Сахарный диабет (шифр ?10, ?11)

410

Амбулаторная эндокринология

Определение. Сахарный диабет (СД) - полиэтиологическое генетически обусловленное страдание, вызываемое панкреатической или внепанкреатичес-кой относительной или абсолютной инсулиновой недостаточностью, характеризующееся нарушениями всех видов обмена, преимущественно углеводного в виде хронической гипергликемии, протекающее с ранним атеросклеротическим поражением сосудов, микроангиопатиями, нейропатией.

Статистика.

В соответствии с данными Национального регистра (И.И. Дедов с соавт.) в России зарегистрировано около 2 млн. больных сахарным диабетом, фактически же болеют около 8 млн. человек.

Этиология. Патогенез. При СД 1-го типа генетический дефект (аутосомно-рецессивный тип наследования) заложен в хромосомном аппарате клеток, локусах, ответственных за ?-клетки островков Лан-герганса. Наследственная предрасположенность связана с антигенами HLA DR3, DR4, DQ. Развитие СД обусловлено деструкцией ?-клеток, что ведет к ин-сулинозависимости и склонности к кетоацидозу. Аутоиммунный диабет связан с наличием антител (у 70-90 % больных) к глютаматдекарбоксилазе, инсулину и наличием цитоплазматических антител. К

идиопатическому относят СД 1-го типа, когда этиология и патогенез неизвестны. Высокий риск развития СД: однояйцевые близнецы, если один из них болен диабетом; лица, у которых оба родителя больны диабетом или один из родителей болен, а у другого по наследственной линии имеются больные сахарным диабетом; женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой 4,5 кг и более.

СД 2-го типа развивается по иным механизмам: в основе болезни лежит генетическая предрасположенность, тип наследования аутосомно-доминантный ("из поколения в поколение").

Гистологически; при СД I-го типа резкое уменьшение числа ?-клеток, их дегрануляция, гиалиноз и фиброз островков Лангерганса; лимфоцитарная инфильтрация, некрозы, кровоизлияния (явления ин-сулита); при СД 2-го типа небольшое уменьшение числа ?-клеток, утолщение базальных мембран. Жировой гепатоз. Микро- и макроангиопатии.

Клиника, диагностика. Жалобы полиморфны: сухость во рту, жажда, полиурия, иногда полифагия, похудание, зуд кожи, вульвы, плохой сон, повышенная утомляемость, головные боли, снижение зрения и чувствительности дистальных отделов конечностей, парестезии. При осмотре - сухость кожи, иногда ксантоз подошв и ладоней, ксантомы, ксан-телазмы; у молодых нередок румянец на щеках, рубеоз (расширенная капиллярная сеть). Могут встречаться кожные изменения типа фолликулитов,

Сахарный диабет

411

фурункулеза, липоатрофии подкожной клетчатки. Со стороны костей и суставов - боли, деформации. Остеоартропатия голеностопных суставов протекает с подвывихами, сильными болями.

Диабетическая стопа. В ее основе лежит микро- и макроангиопатия в сочетании с невропатией. Опасны микротравмы (потертости, ушибы, опрелости), грибковое поражение кожи и ногтей и др. На коже стоп появляются пятна, опрелости, язвочки с вторичным инфицированием, участки рожистого воспаления.

Орган зрения. Поражение сетчатки приводит к снижению зрения, слепоте. При ангиопатии сетчатки вены расширены, неравномерно извиты, видны микроаневризмы. Простая ретинопатия характеризуется очаговыми кровоизлияниями в сетчатку, очагами помутнения вокруг соска зрительного нерва. При пролиферирующей ретинопатии присоединяются избыточный сосудистый рисунок за счет новообразованных сосудов, пролиферативные изменения, возможна отслойка сетчатки.

Центральная и периферическая нервная система. Неврастенический, астенический, депрессивный синдромы. Симптомокомплексы сосудистых поражений - каротидный, вертебробазилярный синдромы. Миелопатия со слабостью, атрофией мышц, выпадением рефлексов. Полиневропатия с болями, па-рестезиями, гиперестезией по ночам, нарушениями чувствительности.

Органы дыхания. Рецидивирующие бронхиты, пневмонии, туберкулез легких.

Органы кровообращения. Клинические синдромы ишемической болезни сердца - стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии, сердечная недостаточность. Синдром дистрофии миокарда у молодых с глухостью тонов, изменениями конечной части ЭКГ. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Микроангиопатия сосудов нижних конечностей с исходом в гангрену.

Желудочно-кишечный тракт, гепитобилиар-ная система. Атрофический гастрит, дуоденит, энтероколит. Хронический панкреатит, холецистит, холелитиаз. Жировой гепатоз (увеличенная мягкая печень с умеренным нарушением функциональных проб), иногда с исходом в цирроз печени.

