его прием продолжается до 2-3 лет. Если через 5-6 мес. эффект лечения не достигнут, делается вывод о целесообразности перехода на другой препарат.
- Сульфасалазин, салазопиридазин (таблетки
0,5 г) назначается с пробной дозы 0,5 г/сут.
Через каждые 7 дней доза повышается на 0,5 г
до оптимальной 0,5 г 4 раза в день. При хо
рошем эффекте, удовлетворительной перено
симости препарат принимают в указанной
дозе до 1-5 лет.
Противопоказание: гиперчувствительность к сульфаниламидам и салицилатам. Побочные действия: диспептические расстройства (уменьшаются при снижении дозы), кожные высыпания, афтозный стоматит, лихорадка, панцитопения (редко). Мониторинг лечения: общий анализ крови 1 раз в 2-4 нед., затем 1 раз в 3 мес. Первые признаки улучшения появляются через 1-2 мес, полный терапевтический эффект
- через 3-4 мес. лечения.
При отсутствии эффекта от лечения в течении 3-6 мес. или выраженных побочных явлениях сульфасалазин (или салазопиридазин) отменяются, ставится вопрос о переходе на другой базисный препарат.
- тенидап сочетает свойства НПВП и базисного препарата с мягким действием, назначается в дозе 120 мг/сут. При монотерапии препарат хорошо переносится, дает вполне удовлетворительный клинический эффект.
Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, с высокой активностью и торпид-ным течением. Как правило, лечение начинается в стационаре, проводится по следующим принципам:
ГКС назначаются внутрь в средних дозах
(преднизолон 15-25 мг/сут, триамсинолон 12-
16 мг/сут в течение 3-4 нед. с последующим
постепенным снижением доз до поддержива
ющих, которые пациент получает длительно -
месяцы и годы).
НПВП подключаются на этапе снижения доз
ГКС.
Базисная терапия начинается с солей золота:
кризаиол (ампулы 5% взвеси калиевой соли
золота по 1 мл = 17 мг золота) вводится
внутримышечно вначале в дозе 0,5 мл, че
рез неделю в течение 1 месяца по 1 мл, в
последующем по 2 мл еженедельно;
тауредон (ауротиомалат натрия) - ампулы
по 0,5 мл, содержащие 10, 20 и 50 мг ак
тивного вещества или
миокризин (ауротиоглюкоза) вводится в
1-ю нед. в дозе 10 мг, во 2-ю нед. 20 мг, да
лее по 50 мг еженедельно;
NB! Все препараты золота вводят еженедельно до суммарной дозы 1 г или до получения достоверного клинического эффекта, после чего переходят на поддерживающую дозу (одна инъекция в 2-4 нед. дли-тельно, годами, пока сохраняется лечебный эффект).
- ауранофин - пероральный препарат золота,
таблетки по 3 мг. Назначается по 3 мг 2 раза
в день, после достижения ремиссии поддер
живающая доза - 3 мг/сут до 6 мес. Эффект
ауранофина несколько меньше, чем инъек
ционных препаратов золота.
352
Амбулаторная ревматология
Противопоказания к назначению препаратов золота: суставно-висцеральные формы болезни с висцеритами, васкулитами; язвенный колит; сахарный диабет; тяжелые органические заболевания печени и почек; беременность и лактация.
Побочные действия: дерматиты, стоматиты, конъюнктивиты, протеинурия, нефротический синдром, цитопения, гепатит, пневмонит. Предикторы тяжелых побочных эффектов: эозинофилия выше 5%, кожный зуд. При появлении побочных эффектов лечение препаратами золота немедленно прекращается!
Мониторинг лечения препаратами золота: общий анализ крови, общий анализ мочи в течение двух мес. перед каждой инъекцией, затем 1 раз в мес.
Первые признаки лечебного эффекта проявляются через 2-3 мес, максимальный эффект - к 6-8-му мес. лечения. Если к этому времени лечебного эффекта нет, кризотерапия прекращается.
• Д-пеницилламин (купренил) показан при не
эффективности терапии препаратами золо
та. Как правило, лечение начинают в стаци
онаре. Д-пеницилламин противопоказан при
гиперчувствительности к пенициллину, в пе
риоды беременности и лактации.
