Социальный статус пациента

Социальным называют эффект, возникающий в результате взаимодействия индивидов. Человек живет в соответствии с социальными предписаниями -социальными нормами, определяющими отношения человека к другим членам общества.

Основные виды социальных предписаний (D.

право - совокупность социальных предписа

ний, обеспечиваемых сводом государственных

законов;

обычай - способ поведения, рассматриваю

щийся группой людей как обязательный, «об

щепринятый»;

мода - новый, необычный способ поведения;

правила приличия - регуляторы способа об

щения с остальными членами общества.

Врач поликлиники, систематически посещающий семьи (общепрактикующий врач, участковый те-рапевт - в первую очередь!), работает не с абстрактным пациентом в абстрактном социуме, а в конкретных, очень сложных условиях России переходного периода. Приходится учитывать массу факторов: особенности российской ментальности, особенности общины (столичный город, средний город, деревня), имущественный статус пациента и многое другое.

Зададимся вопросом: почему попытка вернуться на классический, проторенный Западом путь, так затянулась? Что нам мешает? А. Кара-Мурза2 описал общий алгоритм варваризации любого цивилизованного проекта в России:

преобразователи радикально отрицают пред

шествующие традиции («отречемся от старо

го мира...») во имя «исторического прорыва в

светлое будущее»;

преобразователи убеждены в своей «истори

ческой правоте» («история нас оправдает») и

в «исторической вине» реакционных «отжив-

ших» классов. Формируется очередная идея

исторической предопределенности, гаранти

рованной «законами истории». Ошибки и не

удачи преобразователей объясняются «проис

ками врагов»;

население представляется «косной отсталой

массой», «молчаливым большинством», деле

гирующим полномочия властям.

диче, чем больше себе позволяет - тем ей боль

ше позволяют» (3. Гиппиус);

внутри руководства происходит быстрая «не

гативная селекция»: просвещенные интелли

генты сменяются полуинтеллигентами-фана-

1 Marcovic D. Opsta Sociologia. - Belgrad. - 1987. - p. 287.

2 Кара-Мурза А. Трагический алгоритм российской судь

бы/Литературная газета № 44 (5720) от 4.11.1998 г.

тиками, последние - циничными прагматиками-карьеристами;

таким образом, «передовой проект» на русской

почве перерождается в административно-бю

рократический, «светлое будущее» оказывает

ся в руках правящей верхушки, суть перемен

сводится к перераспределению собственнос

ти. Нация в целом к этому перераспределению

отношения не имеет, как бы в очередной раз

оказывается ни при чем;

проект, первоначально задуманный и реали

зованный как «западный», становится пре

дельно «самобытным».

Я глубокий противник Вашей точки зрения, но готов отдать жизнь за Ваше право выдвигать и отстаивать ее.

Вольтер

Свободу нельзя из ничего вывести, в ней нужно изначально Пребывать... Будьте человечны в одну из самых бесчеловечных эпох в мировой истории.

Н.А. Бердяев

...и прежде разгоняли парламент, и не впервые случается, что темная и малоприятная, но на редкость настырная личность прогрызает себе дорогу в самое чрево страны.

В. Набоков, Bend Sinister

Какова природа российской самобытности? Где корни российских обычаев? Как они соотносятся с болезнями и здоровьем?

По П.Я. Чаадаеву, специфика России в ее необозримых пространствах, территориальной разоб-щенности населения. Отсюда феномен навязаннос-ти: призыв варягов к управлению, обращение в христианство, принятие татаро-монгольского ига, крепостное право.

Л.Н. Гумилев доказал, что история этносов во многом обусловлена ареалом проживания. Огромная территория России осваивалась с Запада на Восток. Каждому новому поколению было куда уйти.

Климатические особенности России: длинная, долгая зима и короткое, быстро сгорающее лето. Отсюда, по Ключевскому, две особенности русской души: долгое лежание («Сидел Емеля на печи»; «Сидел сиднем Илья Муромец 33 года...»; «...лежал и лежал Обломов...») и бурная деятельность. А раз бурная, значит во многом на «авось» (там уж как получится): знаменитый русский «авось-небось». На бытовом уровне необозримость пространств и возможность всегда куда-то уйти выливается в неряшливость, захламленность жилой сферы, плохое содержание туалетов, приоритет внешнего лоска перед повседневной чистотой...