Поражение почек. На начальных этапах не-фропатии - моносимптомная малая протеинурия. Затем в осадке мочи появляются эритроциты, еди-ничные гиалиновые цилиндры. Несмотря на глико-зурию, относительная плотность мочи нормальная или снижена до 1010-1012. У ряда больных повышается артериальное давление, появляются отеки. В отдельных случаях - картина развернутого нефротичес-кого синдрома с массивной протеинурией, отеками. В терминальном периоде - «угасание», «обессахари-вание» диабета со снижением гликемии, агликозури-ей, гиперазотемией, креатининемией, всеми клиническими атрибутами ХПН.

Вторая форма почечного поражения - пиелонефрит, иногда протекающий по типу острого пиелонеф-ритического синдрома рецидивирующего течения, но чаще латентно с изолированным мочевым синдро-мом. Пиелонефрит при диабете может осложняться папиллярным некрозом.

Лабораторные показатели; гипергликемия натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы. Диагноз должен быть подтвержден повторными пробами. Критерии диагноза СД см. табл. 45 (ВОЗ, 1999).

Диагноз СД может быть поставлен при уровне глюкозы в плазме крови натощак выше 7,0 ммоль/л, в капиллярной крови выше 6,1 ммоль/л.

Менее постоянные лабораторные симптомы: глюкозурия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертриглицеринемия, геперфосфолипидемия.

412

Амбулаторная эндокринология

Классификация комитета экспертов ВОЗ (1999)

Сахарный диабет 1-го типа начинается в детском и подростковом возрасте часто внезапно, протекает тяжело, со склонностью к кетоацидозу. Уровень гликемии лабилен. Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) в крови натощак и после нагрузки глюкозой резко снижено. Это доказывает абсолютную инсулиновую недостаточность, обосновывает необходимость заместительной терапии инсулином.

Сахарный диабет 2-го типа. Течение болезни более благоприятное, без склонности к кетоацидозу и гипогликемии. Содержание ИРИ в крови натощак нормальное, через 2 ч после нагрузки глюкозой выше нормы. Компенсация достигается назначением саха-роснижающих препаратов и (или) малых доз инсулина.

Формы СД. Легкая форма: клинические проявления собственно диабета минимальны, но возможны сосудистые проявления (ангиопатия сетчатки и др.), гликемия не выше 11 ммоль/л, компенсация до-стигается диетой.

Форма средней тяжести: повышенная жажда, полиурия, снижение массы тела, кожный зуд, зуд вульвы, парадонтоз, ангиопатия сетчатки, полиней-ропатия. Гликемия не превышает 15-17 ммоль/л, суточная гликозурия не выше 100 г. Для достижения компенсации, помимо диеты, необходимо назначе-

ние сахароснижающих препаратов или инсулина в дозе 40-60 ЕД.

Тяжелая форма: симптомы собственно диабета и сосудистой патологии выражены значительно, течение диабета лабильное, со склонностью к кетоацидозу.

Критерии компенсации СД 1-го типа представлены в табл. 46 (Европейская группа по политике СД 1-го типа, 1998). При СД 2-го типа нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными из-менениями липидного обмена и определяют состояние компенсации и степени риска развития сосудистых осложнений (табл. 47).

В диагностической формуле перечисляются также основные органопатологические синдромы и осложнения.

Сахарный диабет

413

Примерная формулировка диагноза.

Сахарный диабет 1-го типа, тяжелая форма,

декомпенсированный; ангиоретинопатия сетчатки

пролиферирующая; нефропатия 2 ст., ХПН 1 ст.;

полинейропатия; энцефалопатия с выраженным ас-

теноневротическим синдромом.

Сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести,

компенсированный; ангиопатия сетчатки; нефропа

тия 1 ст., ХПН 0 ст.

• Сахарный диабет 2-го типа, легкая форма.

Психологический и социальный статус форму

лируются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

Ведущий симптом - гипергликемия.

Кроме СД 1-го и 2-го типов гипергликемия встречается при различных заболеваниях, когда установ-лена причина ее развития, или СД является одним из проявлений нозологической формы (этиологическая классификация нарушений гликемии, ВОЗ, 1999).

Генетические дефекты ?-клеточной функции.

Более шести видов СД, в патогенезе которых четко

установлены нарушения определенных генов.

Генетические дефекты в действии инсулина.

Семейные случаи СД 2-го типа, обусловленные му-

тантными и аномальными инсулинами; формы СД,

обусловленные нарушением периферического дей

ствия инсулина вследствие мутации гена рецептора

инсулина.

Заболевания экзокринной части поджелудочной

железы: фиброкалькулезная панкреатопатия, панкре

атит; травм а/панкреатэктомия, неоплазма, кистозный

фиброз, гемохроматоз.

тельной части поджелудочной железы и недостаточ

ность секреторной части поджелудочной железы и

недостаточность секреторной функции ?-клеток.