Побочные действия: панцитопения, гломеруло-нефрит с нефротическим синдромом, альвеолит, синдром Гудпасчера, полинейропатия, миопатия, кожные сыпи, извращение вкуса, лихорадка, гепатит, холестаз.
• Экстракорпоральные методы используются
только в условиях стационара при торпидном
течении ревматоидного процесса с высокой
или умеренной активностью при неэффектив
ности базисной терапии, синдромах гипервяз
кости крови, криоглобулинемии.
- плазмаферез с удалением 1,5-2 л плазмы и
замещением растворами альбумина и кро-
везамещающими растворами проводится 2
раза в нед., всего 3-6 процедур. Повторяют
курсы плазмафереза 1 раз в 3-4 мес.
Ревматоидный артрит, суставно-висцераль-ная форма с высокой активностью. Лечение начинается в стационаре.
ГКС, предпочтительно преднизолон в дозе 40-
60 мг/сут. После достижения эффекта очень
медленное снижение доз. На постстационар
ном этапе удается снизить дозу преднизолона
до 5-10 мг/сут, одновременно пациент прини
мает один из НПВП.
Цитотоксические иммунодепрессанты:
метотрексат (таблетки 2,5 мг) назнача
ется в дозе 2,5 мг с интервалом 12 ч, не
дельная доза - 7,5 мг. Можно вводить ме
тотрексат внутримышечно в дозе 10 мг
1 раз в нед., длительно. При пероральной
терапии поддерживающая доза метотрек-
сата - 5 мг/нед.;
азатиоприн (имуран) - таблетки 50 мг. На-
чальная доза 50-100 мг/сут в 2 приема (1мг/кг массы тела), через 6-8 нед. дозу можно повысить на 0,5 мг/кг до достижения эффекта или предельной дозы 2,5 мг/кг массы тела. Поддерживающая доза индивидуальна, подбирается по принципу минимальной достаточности; - циклофосфамид и циклоспорин А используются в самых тяжелых случаях только в условиях стационара.
Иммунодепрессанты противопоказаны при беременности, лактации, цитопении.
Побочные действия: гингивиты, стоматиты, дис-пептические нарушения, гепатиты, нефропатия, пневмонит, головные боли, нарушение сна, снижение зрения, кожные сыпи, алопеция, панцитопения, тератогенный эффект.
Мониторинг лечения: общий анализ крови в течение первых 8 нед. - еженедельно, затем 1-2 раза в мес, контроль функции печени и почек 1 раз в 1-3 мес.
При появлении выраженных побочных эффектов иммунодепрессанты отменяются.
Начальный терапевтический эффект наступает через 2-3 нед., максимальный эффект развивается через 2-4 мес. Поддерживающие дозы назначаются до 1 года и более.
• Д-пеницилламин (капсулы по 50 мг, 150 мг,
0,25 г, таблетки 0,25 г) назначается в пробной
дозе 0,125-025 г/сут, при недостаточном эф
фекте доза увеличивается на 125 мг каждые
1-2 мес. до предельной - 0,5 г/сут.
Первые признаки улучшения отмечаются не ранее чем через 3-4 мес. постоянного приема препарата, полный эффект - через 6 мес. При отсутствии эффекта через 6 мес. препарат отменяют. При хорошей переносимости и индукции ремиссии пациент принимает Д-пеницилламин в течение нескольких лет.
Мониторинг лечения Д-пеницилламином - тщательный клинический контроль (неврологический статус и др.), общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, общий анализ мочи первые 3 мес. лечения 1 раз в 2 нед., затем 1 раз в мес. Развитие любого из побочных эффектов требует отмены препарата.
Лечение синдрома Фелти, синдрома Стилла у взрослых. В ревматологическом отделении используются активные методы (пульс-терапия, экстракорпоральные методы, пероральные ГКС в высоких дозах, 40-60 мг/сут, из базисных препаратов предпочтение отдается цитотоксическим иммунодепрессан-там). Показаны методы локальной терапии. На постстационарном этапе проводится поддерживающая терапия перечисленными препаратами.
Практика комплексной терапии:
• Сочетанное применение базисных и противо
воспалительных средств позволяет снизить
дозы и избежать или уменьшить частоту по
бочных эффектов.
Ревматоидный артрит
353
При длительном приеме базисных препаратов через 2-3 года развивается «феномен потери эффекта», побуждающий менять базисный препарат.