Социальный статус пациента

23

Российский обычай как социальная категория достаточно специфичен:

Пренебрежение к Богу, культивировавшееся

при социализме, отсутствие авторитета Бога, Отца и

Матери. Отсюда и низкий авторитет Врача, посколь

ку для больного в его болезни он - и отец, и мать.

Репрессированное сознание. Индивидуаль

ность выдавливалась десятилетиями. С личностью

надо считаться. Человек-винтик управляем, а значит

и подавляем. Личность индивидуальна, самодоста

точна. Изобретенный метод говорить и управлять

от имени народа срабатывает до сих пор: ты что,

против народа?

Дружба превыше всего; оценка человека оп

ределяется не результатами его труда, а межличност

ными отношениями (концепция «хорошего челове

ка»).

Приоритет обычая перед законом: как судить

будем? По закону аль по совести?

Жива социалистическая традиция: работа не

ради реального результата, а ради показателя (бес

конечные «проценты охвата», «число обученных»,

«число сертифицированных» и др.).

Борьба против чего-либо, а не за что-то (культ

борьбы вместо культа созидания).

Замена жизни в реальном временном измере

нии химерой «светлого будущего».

«Не я сам себе помогу, а кто-то мне (нам)

поможет» (Парламент, Президент, Дума, Заграни

ца...).

Отсюда низкий отклик (complience) на врачебные рекомендации, требующие усилий самого пациента (соблюдение диеты, физическая активность и др.).

Восточная традиция обращения к прошлому

с его детальным обсуждением и осуждением при

малом внимании к планированию и реализации бу

дущего.

Стремление к альтернативности, но не к ком

промиссу, дефицитность компромиссного типа обще

ния, умения понять и принять оппонента, смириться

с тем, чего изменить нельзя. В конечном счете сми

риться, что человек от рождения живет по закону

убывающей физической сущности и жизнь конечна.

По К. Юнгу, коллективное бессознательное -это опыт развития всего человечества, нации, передающийся из поколения в поколение. Архетипы - это формы без содержания, матрицы, направляющие психические процессы (как сухое русло реки, заполняемое водой).

Архетипы проявляют себя в мифах, фольклоре, обрядах, традициях в виде символов: крест, звезда Давида, «колесо жизни» у буддистов и т.д.

В российской ментальности коллективное бессознательное отражают: религиозный символ (православный крест), символ отца (Илья Муромец, Добрыня Никитич), везучего парня (Иван-дурак, Емеля), матери (Богородица - со знаком плюс, ведьма, Баба Яга - со знаком минус).

Дуализм русской души объяснен Н.А. Бердяевым. Природная, языческая стихия причудливо на-ложилась на аскетически монашеское православие с традициями старчества.

Отсюда знаменитые русские полярности:

коллективизм - индивидуализм

щедрость - жадность

анархия - деспотия

вольнолюбие - законопослушность

доброта - жестокость

космополитизм - национализм

наглость - смирение

бунт - рабство

Отсюда же национальные герои: юродивый (Василий Блаженный) и разбойник (Степан Разин). Здесь же надо искать корни пожизненной детской способности верить в чудо, реализацию несбыточного в короткий срок жизни человека на земле.

В работе с пациентом и его семьей учитывайте особенности российской ментальности. Сочувствие, сопереживание, терпимость - качества врача, которые обязательно будут оценены пациентом и поставлены в шкале ценностей на одном уровне или выше профессионализма.

Другие национальные российские феномены:

самодурство от власти, денег, идеи;

эмоция как национальная сверхценная черта,

поиск сопереживания;

накручивание проблем, мучительный поиск их

решения через трудности, синдром неутоленного стра

дания с вечными вопросами: Кто виноват? Что делать?

С приритетом первого;

полярность власти и народа: тирания с одной

стороны и ожесточенное сопротивление - с другой.