Эндокринопатии: синдром Иценко-Кушинга,

акромегалия, феохромоцитома, глюкагонома, гипер-

тиреоз, соматостатинома, альдостерома. Избыточная

секреция соответствующих гормонов, имеющих кон-

тринсулярное действие, обусловливают развитие СД.

Диабет, индуцированный лекарствами или

химикатами: гормонально-активными веществами;

а- и ?-агонистами; ?-блокаторами; психоактивными

веществами; диуретиками и гипотензивными препа

ратами; противовоспалительными веществами и

анальгетиками.

Определенные вирусные инфекции (врожден

ная краснуха, цитомегаловирусная инфекция, эпиде

мический паротит и др.) могут привести к значитель

ной деструкции ?-клеток и индуцировать диабет.

Необычные формы иммуноопосредованного

диабета: синдром обездвиженности или ригидности

(аутоиммунное заболевание центральной нервной

системы), системная красная волчанка и другие сис

темные заболевания, пигментно-сосочковая дистро

фия кожи. В генезе СД - аутоантитела к рецепторам

инсулина.

Гестационный диабет включает все нарушения

углеводного обмена у беременных с риском перина

тальной смертности, врожденных уродств и прогрес-

сирования СД через 5-10 лет после родов.

Нарушенная толерантность к глюкозе диагно

стируется с помощью пробы с нагрузкой 75 г глюко

зы. Исключена из классификации СД.

Ведение пациента

Цель лечения: строгая компенсация СД, т.е. под-держание нормального или близкого к нормальному уровня глюкозы в крови в течение длительного времени, сохранение удовлетворительного качества жизни пациента.

Задачи:

купирование неотложных состояний;

компенсация углеводного обмена;

компенсация других видов обмена;

лечение органной патологии, макро- и микро-

ангиопатий.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Диабетический кетоацидоз развивается при лечении неадекватно малыми дозами инсулина, избы-точном употреблении углеводов, жиров, голодании, инфекциях и интоксикациях, во время беременности и родов. Иногда диагноз сахарного диабета впервые устанавливается по наличию симптомов кето-ацидоза (при поздней обращаемости, неправильной трактовке врачом первого контакта клинической симптоматологии диабета).

Симптоматика развивается постепенно, в течение часов и дней. Нарастают слабость, головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту, жажда, появляются тошнота, рвота, разлитые боли в животе, судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Кожа сухая, бледная. Гипотония глазных яблок. Запах ацетона изо рта. Тахикардия. Гипотония. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В крови: лейкоцитоз, гипергликемия. Гликозурия, ацетонурия.

Если лечение своевременно не начато, симптоматика меняется. Рвота становится многократной, не облегчает состояния больного. Боли в животе уси-ливаются до острых, симптомы раздражения брюшины положительные или сомнительные (псевдоперитонит). Нарастает слабость, вялость, сонливость, больные становятся безучастными, сознание спутанное. Сопор, кома. Кожа очень бледная, сухая. Глаза запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен. Тоны сердца глухие. Пульс мягкий, частый. Гипотония. Язык сухой, покрыт коричневым нале-

414

Амбулаторная эндокринология

том. Живот вздут, иногда напряжен. Могут быть явления перитонизма.

В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз или лейкемоидная реакция, высокие цифры гемоглобина, эритроцитов за счет сгущения крови. Увеличение СОЭ. Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л, гиперазотемия, электролитные нарушения, кетонемия. В моче - гликозурия до 3-10%, кетонурия.

Клиника редких вариантов комы (лактацидеми-ческая, гиперосмолярная) описана в специальных руководствах.

Неотложная помощь при диабетическом ке-тоацидозе. В стадии умеренного кетоацидоза (отсутствие комы):

диета: исключить жиры и жиросодержащие про-

дукты, увеличить углеводы до 60-70% (кисели, фрук

товые соки, каши, мед по 1 чайной ложке или 1 кусо-

чек сахара 5 раз в день);

инсулин короткого действия 5-6 раз в сутки внут

римышечно или подкожно в дозе 0,9-1,0 ЕД/кг, конт

роль гликемии перед каждым введением инсулина;

содовое питье 2 л и более, клюквенные мор

сы, иногда врутривенная инфузия 0,5-1,0 л изотони

ческого раствора хлорида натрия, 400 мл гемодеза.

Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отделение.

Б стадии прекомы и комы:

- инсулинотерапия (инсулин короткого дей

ствия) методом «малых доз».

Существуют два варианта:

внутривенная инфузия инсулина 8-10 ЕД

струйно, затем капельно 6-10 ЕД в час. Раство

рить 50 ЕД инсулина в 500 мл изотонического

раствора, первые 50 мл слить через систему,

вводить 60-100 мл в час, снижать дозу по пока

зателям гликемии;

частые внутримышечные инъекции - вначале

16-20 ЕД, затем 6-8 ЕД каждый час; уменьше

ние дозы - по показателям гликемии.