Комбинированное применение базисных препаратов (циклофосфан + азатиоприн + плак-венил, препараты золота + салазопиридазин и др.) позволяет использовать меньшие дозы каждого из препаратов и таким образом уменьшить вероятность побочных реакций. Подбор оптимальных сочетаний производится в специализированных отделениях. Амбулаторная поддерживающая терапия требует адекватного клинического и лабораторного контроля. Длительная терапия иммунодепрессантами вызывает иммунодефициты, что является основанием для назначения иммуномодуляторов тимогена, тималина, ликопида и др. короткими 5-7-дневными циклами. Хорошим имму-номодулирующим эффектом обладает системная энзимотерапия. На фоне базисной терапии назначается флогэнзим по 2 драже 3 раза в день за 40 мин до еды, запивая стаканом воды, в течение 3-4 нед. Затем, если высокая активность процесса сохраняется, применяют вобэнзим в дозе 10 драже 3 раза в день до купирования обострения с последующим переходом на поддерживающую дозу 5 драже 3 раза в день, до года.
Пульс-терапия сверхвысокими дозами ГКС и цитостатиков (1000 мг/сут преднизолона в сочетании с 1000 мг/сут циклофосфамида в вену, 3 дня подряд) проводится только в стационаре, показана при васкулитах, висцеритах с высокой лихорадкой, обездвиженностью пациентов вследствие тяжелого полиартрита). Эффект кратковременный, необходимо одновременное применение методов базисной терапии.
Локальная терапия, физиотерапия описаны выше (см. «Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма»). Гомеопатические методы. При преимущественном поражении суставов кистей показаны Actea spicata 3, 6 или Viola odorata 3, 6, 12. Ревматоидный артрит у пациента с запорами, плохо переносящего ветер, сквозняк, сырость, холод, физические усилия, испытывающего улучшение от постоянного движения - случай Sulfur (Дж. Витулкас). В зависимости от кон-ституциональных факторов (конституция в гомеопатическом понимании) избираются разные препараты: Apis, Belladonna, Brionia, Mercurius solubilus, Fitolacca, Ammonium phosphoricum, Rus, Toxicodendron, Aconitum, Lachesis.
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Rheuma-Heel по 1 табл. под язык 3 раза в день, Traumeel S в острых случаях парен-
терально по 2,2 мл ежедневно, затем 1-3 раза в неделю или по 10 кап. 3 раза в день. Местная терапия: Traumeel S (мазь), утром и вечером. Симптоматическая терапия: Rhododendron S по 10 кап. 3 раза в день (при периартри-те, ухудшении при влажной погоде), Belladon-na-Homaccord (капли, ампулы) при выраженных явлениях синовита.
Лечение ревматоидного артрита у отдельных
групп пациентов.
• Ведение беременных. НПВП противопоказаны во всех триместрах беременности. Относительно меньшим фетотоксическим действием обладает ибупрофен, применение которого возможно во второй половине беременности. Глюкокортикостероиды применяются по строгим показаниям, с большой осторожностью, хотя их тератогенное действие не доказано. При лечении ГКС следует тщательно контролировать АД, количество выпитой и выделенной жидкости, уровень гликемии. Предпочтение отдается внутрисуставному введению пролонгированных глюкокортикостерои-дов, другим методам локальной терапии. Препараты золота, Д-пеницилламин, цитоток-сические иммунодепрессанты противопоказаны ввиду их эмбриотоксичности и тератогенного действия.
Относительно безопасным в период беременности считается использование аминохиноли-новых препаратов.
Ведение пожилых. Начальные дозы препаратов должны составлять 1/2-1/3 дозы пациента средних лет с последующим регулированием дозы в зависимости от клинического эффекта, уровня препарата в крови, побочных явлений. При использовании НПВП - помнить о высокой опасности гастропатий с эрозиями, осложняющимися кровотечениями. В связи с этим дозировки НПВП наращиваются постепенно, при тщательном клиническом и эндоскопическом (при появлении желудочной симптоматики) контроле. Глюкокортико стероиды назначаются только по строгим показаниям, в минимальных терапевтических дозах. Обязателен контроль АД, уровня гликемии, состояния желудка (эрозии, язвы). Помнить об опасности системного остеопороза! В качестве корригирующей терапии показаны препараты кальция, поливитамины, анаболические стероиды, остеогенон. Соли золота и Д-пеницилламин при нарушениях функции печени и почек, как правило, имеющихся у пожилых, недостаточно эффективны и дают большой спектр побочных явлений. Это делает использование указанных препаратов малооправданным.