Надежда на новых людей во власти, сколько бы раз

ни обманывала старая власть;

24

Общие вопросы амбулаторной интернологии

¦ склонность к тоталитаризму Востока (делай так, как велят), неприятие конформизма Запада (делай как все).

Богатые, средние и бедные пациенты

По данным на 1995 г., в России 5% населения владели 76,7% всех сбережений, 71% населения имели доход ниже прожиточного минимума. На V-й ежегодной конференции НПО «МедСоцЭкономИн-форм» в Чебоксарах (Материалы. - М., 1998. - с. ??2 1) приведены такие цифры: доля бедных (подушевой доход менее 50 дол. США) - 51,9%, малообеспеченных (50-100 дол.) - 18,2%, высокообеспеченных (500-1500 дол.) - 5,8%, богатых (1500-3000 дол.)

- 3%, очень богатых - 2%.

После кризиса 17 августа 1998 г. доля бедных с доходом ниже прожиточного минимума (на сентябрь 1998 г. - 663 р.) составила 51,5%, малообеспеченных (подушевой доход в 1,7-2 раза выше минимума) - 20,6%, относительно обеспеченных (2-3 минимума) - 16,7%, состоятельных и богатых (в основном представителей теневой экономики) -11,2%.

Не приводя конкретных цифр, укажем, что по общепринятым сейчас критериям бедными в России считаются лица с подушевым доходом ниже или равным прожиточному минимуму, малообеспеченными

- с доходом в 2-2,5 раза выше прожиточного мини

мума, средними (относительно обеспеченными) - с

доходом в 3-4 раза выше прожиточного минимума,

состоятельными {«богатыми») - с доходом в 7-8 раз

и более выше прожиточного минимума. В последнем

квартале 1999 г. в России бедные и малообеспечен

ные составили 82%, «средние» - около 13%, состоя

тельные - около 4%.

В постсоциалистической России сформировались три типа медицины:

для бедных;

для средних;

для богатых.

Каждому из этих типов медицины соответствуют разные рекомендации по методикам лечения (оригинальные препараты 2-3-го поколений - для богатых; дженерики - для средних; препараты 60-х-70-х гг. российского, индийского и др. производства - для бедных). Столь же разнятся методы реабилитационной терапии (курорты мирового уровня - для богатых; российские - для средних; местной зоны или сад, огород - для бедных). Излишне напоминать, что понятие двигательная активность для одних - большой теннис, плавание в заливах Пальма-де-Майорка, а для других - работа на даче и в огороде, пешие прогулки. Диета для одних - «средиземноморская», для других - продукты с собственного огорода, дачи.

Социальный портрет представителей разных социальных слоев глазами врача амбулаторной помощи

«Новые русские». Большинство из них богаты в первом поколении, источники богатства неправедны. Это своеобразные Скоробогатовы и Первосыто-вы, на уровне подсознательного исходящие из главной концепции Марксова капитализма: нет такого преступления, на которое не пошел бы капиталист, если оно сулит 100% норму прибыли. Отсюда субтотальность криминализации, распространившейся на все сферы жизни постсоциалистической России. Многим из «новых русских» свойственна детская, подростковая ментальность на уровне «хочу, а потому - подай». Люди, не относящиеся к клану им подобных, - «лохи», годные лишь на то, чтобы их обирали. Страна в целом - что-то вроде большого «ло-хотрона».

Отношение к услугам медицины достаточно спе-цифическое. Некоторые врачи тешат себя иллюзией, что если пациент богат - уж он-то воспользуется платными услугами! Помните: богатый именно потому и богат, что жаден. Богатые стремятся все, что можно, выжать из страховой медицины, используя связи, «телефонное право»; нажим на главных и лечащих врачей вплоть до угрозы расправы (а подчас и не только угрозы...). Пользуясь медицинскими услугами, «новые русские» вспоминают старые добрые социалистические традиции, когда «уж медицина-то была бесплатной», а также неоспоримый тезис «вышли мы из народа».