- инфузионная терапия: в течение первого часа

1,5 л жидкости (изотонический раствор и гемодез),

затем при гликемии 14,0 ммоль/л - 5% раствор глю

козы (1 ЕД инсулина на 100 мл). Общее количество

жидкости за 12 ч- 6-7 л под контролем ЦВД. В ка

пельной системе вводятся кокарбоксилаза 100-200 мг,

витамины В6, В|2, аскорбиновая кислота, 2% раствор

калия 50-150 мл (под контролем уровня калия в кро

ви), 2,5% раствор бикарбоната натрия 300-500 мл

(при ацидозе и дыхании Куссмауля под контролем

рН крови < 7,1)) гепарин 5000 ЕД по контролем свер

тываемости крови.

Гипогликеминеское состояние. Причины: передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов, введение обычной дозы инсулина при недостатке углеводов в питании, жировой гепатоз у больных сахарным диабетом, физические перегрузки, психические травмы.

Развитие внезапное, в минутах и секундах. Поведение больных неадекватное (агрессивность, крик,

плач, смех), шаткая походка, резкая общая и мышечная слабость, сердцебиение, чувство голода, потливость, парестезии. Больной бледен, кожа влажная. Тахикардия, артериальное давление лабильное. Сухожильные рефлексы оживлены. Возможны мышечные подергивания. При гипогликемической коме больной бледен, покрыт профузным потом. Сухожильные реф-лексы повышены. Судорожный синдром. Уровень гликемии, как правило, ниже 3,0 ммоль/л. Агликозурия. Неотложная помощь. Быстро накормить больного легкоусвояемыми углеводами - дать варенье, мед, конфеты. В вену вводится 20-40-60 мл 40% раствора глюкозы. В тяжелых случаях иногда приходится вводить в вену капельно глюкозу, полиглюкин, преднизолон или гидрокортизон.

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации в эн

докринологическое или терапевтическое от

деление: коматозные, прекоматозные состоя

ния.

Показания к экстренной госпитализации в кар

диологическое, неврологическое и другие спе

циализированные отделения вследствие жизнен

но опасных осложнений сахарного диабета -

инфаркта миокарда, мозгового инсульта, ганг

рены конечностей, ХПН 2-3 ст. и др.

Показания к плановой госпитализации в эн

докринологическое отделение: впервые выяв

ленный сахарный диабет 1-го типа; декомпен-

сированный сахарный диабет 1-2 типов; ин-

сулинорезистентность.

Плановые регоспитализации в дневные ста

ционары для лечения ангиопатий, нейропатий,

гепатоза, диабетической стопы.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

Единственный способ лечения инсулинзави-

симого сахарного диабета - пожизненная замести

тельная терапия адекватными дозами инсулина.

Пациент и его семья должны уметь самостоя

тельно контролировать уровень гликемии и владеть

способами его коррекции.

Пациент и его семья должны владеть навыка

ми доврачебной диагностики и доврачебной помо

щи при осложнениях сахарного диабета.

Советы пациенту и его семье:

Режим: ежедневные систематические, доста

точные физические нагрузки, в ряде случаев допус

тимы занятия спортом под контролем врача. Психи

ческая адаптация больного к заболеванию с участи

ем семьи, при затруднении адаптации нужна помощь

психотерапевта.

Диета физиологическая с достаточным коли

чеством углеводом, обязательным включением ово

щей, фруктов, пищевых волокон. Содержание нера-

Сахарный диабет

415

финированных углеводов составляет 50-60%, жиров 20-30%, белков 10-20% суточного калоража. Рафинированные углеводы исключаются. При малых физических нагрузках энергетическая ценность пищи у женщин - 2200-2300 ккал, у мужчин - 2500-2700 ккал. У работников, занятых механизированным физическим трудом, она составляет соответственно 3400-3600 ккал - у женщин и 3700-4000 ккал - у мужчин. При составлении меню завтрак, обед, ужин по калоражу примерно одинаковы - по 25%, второй завтрак и полдник - по 10%, второй ужин - 5%. Содер-жание белка в диете около 1-1,5 г на 1 кг массы тела. Из общего количества жиров 2/3 составляют поли-ненасыщенные - оливковое, кукурузное, хлопковое масло. В рацион включаются овсяная, гречневая, перловая каша, творог, кефир, капуста, свекла, другие овощи, фрукты.

При инсулинзависимом сахарном диабете (СД

1-го типа) поступление углеводов в кровь должно

быть равномерным в течение суток и в объеме, соот

ветствующем инсулинемии, т.е. дозе введенного ин

сулина. Питание 5-6-разовое (обязательны второй зав

трак, полдник, второй ужин).

При инсулиннезависимом сахарном диабете

(СД 2-го типа) необходимо снизить массу тела до

«идеальной», лечить сопутствующие болезни желу

дочно-кишечного тракта (панкреатит и др.).

Обучение в «школе диабета». Рекомендуется

иметь тест-полоски (для экспресс-диагностики гли

кемии, глюкозурии, ацетонурии), глюкометры, при

лечении инсулином - инсулиновые шприцы, пенфил-

лы и шприцы-ручки.