22. Денисон
354
Амбулаторная ревматология
Синдромная терапия при ревматоидном артрите.
• Анемия требует адекватного лечения основ
ного заболевания.
NB! При низких цифрах гемоглобина показаны только пероральные препараты железа. Парентеральное введение препаратов типа феррум-лек и др. не используется, т.к. при таком способе введения железо откладывается в синовиальных оболочках, что индуцирует обострение ревматоидного процесса.
• Полиневропатия - проявление генерализо
ванного васкулита. Плазмаферез с последую
щей пульс-терапией. Затем ГКС (преднизолон
40-60 мг/сут) в сочетании с иммунодепрессан-тами (циклофосфан или азатиоприн), дезагре-гантами.
• Вторичный амилоидоз: подавление актив
ности ревматоидного процесса; из лечебных
программ исключаются препараты золота, Д-
пеницилламин; показано назначение ГКС,
внутрь в больших дозах, колхицина 2 мг/сут
длительно, в течение многих месяцев. При раз
витии побочных эффектов (тошнота, рвота,
понос, и др.) доза колхицина снижается. 1%
раствор димексида по 10 мл 3 раза в день, при
хорошей переносимости через 1-2 нед. доза
димексида увеличивается до 100 мл 3-5% ра
створа в сут. Рекомендуется принимать димек-
сид с фруктовым соком или мятной водой.
Длительность приема димексида колеблется
у разных больных от 6 мес. до 6 лет.
Лечение амилоидоза проводится на фоне диеты с ограничением жира, большим содержанием белка. Печенка, обжаренная в яйце, по 100-125 г/сут.
Лечение юношеского ревматоидного артрита. Первый препарат - ацетилсалициловая кислота в дозе 60-80 мг/кг массы тела, 2-4 нед. При хорошем эффекте и отсутствии побочных действий (сонливость, углубленное учащенное дыхание, индукция «аспи-риновой» астмы, поражение печени) следует продолжить лечение этим препаратом.
Если эффект не убедителен, назначается один из НПВП (индометацин, вольтарен, ибупрофен) в обычных дозах. При олигоартрите - внутрисуставное введение ГКС. Если эффекта от НПВП в течение 4-6 мес. нет, назначаются препараты базисной терапии (хинолиновые, соли золота).
Показания к назначению системных ГКС узкие: висцериты, тяжелый увеит, полиартикулярный вариант с множественным поражением суставов, стойкой высокой активностью ревматоидного процесса.
Хирургические методы: синовэктомия и др.
Особенности ведения больных с анкилозиру-ющим спондилоартритом (болезнью Бехтерева). Образ жизни активный, показаны физические нагрузки для поддержания правильной осанки и достаточного объема движений в суставах позвоночника. Ис-
пользуются специальные упражнения для укрепления «мышечного корсета», сохранения тонуса разгибателей спины (m. erector trunci).
Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, калорийная, поскольку при болезни Бехтерева имеется склонность к преобладанию катаболических процессов.
Медикаментозное лечение:
Препараты выбора - НПВП, из них чаще ис
пользуются диклофенак, индометацин в тера
певтической дозе 150 мг/сут, поддерживаю
щей - 100 мг/сут. Лечение длительное, до 6-
8 мес. Отмена препаратов постепенная.
Системные глюкокортикостероиды применя
ются редко ввиду малой эффективности. Ис
ключения делаются для случаев с моно- или
о л иго артритами, когда эти препараты вводят
ся внутрисуставно. При ирите, иридоциклите
преднизолон вводится под конъюнктиву с мид-
риатиками.
Из препаратов базисной терапии показан суль-
фасалазин или салазопиридазин, особенно при
ризомелических формах. Препараты золота,
хинолиновые производные при анкилозирую-
щем спондилоартрите неэффективны.
При тяжелом течении заболевания с высокой
активностью, висцеральными поражениями
приходится применять пульс-терапию, цито-
токсические иммунодепрессанты.
Из средств симптоматической терапии попу
лярны миорелаксанты (скутамил Ц, мидокалм
и др.), гепатопротекторы, анаболические сте
роиды.
Методы физиотерапии: фонофорез с гидрокор
тизоном, лидазой; индуктотерапия; парафин,
озокерит.