Портрет не всех богатых столь однозначно негативен. В постсоциалистической России формиру-ются кланы различных сфер цивилизованного бизнеса. Эти люди серьезно относятся к сохранению и приумножению здоровья. Имидж бизнесмена включает осанку, походку, цвет лица, улыбку, большую работоспособность, умение быстро включиться в проблему и принять нестандартное решение. Цивилизованный бизнесмен ждет от врача рекомендаций по самым современным программам воспитания и профилактике. А если необходимо лечение, то «по высшему разряду» с привлечением, при необходимости, специалистов самого высокого уровня. Оперироваться предпочитают за рубежом (в США, Германии), в особенности если речь идет о коронарной хирургии, или в самых престижных клиниках столичных городов России.

Болезнь чаще объединяется с бедностью, чем с богатством.

А.И. Воробьев

Бедные. Живут в режиме синдрома всеобщей усталости. Отсутствие общенациональной идеи выхода из создавшейся ситуации к нормальной жизни, череда кризисов - причина фрустрации (синдрома рухнувших надежд) в масштабах страны.

Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства

25

Круг интересов бедных людей: как-то выжить, накормить семью, одеть и обуть детей.

Услуги медицины возможны в рамках программ обязательного медицинского страхования. Методики лечения, предписываемые врачом, должны обязательно соотноситься с реальными финансовыми возможностями пациента и его семьи. Выбрать оптимальный и недорогой способ - трудная задача, требующая высокого профессионализма врача и широкого клинического, в т.ч. фармакотерапевтического, кругозора.

Программы семейной профилактики, воспитания должны быть выполнимыми в обстоятельствах, предлагаемых жизнью.

Особая разновидность медицины для бедных -пациенты, получающие бесплатное лечение по льготным спискам (инвалиды 1 -2 групп, ветераны труда, участники и инвалиды войн, больные сахарным диабетом, бронхиальной астмой, системными заболеваниями и др.). Большого терпения врача требуют пациенты пожилого возраста, получающие бесплатное лечение. Церебральный атеросклероз заостряет личностные черты, делает многих людей обидчивыми, подозрительными, тревожно-мнительными. Если прибавить к этому прожитую трудовую жизнь, а в итоге необеспеченную старость и череду кризисов со снижением и без того низкого жизненного уровня, логика пациента, желающего получить все хотя бы от медицины, понятна. Но столь же понятна логика поликлинического врача, связанного по рукам и ногам нормами финансирования и «перечнем жизненно необходимых лекарств».

Как избежать борьбы между пациентом, требующим выписать несколько дорогостоящих препаратов, и врачом, который не может этого сделать?

Чем выше общая и медицинская культура врача, чем выше его авторитет в глазах больных, тем легче ему избежать конфликта. Пациента следует убедить, что «много лекарств» и «хорошее лечение» не синонимы; при полиморбидности вполне можно обойтись 1-2 препаратами в малых или средних дозах; полихимиотерапия опасна в пожилом возрасте и т.д. Мало используются возможности гомеопатии (стоимость этих препаратов невелика), фитотерапии (травы, собранные и приготовленные самим пациентом, помогают лучше), психотерапии (многие жалобы обусловлены соматоформными нарушениями).

Средние. Внешние признаки материального благополучия семьи не являются доказательством ста-бильности получаемых доходов. Это в равной степени касается служащих государственных учреждений, мелких предпринимателей и др. Многим удается удержаться «на плаву» за счет режима строгой экономии. Накоплений в таких семьях обычно нет, и на лечение могут быть выделены достаточно умеренные суммы. Поэтому рекомендации по лечению, реабилитации, профилактике и воспитанию следует тщательно продумывать, дабы не «пробить брешь» в семейном бюджете, планируемом «от зарплаты (пусть приличной) до зарплаты».

Социальный статус пациента, определяемый обще-практикующим врачом (участковым терапевтом), основан на:

оценке фактического уровня доходов пациента и

его семьи;

возможности и желании пациента и его семьи по

тратить часть доходов (и какую) на лечение, про

граммы профилактики болезней группы риска в се

мье, воспитания потребности в здоровье через

правильный образ жизни.

В диагностическую формулу социальный статус пациента не выносится! Он является основой выбора стоимостных характеристик программ лечения и реабилитации, семейной профилактики и семейного воспитания.