Медикаментозная терапия

Лечение инсулином.

Показания к инсулинотерапии: Показания к инсулинотерапии. Абсолютные: СД 1-го типа, пре-коматозные и коматозные состояния, беременность и лактация, противопоказания к назначению оральных сахароснижающих препаратов; относительные: СД 2-го типа, некорригируемый оральными препаратами, при развитии кетоацидоза, тяжелые травмы, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, тяжелые соматические заболевания, истощение, микрососудистые осложнения диабета, жировой гепатоз, диабетическая нейропатия.

Наиболее часто используемые в России препараты инсулина.

Короткого действия - нейтральный простой инсулин (начало действия 15-30 мин, пик 1,5-3 ч, длительность 4-6 ч): актрапид (С), хумулин ? (Ч), актрапид МС (С), илетин II регуляр (С), актрапид НМ (Ч), хоморап (Ч), инсуман рапид (Ч).

Средней продолжительности действия - изо-фан-инсулин (НПХ) (начало 1,5 ч, пик 4-12 ч, длительность 12-18 ч): протафанМС (С), хумулин НПХ (Ч), илетин IIНРН (С), хомофан (Ч), инсулин базаль (Ч).

Инсулин-цинк суспензия (ИЦС) (начало 2 часа, пик 6-12 ч, длительность 12-18 ч): монотард (С), монотард МС (С), илетин II ленте (С), монотард НМ (Ч).

Комбинированные (смесь инсулина короткого и средней продолжительности действия) - микстард 10 НМ (Ч), хумулин М, (Ч), инсуман комб 15/85 (Ч), микстард 20 НМ (Ч), хумулин М2 (Ч), инсуман комб 25/75, микстард 30 НМ (Ч), микстард 40 (Ч), хумулин М4 (Ч), инсуман комб 50/50.

Длительность действия (начало 4-6 ч, пик 10-18 ч, длительность 20-26 ч) - инсулин-цинк суспензия - кристаллический, ультратард НД (Ч), хумулин ультраленте (Ч).

Лечение СД 1-го типа. Впервые выявленный диабет - госпитализация в эндокринологическое отделение, где проводится подбор адекватных доз инсулина (И.И. Дедов, Н.И. Вербовая). Начальная доза инсулина короткого действия 05-1,6 ЕД/кг в сутки.

Дозы инсулина и их распределение в течение дня регулируются в зависимости от показателей глике-мического профиля (7 измерений: до и через 90 мин после завтрака, обеда и ужина) и глюкозурии (в трех порциях: натощак, после основного приема пищи и перед сном). Изменение дозы - не более 2-4 ЕД однократно. Суточная доза не должна превышать 0,7-0,9 ЕД/кг в пересчете на идеальную массу тела. Колебания уровня глюкозы между приемами пищи не > 1,5-2 ммоль/л. Все больные СД 1-го типа чаще всего нуждаются в двух инъекциях инсулина в день, в основном смеси обычного и инсулина средней продолжительности действия. Инсулин короткого действия составляет 2/3 суточной дозы. Вечернюю дозу простого инсулина вводят не позднее, чем за 2-3 ч до сна, эта доза должна быть наименьшей во избежание ночной гипогликемии. Через 15-30 мин после введения инсулина короткого действия надо поесть, а через 1,5-2 часа - выпить стакан кефира или молока с куском хлеба.

Наиболее простым вариантом является назначение смешанных инсулинов в виде двух инъекций: 2/3 дозы за 30 мин до завтрака, 1/3 дозы - перед ужином.

В целях достижения стойкости компенсации углеводного обмена в течение суток получила распро-странение интенсивная инсулинотерапия: многократные инъекции инсулина с использованием шприцев-ручек, микродозаторов инсулина (микронасосы), обеспечивающих постоянное введение инсулина под кожу по заданной программе.

Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, феномен Сомоджи (синдром хронической передозировки инсулина или постгипогликемической гипергликемии), аллергические реакции, постинъекционные липодистрофии, инсулинорезистентность (суточная потребность в инсулине более 100-200 ЕД), инсулиновые отеки при использовании больших доз.

Лечение СД 2-го типа. Препараты сульфанил-мочевины (ПСЫ).

416

Амбулаторная эндокринология

Основные механизмы действия: стимуляция секреции инсулина и снижение периферической инсу-линорезистентности.

Показания к назначению: отсутствие компенсации углеводного обмена при СД 2-го типа на фоне диетотерапии у лиц с нормальной или избыточной массой тела, комбинированное лечение с бигуани-дами или инсулином.

Используются ПСМ II генерации:

глибенкламид (манинил, даонил, глюкобене,

эуглюкон)табл. 5 мг, доза2,5-15 мгвсут; микроиони-

зированная форма манинила табл. 1,75 и 3,5 мг, обла

дающая 100% биодоступностью, доза 1,75-5,0 мгвсут.