ЛФК по специальным методикам (сухой бас
сейн, водная аэробика и др.).
Санаторно-курортное лечение возможно при
умеренной и малой активности процесса, на
фоне поддерживающей медикаментозной те
рапии. Показаны сероводородные, радоновые
ванны, грязи (Пятигорск, Саки, Одесские Ли
маны, Евпатория, Сергиевские минеральные
воды и др.).
Особенности ведения больных псориатичес-ким артритом:
наиболее надежную ремиссию можно инду
цировать внутрисуставным введением про
лонгированных глюкокортикостероидов.
Обычно вводятся кеналог, метипред и их ана
логи через непораженные участки кожи. Если
это невозможно, предварительно следует сма
зать участок кожи (бляшку) на ночь глюкокор-
тикостероидной мазью;
системные глюкокортикостероиды, как прави
ло, не назначаются из-за слабого эффекта;
НПВП используются в обычных дозах дли
тельно, до 3-6-12 мес;
Ревматоидный артрит
355
из препаратов базисной терапии при полиар-
тикулярной форме болезни предпочтительны
сульфасалазин, салазопиридазин, препараты
золота. При хорошей переносимости препа
ратов базисная терапия может продолжаться
в течение ряда лет; не показаны аминохино-
лины;
в самых тяжелых, резистентных случаях на
значаются метотрексат по общепринятой схе
ме, пульс-терапия, плазмаферез;
при проведении фотохимиотерапии псориаза
(псорален + длинноволновое ультрафиолето-
вое облучение) можно рассчитывать на бла
гоприятную динамику суставного процесса.
Реабилитационная терапия при ревматоидном артрите.
Если больной получает по рекомендации ста
ционара базисную терапию препаратами зо
лота, Д-пеницилламином, цитостатиками, не
реже 2 раз в мес. надо контролировать пери
ферическую кровь (с обязательным подсчетом
лейкограммы, количества тромбоцитов). Ана
лиз мочи производится не реже 1 раза в мес.
1 раз в полгода необходимо консультировать
больного с невропатологом, офтальмологом.
При наличии выраженной деформации суста
вов - консультация ортопеда.
Амбулаторно проводится поддерживающая
терапия нестероидными противовоспали
тельными препаратами, при необходимости
в сочетании с базисными средствами, осуще
ствляется комплекс реабилитационных ме
роприятий, включающий методы аппаратной
и неаппаратной физиотерапии, лазеротера
пию, бальнеотерапию искусственными мине
ральными водами. При необходимости хи
рург поликлиники может вводить в суставы
метилпреднизолон, цитостатики и др.
С целью профилактики деформации суставов
кисти пациента обучают держать суставы в
функционально выгодном (физиологическом)
положении - «кисть на ребро».
При поражении коленных суставов во избежание сгибательной контрактуры рекомендуется спать на жесткой постели, проводить упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра, во время сна пользоваться ортезами, удерживающими суставы в выпрямленном положении.
Сгибательные контрактуры - показание к назначению укладок с грузами, наложению гипсовых лонгет, пользованию ортезами. При контрактурах стоп - подбор стелек-супинаторов, ношение удобной обуви с гибкой подошвой, широким каблуком, достаточно высоким подъемом, ЛФК с использованием специальных упражнений - подошвенного сгибания стопы, ротации, пронации и супинации и др. 22*
Санаторно-курортное лечение. При медленно
прогрессирующем течении и отсутствии нару
шения функции суставов у больных с преиму
щественно суставной формой ревматоидного
артрита показаны радоновые ванны (Белоку-
риха и др.). При классическом ревматоидном
артрите в фазе затухающего обострения, если
дефигурация суставов выражена умеренно,
показано направление больного на курорты с
сероводородными ваннами (Сочи-Мацеста, Пя
тигорск, Серноводск и др.). При малой актив
ности процесса в сочетании с контрактурами,
грубой деформацией суставов - грязевые курор
ты (Пятигорск, Липецк, Саки и др.).
В реализации реабилитационных программ,
кроме общепрактикующего участкового вра
ча, участкового терапевта, участкового педи
атра, принимают участие поликлинический
хирург, ортопед-травматолог, физиотерапевт,
социальный работник. Следует шире исполь
зовать возможности региональных медико-
социальных центров.