гликвидон (глюренорм, бигликор) табл. 30 мг,

доза 15-120 мгвсут. Заслуживает особого внимания,

т.к. выводится через кишечник (95%) и почками (5%)

в отличие от других ПСМ. Действие не зависит от

скорости клубочковой фильтрации, препарат может

использоваться у пациентов с поражением почек.

гликлазид (минидиаб, глибенез, антидиаб), таб.

5 мг, доза — 2,5-15 мг в сут.

глипизид (минидиаб, глибенез, антидиаб),

табл. 5мг, доза 2,5-1,5 мг в сут.

Перечисленные препараты ПСМ принимают за 30 мин до еды 2 раза в день. Продолжительность действия препаратов 10-12 ч.

Препараты пролонгированного действия до 24 ч (прием 1 раз в сутки):

глюкотрол X - пролонгированный препарат

глипизида, табл. 5 и 10 мг, доза 5-20 мг в сут.

глимепирид (амарил) - табл. 1-6 мг, доза 1-8 мг

в сут.

Начинают терапию ПСМ с минимальных доз, повышают до необходимых для поддержания компенсации.

NB! Не начинайте лечение с более активного препарата (глибенкламид), лучше использовать диабетон или глюренорм (при нефропатии).

Побочные эффекты ПСМ: аллергические реакции, диспептический синдром, гематологические нарушения (преходящая лейкопения, тромбоцитопе-ния), холестатическая желтуха.

Бигуаниды. Основные механизмы действия экстрапанкреатические: снижение периферической инсулинорезистентности, подавление глкжонеогене-за в печени. Показания к назначению: СД 2-го типа при ожирении, отсутствие эффекта монотерапии ПСМ, комбинированное лечение с ПСМ или инсулином при инсулинорезистентности. Применяется метформин (сиофор, глюкофаж), табл. 0,5 и 0,85 г. Начальная доза 0,25 г в сут. с постепенным увеличением до 0,5 г 3 раза в сут. или 0,85 г 2 раза в сут. Побочные эффекты: диспептический синдром, лак-тацидоз (крайне редко), иногда аллергические реакции.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Акарбоза-глю-кобай, табл. 50 мг. Механизм действия: замедляет

всасывание глюкозы в кишечнике, предупреждает значительную постпрандиальную гипергликемию и гиперинсулинемию, нормализует липидный обмен. Показан при СД 2-го типа в качестве монотерапии в случае неэффективности диетотерапии, особенно у пациентов с высокой гипергликемией после еды и нарушением липидного обмена. Применяется также в сочетании с ПСМ и инсулином. Начальная доза -50 мг, увеличение с интервалом в 1-2 нед. до 0,3 г при хорошей переносимости. Побочные эффекты: диспептические явления, увеличение активности трансаминаз. Противопоказано применение у пациентов с заболеванием кишечника и нарушением всасывания.

Вторичная резистентность к сахароснижаю-щим препаратам обычно развивается через 5-10 лет от начала их применения. Для ее устранения проводится замена одного препарата на другой, добавляются малые дозы инсулина, принимаются меры для снижения массы тела больного, устранения гепатоза путем назначения гепатопротекторов.

Инсулинотерапия СД 2-го типа. Длительная инсулинотерапия показана при наличии противопоказаний к назначению ПСМ и бигуанидов, резистен-тности к пероральным сахароснижающим препаратам, развитии склонности к кетоацидозу, поздних осложнениях диабета.

Показания к временной инсулинотерапии: хирургические вмешательства под общим наркозом, тяжелые инфекции и интеркуррентные заболевания, стресс, кортикостероидная терапия, неустраняемая ПСМ декомпенсация диабета.

Инсулин должен назначаться «не слишком рано и не слишком поздно». Дозы подбираются эндокринологом. Начальная доза базального инсулина - 0,2-0,5 ЕД/кг веса, в последующем корригируется по гликемии натощак; доза инсулина короткого действия определяется по показателям постпрандиальной гликемии. Применяются смешанные препараты инсулина, нередко используется комбинация инсулина с пероральными сахароснижающими препаратами. Алгоритм лечения СД 2-го типа представлен на схеме 13. Контроль компенсации сахарного диабета: мониторинг гликемии и глюкозурии, уровень глико-лизированного гемоглобина (последний является показателем компенсации на протяжении длительного времени).

Другие направления в лечении

• Макроангиопатии (ИБС: стенокардия; ИБС: инфаркт миокарда; мозговые инсульты). Ввиду опасности для больных гипогликемии наиболее рацио-нально сочетание диеты с производными сульфанил-мочевины или сиофором. При декомпенсации диабета назначается простой инсулин до достижения уровня гликемии 10-11 ммоль/л, гликозурии - 0,5-10%. Остальная терапия, программы реабилитации - по классическим принципам.

Сахарный диабет

417

Коррекция гиперлипидемии: гиполипидеми-

ческая диета с содержанием липидов не выше 30%

от энергетической ценности пищи, суточным потреб

лением холестерина не выше 300 мг/сут. Если на фоне

диеты в течение 3 мес. уровень холестерина не дос

тигает 5,2 ммоль/л, а триглицеридов - 2,3 ммоль/л, к

лечению подключаются статины (зокор, мевакор), пи

щевые добавки (эйконол и др.) - подробно см. раз

дел «ИБС: стенокардия».

Диабетическая ретинопатия. Основа лечения

и профилактики - тщательное лечение основного за

болевания, компенсация углеводного обмена. В ле

чении используют ангиопротекторы (трентал, комп-

ламин и др.), дезагреганты, анаболики, витамины,

этамзилат и др. Местные методы лечения: лазерная

коагуляция, криокоагуляция, витрэктомия и др.

Диабетическая невропатия (диффузные и ло

кальные формы). В лечении используют классичес-

кие принципы неврологии: витамины группы В в больших дозах, дезагреганты, анальгетики, комплекс методов аппаратной и неаппаратной физиотерапии.

Лечение диабетической нефропатии. Стойкая

микроальбуминурия, артериальная гипертензия - по

казание к назначению ингибиторов АПФ, которые

при высоком АД хорошо сочетаются с петлевыми ди

уретиками, антагонистами кальция группы дигидро-

пиридина, селективными ?-адреноблокаторами. По

казана длительная терапия дезагрегантами. При тер

минальной ХПН - ведение пациента по общим прин

ципам (см. раздел «Хроническая почечная недоста

точность»).

Лечение инфекции мочевых путей. Использу

ются полусинтетические пенициллины, макролиды,

цефалоспорины и др. (см. раздел «Хронический пи

елонефрит»). Ввиду опасности гнойных внутрипо-

чечных осложнений (апостематозный нефрит, пио-

26. Денисов

418

Амбулаторная эндокринология

нефроз, папиллярный некроз и др.) необходимо тщательно оценивать клинику болезни в целом. Лихорадка, ознобы, лейкоцитоз - показание к срочному ультразвуковому исследованию почек и госпитализации в урологическое отделение!

• Диабетическая стопа. Одновременно с лечением основного заболевания, макро- и микроангио-патий, невропатий пациент обучается навыкам ухода за кожей стоп:

ежедневная смена носков;

удобная, мягкая обувь;

мягкие стельки, прокладки;

ежедневно мыть ноги теплой водой с мы

лом (не тереть!);

при появлении микротравм - немедленная

обработка бриллиантовой зеленью, переки

сью водорода, бактерицидным пластырем

и др.

¦

Нетрадиционные методы лечения при микро-ангиопатиях.

Системная энзимотерапия. При ангиопатии во-бэнзим назначается месячными курсами по 7-9 драже в день.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Syzygium compositum no 10 кап. 3 раза в день. Симптоматическая терапия: Cutis compositum 2,2 мл парентерально, 1-3 раза в неделю (при кожных поражениях), Cerebrum compositum парентерально (при энцефалопатии), Hepeel парентерально (при гепато-зе), Injeel-chol парентерально (при холелитиазе).

Методы фитотерапии. В комплексном лечении используются сборы: листья черники 20 г, корень одуванчика 20 г, листья крапивы 20 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка. По полстакана настоя 3 раза в день до еды; хвощ полевой 50 г, лист земляники 50 г, горец птичий 100 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать до двух стаканов в день. Применяются также настои листьев черники, сушеных ягод и листьев лесной земляники, лаврового листа, овса, сок картофеля, сок капусты.

Сахарный диабет и беременность.

Беременность не показана при сахарном диабете у обоих родителей; при рождении в прошлом детей, больных сахарным диабетом; при тяжелом сахарном диабете (лабильном, с эпизодами кетоацидо-за); при сочетании сахарного диабета с активным туберкулезом; при сочетании сахарного диабета с резус-конфликтом.

При выявлении сахарного диабета у беременной своевременно решается вопрос о наличии медицинских показаний к прерыванию беременности.

Если беременность сохраняется - обязательна полная компенсация диабета, что достигается не препаратами сульфанилмочевины (они противопоказа-ны!), а сочетанием диеты и препаратов инсулина.

Сахарный диабет у пожилых.

Течение болезни атипичное (сухость кожи, слабость, зуд гениталий и ануса, рецидивы инфекции

мочевыводящих путей, проявления макро- и микро-ангиопатии, склонность к гипогликемии с дезориентацией, нарушениями речи, мнестическими расстройствами).

В лечении: диета, малые дозы препаратов сульфанилмочевины, ангиопротекторы, фитопрепараты и др.

Реабилитационная терапия

Наблюдение за больными ведет врач общей практики (участковый терапевт) при консультации эндокринолога.