Критерии эффективности реабилитационной
терапии: уменьшение числа рецидивов, сроков
временной нетрудоспособности впоследствии
основного заболевания, достижение медика
ментозной ремиссии, сохранение трудоспособ
ности больного. Если пациент инвалид, пере-
вод со 2-й на 3-ю группу инвалидности.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособнос
ти. Критерии восстановления трудоспособности. Ку
пирование основных синдромов: артритического,
висцеральных проявлений. Достижение ремиссии
воспалительного процесса или трансформация ак
тивности 3-2 ст. в 1-ю ст. Функциональная недоста
точность суставов не выше 1 ст.
Средние сроки временной нетрудоспособности определяются формой заболевания, характером его течения, длительностью болезни, эффектом проводимой терапии. При моно- или олигоартрите в рамках юношеского ревматоидного артрита обратного развития симптоматики удается добиться в течение 3-5 нед., при «классическом» варианте для купирования обострения нужно 6-8 нед., при суставно-вис-церальных формах эти сроки пролонгируются до 3-4 мес.
• Медико-социальная экспертиза. Показания к
направлению на МСЭК. Множественное поражение
суставов с ФН 2-3 ст. Псевдосептическая и быстро-
прогрессирующая форма болезни с отсутствием пол
ного регресса симптоматики и сохранение активнос
ти процесса на уровне 2-3 ст. Грубая деформация сус
тавов, миастенический синдром, препятствующие
выполнению профессиональных обязанностей. Анки
лозы голеностопных суставов, крупных суставов ног,
грубые деформации позвоночника при сохранной
356
Амбулаторная ревматология
функции рук - медицинское показание для получения мотоколяски с ручным управлением (приложение № 2 к приказу МЗ соцобеспечения № 72 от 28.06.1972 г.).
Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 64)
лица, страдающие ревматоидным артритом или бо
лезнью Бехтерева со значительным или умеренным
нарушением функций и частыми обострениями, при
знаются негодными к несению военной службы, при
незначительном нарушении функций и редких обо
стрениях - ограниченно годными.
Предварительные и периодические ме
дицинские осмотры. Ревматоидный артрит, бо
лезнь Бехтерева относятся к Перечню общих меди
цинских противопоказаний к допуску к работе в
контакте с вредными веществами и производ
ственными факторами (прилож. 4 к Приказу МЗ РФ
№ 90 от 14.03.1996 г.). При стойких нарушениях
функций, мешающих выполнению обязанностей по
профессии (прилож. 1, 2 Приказа № 90) лица, боль
ные ревматоидным артритом или болезнью Бехте
рева, не допускаются к работе, связанной с боль
шими физическими нагрузками в экстремальных ус
ловиях (высота, холодовой фактор и др.).
Серонегативные спондилоартриты
Группа болезней, объединенных общими признаками:
отсутствием ревматоидного и антинуклеарного фак
торов;
отсутствием подкожных (ревматоидных) узелков;
артритом, часто асимметричным, периферических
суставов;
клиническими и рентгенологическими признаками
сакроилеита и (или) анкилозирующего спондило-
артрита;
клиническими «перекрестами» между болезнями
этой группы, включающими два и более следую-
щих признаков: псориаз или псориазоподобное по
ражение кожи и (или) ногтей; воспалительные по
ражения глаз; язвенное поражение слизистой по
лости рта, кишечника; поражение урогенитального
тракта; узловатая эритема; гангренозная пиодер
мия; тромбофлебит;
семейной агрегацией (два и более случаев различ
ных спондилоартритов в одной семье);
ассоциацией с антигенами гистосовместимости
(HLA В 27 при болезни Бехтерева и реактивных
артритах, HLA B13 и В17 при псориатическом арт
рите, HLA В 62 при болезни Крона).
Нозологические формы:
анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехте
рева);
псориатический артрит;
реактивные артриты (синдром Рейтера, энтерола-
тические артриты при болезни Крона, неспецифи
ческом язвенном колите, болезни Уиппла);
юношеский хронический артрит.
Еще по теме Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08):
- Ревматоидный артрит
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- Ювенильный ревматоидный артрит
- Ювенильный ревматоидный артрит
- Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- 8.3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- 21.4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- ГЛАВА 263 РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- Ревматоидный артрит и другие заболевания суставов
- Ревматоидный артрит
- РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