Больному сахарным диабетом надо помочь в выборе профессии, правильной организации режима дня, труда и отдыха с обязательными занятиями физкультурой и спортом. Врач обучает пациента методике лечения и самоконтроля, приемам оказания самопомощи при неотложных состояниях. Больной диабетом должен завести дневник, в котором отражается динамика доз инсулина и сахароснижающих препаратов, уровней гликемии и гликозурии, других показателей.

Кратность вызовов, объем обследования определяются течением болезни. Больные сахарным диабетом 1-го типа с лабильным течением осматриваются не реже 1 раза в 3-4 нед. Исследуются глюкоза крови, гликемический и гликозурический профиль, моча на ацетоновые тела. В зависимости от полученных показателей корригируется лечение. Не реже 2 раз в год проводится углубленное обследование с участием офтальмолога, невропатолога, хирурга, гинеколога, с записью ЭКГ, после чего назначается лечение по синдромному признаку, с учетом конкретной органопатологии.

При стабильном течении сахарного диабета 1-го типа кратность обследования -1 раз в 1-2 мес, объем исследований тот же. При сахарном диабете 2-го типа кратность вызовов - 1 раз в 2-3 мес. Кроме клинических показателей, оцениваются гликемия и глико-зурия (гликемический, гликозурический профили). В зависимости от полученных данных корригируется лечение диетой, ПСМ. Углубленное обследование больных проводится 1 раз в год.

При нарушенной толерантности к глюкозе достаточно осматривать больного 1-2 раза в год, из ла-бораторных показателей нужен динамический контроль суточной гликозурии и уровня гликемии через 2 ч после еды.

Критерии эффективности лечения: улучшение клинических показателей, стабилизация процесса, снижение сроков временной нетрудоспособности вследствие основного заболевания и его осложнений.

Санаторно-курортное лечение показано больным сахарным диабетом с легким и среднетяжелым течением в период компенсации. Противопоказаниями к курортному лечению являются лабильное течение тяжелого диабета, выраженные органопатоло-гические синдромы - ангиоретинопатия, полиневро-

Сахарный диабет

419

патия, стенокардия 3-4 функциональных классов, жизненно опасные аритмии, нефропатия с ХПН 2-3 стадии.

Больных сахарным диабетом можно направлять на бальнеологические курорты (Ессентуки, Желез-новодск, Пятигорск, Боржоми, Джермук, Джава, Миргород, Друскининкай и др.). На курортах используется лечение минеральными водами (прием внутрь, ванны), грязями, озокеритом. Те же курортные факторы используются в санаториях и санаториях-профилакториях местной зоны.

Медицинская экспертиза

Экспертиза временной нетрудоспособнос

ти. Сроки стационирования при впервые выявлен

ном сахарном диабете (для уточнения диагноза) - 5-

7 дней. На столько же дней госпитализируются боль

ные при формировании инсулинорезистентности

(для смены вида инсулина, мест инъекций). При де

компенсации диабета средний срок нетрудоспособ

ности - около трех нед. Плановая регоспитализация

для лечения сосудистых проявлений и осложнений,

как правило, продолжается 22-26 дней.

Медико-социальная экспертиза. На МСЭК

направляются больные сахарным диабетом лабиль

ного течения, протекающего с эпизодами гипо- и ги

пергликемии, а также больные диабетом 1-2 типов

при развитии выраженных ангиопатий с функцио-

нальной декомпенсацией, существенно снижающей

трудоспособность больного, в ряде случаев приво

дящей к потере профессии.

Военно-врачебная экспертиза. Согласно

Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 13)

лица, страдающие сахарным диабетом тяжелой сте

пени, считаются негодными к несению военной

службы, при легкой или средней степени тяжести -

ограниченно годными.

Предварительные и периодические меди-

цинские осмотры. Согласно Перечню общих меди

цинских противопоказаний (п. 5) больным сахарным

диабетом тяжелой степени с выраженными наруше

ниями функций допуск к работе в контакте с вред

ными, опасными веществами и производственными

факторами противопоказан.

Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица, страдающие сахарным диабетом легкой и средней степени тяжести, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1), альдегидами (1.2), аминами и амидами органических кислот (1.4), бериллием (1.5), бором и его соединениями (1.6), галогенами (1.7), кадмием (1.9), ацетоном (1.12), кобальтом (1.13), кремнием (1.14), марганцем (1.15), медью, серебром, золотом (1.16), мышьяком (1.18), никелем (1.19), ртутью (1.24), свинцом (1.25), серой (1.27), сероводородом (1.27.2), тиурамом Д (1.27.4), спиртами (1.28), титаном, цирконием (1.31), ароматическими углеводородами (1.33), гетероциклическими углеводородами (1.35), фенолом (1.37), фосфором (1.38), хромом (1.40), цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфирами (1.43), органическими красителями (2.1), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6), фармакологическими средствами (2.7): антибиотиками (2.7.1), гормонами (2.7.4), витаминами (2.7.5), наркотиками (2.7.6).

420

Амбулаторная эндокринология